Новообразования в печени при гепатите в

Обновлено: 22.04.2024

Гепатит B (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита B (HBV). Это наиболее распространенная форма гепатита в мире с неоднородной распространенностью (числом случаев) в разных частях мира. Он представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения именно из-за своей большой распространенности, но также из-за его четкой связи с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

Вирус гепатита В

Вирус гепатита В относится к группе ДНК-вирусов – семейству Hepadnaviridae. Он состоит из двухцепочечной ДНК и реплицируется с помощью фермента обратной транскриптазы. Он имеет три основных антигена: HbsAg (поверхностный антиген), HbcAg (сердцевинный антиген) и HbeAg (эндогенный — внутренний антиген). Он подразделяется на 8 генотипов.

Эпидемиология гепатита В

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), до двух миллиардов человек (30% населения) во всем мире инфицированы вирусом гепатита В. Из них от 300 до 500 миллионов являются носителями вируса, то есть источником инфекции.

Инфекция HBV – самая большая проблема в развивающихся и бедных странах Африки к югу от Сахары, Китае и странах Юго-Восточной Азии. В слаборазвитых странах большинство инфекций происходит в перинатальном периоде или в раннем детстве. В развитых странах наиболее распространена передача половым путем. По оценкам, от 500 до 700 тысяч человек ежегодно умирают от инфекции HBV, и это состояние связано с острым и хроническим заболеванием печени.

Гепатит B – девятая по частоте причина смерти в мире.

Путь передачи и группы риска

Источником инфекции являются люди. У инфицированных людей вирус в количестве, достаточном для заражения чувствительных контактов, обнаруживается в:

крови;
слюне;
спинномозговой жидкости; сперме;
вагинальных выделениях
других жидкостях организма.

Передача вируса от человека человеку происходит при парентеральном контакте с кровью и другими инфицированными жидкостями организма:

половой контакт;
тесный семейный контакт (через кожу и слизистые оболочки);
внутривенная инъекция наркотиков;
при перинатальной передаче от инфицированной матери ребенку;
переливание крови и производных крови (больше не является таким значительным источником инфекции, поскольку кровь проверяется на наличие вируса гепатита B) и трансплантация тканей и органов;
в медицинских и других учреждениях, контактирующих с инфекционным материалом (инфицированные иглы, хирургические инструменты, во время нанесения татуировок, пирсинга, иглоукалывания и т.д).

Ключевым источником заражения являются люди – носители вируса, но не имеющие симптомов – бессимптомные носители. Важно отметить, что около 30% людей не имеют никаких симптомов!

Симптомы гепатита В

Клиническая картина меняется, особенно с возрастом. В детстве заболевание может остаться незамеченным, поскольку симптомы заболевания обычно легкие и неспецифические. Различают острую, молниеносную и хроническую формы гепатита В.

Инкубационный период гепатита B – от 45 до 180 дней (от 1 до 6 месяцев), чаще всего от 60 до 90 дней. Ранние симптомы гепатита B включают:

усталость;
потеря аппетита;
слегка повышенная температура;
тошнота и рвота;
мышечные и суставные боли;
боль под правой реберной дугой.

Через одну-две недели наступает стадия желтухи. Признаки:

темная моча;
пожелтение склеры;
желтуха.

Большинство инфицированных людей проходят острую фазу заболевания без симптомов, а затем либо выздоравливают, либо становятся хроническими.

Самая тяжелая форма острого гепатита В – это так называемая молниеносная форма. Она начинается внезапно и быстро заканчивается смертью. Встречается очень редко (от 1 до 4,7% пациентов). Проявляется:

острая печеночная недостаточность с развитием комы (летальность более 80% при развитии более глубокой комы);

кровотечение (особенно из желудка);
тяжелые осложнения со стороны сердца и легких;
бактериальные инфекции.

Симптомы хронического гепатита В

Хронический гепатит B – серьезное заболевание печени. В результате него часто развиваются цирроз, печеночная недостаточность и смерть. Если признаки заболевания не исчезают через 6 месяцев, речь идет о хроническом гепатите В. Хронический гепатит может быть легким, с минимальной активностью заболевания, а может быть более активным заболеванием с ярко выраженной тенденцией к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Примерно у 5-10% пациентов развивается хроническая инфекция HBV, а у некоторых из них также развивается хроническое заболевание печени.

Новорожденные и дети имеют более высокий риск развития хронической инфекции HBV, особенно в некоторых регионах, где заболеваемость этой инфекцией очень высока (Африка к югу от Сахары, Китай, Юго-Восточная Азия).

Цирроз печени

Цирроз печени – это хроническое заболевание печени. При нем ткань печени замещается соединительной тканью, что в конечном итоге приводит к прекращению функции печени.

Вирусы, возбудители гепатита, вызывают воспаление в клетках печени, что приводит к их разрушению. Если воспаление очень сильное, разрушение клеток прогрессирует и образуется слой рубцовой ткани. В запущенных случаях печень уменьшается в размерах.

Из-за нарушенной структуры происходят изменения в портальном кровотоке и повышение давления в v. Portae, что приводит к расширению вен пищевода и желудка (варикозу). В случае разрыва этих кровеносных сосудов может возникнуть кровотечение. Асцит – скопление жидкости в брюшной полости – также развивается, из-за повышенного портального давления. Отчасти это происходит из-за нехватки белка, так как в результате снижаются функции печени, синтезирующей альбумин. Другие признаки и симптомы включают нарушения коагуляции, желтуху, зуд, темную мочу, паутинные невусы (обычно на коже, пятнистые красные пятна, из которых распространяются покрытые паутиной кровеносные сосуды) и т. д.

Примерно у 3-5% людей, инфицированных вирусом гепатита B, развивается хроническая форма, и только у половины из них разовьется цирроз.

Цирроз – неизлечимое заболевание. Но правильная диета и лечение могут замедлить его течение. У пациентов с гепатитом B пятилетняя выживаемость после установленного цирроза печени составляет 71%.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Гепатоцеллюлярная карцинома – злокачественная и наиболее распространенная первичная опухоль печени (более 90%). Ее происхождение, несомненно, связано с:

гепатитом B или гепатитом C;
афлатоксином;
циррозом;
дополнительными факторами риска – курением, ожирением и употреблением алкоголя.

ГЦК может образовывать твердую массу, множественные узелки или диффузно проникать в ткань печени. Она имеет бело-желтый цвет и часто содержит кровоточащие и некротические участки.

Она метастазирует чаще всего лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы и дает гематогенные метастазы чаще всего в легкие и другие органы: надпочечники, желудок, сердце, поджелудочная железа, селезенка, яичники, кости.

Это шестой по распространенности рак в мире, причем 90% случаев в западном мире напрямую связаны с хроническим заболеванием печени или циррозом.

В отличие от опухолей других локализаций (молочной железы, например) об опухолях печени большинство людей знает мало. Между тем она играет важную роль в поддержании постоянства внутренней среды организма. Печень - один из важнейших органов, отвечающих за обезвреживание и выведение из организма шлаков и токсичных соединений. Поэтому нарушение функции печени чрезвычайно отрицательно сказывается на состоянии здоровья человека.

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко. Они обычно не беспокоят пациентов и поэтому обнаруживаются, как правило, случайно. Первичный рак печени и метастатическое (вторичное) поражение органа встречается чаще. Метастазы в печени развиваются у трети больных раком различных локализаций, а при раке толстой кишки, желудка, молочной железы и легких, поражение печени наблюдается у половины больных.

Распространенность рака печени в определенной степени зависит от географической зоны. Наиболее часто он встречается у жителей Африки и Азии, у которых почти всегда развивается на фоне цирроза печени. В странах Юго-Восточной Азии рак печени занимает второе место в структуре всех злокачественных новообразований. В странах Северной Америки и Западной Европы удалось добиться некоторого снижения заболеваемости раком печени, благодаря проведению программы противоэпидемических мероприятий, направленной на снижение инфицированности населения вирусами гепатита.

Именно вирусные гепатиты являются одной из основных причин развития рака печени.

Представление о вирусных гепатитах в последние годы существенно расширилось, открыты ранее неизвестные вирусы гепатита С (1989), G (1995), TT (1997), Е (1990. Вместе с относительно давно известными вирусами гепатита А, В и Д эта группа возбудителей обуславливает развитие значительной части заболеваний печени. Наиболее опасными для больного с точки зрения возможности развития рака печени, являются гепатиты В и С. О них мы и расскажем подробнее.

Инфицирование вирусом гепатита "В" происходит парентеральным (при использовании не стерильных инструментов при различных медицинских манипуляциях, инъекциях и переливании крови, при косметических проколах ушей и маникюре, при акупунктуре, накалывании татуировок и т.п.), а также половым путем. Переносчиками инфекции могут являться также кровососущие насекомые (комары, постельные клопы и т.п.). После инфицирования может развиться острый вирусный гепатит, который у 10-15% больных переходит в хронический. Для острого периода болезни характерна желтуха, которая редко длится более 4 недель. Больным хроническим гепатитом В рекомендуется вести обычный образ жизни, когда не требуется придерживаться какой-либо диеты. Однако им необходимо знать, что имеется риск передачи заболевания своему сексуальному партнеру, поэтому при половых контактах обязательно использование презервативов, а постоянные половые партнеры нуждаются в обследовании и вакцинации.

В настоящее время существует вакцина против гепатита В. Теоретически, вакцинации подлежит все население. Однако из-за высокой стоимости реально её можно провести лишь среди ограниченного контингента лиц, имеющих повышенную вероятность инфицирования (группы риска): медицинские работники; лица, имеющие тесный контакт с больными или носителями вируса; наркоманы; дети матерей - носителей вируса; больные гемофилией; отбывающие на длительный срок в страны Юго-Восточной Азии и Африки; люди, ведущие беспорядочную половую жизнь.

Основной путь заражения гепатитом С - парентеральный. Начало развития болезни, когда еще нет её клинических проявлений, составляет от 5 до 12 месяцев. Только у четверти инфицированных развивается желтуха. Течение заболевания может быть бессимптомным. У 70% больных гепатит С переходит в хроническую форму. В свою очередь у половины пациентов с хроническим вирусным гепатитом С возникает цирроз печени с дальнейшим развитием у части больных рака печени. Поиск вакцины против гепатита С находится на начальном этапе.

В настоящее время при хронических гепатитах В и С наиболее эффективным методом лечения является применение иммунотерапии, которая проводится в течении 6-12 месяцев.

Из числа других причин, способствующих возникновению рака печени, надо назвать алкоголь. Алкоголь непосредственно не приводит к возникновению опухоли, однако, у людей, злоупотребляющих спиртными напитками, может развиться цирроз печени, который рассматривается как предраковое состояние.

Одним из важнейших факторов, определяющих успех лечения рака печени, является ранняя диагностика заболевания, когда возможно хирургическое удаление опухоли. Чтобы не упустить момент, больным с высоким риском развития рака (лица старше 40 лет, страдающие гепатитом В и С; больные циррозом печени) рекомендуется каждые 6 месяцев проводить ультразвуковое исследование печени, а также определение в крови альфа-фетопротеина - специфического опухолевого маркера (у здоровых альфа-фетопротеин в крови не определяется).

Из доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречаются гемангиомы (сосудистые опухоли) и аденомы.

Гемангиомы - самые частые опухоли печени. Чаще они одиночные, имеют небольшие размеры, но иногда наблюдаются крупные и множественные новообразования. У большинства пациентов гемангиомы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Лечения обычно не требуется. В случаях возникновения болей или при быстром увеличении опухоли прибегают к хирургическому вмешательству - удалению части печени с новообразованием.

Аденомы печени встречаются значительно реже. Риск развития аденомы повышен у женщин, принимающих противозачаточные гормональные препараты. Особенно высок риск возникновения аденомы у женщин старше 30 лет, когда непрерывный прием контрацептивов внутрь (через рот) превышает 48 месяцев. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе метода контрацепции, а, главное, обязательно следует посоветоваться с врачом, чтобы это во многих отношениях полезное средство не принесло вреда здоровью.

При выявлении опухолевидного образования в печени больной нуждается в тщательном обследовании. Диагностика новообразований печени сложна и требует применения комплекса мероприятий: биохимические и иммунологические исследования крови, ультразвуковая, компьютерная и магнитно-резонансная томография, исследование сосудов печени (ангиография), пункционная биопсия печени с последующим исследованием полученного тканевого материала.

Основным методом лечения рака печени является хирургическое вмешательство, дающее шанс больному на значительное продление жизни. Такие операции должны выполняться в крупных хирургических центрах.

При небольших опухолях возможно выполнение экономных хирургических операций - удаления части печени с опухолью. При больших же опухолях возможно удаление больших объемов печени (до половины анатомической структуры органа), функция печени при этом сохраняется.

К сожалению, до настоящего времени даже подавляющее большинство врачей общей лечебной сети относят пациентов с опухолями печени к неизлечимым больным, хотя это совершенно не соответствует действительности. После хирургического лечения более пяти лет живет до 40% больных, чего не было еще лет десять назад. Число послеоперационных осложнений в специализированных клиниках крайне мало (не более 3% случаев). Сейчас есть не только надежда, но и уверенность, что многие пациенты, страдающие раком печени, после лечения могут долгие годы жить обычной нормальной жизнью.

Больным, у которых невозможно выполнение хирургического вмешательства, может быть использовано лекарственное лечение.

В заключение хотим настоятельно рекомендовать людям, больным циррозом печени и хроническим вирусным гепатитом, обязательно проходить каждые 6 месяцев обследование (УЗИ, определение уровня альфа-фетопротеина). В случае возникновения опухоли это позволит диагностировать ее на ранней стадии и добиться хорошего результата при лечении.

Ю.И. Патютко, профессор, д.м.н.
И.В. Сагайдак, профессор, д.м.н.

Печень – самая большая железа в человеческом организме. Основная ее функция – обезвреживание и вывод из организма токсичных продуктов. Печеночные клетки перерабатывают гемоглобин из погибших эритроцитов, вырабатывают желчь, необходимую для пищеварения, регулируют белковый и аминокислотный обмен. При болезнях органа страдают все эти функции.

Гепатозы и гепатиты

При гепатозах прогрессируют дегенеративные процессы, приводящие к гибели клеток. Погибшие клеточные структуры замещаются жировой или соединительной тканью, не способной очищать кровь и регулировать обмен веществ.

Различают несколько видов гепатозов:

При гепатите воспалительный процесс преобладает над дистрофическим. Болезнь вызывается инфекцией, отравлением или нарушением оттока желчи. Гепатиты бывают нескольких типов:

Инфекционные , вызываемые вирусами, попадающими в организм с пищей или через кровь. Их ДНК и РНК проникают в печеночные клетки, вызывая их воспаление и гибель. В крови повышается уровень билирубина и возникает желтуха.
Токсические , возникающие при отравлении мышьяком, фосфором, свинцом, ядовитыми грибами, суррогатами алкоголя, лекарствами. Печеночные клетки не справляются с ядами и погибают.
Механические , возникающие при нарушении оттока желчи по желчевыводящим путям из-за закупорки протоков камнем или опухолью.

Аутоиммунный гепатит возникает при сбое иммунной системы, которая начинает уничтожать печеночные клетки, принимая их за чужеродные.

Фиброз и цирроз

Гепатиты и гепатозы приводят к развитию фиброза и цирроза печени, при котором на фоне гибели гепатоцитов и дистрофии органа разрастается соединительная ткань. Плотные узлы сдавливают сосуды и затрудняют кровообращение. В результате печень сморщивается и не может выполнять свои функции.

При выраженном циррозе восстановить функцию печени невозможно. Единственный способ лечения – пересадка донорского органа. Без нее возникает хроническая печеночная недостаточность, на которую приходится 43% смертей в России и других странах.

Прочие болезни печени

Печень может быть атакована паразитами, у пожилых людей в этом органе часто развиваются опухоли.

Паразитарные заболевания печени вызывают гельминты и простейшие. Из одноклеточных организмов в печени встречаются лямблии и токсоплазмы, а из глистов — эхинококки, аскариды, угрицы, сосальщики, нематоды. Паразиты поражают печеночную ткань, вызывая ее воспаление и гибель гепатоцитов.

Что касается опухолей, то в печени обнаруживают доброкачественные аденомы, гемангиомы и лимангиомы. Эти образования медленно растут и долго не дают симптомов. Иногда они могут озлокачествляться. Злокачественные опухоли (рак и саркома) чаще всего — метастазы, возникшие из раковых клеток, занесенных из других органов. Первичный рак печени — редкая болезнь.

Симптомы болезней печени

При прогрессировании процесса больные жалуются на тяжесть в правой стороне живота (в подреберье), слабость, быструю утомляемость, тошноту, снижение аппетита, незначительное повышение температуры и головные боли, вызванные отравлением организма веществами, которые не смогла переработать больная печень.

При гепатитах и гепатозах отмечается желтушность кожных покровов, зуд кожи, потемнение мочи и осветление кала. Это возникает из-за того, что желчные пигменты и кислоты, не выделяясь с калом, попадают в кровь. Желтоватый оттенок кожи обуславливается скоплением билирубина. Из-за нарушения синтеза белков, влияющих на свертываемость крови, у больных возникают мелкие кровоподтеки.

При опухолях печени отмечается боль в правой половине живота, малокровие, тошнота, рвота, похудание, потеря аппетита, механическая желтуха.

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

Этиология

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса гепатита Б происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Эпидемиология

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита Б

Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
холестатический (нарушение секреции желчи);
артрита;
нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
экзантемы;
отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

При первых признаках гепатита B нужно обратиться к доктору.

Первые признаки гепатита B

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Желтушный период

Этот период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Выздоровление

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

гепатиты другой этиологии;
желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
малярия; ;
лептоспироз;
ревматоидный артрит.

Гепатит В у беременных

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Патогенез гепатита Б

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития гепатита Б

По цикличности течения:

острый;
острый затяжной;
хронический.

По клиническим проявлениям:

субклинический (инаппарантный);
клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

Группы риска хронического гепатита B

Хроническим гепатитом чаще страдают дети младше шести лет. При заражении в первый год жизни он развивается в 80–90 % случаев, от года до шести лет — в 30–50 %, у взрослых без сопутствующих заболеваний — менее чем в 5 %. [7]

Осложнения гепатита Б

Чем опасен гепатит Б

Заболевание может привести к острой печёночной недостаточности (синдрому острой печеночной энцефалопатии).

Выделяют четыре стадии болезни:

Диагностика гепатита Б

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (появление уробилина);
биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
маркеры гепатита В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР в качественном и количественном измерении);
УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Скрининг при хроническом гепатите

Пациентам с хроническим гепатитом В рекомендуется не реже чем раз в полгода проходить обследование: УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеин. Скрининг позволяет вовремя заметить обострение болезни и начать специфическую терапию.

Лечение гепатита Б

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений.

Диета и режим при гепатите В

В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

Медикаментозная терапия

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации против гепатита В в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]

Читайте также: