О гриппе интервью с врачом
Обновлено: 18.04.2024
Мы поговорили с Оксаной о выборе профессии, сотрудничестве с Фондом и лечении пациентов с COVID-19.
Компромисс
Оксана любит учиться: за ее плечами медицинский университет, интернатура, Институт биоинформатики. Сейчас она учится в аспирантуре и пишет диссертацию. По словам Станевич, она знала, что будет врачом с 1 класса и ни разу не усомнилась в своем выборе — спасибо бабушке, преподавателю анатомии в медицинском университете. Над выбором медицинской специальности Оксана думала дольше:
— Я прошла через несколько трансформаций: хотела быть нейрохирургом, гематологом, онкологом. К тому моменту я родила двоих детей и понимала, что не получится совместить ординатуру по онкологии с детьми: там необходимо было оставаться на ночные/суточные дежурства, чего нельзя себе позволить с грудным ребенком.
— В итоге остановились на ординатуре по инфекционным болезням.
— Инфекционные болезни – своего рода компромисс между наукоемкостью и полезностью для пациентов. Это многогранная и разнообразная специальность: есть огромное количество инфекционных заболеваний, и ты должен проводить очень тонкую дифференциальную диагностику, постоянно размышлять — это сложно, особенно в условиях отсутствия широких диагностических возможностей. Как правило, инфекционные стационары не оснащены так хорошо, как многопрофильные учреждения, например, нет КТ и МРТ 24 на 7.
— В чем заключается ваша работа?
— До пандемии я консультировала врачей всех клиник Первого меда: хирургии, терапии, акушерства и узких терапевтических клиник — пульмонологии, кардиологии, неврологии и других. Сейчас 2 корпуса перепрофилировали для лечения пациентов с COVID-19, и я работаю в красной зоне и продолжаю консультировать остальные клиники — по телефону, с меньшей активностью, поскольку все время уходит на ковидные стационары. Моя смена официально длится 8 часов, из них я провожу в красной зоне примерно 4-5 часов, остальное время работаю с документами в чистой зоне.
Лечащими врачами в красной зоне работают специалисты из разных отделений — травматологи, хирурги, терапевты. Оксана помогает им с проблемными пациентами — корректирует лечение и тактику обследования в том числе для сопутствующих инфекций. У нее есть 2 сменщика, которые выходят ночью и по выходным. В это время нагрузка не только не падает, но иногда бывает выше, чем днем. Однако количество пациентов уменьшается, поэтому Центр по лечению коронавирусной инфекции в Первом меде планируют закрывать.
Симулятор консультации
Сейчас в команде много подготовленных врачей-волонтеров, и участие Оксаны нужно лишь тогда, когда попадается особенно сложный вопрос. Но в начале, когда волонтеры набирались опыта, Оксана часто отвечала на вопросы людей.
— Общение с пациентом в чате — хорошая симуляция реальной беседы в кабинете. Нас мало этому учат в университетах. Но в жизни приходится много беседовать с пациентами, отвечать на парамедицинские вопросы, помогать человеку справляться с тревогой. От эффективности коммуникации с пациентами зависит успех сотрудничества.
О поисках лечения
— Мне важно, чтобы медики видели, что на самом деле процесс поиска эффективного лечения – долгий, и принятое решение одобрить конкретный препарат может быть оспорено из-за обнаруженных новых фактов. Как было с гидроксихлорохином.
Во время эпидемии атипичной пневмонии в 2004-2005 гг., которую вызвал SARS-CoV, появились данные, что гидроксихлорохин (ГХХ) может воздействовать на вирус. Доказать с помощью масштабных исследований это не успели, но когда появился SARS-CoV-2, возбудитель COVID-19, врачи и научное сообщество вспомнили о противовирусном эффекте гидроксихлорохина. В результате во всем мире ГХХ стали использовать в рамках клинических исследований (КИ), в чрезвычайных ситуациях — если пациент не может принять участие в КИ, но врач считает, что только этот препарат способен ему помочь, а также off-label (по показаниям, не указанным в инструкции — прим. ред.) с учетом опыта конкретного медицинского учреждения при разрешении органов здравоохранения. Однако появляется все больше данных, что гидроксихлорохин не влияет на исход заболевания.
По словам Оксаны Станевич, рекомендации по лечению COVID-19, которые есть сейчас в РФ, достаточно корректные, однако вопросы противовирусного лечения и профилактики COVID-19 не проработаны, по крайней мере, с позиции доказательной медицины: например, не содержат полной информации о том, на какой стадии сейчас находится исследования по гидроксихлорохину, и почему эта терапия off-label.
— Многие врачи, например, хирурги и травматологи, которые не привыкли работать с терапевтическими состояниями, не понимали, что такое off-label. Человек на данное лечение подписывает согласие, то есть понимает, что терапия не имеет доказанной эффективности в отношении этого заболевания. И, даже если пациент подписал согласие, он в любой момент может отказаться. И ни в коем случае нельзя настаивать. Врачи не совсем это понимали и поначалу даже приглашали психологов, чтобы уговорить пациента. Есть и другая причина веры в этот препарат.
— Гидроксихлорохин одобрен для лечения поражения легких и почек при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. Этот препарат известен специалистам, они знают о положительных эффектах ГХХ при этих заболеваниях. Вероятно, поэтому у некоторых врачей есть когнитивное искажение — им кажется, что поражение легких при COVID-19 подобно тому, что развивается при волчанке и ревматоидном артрите, хотя нынешний механизм окончательно не описан. Гидроксихлорохин помог нескольким пациентам, и врачи делают вывод, что лекарство работает. Хотя есть специалисты, которые совсем его не используют. И в их практике не было большого количества непредсказуемых ухудшений, которые бы случались чаще, чем в отделениях, применяющих гидроксихлорохин. Наконец, не стоит забывать, что мы должны лечить в соответствии с клиническими рекомендациями, или четко обосновать свою позицию, если не назначили рекомендованный препарат.
Непредсказуемая инфекция
Когда встал вопрос — работать с пациентами с новой инфекцией или нет, Оксана не раздумывала:
— Для меня это одно из дел жизни — поработать во время эпидемии. Я не боялась, в основном, потому, что инфекция чаще всего не вызывает тяжелого течения у детей.
— То есть заразиться вы не боитесь?
— Я боюсь заразиться с точки зрения противоэпидемических мер, которые будут приняты по отношению к нашей семье: нас изолируют — ни садиков, ни нянь, ни возможности ездить на работу. Для нас с мужем это маленькая катастрофа, потому что мы трудоголики, и нам сложно не работать. А делать это вместе с 3-мя детьми в одной квартире непросто. Особенно, если из нее не выходить.
— Какие наблюдения вам удалось сделать за время работы в красной зоне?
— К нам в какой-то момент были переведены пациенты из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с положительным анализом на COVID-19. Они были более-менее стабильны, большему риску неблагоприятного течения COVID-19 были подвержены люди с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, аритмией, пациенты в возрасте. Это мое личное представление, оно субъективно и пока мало поддержано статистическими данными.
— Каковы особенности COVID-19?
— Течение болезни непредсказуемое — никогда не знаешь, как она себя поведет в критический период с 7 по 12 сутки. Сами врачи в личной практике гораздо раньше CDC (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) перестали обращать внимание на возрастные пороги: хотя подавляющее большинство болеет легко или средне-тяжело, среди тех, кто болеет тяжело, это происходит непредсказуемо и независимо от возраста — мы видим и людей до 30 лет, и с 30 до 50, многих между 50 и 65 годами. Также оказывается, в случае COVID-19 антибактериальные препараты не имеют эффекта, если только речь не идет об очевидной бактериальной суперинфекции. Из этого следует проблема.
— Часто в стационаре мы вынуждены работать с результатами такого лечения на догоспитальном этапе: пациентам назначают сумасшедшие комбинации антибактериальных и других препаратов. В придачу врачи выписывают конские дозы витамина Д и С, иногда А и Е. Часто это сочетается с отменой сахароснижающих препаратов и лекарств, снижающих давление. В результате мы получаем пациентов с антибиотик-ассоциированной диареей, токсическим дерматитом, декомпенсацией (ситуация, когда заболевание вышло из-под контроля — прим. ред.) сахарного диабета и артериальной гипертензии, а также исчерпанным ресурсом антибактериального лечения на случай вторичных бактериальных пневмоний.
Издержки системы
— Как вы относитесь к утверждениям о том, что COVID-19 — неопасное заболевание?
— По-вашему мнению, занижены ли цифры статистики?
— Официальные данные всегда расходятся с реальными. Это характерно для многих заболеваний — ВИЧ, гепатитов, гриппа.
— Издержки системы регистрации инфекционных заболеваний и исхода при инфекционных заболеваниях. Как считать этот исход: как относящийся к инфекционному или к основному заболеванию, которое было у пациента до инфекции? Или есть комплекс фактов, указывающих на инфекционное заболевание, но анализ ПЦР отрицательный, и это может быть расценено как отсутствие инфекции. В некоторых отдаленных населенных пунктах ПЦР-тесты недоступны. Что же теперь, меньше COVID-19 из-за этого? Нет, не меньше. Я уже не говорю, что работники эпидбюро могут не справляться с объемом работы, не во всех городах эпидемиологическая служба работает как часы.
— Как вы думаете, что нас ждет дальше?
— Коллективный иммунитет — условие, что вирус перестанет распространяться в популяции — у нас пока недостаточный. По данным исследования, проведенного в Санкт-Петербурге, антитела к коронавирусу есть у 7,5% жителей города старше 18 лет. Это очень мало и означает, что нам еще болеть и болеть. Понятно, что мы не можем жить в самоизоляции, и понятно, что нельзя держать дома своих родителей — им для физического здоровья тоже надо гулять, выезжать на дачу, в пансионаты. Видимо, нам надо менять образ жизни — чаще убирать помещения, соблюдать дистанцию и меры профилактики: часто мыть или обрабатывать санитайзером руки. Целесообразно продавать билеты в театр через 1 сидение, в кафе сажать не больше 3-х человек за один стол и через стол. И тогда будущее будет более-менее неплохим. Я думаю, что в ближайший год COVID-19 останется с нами .
Все родители хотят, чтобы их дети были здоровы. При малейшем недомогании малышей мамы и папы бьют тревогу. Особенно сильно взрослые переживают за своих чад в осенне-зимний период, когда повышается риск заражения острыми респираторными заболеваниями. Как уберечь ребёнка от гриппа и ОРВИ, какую профилактику следует проводить, а также о том, как не заболеть в детском саду и школе, расскажет педиатр, аллерголог-иммунолог, врач высшей квалификационной категории Ольга Владимировна Фёдорова.
– Ольга Владимировна, осень – сезон респираторных заболеваний. Как защитить ребенка от гриппа и ОРВИ?
– Полностью предотвратить заболевание детей острыми респираторными заболеваниями, к сожалению, невозможно, но снизить их частоту и длительность в наших силах. Самым лучшим барьером для вирусов и бактерий является наш собственный иммунитет. Способствуют формированию и укреплению иммунитета здоровый образ жизни, рациональный режим дня, полноценное питание, закаливание, занятия спортом и гимнастика. Вакцинация также окажет положительный эффект.
– Когда самое удачное время для вакцинации? Волна заболеваний уже началась. Не поздно ли делать вакцинацию сейчас?
– Да, сезон повышенной заболеваемости уже начался, но это еще не эпидемия гриппа. Вакцинация же проводится именно против гриппа. Вакцина каждый год меняет состав. Еще до начала очередной эпидемии составляется прогноз о том, какой штамм гриппа будет циркулировать в данном году. Согласно этому прогнозу и создается вакцина. Ошибки в прогнозах бывают, но крайне редко. Эффект от вакцинации будет в любом случае, так как в разных штаммах есть сходные антигены. Эпидемия гриппа приходится, как правило, на декабрь-февраль. После вакцинации защитные антитела формируются примерно в течение месяца. Следовательно, вакцинацию оптимально провести до ноября. Напомню, что вакцинация проводится именно против гриппа и не защищает от других респираторных вирусов. Цель данной вакцинации – это в первую очередь предотвращение тяжелых осложнений гриппа и летальных исходов.
– Какие продукты вы рекомендуете включать в рацион в осенне-зимний период? Существуют ли продукты-защитники?
– Витамины мы получаем в основном из овощей и фруктов. Сейчас овощи и фрукты, выращенные не в тепличных условиях, содержат максимальное количество витаминов. Во время длительного хранения часть этих витаминов разрушится. Поэтому рекомендую ежедневно включать в свой рацион свежие овощи и фрукты. Витамин С повышает сопротивляемость организма к различным болезнетворным микроорганизмам. Самое большое количество витамина С в шиповнике, болгарском перце, черной смородине, цитрусовых, облепихе, петрушке. Не забывайте о них.
– Возможна ли какая-то лекарственная профилактика, физиотерапевтическая?
– Если говорить о профилактике вне сезона эпидемии, я как иммунолог, не рекомендую проводить лекарственную профилактику. Физиотерапевтическую профилактику проводить можно и нужно. Это касается тех методов, которые направлены на санацию хронических очагов инфекции и повышение местного иммунитета. В период эпидемии гриппа возможна и лекарственная профилактика, но только та, которую вам или вашему ребенку назначит врач, учитывая возраст, сопутствующие заболевания, образ жизни.
– Ольга Владимировна, какие ошибки допускают родители при лечении гриппа и ОРВИ у детей?
– Основная ошибка – самолечение. Оценить тяжесть заболевания, риск развития или наличие осложнений, объем необходимой терапии может только врач. Назначенный курс лечения и необходимый режим надо проводить до конца, раннее прекращение лечения может привести к развитию осложнений. Некоторые родители несмотря на заболевание продолжают водить детей в детский сад или школу. Это опасно и для ребенка, и для окружающих его детей.
Анна Левадная, неонатолог, педиатр, к.м.н.:
Во-первых, важно понимать, что есть две большие отличающиеся группы живых существ: вирусы и бактерии. Это разные вещи. У них разные свойства. На них действуют разные препараты. Никогда антибиотики не будут действовать на вирусы! И антибиотики необходимы, если у нас есть бактериальные инфекции. На сегодняшний день известно, что большинство (почти 95%) респираторных заболеваний вызывается именно вирусами. Среди ОРЗ (острых респираторных заболеваний) специалисты выделяют ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания). А уже среди них мы отдельно выделяем грипп. Важно это только потому, что против гриппа есть препарат. А против остальных вирусов никакого специфического лечения на сегодняшний день не разработано, и, скорее всего, разработано не будет. Потому что наиболее часто подобного рода заболевания протекают благоприятно и приводят к самостоятельному выздоровлению./
При этом вирус гриппа отличается от других вирусов тем, что он имеет определенную клиническую картину. Первое: это острое заболевание. Мама иногда может назвать час, когда ребенок заболел. Второе: определенные симптомы, такие как высокая температура до 39−39,5°, ломота в теле и в мышцах, головная боль (более выраженная, чем при других вирусных заболеваниях), интоксикация. Может быть заложенность носа. Кашель, как правило, здесь присоединяется немножко позже. И отделяемая слизистая тоже будет несколько позже. Но вот это основные симптомы: ломота в теле, заложенность носа и резкий подъем температуры до высоких цифр — то, что может натолкнуть нас на мысль: это вирус гриппа. Кроме того, мы понимаем, что есть дополнительные методы диагностики. Во всем мире они практически не актуальны, потому что люди ориентируются на клиническую картину (в первую очередь). Но можно их провести в случаях, когда мы сомневаемся, что это за заболевание. Подразумевается экспресс-тест на вирус гриппа, а также есть тест, который можно сдать в лаборатории. Берется мазок из носа и определяется вирус гриппа. Если он положительный, соответственно, принимается решение о назначении противовирусного препарата (против вируса гриппа).
Другие методы лечения могут быть опасны. Пожалуйста, будьте аккуратны — например, с такими методами, как парить ножки, потому что эта мера может вызвать ожог, если вы вливаете горячую воду. Или если вы делаете ванночку с горчицей, это может вызвать аллергическую реакцию. Аккуратно ставьте банки, потому что может произойти повреждение и/или инфицирование кожи. Этот метод также не оправдал себя и не показал эффективности. Не нужно растирать ребенка барсучьим жиром — это неэффективно. Не нужно проводить паровые ингаляции: это может привести к отеку носа и к усилению выделения слизи, а также к ожогам дыхательных путей. Пожалуйста, не капайте ничего в нос! Грудное молоко, алоэ, мед — все эти методы неэффективны при лечении респираторных заболеваний. Не верьте рекламе!
На сегодняшний день не существует эффективных и безопасных иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов, которые могли бы защитить ребенка от вируса. Не тратьте на это деньги и не подвергайте ребенка лишнему риску, потому что соответствующие исследования по безопасности подобных препаратов на сегодняшний день не проведены. И долгосрочные эффекты иммуностимулирующей терапии неизвестны.
В период эпидемии рекомендовано избегать мест массового скопления людей — конечно же, там, где больше пространства, больше риск вдохнуть вирус. Почаще проветривайте помещения. Избегайте близких контактов с болеющими детьми. И помните, пожалуйста, что заболеть от того, что ребенок забыл надеть шапочку, промочил ноги или немножко замерз, невозможно. Мы заболеваем, потому что мы вдыхаем вирус гриппа. На сегодняшний день одним из способов защиты от вируса гриппа является вакцинация от гриппа. Она разрешена начиная с 6 месяцев. И нужно делать ее ежегодно, потому что вирус гриппа каждый год мутирует. От прививки невозможно заболеть. Она не содержит живой вирус гриппа. Некоторые связывают болезнь после вакцинации с самой вакциной. Однако такая связь неочевидна. Обычно подобное развитие событий связано с тем, что ребенок приходит для вакцинации в поликлинику и там пересекается с другими больными детьми.
— В первую очередь щитом является наш иммунитет. Скажу банальные вещи, но спасают прививки от гриппа — это помощь нашему иммунитету в борьбе с острыми респираторными заболеваниями. Прививка будоражит иммунитет, заставляет его быть начеку. И если привитый человек заболеет простудным заболеванием, то протекать оно будет в более мягкой форме и, самое главное, не повлечет осложнений.
— Конечно же, стрессовая среда влияет на состояние здоровья, на иммунитет. И если изменить эту среду мы не можем, то должны изменить отношение к ней, к стрессу.
— Назначение препарата должно проводиться врачом в индивидуальном порядке. Ни в коем случае нельзя использовать интернет-советы или брать за основу советы фармацевта в аптеке. Каждый препарат, в том числе и стимулирующий иммунную систему, имеет и противопоказания, и побочные эффекты. Иммуномодулирующие препараты – это неоднородная группа. Они могут как стимулировать иммунитет, так и изменять его. Один и тот же препарат может дать различные результаты у разных людей.
— Часто фармацевты в аптеках советуют определенный перечень лекарственных средств. Объясните, почему нужно прислушиваться именно к врачу, а не фармацевту?
— Врач сможет оценить картину состояния здоровья пациента в целом: от кого вы могли заразиться, какие на момент назначения тех или иных препаратов есть проявления заболевания, может дать прогноз возможного появления осложнений. Индивидуально подобранное лечение будет правильным и грамотным. Фармацевт не может клинически оценить ваше состояние. Он профессионал в разделе препаратов, но применимость этих препаратов для конкретного человека он оценить не может.
— С заболевшими людьми можно столкнуться и в автобусе, и в магазине. Чтобы не заразиться, можно применять средства индивидуальной защиты, например маски. Ее необходимо менять каждые два часа. Помогут оксолиновая мазь, капли интерферон. Все остальные иммуномодулирующие, иммуностимулирующие должен назначать врач.
— Есть такое понятие лечебно-охранительный режим. В первую очередь это означает ограничение контактов. Нужно избегать большого скопления людей, отказаться от посещения кинотеатров, ресторанов. В семье для заболевшего нужно выделить посуду, отдельную постель. Необходимо строго выполнять все рекомендации лечащего врача. Если назначен курс лечения, то этот курс должен быть проведен. Кроме того, необходимо ограничить нагрузку, в том числе и физическую. Из рекомендаций также обильное питье, проветривание комнаты, где находится больной, ее влажная уборка.
Читайте также: