Обострение хобл при вирусной инфекции
Обновлено: 19.04.2024
В течение многих лет заболевания органов дыхания остаются серьезной проблемой современного здравоохранения, что обусловлено, в первую очередь, значительным увеличением их удельного веса в структуре заболеваний населения не только в РФ, но и во всем мире. Ежегодно болезни органов дыхания поражают до 30% населения Российской Федерации, занимая одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости страны.
По данным МЗ РФ в 2007 году в РФ заболеваемость болезнями органов дыхания составила 20035,1 на 100 тыс. взрослого населения, при этом смертность от данной патологии составила 94736 случаев.
Не случайно, что по прогнозам болезни органов дыхания к 2012-2015 году станут лидирующей патологией у населения страны [Чучалин А.Г., 1998].
Ведущее место в структуре болезней органов дыхания занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится около 55% случаев болезней органов дыхания [2].
Согласно GOLD (2006) хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, (которое является не полностью обратимым), разнообразными патологическими изменениями в легких, существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями [1]. Это заболевание, развитие которого можно предотвратить и которое можно и нужно лечить. При этом ограничение воздушного потока, как правило, прогрессирует, и связано с воспалительным ответом легких на мельчайшие частицы и газы, но в основном вызывается курением. Хотя ХОБЛ поражает легкие, она также имеет значительное системное влияние на весь организм.
И этому есть закономерное объяснение. Среди основных причин роста являются: социальные факторы (увеличение числа курильщиков, экономическая ситуация в стране и мире, конфликты на южных форпостах страны и т.д.), появление новых атипичных возбудителей, нерациональное повсеместное использование антибиотиков, рост вторичных иммунодефицитных состояний и др.
Растущая распространенность ХОБЛ обусловливает высокие показатели смертности: 200-300 тыс. человек в год в Европе и 2,74 млн человек в мире. При этом смертность от ХОБЛ неуклонно увеличивается и, по прогнозам ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ займет третье место среди причин смерти в мире и обусловит 4,7 млн смертей в год.
Как показали исследования в США за период с 1965 по 1998 годы отмечено уменьшение смертности от ИБС на 59%, инсульта на 64%, других ССЗ на 35%, но при этом было выявлено увеличение смертности от ХОБЛ на 168%). Аналогичных данных по ХОБЛ в России не существует. Особенно быстрый рост смертности от ХОБЛ отмечается у женщин. Было показано, что смертность от ХОБЛ среди женщин (в США) увеличилась на 382% (с 1968 по 1999 гг.), среди мужчин - на 27%. В 2000 г. смертность от ХОБЛ среди женщин впервые была выше, чем среди мужчин [3].
Вот почему среди 8 глобальных проблем здравоохранения ВОЗ в 2004 году поставила на лидирующие места антибиотикорезистентность, пандемию гриппа, отказ от курения. И это не случайно, так как именно они являются ведущими факторами способствующими формированию и прогрессированию ХОБЛ.
бактерии - среди которых ведущую роль играют: гемофильная палочка, пневмококк, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, энтеро-бактерии;
Предшествующие факторы: тяжелое заболевание, курение, бактериальная колонизация в стабильном состоянии.
Исходя из того, что основную роль в развитии обострений играют инфекционные агенты, профилактику обострений можно условно разделить на два направления: стратегическое и тактическое. Стратегическое направление решает задачи на длительный период и в основном представлено различными вариантами вакцинаций. Для этой цели имеется достаточный арсенал вакцин, направленных на профилактику гемофильной инфекции (АКТ-ХИБ), пневмококковой инфекции (пневмо-23, превенар), противогриппозных вакцин и иммуномодуляторов с вакцинальными свойствами (рибомунил). Однако, ис-пользование перечисленных вакцин пока не нашло широкого применения в нашей стране. Причиной обострений ХОБЛ в 30-50% случаев служит вирусная инфекция, которая, в свою очередь, может активизировать персистирующую бактериальную флору и приводить к развитию тяжелого вирусно-бактериального воспаления бронхов. "Вирус ставит приговор, а бактерии приводят его в исполнение", в таких случаях наиболее важным является второе направление профилактики, а именно тактическая профилактика обострений. Она заключается в проведении противовирусной и противовоспалительной терапии.
С этой целью на кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. академика И.П. Павлова проведено исследование по изучению возможности профилактики тяжелого обострения ХОБЛ путем назначения Антигриппина-Максимум. Как известно, он используется для этиотропного и симптоматического лечения взрослых и детей старше 12 лет при гриппе, ОРВИ, лихорадящих состояниях, вызванных вирусной инфекцией. Благодаря входящим в его состав, как действующих веществ, парацетамола, аскорбиновой кислоты, кальция глюконата, римантадина, рутозида и лоратадина, он обладает противовирусным, жаропонижающим, противовоспалительным, анальгезирующим, противоаллергическим и ангиопротекторным действием.
В исследовании приняли участие 54 больных ХОБЛ средней тяжести течения, поступившие в клинику госпитальной терапии с обострением заболевания.
В зависимости от целей исследования все пациенты были разделены на две группы: основная и контрольная группа. Основную группу составили 30 больных ХОБЛ средней степени тяжести и тяжелой, госпитализированных в клинику госпитальной терапии по поводу обострения заболевания, которые получали Антигриппин-Максимум.
В группу сравнения вошли 24 больных ХОБЛ средней степени тяжести и тяжелой, также госпитализированных в клинику в связи с обострением заболевания, не получавших Антигриппин-Максимум. По возрастному и половому составу группы были сопоставимы. В основной группе преобладали мужчины: 26 из 30 пациентов (87%), средней возраст составил 57±4,9 года, в сравнительной группе также большинство составили мужчины: 21 из 24 человек (87,5%), средний возраст их был 59±6,3 года.
Поводом для госпитализации у всех пациентов послужило усиление одышки, нарастание кашля с небольшим количеством желтой или зеленой мокроты, и у 2/3 пациентов был выявлен субфебрилитет. При объективном исследовании у всех пациентов выслушивались сухие свистящие хрипы.
бронхолитическая терапия ингаляцией беродуала через небулайзер с последующим переходом на прием ингаляционных препаратов назначалась всем без исключения пациентам в обеих группах;
антибактериальную терапию (цефалоспорины, макролиды ( β-лактамы)) получали 11 пациентов основной группы и все пациенты контрольной группы, у которых имелась гнойная мокрота и лихорадка.
Дополнительно к базисной терапии всем пациентам основной группы назначался Антигриппин-Максимум по 2 капсулы (капсуле П и капсуле Р) 3 раза/сут. на протяжении первых 5 дней пребывания в стационаре. На фоне проводимой терапии было отмечено отчетливое уменьшение одышки, изменение характера мокроты, нормализация температуры. У 26 из 30 больных (>87%) основной группы на 2-3 день приема препарата температура тела стала нормальной, отмечалось значительное улучшение самочувствия.
При этом длительность антибактериальной терапии в основной группе составила 6 дней и была меньше, чем в контрольной группе - 8 дней.
Все пациенты с ХОБЛ были выписаны из клиники с улучшением самочувствия и состояния. Однако, длительность госпитализации пациентов основной группы (в среднем 15,4±1,2 дня) оказалось достоверно (р<0,05) меньше, чем у пациентов группы сравнения (21,1±3,6 дней).
Не исключено, что такой эффект обусловлен противовирусной активностью препарата. Как показали исследования, механизм противовирусной активности Антигриппина-Максимум in vitro обусловлен индукцией сывороточного интерферона. Введение в дозе 100 мг/кг стимулировало выработку как α-, так и γ-интерферона, суммарные титры при этом достигали к пятому дню показателей 73,6-120,6 ед/мл. Такие показатели выработки сывороточного интерферона при пероральном введении препарата свидетельст-вуют о его потенциальной возможности использования в качестве индуктора интерферона в комплексном лечении вирусных заболеваний.
Таким образом, лечение больных ХОБЛ в фазу обострения заболевания Антигриппином-Максимум предупреждает у большинства из них развитие тяжелого обострения (гнойного бронхита), снижает потребность в антибиотиках и способствует сокращению койко-дня.
Антигриппин-Максимум целесообразно использовать, особенно в осенне-зимний период времени года, в случае заражения вирусной инфекцией, которая является частой причиной обострения ХОБЛ.
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. Под ред. Чучалина А.Г. - М.: Издательский дом "Атмосфера" , 2007. - 96 с.
2. Чучалин А.Г. Белая книга Пульмонология. - М., 2003. - 68 с.
3. Mannino et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Surveillance -United States, 1971-2000. MMWR 2002; 51: No. SS-6.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов (определение согласно Глобальной инициативе по ХОБЛ - 2011 - GOLD - 2011).
По мнению большинства авторов, ХОБЛ является лишь частично обратимым или полностью необратимым, прогрессирующим заболеванием.
Респираторная инфекция - группа заболеваний дыхательных путей, вызванных инфекционными агентами.
В настоящее время обострение ХОБЛ определяется как событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ.
Обострение ХОБЛ является одной из основных причин, по которым больные обращаются за медицинской помощью.
При частом развитии обострений у больных ХОБЛ наблюдается длительное (до нескольких недель) ухудшение показателей функции дыхания и газообмена, более быстрое прогрессирование заболевания, значимое снижение качества жизни больных .
Респираторные инфекции у больных ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний.
Тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти больных ХОБЛ.
Период протекания
Минимальный инкубационный период (дней): 1
Максимальный инкубационный период (дней): не указан
Время появления симптомов зависит от вида инфекционного агента и формы респираторной инфекции. Минимальный скрытый период характерен для вирусной инфекции (например, для вируса гриппа); максимальный (более 5-7 дней) - для поздней вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких по поводу обострения, не связанного изначально с респираторной инфекцией.
Классификация
Классификация респираторных инфекций нижних дыхательных путей при ХОБЛ отсутствует.
Возможно разделение по этиологии, локализации, клиническим и другим признакам. Поскольку основным проявлением респираторной инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) при ХОБЛ является пневмония, допустимо применение различных классификации пневмоний.
Для эмпирического выбора антибактериальной терапии является важным разделение пневмоний по условиям возникновения:
1. Внебольничная.
2. Внутрибольничная:
2.1. Вентилятор-неассоциированная пневмония;
2.2. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП):
- ранняя ВАП (при продолжительности ИВЛ ИВЛ - искусственная вентиляция легких
менее 5-7 дней);
- поздняя ВАП ( при продолжительности ИBЛ более 5-7 дней).
Этиология и патогенез
Этиология
Спектр возбудителей, преимущественно вызывающих острую респираторную инфекцию нижних дыхательных путей у больных с ХОБЛ, значительно различается в зависимости от:
- возраста;
- степени тяжести ХОБЛ и частоты обострений;
- условий возникновения (вне больницы, внутри больницы, при применении ИВЛ и т.д.);
- наличия и частоты в анамнезе эпизодов предыдущей антибактериальной терапии;
- эпидемиологической обстановки (например, во время эпидемии гриппа).
Перечень основных подозреваемых инфекционных агентов:
2. Бактерии. Наиболее важное значение при обострении ХОБЛ принадлежит следующим микроорганизмам:
- нетипируемые Haemophilus influenzae;
- Streptococcus pneumoniae;
- Moraxella catarrhalis.
Согласно исследованиям, у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ чаще могут встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Роль атипичных микроорганизмов (M.pneumoniae и C.pneumonie) в развитии обострений ХОБЛ невелика. В ряде исследований острая инфекция C. pneumoniae была выявлена у 7-22% больных с обострением ХОБЛ, при этом в некоторых исследованиях атипичные микроорганизмы обнаружены не были.
Некоторые данные указывают на наличие взаимосвязи между тяжестью обострения ХОБЛ (по данным ОФВ1) и характером выделенной микробной флоры.
В частности, среди пациентов с обострением хронического обструктивного бронхита с показателями ОФВ1 более 50% от должного в качестве основного этиологического фактора инфекционного обострения выступали S. pneumoniae и S. aureus, выявленные в 46,7% случаев. По мере ухудшения бронхиальной проходимости (ОФВ1 от 35 до 50% от должного) удельный вес S. pneumoniae и S. aureus составлял 26,7%, а при ОФВ1 ниже 35% от должного уменьшался до 23,1%.
Частота выделения из мокроты H.influenzae и M.catarrhalis среди пациентов с различной выраженностью бронхиальной обструкции (23,3%-33,3% и 13,5% соответственно) была приблизительно одинаковой. Одновременно с этим, отмечалось, что при увеличении тяжести обострения (по данным ОФВ1) возрастала этиологическая роль грамотрицательных микроорганизмов (Enterobacteriaceae, P.aeruginosa) – 30,5%-40% и 63,5% соответственно.
Преобладание P.aeruginosa и H.influenzae у больных c обострением хронического обструктивного бронхита при ОФВ1 ниже 50% от должного, было также показано и в другом исследовании, авторами которого было предложено рассматривать снижение ОФВ1 менее 50% в качестве прогностического показателя и фактора высокого риска указанных инфекций.
Данные о наличии зависимости между тяжестью обострения ХОБЛ и характером микробной флоры могут иметь важное значение при выборе эмпирической антибактериальной терапии у больных с различной тяжестью обострения ХОБЛ.
Согласно ряду исследований, у больных с тяжелым обострением ХОБЛ доля инфекций грамотрицательными энтеробактериями составляла от 20 до 64%. Наибольшее внимание следует уделять инфекции Pseudomonas spp., поскольку она требует специфической и более длительной антимикробной терапии. Высокий риск возникновения данной инфекции может быть обусловлен следующими причинами:
- низкие функциональные легочные показатели больных;
- прием системных стероидов;
- частые курсы антимикробной терапии;
- низкий питательный статус;
- наличие бронхоэктазов Бронхоэктаз - расширение ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок или аномалий развития бронхиального дерева
.
Патогенез
Для объяснения связи обострений ХОБЛ с инфекцией, различной выраженности и тяжести обострений, причин и сроков развития рецидивов была предложена гипотеза "падения и подъема". Данная гипотеза основывается на количественной роли микроорганизмов в мокроте или бронхиальном содержимом больных ХОБЛ. Предполагается, что у больных ХОБЛ присутствует определенный порог микробной нагрузки, при превышении которого начинается развитие воспалительной реакции, что приводит к клинической манифестации обострения. Этот порог индивидуален и может зависеть от таких факторов как выраженность бронхиальной обструкции, возраст больных, наличие сопутствующей патологии, нарушения в системе местной защиты, тип патогена и прочих.
Эпидемиология
По некоторым данным, 50% всех осложнений ХОБЛ развиваются в результате респираторной инфекции нижних дыхательных путей. В 30% этиология осложнений ХОБЛ является смешанной (инфекционной и неинфекционной). Приблизительно в трети случаев этиологию обострения ХОБЛ установить не удается.
Факторы и группы риска
- тяжелая форма ХОБЛ;
- сопутствующие заболевания;
- возраст более 65 лет;
- предыдущие эпизоды приема антибиотиков;
- выделение синегнойной палочки (P.aeruginosa) в период предшествующего обострения или колонизация микроорганизмом в стабильную фазу заболевания;
- недавняя госпитализация;
- искусственная вентиляция легких;
- общие риски заражения респираторной инфекцией.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
усиление кашля, нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени ее гнойности, лихорадка, интоксикация, ринит, признаки инфекции верхних дыхательных путей, усиление или/и изменение характера хрипов в фокусе пневмонии.
Cимптомы, течение
Основные клинические проявления обострения ХОБЛ:
- усиление кашля;
- увеличение количества отделяемой мокроты;
- изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);
- усиление одышки;
- усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;
- декомпенсация сопутствующей патологии;
- лихорадка;
- интоксикация.
Все обострения ХОБЛ разделяются по следующим клиническим типам (N. Anthonisen и соавт., 1987):
1. Первый тип характеризуется наличием трех симптомов:
- нарастание одышки;
- увеличение продукции мокроты;
- повышение степени гнойности мокроты.
2. Второй тип - характерно наличие двух симптомов из указанных для первого типа.
3. Третий тип - устанавливается на основании одного симптома, указанного для первого типа, и, как минимум, дополняется одним из следующих проявлений:
- воспаление верхних дыхательных путей (боль в горле, ринит);
- лихорадка;
- свистящие хрипы;
- усиление кашля;
- повышение дыхательных движений или числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием.
Разделение пациентов с обострением ХОБЛ на группы имеет важное клиническое значение при эмпирическом назначении антибиотиков, поскольку имеются доказательства неодинаковой их эффективности для различных групп в период лечения обострения.
В целом для респираторной инфекции нижних дыхательных путей при ХОБЛ, наряду с описанными выше, характерны все классические признаки бронхита, бронхиолита и/или бронхопневмонии.
Следует иметь в виду, что у пациентов пожилого возраста, пациентов на искусственной вентиляции легких, иммунокомпрометированных пациентов может отсутствовать лихорадка, а клинические и физикальные признаки бронхопневмонии (кашель, интоксикация, мелкопузырчатые хрипы в фокусе, ослабление дыхания) могут маскироваться физикальными признаками ХОБЛ.
Не является диагностическим критерием и только изменение цвета мокроты с прозрачного на желтый, так как это проявление определяется зачастую цитолитическими ферментами лейкоцитов.
Таким образом, при клинической диагностике респираторной инфекции нижних дыхательных путей при ХОБЛ следует учитывать практически все данные - анамнез, факторы риска, изменения клинических проявлений, изменения физикальных данных, изменения лабораторных и инструментальных данных.
консультативное отделение ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России, Москва, Россия
клинический отдел инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора России, Москва, Россия
Влияние респираторных вирусов на течение хронической обструктивной болезни легких: на пути к оптимизации лечения
Журнал: Терапевтический архив. 2015;87(3): 98‑104
Проанализированы современные данные о влиянии респираторных вирусов (РВ) на обострения и клинический фенотип хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также о молекулярных механизмах этого влияния. Подчеркнута роль острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), в первую очередь риновирусной инфекции (РВИ), как важнейших пусковых факторов обострений ХОБЛ и причины их более тяжелого и длительного течения. Особое внимание уделено индуцированным ОРВИ вторичным бактериальным инфекциям, отягощающим обострения ХОБЛ. Описаны механизмы потенцирования РВ хронического воспаления и ремоделирование дыхательных путей, вызванные табачным дымом. Приведены аргументы о гораздо большей, чем это удается выявить с помощью молекулярных методов верификации РВ, связи острых эпизодов утяжеления респираторных симптомов ХОБЛ с ОРВИ. Генетически обусловленный и/или приобретенный избыточный ответ организма на вирусную инвазию не отражает эффективности противовирусной защиты и является эндогенным повреждающим фактором в рассматриваемой ситуации. Роль РВ в формировании клинических фенотипов ХОБЛ с частыми обострениями остается предметом дискуссии. Выкристаллизовывается необходимость поиска и более активного внедрения в практику средств для предотвращения индуцированных вирусами обострений ХОБЛ. В этом плане выделяются химические и механические поливалентные бактериальные лизаты для перорального и сублингвального применения. Эти препараты, помимо неспецифической стимуляции противовирусной защиты, индуцируют антигенспецифические мукозальные и системные реакции в отношении входящих в их состав бактериальных патогенов. Роль возбудителей ОРВИ в обострениях ХОБЛ заслуживает большего практического внимания на пути к оптимизации лечения этого социально-значимого заболевания.
консультативное отделение ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России, Москва, Россия
клинический отдел инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора России, Москва, Россия
БА — бронхиальная астма
ВИ — вирусные инфекции
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РВ — респираторные вирусы
РВИ — риновирусная инфекция
РИ — респираторная инфекция
Тh2 — Т-хелперы 2-го типа
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
hRV — риновирус человека
RSV — респираторно-синцитиальный вирус
TSLP — тимический стромальный лимфопоэтин
Клиническая картина ХОБЛ характеризуется хроническими проявлениями симптомов с периодами обострений. Последние признаны важными событиями в ходе заболевания и имеют огромное значение для пациентов и для медицинских работников. Они ускоряют прогрессирование ХОБЛ, ухудшают качество жизни, обусловливают значительную морбидность больных и являются основной причиной их смерти. Кроме того, они являются основными драйверами избыточных расходов, связанных с лечением, незапланированными визитам и госпитализациями. Поэтому предотвращение обострений является одной из основных и, к сожалению, пока далеких до полного решения задач ведения пациентов со стабильным течением ХОБЛ.
В настоящем обзоре проанализированы современные данные о влиянии возбудителей ОРВИ на обострения и клинический фенотип ХОБЛ, а также о механизмах этого влияния, чтобы сделать еще один шаг к дальнейшей оптимизации лечения этого заболевания, в частности к более широкому использованию эффективных и безопасных средств профилактики РИ и связанных с ними обострений ХОБЛ. Кроме того, приведены данные о некоторых механизмах индуцированных вирусами обострений бронхиальной астмы (БА) в силу их общности с таковыми при ХОБЛ и достаточно высокой частоты перекрестных фенотипов заболевания (ХОБЛ + астма).
Влияние вирусов на течение ХОБЛ. Исторически патогенные бактерии рассматривались как основная инфекционная причина обострений ХОБЛ. Однако высокая степень ассоциации острых эпизодов утяжеления течения этой болезни с зимними пиками заболеваемости ОРВИ, а также частое предварение обострений ХОБЛ симптомами острых инфекций верхних дыхательных путей позволили предположить большее этиологическое значение респираторных вирусов (РВ). В работах, проведенных в 70—80-е годы прошлого века, в которых для верификации возбудителей ОРВИ использовали серологические и клеточные культуральные тесты, РВ выявлялись в 10—20% случаев обострений ХОБЛ. В исследованиях, выполненных в последние 10—15 лет с применением молекулярных методов определения патогенов, установлено, что вирусы присутствуют в респираторном тракте у 47—56% больных с обострением ХОБЛ [15].
В недавнем систематическом обзоре проанализированы данные 8 оригинальных работ по верификации РВ при обострениях ХОБЛ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и/или ПЦР с обратной транскрипцией. Средневзвешенная частота выявления этих патогенов составляла 34,1%. Наиболее часто (17,3%) обнаруживали пикорнавирусы (преимущественно hRV), затем вирус гриппа — 7,4%, респираторно-синцитиальный вирус (RSV) — 5,3%, коронавирусы — 3,1%, вирусы парагриппа — 2,6%, аденовирус — 1,1%, метапневмовирус человека — 0,7%. Максимальная доля ассоциированных с вирусами обострений ХОБЛ регистрировалась в исследованиях, проведенных в Европе, за которым следовали в порядке убывания этого показателя работы из США, Австралии и Азии. Пикорнавирусы (главным образом hRV) оказались наиболее распространенными находками в западных странах, тогда как возбудители гриппа доминировали в Азии. Представленные результаты свидетельствуют, что географическая эпидемиология вирусов должна учитываться при выработке оптимальной региональной стратегии ведения больных ХОБЛ, направленной на предотвращение обострений [16].
По данным последнего из доступных метаанализов на эту тему, в который включены результаты опубликованных в 1990—2012 гг. 17 независимых оригинальных исследований, отвечающих 7 заданным критериям, средневзвешенная частота выявления РВ при обострениях ХОБЛ составляла 39,3%, тогда как при стабильном течении заболевания — 13,6% [17]. Метаанализ подтверждает роль возбудителей ОРВИ, в первую очередь hRV, как индукторов острых эпизодов усугубления симптомов ХОБЛ, обусловливающих необходимость изменения терапии.
Вероятно, реальная частота ассоциированных с вирусами обострений ХОБЛ значительно выше, так как верификация возбудителей проводится при обращении за медицинской помощью, что часто бывает существенно позже начала этого обострения, т. е. когда вирус уже может не определяться.
Связь вирусных инфекций (ВИ) и характера течения ХОБЛ привлекает внимание из-за отсутствия полной ясности в вопросе о причинах существовании различных по частоте обострений клинических фенотипов этого заболевания. Несмотря на то что в целом существует корреляция частоты обострений и тяжести заболевания, описаны и легкие формы ХОБЛ с частыми эпизодами ухудшения респираторных симптомов [18]. В этой связи выдвинута и является предметом проверки гипотеза о существовании фенотипа с частыми обострениями, не зависящими от тяжести заболевания. Эта гипотеза подразумевает существование базовых механизмов (генетических, биологических или поведенческих), которые определяют восприимчивость к повторным обострениям [19, 20]. Высокая восприимчивость к ВИ дыхательных путей рассматривается как один из таких механизмов [21]. Потенциальная высокая чувствительность к ОРВИ может быть объяснена увеличением экспрессии молекулы межклеточной адгезии ICAM-1, которая является основным рецептором для некоторых вирусов [22]. Как правило, индуцированные вирусом обострения ХОБЛ являются более тяжелыми и длительными. T. Seemungal и соавт. [23] выявили увеличение частоты обострений у больных, у которых при стабильном течении ХОБЛ в биологических образцах из верхних дыхательных путей обнаруживали РВ, главным образом RSV. Следует отметить, что в этом исследовании частота выявления RSV, но не других возбудителей ОРВИ, во время обострений была меньше (14,2%), чем при стабильном течении заболевания (23,5%). Присутствие RSV в респираторном тракте больных вне обострения коррелировало с повышением уровня фибриногена в плазме и интерлейкина-6 (ИЛ-6) в сыворотке крови. Это свидетельствует, что хроническая ВИ может поддерживать воспаление в дыхательных путях и увеличивать тяжесть ХОБЛ стабильного течения. В поддержку этого тезиса можно привести данные о роли латентной аденовирусной инфекции, которая у лиц с генетической предрасположенностью способствует развитию и прогрессированию ХОБЛ у курящих людей [24].
Вместе с тем в недавней работе швейцарские ученые на вполне репрезентативной выборке больных продемонстрировали, что связь текущего обострения с выявлением РВ не увеличивает частоты последующих обострений и смертности в течение года наблюдения. Авторы этого исследования подтвердили известный тезис о том, что надежным предиктором высокой частоты острых эпизодов усугубления респираторных симптомов ХОБЛ, при которых требуется коррекция лечения, является анамнез частых предыдущих обострений [21]. Таким образом, роль вирусов в формировании фенотипов ХОБЛ с частыми обострениями нуждается в дальнейшем уточнении.
В контексте вирусно-бактериальных причинно-следственных связей приведем данные более раннего исследования, в котором установлено, что у больных ХОБЛ в начале обострения в 21% случаев в биологических образцах из носа и глотки выявляли только РВ, в 30% — только патогенные бактерии, а в 12% — вирусно-бактериальные ассоциации. Когда через 5—7 дней пациентов с обнаруженными вирусами подергали повторному обследованию для выявления респираторных патогенов, у 36% из них отмечали развитие вторичной бактериальной инфекции. В то же время симптомы ВИ верхних дыхательных путей предваряли возникновение обострения ХОБЛ у 71% всех больных с верифицированными патогенными бактериями и у 78% пациентов c наиболее часто выявляемым в этой работе патобионтом — H. influenzae [27]. Таким образом, истинная доля индуцированных с вирусами вторичных бактериальных инфекций, в значительной степени определяющих тяжесть и длительность обострения ХОБЛ, может быть существенно выше.
Механизмы индуцированных вирусами обострений ХОБЛ. Как отмечалось, важной, но при этом не единственной причиной того, что РВ провоцируют и увеличивают тяжесть обострений ХОБЛ, является индукция вторичной бактериальной инфекции. Помимо упомянутой деградации антимикробных пептидов, обусловленной активацией продукции эластазы нейтрофилами, существуют и другие индуцированные вирусами механизмы реактивации патобионтов, колонизирующих респираторные пути, и приобретения новых патогенных бактерий из окружающей среды.
Взаимодействие вирусов и бактерий в патогенезе РИ широко освещено в литературе [8]. Наиболее изучен синергизм между вирусами гриппа и S. pneumoniae. Установлено, что не только существует однонаправленная вирусная провокация пневмококковой инфекции, но и, наоборот, бессимптомное носительство S. pneumoniae облегчает инвазию возбудителя гриппа и влияет на исход вирусного заболевания [28]. Нейраминидаза (NA) пневмококков может играть ведущую роль в распространении вирусов гриппа, участвуя в высвобождении почкующихся дочерних вирионов, когда их собственная NA подавлена действием занамивира или осельтамивира [29].
Выявлены ассоциации и между другими РВ и бактериями. Ключевые события, за счет которых вирусы потенцируют развитие вторичных бактериальных инфекций, раскрыты и включают нарушение эпителиального барьера, усиление адгезии бактерий за счет стимуляции экспрессии молекул адгезии на эпителиальных клетках и некоторых других механизмов (например, за счет того, что NA вирусов гриппа и парагриппа отщепляет остатки сиаловых кислот на поверхности респираторного тракта, открывая рецепторы для патобионтов), а также дисфункцию различных компонентов иммунной системы [30].
Механизмы иммуносупрессивного действия РВ, провоцирующие бактериальные суперинфекции, разнообразны: подавление функции нейтрофилов, усиление их апоптоза, угнетение функции естественных киллеров (NK-клеток) и моноцитов, а также истощение альвеолярных макрофагов [31].
В последнее время уточняется роль интерферонов (ИФН) 1-го и 3-го типа — центрального звена врожденной противовирусной защиты — в предотвращении/развитии РИ и обострении хронических заболеваний легких. В ряде исследований установлено угнетение продукции ИФН 1, 2 и 3-го типов у больных БА, муковисцидозом и ХОБЛ. Недостаточность выработки этих цитокинов, с одной стороны, ведет к преобладанию зависимых от Т-хелперов 2-го типа (Тh2) иммунных реакций, а с другой стороны — к дефициту врожденной противовирусной защиты и клеточных иммунных реакций, направленных на инфицированную вирусом клетку [15, 32].
Другое объяснение причины увеличения чувствительности к пневмококковой инфекции заключается в том, что индуцированные вирусами ИФН 1-го типа подавляют функцию легочных γδT-клеток, в частности продукцию ими ИЛ-17 — важнейшего для эффективной защиты от S. pneumoniae цитокина [35].
В совокупности представленные данные свидетельствуют о том, что вызванное ИФН 1-го типа подавление выработки СХС-хемокинов и негативная регуляция γδT-клеток являются важными, если не ключевыми, механизмами, посредством которых ответ организма на вирусную инвазию повышает восприимчивость к вторичной бактериальной инфекции [8].
В экспериментах in vivo и in vitro установлена активация продукции эктрацеллюлярных визикул клетками различных типов дыхательных путей в ответ как на вирусные, так и на бактериальные стимулы [36]. На фоне повышенного уровня внеклеточного АТФ, который наблюдается в респираторном тракте больных ХОБЛ [37], индуцированное патогеном увеличение уровня этих везикул ведет к зависимому от АТФ высвобождению из них ИЛ-1β и ИЛ-18 — цитокинов, концентрация которых коррелирует с уровнем нейтрофилии и тяжестью обострений ХОБЛ [36].
Выявлены дефекты гуморального звена противовирусной защиты, предрасполагающие к более тяжелым ассоциированным с hRV обострениям ХОБЛ. Пациенты, госпитализированные по поводу острого утяжеления респираторных симптомов этого заболевания, имели более низкие уровни специфических антител в сыворотке к hRV, чем пациенты с обострениями, тяжесть которых не требовала стационарного лечения [38].
Как один из возможных медиаторов индуцированных вирусами обострений ХОБЛ и БА привлекает внимание тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP) — ИЛ-7-подобный проаллергический цитокин, продуцируемый главным образом эпителиоцитами и способный прямо или через дендритные клетки направлять дифференцировку незрелых посттимических Т-клеток-предшественников в направлении Тh2 [39]. Продемонстрирована гиперпродукция TSLP клетками респираторного эпителия больных ХОБЛ, но не здоровых доноров, в ответ на различные вирусные стимулы: инфицирование hRV, внесение в культуру клеток двуспиральной ДНК (агониста эндосомального рецептора ТLR3) или двуспиральной РНК (агониста цитозольных подобных RIG-I хеликаз) [40]. Способность индуцировать зависимую от RIG-I выработку TLSP описана и для RSV [41]. В культурах бронхиальных эпителиальных клеток двуспиральная РНК индуцировала большую экспрессию мРНК TSLP и продукцию соответствующего белкового продукта у больных ХОБЛ в сравнении с аналогичными культурами, изолированными у клинически здоровых курящих лиц. Установлено, что статины, в частности симвастатин, подавляют индуцированную вирусами продукцию TSLP респираторными эпителиоцитами [42]. Это и ретроспективные данные о способности статинов снижать летальность и частоту госпитализаций у больных ХОБЛ [43] подтверждают гипотезу об участии TSLP в патогенезе ассоциированных с ОРВИ обострений и определяют перспективное направление поиска средств предотвращения и снижения тяжести индуцированных вирусами эпизодов усугубления респираторных симптомов ХОБЛ. Вероятно, гиперпродукция TSLP у больных ХОБЛ связана с полиморфизмом гена этого цитокина, что продемонстрировано у пациентов с БА [44].
В целом бронхиальные эпителиальные клетки больных ХОБЛ характеризуются избыточным воспалительным ответом на инвазию hRV и некоторых других респираторных патогенов, выраженность которого не отражает эффективность противовирусной защиты. Чрезмерная продукция ИФН-β и ИФН-λ 1 , вызванная hRV в культуре бронхиальных эпителиоцитов больных ХОБЛ, усиливала апоптоз этих клеток, но не потенцировала подавление репликации вирусов по сравнению с таковыми у здоровых доноров. Установлен целый ряд генов, в том числе сигнальных белков pellino-1 и IRAK2 (киназы-2, ассоциированной с рецептором ИЛ-1), полиморфизм которых обусловливает гиперреактивность респираторного эпителия при ВИ [45].
Вероятнее всего, у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями базовый уровень выработки ИФН 1-го и 3-го типов действительно снижен, что является причиной высокой восприимчивости к ОРВИ, но при возникновении последних не дефицит, а, наоборот, избыточная продукция этих цитокинов провоцирует обострения БА и ХОБЛ. При возникновении РВИ у пациентов с БА именно уровень ИФН-α и ИФН-λ1, но не вирусная нагрузка, коррелировал с обострением этого заболевания. Следует отметить, что ИФН-λ 2/3 не имели такого патогенетического значения [46].
Еще одним механизмом индуцированных вирусами обострений ХОБЛ и БА может быть десенситизация β 2 -адренорецепторов гладких мышечных клеток дыхательных путей. Обнаружено, что заражение этих клеток hRV in vitro, а также внесение в культуральную среду РНК этого вируса или комбинации синтетических агонистов TLR3 и TLR7/8 (вирусных миметиков) приводили к зависимой от циклооксигеназы-2 индукции простагландинов и десенситизации β 2 -адренорецепторов [47]. Предположительно сходное влияние на чувствительность указанных рецепторов оказывают и некоторые другие Р.В. Благодаря этому возбудители ОРВИ могут не только непосредственно усугублять выраженность обструкции дыхательных путей у больных БА и ХОБЛ, но и снижать эффективность бронхолитических препаратов.
Весомый вклад в прогрессирование ХОБЛ и БА может вносить выявленная в моделях in vitro и in vivo способность hRV индуцировать ремоделирование дыхательных путей за счет усиления продукции экстрацеллюлярных матриксных протеинов бронхиальными эпителиоцитами и фибробластами паренхимы легких [48].
В экспериментах in vivo установлено, что повторные RSV-инфекции подверженных табачному дыму животных увеличивают миграцию в дыхательные пути макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов, потенцируют выработку цитокинов (ИФН-γ, ИЛ-1α, 17, 13, колониестимулирующего фактора гранулоцитов и макрофагов), хемокинов (KC, CXXL9, RANTES, MIF) и протеаз (матриксных металлопротеиназ MMP-2, 8, 12, 13, 16 и катепсинов E, S, W, Z). Кроме того, RSV и табачный дым синергично активировали апоптоз респираторного эпителия и подавляли экспрессию фосфатаз, оказывающих противовоспалительное и антипротеазное действие. В результате сочетание этих двух патогенных факторов приводило к выраженному фиброзу и ремоделированию дыхательных путей [49].
Заключение
Очевидно, что мишенями иммуномодулирующей терапии у больных ХОБЛ с индуцированными вирусами обострениями могут быть не только сами вирусы, ни и вторичные медиаторы индуцируемых ими патогенетических событий. Так или иначе, роль возбудителей ОРВИ в обострениях ХОБЛ заслуживает большего внимания.
Хроническая обструктивная болезнь легких и COVID-19: данные к лету 2020 года, подходы к оказанию медицинской помощи и профилактике
Журнал: Профилактическая медицина. 2020;23(8): 37‑44
В статье представлены общие сведения о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), роли респираторных вирусных инфекций в обострении ХОБЛ, аспекты течения COVID-19 у больных с этой патологией. На основании результатов исследований, полученных к началу лета 2020 г., мнений отдельных экспертов и экспертных сообществ кратко описаны подходы к ведению больных ХОБЛ в период текущей пандемии, включая амбулаторное оказание медицинской помощи и профилактику COVID-19. По предварительным итогам первой волны пандемии новой коронавирусной инфекции ХОБЛ является весьма серьезным фактором плохого прогноза при COVID-19.
Дата принятия в печать:
Введение
В конце 2019 г. из Китая начала поступать информация о тяжелой пневмонии нетипичного течения. Ретроспективный анализ данных показал, что и в некоторых регионах Российской Федерации еще осенью 2019 г. случались вспышки необычной тяжелой пневмонии. Уже 30 января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала вспышку новой коронавирусной инфекции чрезвычайной ситуацией в области общественного здоровья международного значения. А в марте 2020 г. появились данные, свидетельствующие о появлении COVID-19 в большинстве стран мира. Для успешного предотвращения этого заболевания, особенно тяжелых форм, научному медицинскому сообществу только предстоит его всестороннее изучение.
Известно, что каждая инфекционная патология в той или иной степени негативно влияет на здоровье человека. Как правило, особенно подвержены тяжелому течению инфекционного процесса и высокой частоте осложнений лица с хроническими заболеваниями. Это характерно и для COVID-19. Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) на фоне острых инфекций, в том числе респираторных, могут представлять проблему с точки зрения их контроля. Ожидаема эта проблема и при возникновении нового инфекционного заболевания, что обусловлено нехваткой данных о взаимовлиянии болезней и об оптимальных подходах к лечению.
Данная статья основана на имеющихся к моменту ее написания сведениях. Авторы полагают, что в будущем будет получена более подробная информация о взаимовлиянии COVID-19 и ХНИЗ, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Однако уже в настоящее время клиницисты нуждаются в данных для практической работы. В статье представлен обзор литературы, включающий и препринты зарубежных публикаций по данной теме.
Общие сведения
Взаимосвязь ХБОД с острыми респираторными инфекциями (ОРИ) известна давно. Они могут играть роль в патогенезе ХОБЛ и ее обострений [2, 3]. Зачастую при обострении ХОБЛ идентифицируют патогенные микроорганизмы, в том числе риновирус человека, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, парагриппа и коронавирус [4]. Репликация вирусов в эпителиальных клетках дыхательной системы может вызвать их прямое или опосредованное повреждение и гибель [5]. При тяжелом течении инфекции непрерывная вирусная репликация с повреждением тканей и прогрессирующим воспалением приводит к пневмонии, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), присоединению вторичной бактериальной инфекции и смерти [5—7].
Новая коронавирусная инфекция, вспыхнувшая в декабре 2019 г. в китайском городе Ухань, спровоцировала весьма тяжелую эпидемическую ситуацию, став всемирной проблемой. Поскольку новое заболевание приводило к тяжелому поражению органов дыхания, зачастую осложненному дыхательной недостаточностью (ДН), ОРДС, уже при первых сведениях о нем стали предполагать, что у пациентов с ХБОД могут развиваться наиболее неблагоприятные варианты течения. Позднее это было подтверждено данными научных публикаций: пациенты с ХОБЛ входят в группу риска тяжелого течения COVID-19, ассоциированного с летальным исходом [8—11].
Кратко об определении и патогенезе ХОБЛ
ХОБЛ характеризуется персистирующим воспалением дыхательных путей и ограничением скорости воздушного потока [2, 3]. У ряда больных заболевание проявляется наличием деструкции легочной ткани — эмфиземой легких. Зачастую присутствуют оба компонента: фиксированная обструкция бронхов (обструктивный бронхиолит) и эмфизема. Основной причиной заболевания является курение. Немаловажную роль играют и профессиональные вредные факторы, пассивное курение, загрязнение воздуха, их сочетание. Доказана связь между развитием ХОБЛ и респираторными инфекциями [2]. В основе патофизиологических нарушений при прогрессировании заболевания, помимо воспаления, ограничения скорости воздушного потока и альвеолярной деструкции, лежит и легочная гиперинфляция — образование воздушной ловушки из-за неполного опорожнения альвеол в фазу выдоха вследствие экспираторного коллапса дистальных отделов бронхов. Совокупность патофизиологических нарушений при тяжелой ХОБЛ приводит к нарушению перфузии легочной ткани, гипоксемии, гиперкапнии. Важно отметить, что при ХОБЛ патологический процесс в нижних дыхательных путях носит необратимый и прогрессирующий характер [2, 3]. Присоединение к нему ОРИ может оказаться фатальным.
Главной характеристикой воспаления при ХОБЛ является его преимущественно нейтрофильный тип. Основные маркеры воспаления при ХОБЛ в крови: лейкоциты, С-реактивный белок (СРБ) и фибриноген, протеин D сурфактанта, интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-8, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и др. Считают, что их более 30 [12—15]. Можно предполагать, что оценка при COVID-19 некоторых маркеров, ассоциированных с воспалением при ХОБЛ, потенциально важна для определения специфических подходов к лечению новой коронавирусной инфекции у таких больных, профилактике ранних и отдаленных осложнений.
ХОБЛ прогрессирует постепенно. В начальной стадии (продолжается на протяжении многих лет), как правило, нет выраженных клинических проявлений вне обострений. Эти обострения зачастую недооценивают и принимают за клинически не значимую ОРИ. При продолжении воздействия факторов риска, повторных ОРИ клиническая картина становится выраженной: хронический изнуряющий кашель, одышка, присоединение других ХНИЗ, более частые и тяжелые обострения [2, 3]. Не менее половины обострений ХОБЛ связаны с респираторной инфекцией (вирусной, бактериальной, смешанной). Тяжелое обострение, нарастающая ДН и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) входят в основные причины смерти больных ХОБЛ [2, 16]. Весьма вероятно, что пациент с ХОБЛ, заболевший тяжелой формой COVID-19, — это полиморбидный пациент. А у больного COVID-19 может оказаться не диагностированная ранее ХОБЛ.
Обострение ХОБЛ и респираторные вирусные инфекции
Данные исследований демонстрируют тесную взаимосвязь обострений ХОБЛ и респираторных вирусных инфекций. При обострении ХОБЛ респираторные вирусы в дыхательных путях могут быть выявлены примерно у 50% пациентов [17]. При этом обострения ХОБЛ ассоциированы с прогрессирующим снижением ОФВ1, риском госпитализации, ухудшения здоровья в целом, ССЗ и летальным исходом [2, 18, 19].
В систематическом обзоре 2010 г. A. Mohan и соавт. [20] взвешенная средняя распространенность патогенных вирусов при обострении ХОБЛ составила 34,1% (95% ДИ 23,9—44,4), в том числе: пикорнавирусов — 17,3% (95% ДИ 7,2—27,3), вирусов гриппа — 7,1% (95% ДИ 2,5—11,6), респираторно-синцитиального вируса — 5,3% (95% ДИ 1,6—9,0), парагриппа — 2,6% (95% ДИ 0,4—4,8), коронавирусов — 3,1% (95% ДИ 0,4—5,8), аденовирусов — 1,1% (95% ДИ –1,1—3,3), метапневмовируса — 0,7% (95% ДИ –0,3—1,7).
I. Satia и соавт. [4] в феврале 2020 г. представили результаты крупного исследования, посвященного обращениям за неотложной медицинской помощью в течение 11 лет в Онтарио (Канада) по поводу респираторных инфекций, ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Было проанализировано 4 365 578 обращений по поводу респираторной инфекции, 817 141 — по поводу ХОБЛ, 646 666 — по поводу БА. Госпитализированных среди больных с ХОБЛ оказалось в 3 раза больше, чем с БА (31,9 и 10,6% соответственно). Частота положительных тестов на вирусы гриппа А и В, респираторно-синтициальный вирус, парагриппа и аденовирус у пациентов с ХОБЛ оказалась 41,4%, среди госпитализированных с ХОБЛ — 39,2%, при БА — лишь 1,5 и 2,7%, соответственно. При этом добавление в анализ метапневмовирусов, риновирусов и коронавирусов за последние 3 года исследования увеличило роль вирусной этологии до 52,5% от всех неотложных обращений больных с ХОБЛ и до 48,2% от всех госпитализаций по поводу ХОБЛ; при БА — до 13,3 и 10,4% соответственно.
ХОБЛ определяют как независимый предиктор тяжелой ОРИ и пневмонии. Например, в исследовании S. Kang и соавт. [21] отношение шансов (ОШ) для них при ХОБЛ составило 2,34 (95% ДИ 1,48—3,69) и 2,01 (95% ДИ 1,18—3,44) соответственно.
Некоторые характеристики COVID-19 с аспектами ХОБЛ
У больных ХОБЛ риск развития выраженных фиброзных изменений легочной ткани при COVID-19, по-видимому, выше, что связывают с выраженной продукцией ИЛ-6 и других провоспалительных цитокинов на фоне COVID-19 [28]. В исследовании F. Zhou и соавт. [29] среди пациентов с ХОБЛ и COVID-19 выжили только те, у которых уровень ИЛ-6 оставался нормальным.
В отношении долгосрочного прогноза больных данной нозологией, перенесших COVID-19, в настоящее время нет научных данных, как и в отношении других пациентов. Эту информацию можно будет получить лишь спустя многие месяцы, а точнее — годы. Возвращаясь к краткосрочному прогнозу, следует упомянуть и статью M. Mehra и соавт. [10]. Так, 1 мая 2020 г. авторы опубликовали результаты крупного исследования, в котором анализировали базы данных 169 больниц Азии, Европы, Северной Америки. Была оценена взаимосвязь ССЗ и внутрибольничной смерти у пациентов, госпитализированных с COVID-19 в период с 20.12.2019 по 15.03.2020. Всего были оценены данные 8910 пациентов, из которых умерли 515 (5,8%). Среди факторов, независимо связанных с риском внутрибольничной смерти, оказалась и ХОБЛ. Причем при ХОБЛ риск летального исхода был почти в 3 раза выше, чем без этой патологии, — ОШ 2,96 (95% ДИ 2,00—4,40).
Основные принципы ведения больного ХОБЛ при заболевании COVID-19
В текущую пандемию COVID-19 отечественные и международные специалисты в области ХОБЛ опубликовали следующее экспертное мнение на своих ресурсах: необходимо лечить ХОБЛ в период пандемии так же, как и ранее, в соответствии с разработанными принципами (мнение комитета GOLD опубликовано в феврале 2020 г.) [2, 30—32]. На наш взгляд, одним из важных аспектов ведения больного ХОБЛ с COVID-19 является оценка наличия обострения ХОБЛ, поскольку это определяет дальнейшую тактику ведения (рис. 1; определение обострения ХОБЛ — в следующем разделе).
Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов с ХОБЛ и COVID-19.
Представляется, что при COVID-19 тяжелого течения больного ХОБЛ целесообразно вести как пациента с тяжелым обострением, учитывая подходы, описанные в разделе ФКР, посвященном лечению обострений [3], одновременно принимая все меры и по протоколу лечения COVID-19. В случае легкого или среднетяжелого течения COVID-19 при отсутствии обострения ХОБЛ необходимо продолжать проведение назначенной ранее регулярной терапии ХОБЛ. Очевидно, что если ранее регулярную терапию ХОБЛ больной не получал, ее нужно назначить по принципам, описанным в актуальных рекомендациях, и одновременно лечить COVID-19.
С целью исключения/подтверждения активности вероятной бактериальной инфекции у больного ХОБЛ с COVID-19 важна оценка прокальцитонина и исследования мокроты и/или лаважной жидкости (анализ клеточного состава, микробиологические исследования на бактерии и грибы с определением чувствительности к антибиотикам).
Дифференциальная диагностика между обострением ХОБЛ, не связанным с новой коронавирусной инфекцией, и COVID-19
Согласно ФКР, обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии [3]. Причины обострения ХОБЛ различны, одной из них может быть ОРИ. Принимая во внимание указанное определение, важным признаком обострения можно назвать потребность в увеличении объема терапии (например, доз и/или кратности применения быстродействующих бронхолитиков для купирования симптомов). Выделяют три степени тяжести обострений [3]: легкое (увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено самим пациентом), средней тяжести (необходимы увеличение объема терапии, назначение антибиотиков и/или системных глюкокортикостероидов (ГКС), консультация врача), тяжелое (ухудшение состояния, требующее госпитализации).
При появлении любых признаков обострения ХОБЛ или ОРИ у больного ХОБЛ в настоящее время целесообразно проводить дифференцирование между COVID-19, другими респираторными инфекциями и неинфекционным обострением ХОБЛ. Безусловно, при первоначальной диагностике до получения результатов микробиологических исследований следует опираться на тщательный анализ жалоб, симптомов и анамнеза. Совпадающие между этими заболеваниями возможные симптомы — это кашель, заложенность в груди, одышка. Однако сочетание температуры тела выше 38,0 °C, аносмии, изменения вкусовых ощущений и/или отягощенный эпидемиологический анамнез будут свидетельствовать о высокой вероятности COVID-19 (рис. 2). Важно, кроме SARS-CoV-2, осуществлять лабораторные исследования, направленные на выявление и других вероятных возбудителей инфекционного обострения ХОБЛ.
Рис. 2. Дифференциальная диагностика обострения ХОБЛ и COVID-19.
* — в условиях эпидемии респираторной инфекции спирометрия проводится в соответствии с текущим регламентом.
Показания к госпитализации больного ХОБЛ
— значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц);
— падение SpO2 менее 90% (или на 4% и более от исходной);
— невозможность купировать обострение первоначальной терапией.
Общие подходы к оказанию медицинской помощи больным ХОБЛ, заболевшим COVID-19
Организация экстренной и стационарной помощи больным ХОБЛ, заболевшим COVID-19, в целом осуществляется на общих основаниях, включая обследование на SARS-CoV-2 и подходы к назначению терапии, в том числе упреждающей. Однако медицинская помощь обязательно должна учитывать вероятность наличия обострения ХОБЛ, необходимость проведения соответствующей течению заболевания ингаляционной терапии, а также возможную потребность в кислородотерапии и длительной респираторной поддержке. При наличии показаний предпочтительны различные виды неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), высокопоточная оксигенотерапия, при их неэффективности — инвазивная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация [3, 30, 32]. При любом виде кислородной поддержки следует продолжать ингаляционную терапию ХОБЛ. Определенную пользу при ДН у больного ХОБЛ может принести назначение гелиево-кислородной смеси [35, 36].
При COVID-19 необходимо следовать строгим правилам инфекционного контроля, если применяются лечебные методы, генерирующие аэрозоль, поскольку небулайзерная терапия, высокопоточная оксигенотерапия и НИВЛ повышают аэрозолизацию респираторного секрета больного, содержащего SARS-CoV-2, увеличивая риск заражения окружающих, включая медперсонал [39]. При использовании небулайзерной терапии, НИВЛ медицинские работники, находящиеся в палате или в комнате больного, должны строго применять все предусмотренные средства индивидуальной защиты. Применение НИВЛ должно включать вирусные фильтры [40]. Следует тщательно соблюдать и другие санитарно-противоэпидемические меры — регулярную обработку поверхностей и воздуха [41] специальными средствами и иные [42].
В период лечения и реконвалесценции от респираторной вирусной инфекции, начиная с раннего восстановительного этапа, для больного ХОБЛ чрезвычайно важна организация грамотной нутритивной и психологической поддержки, физической реабилитации (под контролем переносимости, SpO2, частоты сердечных сокращений, артериального давления) [40, 43]. При наличии дыхательной недостаточности в покое или десатурации при расширении физической активности необходимо решение вопроса о кислородной поддержке. Для облегчения отхождения мокроты рассматриваются постуральный дренаж (особенно при бронхоэктазах), кинезитерапия и вибрационно-компрессионная терапия.
Некоторые аспекты амбулаторного лечения COVID-19 у больных ХОБЛ
Профилактика COVID-19 у больных ХОБЛ
Профилактика COVID-19 у пациентов с ХОБЛ включает общепринятые принципы, разработанные экспертами ВОЗ и национальной системой здравоохранения [30].
В кратком изложении их можно представить так:
1) для пациентов:
— ношение одноразовой медицинской маски (смена каждые 2 ч) и одноразовых перчаток в общественных местах;
— соблюдение правил личной гигиены (мытье рук с мылом, использование одноразовых салфеток при чихании, сморкании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками);
— соблюдение физического дистанцирования;
— промывание носа изотоническим раствором хлорида натрия;
— использование лекарственных средств для местного (интраназального) применения, обладающих барьерными функциями;
— при высоком риске инфицирования возможна медикаментозная профилактика (местное применение рекомбинантного интерферона-альфа, пероральные средства) [30];
— своевременное обращение за медицинской помощью при появлении симптомов;
— самоизоляция при подозрении на заболевание;
2) для медработников, контактирующих с больными:
— использование средств индивидуальной защиты и личной гигиены;
— проведение санитарно-противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий;
— транспортировка больных специальным транспортом;
— обучение больных ХОБЛ мерам профилактики ОРИ.
Вакцинопрофилактика COVID-19 продолжает разрабатываться и изучаться. Пациентам с ХОБЛ настоятельно рекомендуется следовать всем принципам профилактики ОРИ, включая COVID-19, для минимизации риска заражения [2, 3, 30, 31]. Врачам, у которых пациенты с ХОБЛ находятся на диспансерном наблюдении, необходимо его продолжать, однако в период распространения и эпидемии респираторных инфекций отдавать предпочтение дистанционному контролю состояния пациента, проводимой терапии и профилактики факторов риска [46, 47].
Следует убедительно информировать пациентов о необходимости при самых первых признаках ОРИ незамедлительно обратиться за медицинской помощью по телефону поликлиники или 112, или 103.
Заключение
Читайте также: