Офтальмология противовирусные препараты в офтальмологии

Обновлено: 23.04.2024

Для цитирования: Анисимов С.И. Комбинированные препараты в современной терапии инфекционно–воспалительных поражений глаз бактериальной этиологии. РМЖ. 2010;30:1874.

Находясь в постоянном контакте с внешней средой, поверхность глаза часто вовлекается в различные патологические состояния, треть из которых связана с инфекциями. Заболеваемость конъюнктивитами, кератитами и блефаритами постоянно растет, что связано с ухудшением экологии, увеличением количества лиц, пользующихся контактными линзами, широким распространением компьютерной техники [1]. По данным Ю.Ф. Майчука (2010 г.), на воспалительную патологию глаз приходится 40–60% амбулаторного приема, до 50% стационарных больных, 80% временной нетрудоспособности по глазным заболеваниям. До 10–30% слепоты является исходом воспалительных заболеваний глаз. При тяжелых язвенных заболеваниях роговицы 20% случаев заканчиваются энуклеацией или эвисцерацией глазного яблока [2].

Литература
1. Полунин Г.С. Современные направления в диагностике и лечении заболеваний поверхности глаза // Материалы IX съезда офтальмологов России.– 2010.–С.340–343.
2. Майчук Ю.Ф. Современные возможности диагностики и терапии инфекционных поражений глазной поверхности // Материалы IX съезда офтальмологов России.– 2010.– С.338–340.
3. Инструкция по медицинскому применению Софрадекс®
4. Framycetin sulfate (Ph. Eur. 4th Edition, Supplement 4.4
5. Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 2. Под редакцией Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. – Смоленск: МАКМАХ, 2010 г. – 416 с.
6. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д., и др. Клинический опыт применения препаратов на основе сульфатированных гликозоаминогликанов // Глаукома. – 2008. – С.25–28
7. Barnes P. New directions in allergic diseases: mechanism–based anti–inflammatory therapies // J. Allergy Clin. Immunol. 106: 5–15, 2000.
8. Деримедведь Л.В. , Вереитинова В.П. , Тарасенко О.В., Завгородний А.А. Топические стероиды в практике семейного врача//Провизор.–2004.– выпуск 2.

Большинство глазных заболеваний развивается из-за повышенной активности патогенных бактерий и вирусов. Чтобы устранить проблему, офтальмологи назначают пациентам соответствующие капли, в том числе с антибиотиками, которые хоть и не являются средствами для монотерапии, однако составляют основу эффективного лечения.

Важно понимать, что самостоятельно подобрать такой препарат невозможно, поскольку его тип будет зависеть от причины заболевания глаз. Этим вопросом должен заниматься исключительно специалист после тщательного обследования.

Что такое антибактериальные капли в глаза с антибиотиком?

Глазные препараты с антибиотиками — средства местного применения, то есть их не используют для приема внутрь.

Они необходимы при возникновении инфекционных патологий, когда на поверхностях тканей глаза наблюдается активность и распространение патогенной микрофлоры. Нередко инфекция может развиваться и во внутренней части тканей. Устранить возбудители возможно только посредством антибактериальных специализированных капель. Однако важно знать, что такие препараты довольно редко используют для лечения вирусных и грибковых заболеваний зрительной системы, поскольку для этого есть отдельные средства — противовирусные капли для глаз.

Так, противовоспалительные капли для глаз с антибиотиком отличаются между собой по эффективности и консистенции, а также могут включать в состав различные как основные, так и вспомогательные компоненты. В современной офтальмологии существует несколько групп антибиотиков для устранения активности патогенных бактерий, к ним относятся:

тетрациклины;
фторхинолоны;
макролиды.

Антибактериальные капли для глаз: принцип действия

Специалисты определяют действие капель с антибиотиками на патогенную микрофлору разрушением агрессивных бактерий с помощью химических компонентов в их составе.

Противобактериальные препараты по принципу действия бывают двух типов: бактериостатические и бактерицидные. Первые не уничтожают напрямую вредные микроорганизмы, однако действуют на их клетки таким образом, что те перестают размножаться и постепенно начинают вымирать. На этапах, когда количество вредоносных бактерий становиться меньше, к борьбе с ними подключается иммунная система организма пациента.

Вторые — бактерицидные (антибактериальные) капли воздействуют непосредственно на клетки микроорганизмов, которые моментально погибают. Стоит отметить, что вымершие бактерии выделяют в кровь человека токсические вещества. Поэтому, чтобы исключить данное негативное воздействие, специалисты назначают лечение, подразумевающее в том числе прием капель-бактериостатиков.

В каких случаях показаны антибактериальные специализированные капли?

Препараты с антибиотиком для глаз назначаются врачом при выявлении у пациента инфекционных поражений зрительного аппарата. Симптомами таких патологий могут быть:

слизистые и гнойные выделения глаза;
покраснения конъюнктивы;
зуд и жжение зрительных органов;
падение остроты зрения;
светобоязнь.

При наличии вышеописанных признаков у пациента ему назначают обследование, которое помогает выяснить типы микроорганизмов, ставших возбудителями.

К болезням, которые сопровождаются вышеописанными симптомами, относятся:

Дакриоцистит — закупоривание слезного канала. Патология, чаще всего, наблюдается у младенцев, у взрослых гораздо реже. Человек испытывает боль и жжение в области вокруг глаза, происходит покраснение конъюнктивальной оболочки.
Ячмень — образование гнойников на краях верхних и нижних век. Пораженные участки внешне выглядят помутневшими, доставляют болевые ощущения, опухают.
Кератиты — воспаление роговичной оболочки с различной этиологией. Заболевание может проявлять как самостоятельное, так и быть следствием осложнений других инфекционных отклонений.
Инфекционные конъюнктивиты любого типа — поражения конъюнктивальной оболочки. Могут наблюдаться у пациентов любого возраста при несоблюдении правил гигиены или при проявлении активности патогенной микрофлоры на фоне ослабленного иммунитета.
Ползучая язва роговицы — болезнь, возникающая после механических микротравм поверхности глазного яблока. Часто причиной патологии становится стрептококк, чувствительный к большинству типов антибиотиков.
Блефариты — гнойные выделения, которые могут склеивать веки, болезнь может носить бактериальный характер.

В целом капли антибактериальные могут назначаться при возникновении любых инфекционных процессов, которые, в том числе, выявились из-за перенесенных пациентом травм в быту или после офтальмологического хирургического вмешательства.

Противовирусные специализированные капли для глаз

Дискомфорт и болезненные симптомы могут быть вызваны самыми разными факторами, влияющими на глаза. Противовирусные и антибактериальные препараты отличаются по своему действию и выполняют разные функции.

Первые предназначены для устранения вирусных болезней слизистой оболочки глаз. Лекарство равномерно распределяется по слизистой и эффективно воздействует на вирусы. Противовирусные для глаз капли могут быть показаны как взрослым, так и использоваться для лечения детей. Данные средства позволяют повысить иммунитет, сгладить неприятные симптомы заболевания, снизить риск осложнений и минимизировать возникновение прогрессирования патологии.

Главный действующий компонент в противовирусных специализированных каплях — интерферон. Данный компонент вырабатывается в организме человека и позволяет иммунитету самостоятельно бороться с заболеваниями. Но иногда продуцирование интерферона нарушается, поэтому патологии могут прогрессировать. Воздействие капель противовирусных позволяет восстановить природный баланс благодаря искусственному попаданию интерферона в организм, что блокирует размножение вирусов. Важно знать, что противовирусные для глаз капли используются не только для терапевтического лечения, но и активно применяются для профилактики офтальмологических патологий и их рецидивов.

Противовирусные для глаз капли: показания к назначению

Антимикробные препараты для лечения зрительного аппарата назначаются при выявлении воспалительных процессов, вызванных наличием вирусов. К основным заболеваниям, которые могут быть вызваны, бактериальными организмами (вирусами) относятся:

увеит;
конъюнктивит;
кератоконъюнктивит;
кератит;
иридоциклит;
неврит.

Помимо этого, средства противовирусного действия для глаз можно применять для устранения болезней, вызванных аденовирусами, пикоонавирусами, цитомегаловирусами, энтеровирусами и вирусами герпеса. Перед назначением капель специалист проводит обследование на выявление возбудителя патологии.

Противовоспалительные эффективные капли для взрослых

Для лечения бактериальных инфекционных болезней глаз взрослому пациенту офтальмолог может назначить следующие капли в глаза:

Противобактериальные капли для детей

К назначениям антибактериальных препаратов для глаз детям офтальмологи подходят с особым вниманием, так как некоторые из них имеют ряд побочных эффектов. Чаще всего, врачи комбинируют несколько препаратов слабого действия, среди которых могут быть:

Противовирусные глазные капли для взрослых

Противовирусные капли для глаз детей

Основное отличие противовирусных препаратов, назначаемых детям — более мягкое и нетоксичное воздействие на зрительный аппарат. Большинство из них можно применять с рождения. К популярным глазным каплям для детей относятся:

Помните, подбор лекарственных средств может осуществляться только специалистом после выявления причины заболевания. Самостоятельный выбор препарата может привести к необратимым процессам и ухудшению состояния здоровья зрительной системы.

В лечении инфекций зрительных органов широко применяются противомикробные капли для глаз. Они бывают разных видов и воздействуют на различные типы микроорганизмов. Если подобрать глазные капли неправильно, лечение будет неэффективным. В этой статье мы расскажем, какие офтальмологические препараты помогают бороться с инфекциями.

Что такое глазные капли и в чем их особенность?

Офтальмологические капли являются одним из самых распространенных препаратов для лечения и профилактики заболеваний глаз. Они представляют собой стерильный лекарственный раствор для закапывания в глаза и в зависимости от действующего вещества могут выполнять разные функции. Общее свойство любых капель — способность легко проникать сквозь наружную оболочку, конъюнктиву, в более глубокие отделы зрительных органов.

Для чего применяются противомикробные глазные капли?

Одна из самых больших групп лекарств в офтальмологии — это противомикробные глазные капли. Их действие направлено на борьбу с патогенными микроорганизмами, которые, попадая в глаза, могут вызвать инфекции и воспаления. Все лекарственные средства этой группы делятся на несколько видов (по типу микроорганизмов, с которыми они борются):

противовирусные — применяются в лечении и профилактике вирусных инфекций глаз;
антибактериальные — предназначены для уничтожения бактерий разного типа;
противогрибковые — эффективно помогают в борьбе с грибками.

Противовирусные и противогрибковые капли

Вирусы могут поражать любые системы человеческого организма и часто развиваются на слизистых. Вот почему вирусные инфекции глаз довольно распространены. Для борьбы с ними офтальмологи часто назначают противовирусные капли. Большинство подобных препаратов содержат в своем составе интерферон. Это вещество блокирует размножение вирусов, повышает иммунную защиту организма, устраняет симптомы инфекции, ускоряет процесс излечения и сводит к минимуму риск рецидива.

Лечение бактериальных инфекций глаз

Если поражение глаз вызвала бактерия, то против нее будут эффективны специальные препараты — антибактериальные капли для глаз. Также эти препараты могут применяться для профилактики бактериальных инфекций после травмы, хирургических операций на глазах и в составе комплексной терапии вирусных инфекций.
Бактерии могут поражать слизистую оболочку, роговицу и другие структуры глаза. В результате у человека могут развиться гнойные инфекции, дакриоцистит, ячмень, блефарит, кератит, конъюнктивит.

На развитие бактериальной инфекции будут указывать характерные симптомы:

При появлении подобных симптомов обязательно нужна консультация офтальмолога

Антибактериальные глазные капли: многообразие видов и особенности применения

Если Вы обнаружили у себя симптомы бактериальной инфекции, не нужно самостоятельно покупать антибиотики и капать их в глаза, первым делом необходимо обратиться к офтальмологу. Только врач сможет определить, какой именно препарат будет эффективен и наиболее безопасен в каждом конкретном случае.
Чтобы установить, какая именно бактерия вызвала воспаление, офтальмолог назначит анализы. По их результатам можно будет установить возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибиотикам.

Как правильно закапывать противомикробные препараты?

Противовирусные, антигрибковые и антибактериальные капли нужно закапывать по определенным правилам, которые помогут избежать распространения инфекции и повысят эффективность препарата.

Перед тем как воспользоваться каплями, глаза нужно тщательно промыть и очистить от гноя и слизи. Для этого используют чистую кипяченую воду, стерильную салфетку или ватный диск. Промывание проводят от внешнего уголка глаза к носу. Нельзя промывать два глаза одной и той же салфеткой.
Брать флакон с каплями и прикасаться к глазам можно только чисто вымытыми руками. После закапывания руки также надо тщательно обработать.
Перед закапыванием нужно убедиться, что пипетка не повреждена и не сможет поранить роговицу. Во время процедуры не прикасайтесь ее кончиком к слизистой, чтобы инфекция не попала на флакон.
Для детей используйте только те препараты, которые разрешены к применению в детском возрасте, и в той дозировке, которую назначил врач.
Нельзя использовать один и тот же флакон глазных капель для разных пациентов, даже если у них диагностирована одна и та же инфекция. Поэтому, если конъюнктивит или кератит выявлены сразу у нескольких членов семьи, для каждого надо приобрести отдельный флакон.
Перед закапыванием рекомендуется несколько минут подержать флакон в ладони, чтобы повысить температуру раствора.

Непосредственно закапывание противомикробных капель проводится по следующей схеме. Оттяните нижнее веко и введите нужное количество капель в конъюнктивальный мешок. Закройте глаза на несколько минут, чтобы средство равномерно распределилось по поверхности глазного яблока. Аккуратно надавите на закрытое веко и вытрите чистой салфеткой лишнюю влагу. Теперь можно открывать глаза.

При лечении глазной инфекции нужно соблюдать правила гигиены, чтобы избежать заражения Вашего ближайшего окружения. Пользуйтесь только личным полотенцем и постельным бельем. Чаще мойте руки, не трите глаза, избегайте объятий и других близких контактов до полного выздоровления.
Также при использовании противомикробных капель не разрешается носить контактные линзы. Не важно, какими оптическими изделиями Вы пользуетесь — Acuvue, Air Optix Aqua, Biofinity или другими, — откажитесь от их ношения до полного выздоровления.

Резюме

Противомикробные капли для глаз помогают в лечении многих болезней инфекционной природы, но их применение должно быть обосновано. Поэтому перед использованием антибиотиков, противовирусных капель или противогрибковых препаратов нужно пройти тщательную диагностику у врача-офтальмолога. По итогам обследованиям специалист назначит препарат с наибольшей эффективностью.

В течение длительного периода времени лечение язв роговицы, вызываемых вирусом простого герпеса, оставалось сложнейшей проблемой и арсенал офтальмолога практически ограничивался проведением каутеризации или криовоздействия, аппликации йодина или других весьма неспецифических средств. Поистине пионерским решением было предложение Kaufman и соавт. [1] использовать антагонист тимидина - йоддезоксиуридин. В дальнейшем клинические испытания прошли другие важнейшие противовирусные средства - аденина арабинозид и трифлюоротимидин.

Особое внимание исследователей привлекал интерферон - гликопротеин, образуемый клетками млекопитающих в ответ на воздействие вирусных и опухолевых антигенов. Было показано, что при раннем назначении препарат клинически эффективен. Новым селективным антивирусным препаратом для лечения герпетических поражений глаз является ацикловир, хотя появились работы, в которых выявлена резистентность инфекции вируса герпеса к данному препарату [2 - 4].

Идоксуридин

Трифлюридин

Рис. 4. Аденовирусный коньюнктивит.

Идоксуридин

(Idoxuridinе)

По химической структуре идоксуридин почти полностью совпадает с тимидином. Данная нуклеиновая кислота является одной из четырех, составляющих ДНК вируса герпеса. Сходство структур настолько велико, что идоксуридин способен заменить тимидин в ходе построения вирусной ДНК. Последующее образование измененной таким образом ДНК приводит к тому, что новая псевдоструктура не причиняет вреда клеткам и не вызывает деструкцию тканей организма.
Показанием к применению идоксуридина является кератит, вызванный вирусом простого герпеса (herpes simplex). Следует иметь в виду, что существуют штаммы вируса простого герпеса, устойчивые к идоксуридину, поэтому при отсутствии эффекта от лечения данным препаратом следует использовать другие средства.
Препарат является цитотоксическим, следовательно, должен рассматриваться и как потенциально канцерогенное соединение. Идоксуридин способен встраиваться в ДНК не только вирусных частиц, но и клеток организма человека.
Для получения оптимальных результатов идоксуридин следует назначать таким образом, чтобы инфицированные ткани постоянно были в контакте с препаратом. Возможно назначение закапываний идоксуридина каждый час в пораженный глаз в течение дня и каждые 2 ч в течение ночи. Для инстилляций используется 0,1% раствор идоксуридина.

Трифлюридин
(Trifluridine)

Трифлюридин является фторированным пиримидиновым нуклеозидом, способным проявлять активность в отношении вируса простого герпеса in vivo и in vitro. Описано также подавление активности in vitro некоторых штаммов аденовируса.
Несмотря на то что точный механизм противовирусного действия данного соединения окончательно не выяснен, показано, что трифлюридин воздействует на синтез ДНК в культуре клеток млекопитающих. Способность трифлюридина проникать даже через неповрежденную роговицу обнаружена в экспериментах с проведением перфузии in vitro роговиц кроликов. Так, сам препарат и его важнейший метаболит 5-карбокси-2-дезоксиуридин выделены из клеток эндотелия роговиц. Однако в отличие от исследований in vitro в водянистой влаге глаза человека трифлюридин и его метаболит обнаружены не были. Следует иметь в виду, что при повреждении эпителиального покрова роговицы проницаемость для трифлюридина возрастает почти в 2 раза.
Системная абсорбция препарата при назначении его в виде инстилляций в терапевтических дозах незначительна. Показано, что при инстилляции препарата здоровым добровольцам 7 раз в день в течение 2 нед в сыворотке крови трифлюридин и его метаболит определить не удалось.
Показания. Инстилляции 1% раствора трифлюридина показаны при лечении первичного кератоконъюнктивита и рецидивов эпителиального кератита, вызванного вирусом простого герпеса типов 1 и 2. Клинические исследования показали, что у 92 (95%) из 97 больных (у 78 из 81 с древовидным кератитом и у 14 из 16 с географическим кератитом) на фоне лечения трифлюридином отмечен клинический эффект, который выражался в полной эпителизации поверхности пораженной роговицы в течение 2 нед. В контрольной группе больных, получавших идоксуридин, клинический эффект отмечен у 56 (75%) из 75 больных (у 49 из 58 больных с древовидным кератитом и у 7 из 17 больных с географическими язвами роговицы). Среднее время эпителизации роговицы при древовидном поражении составило 6 дней и в случаях географического кератита - 7 дней и было одинаковым при лечении как трифлюридином, так и идоксуридином.
Трифлюридин противопоказан при наличии гиперчувствительности к препарату. Эффективность препарата при стромальных герпетических кератитах или увеитах, вызванных вирусом простого герпеса, не установлена.
Из побочных реакций следует отметить слабое местное раздражающее действие при инстилляции раствора, которое носит транзиторный характер.
Несмотря на отсутствие экспериментальных данных о резистентности вируса простого герпеса к трифлюридину, нельзя исключить ее развитие в ряде случаев.
Инстилляции трифлюридина назначают по одной капле каждые 2 ч с момента утреннего пробуждения и до максимальной дневной дозы 9 капель в течение всего периода эпителизации поверхности роговицы. После завершения эпителизации инстилляции продолжают еще 7 дней по одной капле каждые 4 ч (всего 5 раз в день). В том случае если не наблюдается эффекта через 7 дней с момента начала лечения или через 14 дней с момента начала лечения не наступила полная эпителизация, рекомендуется использование других средств.

Видарабин
(Vidarabine)

Препарат представляет собой пуриновый нуклеозид, полученный путем ферментации культуры Streptomyces antibioticus. Видарабин обнаруживает антивирусную активность в отношении вируса herpes simplex типов 1 и 2 varicella zoster и vaccinia в исследованиях как in vitro, так и in vivo.
Точный механизм противовирусной активности не установлен, хотя показано, что препарат влияет на образование вирусной ДНК на самых ранних этапах синтеза.
Основной метаболит видарабина - арабинозил гипоксантин - образуется после реакции дезаминирования. Оказалось, что этот метаболит также обладает противовирусными свойствами, хотя и менее выраженными, чем видарабин. Препарат обнаруживается во влаге передней камеры после назначения в инстилляциях только в том случае, если поврежден эпителиальный покров роговицы. Если эпителий роговицы цел, то во влаге передней камеры удается обнаружить лишь следы указанного метаболита. Явления системной абсорбции видарабина после его местного применения практически отсутствуют. В лабораторных условиях при системном назначении препарата кроликам показано, что видарабин очень быстро дезаминируется в желудочно-кишечном тракте до арабинозил гипоксантина. В экспериментах показано менее выраженное токсическое воздействие видарабина на регенерирующий роговичный эпителий кроликов по сравнению с таковым идоксуридина.
Видарабин в виде 3% глазной мази показан при лечении острого кератоконъюнктивита и рецидивов эпителиального кератита, вызванного инфекцией вируса простого герпеса типов 1 и 2. Возможно применение препарата в тех случаях поверхностного кератита, когда идоксуридин оказался неэффективным. Эффективность 3% глазной мази видарабина при стромальном кератите или увеите, вызванном вирусом простого герпеса, не установлена.
Клинические исследования показали, что более чем у 70% больных герпетическим кератитом наступила эпителизация роговичного повреждения в течение 3 нед лечения 3% мазью видарабина. При этом у 75% больных этой группы идоксуридин либо оказался неэффективным, либо вызывал реакцию гиперчувствительности.
Видарабин противопоказан при развитии гиперчувствительности к препарату.
Несмотря на отсутствие данных о развитии резистентности вируса герпеса к видарабину, такая возможность не исключается.
Из побочных реакций отмечаются появление инъекции конъюнктивы, ощущение присутствия инородного тела, жжение, раздражение, слезотечение, боль и светобоязнь, хотя возможно объяснение этих жалоб и самим заболеванием.
Глазную мазь видарабина назначают 5 раз в день с интервалом 3 ч.
Если на фоне лечения мазью видарабина через 7 дней не отмечено улучшения или через 3 нед с момента начала терапии не произошло полной эпителизации, то следует использовать другие препараты.
Для предотвращения рецидива рекомендуется продолжить закладывания мази 2 раза в день в течение 7 дней после полной эпителизации дефекта роговицы.

1. Kaufman H, Martola E, Dohlman C. Herpes simplex treatment with IDU and corticosteroids. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaringol 1963;67:695-701.
2. Sonkin P, Baratz K, Frothingham R, et al. Acyclovir-resistant herpes simplex virus keratouveitis after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1992;99:1805-8.
3. Liesegang T. Diagnosis and therapy of herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 1991;98:1261-29.
4. Hoang-Xuan T, Buchi E, Herbort C. Oral acyclovir for herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 1992; 99:1062-71.

Для цитирования: Каспаров А.А. Современные аспекты лечения герпес-вирусного кератита. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000;1(2):59.

В странах умеренного пояса вирусные кератиты доминируют среди различных проявлений патологии роговицы. Наиболее часто это заболевание роговицы вызывает вирус простого герпеса. Герпес-вирусный кератит (ГК) прочно занимает первое место среди причин корнеальной слепоты. Клиническая тяжесть заболевания, высокая функциональная ценность глаза и социальные последствия во многом объясняют тот факт, что ГК человека, как правило, был первой мишенью для испытания новейших противовирусных средств, включая ИДУ (5-йод-2-дезоксиуридин), человеческий интерферон, и вирусный индуктор интерферона интерфероноген [1–3]. За прошедшие 30 лет сформировались три основных направления противовирусной терапии ГК:

1) химиотерапия;
2) неспецифическая (индукторы интерферона, иммуномодуляторы, интерфероны);
3) специфическая (герпетическая вакцина, противогерпетический иммуно- глобулин).
Исследования, проводившиеся в ряде научных центров нашей страны (Клиника глазных болезней ММА им.
И.М. Сеченова, НИИ глазных болезней, НИИ вирусологии им.Д.И. Ивановского, НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов, МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Минздрава РФ), впервые привели к разработке и внедрению в клиническую практику трех новых эффективных направлений в лечении ГК [4–10].
1. Метод неспецифической противовирусной терапии, высокоэффективный в лечении различных проявлений офтальмогерпеса, основан на местном и системном введении индукторов интерферона интерфероногенов, обладающих широким спектром противовирусного иммуномодулирующего действия. Налажен производственный выпуск первого отечественного высокоактивного интерфероногена полудана (комплекс поли А: поли У). В настоящее время полудан выпускается в виде ампул и флаконов-капельниц.
2. В основу не существовавшей ранее эффективной методики противорецидивной терапии положен принцип специфической иммунокоррекции посредством системного курсового введения герпетической вакцины в сочетании с кратковременными инстилляциями интерферонoгeнов. Организован производственный выпуск вакцины в Одессе и Санкт-Петербурге. Предложена очаговая аллергическая проба с герпетической вакциной, впервые открывшая возможность неинвазивной этиологической диагностики внутриглазного герпеса. На Международной конференции по глазным инфекциям (Иерусалим, 1995 г.) [5] указанные методики получили название “Русский метод иммунодиагностики и иммунотерапии” (J. Gordon).
3. Система щадящих микрохирургических методик, адаптированных к лечению активного ГК и его исходов (аргонлазеркоагуляция, микродиатермокоагуляция, внутриглазная инфузия полудана, бесшовный метод кератопластики, эксцентричная неперфорирующая миникератопластика, полная стромэктомия + кератопластика, тройная процедура и др.). Разработаны рациональные методы послеоперационной терапии, микродиатермокоагулятор для лечения язв роговицы и набор инструментария для лечебной кератопластики (совместно с Казанским медико-инструментальным заводом).
Учитывая характер данного офтальмологического издания, представляется целесообразным сделать акцент на практических аспектах лечения ГК. Лечение типичной формы ГК – эпителиального древовидного кератита – мы начинаем с частых инстилляций (6–8 раз в день) одного или двух из нижеследующих противовирусных средств: полудана, пирогенала в концентрации 20 мг в 1 мл дистиллированной воды, рекомбинантного интерферона реаферона либо 3–5 разовых аппликаций 3% мази ацикловира.
Рандомизированные исследования, проведенные в группах больных древовидным кератитом (общая численность 700 человек), показали, что большая часть приведенных противовирусных препаратов, включая 0,25–0,5% мази флореналь и теброфен, обладает примерно одинаковым терапевтическим потенциалом с Офтан ИДУ (0,1% 5-йод-2-дезоксиуридин). Первое противовирусное средство Офтан ИДУ приводит к выздоровлению 2/3 больных древовидным кератитом, и при использовании его в сроки до 3 нед дает меньше побочных реакций, чем мази флореналь, теброфен и бонафтон. Определенными преимуществами перед Офтаном ИДУ обладают полудан и ацикловир. Они заключаются в лучшей переносимости, возможности более длительного применения, а также использования других путей введения (периокулярные инъекции для полудана и пероральное применение для ацикловира), что особенно показано в случаях сочетанного поражения эпителия, стромы и наличия сопутствующего иридоциклита у больных древовидным кератитом.
Целесообразно комбинированное применение интерферона или интерфероногенов с химиотерапевтическими препаратами (Офтан ИДУ, ацикловир), обеспечивающее синергидный эффект. При этом число местных аппликаций каждого из препаратов снижают вдвое (см. таблицу).
Согласно данным Центра по офтальмогерпесу, работающему на базе НИИ глазных болезней РАМН, наилучшим образом отвечают современным требованиям, предъявляемым к лечению активных проявлений герпетической болезни глаз, два химиотерапевтических противовирусных препарата: полудан и ацикловир. Характерно, что оба препарата наряду с выраженным ингибирующим воздействием на вирус простого герпеса обладают минимальным побочным действием (токсико-аллергические реакции). Это позволяет применять их достаточно длительно не только местно в виде инстилляций и аппликаций, но и системно, что является основной предпосылкой для успешной терапии тяжелых проявлений офтальмогерпеса.
Полудан – биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс, обеспечивающий при субконъюнктивальном введении выработку интерферона не только в тканях глаза, но и в крови (рис. 1, 2). Ацикловир – ациклический аналог дезоксигуанозина. В эксперименте на модели экспериментального герпетического кератита кроликов, а также в клинике установлено возрастание терапевтического эффекта при комбинированном применении этих двух базовых препаратов, обладающих различным механизмом ингибирующего воздействия на внутриклеточный вирус. Это выразилось в достоверном сокращении сроков лечения и увеличении числа вылеченных больных при снижении дозы каждого из препаратов. Сравнительные контрольные исследования показали, что совместное применение этих двух базовых препаратов представляется наиболее эффективным.
Третий базовый препарат – это герпетическая вакцина, ставшая основой впервые разработанной противорецидивной терапии офтальмогерпеса. Препарат создан в Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, а новые его возможности раскрыты в НИИ глазных болезней РАМН.
Препарат используют у больных, страдающих частыми обострениями офтальмогерпеса, применяя в межрецидивный период в виде повторяющихся каждые полгода курсов внутрикожных инъекций. Противорецидивный эффект вакцинации, заключающийся в активации клеточного иммунитета, усиливается при сочетании с местным применением индуктора интерферона полудана и системным использованием средств неспецифической иммунотерапии (тималин, тактивин и др.).
При отсутствии четких признаков ремиссии процесса при лечении противовирусными медикаментами в течение первых 3–5 дней, а нередко и в первый день обращения мы прибегаем к микродиатермокоагуляции – соскобу. Комбинированное лечение способствует существенному сокращению среднего срока лечения. Процедуру проводят с использованием специально созданного для роговицы электрохирургического высокочастотного аппарата АХВЧ-5-1-O (НПО “Экран”), обладающего плавной регулировкой, звуковой и световой сигнализацией, набором микроэлектродов. Данная методика эффективна в лечении вирусных и гнойных язв роговицы, обладает рядом преимуществ перед другими микрохирургическими приемами (механический соскоб, криопексия, лазеркоагуляция и др.), учитывая доступность прибора по цене, а также возможность использования в глазном кабинете поликлиники. Использование эксимерного лазера не решает проблему излечения активных стромальных кератитов, однако является весьма успешным в устранении поверхностных помутнений в центральной зоне роговицы после вирусных кератитов.
Лечение стромального ГК требует не только местного (инстилляции, аппликации), но и системного введения противовирусных средств. К ним в первую очередь могут быть отнесены обладающие противовирусной и иммуномодулирующей активностью полудан и реаферон, а из химиотерапевтических средств – ацикловир и его производное вальтрекс в таблетках. Следует отметить широту противовирусного спектра полудана, реаферона, оказавшихся эффективными в лечении аденовирусных кератоконъюнктивитов [9, 11].
Полудан в течение последних 10 лет зарекомендовал себя как эффективное и нетоксичное противовирусное средство. Препарат, применяемый для лечения герпетических кератоиридоциклитов в виде повторных периокулярных и внутриглазных инъекций, позволяет получить выраженный терапевтический эффект у 50–60% больных. По своей эффективности полудан не уступает ацикловиру, при этом стоимость курсовой дозы полудана (20 ампул по 10 ед.) в 2–3 раза ниже таковой при использовании ацикловира перорально (40–50 таблеток по 200 мг). Комбинированное применение обоих препаратов позволяет добиться успеха у 70% больных с признаками герпетического кератоиридоциклита (увеакератита). Исследования, проведенные НИИ глазных болезней РАМН совместно с кафедрой иммунологии РГМУ (Л.В. Ковальчук, А.С. Павлюк, Т.Ю. Ульянова), показали, что введение полудана приводило к значительному усилению активности естественных киллеров, исходно сниженной у больных офтальмогерпесом. Исследования влияния полудана на иммунологические показатели в системе in vitro показывают, что препарат стимулирует не только естественную цитотоксичность (рис. 3), но и функционирование других иммунокомпетентных клеток, в регуляции активности которых существенную роль играет интерферон [7, 9]. Впервые установлено антиапоптозное влияние полудана на культуру лимфоцитов [12]. На основе соединения полудана с аутокровью больного разработана (совместно с Е.А. Каспаровой) экспресс-аутоцитокинотерапия, позволившая повысить эффективность лечебных мероприятий при тяжелых формах герпес-вирусного кератоиридоциклита [8] (рис. 4).
Методика применения реаферона сходна с таковой при использовании полудана, терапевтическая эффективность ее несколько ниже, однако побочные аллергические реакции встречаются чаще.
В комплексном лечении стромальных форм ГК с определенным успехом используют иммуномодуляторы – тималин, тактивин, левамизол, ликопид, нуклеинат натрия и др.
В процессе изучения находятся следующие отечественные интерфероногены и иммуномодуляторы: ридостин, циклоферон, амиксин, ларифан, xeлeпин, актимол и дp. [5]. Клинические испытания первого отечественного химиопрепарата для перорального применения бонафтона не подтвердили его терапевтическую эффективность, но свидетельствовали о токсичности препарата [7].
Наш опыт подтверждает необходимость использования при лечении ГК минимума лекарственных средств помимо противовирусных препаратов: инстилляций мидриатиков, растворов антибиотиков или антисептиков при наличии патогенной микрофлоры в мазке с конъюнктивы или профилактически при обширных язвенных дефектах. Опыт показывает, что медикаментозная аллергия развивается как вследствие индивидуальной непереносимости противовирусных средств, так и при перегруженности лечения антибиотиками, витаминными препаратами и т.д. В этих случаях необходимо определить минимум хорошо переносимых противовирусных средств (растворы пирогенала или полудана), внутрь назначить антигистаминные препараты, местно – примочки с раствором борной кислоты и инстилляции кромогликата натрия (лекролина). Применение кортикостероидов противопоказано при язвенных формах ГК. В то же время, учитывая, что герпес-вирусная инфекция роговицы сопровождается целым рядом местных иммунных реакций, применение кортикостероидов показано в качестве патогенетической терапии при стромальных формах, протекающих без изъязвления. Мы предпочитаем в таких случаях применять инстилляции 0,01% дексаметазона “под зонтиком” противовирусной терапии через 1–2 нед после ее начала. Использование больших доз кортикостероидов (субконъюнктивальные инъекции) без должного противовирусного прикрытия способно привести к тяжелейшим последствиям вплоть до гибели глаза (перфорация роговицы, вторичная глаукома, гнойный иридоциклит, эндофтальмит).
При всех успехах противовирусной терапии у 30–35% больных с герпетическими кератоиридоциклитами не удается добиться излечения медикаментозным путем. В этих случаях лечение необходимо дополнять микрохирургическими методами. Наш опыт, включающий свыше 1000 операций при активном ГК и его исходах, свидетельствует о высокой эффективности ранней послойной лечебной кератопластики. Успех операции во многом определяется использованием щадящих методик операции, радикальным иссечением зоны воспаления с помощью усовершенствованного инструментария и рациональной послеоперационной терапией (интерфероногены, ацикловир, противогерпетическая вакцинация). Купирование процесса удается у 92% больных, повышение остроты зрения в пределах 0,2–1,0 с переносимой коррекцией – у 60% больных (рис. 5).
Основой противорецидивного лечения является противогерпетическая вакцинация, показанная двум группам риска: 1) больным с наличием частых обострении ГС (1 раз и более в год); 2) больным, перенесшим лечебную кератопластику. Для вакцинации используют культуральную инактивированную герпетическую вакцину, выпускаемую Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток. Схемы вакцинации подробно описаны в нашей монографии “Офтальмогерпес”. В сочетании с вакциной местно и системно применяют интерфероногены и иммуномодуляторы. Комплексное противорецидивное лечение проводится в течение 3–5 лет, способствует прекращению (60%) рецидивов или их урежению (26% больных). Лишь у 10–11% больных частота рецидивов не изменялась.
В последние годы с целью профилактики рецидивов генитального герпеса и офтальмогерпеса предпринимаются попытки длительного лечения (свыше 1 года) ацикловиром перорально. Применение такого рода лечения при ГК нам представляется весьма проблематичным как с медицинской, так и с экономической точки зрения.
В заключение хотелось отметить, что дифференцированное и своевременное использование представленных методов и средств лечения ГК во многом решеют проблему успешного контроля и управляемости герпес-вирусной инфекции роговицы.

Литература
1. Куничева Г.С., Каспаров А.А., Вильнер Л.М., Зейтленок Н.А. Клинический опыт применения интерфероногена при лечении аденовирусных и герпетических поражениях глаз // Вестн.офтальмол. 1966; 6: 17–20.
2. Kaufmnan H.E. Nesburn А.В., Maloney S.D. DU therapy of herpes simplex // Arch.Ophthalmol. 1962; 67 (5): 583–91.
3. Tommila V. Treatment of dendritic keratitis with interferon // Aсta Ophthalmol. 1963; 41 (5): 478–82.
4. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Грибенюк В.Н. Герпес (этиология, диагностика, лечение), М., Медицина, 1986; 269.
5. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М., Медицина, 1998; 192.
6. Каспаров А.А. Значение индукторов интерферона в современной противовирусной терапии герпетической болезни глаз // Вести.офтальм. 1972; 2: 63–7.
7. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М., Медицина, 1994; 224.
8. Каспаров А.А., Каспарова Евг.А. Локальная экспресс-ауто-цитокинотерапия (ЛЭАКЦТ) – перспективное направление в противовирусной иммунотерапии заболеваний глаз // В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз, Уфа, 1999; 28–30.
9. Краснов М.М., Каспаров А.А., Воробьева О.К. и др. Полудан в лечении вирусных заболеваний глаз // Вестн. офтальмол. 1997; 5: 35–9.
10. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М., Медицина, 1982; 272.
11. Каспарова Е.А. Клинические особенности и иммунотерапия осложненных форм аденовирусного кератоконъюнктивита: Автореф. дис. канд.мед.наук, М., 1998.
12. Митягина О.Н., Павлюк А.С. Влияние иммуномодулятора “полудана” на клеточную регенерацию и состояние апоптоза в эксперименте// Тезисы 1-го российского симпозиума по рефракционной хирургии, М., 1999; 66.

Читайте также: