Охват прививками против дифтерии взрослого населения

Обновлено: 18.04.2024

Что такое иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации? Какие показатели используются при оценке эпидемиологической эффективности вакцинации? В каких случаях при оценке эффективности вакцинации используют когортный метод и метод «с

Вакцинация относится к числу мероприятий, требующих значительных материальных затрат, поскольку предусматривает охват прививками широких слоев населения. В связи с этим важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации. Эффективность иммунизации оценивается по трем группам критериев:

показатели документированной привитости (охват прививками),
показатели иммунологической или клинической эффективности,
показатели эпидемиологической или полевой эффективности.

Сбор сведений о вакцинированности осуществляется на уровне педиатрического участка по данным журналов профилактических прививок (ф. 064-у), карт профилактических прививок (ф. 063-у), истории развития ребенка (ф. 112-у), сертификата о профилактических прививках (ф. 156-у). Эта информация передается в территориальные центры Госсанэпиднадзора, последние анализируют ее по территориям и переадресуют вышестоящим учреждениям. Оценка привитости проводится на основании изучения величины охвата прививками лиц декретированного возраста в соответствии с действующим календарем профилактических прививок, утвержденным приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г. Нормативными показателями охвата прививками в возрастных группах детей до трех лет следует считать 95%, в старших возрастных группах — 97-98%. Опыт борьбы с оспой показал, что 80-90%-ный охват прививками недостаточен для ликвидации инфекции. Оспу удалось ликвидировать лишь тогда, когда было привито 99% населения. Это обстоятельство важно учитывать при решении задачи ликвидации других инфекций.

Среди болезней, с которыми реально можно бороться средствами активной иммунизации, видное место занимают корь, краснуха и паротит. Вакцинопрофилактика привела к существенному снижению показателей заболеваемости этими инфекциями; среди заболевших уменьшился удельный вес детей прививаемых возрастов, снизились очаговость и пораженность детских дошкольных учреждений. Особенно заметные успехи в этом плане достигнуты в ряде стран за последние два-три десятилетия, что позволило прогнозировать ликвидацию данных заболеваний. В России в последние годы отмечается рост заболеваемости этими инфекциями.

Оценка иммунологической эффективности осуществляется выборочно среди различных групп населения и прицельно в индикаторных группах населения (получающих в соответствии с возрастом прививки), а также в группах риска (детские интернаты, дома ребенка и др.). Основные требования, предъявляемые к иммунологическим исследованиям, сводятся к следующему:

короткий промежуток времени, в течение которого исследуются все сыворотки;
стандартность диагностических препаратов, сыворотки и диагностикумов;
высокая чувствительность иммунологического теста для определения антител [4]. Для этого используется весь арсенал серологических исследований (РНГА, РТГА, ИФА и др.). Выбор теста для оценки иммунологической эффективности вакцины зависит от характера иммунитета при данной инфекции. Например, для столбняка, дифтерии, кори, паротита критерием эффективности вакцины является определение уровня циркулирующих антител, а для туберкулеза, туляремии и бруцеллеза — клеточные реакции, например кожные пробы замедленного типа. К сожалению, для большинства инфекций, в основе которых лежит клеточный иммунитет, защитные уровни клеточных реакций не установлены.

Изучение иммунологической эффективности вакцин проводится путем сопоставления титров специфических антител в сыворотке крови привитых до и в разные сроки после иммунизации, а также путем сравнения этих результатов с данными уровня антител, полученными в те же сроки при обследовании лиц, которым вводили плацебо или препарат сравнения. Плацебо помещают в точно такие же ампулы или флаконы, как и изучаемую вакцину. В ряде случаев целесообразно, исходя из этических соображений, использовать вместо плацебо вакцины, предназначенные для профилактики других инфекционных заболеваний. При этом схема иммунизации, дозировка и место введения препарата должны быть такими же, как и в группе испытуемых.

Иммунологическая активность вакцины может отражать ее профилактическую эффективность в том случае, если известен защитный уровень иммунологических показателей при данной инфекции. Защитный уровень антител устанавливается заранее в опытах с однонаправленным препаратом. Для каждой инфекции определяется свой защитный титр антител: для кори, паротита и гриппа он равен 1:10; для столбняка 1:20; для дифтерии 1:40 по РПГА; для коклюша 0,03 МЕ/мл; гепатита В 0,01 МЕ/мл по иммуноферментному анализу и т. д. При инфекциях, в отношении которых не установлен защитный уровень антител, приходится проводить испытания профилактической эффективности вакцин по показателям заболеваемости данной инфекцией.

Наиболее объективную оценку иммунологической эффективности вакцин можно получить при вакцинации серонегативных к специфическим антигенам людей. Из таких лиц формируют опытную и контрольную группы. Оценку иммуногенности вакцинного препарата осуществляют на основе определения разницы в числе лиц, имеющих антитела в этих двух группах. Коэффициент иммунологической эффективности определяют по следующей формуле:

, где

КЭ — коэффициент иммунологической эффективности;
А — число привитых испытуемым препаратом, у которых исследовали парные сыворотки крови;
Б — то же в контрольной группе лиц;
α — число привитых с возникшим иммунологическим сдвигом;
β — то же в контрольной группе.

Сформировать группы лиц, у которых не определялись бы антитела к широко распространенным возбудителям (грипп, гепатит А и др.), подчас бывает довольно сложно. В таких случаях нередко эффективность препаратов оценивают по нарастанию титров специфических антител до и после вакцинации как в основной, так и в контрольной группе. Иммунологические сдвиги, возникающие при вакцинации, оцениваются также по проценту сероконверсии. Вакцина считается высокоэффективной, если процент сероконверсии составляет 90% и выше. Кроме того, важное значение имеет продолжительность сохранения поствакцинального протективного иммунитета. После введения вакцины против желтой лихорадки она составляет 10-15 лет, брюшнотифозной (вакцины вианвак и Vi тифин) — 3 года, гепатита В — не менее 7-10 лет. Опубликованы результаты исследований о сохранении антител к вирусу краснухи от 9 до 21 года после прививки, причем серонегативность обнаруживалась только у 1% привитых вакциной рудивакс [9].

Для оценки и наблюдения за уровнем популяционного иммунитета проводится плановый серологический (иммунологический) контроль. Он позволяет выявить группы людей, наиболее подверженных риску заболевания, оценить степень защищенности лиц, привитых с нарушением схемы иммунизации или не имеющих документов о вакцинации, дать оценку и составить прогноз изменения эпидемиологической ситуации на конкретной территории. Отбор лиц для обследования в целях изучения иммуноструктуры осуществляется на основе кластерной выборки, рекомендованной ВОЗ. Экстренный серологический контроль проводится в очагах инфекционных заболеваний с целью выявления неиммунных лиц, которые контактировали с источником инфекции и подлежат срочной активной или пассивной иммунизации. Он также показан среди лиц с неясным прививочным анамнезом, при оценке вакцинального процесса у детей из групп риска развития поствакцинальных осложнений и привитых щадящими методами. Исследования иммунологической (клинической) эффективности вакцин могут определять, является ли вакцина иммуногенной и защищает ли она тех, кто привит. В то же время исследования относительной иммуногенности не могут определять, какая из схем вакцинации обеспечивает лучшую защиту, и результаты испытаний клинической эффективности трудно экстраполировать на условия рутинного применения вакцины в общей популяции. Таким образом, хотя исследования иммунологической эффективности вакцин необходимы, они часто не в состоянии помочь правильно оценить преимущества вакцинации.

В условиях плановой вакцинации контролируемые испытания представляются как непрактичными, так и неэтичными. Поэтому применяются обычные эпидемиологические исследования, детально описанные Оренштейном и соавт. [8]. Исследования эпидемиологической (полевой) эффективности прививки прямо отвечают на вопрос, помогает ли прививка людям. Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, в пространстве и среди различных групп населения. Кроме того, сопоставляются данные о заболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и там, где ее не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях в течение нескольких предыдущих лет.

В качестве примера можно привести программу всеобъемлющей иммунизации вакциной M-M-R II в Финляндии. Через несколько лет после начала реализации программы заболеваемость корью, краснухой и паротитом уменьшилась более чем на 90%, а к концу 12-летней программы местные случаи кори, паротита и краснухи были ликвидированы. Кроме того, заболеваемость энцефалитами у детей снизилась на треть, и прекратился рост заболеваемости диабетом I типа среди детей 5–9 лет, что также может являться результатом кампании иммунизации [14].

Основными критериями оценки эффекта массовой иммунизации служат показатели не только заболеваемости, но и смертности; изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуре болеющих, а также клиническом течении соответствующей вакцине инфекционной болезни, которые учтены за достаточно длительный период времени до и после проведения прививок. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни.

Коэффициент защищенности (Е) определяется по формуле:

, где

α — заболеваемость среди лиц, получивших препарат;
β — заболеваемость среди лиц, не получивших препарат.

По показателю защищенности можно определить, какой процент людей из числа получающих вакцинный препарат защищен от заболевания. Показатель защищенности может с известной долей достоверности выводиться из показателя непосредственного риска, определяемого в ходе когортного эпидемиологического исследования.

Индекс эффективности показывает, во сколько раз заболеваемость среди лиц, получивших препарат, ниже заболеваемости среди лиц, его не получивших. Он определяется по формуле.

Индекс эффективности вакцинации равен показателю относительного риска.

Следует также отметить, что вакцинация представляет собой весьма результативное в экономическом плане мероприятие. Согласно данным специалистов Центра по контролю за инфекционными болезнями (США, Атланта), 1 долл., вложенный в вакцинации против кори, дает прибыль, равную 11,9 долл. Прибыль при иммунизации против полиомиелита равна 10,3 долл., паротита - 6,7 долл. Известно, что на 1 долл., вложенный сегодня в вакцинацию против краснухи, приходится 7,7 долл., которые сейчас тратятся на борьбу с этим заболеванием. Экономический эффект удваивается, если используется тривакцина (корь-краснуха-паротит). Иммунопрофилактика коклюша и инфекций, вызываемых гемофильной палочкой, приносит прибыль, соответственно равную 2,1-3,1 и 3,8 долл. На ликвидацию оспы было затрачено 313 млн. долл., величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет 1-2 млрд. долл. Ни одна отрасль народного хозяйства не дает такой впечатляющей отдачи. Все затраты на мероприятия, проведенные под эгидой ВОЗ по ликвидации оспы, окупились в течение одного месяца после провозглашения ее ликвидации.

Литература

В клинической структуре заболеваний преобладают локализованные формы дифтерии, на долю которых приходится 78,6% случаев. Это подтверждает, что эпидемический процесс развивается среди населения, имеющего иммунитет к дифтерии. Тем не менее, непривитые остаются во всех возрастных группах заболевших, хотя доля непривитых среди заболевших дифтерией снизилась с 30,9% в 2006 г. до 16,1% в 2007 г. (6мес).

Как и в предыдущие годы, на фоне сокращения числа заболевших сохраняется высокий показатель тяжести заболевания и растет летальность.

Коэффициент тяжести заболевания и летальность у заболевших взрослых привитых и непривитых против дифтерии отличаются незначительно и составляют соответственно у привитых - 30,4 % и 13,3%, у непривитых - 37,5% и 12,5%, что свидетельствует о недостатках в организации вакцинопрофилактики у взрослых.

Более 50% больных токсическими формами дифтерии приходится на лиц, относящихся к социальным группам риска, 70% из них заканчиваются летальным исходом.

По официальным данным уровень охвата прививками взрослого населения составляет 94,6%. По результатам серологического обследования, полученным из 3 субъектов Российской Федерации (Республика Марий Эл, Омская и Оренбургская области) защитные титры определялись у 90% защищенных. В то же время в группе 50 лет и старше, определяющей тяжесть эпидситуации в стране, – только у 85% обследованных. На эту возрастную группу приходится 53 % больных токсической формой дифтерии и 62% умерших.

Следует отметить, что среди заболевших непривитых взрослых каждый 4 заболевший не привит в связи с медицинскими противопоказаниями, что вызывает сомнение в их обоснованности.

По данным анализа состояния иммунизации против дифтерии по профессиональным и социальным группам, представленными управлениями Роспотребнадзора по 84 субъектам Российской Федерации, уровень охвата прививками профессиональных групп в среднем по России составил 97,7%. Процент непривитых по разным федеральным округам составил от 1,6% до 4,2%. Среди основных причин непривитости указываются: медицинские отводы - 33,1%, отказ от иммунизации – 28,8% и другие причины – 38,1% (перемена места жительства, кочевники и др.).

Не представили данные по охвату прививками групп риска управления Роспотребнадзора по Еврейской автономной области, Эвенкийскому, Корякскому, Чукотскому автономным округам и Вологодской области.

Среди медицинских работников процент охвата составил 97,8%, работников сферы обслуживания – 97,1%, работников общепита и торговли – 98,2%, работников транспорта – 97,1%. Процент ревакцинированных в указанных группах – в пределах 98,2%. Вместе с тем, в Республике Северная Осетия в группе работников сферы обслуживания привито лишь 75%. Из числа непривитых 35% не получили прививку из-за медицинских противопоказаний, 57,8% - в связи с другими причинами. В Калужской области лица этой категории в возрасте 50 лет и старше охвачены прививками на 77,4%, при этом в 60 % случаев иммунизация не проведена по тем же причинам.

Среди социальных групп уровень иммунизации против дифтерии в среднем по России несколько ниже, чем в профессиональных – 94,4%.

В других социальных группах охват прививками составил около 94 % (неработающие пенсионеры, инвалиды, лица, ведущие асоциальный образ жизни) и 95% (неработающее население трудоспособного возраста).

Вместе с тем, в Пермском крае, Чукотской автономной области и Камчатском крае эти показатели составили от 56,7% до 67, 5%. Большинство из них непривиты по причине не медицинского характера (53% - 83%). В Пермском крае и Чеченской Республике порядка 80% непривитых из числа указанных социальных групп отказались от проведения вакцинации.

По-прежнему, отмечаются несвоевременная диагностика и госпитализация больных дифтерией, в том числе с токсической формой заболевания. Так, у 67% больных дифтерией диагноз установлен, как правило, по результатам бактериологического обследования, 30% больных токсической формой дифтерии госпитализированы в стационар несвоевременно – на 3 – 6 день со дня обращения. Неполностью выявляются больные локализованными формами дифтерией и носители, что приводит к накоплению источников инфекции. Об этом свидетельствует низкое соотношение больных и носителей 1:1.

К тому же, по официальным данным, непривитыми остаются около 5 млн. взрослых, в основном, относящихся к социальным группам риска, что свидетельствует о недостаточном информировании населения об опасности заражения и мерах профилактики дифтерии.

В целях дальнейшего поддержания благоприятной эпидситуации по дифтерийной инфекции Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека предлагает:

1. Продолжить иммунизацию населения, подлежащего вакцинации против дифтерии, обратив особое внимание на лиц старших возрастов, а также социальные группы риска.

2. Обеспечить полный и достоверный учет лиц, относящихся к социальным и профессиональным группам риска.

4.4. повышением эффективности выявления больных легкими формами дифтерии и носителей возбудителя этой инфекции;

4.5. систематическим прохождением повышения квалификации медработников по вопросам профилактики, диагностики и лечения дифтерии, обратив особое внимание на раннюю диагностику и лечение тяжелых форм.

7. В срок до 01.07.08 г. руководителям управлений Роспотребнадзора по Республике Татарстан, Ставропольскому краю, Новгородской, Ярославской и Амурской областям организовать сбор и доставку образцов сыворотки крови в Федеральный центр по дифтерии - не менее 100 проб сывороток крови в возрастных группах 18 – 29 лет, 30 - 39 лет, 40 – 49 лет, 50 – 59 лет, 60 лет и старше.

Указанную информацию прошу довести до сведения руководителей управлений здравоохранением в субъектах Российской Федерации.

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, Г. Г. Онищенко, проанализировав ситуацию по заболеваемости российских граждан дифтерией, отмечаю.

В течение последних 3-х лет в России уровень заболеваемости дифтерией стабилизировался на уровне 0,5 - 0,6 случая на 100 тыс. населения. Однако наметились отрицательные тенденции в развитии эпидситуации.

В 2002 году процент тяжелых клинических форм заболевания достиг 25%, умерло от дифтерии 53 человека, в том числе 8 детей.

Несвоевременно устанавливается диагноз у больных токсической дифтерией, что приводит к поздней госпитализации и влияет на исход заболевания. Среди больных токсической формой дифтерии 17% госпитализируются на 3 и более поздний день со дня обращения за медицинской помощью. Иногда диагноз устанавливается лишь на секции.

Группами риска по тяжести течения дифтерии и летальности среди детей являются дети из асоциальных семей, бомжи и дети мигрантов из ближнего зарубежья, а у взрослых - лица в возрасте старше 50 лет, а также неработающие люди трудоспособного возраста, лица, страдающие алкоголизмом, инвалиды и мигранты, которые труднодоступны для иммунизации и поздно обращаются за медицинской помощью.

В течении последних лет доля не привитых граждан среди заболевших составляет у детей - 13%., в возрастных группах от 30 до 50 лет - 44 - 48%, а среди лиц 60 лет и старше - 68,8%. на фоне продолжающейся циркуляции возбудителя дифтерии с высокой степенью токсинообразования. Это приводит к ежегодному увеличению удельного веса токсических форм заболевания и количества умерших.

На долю лиц старше 60 лет приходится 51,3% заболеваний токсической формой дифтерии, а среди умерших их доля увеличилась до 68%

Результаты выборочных серологических обследований взрослых в ряде субъектов Российской Федерации, проводимые ФГУП МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Минздрава России, демонстрируют несоответствие официальных данных охвата прививками против дифтерии и реальным количеством граждан, имеющих защитный титр антител в крови. Среди лиц 40 лет и старше защитные антитела к дифтерии имеют не более 50 - 75% обследованных при охвате прививками по данным официальных отчетов 94,7%. Анализ карт эпидемиологического обследования больных токсиче-скими формами заболевания дифтерией также свидетельствуют о фальси-фикации записей о прививках.

1. Главам администраций субъектов Российской Федерации рекомендовать:

1.1. Активизировать работу в средствах массовой информации и трудовых коллективах по информированию населения о ситуации по диф-терии и мерах по её профилактике.

1.2. Оказывать содействие органам управления здравоохранени-ем, учреждениям здравоохранения и учреждениям госсанэпидслужбы в организации и проведении массовой иммунизации населения, обратив особое внимание на обеспечение прививками неработающих и лиц без определенного места жительства, привлекая, при необходимости, в помощь медицинским работникам сотрудников управления внутренних дел.

2. Руководителям органов управления здравоохранением в субъек-тах Российской Федерации:

2.1. Организовать и провести в течение 2003 - 2005 гг. массовую иммунизацию населения против дифтерии, обратив особое внимание на группы риска. Обеспечить контрольные уровни охвата профилактическими прививками:

2.2.Создать бригады медицинских работников для проведения массо-вой иммунизации работающих и служащих на промышленных предприяти-ях, организациях, в сельской местности, в приемниках распределителях лиц без определенного места жительства.

2.3. Обеспечить ежегодное повышение квалификации врачей поликли-ник, учреждений скорой и неотложной медицинской помощи, стационаров инфекционного, отолярингологического и челюстно-лицевого профилей по ранней и дифференциальной диагностике всех форм дифтерии.

4. Руководителям органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации, Главным государственным санитарным врачам по субъектам Российской Федерации:

4.1. Активизировать работу в средствах массовой информации и трудовых коллективах по информированию населения о ситуации по дифтерии, её профилактике, о неблагоприятном течении дифтерии у не привитых детей и взрослых.

4.2. Пересмотреть заявку на противодифтерийные вакцины 2003 г. (второй и третий квартал) с учетом контрольных уровней иммунизации взрослого населения и, при необходимости, представить заявку в Мин-здрав России.

4.3. Осуществлять строгий контроль выполнения требований национального календаря прививок.

4.4. О ходе реализации настоящего Постановления докладывать к 1 февраля 2004, 2005, 2006 г. г.

Минюстом России (07/6168 ЮД от 19.06.03) постановление признано не нуждающимся в государственной регистрации.

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Красноярскому краю, 2006-2022 г.

Адрес: 660049, г.Красноярск, ул. Каратанова, д. 21

На протяжении нескольких последних лет глобальный охват вакцинацией – доля детей в мире, получающих рекомендуемые вакцины, – сохраняется на одном уровне.

В течение 2019 г. примерно 85% младенцев в мире (116 миллионов) получили три дозы вакцины против коклюша-дифтерии-столбняка (АКДС), защищающей их от инфекционных болезней, которые могут причинять большие страдания, приводить к инвалидности или смерти. К 2019 г. 125 государств-членов достигли охвата АКДС на уровне как минимум 90%.

Охват иммунизацией в мире в 2019 г.

Ниже приводится краткая сводка глобальных показателей охвата вакцинацией в 2019 г.

Гемофильная палочка типа b (Hib) вызывает менингит и пневмонию. К концу 2019 г. вакцина против Hib была внедрена в 192 государствах-членах. Глобальный охват тремя дозами этой вакцины оценивается на уровне 72%. Уровни охвата в регионах варьируются в больших пределах. Если в Регионе ВОЗ Юго-Восточной Азии охват оценивается на уровне 89%, то в Регионе ВОЗ Западной части Тихого океана он составляет, по оценкам, 24%.

Гепатит B является вирусной инфекцией, поражающей печень. К концу 2019 г. вакцина против гепатита B для детей грудного возраста была введена на общенациональном уровне в 189 государствах-членах. Глобальный охват тремя дозами вакцины против гепатита B оценивается на уровне 85%. Кроме того, 109 государств-членов ввели иммунизацию новорожденных одной дозой вакцины против гепатита В в течение первых 24 часов жизни. Охват данным видом иммунизации находится на уровне 43% в общемировом масштабе и составляет до 84% в Регионе ВОЗ Западной части Тихого океана, но лишь 6% в Африканском регионе ВОЗ.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – самая распространенная вирусная инфекция половых путей, которая может вызывать рак шейки матки у женщин, а также другие виды рака и остроконечные кондиломы у мужчин и женщин. К концу 2019 г. вакцина против ВПЧ была введена в 106 государствах-членах, в том числе в трех странах, где она применяется в отдельных районах. Этот год был отмечен наиболее значительным расширением применения вакцины против ВПЧ (на 15%) с момента ее вывода на рынок в 2006 г. Вместе с тем, поскольку данная вакцина еще не введена в большом числе крупных стран, а во многих странах ею охвачена недостаточная доля населения, глобальный показатель охвата последней дозой вакцины против ВПЧ в настоящее время оценивается на уровне 15%.

Почти треть (33) из внедривших вакцину государств-членов приступили также к вакцинации мальчиков.

Корь является крайне заразной болезнью вирусного происхождения, которая обычно сопровождается высокой температурой и сыпью и может приводить к слепоте, энцефалиту и смерти. К концу 2019 г. 85% детей получили одну дозу коревой вакцины до своего второго дня рождения, 178 государств-членов включили вторую дозу в программы плановой иммунизации и 71% детей было охвачено двумя дозами коревой вакцины в соответствии с национальными календарями прививок.

Эпидемический паротит (свинка) – крайне заразная вирусная инфекция, вызывающая болезненное опухание околоушных желез, высокую температуру, головную и мышечную боль. Она может приводить к развитию вирусного менингита. К концу 2019 г. вакцинация против эпидемического паротита была введена на общенациональном уровне в 122 государствах-членах.

Пневмококковые инфекции включают пневмонию, менингит и фебрильную бактериемию, а также средний отит, синусит и бронхит. К концу 2019 г. пневмококковая вакцина была введена в 149 государствах-членах, три из которых применяли ее на части своей территории, а глобальный охват третьей дозой вакцины оценивался на уровне 48%.

Ротавирусы являются самой распространенной причиной острых кишечных инфекций среди детей раннего возраста во всем мире. К концу 2019 г. вакцина против ротавирусной инфекции была введена в 108 странах, включая три страны, где она используется лишь в некоторых районах. Глобальный охват оценивался на уровне 39%.

Краснуха – вирусная болезнь, обычно протекающая в легкой форме у детей, но при инфицировании на ранних сроках беременности способная привести к смерти плода или синдрому врожденной краснухи, который может вызывать поражения мозга и сердечно-сосудистой системы, расстройствам зрения и слуха. К концу 2019 г. вакцина против краснухи была введена на общенациональном уровне в 173 государствах-членах, а охват этой вакциной оценивался на уровне 71%.

Столбняк вызывают бактерии, размножающиеся при отсутствии кислорода, например, в инфицированных ранах или плохо обрабатываемой пуповине. Споры бактерий C. tetani присутствуют в окружающей среде во всех регионах мира. Они производят токсин, который может вызвать серьезные осложнения или смерть. Столбняк матерей и новорожденных все еще является актуальной проблемой общественного здравоохранения в 12 странах, главным образом в Африке и Азии.

Желтая лихорадка – острое вирусное геморрагическое заболевание, передаваемое инфицированными комарами. По состоянию на 2019 г. вакцина против желтой лихорадки была включена в программы плановой иммунизации младенцев в 36 из 40 стран и территорий Африки и Америки, подвергающихся риску желтой лихорадки. Охват вакцинацией в этих 40 странах и территориях оценивается на уровне 46%.

Основные проблемы

В 2019 г. первую дозу вакцины АКДС не получили 14 миллионов младенцев, а еще 5,7 миллиона младенцев были вакцинированы лишь частично, что указывает на недостаточную доступность прививок и других медицинских услуг. Из этих 19,7 миллиона детей более 60% проживает в 10 странах: Анголе, Бразилии, Демократической Республике Конго, Эфиопии, Индии, Индонезии, Мексике, Нигерии, Пакистане и на Филиппинах.

Важнейшее значение для содействия странам в выборе приоритетов и адаптации стратегий вакцинации и планов работы по устранению пробелов в охвате иммунизацией и обеспечению каждого лица жизненно необходимыми вакцинами имеет мониторинг данных на субнациональном уровне.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ взаимодействует со странами и партнерами в целях повышения глобальных показателей охвата вакцинации, в том числе в рамках инициатив, одобренных Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2012 г.

Программа действий в области иммунизации на период до 2030 г.

В Программе действий в области иммунизации на период до 2030 г. сформулированы масштабные и комплексные цели и стратегические задачи в области применения вакцин и иммунизации на десятилетие 2021–2030 гг. Она была разработана на основе нескольких тысяч отзывов стран и организаций по всему миру и вступит в силу в конце 2020 г., после одобрения Всемирной ассамблеей здравоохранения. В ней учитывается приобретенный опыт и отмечаются сохраняющиеся и новые проблемы, обусловленные инфекционными заболеваниями (например, Эболой, COVID-19).

Страны и партнеры планируют коллективными усилиями осуществить видение будущего десятилетия: мир, в котором каждый человек, независимо от возраста и места проживания, в полной мере пользуется преимуществами вакцинации для повышения уровня здоровья и благополучия.

Глобальная стратегия по ускорению элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения

В 2020 г. ВАЗ примет глобальную стратегию по ускорению элиминации рака шейки матки. Первый из трех компонентов этой стратегии предусматривает внедрение вакцины против ВПЧ во всех странах и достижение целевого показателя охвата этой вакциной на уровне 90% охвата. Поскольку в настоящее вакцина против ВПЧ внедрена в 55% государств-членов, а средний показатель охвата вакцинацией составляет всего лишь 54%, достижение целевых показателей, намеченных на 2030 г., и обеспечение равномерного 90%-ного охвата вакциной в странах с высоким и низким уровнем дохода в ближайшие 10 лет потребует выделения значительных средств на внедрение вакцины в странах с низким и средним уровнем дохода, а также мер по повышению эффективности программ иммунизации.

Всемирная неделя иммунизации

Проводимая в последнюю неделю апреля Всемирная неделя иммунизации призвана пропагандировать использование вакцин для защиты людей всех возрастов от болезней. Иммунизация спасает миллионы жизней и широко признается в мире в качестве одной из самых успешных и экономически эффективных мер здравоохранения.

Последнее десятилетие в России ознаменовалось успехами в деле иммунопрофилактики управляемых инфекций. Остановлена эпидемия дифтерии, ликвидирован полиомиелит, резко — до 90—95% — повысился охват детского населения России всеми календарными прививками, что повлекло за собой снижение заболеваемости. В 2002 г. в 1/3 всех регионов страны не регистрировалась корь, резко снизилась заболеваемость паротитом, что дает веские основания надеяться на элиминацию этих двух возрастов против гепатита В и краснухи, что позволит успешнее бороться с подобными инфекциями. Резкое сокращение противопоказаний к введению вакцин, позволившее увеличить охват прививками, не сопровождалось ростом числа осложнений.

В настоящее время в Национальный календарь прививок включены вакцины лишь против девяти инфекций, их финансирование обеспечивается федеральными фондами. Современные технологии позволяют, однако, защитить детей от значительно большего числа инфекций. Часть вакцин не используются для массовых прививок (например, против особо опасных инфекций), эти вакцины включены в календарь прививок по эпидпоказаниям и финансируются за счет регионального бюджета; ряд прививок, включенных в календарь, проводятся в эндемичных зонах контингентам риска. Многие вакцины, однако, могут быть рекомендованы для массового применения, например против гриппа и гепатита А, так что уместно поставить вопрос об их более широком использовании.

Профилактика отдельных инфекций

Для специфической профилактики гриппа у детей используют высокоочищенные инактивированные вакцины нового поколения — субъединичные (гриппол, инфлювак, агриппал) или сплит-вакцины (ваксигрипп, флюарикс, бегривак), высоко очищенные от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции. Детям, поскольку, в отличие от взрослых, у них нет иммунологической памяти, при первой вакцинации вводят две соответствующие их возрасту дозы вакцины. Чтобы во всеоружии встретить очередную эпидемию, вакцинация проводится в период с сентября по январь. Все вакцины содержат антигены актуальных штаммов вирусов гриппа А1, А2 и В, рекомендуемых ВОЗ. Но даже если прогноз ВОЗ о составе гриппозных вакцин не оправдывается, они все равно обеспечивают заметный эффект. У детей вакцинация, в том числе проводящаяся одновременно со всеми другими вакцинами, возможна начиная с шести месяцев. Побочные реакции, даже у детей с хроническими заболеваниями, наблюдаются крайне редко, обычно речь идет о покраснении кожи в месте введения и небольшом повышении температуры в течение одного-двух дней.

Ежегодная вакцинация против гриппа всех детей (лучше одновременно с другими членами семьи), особенно страдающих астмой и другими хроническими болезнями, должна рассматриваться как необходимая мера.

Гепатит А. Заболеваемость гепатитом А в России в 1999 г. упала, однако в 2000 г. началось ее повышение — предвестник эпидемического подъема. При несоблюдении санитарных норм гепатитом А болеет большинство детей раннего возраста, у этого контингента больных он протекает легко, оставляя пожизненный иммунитет. В городских районах распространение гепатита А ограничено, поэтому подростки и взрослые, у которых гепатит А принимает более тяжелые формы, не теряют восприимчивости к инфекции. Именно это заставляет поставить вопрос о вакцинации групп населения, живущих в условиях высокого уровня санитарии.

Инфекция, вызванная гемофилюсом инфлюенцы типа b. Haemophilus influenzae типа b является частым возбудителем бактериального менингита, а также эпиглоттита, пневмонии и сепсиса в основном у детей в возрасте до шести лет. По данным ВОЗ, распространенность менингита, вызванного H. influenzae типа b, до введения вакцинации составляла 15—60 на 100 тыс. детей в возрасте до пяти лет, а в отдельных зонах — этот показатель был еще выше. С учетом того, что на каждый случай гемофилюсного менингита приходится от трех до пяти случаев пневмонии данной этиологии, общее число заболеваний, вызванных инфекцией, достигает 100—200 и более случаев на 100 тыс. детей, это 3 млн заболеваний в год в мире, из них 700 тыс. случаев с летальным исходом [3].

В России при отсутствии официальной статистики заболеваемость этой инфекцией изучалась в отдельных центрах. Гемофилюсная этиология была выявлена в 7—21% осложненных пневмоний и в 30—52% случаев гнойных менингитов [4, 5, 6]. Среди больных менингитом, вызванным H. influenzae типа b, преобладали дети до пяти лет (89%), из них 2/3 — в возрасте до двух лет, он заканчивается летально у 15—20% из них и инвалидизацией — в 30—50% случаев.

Создание конъюгированной с белком вакцины, стимулирующей хороший иммунный ответ уже с одного-двух месяцев жизни, открыло перспективы борьбы с данной инфекцией. Во многих странах Запада с помощью вакцинации эта инфекция была практически ликвидирована. В развивающихся странах (Гамбия, страны Латинской Америки) среди вакцинированных детей также не только исчезают случаи заболеваний менингитом названной этиологии, но и сокращается на 20—30% распространенность тяжелой пневмонии. Европейский региональный комитет ВОЗ сформулировал необходимость добиться снижения к 2010 г. (или ранее) заболеваемости гемофлюсной инфекцией типа b до 1 на 100 тыс. населения.

Вакцинация против гемофилюсной инфекции была рекомендована Минздравом РФ в специальном письме, опыт ее проведения показал исключительно низкую реактогенность и высокую (практически 100-процентную) эффективность, что позволяет рекомендовать ее всем детям.

Особенно эта вакцинация рекомендуется детям с иммунодефицитом, ВИЧ-инфицированным, а также детям с аспленией (врожденной или вследствие спленэктомии).

Клещевой энцефалит. Является актуальной проблемой для многих территорий России, причем болеют им как дети, так и взрослые. В календаре иммунопрофилактики по эпидпоказаниям вакцинация рекомендуется с четырех лет, хотя имеются описания и более раннего инфицирования.

В России применяют три вакцины — отечественную концентрированную вакцину для детей и взрослых, ФСМЕ-иммун-Инжект и энцепур (взрослую, детскую). Первичную вакцинацию — две инъекции с интервалом от одного до шести месяцев — проводят осенью или зимой, третью дозу вводят через год, ревакцинация — через три года.

Вакцинацию следует проводить всем детям в эндемичных регионах, а также лицам, выезжающим в такой регион в весенне-летний период, которые намереваются проживать за городом. В ряде регионов вакцинацию с последующими ревакцинациями предполагается проводить в рамках школьного календаря начиная с первого класса. Имеющиеся данные показывают возможность одновременного введения вакцины клещевого энцефалита с календарными вакцинами.

Для профилактики клещевого энцефалита у лиц, укушенных клещом, в России рекомендуется специфический иммуноглобулин. Однако надежных данных относительно его эффективности не опубликовано, а у детей до 14 лет и у привитых людей его применение может усугубить течение болезни, что обусловлено феноменом антитело-зависимого усиления вирулентности. В большинстве стран этот препарат не рекомендуется вводить детям, привитым лицам, а также взрослым, если со времени укуса прошло более 48 ч.

Пневмококковая инфекция. Пневмококк — один из наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций — вызывает тяжелые пневмонии у детей раннего возраста и у пожилых лиц. В США ежегодно от пневмококковой инфекции погибает более 40 тыс. человек [7].

С учетом возрастных ограничений — у детей старше двух лет и взрослых — вакцина пневмо-23 имеет целый ряд показаний. Так, у больных диабетом пневмококковая инфекция возникает не чаще, чем у здоровых, но протекает очень тяжело, летальность может достигать 40%. У больных с гуморальными и смешанными формами иммунодефицита, а также у пациентов с нейтропенией и ВИЧ-инфицированных тяжелое течение пневмококковых заболеваний обусловлено иммунными дефектами. Особая восприимчивость больных с анатомической или функциональной аспленией к пневмококковой инфекции (как и к другим инфекциям, вызываемым капсульными микроорганизмами — менингококками и Haemphylus influenzae типа b) связана с недостаточно выраженным образованием IgM-антител, хотя продукция IgG-антител у этих лиц адекватна. Относительный риск тяжелой пневмонии у больных лимфогранулематозом с удаленной селезенкой (заболеваемость 226 на 100 тыс.) равен 20,5, по сравнению со всем населением, причем этот риск сохраняется спустя десятилетия после удаления селезенки [9].

Вакцинация этих категорий больных важна еще и потому, что в мире быстро нарастает доля устойчивых к антибиотикам пневмококков; лица с аспленией и больные диабетом отвечают на вакцинацию полисахаридной вакциной заметным нарастанием IgG-антител. Вакцинация больных с аспленией и нейтропенией гемофилюсной и менингококковой вакцинами также обеспечивает достаточный уровень защиты и является безопасной.

У детей от одного до трех лет успехи в борьбе с пневмококковой инфекцией связаны с внедрением конъюгированных вакцин (7—11 валентных), которые начали использовать в отдельных странах (США, Великобритания, Австрия); более широкое их применение ограничено из-за высокой стоимости препаратов. При массовом применении эти вакцины приводят к снижению заболеваемости пневмококковой пневмонией и менингитом на 89—100%, но ненамного сокращают распространенность отитов (большинство которых вызывается другими возбудителями). Вакцинация также снижает частоту носительства пневмококков [10].

Сегодня ставить вопрос о применении конъюгированной пневмококковой вакцины в России преждевременно, однако нам следует проявлять большую активность в отношении иммунопрофилактики полисахаридной вакциной детей с хронической патологией. В этом отношении заслуживает внимания возможность применения вакцины пневмо-23 у часто болеющих детей и больных с хроническими бронхолегочными нагноениями. Вакцинация детей вакциной пневмо-23 в Домах ребенка привела к сокращению частоты носительства пневмококков с 40 до 15%, а также к резкому снижению (коэффициент эффективности 85,7%, индекс эффективности 7,0) респираторной заболеваемости (ОРЗ, включая бронхиты и пневмонии), хотя большинство ОРЗ и бронхитов обусловливается вирусами [11]. Такой же эффект выявлен у больных с хроническими легочными нагноениями: уменьшение числа ОРЗ сопровождалось у них снижением случаев обострений.

Помимо снижения носительства пневмококков это можно объяснить стимуляцией Т-хелпер-1 системы иммунитета, способностью к которой обладают такие бактериальные вакцины, как рибомунил и ИРС-19 [12]. Более выраженный эффект, обеспечиваемый пневмококковой вакциной, по-видимому, связан с тем, что она вводится парентерально. Кстати, резкое сокращение числа респираторных заболеваний наблюдается и при введении гриппозной вакцины и вакцины акт-хиб детям второго-третьего года жизни в Домах ребенка, что также обусловлено неспецифическим механизмом действия этой вакцины.

Вакцина пневмо-23 вводится однократно и обычно не вызывает каких-либо побочных явлений; повторная доза в группах риска вводится не ранее чем через три года.

Как и пневмококковая, менингококковая полисахаридная вакцина малоэффективна у детей первых двух лет жизни, поэтому она не пригодна для проведения индивидуальной профилактики в этом возрасте, на который приходится основной процент тяжелых менингококковых заболеваний. Сейчас создана конъюгированная вакцина против менингококка серотипа С, преобладающего в настоящее время в Европе; в Великобритании данная вакцина включена в Национальный календарь для вакцинации детей начиная с двухмесячного возраста. В России вакцина пока не лицензирована.

Дизентерия Зонне. Заболеваемость этой наиболее распространенной формой дизентерии в России в 2000 г. составила 55,8 на 100 тыс. населения, у детей — 211,5 на 100 тыс. Иммунопрофилактика у детей с трехлетнего возраста возможна с помощью отечественной вакцины шигеллвак. Первоочередная вакцинация рекомендуется для детей, посещающих детские учреждения и отъезжающих в оздоровительные лагеря или в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией Зонне. По эпидемическим показаниям массовую иммунизацию населения осуществляют при угрозе возникновения вспышки заболевания (стихийные бедствия и др.). Прививки проводят перед сезонным подъемом заболеваемости однократно, глубоко подкожно или внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча. Побочные явления наблюдаются редко: покраснение и болезненность в месте введения, повышение температуры до 37,6° (в 3—5% случаев в течение 24—48 ч), иногда наблюдается головная боль.

Прививки против кори, паротита и краснухи моновакцинами в разных шприцах весьма болезненны для ребенка. Создана отечественная дивакцина корь/паротит, с помощью которой уменьшается число инъекций. Наименее травматично введение тривакцин — приорикс, MMR и др., что важно как в возрасте одного года, так и перед школой.

Появились и комбинированные препараты, содержащие АКДС и вакцину гепатита В (бубо-кок, тританрикс), их использование в качестве третьей прививки первичной серии АКДС (в возрасте шести месяцев) позволяет избавить ребенка от лишней инъекции. Вакцина бубо-М (АДС-М + гепатит В) упрощает вакцинацию подростков.

В развитых странах для профилактики коклюша все шире применяется бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина, лишенная липополисахаридов микробной оболочки и, вследствие этого, менее реактогенная, чем цельноклеточная. Действительно, вакцина АКДС вызывает у многих родителей (да и педиатров) недоверие, поскольку она может вызывать изменение общего состояния привитого, повышение температуры, иногда с фебрильными судорогами, обычно без остаточных изменений. Поскольку более тяжелые и стойкие нарушения здоровья встречаются крайне редко, ВОЗ рекомендует в качестве основы профилактики коклюша цельноклеточную вакцину, а использование бесклеточной вакцины — лишь в ситуациях, когда родители боятся введения АКДС и при этом необходимо повысить охват вакцинацией против коклюша. В России готовятся к регистрации отечественная и ряд зарубежных бесклеточных вакцин, их можно будет использовать у детей групп риска, у которых выраженные реакции на АКДС нежелательны, а также в семьях, отказывающихся от введения АКДС.

Организация прививок внекалендарными вакцинами

В большинстве регионов созданы платные центры иммунопрофилактики, в которых возможно воспользоваться практически всеми указанными выше вакцинами. Недостатком этих центров является высокий уровень накладных расходов, связанных с оплатой аренды помещения, налогами, оплатой труда.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД, Москва

Читайте также: