Онкобелок е7 вируса папилломы человека

Обновлено: 28.03.2024

Комарова Е.Ф. 1 Франциянц Е.М. 1 Моисеенко Т.И. 1 Бандовкина В.А. 1 Никитина В.П. 1 Черярина Н.Д. 1 Спиридонова Д.А. 1 Пустовалова А.В. 1 Бойко К.П. 1

Клиническое течение эндофитных и экзофитных опухолей шейки матки различно, что, по-видимому, сопряжено с действием факторов, участвующих в канцерогенезе рака шейки матки. Возможно, это связано с экспрессией продуктов генома ВПЧ – белка E7 или нарушением метаболизма половых гормонов. Целью исследования явилось изучение содержания половых гормонов, их метаболитов, сексстероидсвязывающего белка и пролактина в зависимости от экспрессии белка Е7 в тканях опухоли шейки матки при эндофитной и экзофитной формах роста 46 больных T1б-2аN0M0. При экспрессии белка Е7 в тканях опухоли независимо от варианта роста изменение гормонального статуса имеет однонаправленный характер, так же, как и в соответствующих визуально неизмененных тканях, и отличаются только степенью выраженности происходящих изменений. Экспрессия Е7 меняет гормоногенез в сторону усиления синтеза эстрогенов и андрогенов, стимулирует выработку ССГ и пролактина, вызывает прогестероновый дефицит во всех исследуемых образцах тканей. Особо следует выделить визуально неизмененную ткань экзофитных опухолей, менее подверженную влиянию экспрессии онкобелка Е7.


1. Киселев В.И., Крикунова Л.И., Любина Л.В. и др. Инфицирование вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска и прогноз рака шейки матки // Вопросы онкологи. – 2010. – № 56 (12). – С. 185–90.

3. Мальцева Л.И., Фаррахова Л.Н., Ахметзянова А.В., Нигматуллина Н.А. Оценка риска злокачественной трансформации эпителия шейки матки при ВПЧ-ассоциированном цервиците // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – № 11 (4). – С. 53–56.

4. Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н. Роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей / под ред. Г.Т. Сухих и В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – С. 26–29.

5. Сухих Г.Т., Солодкий В.А., Ашрафян Л.А., Рожкова Н.И. Скрининг и ранняя диагностика гинекологического рака. – М.: Молодая гвардия, 2011. – 200 с.

6. Уразова Л.Н., Видяева И.Г. Рак шейки матки и вирусы папилломы: этиопатогенетические аспекты (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. – 2012. – № 1 (31). – С. 64–71.

7. Fiedler M., Muller-Holzner E., Viertler H.P. et al. 2004. High level HPV-16 E7 oncoprotein expression correlates with reduced pRb-levels in cervical biopsies // FASEB J. – 2004. – Vol. 18, № 10. – Р. 1120–1122.

8. Ressler S., Scheiden R., Dreier K. et al. High-risk human papillomavirus E7 oncoprotein detection in cervical squamous cell carcinoma // Clin Cancer Res. – 2007. – Vol. 13, № 23. – Р. 7067–7072.

Рак шейки матки представляет собой злокачественное перерождение эпителия в виде различного рода экзофитных, эндофитных или смешанных разрастаний, способных к инфильтрации окружающих тканей органов и метастазированию в отдаленные органы. При экзофитном варианте роста опухоли на шейке матки видны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. Эта форма рака, как правило, диагностируется на ранних стадиях развития. При эндофитном росте опухоли, развивающейся в канале шейки матки, шейка увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски. Диагностика эндофитной формы рака на ранних стадиях развития часто затруднена.

В настоящее время считается общепризнанным, что онкобелок Е7, экспрессирующийся высокоонкогенными типами ВПЧ 16 и 18 типа, является специфическим маркером неопластических процессов в тканях шейки матки [1, 3, 4]. Его повышенная экспрессия, определяемая иммуногистохимическими методами, регистрируется практически во всех (98,3 %) биопсийных образцах рака шейки матки [8], в то время как в нормальных эпителиальных клетках цервикальной зоны онкобелок Е7 не синтезируется. Отмечено, что у пациенток с ВПЧ-инфекцией отмечается выраженный скачок экспрессии онкобелка Е7, определяемого в мазке из цервикального канала, при переходе от стадии интраэпителиальной неоплазии низкой степени к интраэпителиальной неоплазии высокой степени [7].

Целью настоящего исследования явилось изучение содержания половых гормонов, их метаболитов, стероидсвязывающего белка и пролактина в тканях шейки матки при эндофитной и экзофитной формах роста опухоли в зависимости от экспрессии белка Е7.

Материалы и методы исследования

Были изучены ткани опухоли и визуально неизмененной ткани, полученные при оперативном лечении 46 больных раком шейки матки (эндофитной и экзофитной формы роста) T1б-2аN0M0 стадии процесса. Стадирование рака шейки матки проводилось в соответствии с классификацией TNM и FIGO. Диагностика рака основывалась на результатах гистологического исследования в соответствии с отраслевыми стандартами и алгоритмами объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований в онкологии [5]. Критерием отбора больных являлся морфологически подтвержденный диагноз рака шейки матки. По гистологической структуре опухоли при обоих вариантах роста верифицированы как плоскоклеточный рак без ороговения.

Распределение больных по возрасту приведено в табл. 1.

Возрастной состав больных с различными вариантами роста рака шейки матки

Экзофитная форма (n = 24)

Эндофитная форма (n = 22)

Обращает внимание, что пик возраста при экзофитной форме рака шейки матки приходился на период 31–50 лет (медиана – 40,5 ± 4,2 года).

В 10 % цитозольных фракциях, приготовленных на 0,1 М калий-фосфатном буфере рН 7,4, содержащем 0,1 % Твин-20 и 1 % БСА методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли: уровень эстрона, эстрадиола, свободного эстриола, свободного и общего тестостерона, прогестерона, пролактина, сексстероидсвязывающего глобулина (ССГ) – (Хема, Россия), метаболитов эстрогенов 2-ОНЕ1 и 16α-ОНЕ1 (IBL, International Gmbh, Германия), онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типа (Биомед, Россия).

Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета Statistica (версия 8). Оценка достоверности произведена с использованием t-критерия Стьюдента. Уровень Р < 0,05 принимали как значимый. При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

В нашем исследовании экспрессия белка Е7 обнаружена в 75 % образцов ткани рака шейки матки при экзофитной форме роста и в визуально неизмененной ткани – в 62,5 % образцов. При эндофитной форме роста – соответственно в 63,6 и 18,2 % образцов (табл. 2, 3).

Содержание гормонов, их метаболитов и стероидсвязывающего глобулина в тканях шейки матки при эндофитном росте опухоли в зависимости от Е7

Визуально неизмененная ткань

Тестостерон общий, нг/г

Тестостерон свободный, пг/г

Примечание. 1 – Достоверно по отношению к показателю в ткани без экспрессии Е7. Уровень показателей нормирован на грамм влажной ткани.

Результаты изучения содержания стероидных гормонов в тканях шейки матки при эндофитной и экзофитной формах роста опухоли в зависимости от экспрессии белка Е7 представлены в табл. 2, 3.

В опухолевой ткани эндофитных опухолей при экспрессии Е7 обнаружен повышенный уровень эстрона и эстрадиола в 2,5 и 1,4 раза соответственно по сравнению с показателями в ткани опухоли без экспрессии белка Е7 (табл. 2). Уровень эстриола не связан с экспрессией Е7. Содержание тестостерона как общей, так и свободной формы повышается в ткани опухоли эндофитных образований, экспрессирующей Е7 в 2,2 и 2,3 раза соответственно. При этом отмечено снижение синтеза прогестерона в 1,8 раза и повышение ССГ – в 1,6 раза. Достоверно не изменяет экспрессия Е7 содержание пролактина.

Содержание гормонов, их метаболитов и стероидсвязывающего глобулина в тканях шейки матки при экзофитном росте опухоли в зависимости от Е7

Визуально неизмененная ткань

Эстрадиол , нг /г

Эстриол св., нг /г

Тестостерон общий , нг /г

Тестостерон свободный , пг /г

Прогестерон, нг /г

Примечание . 1 – Достоверно по отношению к показателю в ткани без экспрессии Е7. Уровень показателей нормирован на грамм влажной ткани.

Уровень 2ОНЕ1 снижен почти в 2 раза при неизменном содержании 16α-ОНЕ1. Однако понятно, что под влиянием экспрессии Е7 метаболизм эстрогенов смещен в сторону образования 16α-ОНЕ1, о чем свидетельствует коэффициент соотношения 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1. Последний снижен в 1,8 раз относительно показателя в опухолевой ткани эндофитных опухолей без экспрессии Е7. В исследованиях показано, что повышенное образование 16α-гидроксистерона, сопряженное с влиянием ВПЧ на конверсию эстрадиола в направлении образования этого метаболита, стимулирует высокий синтез онкобелка Е7 [6]. В свою очередь белок Е7 активирует механизмы патологической пролиферации клеток и блокирует противовирусную иммунологическую защиту [2].

Однако при однонаправленности изменений гормонального статуса в опухолевых тканях отмечена различная степень их выраженности при эндофитном и экзофитном вариантах роста. Повышение эстрогенов, особенно эстрона, выражено больше (в 1,4 раза) в образцах эндофитных образований. При этом повышение уровня общего и свободного тестостерона в ткани эндофитных опухолей менее значительно – на 15,0 и 25,8 % соответственно, чем в экзофитных опухолях.

В визуально неизмененной ткани эндофитных образований шейки матки экспрессия Е7 коррелирует с повышением содержания эстрадиола и эстриола в 1,5 и 1,2 раза, уровня общего тестостерона – в 1,4 раза, пролактина – в 2,4 раза. Уровень ССГ повышен в визуально неизмененной ткани эндофитных образований в 1,7 раза. Так же, как и в опухолевой, в визуально неизмененной ткани снижен уровень 2ОНЕ1 в 2,6 раза и коэффициента 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 в 1,2 раза.

Экспрессия белка Е7 меняет метаболизм визуально неизмененной ткани экзофитных опухолей шейки матки в сторону повышенного синтеза эстрадиола – в 2,6 раза и образования пролактина в 1,5 раза. Уровень остальных гормонов в этой ткани не зависит от экспрессии Е7.

В визуально неизмененных тканях экспрессия Е7 независимо от формы роста опухоли влияет на синтез эстрогенов, что выражается в увеличении уровня эстриола и эстрадиола, а также значительном преобладании тестостерона при неизменном уровне андрогенов в визуально неизмененных тканях экзофитных образований. При обоих вариантах роста опухоли экспрессия Е7 повышает уровень пролактина. Полученные результаты показывают, что визуально неизмененные ткани эндофитных и экзофитных опухолей так же как, и опухолевые ткани, различаются только степенью выраженности нарушений статуса гормонов под влиянием экспрессии Е7.

Подводя итог вышесказанному, можно констатировать, что при экспрессии белка Е7 изменение гормонального статуса в тканях опухоли независимо от варианта роста имеет однонаправленный характер, так же, как и в соответствующих визуально неизмененных тканях, и отличаются только степенью выраженности происходящих изменений. Экспрессия Е7 меняет гормоногенез в сторону усиления синтеза эстрогенов и андрогенов, стимулирует выработку ССГ и пролактина, вызывает прогестероновый дефицит во всех исследуемых образцах тканей. Особо следует выделить визуально неизмененную ткань экзофитных образований, менее подверженную влиянию экспрессии онкобелка Е7.

Рецензенты:

Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону;

Николаева Н.В., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

К.м.н. О.В. Качалина, к.м.н. Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, С.В. Засыпкина, Г.А. Микаилова
Кафедра акушерства и гинекологии им. С.С. Добротина (зав. — проф. Т.С. Качалина) Нижегородской государственной медицинской академии

Determination of human papillomavirus types 16 and 18 E7 oncoprotein in reproductiveaged women with cervical pathology

To enhance the efficiency of diagnosing abnormalities of the cervix uteri, the investigators examined 416 patients aged 17 to 46 years with human papillomavirus (HPV)-caused cervical diseases, such as cervicitis and intraepithelial neoplasias. All the patients underwent comprehensive examination: optical coherent tomography with colposcopy; assessment of lower genital tract microbiocenosis by using etiotropic treatment, if needed; HIV testing, typing; viral load determination; liquid-based cytology; immunocytochemical determination of the oncomarker p16ink 4a; determination of HPV types 16 and 18 E7 oncoprotein; biopsy of the cervix uteri; cervical canal curettage if indicated. If the pathogenic, opportunistic, or fungal microfloras were found, treatment with polygynax (Laboratory Innotec International, France) was performed. A diagnostic testing algorithm was proposed for HIV-associated cervical pathology. The importance of HPV types 16 and 18 E7 oncoprotein determination was substantiated in the comprehensive examination of reproductive-aged patients with cervical pathology. In patients with latent and subclinical HIV infection, E7 oncoprotein determination is required to specify the phase of HPV existence in the host cell and to predict the realization of its oncogenic potential in order to draw up an individual patient management plan.
Key words: reproductive-aged women, human papillomavirus, cervical pathology, diagnostic algorithm, HPV types 16 and 18 E7 oncoprotein.

Среди вирусных инфекций, передающихся половым путем, наибольшего внимания заслуживает возрастающая заболеваемость папилломавирусной инфекцией (ПВИ), распространенность которой среди сексуально активного населения планеты составляет 20—60% [4]. Вирус папилломы человека (ВПЧ) является доказанным экзогенным этиопатогенетическим фактором в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), в 15—20% инициирует развитие рака шейки матки (РШМ) [2, 3], в связи с чем многие авторы рассматривают ВПЧассоциированный цервицит как ранний показатель предракового состояния [1]. Число случаев прогрессирования ЦИН в более высокую степень или инвазивный рак колеблется в очень широких пределах — от 1,4 до 60% (L. Harlan и соавт., 1991).

Онкогенная стратегия ВПЧ определяется интегративной вирогенией, т.е. включением вирусного генома в состав клеточных хромосом [5]. Тем не менее некоторые исследователи утверждают [10], что ДНК ВПЧ является убиквитарной, т.е. распространенной повсеместно, и вероятность ее обнаружения в женских половых органах достаточно высока.

В настоящее время не существует ни одного метода прогнозирования течения ЦИН у конкретной больной, определяющего возможность стойкой персистенции или прогрессирования ее в более высокую степень или инвазивный РШМ с указанием точной длительности этого процесса [7].

В нашей стране нет единого подхода к диагностике и лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний — воспалений и преинвазивных неоплазий шейки матки у молодых женщин. Так, существующие стандарты оправдывают агрессивный радикализм, который зачастую ведет к нарушению репродуктивной функции, а тактика, основанная на индивидуализации решения вопроса о биопсии и минимизации лечения, удлиняет динамическое наблюдение, что может повлечь за собой осложнения процесса.

Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии Нижегородской государственной медицинской академии был проведен анализ результатов 956 гистологических исследований фрагментов шейки матки, полученных после эксцизий, произведенных пациенткам с цервикальной патологией. Установлено, что 80,29% эксцизий, выполненных в ЦРБ, и 18,53% эксцизий, выполненных в ОКБ им. Н.А. Семашко, не имели данных о патологии ЦИН II+, т.е. оказались неоправданными. На наш взгляд, такая диагностическая агрессия являлась следствием недостаточности скринингового контроля ввиду ограниченных возможностей традиционных методов обследования.

Основная задача при обследовании больных с вирусными поражениями шейки матки заключается в выявлении преинвазивных интраэпителиальных неоплазий, стоимость лечения которых значительно меньше, чем РШМ. Известно, что эффективность затрат — важная составляющая любой диагностической программы, а биопсия шейки матки является не только травматическим вмешательством, но и затратным методом диагностики. Поэтому продолжается поиск новых методов диагностики (оптических, молекулярных) для решения вопроса о необходимости гистологического исследования. Выше изложенное диктует необходимость поиска методов терапии цервикальной патологии, нацеленных на снижение распространенности хронических (персистентных) папилломатозных инфекций, которые служат предшественниками инвазивных раковых опухолей [5].

Решение этих задач также стало возможным вследствие применения в клинической онкогинекологии новейших методов визуализации биотканей: оптической когерентной томографии с кольпоскопией (ОКТкольпоскопия) в новой скоростной модификации и молекулярно-биологического метода — определения онкобелка Е7, который, как известно, является маркером интегративной вирогении, в цервикальных пробах. Известно, что продуктивная репликация ВПЧ возможна лишь в клетках, находящихся в стадии необратимой дифференцировки, в противном случае инфекция принимает абортивный характер. Вирусный геном элиминируется или начинает персистировать, используя механизм интегративной вирогении, когда, оказавшись в клетке, вирусная ДНК транслоцируется в ядро, где и происходят основные события. Вопреки нумерации, репликация ДНК ВПЧ начинается с образования онкопротеинов Е6 и Е7, ответственных за трансформацию клеток, т.е. Е6 и Е7 следует считать вирусными онкогенами [6]. Онкобелок Е7 присутствует во всех клетках, инфицированных ВПЧ и начавших неопластическую трансформацию вплоть до развития РШМ, поэтому его определение очень важно для оценки риска развития РШМ у конкретной пациентки [9]. E6 и Е7 — единственные белки ВПЧ, экспрессия которых устойчиво сохраняется в тканях, пораженных РШМ [1].

Материал и методы

Обследованы 416 пациенток в возрасте от 17 до 46 лет с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки — цервицитами и интраэпителиальными неоплазиями.

Все пациентки, вошедшие в исследование, по результатам обследования на ВПЧ с типированием и определением вирусной нагрузки были разделены на три группы: ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) были выявлены у 221 больной (1-я группа), ВПЧ низкого канцерогенного риска (НКР) — у 134 (2-я группа), у 61 пациентки ДНК ВПЧ не была обнаружена (3-я группа).

При выявлении бактериального и грибкового инфицирования проводилось лечение с применением препарата Полижинакс.

Неомицин (в 1 капсуле содержится 35 000 МЕ), являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных кокков, грамположительных палочек, таких, как коринебактерии и Mycobacterium tuberculosis, грамотрицательных бактерий, в частности Еscherichia сoli, Enterobacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris.

Полимиксин В (в 1 капсуле содержится 35 000 МЕ) — полипептидный антибиотик, активен в основном в отношении таких грамотрицательных бактерий, как Pseudomonas aeruginosa, исключая Proteus и Neisseria, а также in vitro в отношении Ureaplasma urealyticum. Большинство анаэробных микробов устойчивы к этим двум антибиотикам.

Третий компонент — нистатин (в 1 капсуле содержится 100 000 МЕ) оказывает in vitro и in vivo фунгицидное и фунгистатическое действие на грибы рода Candida, а также на грибы родов Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus. Диметикон, входящий в состав препарата, способствует равномерному распределению основных веществ по всей поверхности влагалища, также оказывает противовоспалительное действие.

В клинической практике при вагините и цервиците очевидно разведение концентрации препаратов вагинальными выделениями, также наблюдается значительное снижение количества лактобацилл в вагинальном биотопе. Эффективность полижинакса подтверждена сохранением чувствительности грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, дрожжеподобных грибов в разведениях изотонического раствора натрия хлорида 1:10, 1:100, 1:1000. Установлено также, что лактобациллы, выделенные из влагалища женщин, в концентрированном растворе и во всех исследуемых разведениях препарата оказались резистентными [8].

Лабораторный контроль эффективности лечения проводился через 3—4 нед после его окончания.

Для цитологического исследования материал забирали из цервикального канала, переходной зоны и экзоцервикса с помощью одноразовой цервикальной щеточки cyto-brush, а при наличии III типа зоны трансформации — с помощью щеточки cervix-brush. Оценку результатов цитологического исследования производили согласно классификационной системе Папаниколау (ПАП) в соотношении с классификациями Бетесда и ЦИН.

Забор материала для морфологической оценки осуществлялся с помощью биопсийной петли для радиоволновой хирургии.

В качестве одного из методов лечения применялась фотодинамическая терапия (ФДТ), в основе которой лежит фотохимическая реакция введенного в организм фотосенсибилизатора, в нашем исследовании фотодитазина, и лазерного излучения определенной длины волны в аэробных условиях. В результате этой реакции выделяются активные формы кислорода, разрушающие пораженные клетки. ФДТ позволяет не только выполнить локальную деструкцию патологических очагов эпителия, где произошла клиническая манифестация ПВИ, но и воздействовать на резервуар ВПЧ в латентном состоянии или недиагностированной субклинической форме, который остается в окружающих тканях и может являться основой для дальнейшего развития онкопатологии.

После процедуры ФДТ всем пациенткам назначался полижинакс с целью профилактики воспалительных осложнений при отхождении некротизированных тканей, что сопровождается значительной транссудацией и, соответственно, разведением препарата.

Результаты и обсуждение

Средний возраст обследованных пациенток составил 29 лет. 69% женщин находились в возрастной группе до 30 лет. Это подтверждает многочисленные данные международных и отечественных исследователей о том, что у женщин молодого возраста ВПЧ-ассоциированная патология встречается чаще, однако и в зрелом возрасте она является актуальной проблемой.

При первом визите всем пациенткам проводилась ОКТ-кольпоскопия. Согласно общим положениям по Международной кольпоскопической классификации, принятой в Рио-де-Жанейро, неадекватная картина отмечалась в 87% случаев из-за проявлений воспаления, контактных кровотечений, рубцовых деформаций, III типа зоны трансформации. При ОКТ-зондировании влагалищной порции шейки матки у 66% пациенток были получены изображения в соответствующей желто-коричневой палитре, где оттенки желтого соответствуют большей, а оттенки коричневого — меньшей оптической плотности. Данные изображения были отнесены к доброкачественным из-за наличия субэпителиальных включений, нормальной скорости угасания сигнала и четкой двуслойности изображения, где верхний слой имеет меньшую оптическую плотность, чем нижний. Кроме доброкачественности, изображения отражали интенсивность воспалительного процесса эктоцервикса: явное усиление, ветвистость сосудистого рисунка, отек стромы, оцениваемый с помощью сниженной скорости угасания оптического сигнала.

У 75% пациенток наблюдалась сопутствующая патология шейки матки, из них у 70% женщин ПВИ протекала на фоне эктопии либо эктропиона, рубцовая деформация цервикса отмечалась в 13% случаев, эндометриоз шейки матки — в 8%, полипы цервикального канала —в 3,5%.

Генитальные кондиломы как клиническая форма течения ПВИ были выявлены у 8,5% пациенток, в 4,5% случаев были диагностированы кондиломы шейки матки, в 5% —вульвы и влагалища. Распространенность данной патологии при беременности составила 62,5%.

Лечение генитальных кондилом являлось обязательным этапом ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервицитами. С профилактической целью на 6 дней пациенткам перед лечебными манипуляциями назначался полижинакс, не только обладающий выраженными антибактериальным и фунгицидным свойствами, но и оказывающий противовоспалительный эффект. Выбор метода определялся в зависимости от вида образований, их размера, обширности поражения, необходимости гистологического исследования; осуществлялась криодеструкция либо эксцизия и деструкция с помощью аппарата радиоволновой хирургии Сургитрон.

На втором этапе диагностического исследования выявлялась этиология воспалительного процесса. По нашим данным, ПВИ чаще всего сочеталась с уреаплазмозом (в 35% случаев) и кандидозом (в 10% случаев), в 7,5% случаев у пациенток с ПВИ был обнаружен микоплазмоз, в 5% — гонорея и цитомегалия, в 2,5% — трихомониаз и хламидиоз. В 30% случаев ВПЧ-инфекция протекала на фоне дисбаланса за счет снижения количества лактобактерий, а в 32,5% случаев — на фоне анаэробного дисбиоза.

Все пациентки получали соответствующую этиотропную терапию с последующим восстановлением лактофлоры влагалища и контролем эффективности лечения через 3—4 нед после его окончания. В качестве местного лечения использовался полижинакс.

Нами были обследованы 90 ВПЧ-позитивных пациенток с нарушением влагалищного микробиоценоза. Клиническое и лабораторное обследование пациенток осуществлялось до начала терапии полижинаксом, через 12 дней лечения и 3—4 нед после окончания лечения.

Эффективность терапии препаратом оценивали по 3 критериям: 1) по общему состоянию и самочувствию пациенток; 2) по клиническим данным (по данным анамнеза и гинекологического осмотра); 3) по данным лабораторных бактериоскопических исследований. По результатам обследования и лечения выявлены общее улучшение состояния и купирование симптомов вагинита у 94% пациенток. Отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений: изменение характера белей, уменьшение раздражения, зуда, жжения. По данным гинекологического осмотра также установлено улучшение состояния слизистой оболочки влагалища — уменьшение отечности и гиперемии. У большинства пациенток отмечен положительный бактериологический эффект препарата: подавление патогенной микрофлоры, в том числе грибов рода Candida (по данным бактериоскопии).

На третьем диагностическом этапе проводилось ВПЧ-типирование. У 53,12% обследованных были выявлены ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 48, 51, 52, 56-й типы), 14,57% пациенток были инфицированы ВПЧ низкого канцерогенного риска (6, 11, 42, 43, 44-й типы). В 15,62% случаев встречалось сочетание ВПЧ ВКР и ВПЧ НКР, а у 16,69% пациенток ДНК ВПЧ не было обнаружено.

Следующим важнейшим диагностическим шагом являлось контролируемое ОКТ-кольпоскопией прицельное цитологическое исследование, производимое методом жидкостной цитологии. По результатам нашего исследования, у 87% пациенток цитологический мазок был отнесен к LSIL (low-frade squamous intraepithelial lesions — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности) по классификации Бетесда, среди них у 59,7% больных были мазки типа ASCUS (atypical squamous cell of undetermined significance — атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения), т.е. II класс мазка по ПАП, что соответствует признакам ПВИ по системе ЦИН, а 27,3% мазков были отнесены к III классу по ПАП или к ЦИН I. У 13% женщин была выявлена нормальная цитологическая картина.

Гистологическое исследование должно являться заключительным седьмым диагностическим этапом, так как этот метод является инвазивным, травматичным и может нарушить репродуктивные планы пациентки. Показаниями к проведению биопсии у пациенток с ВПЧассоциированными цервицитами, по нашему мнению, являются следующие: наличие злокачественных ОКТлокусов в отсутствие данных за HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности) по результатам жидкостной цитологии; LSIL без положительной динамики при проведении патогенетической терапии и динамическом наблюдении в течение 18—24 мес; планирование сеанса ФДТ; возраст пациентки старше 35 лет; невозможность дальнейшего наблюдения; при III типе зоны трансформации обязательным является выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Биопсия должна проводится под контролем ОКТ-кольпоскопии и быть максимально щадящей, поэтому в нашем исследовании мы применяли методы радиоволновой хирургии, что позволяло контролировать размер иссекаемого участка, глубину биопсии, получать образцы с минимальными коагуляционными повреждениями.

При выборе тактики дальнейшего ведения пациентки были разделены на 3 группы, в зависимости от конкретной клинической ситуации и согласно совокупности полученных результатов на этапах диагностики.

У 40% пациенток, у которых имело место сочетание доброкачественного типа ОКТ, I степени кольпоскопических изменений, LSIL и р16ink4a-негативной реакции, была определена тактика активного динамического наблюдения после курса противовирусной и иммуномодулирующей терапии при Е7-отрицательной реакции или нескольких таких курсов — при Е7-положительной реакции, в том числе в группе женщин, планирующих беременность.

У 18% пациенток, у которых отмечалось наличие злокачественных локусов, определяемых с помощью ОКТкольпоскопии, I—II степени кольпоскопических изменений, LSIL, р16ink4a-негативной или позитивной реакции, были выполнены прицельное гистологическое исследование, ФДТ и затем проводилось динамическое наблюдение. Всем пациенткам через 10 дней после процедуры ФДТ с профилактической целью назначались капсулы полижинакса. Диметикон, входящий в состав препарата, является активным экципиентом с функцией распространения основных его элементов по всей поверхности влагалища. Он также оказывает успокаивающее, обволакивающее воздействие на воспаленную слизистую оболочку влагалища и улучшает процессы заживления многослойного плоского эпителия эктоцервикса после отхождения некротических масс.

При выявлении цервикальных изменений, соответствующих HSIL, Сancer in situ производилась конизация шейки матки с последующим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала.

Всем небеременным больным с ВПЧассоциированным цервицитом проводились противовирусное и иммуномодулирующее лечение и вакцинация квадривалентной вакциной с целью профилактики повторного инфицирования.

По окончании данного исследования нами предложен следующий алгоритм диагностических мероприятий по выявлению цервикальной патологии, представленный на рисунке.



Алгоритм диагностических мероприятий при ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии.
Примечание. * КС — кольпоскопических; **ВЦК — выскабливание слизистой цервикального канала.

Е.В. Файзуллина
Казанский государственный медицинский университет

Генитальная папилломавирусная инфекция является распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — высокоспецифичная в отношении человека инфекция, обладающая способностью инфицировать эпителиальные клетки, вызываемая вирусом из семейства Papovaviridea. Инфицирование ВПЧ половых органов, так же как и кожных покровов, происходит при наличии микротравм, при этом резервуаром ВПЧ-инфекции служат уретра, бартолиниевы железы, семенная жидкость. Идентифицировано более ста видов ВПЧ, из которых 35 инфицируют урогенитальный тракт человека, вызывая поражение покровного эпителия кожи и слизистых оболочек половых органов. ВПЧ-инфекция является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), которой инфицирована большая часть сексуально активного населения. Кроме этого, папилломавирусы — единственная группа вирусов, для которых доказана индукция опухолей у человека. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось в 12 раз (Молочков В.А., 2004).

МКБ X пересмотра, раздел А 63. Аногенитальные бородавки.

Этиология

Вирус, относящийся к роду А семейства Papovaviridea, сохраняется при температуре 50?С в течение 30 минут. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов; за онкогенные свойства вируса ответственны онкопротеины Е6 и Е7. По онкогенной активности различают ВПЧ низкой степени риска — HPV6, 11,42,43,44; средней – HPV31,33,35, 51,52, 58 и высокой — HPV16, 18,45,56 степени риска. Одним или более типами ВПЧ инфицировано не менее 50% взрослого населения, живущего активной половой жизнью, в большинстве случаев генитальная ВПЧ-инфекция у них является нераспознанной, протекающей субклинически или асимптомно. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность; заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев.

Патогенез

Инвазия вируса происходит через микроповреждения тканей. ВПЧ инфицирует стволовые клетки базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Вирусы инфицируют делящиеся незрелые клетки базально-клеточного слоя, находящиеся близко к поверхности, что во многом объясняет частоту инфицирования шейки матки и нижней трети влагалища и вульвы.

Вирусная ДНК включается в ядерный материал клетки хозяина. Интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, поскольку вирусная ДНК начинает контролировать клеточный генетический материал для воспроизводства ВПЧ-кодированных белков. Интеграция ВПЧ высокого риска в клеточный геном хозяина усиливает продукцию двух онкопротеинов — Е6 и Е7, взаимодействующих с эндогенными клеточными регуляторными белками, ведущими к дерегуляции цикла клеточной прогрессии, что является разрешающим моментом в формировании цервикальной неоплазии, образованию плоских кондилом, невидимых вооруженным глазом (Прилепская В.Н., 1997).

Однако по мнению В.А. Молочкова и соавт. (2004), инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но не достаточным событием для развития рака. Для формирования необратимой неоплазии необходимы следующие факторы: во-первых, активная экспрессия генов Е6 и Е7, причем высокоонкогенных типов ВПЧ-16 и 18; во-вторых, индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН; в третьих, индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.

Первая стадия неоплазии CIN I характеризуется активной репликацией вируса и его бессимптомным выделением. Опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими инфекционными агентами (цитомегаловирусы, вирус простого герпеса 2 типа, С. trachomatis, микоплазма и уреаплазма).

Факторы риска

ВПЧ является необходимым, но не достаточным фактором цервикальной неоплазии. Предрасполагающими факторами риска для развития заболевания могут быть: неблагополучный социально-экономический статус и сексуальное поведение, нарушения клеточного и гуморального иммунитета, сопутствующие сексуально-трансмиссивные заболевания (гонорея, сифилис герпес, трихомониаз хламидиоз и т.д.), молодой возраст, курение, беременность, дисбиоз вагинального биотопа, гипо- и авитаминозы (Марченко Л.А., 2001).

Риск ВПЧ-инфекции наиболее высок у гомосексуалистов. Не исключены случаи перинатальной передачи инфекции младенцам, рожденным от инфицированных матерей во время родоразрешения через естественные родовые пути, за счет аспирации околоплодных вод, цервикального или вагинального секрета; случаи папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных с применением операции кесарева сечения, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи инфекции и нецелесообразности применения кесарева сечения с единственной целью — предупреждения заражения новорожденного ВПЧ (Koutsky L.A., Kiviar N.B.,1999).

Течение заболевания и клинические разновидности

Инкубационный период при аногенитальных бородавках составляет от 1 до 3 месяцев. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не манифестирует сразу, оставаясь некоторое время асимптомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цервикальную интраэпителиальную неоплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет.

1. Клинические формы (видимые невооруженным взглядом):
1.1. Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, паппилярные, папуловидные);
1.2. Вестибулярный паппиломатоз ( мелкие паппиломовидные образования преддверья влагалища).

2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/ или цитологическом или гистологическом исследовании):
Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);
Малые формы (различные поражения метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
Кондиломатозный цервицит/вагинит.

3. Латентные формы (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ);

4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения):
CIN - CIN 1 — слабо выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.2 CIN II — выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.3 CIN III или CIS - тяжелая дисплазия или карцинома in situ+/- койлоцитоз, дискератоз;
4.4 Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием по типу дискератоза. В подлежащей строме имеются атипичные сосуды, явления воспаления. Локализация ОК различна, в основном, в местах возможной мацерации: клитор, малые половые губы, устье уретры, влагалище, шейка матки, анус.

Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок. Экзофитные формы остроконечных кондилом представляют из себя типичное проявление инфекции, обусловленной доброкачественными типами вируса ВПЧ6 и ВПЧ11. Эндофитные кондиломы могут быть плоскими и инвертированными, располагаются на шейке матки и имеют вид плоских или слегка возвышающихся бляшек, определяются при расширенной кольпоскопии.

Субклиническая форма болезни обнаруживается только при кольпоскопии в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины в виде койлоцитоза. Отсутствие клинических и гистологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции.

Наружное отверстие уретры у женщин поражается в 4-8% случаев, более глубокое поражение мочеиспускательного канала вызывает явления вялотекущего уретрита.

Анальные бородавки чаще встречаются у лиц, практикующих анальный секс, и редко располагаются выше зубчатой линии прямой кишки. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, небо.

Генитальные бородавки, как правило, бессимптомны, и часто случайно выявляются при осмотре или на основании Pap-мазка. В связи с этим вначале больные не предъявляют жалоб на связанный с ними дискомфорт. Однако, крупные, травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом. Уретральные бородавки у мужчин могут вызывать раздвоение струи мочи, обструкцию уретрального отверстия.

У больных с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, беременность), — развиваются очень крупные генитальные бородавки — гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, инвазивная и деструирующая опухоль, ассоциирующаяся с ВПЧ 6 и 1 1 типа.

ВПЧ-инфекция, обусловленная типами вируса высокого онкогенного риска (ВПЧ-16 и 18), является этиологическими агентами довольно гетерогенной группы заболеваний: бовеноидный папулез, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак шейки матки, реже - рак влагалища, вульвы, ануса (Баткаев Э.А. с соавт., 2001; Киселев В.И., Киселев О.И., 2003).

Бовеноидный папулез ассоциируется с ВПЧ-16, а также с другими типами ВПЧ - 1, 6, 11, 18, 31-35, 39, 42, 48, 51-54 и проявляется плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью. Заболевание обычно развивается у мужчин, имеющих много половых партнеров. У партнерш таких пациентов выявляется инфекция ВПЧ шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Течение бовеноидного папулеза обычно доброкачественное. У некоторых больных бовеноидный папулез может персистировать годами, трансформируясь (особенно у лиц пожилого возраста) в плоскоклеточный рак.

Диагностика папилломавирусной инфекции

Лабораторная диагностика ВПЧ-инфекции проводится на основании цитологического, гистологического исследования биоптатов, определения антител к ВПЧ, обнаружения ДНК ВПЧ и онкобелка Е7.

Клинический осмотр наружных половых органов, вульвы, влагалища следует проводить при хорошем освещении. Для выявления субклинической генитальной ВПЧ-инфекции проводится расширенная кольпоскопия. Ложноположительные результаты при этом методе обычно являются следствием воспалительных и дискератических процессов вульвы и влагалища.

Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CINIII), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.

Наиболее простые методы для идентификации ВПЧ — иммунологические методы: РСК, ИФА, ПИФ.

Диагностика ВПЧ-инфекции шейки матки включает тестирование по Папониколау (РАР-тест). Молекулярно-биологические методы реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК-зонд. Гистологическое исследование биоптатов тканей эпителия и эпидермиса используются и при малосимптомных или асимптомных формах вирусных заболеваний гениталий. Использование молекулярно-биологических методов исследования целесообразно для доказательства наличия ВПЧ с его типированием, так как и ДНК-гибридизация, и полимеразная цепная реакция позволяют выявить онкогенные типы вируса 16 и 18.

Основным методом диагностики ВПЧ является цитологический — обнаружение койлоцитарных клеток в биоптате эпителия шейки матки (клетки МПЭ промежуточного и поверхностного типа с многоядерным строением), патогномоничные для ВПЧ.

При гистологическом исследовании генитальных бородавок обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов — больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.

Лечение

При выборе метода лечения ВПЧ-инфекции учитывается анамнез, соматический статус, предшествующая противовирусная терапия, локализация, количество, размеры остроконечных и плоских кондилом. Тактика лечения должна быть индивидуальной с учетом переносимости тех или иных методов лечения. Местное лечение АБ направлено на удаление кондилом и атипически измененного эпителия, с применением различных видов химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургических методов лечения. После удаления папилломатозных разрастаний для профилактики рецидива АБ необходима местная и общая терапия противовирусными препаратами, индукторами интерферона, неспецифическими иммуномодуляторами. Больных с папилломавирусной инфекцией следует предупредить, что данное заболевание является сексуально трансмиссивным, поэтому обследование и лечение необходимо проводить обоим партнерам, а на период терапии и ближайшие 6-9 месяцев рекомендовать барьерные методы контрацепции.

Местное лечение ВПЧ (данные приведены по Подзолковой Н.М. с соавт, 2007).

В течение трех лет (2006-2008 гг.) нами были обследованы и пролечены 650 женщин с аногенитальными бородавками (АБ). Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Группы пациенток по локализации и распространенности АБ

ГруппаЛокализация ОККоличество пациенток%
1.Влагалище172,6
2.Вульва17323,6
3.Влагалище + вульва25839,7
4.Влагалище + большие половые губы12619,4
5.Влагалище + вульва + большие половые губы7611,7
Всего650100

Таблица 2.
Число сеансов радиоволновой деструкции АБ, требующихся для достижения стойкой ремиссии заболевания у женщин

Группа1 сеанс2 сеанс (10-12 дней)3 сеанс (14-21 день)Более 3 сеансовВсего
Чел.%Чел.%Чел.%Чел.%Чел.%
1741,21058,82352941000017100
212169,94123,69942197116,400173100
311845,711243,41085271259,731,2258100
41310,37761,111111112923,075,6126100
500,02330,263157894153,91215,876100
Итого:650

Онкогенные типы ВПЧ вызывают рак шейки матки, но заболевают не все?!

Этот постулат верен, но как определить заболеет та или иная женщина раком шейки матки или нет. Всем известно, что онкогенные вирусы ВПЧ поражают шейку матки и вызывают злокачественное перерождение тканей, но при этом сложно определить, сколько пройдет времени между инфицированием и дисплазией-началом процесса малигнизации. И начнется ли предраковый процесс или все завершится самоочищением от ВПЧ?

Этот вопрос не столь важен для пациенток старшего возраста, так как уже малейшие изменения в шейке матки, выявленные при кольпоскопии или цитологическом исследовании, могут служить поводом к проведению радиоволновой эксцизии. Ведь единственным осложнением данной манипуляции может служить рубцовая деформация шейки матки, что абсолютно ни на что не влияет, если женщина не планирует детей.

К сожалению, рак шейки матки, болезнь молодых женщин, а в этом возрасте подобные изменения могут привести к невынашиванию беременности( что бывает редко, но все таки) , в том числе на поздних сроках и тяжелым разрывам шейки матки в родах. Поэтому данная агрессивная тактика не всегда оправдана у женщин репродуктивного возраста.

Кольпоскопия, цитология и гистологическое исследование после биопсии шейки матки могут помочь определить уже совершившиеся изменения, и гипотетически предположить ход дальнейшего течения болезни. Ведь процесс трансформации от начальных проявлений до рака может длиться годами и десятилетиями.

При наличии дисплазии степеней 2,3, тем более Ca in situ, дальнейшая тактика уже вопросом не является, в данной ситуации помогут только эксцизионные (методы иссечения патологических тканей) методы.

Сложнее дело обстоит с незначительными изменениями, например лейкоплакией или дисплазией 1.

Все это определяет необходимость поиска новых методов диагностики, которые позволили бы выявить, как долго у данной конкретной пациентки будет развиваться процесс трансформации здоровых клеток в раковые, для своевременного принятия решения о дальнейшей тактике- наблюдении или вмешательстве.

Онкобелки

В настоящее время выявлены структуры, которые сопровождают процесс озлокачествления, способные служить маркерами активности данного процесса. Самым важным из них на сегодняшний день является Онкобелок Е7.

Экспрессия белка Е7 играет ключевую роль в репликации ВПЧ.

В последние годы предпринимаются небезуспешные попытки создания противовирусных препаратов, направленных на подавление функций онкобелка Е7.

  • На сегодняшний день профилактику неопластических процессов шейки матки возможно проводить здоровым женщинам с наличием латентной формы ВПЧ-инфекции, особенно в тех случаях, когда в цервикальном материале определяется Е7, даже при отсутствии каких-либо изменений на шейке матки.

Наличие данного белка может свидетельствовать о том, что на биохимическом уровне процесс малигнизации запущен и требует "активной" тактики в отношении таких пациенток, а не “пассивного” наблюдения.

  • Еще одним важнейшим путем применения данной диагностики является контроль после лечения шейки матки.

При этом, оставшийся в тканях после применения деструктивных методов, ВПЧ, являясь сильнейшим канцерогеном, вновь может провоцировать развитие неопластических процессов в цервикальном эпителии путем интеграции в клетки и выработки онкобелков. Поэтому при наблюдении за женщинами, перенесшими хирургическое лечение, включая криотерапию и лазеровапоризацию по поводу диспластических процессов шейки матки, целесообразно определять концентрацию онкобелка Е7. Наличие Е7 должно являться показанием к проведению патогенетической противорецидивной терапии.

Некоторые вопросы о онкобелке Е7 и диагностике рака шейки матки

Вопрос: положительный Е7 у меня вот какая ситуация:впч 16 положительно в количестве 5,02 (это после лечения!) и онкобелок Е7 положительно. Дисплазии, говорят нет. А каким анализом определяется дисплазия? кольпоскопия тоже не показала изменений. биопсию не делали, потому что говорят: нет видимых изменений, не понятно, откуда брать биопсию. есть видимо эрозия. мне предлагают вырезать с помощью радиоволнового метода.мы хотели завести второго ребенка, но врач говорит, что нужно сначала операцию произвести..меня удивляет, что собираются резать, но при этом биопсию "взять не от куда". что вы думаете? неужели едиственный выход - операция?

Ответ: Здравствуйте. В любой спорной ситуации, тем более, когда речь идет о вмешательстве на уровне радиоволнового лечения, лучше подобные вопросы решать на очной консультации. Подтвердить или опровергнуть наличие дисплазии можно только путем биопсии с последующим гистологическим исследованием. Для определения места забора материала используется метод прицельной биопсии при расширенной видеокольпоскопии, если изменений нет, то ткани можно также забрать из различных участков шейки матки, есть методики, при которых травматизация шейки минимальна.

Онкобелок и ВПЧ говорят о наличии в организме условий для развития онкологических процессов в шейке матки, а не о их наличии, то есть предпосылки развития, а не сама болезнь.

Вопрос: У меня выворот шейки матки врожденный (это кажется называется эктропион). с такой шейкой я уже родила одного ребенка. но сейчас на фоне высокой активности ВПЧ16 и наличия Е7 врач говорит, что велика вероятность рака во время беременности. мне это очень сомнительно при том, что в норме кольпоскопия, флора и цитология. а если сделать радиоволновую эксцизию, то ведь насколько я понимаю и беременность можно будет планировать уже через месяц, и эксцизия будет считаться и прицельной биопсией, ведь так? или все-таки лучше сделать отдельно биопсию (разве радиоволновая хирургия не самая щадящая? так хорошо про нее пишут) и расширенную кольпоскопию (как я понимаю, эти две процедуры будут совмещены?). и при хороших результатах оставить шейку в покое до послеродов? и еще вопрос: могут ли быть изменения в шейки выше того места, куда дотягивается кольпоскоп? и как о них узнать? может УЗИ?

Ответ: Эксцизия-удаление значительной части шейки матки. Тактика и решение о деструкции может быть принято с учетом прицельной биопсии, данных кольпоскопии, цитологического и гистологического исследования. Процесс малигнизации длится годами.

Вопрос: Положительный Е7. подскажите пожалуйста, является ли положительный онкобелок Е 7 для ВПЧ 16 показанием для эксцизии? если кольпоскопия изменений в шейке не показывает, мазок в норме, цитология в норме (в связи с этим отказываются делать биопсию

Ответ: Здравствуйте. Не является. Наличие этого белка свидетельствует о высоком риске развития у вас рака шейки матки, но необходимо заметить, что даже от этапа дисплазии до рака шейки матки могут пройти годы или десятилетия. Если противовирусная терапия неэффективна, то в любом случае деструктивные методы вам показаны.

Вопрос когда, в репродуктивном возрасте особенно важно сохранить целостность шейки матки, так как это влияет на вынашивание беременности, поэтому предпочтение отдается малотравматичным методам или динамическому наблюдению. Эксцизия в данной ситуации самый простой способ, но и самый травматичный.

Если мы говорим о старшем возрасте, тогда желательно провести эксцизию, причем обширную, с обязательной противовирусной терапией и дальнейшим наблюдением.

В любом случае формально без какого-либо диагноза, а просто опираясь на лабораторные показатели, проводить то или иное вмешательство нельзя.

Определить наличие дисплазии, ее степени или тем более рака шейки матки можно только путем цитологического и гистологического исследований.

Читайте также: