Острая респираторная вирусная инфекция с кишечным синдромом

Обновлено: 28.03.2024

Установлена доля острых респираторных вирусных инфекций с гастроинтестинальным синдромом в структуре заболеваемости у детей в возрасте от 6 мес. Доказана лечебная эффективность и безопасность включения анаферона детского в комплексную терапию острых респираторных вирусных инфекций с сопутствующим поражением желудочно-кишечного тракта и более быстрая ликвидация всех симптомов с улучшением показателей иммунного статуса.
Ключевые слова: сочетанное поражение, респираторный тракт, желудочно-кишечный тракт, индуктор интерферона, иммунный статус

В дальнейшем появление современных методов лабораторной диагностики, а также вспышки новых, ранее неизвестных заболеваний (SARS, птичий грипп, Norwalk), расширили круг вирусных инфекций, в клиническом течении которых возможно острое сочетанное поражение РТ и ЖКТ [6,11,12]. Причиной симптомокомплекса может быть как моноинфекция, когда возбудитель репродуцируется в эпителиальных клетках и РТ, и ЖКТ, так и микст-инфекция с различной локализацией места репродукции возбудителей [2,8].

Значимость данной проблемы для детей объясняется также необходимостью совершенствования методов лечения. Учитывая полиэтиологичность изучаемой патологии и преимущественно ранний возраст пациентов, одним из наиболее перспективных путей является использование в терапии препаратов ИФН, которые, в отличие от химиопрепаратов, имеют значительно меньше противопоказаний и более широкий спектр показаний к применению [3]. К ним относится и анаферон детский (АД), созданный на основе сверхмалых доз антител к ИФН-γ в гомеопатических разведениях С12, С30 и С50, успешно применяемый при лечении гриппа и респираторно-синцитиально-вирусной инфекции [9].

Методика исследования

С целью установления удельного веса ОРВИ с гастроинтестинальным синдромом в структуре острых респираторных заболеваний (ОРЗ) проведен анализ 15 785 историй болезней детей, находившихся в инфекционно-боксовых отделениях Детской инфекционной больницы № 5 им. Н.Ф.Филатова (Санкт-Петербург) с симптомами ОРЗ в период с 2003 по 2006 г.

Лечебная эффективность АД изучена в двойном слепом плацебоконтролируемом, рандомизированном клиническом исследовании у 150 детей в возрасте от 6 мес, госпитализированных с симптомами острого сочетанного поражения РТ и ЖКТ. Из них 100 детей получили препарат, 50 - плацебо.

АД и плацебо назначали по лечебной схеме согласно инструкции в течение 7-14 сут в зависимости от клинической выраженности заболевания [7]. Кроме того, по показаниям дети получали патогенетически обусловленную базисную терапию.

В обеих группах преобладали дети первых 3 лет жизни (в 83 и 82% случаев). Мальчиков было больше, чем девочек (55 и 45% соответственно). У большинства пациентов заболевание протекало на неблагополучном преморбидном фоне, представленном, в основном, проявлениями дермато- или респираторного аллергоза, хроническими заболеваниями уха, горла, носа и других органов, частыми ОРЗ в анамнезе и т.п. В целом сравниваемые группы были репрезентативными по основным данным.

С целью установления этиологии заболевания, помимо рутинного бактериологического, мы проводили комплексное вирусологическое исследование в лабораториях ГУ НИИ гриппа РАМН. Вирусные антигены и их нуклеиновые кислоты в материалах из носоглотки определяли методами иммунофлюоресценции, ПЦР, ИФА и реакцией непрямой гемагглютинации; в фекалиях - методами ИФА и просвечивающей электронной микроскопии. Завершающим этапом диагностики было выявление нарастания титров специфических противовирусных антител в серологических реакциях парных сывороток методами реакций торможения и непрямой гемагглютинации, реакции связывания комплемента и ИФА.

У части пациентов в динамике наблюдения оценивали иммунологические показатели: содержание общего IgE в сыворотке крови, секреторного IgA в носовых смывах, сывороточного, спонтанного и индуцированного in vitro ИФН-α и ИФН-γ, а также маркеров иммунокомпетентных клеток CD3, CD4, CD8, CD20 и CD16 [1,5].

Результаты исследования

По данным стационара, за 4 года сочетанное поражение РТ и ЖКТ официально регистрировалось у каждого 4-5-го ребенка, находящегося на стационарном лечении с симптомами ОРЗ (в 2003 г. - в 22%, 2004 г. - в 16.6%, 2005 г. - в 19.3%, 2006 г. - в 26.2% случаев).

В отличие от данных стационара, где причина дисфункции ЖКТ осталась не расшифрованной в 69.1% случаев, включение в спектр исследования пациентов вирусологических методов резко изменило представления об этиологической структуре заболевания. У большинства наблюдаемых детей доминировала вирусная инфекция: по данным исследования материалов из носа - в 7488% случаев, фекалий - в 45.5-50.0%, по результатам серологических исследований - в 49-40%. В целом причина заболевания осталась неизвестной только в 9% случаев и в половине случаев она была представлена микст-вариантом с преобладанием вирусных ассоциаций.

Наиболее часто (у каждого 3-4-го пациента) регистрировались адено-, рота- и коронавирусная инфекции в виде моно- или микст-вариантов. Несколько реже регистрировалась респираторно-синцитиальная (в 21.5% случаев, в основном в виде микст), гриппозная (в 15.3% случаев), а также норо- и энтеровирусная инфекции.

Из бактериальных возбудителей в 12% случаев выявлена условно-патогенная флора, в том числе золотистый стафилококк, протей, клебсиелла и грибы рода Candida.

Таблица 1. Лечебная эффективность АД у детей с острым сочетанным поражением РТ и ЖКТ (M±m)

Клинические симптомы Продолжительность симптомов, дни
АД (n=100) плацебо (n=50)
Лихорадочная реакция 2.10±0.06* 3.37±0.19
Интоксикация 2.68±0.08* 4.63±0.19
Катаральные явления в носоглотке 4.33±0.10* 6.79±0.23
Дисфункция ЖКТ 3.29±0.12* 4.65±0.26
Острый период заболевания 4.68±0.08* 6.78±0.22
Примечание. *р

Заболевание у всех детей имело среднетяжелую форму течения с острым началом и повышением температуры тела выше 37.5°С (в половине случаев выше 38.6°С). Выраженность симптомов зависела от этиологии. Так, катаральные явления в носоглотке были наиболее значимыми при аденовирусной инфекции, при коронавирусной в трети случаев в процесс вовлекались бронхи и легкие. Максимальная выраженность симптомов поражения ЖКТ наблюдалась при рота- и норовирусной инфекциях. Они были основной причиной развития эксикоза у детей.

Рис. Продолжительность обнаружения антигенов в носовых ходах (а) и частота внутрибольничных инфекций (б) на фоне АД (светлые столбики) или плацебо (темные столбики) при остром сочетанном поражении РТ и ЖКТ у детей.

Таблица 2. Динамика уровня ИФН разных типов у детей с острым сочетанным поражением РТ и ЖКТ на фоне АД и плацебо (M±m)

Показатель Время исследования Уровень ИФН, пг/мл
АД (n=70) плацебо (n=26)
Сывороточный ИФН-α При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
44.8±2.9
64.5±2.4* +
48.0±2.0*
40.8±4.5
40.0±4.0
34.8±3.8
Сывороточный ИФН-γ При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
59.2±2.9
77.2±4.2* +
58.7±3.4*
54.4±5.1
55.0±4.0
42.5±4.0
Спонтанная продукция ИФН-α При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
75.5±3.9
92.0±3.9* +
66.2±2.8
73.3±5.6
77.7±5.8
64.0±5.1
Спонтанная продукция ИФН-γ При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
45.5±2.4
63.1±2.6* +
50.0±2.9
43.3±4.0
47.5±4.5
43.8±4.0
Индуцированная продукция ИФН-α При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
115.0±4.8
159.3±8.9* +
139.0±6.3* +
127.9±0.7
126.5±8.8
104.4±5.9
Индуцированная продукция ИФН-γ При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
91.5±5.4
123.5±7.4* +
101.6±4.5*
89.8±5.6
91.3±5.6
75.4±3.0
Примечание. р


Включение АД в комплексную терапию способствовало достоверному увеличению уровня секреторного IgA - фактора местной защиты в носовых смывах детей, в отличие от пациентов контрольной группы (в 72.6 и 32.9% случаев соответственно). Вероятно, активизация местного иммунитета способствовала сокращению периода выделения вирусных антигенов, обнаруживаемых методом иммунофлюоресценции в носовых ходах больных и, в конечном счете, уменьшению частоты развития внутрибольничных инфекций (рисунок).

Заболевания сопровождались изменением содержания большинства Т-лимфоцитов, в частности, снижением уже при первом обследовании числа CD3, CD4 и CD8. На 2-3-и сутки у пациентов, принимавших АД, достоверно увеличивалось относительное содержание CD3 (в основном за счет субпопуляции CD4 с 34.6+1.6 до 40.1+1.3%) и CD16 (с 14.3+0.9 до 17.0+1.1%), которые уменьшались или оставались на прежнем уровне в группе плацебо (CD4 - с 31.0+1.1 до 26.3+1.3%; CD16 - с 16.8+1.4 до 14.6+1.4%), что явилось показателем уменьшения числа клеток, принимающих непосредственное участие в формировании гуморального иммунитета.

На фоне приема АД наблюдалось достоверное увеличение индуцированной и спонтанной продукции ИФН-α и ИФН-γ, в отличие от детей контрольной группы, как и общего содержания данных цитокинов в сыворотке крови (табл. 2). Кроме того, несмотря на дальнейшее снижение уровня ИФН к моменту выздоровления, у детей, получавших препарат, он сохранялся на достоверно более высоком уровне.

Применение АД не вызывало каких-либо нежелательных явлений, в том числе аллергических реакций, что подтверждалось отсутствием повышения в сыворотке крови уровня общего IgE, а в ряде случаев - даже его снижением, в отличие от детей контрольной группы.

Таким образом, сочетанное поражение РТ и ЖКТ регистрируется у каждого 4-5-го пациента, госпитализированного по поводу ОРЗ, преимущественно у детей первых 3 лет жизни. В этиологии симптомокомплекса лидирует вирусная инфекция (адено-, рота- и коронавирусная в виде как моно-, так и микст-вариантов). Терапия должна быть комплексной, зависящей от ведущего синдрома и может включать индуктор ИФН - АД.

Установлена доля острых респираторных вирусных инфекций с гастроинтестинальным синдромом в структуре заболеваемости у детей в возрасте от 6 мес. Доказана лечебная эффективность и безопасность включения анаферона детского в комплексную терапию острых респираторных вирусных инфекций с сопутствующим поражением желудочно-кишечного тракта и более быстрая ликвидация всех симптомов с улучшением показателей иммунного статуса.
Ключевые слова: сочетанное поражение, респираторный тракт, желудочно-кишечный тракт, индуктор интерферона, иммунный статус

В дальнейшем появление современных методов лабораторной диагностики, а также вспышки новых, ранее неизвестных заболеваний (SARS, птичий грипп, Norwalk), расширили круг вирусных инфекций, в клиническом течении которых возможно острое сочетанное поражение РТ и ЖКТ [6,11,12]. Причиной симптомокомплекса может быть как моноинфекция, когда возбудитель репродуцируется в эпителиальных клетках и РТ, и ЖКТ, так и микст-инфекция с различной локализацией места репродукции возбудителей [2,8].

Значимость данной проблемы для детей объясняется также необходимостью совершенствования методов лечения. Учитывая полиэтиологичность изучаемой патологии и преимущественно ранний возраст пациентов, одним из наиболее перспективных путей является использование в терапии препаратов ИФН, которые, в отличие от химиопрепаратов, имеют значительно меньше противопоказаний и более широкий спектр показаний к применению [3]. К ним относится и анаферон детский (АД), созданный на основе сверхмалых доз антител к ИФН-γ в гомеопатических разведениях С12, С30 и С50, успешно применяемый при лечении гриппа и респираторно-синцитиально-вирусной инфекции [9].

Методика исследования

С целью установления удельного веса ОРВИ с гастроинтестинальным синдромом в структуре острых респираторных заболеваний (ОРЗ) проведен анализ 15 785 историй болезней детей, находившихся в инфекционно-боксовых отделениях Детской инфекционной больницы № 5 им. Н.Ф.Филатова (Санкт-Петербург) с симптомами ОРЗ в период с 2003 по 2006 г.

Лечебная эффективность АД изучена в двойном слепом плацебоконтролируемом, рандомизированном клиническом исследовании у 150 детей в возрасте от 6 мес, госпитализированных с симптомами острого сочетанного поражения РТ и ЖКТ. Из них 100 детей получили препарат, 50 - плацебо.

АД и плацебо назначали по лечебной схеме согласно инструкции в течение 7-14 сут в зависимости от клинической выраженности заболевания [7]. Кроме того, по показаниям дети получали патогенетически обусловленную базисную терапию.

В обеих группах преобладали дети первых 3 лет жизни (в 83 и 82% случаев). Мальчиков было больше, чем девочек (55 и 45% соответственно). У большинства пациентов заболевание протекало на неблагополучном преморбидном фоне, представленном, в основном, проявлениями дермато- или респираторного аллергоза, хроническими заболеваниями уха, горла, носа и других органов, частыми ОРЗ в анамнезе и т.п. В целом сравниваемые группы были репрезентативными по основным данным.

С целью установления этиологии заболевания, помимо рутинного бактериологического, мы проводили комплексное вирусологическое исследование в лабораториях ГУ НИИ гриппа РАМН. Вирусные антигены и их нуклеиновые кислоты в материалах из носоглотки определяли методами иммунофлюоресценции, ПЦР, ИФА и реакцией непрямой гемагглютинации; в фекалиях - методами ИФА и просвечивающей электронной микроскопии. Завершающим этапом диагностики было выявление нарастания титров специфических противовирусных антител в серологических реакциях парных сывороток методами реакций торможения и непрямой гемагглютинации, реакции связывания комплемента и ИФА.

У части пациентов в динамике наблюдения оценивали иммунологические показатели: содержание общего IgE в сыворотке крови, секреторного IgA в носовых смывах, сывороточного, спонтанного и индуцированного in vitro ИФН-α и ИФН-γ, а также маркеров иммунокомпетентных клеток CD3, CD4, CD8, CD20 и CD16 [1,5].

Результаты исследования

По данным стационара, за 4 года сочетанное поражение РТ и ЖКТ официально регистрировалось у каждого 4-5-го ребенка, находящегося на стационарном лечении с симптомами ОРЗ (в 2003 г. - в 22%, 2004 г. - в 16.6%, 2005 г. - в 19.3%, 2006 г. - в 26.2% случаев).

В отличие от данных стационара, где причина дисфункции ЖКТ осталась не расшифрованной в 69.1% случаев, включение в спектр исследования пациентов вирусологических методов резко изменило представления об этиологической структуре заболевания. У большинства наблюдаемых детей доминировала вирусная инфекция: по данным исследования материалов из носа - в 7488% случаев, фекалий - в 45.5-50.0%, по результатам серологических исследований - в 49-40%. В целом причина заболевания осталась неизвестной только в 9% случаев и в половине случаев она была представлена микст-вариантом с преобладанием вирусных ассоциаций.

Наиболее часто (у каждого 3-4-го пациента) регистрировались адено-, рота- и коронавирусная инфекции в виде моно- или микст-вариантов. Несколько реже регистрировалась респираторно-синцитиальная (в 21.5% случаев, в основном в виде микст), гриппозная (в 15.3% случаев), а также норо- и энтеровирусная инфекции.

Из бактериальных возбудителей в 12% случаев выявлена условно-патогенная флора, в том числе золотистый стафилококк, протей, клебсиелла и грибы рода Candida.

Таблица 1. Лечебная эффективность АД у детей с острым сочетанным поражением РТ и ЖКТ (M±m)

Клинические симптомы Продолжительность симптомов, дни
АД (n=100) плацебо (n=50)
Лихорадочная реакция 2.10±0.06* 3.37±0.19
Интоксикация 2.68±0.08* 4.63±0.19
Катаральные явления в носоглотке 4.33±0.10* 6.79±0.23
Дисфункция ЖКТ 3.29±0.12* 4.65±0.26
Острый период заболевания 4.68±0.08* 6.78±0.22
Примечание. *р

Заболевание у всех детей имело среднетяжелую форму течения с острым началом и повышением температуры тела выше 37.5°С (в половине случаев выше 38.6°С). Выраженность симптомов зависела от этиологии. Так, катаральные явления в носоглотке были наиболее значимыми при аденовирусной инфекции, при коронавирусной в трети случаев в процесс вовлекались бронхи и легкие. Максимальная выраженность симптомов поражения ЖКТ наблюдалась при рота- и норовирусной инфекциях. Они были основной причиной развития эксикоза у детей.

Рис. Продолжительность обнаружения антигенов в носовых ходах (а) и частота внутрибольничных инфекций (б) на фоне АД (светлые столбики) или плацебо (темные столбики) при остром сочетанном поражении РТ и ЖКТ у детей.

Таблица 2. Динамика уровня ИФН разных типов у детей с острым сочетанным поражением РТ и ЖКТ на фоне АД и плацебо (M±m)

Показатель Время исследования Уровень ИФН, пг/мл
АД (n=70) плацебо (n=26)
Сывороточный ИФН-α При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
44.8±2.9
64.5±2.4* +
48.0±2.0*
40.8±4.5
40.0±4.0
34.8±3.8
Сывороточный ИФН-γ При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
59.2±2.9
77.2±4.2* +
58.7±3.4*
54.4±5.1
55.0±4.0
42.5±4.0
Спонтанная продукция ИФН-α При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
75.5±3.9
92.0±3.9* +
66.2±2.8
73.3±5.6
77.7±5.8
64.0±5.1
Спонтанная продукция ИФН-γ При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
45.5±2.4
63.1±2.6* +
50.0±2.9
43.3±4.0
47.5±4.5
43.8±4.0
Индуцированная продукция ИФН-α При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
115.0±4.8
159.3±8.9* +
139.0±6.3* +
127.9±0.7
126.5±8.8
104.4±5.9
Индуцированная продукция ИФН-γ При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
91.5±5.4
123.5±7.4* +
101.6±4.5*
89.8±5.6
91.3±5.6
75.4±3.0
Примечание. р


Включение АД в комплексную терапию способствовало достоверному увеличению уровня секреторного IgA - фактора местной защиты в носовых смывах детей, в отличие от пациентов контрольной группы (в 72.6 и 32.9% случаев соответственно). Вероятно, активизация местного иммунитета способствовала сокращению периода выделения вирусных антигенов, обнаруживаемых методом иммунофлюоресценции в носовых ходах больных и, в конечном счете, уменьшению частоты развития внутрибольничных инфекций (рисунок).

Заболевания сопровождались изменением содержания большинства Т-лимфоцитов, в частности, снижением уже при первом обследовании числа CD3, CD4 и CD8. На 2-3-и сутки у пациентов, принимавших АД, достоверно увеличивалось относительное содержание CD3 (в основном за счет субпопуляции CD4 с 34.6+1.6 до 40.1+1.3%) и CD16 (с 14.3+0.9 до 17.0+1.1%), которые уменьшались или оставались на прежнем уровне в группе плацебо (CD4 - с 31.0+1.1 до 26.3+1.3%; CD16 - с 16.8+1.4 до 14.6+1.4%), что явилось показателем уменьшения числа клеток, принимающих непосредственное участие в формировании гуморального иммунитета.

На фоне приема АД наблюдалось достоверное увеличение индуцированной и спонтанной продукции ИФН-α и ИФН-γ, в отличие от детей контрольной группы, как и общего содержания данных цитокинов в сыворотке крови (табл. 2). Кроме того, несмотря на дальнейшее снижение уровня ИФН к моменту выздоровления, у детей, получавших препарат, он сохранялся на достоверно более высоком уровне.

Применение АД не вызывало каких-либо нежелательных явлений, в том числе аллергических реакций, что подтверждалось отсутствием повышения в сыворотке крови уровня общего IgE, а в ряде случаев - даже его снижением, в отличие от детей контрольной группы.

Таким образом, сочетанное поражение РТ и ЖКТ регистрируется у каждого 4-5-го пациента, госпитализированного по поводу ОРЗ, преимущественно у детей первых 3 лет жизни. В этиологии симптомокомплекса лидирует вирусная инфекция (адено-, рота- и коронавирусная в виде как моно-, так и микст-вариантов). Терапия должна быть комплексной, зависящей от ведущего синдрома и может включать индуктор ИФН - АД.

Авторы: Каннер Е.В. 1 , Горелов А.В. 1, 2 , Печкуров Д.В. 3 , Максимов М.Л. 4, 5, 6
1 ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
3 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара, Россия
4 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
5 КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия
6 РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, кишечные инфекции, вирусы, микст-инфекция

Для цитирования: Каннер Е.В., Горелов А.В., Печкуров Д.В., Максимов М.Л. Острые инфекции с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем: вызов современности. РМЖ. 2018;2(ll):84-89.

Acute infections with coexistent affection of the respiratory and digestive systems: the challenge of modernity
Kanner E.V. 1 , Gorelov A.V. 1,2 , Pechkurov D.V. 3 , Maksimov M.L. 4

1 Central Research Institute of Epidemiology of The Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow
2 Sechenov University, Moscow
3 Samara State Medical University
4 Kazan State Medical Academy (branch of Russian Medical Academy of Сontinuous Postgraduate Education)

Acute respiratory (ARI) and acute enteric infections (AEI) rank first in the structure of morbidity and the economic losses in Russia and in the entire world. At the same time, the problem of the mortality of children from acute upper respiratory tract infections and their complications remains urgent.
The article presents current information on prevalence, epidemiology, clinical features, diagnosis of ARI.
Besides ARI pathogens which selectively affect the respiratory tract, recently attention has been paid to viruses that cause also the symptoms of the digestive system disorders, especially vomiting and diarrhea. On the other hand, at present, we know the AEI pathogens, which cause also the lesions of the respiratory tract. The article presents epidemiological and clinico-pathogenetic features concerning these ARI and AEI data.
Currently, the problem of diagnosis and treatment of coexistent infections in children remains very urgent. The diversity and discovery of new respiratory viruses, their variability, the rapid formation of strains resistant to antiviral agents and modifying adaptive immune responses in humans, lead to an increase in the frequency of viral mixed infections, which determines the need to develop and implement new diagnostic and treatment algorithms.

Key words: acute respiratory infections, enteric infections, viruses, mixed infection.
For citation: Kanner E.V., Gorelov A.V. Pechkurov D.V., Maksimov M.L. Acute infections with coexistent affection of the respiratory and digestive systems: the challenge of modernity // RMJ. 2018. № 2(II). P. 84–89.

Статья посвящена проблеме острых инфекций с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем. Приведены эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности относительно данных респираторных и кишечных инфекций.

Введение

Возбудители и клиническая картина ори

Сочетанные инфекции

Антибиотико-ассоциированная диарея при ори

При ОРИ часто развивается диарея, которая связана с приемом лекарственных средств, прежде всего антибиотиков [17]. Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД) может развиваться уже с первых дней приема антибактериального препарата и иметь тяжелое течение, особенно в тех случаях, когда ее этиологическим агентом являются токсинообразующие штаммы Clostridium difficile [89]. Развивается ААД, как правило, на фоне приема антибиотиков, в первые 3–5 дней, но в части случаев расстройство стула появляется в течение 1 сут после начала приема либо уже после их отмены, вплоть до 4 нед. [90, 91].
Частота ААД при приеме различных антибиотиков оценивается в 5–30%, а факторами, увеличивающими риск ее развития, являются применение антибиотиков, выводящихся с желчью, ранний (до 5 лет) или старший (более 65 лет) возраст, отягощенный преморбидный фон, особенно хронические заболевания ЖКТ, иммунная недостаточность, длительная госпитализация [92, 93]. Значительно увеличивает риск ААД одновременное или последовательное применение нескольких антибиотиков. Так, в одном из исследований показано, что при назначении комбинации амоксициллина и кларитромицина диарея развивалась у 36,8% детей [94].
Патогенетические механизмы ААД могут быть связаны как с нарушением биоценоза кишечника, так и непосредственно с побочными свойствами антибиотиков.
К первой группе относят воспаление стенки толстой кишки, вызванное воздействием токсинов Clostridium difficile, нарушение обмена желчных кислот, развитие вторичной панкреатической недостаточности, избыточную продукцию органических кислот, накопление в полости кишечника непереваренных осмотически активных компонентов, связанное с нарушением биоценоза кишечника, в т. ч. с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке [17, 94].
Ко второй группе относят мотилиноподобное действие макролидов, развитие билиарного сладж-синдрома на фоне приема цефтриаксона, токсическое действие тетрациклинов на слизистую оболочку кишечника.
Clostridium difficile являются определяющим фактором развития 15–20% случаев всех ААД, причем наиболее тяжелых ее форм, наличие этого микроорганизма повышает риск АДД в 3 раза [95, 96]. Эпидемиологическое значение имеют штаммы, продуцирующие токсины А и В. Энтеротоксин А повреждает слизистую оболочку кишки, инициируя развитие воспалительного процесса, и усиливает секрецию жидкости. Токсин В в 10 раз более токсичен, чем токсин А, и является фактором, необходимым для развития полной клинической картины заболевания, он активирует гликозилирование цитоплазматических белков энтероцитов, что приводит к морфологическим нарушениям, изменению клеточного давления, повышению проницаемости клеточной мембраны и гибели энтероцита [97, 98]. Наиболее тяжелой формой ААД, этиологически практически всегда связанной с клостридийной инфекцией, является псевдомембранозный колит.

Заключение

Таким образом, можно выделить 4 основных клинико-патогенетических варианта сочетанного поражения дыхательной и пищеварительной систем при остром инфекционном процессе:
развитие симптомов со стороны ЖКТ при ОРИ;
развитие симптомов со стороны ВДП при ОКИ, связанное с тропностью возбудителей к тканям обеих систем;
микст-инфицирование возбудителями респираторных и кишечных инфекций;
побочный эффект от лекарственной терапии ОРИ.
Очевидно, что при всех вариантах имеются как эпидемиологические, так и клинические особенности. В частности, это вопросы путей передачи возбудителя, способов профилактики, а в клиническом плане — комплексная оценка состояния больного с выделением ведущих клинических синдромов, оптимизация клинико-лабораторного обследования, рациональная терапия.

Что такое острые респираторные заболевания (ОРЗ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Александров Павел Андреевич, инфекционист, гепатолог, паразитолог, детский инфекционист - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — группа острых инфекционных заболеваний, при которых возбудители проникают в организм человека через дыхательные пути и вызывают синдром поражения респираторного тракта и общей инфекционной интоксикации. Употребление термина ОРВИ (острое респираторное вирусное заболевание) при отсутствии лабораторно подтверждённой этиологической расшифровки является некорректным.

Возбудитель проникает в организм через дыхательные пути

Этиология

ОРЗ — полиэтиологический комплекс заболеваний, т. е. они могут быть вызваны различными видами возбудителей:

  • бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, моракселла катаралис и др.);
  • вирусы (риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, реовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, герпесвирусы, вирусы парагриппа и гриппа);
  • хламидии (х ламидия пневмония , хламидия пситаки, хламидия трахоматис );
  • микоплазмы (м икоплазма пневмония ).

Чаще всего возбудителем ОРЗ являются вирусы, поэтому термин ОРВИ используют небезосновательно. В последнее время иногда встречается употребление термина ОРИ (острая респираторная инфекция) [2] [4] .

Эпидемиология

ОРЗ — это преимущественно антропонозы, т. е. болезни, способные поражать только человека . Являются самой многочисленной и частой группой заболеваний у человека (до 80 % всех болезней у детей). Поэтому они представляют серьёзную проблему для здравоохранения различных стран вследствие наносимого ими экономического ущерба.

Источник инфекции — больной человек с выраженными или стёртыми формами заболевания. Восприимчивость всеобщая, иммунитет к некоторым возбудителям (аденовирусы, риновирусы) стойкий, но строго типоспецифичный. Это значит, что заболеть ОРЗ, вызванным одним видом возбудителя, но разными серотипами (их могут быть сотни), можно многократно. Заболеваемость повышается в осенне-зимний период, может принимать вид эпидемических вспышек, довлеет к странам с прохладным климатом. Чаще болеют дети и лица из организованных коллективов (особенно в период адаптации).

Основной механизм передачи — воздушно-капельный (аэрозольный, в меньшей степени воздушно-пылевой путь), но может также играть роль контактно-бытовой механизм (контактный — при поцелуях, бытовой — через загрязнённые руки, предметы или воду) [2] [7] .

Воздушно-капельный путь передачи

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

Инкубационный период различен и зависит от вида возбудителя, может варьироваться от нескольких часов до 14 дней (аденовирус).

Для каждого возбудителя ОРЗ имеются свои специфические особенности протекания заболевания, однако все их объединяет наличие синдромов общей инфекционной интоксикации (СОИИ) и поражения дыхательных путей в той или иной степени. СОИИ проявляется общей слабостью, адинамией, быстрой утомляемостью, повышенной температурой тела, потливостью и др.

Синдром поражения респираторного тракта (СПРТ) — основной синдром для данных заболеваний, он включает:

  • Ринит — воспаление слизистой оболочки носа. Характеризуется заложенностью носа, снижением обоняния, чиханием, выделениями из носа — сначала прозрачными слизистыми, затем слизисто-гнойными (более плотные выделения жёлто-зелёного цвета появляются в результате присоединения вторичной бактериальной флоры). — воспаление слизистой оболочки глотки. Основные симптомы: першение и боли в горле различной интенсивности, сухой кашель — "горловой".
  • Ларингит — воспаление слизистых оболочек гортани. Проявляется осиплостью голоса, иногда афонией (отсутствием голоса), кашлем и болью в горле.
  • Трахеит — воспаление трахеи. Сопровождается мучительным, преимущественно сухим кашлем, саднением и болями за грудиной.
  • Бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов. При этом возникает кашель с наличием мокроты и без, сухие хрипы, редко крупнопузырчатые хрипы при аускультации (выслушивании).
  • Бронхиолит — воспаление бронхиол (мелких бронхов). Характеризуется наличием кашля различной интенсивности и хрипов разных калибров.

Строение дыхательной системы

Дополнительными синдромами могут быть:

  • синдром экзантемы (высыпания на кожных покровах);
  • тонзиллита (воспаления миндалин);
  • лимфаденопатии (ЛАП) — увеличения лимфатических узлов ; ( воспаления слизистой оболочки глаза) ;
  • гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки);
  • геморрагический синдром ( повышенная кровоточивость) ;
  • синдром энтерита (воспаления слизистой оболочки тонкого кишечника) .

Алгоритм по распознаванию ОРЗ различной этиологии:

Наиболее распространенным заболеванием, имеющим тяжёлое течение и высокий риск развития осложнений является грипп. Инкубационный период гриппа длится от нескольких часов до 2-3 дней. В отличие от других острых респираторных заболеваний, при гриппе сначала появляется синдром общей инфекционной интоксикации (высокая температура, озноб, сильная головная боль, слезотечение, боль при движении глазных яблок, ломота в мышцах и суставах). На 2-3-день присоединяются симптомы поражения респираторного тракта: першение в горле, насморк, сухой надсадный кашель.

Типичное ОРЗ начинается с чувства дискомфорта, першения в носу и горле, чихания. В течение непродолжительного периода симптоматика нарастает, першение усиливается, появляется чувство интоксикации, повышается температура тела (обычно не выше 38,5 ℃), появляется насморк, неярко-выраженный сухой кашель. В зависимости от вида возбудителя и свойств микроорганизма могут последовательно появляться все перечисленные синдромы ОРЗ в различных сочетаниях и степени выраженности. Возможно появление осложнений и неотложных состояний [6] [7] .

Патогенез острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

  • у аденовирусов — гликопротеином (фибриллы);
  • у парамиксо- или ортомиксовирусов шипами гемагглютинина;
  • у коронавирусов — S-белком соединения и гликолипидами.

Структура коронавируса

Взаимодействие болезнетворного агента с клеточными рецепторами необходимо не только для прикрепления его к клетке, но и для запуска клеточных процессов, подготавливающих клетку к дальнейшей инвазии. Т. е. наличие соответствующих рецепторов на поверхности клеток — это один из важнейших факторов, определяющих возможность или невозможность возникновения инфекционного процесса. Внедрение возбудителя в клетку хозяина вызывает поток сигналов, активирующих целый ряд процессов, с помощью которых организм пытается от него освободиться, например, ранний защитный воспалительный ответ, а также клеточный и гуморальный иммунный ответ. Повышение метаболизма клеток представляет собой защитный процесс, но с другой стороны в результате накопления свободных радикалов и факторов воспаления запускается патологический процесс:

  • нарушается липидный слой клеточных мембран эпителия верхних отделов респираторного тракта и лёгких;
  • нарушаются матричные и барьерные свойства внутриклеточных мембран, увеличивается их проницаемость;
  • развивается дезорганизация жизнедеятельности клетки вплоть до её гибели.

Второй этап инфицирования характеризуется вирусемией — попаданием вируса в кровь и распространением по всему организму. В совокупности с повышением деятельности защитных механизмов и появлением в крови продуктов распада клеток этот процесс вызывает интоксикационный синдром.

Третий этап характеризуется усилением выраженности реакций иммунной защиты, элиминацию (выведение) микроорганизма и восстановление строения и функции поражённой ткани хозяина [5] [7] .

Классификация и стадии развития острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

По вовлечению отдельных частей дыхательной системы:

  • Инфекции верхних дыхательных путей. Верхние дыхательные пути начинаются с носа и включают голосовые связки в гортани, придаточные пазухи носа и среднее ухо.
  • Инфекции нижних дыхательных путей. Нижние дыхательные пути начинаются с трахеи и бронхов и заканчиваются бронхиолами и альвеолами.

По клинической форме:

  1. Типичная.
  2. Атипичная:
  3. акатаральная (отсутствие признаков поражения дыхательных путей при наличии симптомов общей инфекционной интоксикации);
  4. стёртая (маловыраженная клиника);
  5. бессимптомная (полное отсутствие клинической симптоматики).

По течению:

По степени тяжести:

По длительности течения:

  • острое (5-10 дней);
  • подострое (11-30 дней);
  • затяжное (более 30 дней) [8] .

Осложнения острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

Если острое респираторное заболевание не пролечить вовремя, могут появиться различные более серьёзные заболевания:

  • Связанные с ЛОР-органами: отит, синуситы, бактериальный ринит, ложный круп.
  • Связанные с лёгочной тканью: вирусные пневмонии, вирусно-бактериальные и бактериальные пневмонии, абсцесс лёгкого ( ограниченный очаг гнойного воспаления в лёгочной ткани) , эмпиема плевры ( скопление гноя в плевральной полости) . Пневмония проявляется значимым ухудшением общего состояния, выраженным кашлем, усиливающимся на вдохе, при аускультации звуком крепитации ( потрескиванием или похрустыванием) , влажными мелкопузырчатыми хрипами, иногда одышкой и болями в грудной клетке.

Эмпиема плевры

  • Связанные с поражением нервной системы: судорожный синдром, неврит ( воспаление нерва) , менингит ( воспаление оболочек головного и спинного мозга) , менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга), синдром Гийена—Барре и др. [10]
  • Связанные с поражением сердца: миокардит (воспаление сердечной мышцы).
  • Связанные с обострением хронических заболеваний: обострение ревматизма, тонзиллита, туберкулёза, пиелонефрита (воспаление почки) и др. [7]

Хронический пиелонефрит

Диагностика острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

В широкой рутинной практике лабораторная диагностика ОРЗ (особенно при типичном неосложнённом течении) обычно не проводится. В отдельных случаях могут использоваться:

  • Развёрнутый клинический анализ крови. При этом может обнаружиться лейкопения ( снижение количества лейкоцитов) и нормоцитоз ( нормальный размер эритроцитов) , лимфо- и моноцитоз ( увеличение числа лимфоцитов и моноцитов) , при наслоении бактериальных осложнений — нейрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличение количество нейтрофилов и появление их незрелых форм );
  • Общеклинический анализ мочи (изменения малоинформативны, указывают на степень интоксикации).
  • Биохимические анализы крови. Может выявляться С-реактивный белок (указывает на наличие инфекции). При некоторых системных возбудителях, например аденовирусной инфекции, характерно повышение АЛТ.
  • Серологические реакции. Возможна ретроспективная диагностика методами РСК, РА, ИФА, однако она редко используется в практической деятельности. В настоящее время широко применяется ПЦР-диагностика мазков-отпечатков, но её применение ограничено в основном стационарами и научно-исследовательскими группами.

При подозрении на развитие осложнений проводят соответствующие лабораторные и инструментальные исследования (рентген придаточных пазух носа, органов грудной клетки, КТ и др.) [3] [5] .

Лечение острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

ОРЗ встречается очень часто и в большинстве случаев протекает в лёгкой и средней степени тяжести, поэтому обычно больные проходят лечение дома. При тяжёлых формах (с риском развития или развившимися осложнениями) пациенты должны проходить терапию в условиях инфекционного стационара до нормализации процесса и появления тенденций к выздоровлению. В домашних условиях лечением ОРЗ занимается терапевт или педиатр (в некоторых случаях инфекционист).

Пища должна быть разнообразной, механически и химически щадящей, богатой витаминами, рекомендуются мясные нежирные бульоны (идеально подходит негустой куриный бульон и т. п.), обильное питьё до — 3 л/сут. (тёплая кипячёная вода, чай, морсы). Хороший эффект оказывает тёплое молоко с мёдом, чай с малиной, отвар брусничных листьев.

Медикаментозная терапия ОРЗ включает в себя этиотропную (т. е. воздействующую на возбудителя заболевания), патогенетическую (дезинтоксикация) и симптоматическую (уменьшение беспокоящих симптомов) терапию.

Этиотропная терапия имеет смысл лишь при назначении в раннем периоде и лишь при ограниченном спектре возбудителей (в основном при гриппе). Использование средств отечественной фарминдустрии ("Арбидол", "Кагоцел", "Изопринозин", "Амиксин", "Полиоксидоний" и т. п.) не обладают никакой доказанной эффективностью и могут иметь эффекта, лишь в качестве плацебо.

В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:

  • жаропонижающие при температуре у взрослых свыше 39,5, у детей — свыше 38,5 ℃ (парацетамол, ибупрофен);
  • противовирусные и антибактериальные глазные капли при конъюнктивите;
  • сосудосуживающие капли в нос при заложенности носа и насморке (не более 5 дней);
  • солесодержащие капли в нос при рините для разжижения слизи;
  • противоаллергические препараты при аллергическом компоненте ОРЗ;
  • средства противовоспалительного и противомикробного действия местного действия (таблетки, пастилки и др.);
  • средства для улучшения образования, разжижения и выделения мокроты (муколитики);
  • антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии улучшения в течении 4-5 дней, присоединении вторичной бактериальной флоры и развитии осложнений) [2][6] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при ОРЗ — положительный. Больные обычно выздоравливают в течение 5-10 дней без неблагоприятных последствий. Осложнения респираторных заболеваний могут возникнуть при гриппе, другие возбудители менее агрессивны. Также неблагоприятные последствия возможны у пациентов с ослабленным иммунитетом. После выздоровления организмом вырабатывается иммунитет к той инфекции, которой человек переболел .

Ведущую роль в профилактике распространения ОРЗ (исключая грипп) является:

Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободком, поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rotа — колесо). Рисунок 1. Слизистая оболочка толстой кишки при ротавирусном гаст

Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободком, поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rotа — колесо).


Рисунок 1. Слизистая оболочка толстой кишки при ротавирусном гастроэнтерите. Минимально выраженный катаральный колит. х 100.
Ротавирусная инфекция представляет собой острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными для человека ротавирусами.

Ротавирусы представляют собой род семейства Reoviridae, который объединяет большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, вызывающих гастроэнтерит у человека, млекопитающих и птиц. Систематическое изучение ротавирусов человека началось с 1973 года, когда они были обнаружены при электронной микроскопии ультратонких срезов биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, полученных от больных острым гастроэнтеритом детей Австралии (Р. Бишоп и соавторы). В том же году Т. Флеветт обнаружил сходный вирус в копрофильтратах больных гастроэнтеритом методом электронной микроскопии при негативном контрастировании препаратов.

Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм. При проникновении контрастирующего вещества в вирион выявляется электронно-плотный центр диаметром 38 — 40 нм, который представляет собой так называемую сердцевину, окруженную электронно-прозрачным слоем. Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом, поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rota — колесо).

Ротавирусы имеют две белковые оболочки — наружный и внутренний капсиды. Сердцевина содержит внутренние белки и генетический материал, представленный двунитчатой фрагментированной РНК. Геном ротавирусов человека и животных состоит из 11 фрагментов, которые могут быть разделены при электрофорезе в полиакриламидном геле (ПААГ) или агарозе. В составе ротавирусов обнаружено четыре антигена; основной из них — это групповой антиген, обусловленный белком внутреннего капсида. С учетом группоспецифических антигенов все ротавирусы делятся на пять групп: A, B, C, D, E. Ротавирусы одной группы имеют общий групповой антиген, который выявляется иммунологическими реакциями: иммуноферментный анализ, иммунофлюоресценция, иммунная электронная микроскопия и др. Большинство ротавирусов человека и животных относятся к группе A.

Источником инфекции при ротавирусном гастроэнтерите является инфицированный человек — больной манифестной формой заболевания или бессимптомно выделяющий ротавирусы с фекалиями

Источником инфекции при ротавирусном гастроэнтерите является инфицированный человек — больной манифестной формой заболевания или бессимптомно выделяющий ротавирусы с фекалиями. Вирусы в фекалиях заболевших появляются одновременно с развитием клинических симптомов, наибольшая концентрация их в кале (до 109 — 1011 вирусных частиц в 1 г) регистрируется в первые 3 — 5 дней болезни. В эти дни больные представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для лиц, контактирующих с ними. Наиболее частым источником заболевания для детей первого года жизни являются инфицированные ротавирусом матери; для взрослых и детей более старшего возраста — дети, в основном из детских коллективов. Возможность заражения человека от животных не доказана.

Патогенез ротавирусной инфекции характеризуется проникновением вируса в эпителиоциты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, преимущественно тонкой кишки, что приводит к их повреждению и отторжению от ворсинок. Вследствие этого на ворсинках тонкой кишки появляются функционально и структурно незрелые энтроциты с низкой способностью синтезировать пищеварительные ферменты. При ротавирусном гастроэнтерите это проявляется снижением уровня дисахаридаз, развивается вторичная дисахаридазная недостаточность, при которой в просвете тонкой кишки накапливаются нерасщепленные дисахариды, что создает повышенное осмотическое давление и приводит к выводу в просвет кишечника воды и электролитов из тканей организма. Это является основной причиной диареи и дегидратации и определяет основные клинические проявления болезни.

Ротавирусный гастроэнтерит как инфекционное заболевание имеет циклическое течение. Инкубационный период продолжается чаще всего от 12 — 24 часов до двух суток. Клиническая картина ротавирусного гастроэнтерита характеризуется в основном острым началом, однако в ряде случаев может иметь место продромальный период длительности от 12 до 48 — 72 часов. В этот период больные отмечают недомогание, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головную боль, познабливание, урчание и неприятные ощущения в животе, умеренно выраженные катаральные явления: заложенность носа, першение в горле, легкий кашель.

В клинической картине ротавирусного гастроэнтерита в период развернутых клинических проявлений ведущими являются синдромы гастроэнтерита и интоксикации. Выраженность диареи и обусловленной ею той или иной степени дегидратации организма, а также токсикоза, продолжительность этих симптомов в значительной мере определяет тяжесть течения заболевания.

Синдром гастроэнтерита характеризуется развитием диареи, снижением аппетита, появлением урчания и болей в животе, тошноты и рвоты. Наиболее типичен для ротавирусного гастроэнтерита обильный водянистый пенистый стул желтого или желто-зеленого цвета. У больных с легким течением заболевания стул может быть кашицеобразным. Как правило, патологические примеси в стуле отсутствуют. Боль локализуется преимущественно в верхней половине живота или является диффузной, она может быть разной интенсивности. Почти всегда она сопровождается громким урчанием в животе.

Синдром интоксикации появляется в самом начале заболевания. Слабость, зачастую резкая, является наиболее частым проявлением этого синдрома; реже отмечается головная боль. При более тяжелом течении имеют место головокружение, обморочное состояние, коллапс. Обращает на себя внимание следующая особенность ротавирусного гастроэнтерита: два ведущих в клинической картине болезни синдрома развиваются в процессе заболевания не всегда однонаправленно; у некоторых больных на фоне сравнительно слабо выраженных диспепсических явлений могут наблюдаться резко выраженные симптомы общей интоксикации, особенно слабость.

Повышение температуры тела не всегда может отмечаться при ротавирусном гастроэнтерите, особенно у взрослых. У некоторых больных может быть озноб без повышения температуры. В то же время нередко в разгар заболевания выраженность лихорадочной реакции варьируется от субфебрильных цифр и выше и может достигать 38 — 39°С как у детей, так и у взрослых.

Важным в диагностическом плане для ротавирусного гастроэнтерита считается сочетание двух ведущих клинических синдромов с симптомами поражения верхних дыхательных путей. Катаральный синдром встречается приблизительно у 50% больных и проявляется в виде гиперемии и зернистости слизистых оболочек мягкого неба, небных дужек, язычка, задней стенки глотки, а также насморка, заложенности носа, кашля, болей в горле. В ряде случаев катаральные симптомы наблюдаются уже в продромальном периоде, до проявления симптомов гастроэнтерита.

В разгар болезни отмечается изменение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, чаще у пациентов с более тяжелым течением и при наличии сопутствующих заболеваний органов кровообращения. У большинства пациентов отмечается тенденция к артериальной гипертензии, тахикардия, определяется глухость сердечных тонов при аускультации. У больных с тяжелым течением заболевания, как правило, возникают обмороки и коллапсы из-за выраженных расстройств гемоциркуляции, в генезе которых наряду с токсическими воздействиями существенное значение имеет гиповолемия. Потери жидкости и электролитов вследствие рвоты и диареи могут быть значительными и приводят к развитию дегидратации. Клинические проявления дегидратации зависят от ее степени. При легком и среднетяжелом течении ротавирусного гастроэнтерита отмечается жажда, сухость во рту, слабость, бледность (дегидратация I — II степени), при тяжелом течении наряду с этими симптомами наблюдаются также осиплость голоса, судороги мышц конечностей, акроцианоз, снижение тургора кожи, уменьшение диуреза (дегидратация III степени).

В связи с развитием при ротавирусном гастроэнтерите возможных осложнений, главным образом циркуляторных расстройств, острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений гомеостаза, выделяют группы больных повышенного риска, в которые включают новорожденных, детей младшего возраста, лиц пожилого возраста, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Описанные в литературе и наблюдавшиеся нами случаи ротавирусного заболевания с летальным исходом относятся именно к этим группам.

Выделяются две основные клинические формы ротавирусного заболевания — гастроэнтерическая и энтерическая. Симптомы только острого гастрита (гастритический вариант) встречаются в 3 — 10% случаев. Функциональные и морфологические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающие при ротавирусном гастроэнтерите в случае наличия у пациентов фоновой гастроэнтерологической патологии, нередко способствуют развитию таких осложнений основного заболевания, как обострение сопутствующих болезней: хронического гастрита, энтероколита, панкреатита, часто в сочетании с выраженными явлениями дисбактериоза кишечника, требующими коррекции при лечении.

Методы диагностики ротавирусной инфекции

При ротавирусном гастроэнтерите гемограмма изменяется следующим образом: в остром периоде заболевания с высокой частотой выявляются лейкоцитоз с нейтрофилезом и повышенная СОЭ. В периоде реконвалесценции картина крови обычно нормализуется полностью. Изменения урограммы у большинства больных имеют кратковременный характер и проявляются чаще всего небольшой протеин-, лейкоцит- и эритроцитурией; в редких случаях в моче появляются гиалиновые цилиндры в незначительном количестве. При тяжелом течении заболевания нарушения функции почек могут быть более выраженными, с повышением уровня мочевины крови, олигоурией или анурией, снижением клубочковой фильтрации. На фоне проводимой терапии указанные изменения быстро исчезают и при повторных обследованиях не отмечаются.

В качестве примера, иллюстрирующего особенности клинического течения ротавирусного гастроэнтерита, приводим выписку из истории болезни.

Лечение: обильное питье солевых растворов, парентеральная регидратационная и дезинтоксикационная терапия — трисоль 1000 мл внутривенное капельное введение, внутрь ферментные препараты: абомин, панкреатин, тансол, карболен. Течение заболевания без осложнений. На третий день болезни — субфебрильная температура, оставалась слабость; боли в животе прекратились. Стул кашицеобразный до пятого дня от начала заболевания. Полное выздоровление наступило на седьмой день болезни.

Дифференциальный диагноз у больных ротавирусным гастроэнтеритом проводят с другими острыми кишечными инфекциями как вирусной так и бактериальной этиологии, прежде всего в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступает синдром гастроэнтерита: с вирусными диареями различной этиологии (аденовирусы, коронавирусы, астровирусы, калицивирусы, вирус Норфолк, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО); с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза, с гастроэнтеритическим и гастроэнтероколитическим вариантами острой дизентерии, с пищевыми токсикоинфекциями, вызванными условно-патогенными бактериями; с холерой.

Обнаружение специфических антител и нарастание их титра в сыворотке крови больных и переболевших ротавирусным гастроэнтеритом при помощи серологических реакций с целью текущей диагностики на практике в настоящее время широкого распространения не получило и используется в основном для ретроспективного анализа различных эпидемиологических ситуаций.

Методы обнаружения вирусспецифической РНК, которые можно назвать высокочувствительными и специфичными, имеют, однако, ряд недостатков, ограничивающих их практическое применение (необходимость наличия специальной аппаратуры, реактивов, квалифицированного персонала и др.) Наиболее простой метод в этой группе — электрофорез ротавирусной РНК в полиакриламидном геле. Этот метод, позволяющий идентифицировать штаммы вирусов, вызвавшие заболевание, и дать характеристику штаммов, циркулирующих на данной территории, в основном применяется при эпидемиологических исследованиях.


Рисунок 2. Слизистая оболочка толстой кишки при ротавирусном гастроэнтерите. Минимальное содержание плазматических клеток в собственной пластинке, увеличение в ней числа макрофагов. х 400

В клинической практике врач нередко сталкивается с обстоятельствами (сомнительные результаты вирусологических и серологических исследований, случаи микст-инфекций), когда возникает необходимость в применении дополнительных методов для верификации диагноза. С этой целью может быть использован доступный для практического здравоохранения интрументальный метод исследования — ректороманоскопия с аспирационной биопсией слизистой оболочки толстой кишки. При гистологическом, морфометрическом и гистохимическом исследованиях биоптатов при ротавирусном гастроэнтерите выявляются характерные изменения в виде поверхностного минимально выраженного катарального колита с незначительной дистрофией эпителия (рис. 1), снижения числа серотонинсодержащих желудочно-кишечных эндокриноцитов (ЕС-клетки) в эпителиальном пласте кишечных желез, умеренной инфильтрацией собственной пластинки плазматическими клетками и увеличением в ней числа макрофагов (рис. 2). Эти особенности имеют дифференциально-диагностическое значение, поскольку отличаются указанным показателем от других острых кишечных инфекций, что может быть использовано в диагностически сложных случаях.

Здравоохранение в настоящее время не располагает препаратами, обладающими специфическим антиротавирусным действием, поэтому терапия ротавирусного гастроэнтерита является патогенетической. Основные ее цели — борьба с дегидратацией, токсикозом и связанными с ними наиболее часто встречающимися при ротавирусном гастроэнтерите нарушениями функции жизненно важных органов — сердечно-сосудистой системы и органов мочевыделения, степень выраженности которых во многом определяет тяжесть течения заболевания и его прогноз.

Для правильного выбора характера и объема проводимой регидратационной терапии в первую очередь необходимо установить степень дегидратации у того или иного пациента. При эксикозе I — II степени следует ограничиваться пероральной регидратационной терапией (препараты регидрон, глюксолан и др.). При дегидратации III степени целесообразно прибегать к комбинированной парентеральной и пероральной регидратации. Для парентеральной регидратации применяют растворы трисоль, квартасоль, ацесоль и др. С целью дезинтоксикации и улучшения гемодинамики при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания показаны коллоидные растворы (гемодез, полиглюкин и др.).

Для ротавирусной инфекции характерно сочетание гастроэнтерита, интоксикации и симптомов поражения верхних дыхательных путей

Современными представлениями о патогенезе диарейного синдрома при ротавирусном гастроэнтерите обусловлено и назначение соответствующих средств, способствующих нормализации состояния пищеварительного тракта, а также диеты. Учитывая нарушения активности ряда пищеварительных ферментов, в частности лактазы, рекомендуется исключить в острый период заболевания из пищевого рациона больных молоко и молочные продукты. Кроме того, по этой же причине целесообразно ограничивать и пищу, богатую углеводами. В связи с вышеизложенным, в острый период необходимы энзимные препараты (панзинорм-форте, фестал и др). Кроме того, в остром периоде заболевания могут быть использованы адсорбирующие и вяжущие средства, способствующие ускоренному формированию стула (смекта, карболен и др.) также возможно применение хилака-форте. Высокой частотой дисбактериозов кишечника различной степени выраженности у больных ротавирусным гастроэнтеритом обусловлена необходимость применения в комплексной терапии бактерийных биологических препаратов. Лучшая терапевтическая эффективность при ротавирусном гастроэнтерите отмечена при применении лактосодержащих бактерийных биологических препаратов (ацилакт, лактобактерин и др.), что, по-видимому, связано с заместительным действием бактериальной лактазы, содержащейся в лактобактериях. В последние годы в комплексной терапии ротавирусного гастроэнтерита начал применяться комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), который разработан и выпускается в МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского. Это первый отечественный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения. КИП характеризуется повышенной концентрацией антител к микроорганизмам, возбудителям острых кишечных инфекций, в том числе ротавирусам, сальмонеллам, шигеллам, эшерихиям и др. Применение КИП в комплексной терапии больных ротавирусным гастроэнтеритом оказывает отчетливый положительный терапевтический эффект, существенно сокращая продолжительность интоксикации и диареи, что открывает новые возможности в лечении этого заболевания.

Литература

1. Букринская А. Г., Грачева Н. М., Васильева В. И. Ротавирусная инфекция. М., 1989.
2. Дроздов С. Г., Покровский В. И., Шекоян Л. А., Машилов В. П. и др. Ротавирусный гастроэнтерит. М., 1982.
3. Новикова А. В. и др. Архив патологии, 1989, №6.
4. Щербаков И. Т. и др. Архив патологии, 2995, №3.
5. Юшук Н. Д., Царегородцев А. Д.. Лекции по инфекционным болезням. М., 1996.

Читайте также: