От опоясывающего герпеса может болеть правый бок

Обновлено: 18.04.2024

Диагностика опоясывающего герпеса. Постановка диагноза опоясывающего герпеса

Диагноз опоясывающего герпеса в большинстве случаев не представляет затруднений. Предшествующая появлению сыпи боль в зоне будущих высыпаний, характерная пузырьковая сыпь по ходу поражаемых периферических нервов, интоксикация, лихорадка, последующее образование глубоко проникающих в кожу плотных корочек черного цвета дают основание для постановки диагноза без каких-либо специальных вирусологических и серологических исследований.

У половины больных наблюдается лейкопения, у 1/4 количество лейкоцитов остается нормальным, у остальных больных наблюдается умеренный лейкоцитоз и лишь у небольшой части - выраженный лейкоцитоз. В части случаев наблюдается лимфоцитоз, а при тяжелом течении болезни - нейтрофилез. РОЭ умеренно ускорена, при массивных поражениях - до 40 мм в час. Нормализация РОЭ наступает медленно.

При исследовании спинномозговой жидкости у большинства больных, несмотря на отсутствие клинических проявлений менингита, отмечается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Без клинических показаний больные опоясывающим герпесом не нуждаются в исследовании спинномозговой жидкости.

В начальном же периоде болезни, в стадии прегерпетической невралгии (первые 2-4 дня), точная диагностика представляется затруднительной, т.к. в зависимости от области поражений опоясывающий герпес может имитировать целый ряд болезней, сопровождающихся болевым синдромом. В соответствии с частотой локализации поражений при опоясывающем герпесе в начальной стадии болезни больным могут устанавливаться диагнозы холецистита, панкреатита, стенокардии или инфаркта миокарда, почечнокаменной болезни, аппендицита и др.

Причиной ошибочных диагнозов обычно является недооценка других симптомов, свойственных указанным заболеваниям, а также недостаточное сугубо клиническое исследование больного, позволяющее нередко выявить сопутствующую опоясывающему герпесу боль по ходу периферических нервов, резко выраженную гиперестезию в зоне поражаемых дерматомов.

При дифференциальном диагнозе со стенокардией следует иметь в виду, что у больных опоясывающим герпесом также могут быть изменения на ЭКГ. Кроме того, могут быть и специфические поражения миокарда, так называемая герпетическая кардиопатия.

В начальной стадии высыпания иногда приходится дифференцировать отечную и буллезную формы опоясывающего герпеса с рожей. При опоясывающем герпесе на фоне гиперемии и отека кожи отчетливо выступают характерные герпетические высыпания, часто выражен болевой синдром. При поражении I ветви тройничного нерва в процесс вовлекается и роговица, что обычно не наблюдается при роже.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Причина опоясывающего герпеса. Механизм развития опоясывающего герпеса

В настоящее время большинство авторов считают, что опоясывающий герпес и ветряная оспа вызываются одним и тем же нейротропным вирусом (или очень близкими вирусами), вирусом герпеса типа III. При электронной микроскопии в пузырьках на коже больных ветряной оспой и опоясывающим герпесом обнаружены вирусные тельца. Они имеют приблизительно одинаковый вид и размеры от 120 до 250 мк и напоминают по форме кирпичики. Оба вируса развиваются на эмбриональных тканях человека.
Идентичность обоих вирусов подтверждается перекрестными иммунологическими реакциями.

Патогенез окончательно не выяснен. Считают, что вирус первично поражает кожу и по нервным стволам достигает ганглия, соответствующего зоне сегментарной иннервации области поражения кожи.

По мнению ряда авторов, кожные поражения являются следствием нейротрофических нарушений, обусловленных первичным воздействием вируса на нервную систему (межпозвоночные узлы, задние рога спинного мозга, симпатические ганглии). Резервуаром вируса является слизистая оболочка глотки и миндалины, откуда он поступает в кровеносную и лимфатическую системы. В коже образуется везикула, в которой наблюдается вакуольная и в меньшей степени зернистая дистрофия шиловидных клеток; появляются гигантские многоядерные клетки и межклеточный отек.

Образовавшиеся везикулы имеют тенденцию к слиянию. На дне везикул в сосочковом слое кожи наблюдаются экссудативно-пролиферативные изменения, свойственные гиперергическому воспалению. Сосуды расширены, резко выражены явления стаза, отмечаются гиперергический капиллярит, панартериит, панфлебит, фибриноидный некроз сосудистых стенок, кровоизлияния, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. В спинальных ганглиях обнаруживаются экссудативные, альтеративные и продуктивные процессы, возникает картина геморрагического ганглионита.

Тяжелые альтернативные изменения могут привести к некрозу ганглия. Воспалительные изменения нередко обнаруживаются в задних корешках спинного мозга, оболочках, симпатических ганглиях. Аналогичные изменения могут наблюдаться и во внутренних органах. Следовательно, при морфологических исследованиях обнаруживают своеобразные изменения как в пораженных участках кожи, так и со стороны ряда образований нервной системы и внутренних органов. У половины больных наблюдается лимфаденит, не ограничивающийся зоной пораженных дерматомов.

В последние десятилетия установлено, что ряд вирусов может находиться в организме здорового человека практически всю жизнь (персистирующие вирусы-возбудители медленных инфекций).

Развитие опоясывающего герпеса у людей, ранее перенесших ветряную оспу, можно объяснить тем, что они были латентными носителями возбудителя. По нашим наблюдениям, более 50% взрослых больных опоясывающим герпесом перенесли ветряную оспу в детстве. Допускают, что опоясывающий герпес - персистентная форма заболевания, обусловленная вирусом varicella zoster. Необходимо отметить что существует определенная группа людей с повышенным риском заболевания опоясывающим герпесом, в которую входят лица с недостаточностью иммунной системы, обусловленной различными факторами: онкологическими заболеваниями, болезнями крови, применением иммунодепрессивной терапии и др.

К ним следует отнести и возрастные изменения, связанные с инволюцией тимуса и снижением количества Т-лимфоцитов. Несмотря на определенную роль иммунодефицитных состояний в генезе этого заболевания, в подавляющем большинстве случаев наблюдается выздоровление без последующих рецидивов, что свидетельствует об отчетливой компенсации иммунного дефекта в процессе болезни. У многих больных заболеванию предшествует общее или местное переохлаждение, нередко перед болезнью пациенты переносят острые респираторные вирусные инфекции.

Клиника опоясывающего герпеса. Боль при опоясывающем герпесе

Заболевание чаще начинается после короткого (2-4 дня) продромального периода и только у небольшого числа больных остро без предшествующей продромы. Выражены симптомы общей интоксикации, познабливание или озноб, головная боль, слабость, недомогание, снижение аппетита, нарушение сна.
По различным данным, у 65-90% больных отмечается субфебрильная, реже фебрильная лихорадка неправильного типа, достигающая 39°С.

Лихорадка наблюдается, как правило, в первые дни заболевания и продолжается в среднем 7-10 дней и только у небольшого числа больных может быть до 2 недель. В ряде случаев, соответственно локализации процесса, отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Наиболее часты поражения кожи в зоне иннервации I ветви тройничного нерва (по нашим наблюдениям у 32%) и грудных сегментов (27%).

Они могут наблюдаться и в других зонах, включая поясничные и крестцовые сегменты, а также могут быть изолированные поражения ушной раковины (аурикулярный герпес). Чаще всего высыпаниям предшествует боль или зуд в пораженных сегментах, и только изредка высыпания появляются одновременно с болью или даже предшествует ей. В отдельных случаях боль присоединяется позже, в период угасания островоспалительных изменений в коже.

Распространенность герпетических высыпаний может быть различной: от нескольких пузырьков или небольшой группы их (обычно в пределах 2-3 сегментов), нескольких групп или множества единичных, иногда сливных пузырьков; до диффузного распространения на область 4 сегментов и более. В отдельных случаях, обычно у гематологических больных, наблюдается поражение всего кожного покрова.

Опоясывающий герпес шеи и плеча

У больных с локализованными формами иногда отмечается разброс отдельных элементов сыпи за пределы основного очага поражения. Период высыпания у большинства больных продолжается от 2 до 5-6 дней, затягиваясь порой до 2-3 недель. Содержимое герпетических пузырьков в первые 1-3 дня после их появления серозное, затем становится мутным и в небольшом числе наблюдений геморрагическим.

Болевой синдром у большинства больных возникает за несколько дней до высыпаний. В этот период диагностика заболевания затруднена. Боли могут быть жгучими, режущими, колющими, дергающими, ноющими, опоясывающего характера. Особенно они выражены при ганглионитах гассерова узла и при множественных поражениях межпозвоночных узлов. Боль распространяется в пределах пораженных сегментов, но интенсивнее всего выражена на участках кожи, где впоследствии появляются высыпания.

Боли чаще постоянные, иногда приступообразные. Они сочетаются с гиперестезиями и парестезиями. Движения, прикосновения одежды обостряют боль, тепло уменьшает, а холод усиливает ее. В ряде случаев болезненные ощущения распространяются на противоположную сторону, захватывая сегменты, симметричные пораженным, но лишенные герпетических высыпаний. Столь значительная иррадиация боли объясняется, вероятно, не только поражением клеток задних рогов спинного мозга, но и вовлечением в процесс пограничных симпатических ганглиев.

Выраженность болевого синдрома, его длительность и иррадиация не всегда соответствуют кожным проявлениям болезни. Иногда при минимальных высыпаниях наблюдаются жгучая, резкая, длительная боль и, наоборот, боль может быть слабо выражены при обширных высыпаниях. Только у 1/3 больных боль постепенно уменьшается по мере регресса кожных высыпаний и совершенно проходит после их исчезновения. У 2/3 больных болевой синдром сохраняется довольно длительное время после полной инволюции кожных высыпаний. Иногда опоясывающий герпес может протекать без болевого синдрома. Подобная форма в последнее время чаще стала встречаться в повседневной практике.

Нарушения поверхностной чувствительности отмечаются в зоне пораженных сегментов и в меньшей степени в пределах 1-2 соседних Чувствительность восстанавливается после инволюции герпетических высыпаний только у половины больных, а у другой части еще в течение нескольких недель и даже месяцев остаются зоны гиперестезии или гипостезии. У некоторых больных в местах поражения отмечается зуд, который появляется одновременно с герпетическими высыпаниями либо, что наблюдается реже, вместе с болевым синдромом и еще реже в период инволюции кожных высыпаний.

15 декабря 2018 года к дежурному врачу-терапевту городской поликлиники Рязани обратилась женщина 43 лет с жалобами на сильные боли в области спины, беспокоящие её второй день.

Жалобы

Болезненные ощущения в спине отдавали в грудную клетку справа. Также пациентка жаловалась на общую слабость,головную боль и потливость.

Анамнез

Заболела накануне вечером, когда отметила появление болей в области спины и грудной клетки справа жгучего характера. 15 декабря была осмотрена терапевтом: кожные покровы чистые; пальпация грудного отдела позвоночника болезненная; температура тела 36,6°C; катаральных явления нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. ЧСС 78 в минуту. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Поставлен диагноз "дорсопатия грудного отдела позвоночника". Назначено противовоспалительное лечение, рекомендована консультация невролога, врача-физотерапевта и лфк, явка к участковому врачу. Выдан больничный лист. Вечером 17 декабря пациентка отметила появление пузырьков в подлопаточной области с сильным зудом и болью, температура повысилась до 38,7°C. Утром, обратившись в регистратуру, попала на приём к инфекционисту.

В анамнезе перенесла ветряную оспу в 12 лет. На данный момент в семье все здоровы. Работает инженером на заводе. Две недели назад на ногах перенесла ОРВИ, лечилась самостоятельно. Отмечает переохлаждение пять дней назад по дороге с работы домой.

Обследование

На приёме у инфекциониста жаловалась на слабость, головную боль, повышение температуры тела, высыпания на спине и груди с сильной жгучей болью. Во время осмотра кожные покровы влажные, с пузырьковыми высыпаниями в подлопаточной области справа, переходом на правую молочную железу, отёком и гиперемией (покраснением). Температура тела 37,5°C. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минут. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. ЧСС 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Назначены обследования: ⠀•⠀Развёрнутый общий клинический анализ крови: лейкоцитоз — повышение уровня лейкоцитов до 13,5*10^9/литре; СОЭ 20 мм/ч; лимфоцитоз — повышенный уровень лимфоцитов в крови; гемоглобин 125 г/л. ⠀•⠀Общий анализ мочи: лейкоциты 2-3; белок 0; плоский эпителий 1-2; плотность 1022. ⠀•⠀Анализы на сифилис, антитела к ВИЧ и гепатитам В и С: отрицательные.

Диагноз

Лечение

Назначено медикаментозное лечение: 1. Противовирусное средство "Циклоферон" 0,25 г 10 инъекций внутримышечно через день. 2. Витамины группы В "Комбилипен" 2,0 мл 10 инъекций внутримышечно в течение 10 дней. 3. Обезболивающее "Кеторол" по одной таблетке 2-3 раза в день. 4. Обработка высыпаний раствором фукорцина два раза в день до подсушивания всех высыпаний.

На фоне проводимой терапии после первых трёх инъекций регрессировала большая часть высыпаний, боли уменьшились, температура нормализовалась. После семи инъекций высыпания исчезли полностью, но сохранялись боли по ходу высыпаний, поэтому к лечению был добавлен "Конвалис" по схеме. Данный препарат убрал симптомы нейропатии и дал положительный результат.

Лечение длилось 30 дней до полного клинического выздоровления пациентки. На месте высыпаний осталась пигментация, боли не беспокоили. Общий анализ крови нормализовался.

Заключение

Данный случай показывает, под какими клиническими масками может начинаться такое заболевание, как опоясывающий лишай. Неоспоримую роль в генезе заболевания играют снижение иммунитета на фоне банальной для многих людей простуды и переохлаждения. Заметно повышение заболеваемости в осенне-зимний период. Необходимо проводить грамотную дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

В хозрасчетную поликлинику на Юношеской библиотеке Уфы обратился пациент 64 лет с жалобами на высыпания в области поясницы.

Жалобы

Сыпь появилась два дня назад. До обращения в поликлинику мужчина находился в командировке в Испании. Там же обращался к местным врачам, где в больнице Коста-дель-Соль ему лечили почечную колику.

Болевой синдром почечной колики испанские врачи купировали габапентином по схеме: ⠀•⠀первый день — 300 мг один раз в сутки; ⠀•⠀второй день — 300 мг два раза в сутки; ⠀•⠀третий день — 300 мг три раза в сутки. В последующие дни препарат отменили из-за нарастающих симптомов заболевания — появились припухлости и покраснения.

Анамнез

Мужчина работает переводчиком, по служебной необходимости часто приходится бывать в командировках. Впервые боль появилась во время очередного перелёта в самолёте. Постепенно болевой симптом усиливался. По рекомендации волонтёра местного отеля обратился в больницу Коста-дель-Соль. Там было проведено первичное обследование: общие анализы крови и мочи, а также биохимия крови без отклонений. УЗ-картина и результаты колоноскопии без патологии. Был выставлен предварительный диагноз "почечная колика".

Пациент рос и развивался соответственно возрасту. Семья полная. В школу пошёл рано, в шесть лет. Имеет высшее профильное образование. В настоящее время женат, двое детей.

Обследование

При общем осмотре: состояние удовлетворительное; сознание ясное, положение активное. По телосложению нормостеник, питание умеренное. Кожа на непоражённых участках физиологической окраски, эластична, тургор сохранён. Дермографизм (цвет кожи при лёгком раздражении) белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Видимые слизистые физиологической окраски. Оволоснение по мужскому типу. Рост 170 см, вес 80 кг. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 86 ударов в минуту, пульс ритмичный. При выслушивании тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 111/78 мм рт. ст. Дыхательная система: дыхание свободное, носовое, тип смешанный. Частота дыхания 23 в минуту. Форма грудной клетки симметрично правильная. Локальный статус: на коже правой половины туловища большое количество очагов воспалительного характера. Везикулёзные высыпания располагаются группами по 10-15 шт. Часть элементов сыпи разрешились с образованием язвенно-некротических корочек.

Общий анализ крови — лейкоциты 17*10^9, СОЭ 20 мм в час, лимфоциты 33. Общий анализ мояи без патологии. РМП, ИФА на сифилис, ИФА на ВИЧ отрицательны. УЗИ малого таза: обе почки обычной формы и нормальных размеров, расположены в типичном месте, имеют чёткие и ровные края. Кортикомедулярная дифференциация сохранена, чашечки и лоханки не расширены. Правая почка ниже левой на 6,0 см. Заключение УЗИ: ультразвуковые признаки нефроптоза (опущения почки) справа.

Диагноз

Лечение

Назначена противовирусная терапия: ⠀•⠀подкожное введение "Аллокин-альфа" через день; ⠀•⠀"Ацикловир" 0,4 по одной таблетке пять раз в сутки в течение пяти дней; ⠀•⠀наружное нанесение на места поражений раствора фукорцина два раза в сутки, затем 3 % оксолиновой мази на ночь. Также показана витаминотерапия: внутримышечное введение витамина В1 и В6 по 1,0 мл через день.

После правильного назначенного лечения отмечена положительная динамика процесса, пациент быстро пошёл на поправку. Язвенно-некротические дефекты в очагах поражения разрешились с образованием здоровой кожи бледно-розового цвета.

В итоге пациент полностью выздоровел. После выписки мужчине рекомендована консультация невролога, онколога, спрей "Д-Пантенол" и физиотерапевтические процедуры — электрофорез с гидрокортизоном.

Заключение

Тяжёлое течение опоясывающего герпеса наталкивают на возможное иммуносупрессивное состояние (подавление иммунитета) и онконастороженность. Такая форма Herpes Zoster часто возникает у людей, которые подвергаются воздействиям внешней среды (частые перелёты), ослабляющие состояние иммунной системы. В отношении данного случая есть необходимость дальнейшего наблюдения пациента врачом-онкологом для исключения лимфопролиферативного заболевания (опухоли лимфатической системы).

Читайте также: