Отзывы о лечении гепатита с софосбувиром и ледипасвиром

Обновлено: 12.05.2024

Самолечение гепатита С опасно. Неправильно подобранные схемы лечения и отсутствие правильного контроля безопасности во время лечения – основная причина неудач, связанных с генетическими изменениями вируса и формированием устойчивости вируса к препаратам! .

Вирусный гепатит В (HBV) представляет глобальную, общемировую проблему, им заражено более 250 млн. человек, число больных за последние 5 лет увеличилось вдвое и каждый год оно увеличивается на 50 млн.

Формы вирусного гепатита В

Вирус гепатита В поражает печень в острой или хронической форме. При острой форме заболевания в течение 6 месяцев после заражения появляются характерные симптомы - желтизна кожи, тошнота, темная моча, повышенная утомляемость, температура, абдоминальные боли. Иногда острое течение вирусного гепатита В приводит к развитию печеночной недостаточности со смертельным исходом. У 15-20 % острый вирусный гепатит переходит в хроническую, бессимптомную форму, 30% из них — с прогрессирующим течением, из них в 70% случаев приводящим к циррозу печени в течение 2—5 лет. Гепатит В является высоким риском смерти от цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени).

Пути передачи вирусного гепатита В

Заражение вирусным гепатитов В происходит при контакте с кровью (медицинские манипуляции – операции, стоматология, переливание крови, диагностические процедуры, а также маникюр, татуировки и пр.) Половой путь передачи вируса также актуальный. Вирус может быть получен при беременности от инфицированной матери. Бытовым путем вирус не передается. Вирус сохраняется во внешней среде до 7 дней.

Профилактика заражения вирусным гепатитом В

Заболевание вирусным гепатитом В можно предотвратить с помощью прививки, которую в большинстве стран мира делают ребенку при рождении и которая защищает в первые 8 лет жизни. Необходимо регулярно проводить ревакцинацию.

Диагностика вирусного гепатита В

Поскольку хронический вирусный гепатит В протекает бессимптомно, диагностика возможна только лабораторными методами. Основной показатель наличия вируса – антитела к поверхностному антигену – HbsAg.

Для острого гепатита характерно наличие антител класса IgM к ядерному антигену – anti-HBcor IgM, маркер высокого уровня активности и заразности вируса – HBeAg. Главным показателем опасности вируса является вирусная нагрузка, которая определяется методом ПЦР с количественной оценкой концентрации вируса в мл крови – HBV-ДНК.

Вирус гепатита D – возможная опасная сочетанная инфекция

Вирус гепатита В может сопровождаться вирусом гепатита D, который практически всегда вызывает в печени необратимые изменения (цирроз), поэтому во всех случаях выявления гепатита В необходимо проводить исследование на вирус гепатита D.

Лечение гепатита В

В настоящее время нет противовирусных препаратов для лечение гепатита В, которые могут обеспечить полное удаление вируса. Поэтому существующие в мире противовирусные препараты – аналоги нуклеозидов (нуклеотидов) применяются с целью подавить репликацию вируса, чтобы остановить или замедлить развитие цирроза, сократить риск рака печени и увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с вирусным гепатитом В. К таким препаратам относятся энтекавир, тенофовир и другие препараты. В ряде случаев назначается альфа-интерферон.

В настоящее время идет разработка нового препарата – МЕРКЛЮДЕКС.

Заразна ли кровь пациента, прошедшего курс противовирусной терапии?

После курса терапии противовирусными препаратами вирус сохраняется в организме, поэтому кровь пациента заразна.

Кому может быть назначена противовирусная терапия при гепатите В.

Для назначения противовирусной терапии необходимы серьезные основания. Поводом для начала терапии является высокий уровень ДНК HBV в крови, повышенная активность печеночных ферментов и умеренно или сильно выраженный фиброз (больше F2 по шкале МЕТАВИР). Длительность терапии не может быть меньше, чем 5 лет. Иногда курс лечения назначается пожизненно, если степень поражения печени близка к циррозу, или цирроз уже сформирован. Противовирусные препараты представляют собой таблетки, которые хорошо переносятся и редко вызывают лекарственную устойчивость. Препараты обладают противофиброзным действием (обратное развитие фиброза).

Решение о назначении терапии должен принимать врач-гепатолог после соответствующего обследования. По рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени, все пациенты с циррозом печени должны получать лечение независимо от уровня виремии, также как и пациенты с семейным анамнезом по раку печени и циррозу.

Пациентам с уровнем виремии больше 20 000 МЕ в мл крови и АЛТ в 2 раза превышающим норму лечение назначается независимо от степени фиброза.

Пожизненный контроль.

Если оснований для применения противовирусной терапии нет, то необходим регулярный контроль, не реже 1 раза в год. Под контролем должна быть вирусная нагрузка и состояние печени по биохимическим данным и степени фиброза.

Хронический вирусный гепатит С – опасное инфекционное заболевание, которое вызывает поражение печени с возможным исходом в цирроз и рак печени. По данным статистики в мире более 200 миллионов человек страдает вирусным гепатитом С, в России около 6 млн., и каждый год число заболевших увеличивается.

В ближайшее время ожидается увеличение на 60 % числа больных циррозом печени, почти на 70 % - раком печени. Заболевание протекает бессимптомно, поэтому нередки случаи первичного обращения к врачу в запущенной стадии, которая плохо поддается лечению и требует пересадки печени.

Если гепатит С выявлен вовремя, на ранних стадиях, то современная противовирусная терапия, высокоэффективная и комфортная, позволяет в короткий срок (три месяца) полностью удалить вирус с высокой вероятностью выздоровления (до 99 %), то есть гепатит С – полностью излечимое заболевание.

Для раннего выявления вируса желательно проходить регулярно обследование, так как заражение вирусом возможно при любых медицинских манипуляциях, связанных с кровью: операции, гастроскопия, стоматология, а также татуировки, маникюр и др. Гепатит С крайне редко передаётся половым путем и не передается бытовым путем.

Диагностика гепатита С начинается с определения антител к вирусу (анти-HCV), которые чаще всего выявляются при случайном обследовании, например при подготовке к операции, беременности, ЭКО, при любой госпитализации. Обнаружение антител в крови свидетельствует о контакте с вирусом, но не достаточно для диагноза. Необходимо пройти обследование методом ПЦР для выявления в крови РНК вируса, что свидетельствует об активном процессе и требует лечения.

Для назначения терапии полное стандартное обследование включает информацию о вирусе, то есть его разновидности (генотипе, их шесть, иногда они по-разному лечатся), вирусной нагрузке (количества вируса в крови), о состоянии печени и отсутствии сопутствующих заболеваний, препятствующих назначению терапии: сердечно-сосудистых, почек, щитовидной железы.

Для оценки состояния печени используются различные методы: УЗИ-диагностика, биохимические показатели крови, эластометрия. В зависимости от стадии заболевания длительность терапии может быть разной (3 месяца или 6 месяцев).

Для лечения гепатита С современным стандартом являются препараты прямого противовирусного действия, такие как СОФОСБУВИР, ВЕЛПАТАСВИР, ЛЕДИПАСВИР, ВИКЕЙРА ПАК, МАВИРЕТ и другие. Они высоко эффективны (вероятность выздоровления до 99 %), хорошо переносятся, не ухудшают качество жизни пациента во время лечения. Однако, они не являются полностью безопасными и требуют врачебного контроля.

Диагностика и лечение жирового гепатоза / стеатоза печени >>>

Жировой гепатоз – опасная болезнь, а не результат неправильного образа жизни

Жировой гепатоз (стеатоз, неалкогольная жировая болезнь печени) – это постепенное перерождение нормальной здоровой печени в жировую ткань, что может привести к циррозу. В среднем в мире жировой гепатоз обнаруживается у 33% обследованных. Европейская ассоциация по изучению печени признала, что распространение жирового гепатоза в мире приобретает характер эпидемии, в особенности у лиц старше 40 лет, является опасным для жизни и трудноизлечимым заболеванием.

Причина жирового гепатоза - метаболический синдром, инсулин резистентность. Это нарушение обменных и гормональных процессов в организме, иногда связанных с возрастными изменениями, однако все чаще встречается у молодых людей. Основные проявления метаболического синдрома – нарушение углеводного обмена (сахарный диабет) и липидного обмена (повышение в крови уровня холестерина и липидов низкой плотности). В подавляющем большинстве случаев происходит увеличение массы тела, ожирение, которое плохо поддается контролю и коррекции даже при соблюдении строгой диеты.

Симптомы жирового гепатоза: на начальных стадиях болезнь проходит бессимптомно, что создает дополнительную опасность обнаружить заболевание на стадии необратимых изменений. Чаще всего отмечаются тяжесть и боль в правом подреберье, горечь во рту и тошнота. В исходе заболевания возможно увеличение размеров печени и признаки печеночной недостаточности: апатия и общее ухудшение самочувствия, отеки, желтуха.

Диагностика жирового гепатоза. Обнаружить наличие жира в печени возможно при простой УЗИ-диагностике. Однако, этот метод недостаточно чувствительный и выявляет жировую инфильтрацию печени при поражении жиром не менее 15-30% печени. Гораздо более чувствительным является эластометрия на аппарате Фиброскан с функцией количественной оценки и с чувствительностью 5%. По биохимическим показателям АЛТ, АСТ и в особенности ГГТ можно судить о воспалительном процессе в печени при ее жировом перерождении. Характерно изменение в крови показателей угеводного обмена - глюкоза, инсулин, гликированный гемоглобин, и липидного обмена – холестерин, липиды низкой плотности, триглицериды.

Лечение жирового гепатоза. Заболевание признано трудноизлечимым, так как нет единого для всех препарата, который действует на молекулярные механизмы заболевания. Тактика лечения состоит в подборе лекарственных препаратов индивидуально, в зависимости от выявленных в процессе обследования обменных и гормональных нарушений.

Однако, медикаментозная терапия не может нормализовать все обменные нарушения без соблюдения строгих рекомендаций по питанию и физическим нагрузкам. Многие продукты оказывают серьёзное воздействие на метаболические процессы. Они должны быть исключены, причем не на короткий срок (диета), а пожизненно (стиль жизни), также как и обязательные физические нагрузки, которые по механизму действия способствуют восстановлению процессов, выключенных метаболическим синдромом.

Метаболический синдром это пожизненный диагноз, ограничивающий продолжительность жизни и являющиеся причиной смерти или в результате цирроза печение, или осложнений сахарного диабета и атеросклероза, а также и других заболеваний на фоне обменных и гормональных нарушений.
Грамотное лечение и правильный образ жизни позволяют не только вылечить жировой гепатоз и нормализовать массу тела, но и увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество.

Фиброскан - эластометрия печени >>>

Фиброскан нового поколения – новые возможности диагностики заболеваний печени

Что вызывает заболевания печени

Основными причинами разрушительных процессов в печени являются вирусы гепатитов А, В, С, D, алкоголь, токсины, обменные нарушения (неалкогольная жировая болезнь печени), аутоиммунные и редкие наследственные заболевания печени. Наиболее распространенные – вирусные гепатиты, алкогольная и неалкогольная жировая болезнь печени.

Что происходит при заболевании печени

Все заболевания печени, независимо от причины, выражаются в ее разрушении с последующим замещением на соединительную ткань (фиброз) или жировую (стеатоз). Если патологический процесс разрушения длится годами, чаще всего не вызывая никаких тревожных симптомов, то в исходе заболевания формируется цирроз. Поэтому, при любом заболевании печени основной вопрос – это количественная оценка степени ее повреждения.

Как оценить степень поражения печени

Существует четыре степени фиброза F0-F4, из которых четвертая – цирроз, и три степени стеатоза S0-S3, в зависимости от количества жира в ткани печени (от 5% минимальная до 66% тяжелая).

Из всех существующих методов оценки состояния печени (биопсия, ФиброМакс, Фибротест, эластомтерия) самым точным и безопасным является эластометрия на аппарате Фиброскан. Основным показателем изменения структуры печени является ее плотность, которая в участках с фиброзом и стеатозом увеличивается, причем, по-разному.

В чем преимущества Фиброскана нового поколения.

Фиброскан нового поколения имеет два независимых датчика для определения фиброза и стеатоза отдельно друг от друга. При измерении плотности на аппарате Фиброскан старого образца измеряется суммарная степень поражения двумя факторами, что вносит неточность и часто является причиной неправильной диагностики и, соответственно, неправильного лечения. Например, при гепатите В, ошибочно определенная высокая степень фиброза (F3-4) из-за сопутствующего стеатоза, может быть необоснованно назначена дорогостоящая противовирусная терапия вместо лечения жировой болезни печени.

Фиброскан нового поколения – это самые точные и высокоспецифичные измерения уровня фиброза и стеатоза печени независимо друг от друга, безболезненно, быстро (15 минут) и комфортно для пациента, максимально информативно для врача с точки зрения диагностики, выбора терапии и контроля эффективности лечения.

Эластография, эластометрия и фибросканирование - в чем разница?

Фибросканированием печени называется обследование, проводимое с помощью аппарата Фиброскан (FibroScan). Аппарат работает на запатентованной технологии VCTE (Vibration-controlled Transient elastography), позволяющей проводить диагностику состояния тканей печени, основываясь на измерении их эластичности, с выводом графического изображения на монитор.

В связи с чем, данный метод диагностики печени называют разными названиями: и Фибросканирование, и Эластометрия и Эластография - Это всё одно и тоже.

Эластометрия печени на аппарате Фиброскан нового поколения

Жировой гепатоз (стеатоз) и фиброз печени – разные заболевания, вызываные разными причинами и требующие разного подхода к лечению, поэтому так важна правильная диагностика. Очень важно для определения тактики лечения двух заболеваний печени оценить степень поражения каждым из них в отдельности: стеатоз (S0–S3) и фиброз (F0-F4). Единственный точный и безопасный метод – эластометрия на аппарате Фиброскан нового поколения (FibroScan® 502 Touch) с двумя отдельными датчиками для измерения плотности жировой ткани (в децибелах на метр) и фиброзной ткани (в килоПаскалях).

Оценка степени стеатоза и фиброза печени на аппарате FibroScan® 502 Touch, это более точно, быстро и намного дешевле, чем субъективная оценка по анализам крови. Такое обследование существенно влияет на выбор правильной тактики лечения, что в свою очередь, ведет к скорейшему выздоровлению

Впервые противовирусный препарат нового поколения имеет такую удобную форму для приема – одна таблетка в день независимо от еды. Курс лечения – 12 недель. Нежелательные реакции минимальные и ни разу не требовали отмены терапии. Чаще всего это тошнота, головные боли, утомляемость.
Новая комбинация противовирусных препаратов – гразопривира и элбасвира – высоко эффективная схема лечения вирусного гепатита С генотипов 1 и 4, особенно в сложных случаях у пациентов с циррозом печени, с сопутствующей ВИЧ инфекцией, с хронической болезнью почек, даже у пациентов на диализе.

Мы начинаем лечение новым противовирусным препаратом – МАВИРЕТ

Мавирет – высокоэффективный препарат нового поколения для больных со всеми генотипами вируса гепатита С, в том числе с циррозом печени и с неудачным опытом предыдущей терапии. Во всех случаях вероятность выздоровления 99%. Международное непатентованное название препарата: глекапревир (ингибитор протеазы NS4/NS3) + пибрентасвир (ингибитор белка NS5A). Подробнее

Важная информация

12.05.2020 Анализ на антитела к короновирусу. Для кого и для чего?
Любые антитела в организме вырабатываются иммунной системой для защиты от чужеродных белков с целью их удаления, это материальное свидетельство контакта организма с вирусом. Существует два вида антител: IgM и IgG. IgM образуются на 4-10-й день заражения и быстро исчезают. IgG образуются позднее и могут обозначать перенесенное заболевание с выздоровлением

20.03.2020 Гепатит В. Лечить или не лечить?
Самое важное при гепатите В – это вовремя выявить вирус и начать лечение, цель которого - сохранение здоровой печени

10.03.2020 Гепатит С – опасное, но излечимое заболевание
Хронический вирусный гепатит С - широко распространенное заболевание Количество заболевших гепатитом С ежегодно растет во всем мире. Опасность хронического гепатита С заключается в том, что болезнь протекает бессимптомно и в большинстве случаев заканчивается циррозом и раком печени

02.03.2020 Итоги клинического опыта лечения гепатита с
В статье изложены итоги клинического опыта (5 лет) лечения гепатита С в Специализированном научном центре гепатологии

01.03.2020 Чистка печени - лженаука, мракобесие или реальная угроза для жизни?
Одно из самых распространенных и вредных заблуждений, относящихся к здоровью печени – это то, что из-за вредных воздействий среды, неправильного питания, алкоголя, неких мифических шлаков и токсинов печень человека требует периодической очистки.

12.02.2020 Диффузные изменения печени
Диффузные изменения в печени могут быть выражены в разной степени, могут сопровождаться увеличением размеров печени (гепатомегалия), болезненными ощущениями в виде тяжести и тупой боли. Однако, чаще всего, диффузные изменения печени никаких неприятных ощущений не вызывают.

27.01.2020 Неудачи в лечении гепатита "С" новыми препаратами
Появление новых препаратов прямого противовирусного действия около 5 лет назад произвело революционные изменения в ситуации с вирусным гепатитом С, который стал легко излечимым заболеванием благодаря высокоэффективным таблеткам с вероятностью выздоровления до 99 %. Но почему не у всех пациентов удаление вируса из организма означает выздоровление?

12.11.2019 Побочные действия новых противовирусных препаратов для лечения гепатита С
По нашим наблюдениям, все препараты хорошо переносятся с точки зрения самочувствия пациента, качество жизни не ухудшается. Однако, совсем безопасными их назвать нельзя.

26.06.2019 СОФОСБУВИР - опыт применения при лечении гепатита С
В целом, эффективность и безопасность препаратов в комбинации с Софосбувиром настолько впечатляющая, что позволяет надеяться на полное уничтожение вируса в человеческой популяции и окончательную победу над вирусным гепатитом С

21.06.2019 Лечение дженериками с побочными эффектами
Дженерики – это копии оригинальных препаратов, которые производятся по лицензии производителя

С позиции современных знаний рецидив вируса после лечения гепатита с представляет собой непростую клиническую задачу, которая требует всестороннего анализа, поиска причин рецидива HCV и принятия решения о повторном лечении гепатита (перелечивании). Чаще всего рецидив HCV-инфекции возникает в течение первых 3-12 месяцев (12-48 недель) после окончания курса противовирусной терапии. Срок возникновения рецидива не зависит от того чем пациент лечился, устаревшими режимами на основе интерферона-альфа или самыми современными безинтерфероновыми препаратами. В то же время рецидивы HCV после лечения интерфероном и рибавирином возникают чаще чем после безинтерфероновой терапии ингибиторами прямого противовирусного действия.

О такой сложной клинической ситуации как рецидив гепатита с через несколько лет после лечения можно говорить в тех случаях, когда по результатам контрольного анализа ПЦР после длительной авиремии в плазме крови повторно обнаруживают виремию РНК HCV. Рецидив виремии может сочетаться с повышением уровня активности АЛТ в крови и появлением характерных клинических симптомов. В части случаев никаких клинических симптомов и гиперферментемии АЛТ вообще не бывает. Однако в любом случае возврат вируса гепатита с и виремию следует рассматривать в качестве неблагоприятного состояния, которое требует повторного противовирусного лечения с целью предотвратить цирроз и рак печени, а также различные тяжелые системные лимфопролиферативные и аутоиммунные заболевания.

Причины возврата гепатита С после лечения

Наиболее часто встречающиеся причины рецидива гепатита с хорошо известны многим пациентам и практикующим врачам-гепатологам. Эти причины давно установлены, их довольно много, но в числе наиболее значимых нужно выделить следующие:

Вышеперечисленные причины рецидива HCV позволяют дать утвердительный ответ на вопрос может ли гепатит с вернуться, хорошо объясняют почему возвращается гепатит с после лечения и как этого можно избежать. На самом деле возврат гепатита с после пвт (противовирусной терапии) это нередко встречающаяся в клинической практике ситуация, особенно в тех случаях, если пациенты занимаются бесконтрольным самолечением, не соблюдают правила приема лекарственных препаратов или в качестве препаратов для противовирусной терапии принимают дженерики сомнительной репутации и не очень высокого качества. Поэтому всем пациентам с HCV-инфекцией, которые начинают курс лечения гепатита С, следует знать о том, что возврат гепатита с после дженериков более вероятен, чем после лечения оригинальными препаратами. При прочих равных условиях эффективность дженериков все-таки уступает эффективности оригинальных препаратов.

Рецидив гепатита С и лечение рецидива

Эффективное лечение рецидива гепатита с гарантией достижения УВО (устойчивого вирусологического ответа) после повторного курса лечения всегда представляет определенные трудности для пациента и врача-гепатолога. Необходим правильный выбор конкретного режима повторного лечения (перелечивания), который зависит от генотипа/субтипа HCV, характеристики противовирусных лекарственных препаратов, которыми пациент неудачно лечился и стадии фиброзных изменений в печени.

Всех пациентов с рецидивом гепатита С в зависимости от стадии фиброза условно разделяют на 3 группы:

Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin
Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin + SOF_sofosbuvir
SOF_sofosbuvir + RBV_ribavirin

… является не очень сложной клинической задачей и подробно описано в общих рекомендациях EASL. В клинике ЭКСКЛЮЗИВ для повторного лечения HCV у таких пациентов успешно применяют различные по составу и продолжительности безинтерфероновые режимы, которые подробно представлены на сайте здесь.

Лечение рецидива HCV и повторное лечение гепатита у пациентов, получавших ингибиторы NS3/4A и/или NS5A

Значительно более трудной клинической задачей по сравнению с предыдущей представляется лечение рецидива гепатита С у пациентов, не достигших УВО после различных комбинированных безинтерфероновых режимов, в состав которых входили те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения, такие как:

На сегодняшний день известны результаты первых двух многоцентровых клинических испытаний III фазы (POLARIS-I и POLARIS-IV), показавших безопасность и эффективность принципиально новой 12-ти недельной комбинации трех ингибиторов sofosbuvir (ингибитор NS5B 1-го поколения) + velpatasvir (ингибитор NS5A 2-го поколения) + voxilaprevir (ингибитор NS3/4A 3-го поколения) у пациентов, которые не достигли УВО после различных безинтерфероновых режимов, включавших те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения.

Врачи-исследователи POLARIS-I особо отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса повторного лечения не имели никакого влияния на конечный результат терапии у наблюдавшихся пациентов.

В параллельное исследование РOLARIS-IV было включено в общей сложности 333 пациента с рецидивом HCV. Всех пациентов разделили на 2 сопоставимые группы. В первую группу вошли 182 пациента (46% с циррозом печени), которые начали получать 12-ти недельную комбинацию трех ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (SOF/VEL/VOX) . Во вторую группу включили 151 пациента (44% с циррозом печени), которые начали получать 12-ти недельную комбинацию двух ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) . Итоговый показатель УВО в 3D-группе SOF/VEL/VOX составил 98% (178 из 182) и был достоверно выше итогового показателя УВО в 2D-группе SOF/VEL (всего лишь 90%, 136 из 151).

Врачи-исследователи POLARIS-IV также отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса перелечивания не оказывали никакого влияния на конечный результат у больных, получавших новый безинтерфероновый 3D-режим тремя мощными ингибиторами SOF/VEL/VOX . Важно подчеркнуть, что у тех немногих пациентов, которые на этом режиме также испытали неудачу, не было обнаружено никаких мутаций лекарственной устойчивости ни перед началом курса лечения, ни при вирусологическом прорыве во время курса лечения, ни при рецидиве HCV после окончания курса лечения.

Таким образом, на сегодняшний день для перелечивания самых сложных пациентов, не достигших УВО после первого курса безинтерфероновой терапии, в состав которой входили тот или иной ингибитор протеазы NS3/4A 2-го поколения ( Simeprevir, Asunaprevir, Paritaprevir ) и/или ингибитор NS5A 1-го поколения ( Ledipasvir, Daclatasvir, Ombitasvir ), рекомендованы две новые 12-ти недельные 3D-комбинации:

Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики.
В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.

Цель лечения вирусного гепатита С

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV) через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Обследование перед началом терапии (подробнее. )

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени - стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Вирус гепатита С (Hepatitis C virus, HCV) – это одна из наиболее частых причин возникновения и быстрого прогрессирования хронического диффузного заболевания печени (ХДЗП) у человека. В результате длительного воздействия патогенного вируса гепатита С на печеночную ткань у инфицированного человека в печени постепенно развиваются специфичные структурные изменения. В зависимости от целого ряда причин эти изменения могут варьировать от минимального фиброза (F_1 стадия фиброза) до грубого и продвинутого фиброза, или цирроза печени (F_4 стадия фиброза со значением показателя плотности ткани печени выше 14,6 кПа) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Количество хронически инфицированных людей во всем мире по состоянию на начало 2016 года превышает уже 160 млн. человек, однако большинство пациентов не догадываются о наличии у них этой коварной болезни .

В течение последних двадцати пяти лет лечение пациентов, страдающих различными хроническими диффузными заболеваниями печени, связанными с HCV-инфекцией, существенно продвинулось вперед. Этот прогресс во многом обусловлен разработкой и внедрением в гепатологическую практику целого ряда инновационных препаратов так называемого прямого противовирусного действия. Одно из наиболее важных мест в этом ряду занимает нуклеозидный ингибитор NS5B-полимеразы вируса гепатита С компании Gilead Sciences International Ltd, имеющий международное непатентованное название софосбувир.

Софосбувир / Совальди – цель лечения и отзывы

В качестве конечной цели лечения больных хроническим гепатитом С на современном этапе рассматривается элиминация HCV-инфекции из организма для предотвращения развития тяжелого цирроза печени, декомпенсации цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы, тяжелых внепеченочных проявлений, специфических осложнений печеночной недостаточности и смерти. У пациентов с так называемым продвинутым фиброзом и циррозом печени элиминация из организма HCV-инфекции значительно снижает скорость декомпенсации патологического процесса и может уменьшить (хотя и не исключает полностью) вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы. У пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени функциональных классов Child-B и Child-C (более 7 баллов по шкале Child-Pugh балльной оценки тяжести цирроза печени) элиминация из организма HCV-инфекции достоверно снижает необходимость трансплантации печени. Важно отметить, что истинный характер влияния элиминации из организма ВГС на среднесрочную и долгосрочную выживаемость у пациентов с декомпенсированным циррозом печени на сегодняшний день остается неустановленной.

безинтерфероновой терапии HCV-инфекции на основе софосбувира в режиме софосбувир + даклатасвир +\- рибавирин в течение 12 или 24 недель (в зависимости от стадии фиброзных изменений в печени) у пациентов с хроническим гепатитом С , ассоциированным с различными генотипами HCV, весьма высока. В том числе и у тех пациентов, которые имеют в прошлом неблагоприятный опыт лечения (вирусологическую неудачу) на основе пегилированного интерферона-альфа в сочетании с рибавирином и даже с симепревиром.

Появление новых препаратов прямого противовирусного действия – это возможность полной победы над гепатитом С. В клинических испытаниях и по данным клинической практики эффективность лечения этими препаратами составляет от 80 до 99%, а нежелательные явления – минимальные.

Препараты прямого противовирусного действия для лечения хронического вирусного гепатита С

Для назначения курса лечения необходимо обследование, а во время лечения контроль эффективности и безопасности лечения в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени.

По механизму действия все препараты представляют собой ингибиторы различных протеаз вируса: NS3, NS4, NS5A, NS5B. Разные сочетания препаратов позволяют получить выздоровление, с вероятностью в ряде случаев до 100%. Среди препаратов есть пангенотипические, то есть эффективные для всех генотипов, и препараты, действующие только на определенные генотипы вируса (1а, 1в, 2а/b, 3а/в).

СОФОСБУВИР – ингибитор NS5В – следует принимать в дозе 400 мг (1таблетка) один раз в сутки. Применяется только в комбинации с другими препаратами ППВД или с рибавирином и интерфероном.

Софосбувир выводится в основном (60%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Софосбувир вступает в межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – ингибитор NS5B - доступен в комбинации с софосбувиром(400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир взаимодействует с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентами статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии (ВИЧ).

ДАКЛАТАСВИР – ингибитор NS5А – применяется 1 таблетка 60 мг в день в комбинации с другими препаратами ППВД, в том числе с софосбувиром, или рибавирином с интерфероном. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответствующего контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир). Рекомендуемая доза 1 раз в суткиво время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия, а также класс цирроза.

ВЕЛПАТАСВИР – ингибитор NS5А, 1 раз в день 100 мг. Эффективен для всех генотипов вируса. Препарат применяется в комбинации с софосбувиром и воксилапревиром – ВОСЕВИ. Показана его эффективность при перелечивании пациентов с неудачной терапией и формированием мутаций.

МАВИРЕТ – комбинация глекапревира с прибрентасвиром у пациентов с любым генотипом, рекомендован также для перелечивания, так как мутации не влияют на результат лечения.

СИМЕПРЕВИР – ингибитор NS3/4А - следует принимать одну капсулу 150 мг в сутки. Пациентам, принимающим симепривир, нужно с осторожностью лечиться другими препаратами, в частности антиретровирусными.

АСУНАПРЕВИР – ингибитор NS3/4A протеазы, применяется 100 мг 2 раза в день. Препарат назначается в комбинации с даклатасвиром, а также в схемах с рибавирином и интерфероном.

НАРЛАПРЕВИР – ингибитор NS3 протеазы (отечественный препарат), 200 мг 1 таблетка в день, применяется в комбинации с рибавирином и интерфероном, с обязательным включением в схему лечения ритонавира. Есть ряд ограничений при единовременном применении с другими лекарственными препаратам. Противопоказанием является цирроз печени класса В и С.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хронического вирусного гепатита

Выбор наиболее эффективной схемы для пациента проводится врачом гепатологом обязательно с учетом степени поражения печени (есть ограничения при высоком классе цирроза), генотипа вируса и сопутствующих хронических заболеваний, так как большинство препаратов имеет выраженные межлекарственные взаимодействия. Иногда необходимо учитывать опыт предыдущего неудачного лечения препаратами интерферона, так как это повышает вероятность исходных мутаций устойчивости к препаратам у вируса, снижающую возможность выздоровления.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения рибавирина у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение.

Софосбувир+Ледипасвир

Софосбувир+Симепревир

Софосбувир+Даклатасвир

Софосбувир+Велпатасвир

Викейра Пак ( генотип 1в – 12 недель, генотип 1а – 24 недели).

Даклатосвир + Аунапревир – 24 недели

Для лечения пациентов с генотипом 2 и 3 существует две безинтерфероновые схемы, которые могут применяться также и при других генотипах – пангенотипические схемы.

Софосбувир+даклатасвир

Софосбувир +велпатасвир

Новые все более эффективные и безопасные препараты прямого противовирусного действия вводятся в клиническую практику постоянно. Информация о них регулярно появляется на нашем сайте.

Лечение новыми препаратами. Мнение специалиста

Кажущаяся простота и доступность лечения новыми препаратами, к сожалению, приводит к самолечению.

Лечение назначают продавцы препаратов по телефону и скайпу, без учета сопутствующих заболеваний, что может проявиться в побочных действиях, иногда смертельно опасных.

Неправильно подобранные схемы лечения и отсутствие правильного контроля безопасности во время лечения – основная причина неудач, связанных с генетическими изменениями вируса и формированием устойчивости вируса к препаратам

Читайте также: