Озонотерапия при беременности от герпеса

Обновлено: 19.04.2024

Для цитирования: Тютюнник В.Л., Зайдиева З.С., Алиева С.А. Подготовка и планирование беременности при герпетической инфекции. РМЖ. 2005;1:28.

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост инфекций, передаваемых половым путем, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости. Чаще всего половая инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания.

Среди вирусных поражений урогенитального тракта женщин наиболее распространены герпетическая, цитомегало– и папилломавирусная инфекции, в связи с чем Европейским региональным бюро ВОЗ они внесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии.
В возникновении герпетических заболеваний половых органов основная роль принадлежит вирусу простого герпеса, единственным резервуаром которого являются зараженные им люди, которые распространяют его среди населения. Попав в организм человека, вирус простого герпеса сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая заболевания различной степени тяжести.
Учитывая, что генитальный герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям, существует несколько видов клинических проявлений. Рецидивы заболевания наступают в результате периодически возникающего иммунодефицита у практически здоровых людей под влиянием провоцирующих факторов. Рецидивирующий характер генитальный герпес приобретает у трети инфицированных людей. Заражение вирусом простого герпеса возможно не только в острой стадии заболевания, но и в стадии глубокой ремиссии.
Генитальный герпес относится к заболеваниям, передаваемых половым путем (в 99,9% случаев). Аутоинокуляция может наблюдаться в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела. Вертикальный путь передачи возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода. Возбудителю этой инфекции отводится определенная роль в этиологии спонтанных абортов и преждевременных родов, а также в нарушении эмбриогенеза и врожденной патологии новорожденных и др., что считается результатом внутриутробной вирусной инфекции.
Знание принципов отбора пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании с целью верификации диагноза генитального герпеса, позволяет в значительной мере повысить эффективность профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложненного течения беременности, а также внутриутробной инфекции.
Работы, посвященные вопросам подготовки к беременности женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией, крайне малочисленны и направлены, как правило, на коррекцию отдельных звеньев патологического состояния.
Исходя из вышеизложенного, важнейшим и неотъемлемым этапом является правильная предгравидарная подготовка этих женщин. Поэтому проведение мероприятий по борьбе с инфекцией необходимо начинать до наступления беременности.
Общеизвестно, что лечение герпетической инфекции должно быть своевременным, этиотропным и комплексным. При выявлении генитальной герпетической инфекции, независимо от уровня поражения репродуктивной системы, показано проведение как базисных видов терапии (комплекс противовирусного лечения), так и лечение сопутствующих герпесу заболеваний.
Основными задачами противогерпетической терапии являются:
• уменьшение клинических проявлений инфекции;
• предупреждение рецидивов;
• предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.
Стратегия лечения больных с рецидивирующим герпесом определяется рядом факторов: частотой рецидивов и тяжестью клинических симптомов (на основании субъективной оценки больного), состоянием иммунной системы, психосоциальными особенностями, наличием риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному, а также экономическими аспектами терапии. В настоящее время существует два варианта терапии генитального герпеса с использованием аналогов нуклеазидов: эпизодическая и превентивная (супрессивная) терапия.
Накопленный нами опыт подготовки к беременности женщин с генитальным герпесом показывает, что одним из современных и самых эффективных противовирусных препаратов является Алпизарин – противовирусное средство, получаемое из травы копеечника. Препарат активен в отношении ДНК–содержащих вирусов (Herpes simplex I и II типа, Varicella zoster, в меньшей степени – цитомегаловируса и вируса иммунодефицита человека). Алпизарин ингибирует репродукцию вируса простого герпеса на ранних этапах его развития, подавляет бактериальную нуклеазу без выраженного ингибирующего действия на вирусную нейраминидазу, оказывает умеренное бактериостатическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, простейших и микобактерий туберкулеза. Препарат обладает иммуностимулирующим действием в отношении клеточного и гуморального иммунитета, индуцирует продукцию g–интерферона в клетках крови.
Абсорбция Алпизарина – высокая, время наступления Cmax – 1–3 ч, препарат хорошо проникает в органы и ткани печени, почек, сердца, селезенки; через 12 ч обнаруживается в небольшом количестве в тканях мозга, выводится почками и через желудочно–кишечный тракт.
Показаниями к применению препарата являются: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусами Herpes simplex и Varicella zoster.
Алпизарин назначают внутрь (независимо от приема пищи) по 0,1–0,2 г 3–4 раза в сутки в течение 5–10 дней. Одновременно назначают местные аппликации 5% мази на кожу и 2% мази – на слизистые оболочки. Мазь наносят на пораженные участки кожи без повязки 2–6 раз в сутки. Терапевтическое действие более выражено при его использовании в ранние сроки заболевания. Длительность лечения – 10–30 дней. При рецидиве курс повторяют. При острых и рецидивирующих формах простого герпеса экстрагенитальной локализации при единичных высыпаниях мазь наносят на очаг поражения 2–3 раза в день в течение 3–5 сут. В случае распространенных высыпаний, а также при наличии лихорадки, лимфаденопатии назначают одновременно внутрь и в виде мази в течение 5–14 дней. При генитальном герпесе 2% мазь наносят на пораженные участки 4–6 раз в день в течение 7–10 сут, при рецидивирующем течении заболевания – дополнительно внутрь в течение 5–14 сут. Для профилактики рецидивов простого герпеса назначают пероральный курс через 1 мес после окончания лечения и затем в межрецидивные периоды курсами по 10–14 дней.
Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Такой метод терапии показан больным с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Применение во время рецидива генитального герпеса Алпизарина по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 5 дней значительно уменьшает болевые ощущения и дискомфорт в зоне поражения, сокращает время заживления герпетических высыпаний на 1–2 дня и период вирусовыделения.
Супрессивная терапия показана больным с редкими, но тяжелыми рецидивами, в дискордантных по генитальному герпесу парах с целью профилактики передачи инфекции, при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы, а также при значительном влиянии инфекции на качество жизни больного. Препараты применяют ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени. При проведении превентивной (супрессивной) терапии Алпизарин назначают по 0,2 г 4 раза в сутки.
Важным условием правильной подготовки к беременности является нормализация иммунного и интерферонового статуса больной. Поэтому на фоне блокады репликации вируса перспективным направлением профилактики и лечения герпетической инфекции является стимуляция неспецифической резистентности организма в зависимости от показателей иммунного и интерферонового статуса больных (препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона, энзимотерапия и др.).
Так как наличие очагов хронической инфекции сопровождается нарушением процессов энергетики и метаболизма на клеточном, тканевом и органном уровнях, предгравидарная подготовка должна обязательно включать метаболическую терапию. С этой целью назначают комплекс препаратов, стимулирующих биоэнергетические процессы в клетках и тканях – метаболическую терапию, состоящую из 2–х комплексов лечения:
I комплекс (с 8–9–го дня по 13–14–й день менструального цикла):
1. Кокарбоксилаза по 0,1 г 1 раз внутримышечно или бенфотиамин по 0,01 г 3 раза в сут.
2. Рибофлавин мононуклеотид по 1–2 (0,005–0,01 г) табл. 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно 1 раз в сут.
3. Пантетонат кальция по 1 табл. 3 раза в сут. или 20% раствор 2 мл внутримышечно 1 раз в сут.
4. Липоевая кислота по 1 (0,025 г) табл. 3 раза в сут. или 0,5% раствор 4 мл внутримышечно 1 раз в сут.
5. a–токоферола ацетат по 1–2 (0,05–0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно.
II комплекс (с 15–го дня по 22–й день менструального цикла):
1. Рибоксин по 0,2 г 3 раза в сут.
2. Пиридоксин по 1 (0,02 г) табл. 3 раза в сут.
3. Фолиевая кислота по 1 (0,001 г) табл. 3 раза в сут.
4. Оротат калия по 1 (0,5 г) табл. 3 раза в сут.
5. a–токоферола ацетат по 1–2 (0,05–0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно.
Метаболическую терапию назначают в течение 3 месяцев подряд до наступления беременности.
Иммуно– и интерферонокорригирующую и антибактериальную терапию целесообразно проводить на фоне приема энзимопрепаратов. Основанием для применения системной энзимотерапии является ее иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект, способность ограничивать проявления аутоиммунных процессов, нормализация микроциркуляции. Кроме того, применение ферментативного комплекса способствует более глубокому проникновению антибиотиков в очаг воспаления.
При проведении вышеизложенной терапии возможно одновременное или последовательное использование пассивной иммунизации специфическими противогерпетическими иммуноглобулинами в титре 1:320 или 1:640. Пациентам с острыми проявлениями генитального герпеса специфический противогерпетический иммуноглобулин назначали по 2 дозы с интервалом в 3–4 дня на курс 5 внутримышечных инъекций.
Для профилактики рецидивов герпетической инфекции может также применяться вакцинотерапия. В настоящее время все существующие вакцины подразделяются на живые, инактивированные (цельновирусные и субъединичные) и рекомбинантные. Теоретической предпосылкой для использования вакцинотерапии при генитальном герпесе явилось предположение о возможности усиления специфического противогерпетического иммунитета на фоне повторного введения вирусного антигена. Вакцина представляет собой выращенный на культуре клеток куриного эмбриона и инактивированный формалином вирус простого герпеса 1–го и 2–го антигенного типа. Важной методологической особенностью использования вакцины является ее применение с целью профилактики рецидивов заболевания только в периоде затухания острых его явлений, что позволяет получить стойкий противорецидивный эффект. Поэтому вакцину следует назначать сразу после курса химиопрепаратов и иммуноглобулинов.
Помимо лечения герпетической инфекции, показано проведение дополнительной терапии. Лечение скрыто протекающего хронического воспалительного процесса в эндометрии (вирусно–бактериальной этиологии) должно проводиться на фоне базисной терапии и быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Учитывая превалирование анаэробно–аэробных ассоциаций, а также мико– уреаплазменной и хламидийной инфекций, показано использование антибиотиков широкого спектра действия.
Таким образом, планирование и подготовка к беременности возможны только при стойкой и длительной (более 6 месяцев) ремиссии герпетической инфекции, а также после устранения нарушений в репродуктивной системе с учетом основных факторов прерывания беременности. Проведение ранней диагностики, профилактики и лечения инфекционной патологии репродуктивной системы женщин до наступления беременности, предгравидарная подготовка и планирование беременности позволяют снизить частоту осложнений гестационного периода, тяжесть течения (частоту и длительность рецидивов) инфекционного процесса при беременности, тяжелые формы неонатальной инфекции, перинатальную заболеваемость и смертность.

Озон широко используется в различных областях медицины и косметологии. При лечении ряда заболеваний он позволяет подавить патогенную флору, отказавшись от медицинских препаратов с большим количеством осложнений или снизив дозу лекарств. Озон востребован в урологии, гинекологии, дерматологии, инфекционной терапии, хирургии, стоматологии, гастроэнтерологии. Не менее популярен и в косметологии, потому что позволяет устранить или профилактировать множество проблем. Применяется внутривенно, подкожно и наружно.

Содержание статьи:

Свойства озона

Озон - газ, обладающий специфическим запахом. Основная масса озона расположена в атмосфере в виде озоносферы на высоте от 10 до 50 км с максимум концентрации на высоте 20 км. Озон образуется под действием ультрафиолетовых лучей с длиной волны до 185 нм. Располагаясь в верхних слоях атмосферы, он задерживает вредное для всего живого ультрафиолетовое излучение Солнца и поглощает инфракрасное излучение Земли, препятствуя ее охлаждению.

Озон является аллотропической модификацией кислорода и подобно кислороду обладает окислительными свойствами. Различие заключается в том, что озон как вещество с большим запасом внутренней энергии легко распадается и становится более сильным окислителем. Озон относительно устойчив в кислых и нейтральных растворах, в высоких концентрациях токсичен.

Озон оказывает разностороннее влияние на различные органы и системы организма. В природных концентрациях озон обладает стимулирующим действием на организм человека: повышает устойчивость к холоду, действию токсических веществ, гипоксии, вызывает увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, титр комплемента сыворотки крови, иммунобиологический потенциал организма i Исхакова Р.Р. Озонотерапия в офтальмологии / Р.Р. Исхакова, Ф.Р. Сайфуллина // Казанский медицинский журнал. - 2013. - Т. 94. - № 4. - С. 510-516. .

Низкие концентрации озона положительно действуют на дыхательную функцию, вызывают снижение или нормализацию артериального давления, стимулируют репаративные процессы в тканях, повышают активность ферментов дыхательной цепи и окислительного фосфорилирования i Исхакова Р.Р. Озонотерапия в офтальмологии / Р.Р. Исхакова, Ф.Р. Сайфуллина // Казанский медицинский журнал. - 2013. - Т. 94. - № 4. - С. 510-516. .

Озонотерапия позволяет решить широкий спектр проблем, основываясь на полезных свойствах озона:

Детоксикация – вывод токсинов из организма.
Антимикробное воздействие – озон способен уничтожить множество разновидностей микробов.
Противовирусные свойства – газ разрушающе действует на вирусы, даже на те, которые устойчивы к противовирусным препаратам.
Устранение воспалений, что делает его востребованным в лечении угрей.
Липолиз – частичное расщепление жировых клеток, ускорение обменных процессов в подкожно-жировой клетчатке.
Усиление восстановительно-окислительных реакций в организме.
Сильное окислительное действие, вступление в реакцию с множеством образований и их последующее разрушение. Уничтожает бактерии, устойчивые к антибиотикам.
У вредоносных микроорганизмов не возникает устойчивости к озону.
Обезболивающий эффект, так как О₃ связывается с веществами, которые отвечают за передачу болевых импульсов.
Эффективность в лечении сосудистых патологий за счет снижения вязкости крови и тромбообразования.
Антигипоксическое воздействие, благодаря насыщению крови кислородом и быстрой доставке ее в ткани.
Стимуляция образования антиоксидантов, что положительно действует на иммунитет.
Стимуляция синтеза АТФ, быстрое снятие усталости.

Озонотерапия: что это за процедура?

Эффект озонотерапии основан на биовоздействии озона. Этот газ имеет сильные окислительные свойства, что проявляется целым рядом эффектов:

бактерицидным;
верицидным;
асептическим;
фунгицидным;
антиаллергенным.

Озон также стимулирует микроциркуляцию жидкостей в тканях тела.

Показания к озонотерапии

Озонотерапию широко применяют в различных областях медицины: косметологии, неврологии, хирургии, травматологии, акушерстве, гинекологии, онкологии, урологии, кардиологии, пульмонологии, гастрэнтерологии, дерматовенерологии, стоматологии, инфектологии, оториноларингологии.

Борьба с проявлениями целлюлита.

Проявления старения кожи.

Локальные жировые отложения.

Ускорение восстановления после липосакции.

Грибок волосистой части головы.

Необходимость стимулирования роста волос.

Общее оздоровление волос и улучшение их свойств – блеска, эластичности, яркости цвета.

Хронические формы цереброваскулярной недостаточности (дисциркуляторной энцефалопатии).

Компрессионно-ишемические поражения, моно- и полиневропатии.

Органические заболевания нервной системы.

Ишемический инсульт (за исключением острого периода).

Последствия нарушений мозгового кровообращения.

Заболевания периферической нервной системы.

Синдром хронической усталости.

Бессонница (восстановление фаз нормального сна).

Возрастная макулярная дегенерация сетчатки.

Вирусный конъюнктивит и кератит.

Гнойная язва роговицы.

Пигментная дегенерация сетчатки. Атрофия и неврит зрительного нерва.

Дистрофические изменения сосудистой оболочки.

Миопия высокой степени.

Регматогенная отслойка сетчатки.

Острые и хронические наружные отиты, вызванных бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией.

Хронические воспалительные заболевания среднего уха (в т.ч. отоартрит, туботимпанальный отит, гнойно-воспалительные процессы трепанационной полости среднего уха).

Для цитирования: Михайлова О.И., Карапетян Т.Э. Прегравидарная подготовка и профилактика рецидивов у женщин с герпетической инфекцией. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(19):1402.

Анализ медицинской литературы последних лет показывает неослабевающий интерес акушеров-гинекологов к проблеме вирусной инфекции вообще и герпетической инфекции в частности. По данным различных авторов, вирус простого герпеса (ВПГ) является одной из основных причин осложненного течения беременности, внутриутробной и перинатальной инфекции [2, 8, 13]. Несмотря на неоднозначное мнение различных исследователей относительно роли этого вируса в частоте перинатальных осложнений, бесспорным является тот факт, что в современных условиях ВПГ представляет весьма многогранную медико-социальную проблему [1, 3, 6].

По-прежнему у практикующих врачей часто возникают определенные сложности при ведении беременности и родов у женщин с герпетической инфекцией [4, 12]. Одним из решающих этапов в комплексе профилактических мероприятий у данного контингента пациенток является их адекватная прегравидарная подготовка с правильным подбором всех современных методов медикаментозной коррекции.
Возбудителем герпетических заболеваний половых органов является ВПГ – облигатный внутриклеточный паразит, принадлежащий к подсемейству α-вирусов в семействе герпес-вирусов. Идентифицировано два серотипа данного вируса: первый тип (ВПГ-1) поражает преимущественно кожу и слизистую оболочку губ, глаз, носа и др.; второй тип (ВПГ-2) является возбудителем генитального герпеса. Развитие последнего возможно также и при возникновении смешанной инфекции ВПГ первого и второго типов [2, 3, 23].

Единственным резервуаром ВПГ являются зараженные им люди, которые распространяют его среди населения. Генитальный герпес относится к заболеваниям, в 99,9% случаев передаваемых половым путем. Это так называемый горизонтальный путь передачи инфекции от носителей вируса к здоровым людям. Вертикальный путь передачи возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода [3, 9].
По данным литературы, частота встречаемости генитального герпеса варьирует от 7 до 40%. Причиной большинства случаев генитального и, соответственно, неонатального герпеса является ВПГ-2 (70–80%), однако в 20–30% случаев эта инфекция может быть вызвана ВПГ-1 [2, 19].

Попав в организм человека, ВПГ сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы заболевания различной степени тяжести. Прослеживается определенная тенденция к фиксированности очагов высыпания, что объясняется поражением только нескольких ганглиев, которые иннервируют ограниченную зону кожи и слизистых. Первичное заражение сопровождается репликацией (размножением) вируса в месте инвазии с последующим его перемещением либо по нервному стволу, либо гематогенным путем. При гематогенном пути распространения инфекции вирусемия является обязательным этапом как первичного, так и рецидивирующего генитального герпеса. Установлено, что ВПГ оседает в виде элементарных телец в строме эритроцитов, он также обнаруживается в лейкоцитах, тромбоцитах и лимфоцитах [2, 7, 11]. Вирус герпеса может находиться и в лимфатической системе, в свободном состоянии или связанном с лимфоцитами, при определенных условиях размножается в Т- и В-лимфоцитах. При персистенции инфекции данный вирус может длительно находиться в коже, слизистых и половых секретах.
К особенностям герпетической инфекции следует относить:
• высокий уровень инфицированности населения;
• пожизненную персистенцию возбудителя в организме человека;
• системность процесса, а также полиморфизм клинических проявлений;
• трудности лабораторной диагностики атипичных и стертых форм заболевания;
• торпидность к имеющимся методам терапии (ни один из противогерпетических препаратов не приводит к полной элиминации вируса из организма, а только подавляет его репликацию).
При определении формы генитального герпеса выделяют первичную инфекцию или первичный эпизод инфекции и рецидивирующее ее течение. Первично инфицированными считаются пациентки с серонегативными результатами, которые ранее не сталкивались с ВПГ и не имеют к нему антител. Инкубационный период колеблется в широких пределах и составляет в среднем 3–9 дней, в течение которых экспрессия вируса минимальна. В 50–80% случаев появлению типичных повреждений предшествуют локальные продромальные симптомы в виде парестезии, зуда или боли, локального лимфаденита, невралгии в ягодичной, паховой, бедренной областях, дизурии, а также нарушения общего состояния пациенток. В последующем вирусное повреждение эпителия проявляется в виде везикул на эритематозном фоне с дальнейшим характерным разрешением. Как правило, первичный эпизод заболевания характеризуется обширными высыпаниями, тяжелой общей симптоматикой и длительной экспрессией вируса [1, 3].

Существует несколько подходов к диагностике герпетической инфекции. Алгоритмы обследования основаны на клинических симптомах и лабораторных тестах. Наиболее распространенным в клинической практике является метод быстрой диагностики герпетической инфекции – полимеразная цепная реакция [2, 21]. Также для постановки диагноза герпетической инфекции часто используется иммуноферментный анализ.
Анализ литературных данных показал, что беременность, как правило, не влияет на частоту возникновения и тяжесть герпетической инфекции. В то же время имеется и противоположное мнение, указывающее на изменение клиники генитального герпеса на фоне физиологического иммунодефицита, имеющего место при беременности [1, 6].
Следует отметить, что пути проникновения вируса к эмбриону и плоду могут быть различными. Первый путь – трансплацентарный, возникает при наличии вирусемии у беременной, когда вирус из межворсинчатого пространства плаценты проникает в сосудистую систему плода с дальнейшей диссеминацией в его органах [3, 9, 13].

Резко увеличивает потенциальную опасность трансплацентарной передачи ВПГ плоду первичное инфицирование женщины во время беременности. Риск увеличивается и при активации латентной герпетической инфекции, однако он значительно ниже, чем при первой встрече организма с вирусом. Возможность трансплацентарной передачи инфекции значительно возрастает на фоне снижения иммунологической реактивности организма и при всех сопутствующих состояниях, увеличивающих проницаемость плаценты. Однако, по мнению ряда авторов [1, 13], вирусы могут проникать в организм плода даже через неповрежденную плаценту.
При восходящем инфицировании основными факторами, повышающими риск заражения плода, являются патологические изменения шейки матки, снижение защитных свойств цервикальной слизи, а также акушерские вмешательства и манипуляции, возможность проникновения вируса в околоплодные воды через плодные оболочки [3].
Бесспорно, как отечественными [1, 6], так и зарубежными авторами [9, 13] лидирующее место (до 90% случаев) отводится контактному механизму заражения плода, возникающему при прохождении ребенка через инфицированные родовые пути матери. При этом передача инфекции возможна как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса.
В I триместре гестации риск инфицирования плода ВПГ резко возрастает при наличии первичного эпизода инфекции или стадии обострения хронической рецидивирующей формы заболевания, что может явиться причиной возникновения пороков развития плода, неразвивающейся беременности, спонтанных абортов и др. [2, 23]. Эмбриональные ткани с их высоким уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для репликации вирусов. При этом вирусная нуклеиновая кислота может включаться в состав клеточного генома, передающего генетическую информацию в аппарат, воспроизводящий клеточный белок, что в конечном итоге приводит к гибели зародыша или нарушению процессов органогенеза и возникновению пороков развития [3].

По данным литературы, при инфицировании беременной после 20 нед. гестации возрастает частота поздних самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода. В этот период у плода могут развиться воспалительные заболевания головного мозга, глаз, легких, анемия, гепатоспленомегалия и т. д. Генитальная герпетическая инфекция, ввиду частых воспалительных изменений последа, может явиться причиной преждевременного или раннего излития околоплодных вод (с высоким риском восходящего инфицирования плода), нарушений сократительной активности матки с развитием первичной и/или вторичной слабости родовой деятельности, аномалий прикрепления и отделения плаценты с кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах [2, 3, 13].
Внедрение в практику противовирусной терапии привело к значительному снижению заболеваемости и смертности, однако до настоящего времени проблема герпетической инфекции во время беременности и ее влияние на организм ребенка являются одной из наиболее острых проблем в перинатологии [5, 14, 16, 17].

В работах зарубежных авторов было показано, что среди женщин с рецидивирующим генитальным герпесом примерно в 75% случаев следует ожидать по крайней мере один рецидив ВПГ во время беременности и в 14% – клинические проявления на момент родоразрешения [22, 25]. Данные систематического обзора 7 рандомизированных контролируемых испытаний с 1249 участниками выявили, что женщины с первичным эпизодом или рецидивом ВПГ-инфекции, которые получали антивирусную профилактику ацикловиром (400 мг 3 р./сут) или валацикловиром (500 мг 2 р./сут) начиная с 36 нед. беременности, значительно реже имели рецидивы инфекции к моменту родоразрешения (OR=0,28; CI=0,18–0,43), а проведение супрессивной терапии данными препаратами привело к снижению частоты выполнения кесарева сечения в связи с обострением ВПГ-инфекции (OR=0,30; CI=0,20–0,45) [15].
Как известно, во время родоразрешения при рецидивирующей генитальной ВПГ-инфекции происходит заражение плода. В крупном проспективном исследовании (58 362 беременные женщины), проведенном с целью оценки влияния метода родоразрешения на частоту передачи ВПГ-инфекции новорожденным, было показано, что инфицирование новорожденных практически в 6 раз ниже при операции кесарева сечения, чем при самопроизвольных родах (1,2% по сравнению 7,7% соответственно; ОR=0,14; CI=0,02–1,08) [10].

Также в исследованиях было показано, что у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом проведение антивирусной профилактики ацикловиром после 36 нед. гестации для снижения риска передачи инфекции новорожденному является более экономически выгодной мерой, чем проведение кесарева сечения в связи с активацией ВПГ-инфекции на момент родоразрешения. Однако в настоящий момент недостаточно исследований, оценивающих экономическую эффективность противовирусной профилактики валацикловиром [18].
С учетом полученных данных, Американский колледж акушеров и гинекологов (AGOG) и общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) рекомендуют женщинам с рецидивирующей генитальной ВПГ-инфекцией проводить супрессивную терапию ацикловиром или валацикловиром после 36 нед. гестации, а также осуществлять родоразрешение путем операции кесарева сечения пациенткам с наличием активных герпетических высыпаний на половых органах и продромальных симптомов инфекции к моменту родов. SOGC предлагает пациенткам с первичной генитальной ВПГ-инфекцией в третьем триместре проводить кесарево сечение вне зависимости от наличия или отсутствия поражения кожных покровов половых органов в связи с высоким риском (до 60%) вертикальной передачи [8, 20].

Осложненное течение гестационного периода у женщин с герпетической инфекцией, тяжесть неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают весьма актуальной разработку рациональных подходов к диагностике, профилактике и лечению этого заболевания. В профилактике неонатального герпеса большое значение приобретает правильная тактика ведения беременности и родов, однако реальным малоиспользуемым до настоящего времени резервом в решении проблемы рождения здорового ребенка является правильная прегравидарная подготовка пациенток с герпетической инфекцией, которая включает ее лечение с последующей профилактикой рецидивов. При генитальной герпетической инфекции, независимо от уровня поражения репродуктивной системы, показано проведение как базисной (противовирусной) терапии, так и лечение сопутствующих заболеваний.
К базисным видам лечения относится:
• Блокада репродукции ВПГ в режиме эпизодической или супрессивной терапии. Применяют ацикловир по 0,2 г 5 р./сут в течение 5 дней при легком течении инфекции (обострения 1 раз в 6–8 мес.) и по 0,2 г 4 р./сут в непрерывном режиме в течение 3–6 мес. и более – при ее частых рецидивах (обострения 1 раз в 30–90 дней).
• Проведение стимуляции неспецифической резистентности организма в зависимости от показателей иммунного и интерферонового статуса больных (препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона, энзимотерапия и др.).
• Местное применение специфических мазей.
В настоящее время наиболее широко используемыми для купирования обострения различных форм герпеса являются препараты из группы ациклических нуклеотидов. Многочисленными наблюдениями показано, что применение ацикловира в дозе 200 мг 5 р./сут или валацикловира – 500 мг 2 р./сут в течение 5 дней значительно уменьшает клинические проявления заболевания, сокращает время рецидива и период вирусовыделения. Были отмечены абсолютная безопасность, хорошая переносимость препаратов и отсутствие значимых побочных эффектов [6, 14, 16].

Как показывает клиническая практика, эффективность ациклических нуклеозидов зависит от биодоступности препарата, чувствительности герпес-вируса к конкретному препарату, адекватности применяемой дозы, продолжительности и кратности лечения, сроков начала лечения. Назначение валацикловира в дозе 500 мг 2 р./сут в течение 5 дней в продромальном периоде или сразу после появления симптомов рецидива заболевания способствует быстрому купированию проявлений вирусной инфекции. Препарат для системного лечения герпетической инфекции Валцикон сочетает в себе эффективность и безопасность ацикловира при отсутствии его недостатков – таких как ограниченная биодоступность, связанная с недостаточно эффективным всасыванием препарата при пероральном применении. Применение Валцикона дает возможность снизить количество приемов лекарства до 2 р./сут в отличие от 5 р./сут – при назначении ацикловира и повысить приверженность пациентов к проводимой терапии.

В ряде случаев среди пациентов, получавших хотя бы короткие курсы валацикловира в момент рецидива, тенденция к нарастанию частоты клинических проявлений ВПГ-инфекции ниже, чем среди пациентов, получавших только местное лечение, что во многом зависит от исходного состояния противовирусной защиты и продолжительности вторичного иммунодефицита у больных с ВПГ-инфекцией. Супрессивную терапию рекомендуют людям с частыми рецидивами. Для пациентов с сохраненным иммунитетом назначают препарат в дозе 500 мг 1 р./сут, с иммунодефицитом – 500 мг 2 р./сут. Прием препаратов ежедневно в течение 12 и более месяцев в 80% случаев предотвращает рецидивы герпеса и обеспечивает психологическое преимущество над лечением, проводимым во время обострений; при такой терапии рецидивы заболевания становятся достаточно редкими, а у некоторых пациентов возможна ремиссия в течение нескольких лет. Анализ рандомизированного исследования [26] подтвердил высокую клиническую эффективность применения валацикловира в профилактике рецидивирующей ВПГ-инфекции. Супрессивная терапия в прегравидарном периоде и перед родоразрешением может снизить частоту рецидивов ВПГ, риск бессимптомного выделения вируса и частоту кесарева сечения вследствие активации герпетической инфекции. Валцикон с фармакоэкономической точки зрения наиболее оптимально подходит для супрессивной терапии. Учитывая наличие большой упаковки (42 капсулы), доступную стоимость и 2–кратное применение в сутки, препарат Валцикон позволяет достичь очень высокой комплаентности лечения.

Таким образом, следует подчеркнуть, что проведение ранней диагностики, профилактики и лечения ВПГ-инфекции у женщин до наступления беременности, прегравидарная подготовка и планирование беременности позволяют снизить частоту осложнений гестационного периода, тяжесть течения (частоту и длительность рецидивов) инфекционного процесса при беременности, предупредить тяжелые формы неонатальной инфекции, уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность.

Вирусные инфекции приобретают особую актуальность в период беременности, так как могут влиять на здоровье не только будущей мамы, но и плода. Герпес среди них занимает одно из главных мест, поскольку это заболевание очень часто встречается у беременных женщин.

Герпетическая инфекция - это большая группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами герпеса человека. Это одно из наиболее распространенных заболеваний человека. По данным многочисленных исследований, к 18 годам более 90% населения планеты инфицируются одним или несколькими штаммами вирусов герпеса. Среди инфекций, передающихся половым путем, генитальный герпес занимает второе место после трихомониаза.

Особенностью герпеса является его рецидивирующее течение. Находящийся в спящем состоянии вирус пробуждается при снижении иммунитета, а беременность сама по себе обладает свойством ослабления иммунных сил организма, так как организм женщины вынашивает наполовину чужеродный с иммунологической точки зрения плод, что невозможно без снижения интенсивности работы ряда звеньев иммунитета. Именно поэтому обострения герпеса во время беременности происходят довольно часто.

Проявления заболевания

Клинические проявления герпеса зависят от многих факторов - типа вируса, локализации поражения, возраста и иммунного статуса человека. Классическая симптоматика - это появление группы мелких пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. Для герпеса характерно появление пузырьков при очередном рецидиве всегда в одном и том же месте.

При генитальном варианте герпеса высыпания локализуются на половых губах, на коже промежности, внутренней поверхности бедер, лобке или вокруг заднего прохода.

Сыпь сопровождается неприятными ощущениями, зудом, жжением, болью. Затем пузырьки лопаются, на их месте образуются сначала язвочки, затем корочки. Герпетические язвочки характерно болезненны, а образующиеся на их месте корочки исчезают бесследно через 2—3 дня, не оставляя на коже ни пигментации, ни рубцов.

Общая симптоматика заболевания весьма разнообразна: повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов (чаще – паховых), суставная и мышечная боли, упорные мигрени, раздражительность, отсутствие аппетита и т.д.

Типичная клиническая картина проявляется не более чем в трети случаях носительства генитального герпеса. Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно или без характерных высыпаний.

Атипичное течение герпеса более коварно: отсутствие пузырьковых высыпаний с лихвой компенсируется многообразием общих проявлений, что часто создает трудности в постановке верного диагноза. Симптомы атипичного герпеса - жжение, трещины промежности, поло¬вых губ или заднего прохода, отек, покраснение слизистых оболочек. В таких случаях часто диагноз ставится неверно либо женщины, уверенные в наличии кандидоза (молочницы) или бактериального вагиноза, безрезультатно занимаются самолечением.

Тяжесть любых проявлений герпетической инфекции определяется состоянием иммунитета.

Разновидности вируса

Наиболее распространенными являются ВПГ 1 и 2 - вирус простого герпеса первого и второго типов. ВПГ 1 чаще всего проявляется в виде пузырьковых высыпаний на губах, возможны поражения глаз, ротовой полости, носа. Классическая локализация ВПГ 2 (генитального герпеса) - слизистая оболочка мочеполового тракта. В некоторых случаях наблюдается следующий феномен перекрестного инфицирования: виновником герпетических высыпаний верхней половины туловища является ВПГ 2 (генитальный) и наоборот - ВПГ 1 вызывает развитие инфекции нижней половины. Как правило, это связано с двумя причинами: нарушением элементарных правил гигиены, когда происходит самозаражение - перенос вируса через кожу и слизистые оболочки, и орально-генитальными контактами.

Заражение герпесом половых путей происходит в основном только через незащищенный половой контакт. В редких случаях возможна передача инфекции через поцелуй, использование общей посуды и белья. Это так называемый горизонтальный путь передачи. При вертикальном пути передачи происходит передача вируса от матери плоду во время беременности (при прохождении ребенка через родовые пути при условии наличия в слизистой вируса герпеса, то есть при родах в момент обострения герпес-вирусной инфекции). При локализации очагов на губах можно заразиться через общую посуду, полотенца и поцелуи. Надо отметить, что риск внутриутробного инфицирования плода при первичном герпесе составляет 50%, при рецидиве – не более 4%, во время родов при наличии высыпаний на шейке матки и наружных половых органов – 90%.

Как действует вирус?

Рассмотрим некоторые особенности взаимодействия вируса с организмом человека.

Обострения герпеса могут быть связаны с двумя факторами:

уже имеющимся иммунодефицитом, что является пусковым механизмом для рецидива герпетической инфекции;
влиянием вируса на сам иммунитет. Длительное нахождение герпеса в организме обладает прямым повреждающим действием на клетки иммунной системы. Таким образом, развивается порочный круг: ослабленный иммунитет запускает рецидив герпетической инфекции, а вирус герпеса еще более усугубляет имеющийся иммунодефицит.

Диагностика

Диагностика герпеса при типичной картине не представляет сложности для врача (да и для пациента тоже). Клинические проявления герпетической инфекции весьма яркие: характерные пузырьковые высыпания, рецидивирующее течение говорят сами за себя.

В случаях атипичного герпеса, вирусоносительства и при профилактическом обследовании методы лабораторной диагностики приобретают особое значение.

Основные направления лабораторных методов исследований:

Определение непосредственно самих вирусных частиц. Для этого используются методы электронной микроскопии с использованием специальных методов окрашивания мазков, ИФА (иммуноферментный ана¬лиз) и ПЦР. Последний метод (полимеразная цепная реакция) широко распространен и дает достаточно точные результаты - он доступен, высокочувствителен, специфичен. Как правило, материал для анализа ПЦР берут путем соскоба (мазка) с шейки матки, влагалища, уретры, также исследуют соскоб со дна ранки или содержимое пузырька. При подозрении на скрытое течение инфекции исследуют еще мочу и слюну.
Исследование крови на антитела к вирусу простого герпеса, при котором выявляется иммуноглобулины классов М и G. Если заражение человека произошло впервые (первичное инфицирование) или в момент диагностики соответствует острой фазе заболевания (рецидив), то в крови обнаруживают ранние антитела класса М.

Определение поздних иммуноглобулинов класса G свидетельствует о том, что встреча организма с вирусом уже произошла много ранее.

Особое внимание уделяется лабораторной диагностике в случае впервые выявленных симптомов герпеса при беременности. Такая ситуация может отвечать как первичному эпизоду, так и первому рецидиву (т.е. ранее организм уже встречался с вирусом, но проявлений не давал).

Если в крови есть IgG (поздние иммуноглобулины), значит, герпес рецидивирующий и угрозы для плода или эмбриона практически нет. Если в крови нет Ig, а есть IgМ, то необходимо проявить крайнюю степень настороженности, поскольку это является лабораторным подтверждением первичного эпизода.

Генитальный герпес и беременность

Особую же актуальность в период беременности приобретает именно генитальный герпес.

Очевидно, что при возникновении проблемы герпеса у будущей мамы появляется масса волнений. К счастью, в большинстве случаев эти тревоги безосновательны.

Когда же действительно есть повод для волнений? Наибольшую опасность представляет ситуация, когда заражение герпесом происходит у женщины во время беременности - первичный эпизод генитального герпеса. Такая ситуация характеризуется выраженными проявлениями, т.к. в организме матери нет защищающих от герпеса антител. Для плода риск особенно высок при заражении генитальным герпесом в первом и третьих триместрах. Инфицирование плода в первом триместре беременности приводит к возникновению гидроцефалии (накоплению жидкости в головном мозге), пороков сердца, аномалий развития желудочно-кишечного тракта и др. Такие случаи чрезвычайно редки, так как при первичном эпизоде герпеса, как правило, происходит самопроизвольное прерывание беременности до срока 10 недель.

Лечение герпеса во время беременности

При доказанном первичном инфицировании на ранних сроках беременности обсуждается вопрос о ее прерывании.

Лечение рецидивов герпеса во время беременности и вне ее не имеет принципиальных различий. В любом случае преследуются одинаковые цели: снижение выраженности симптомов (боль, зуд, лихорадка и т.д.), сокращение сроков заживления ран, предотвращение новых обострений. Следует помнить, что чем скорее начато лечение, тем больший эффект оно будет иметь. Если лечение начато в продромальный период (когда появляются начальные признаки заболевания – покалывание или легкий зуд на месте будущих пузырьков, озноб, недомогание), то это достоверно поможет снизить выраженность проявлений герпеса.

Особенностью лечения герпетической инфекции является точное соблюдение назначенной дозы и режима приема препаратов. Если пропущена очередная доза противовирусного препарата, то вирус герпеса может успеть в этот период размножиться, что приведет к неэффективности лечения.

Единственными препаратами, обладающими доказанной эффективностью в лечении герпетической инфекции, являются специфические виростатики – аналоги нуклеозидов (АЦИКЛОВИР, ВАЛАЦИКЛОВИР, ПЕНЦИКЛОВИР, ФАМЦИКЛОВИР).

Лечение герпетической инфекции при беременности подразумевает использование разрешенных противовирусных препаратов (ацикловир ЗОВИРАКС и валацикловир ВАЛТРЕКС) в виде мазей, кремов и таблеток.

Одновременно с противовирусными препаратами в комплексном лечении используют иммуномодуляторы (ВИФЕРОН), витамины, физиотерапевтические методы, местные антисептики для более быстрого заживления ранок.

Безусловно, целесообразность и курс лечения определяются в каждом индивидуальном случае. Ситуация сочетание беременности и герпеса должна находится под бдительным контролем врача и самолечение в этих случаях просто недопустимо.

Герпес новорожденных

В каких же случаях коварный вирус все-таки достигает своей цели и вызывает заболевание у новорожденных? В подавляющем большинстве случаев (90%) заражение происходит контактным путем при прохождении через родовые пути. Внутриутробное заражение новорожденного отмечается только в 5% случаев герпеса новорожденных. Причем важным условием является наличие у мамы именно первичного эпизода гениального герпеса, в случаях бессимптомного носительства или рецидивирующего герпеса инфицирование плода в родах случается не чаще, чем в 4% случаев.

Симптомы и признаки герпеса у младенцев появляются уже на 2-й неделе после рождения. Для герпеса новорожденного характерно наличие пузырьков на коже, слизистых оболочках (полости рта, половых органов) и конъюнктиве глаз. Чем более недоношенными рождаются дети, тем более сложнее протекает инфекция; в таких случаях часто встречается поражение головного мозга (герпетический энцефалит).

Профилактика

Специфических методов профилактики герпеса, к сожалению, не существует. Профилактика инфекции на этапе планирования, при беременности и после родов носит исключительно предупредительный характер. Применяются следующие меры:

Читайте также: