Папиллома дыхательных путей лечение

Обновлено: 19.04.2024

Папилломатоз гортани остается одной из неразрешимых проблем современной оториноларингологии. В статье отражается историческая последовательность изучения заболевания, приводятся варианты лечения и ре- зультаты собственного исследования, в ходе которого сравнивались 2 способа лечения больных папилломатозом гортани.
Для цитирования: Свистушкин В.М., Волкова К.Б. Современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани. РМЖ. 2015;23:1377-1380.

В статье приведено современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани

Для цитирования. Свистушкин В.М., Волкова К.Б. Современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани // РМЖ. 2015. No 23. С. 1377 –1380.

Резюме: папилломатоз гортани остается одной из неразрешимых проблем современной оториноларингологии. В статье отражается историческая последовательность изучения заболевания, приводятся варианты лечения и результаты собственного исследования, в ходе которого сравнивались 2 способа лечения больных папилломатозом гортани.

Ключевые слова: папилломатоз гортани, вирус папилломы человека, противовирусная терапия.

1. Ашуров З.М., Зенгер В.Г. Респираторный папилломатоз у детей. М.: Медиа-сфера, 2004.
2. Солдатский Ю.Л., Киселев В.И., Онуфриева Е.К., Стеклов А.М., Шепин Н.В., Стрыгина Ю.В., Гаспарян С.Ф., Погосова И.Е. Анализ эффективности противорецидивной терапии ювенильного респираторного папилломатоза при помощи индинола // Вестник оториноларингологии. 2006. № 1. С. 46–48.
3. Best S.R., Friedman A.D., Landau-Zemer T., Barbu A.M., Burns J.A., Freeman M.W., Halvorsen Y.D., Hillman R.E., Zeitels S.M. Safety and dosing of bevacizumab (avastin) for the treatment of recurrent respiratory papillomatosis // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2012 Sep. Vol. 121 (9). Р. 587–593.
4. Кучерова Л.Р. Клинико-иммунологическое обоснование местного применения рекомбинантного интерферона-альфа2 в терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2011.
5. Carvalho C.M., Huot L., Charlois A.L., Khalfallah S.A., Chapuis F. Prognostic factors of recurrent respiratory papillomatosis from a registry of 72 patients // Acta Otolaryngol. 2009 Apr. Vol. 129 (4). Р. 462–470.
6. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Папилломатоз гортани: современное состояние проблемы // Вестник оториноларингологии. 2013. № 2. С. 79–85.
7. Derkay C.S., Volsky P.G., Rosen C.A., Pransky S.M., McMurray J.S., Chadha N.K., Froehlich P. Current use of intralesional cidofovir for recurrent respiratory papillomatosis // Laryngoscope. 2013 Mar. Vol. 123 (3). Р. 705–712. DOI: 10.1002/lary.23673. Epub 2012 Oct 15.
8. Abramson A.L., Levy A.S., Hirschfield L.S. The pathologic and thermal effects of gold vapour laser photodynamic therapy on the larynx. Experimental study // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990, Jun. Vol. 116. N 6. P. 687–691.
9. Bell R., Hong W.K., Itri L.M., McDonald G., Strong M.S. The use of cis-retinoic acid in recurrent respiratory papillomatosis of the larynx: a randomized pilot study // Am J Otolaryngol. 1988 Jul-Aug. Vol. 9 (4). Р. 161–164.
10. Hartnick C.J., Boseley M.E., Franco R.A. Jr, Cunningham M.J., Pransky S. Efficacy of treating children with anterior commissure and true vocal fold respiratory papilloma with the 585-nm pulsed-dye laser // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Feb. Vol.133 (2). Р. 127–130.
11. Bishai D., Haskins K. Keerti Shah The Cost of Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. Vol. 126 (8). Р. 935–939.
12. Carney A.S., Evans A.S., Mirza S., Psaltis A. Radiofrequency coblation for treatment of advanced laryngotracheal recurrent respiratory papillomatosis // Journal of Laryngology and Otology. 2010. Vol. 124 (5). Р. 510–514.
13. Donne A.J., Hampsonb L. Homer J.J., Hampsonb I.N. The role of HPV type in Recurrent Respiratory Papillomatosis // International Journal of Pediatric Otolaryngology. 2010. Vol. 74 (1). Р. 7–14.
14. Kashima H., Mounts P., Leventhal B., Hruban R.H. Sites of predilection in recurrent respiratory papillomatosis // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993 Aug. Vol. 102 (8 Pt 1). Р. 580–583
15. Kashima H.K., Kessis T., Mounts P., Shah K. Polymerase chain reaction identification of human papillomavirus DNA in CO2 laser plume from recurrent respiratory papillomatosis // Otolaryngol Head Neck Surg. 1991 Feb. Vol. 104 (2). Р. 191–195.
16. Carvalho C.M., Huot L., Charlois A.L., Khalfallah S.A., Chapuis F. Prognostic factors of recurrent respiratory papillomatosis from a registry of 72 patients // Acta Otolaryngol. 2009 Apr. Vol. 129 (4). Р. 462–470.
17. Chadha N.K., James A. Adjuvant antiviral therapy for recurrent respiratory papillomatosis // Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12. Vol. 12. CD005053.
18. Derkay C.S., Hester R.P., Burke B., Carron J., Lawson L. Analysis of a staging assessment system for prediction of surgical interval in recurrent respiratory papillomatosis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Dec. Vol. 68 (12). Р. 1493–1498.
19. Derkay C.S., Volsky P.G., Rosen C.A., Pransky S.M., McMurray J.S., Chadha N.K., Froehlich P. Current use of intralesional cidofovir for recurrent respiratory papillomatosis // Laryngoscope. 2013 Mar. Vol. 123 (3). Р. 705–712. DOI: 10.1002/lary.23673. Epub 2012 Oct 15.
20. Derkay C.S. Recurrent respiratory papillomatosis // Laryngoscope. 2001. Vol. 111 (1). Р. 57–69.
21. Derkay C.S., Wiatrak B. Recurrent respiratory papillomatosis: a review // Laryngoscope. 2008 Jul. Vol. 118 (7). Р. 1236–1247.
21. Mahnke C.G., Fröhlich O., Lippert B.M.,Werner J.A. Recurrent laryngeal papillomatosis. Retrospective analysis of 95 patients and review of the literature // Otolaryngol P. 1996. Vol. 50 (6). Р. 567–578.
22. Förster G., Boltze C., Seidel J., Pawlita M., Müller A. Juvenile laryngeal papillomatosis--immunisation with the polyvalent vaccine gardasil // Laryngorhinootologie. 2008. Vol. 87 (11). Р. 796–769.
23. Hallmo P., Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1991. Vol. 248 (7). Р. 425–427.
24. Hermann J.S., Pontes P., Weckx L.L., Fujita R., Avelino M., Pignatari S.S. Laryngeal sequelae of recurrent respiratory papillomatosis surgery in children // Rev Assoc Med Bras. 2012. Vol. 58 (2). Р. 204–208.
25. El-Bitar M.A.,Zalzal G.H. Powered instrumentation in the treatment of recurrent respiratory papillomatosis: an alternative to the carbon dioxide laser // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Apr. Vol. 128 (4). Р. 425–428.
26. Hester R.P., Derkay C.S., Burke B.L., Lawson M.L Reliability of a staging assessment system for recurrent respiratory papillomatosis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 May. Vol. 67 (5). Р. 505–509.
27. Larson D.A., Derkay C.S. Epidemiology of recurrent respiratory papillomatosis // APMIS. 2010 Jun. Vol. 118 (6-7). Р. 450–454.
28. McMurray J.S., Connor N., Ford C.N. Cidofovir efficacy in recurrent respiratory papillomatosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Jul. Vol.117 (7). Р. 477–483.
29. Shikowitz M.J. Comparison of pulsed and continuous wave light in photodynamic therapy of papillomas: an experimental study // Laryngoscope. 1992 Mar. Vol. 102 (3). Р. 300–310.
30. Zeitels S.M., Akst L.M, Burns J.A., Hillman R.E., Broadhurst M.S., Anderson R.R. Office-based 532-nm pulsed KTP laser treatment of glottal papillomatosis and dysplasia // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 Sep. Vol. 115 (9). Р. 679–685.
31. Lee R.G., Vecchiotti M.A., Heaphy J., Panneerselvam A., Schluchter M.D., Oleinick N.L., Lavertu P., Alagramam K.N., Arnold J.E., Sprecher R..C. Photodynamic therapy of cottontail rabbit papillomavirus-induced papillomas in a severe combined immunodeficient mouse xenograft system // Laryngoscope. 2010 Mar. Vol. 120 (3). Р. 618–624.

Врач — акушер-гинеколог-эндокринолог. Стаж 21+ год. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.

Запись опубликована: 20.12.2018
Reading time: 3 минут чтения

Около 660 млн. человек в мире являются носителями инфекции, вызываемой папилломавирусами. Заболевание годами может протекать бессимптомно, но при снижении иммунитета вирус активируется и болезнь проявляется.

Симптомы заражения

При инфицировании папилломавирусом на коже и слизистой появляются наросты:

Папилломы – округлые образования, от телесного до коричневого цвета. Крепятся к различным областям на коже и слизистой.
Бородавки – выпуклые наросты, сходные с оттенком кожи, чаще появляются на ладонях и ступнях.
Остроконечные кондиломы – образования розового цвета, прикрепляются к эпителию половых органов или ануса.

Как можно заразиться

Болезнь передается половым путем. При однократном сексуальном контакте риск заражения составляет 60%. Использование презерватива необходимо, но это не предохраняет от болезни на 100%. Инфицироваться можно при соприкосновении с паховой областью.

Возможно заражение и бытовым способом. Для проникновения вируса достаточно наличия ранки на теле. Новорожденные инфицируются при прохождении родовых путей. Внутриутробно вирус не передается.

Типы возбудителей

Существует множество штаммов ВПЧ, отличающихся различной степенью провоцирования рака:

HPV, низкого риска возникновения онкологии (3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 61, 72, 73);
HPV, среднего риска патологической трансформации эпителия (30, 35, 45, 52, 53, 56, 58);
HPV, высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70).

У одного пациента может быть выявлено несколько разновидностей вируса.

Факторы риска

Снижение иммунитета;
Наличие венерических заболеваний;
Вредные привычки (курение, алкоголизм);
Беременность и роды (риск передачи ребенку);
Незащищенный сексуальный контакт, частая смена половых партнеров;
Использование средств гигиены другого человека (зубная щетка, полотенце, бритва).

Симптомы

У женщин ВПЧ поражает влагалище, шейку матки, уретру, у мужчин – головку и крайнюю плоть члена, мошонку и область ануса. Этим и обуславливаются симптомы болезни.

У мужчин и женщин возбудитель ВПЧ вызывает появление на половых органах разрастаний, похожих на цветную капусту. Эти высыпания кровоточат, болят, могут воспаляться и нагнаиваться. Бородавчатые наросты быстро увеличиваются в размерах, доставляя значительный дискомфорт. Пациенты жалуются на боль и неудобства при дефекации, мочеиспускании и интимной жизни.

У женщин вирус поражает слизистую влагалища и шейки матки. Возникает дисплазия – предраковое заболевание шейки, во время которого на ее поверхности появляются изменённые очаги слизистой. При половом контакте или поднятии тяжести возникает кровянистая мазня.

Бородавки и папилломы могут появляться в любом месте на теле. Они некрасиво выглядят, а при травмировании одеждой вызывают боль. Отрыв крупных папиллом может сопровождаться кровотечением.

У ряда пациентов заболевание приводит к раку. Этому способствует длительное протекание инфекции (10-20 лет), наличие онкогенного штамма вируса и снижение иммунитета.

ВПЧ перетекает в злокачественное состояние в 0,5 % случаев. Однако при наличии вируса риск заболеть раком шейки матки у инфицированной женщины в 300 раз выше, чем у здоровой.

Вирусная инфекция и беременность

Во время беременности папилломавирус проявляется в 30-65% случаев. Причина — снижение иммунитета в этот период.

Кондиломы на половых органах удаляют после 16-й недели, когда иммунная система матери окрепнет и снизится риск повторного возникновения заболевания.

Диагностика

Осмотр – доктор проводит визуальный осмотр области гениталий. При ВПЧ обнаруживаются бородавки, кондиломы, папилломы. – исследование влагалища и шейки матки прибором-кольпоскопом. Гинеколог осматривает слизистую половых путей, выявляя патологические изменения.
Цитология — мазок с шейки матки, который отправляют на цитологическое исследование с целью установить наличие атипичных и раковых клеток.
Биопсия — забор материала (кусочка нароста), который изучается в лаборатории. Диагностика выявляет злокачественные изменения в клетках.
ПЦР — а нализ обнаруживает фрагменты ДНК вируса в соскобе. Исследование позволяет установить тип болезни и степень онкогенного риска.
Скрининг , определяющий риск перетекания вируса в рак. Анализ устанавливает наличие в мазке штамма заболевания с высокой онкологической перспективой.

Особой подготовки к анализам не требуется. Достаточно выполнить гигиенические процедуры и воздержаться от сексуальных контактов за пару дней до визита в клинику.

Лечение

При лечении болезни назначается курс противовирусных препаратов и средств, повышающих иммунитет.

Бородавки, кондиломы и папилломы убирают лазером, радиоволновым методом или жидким азотом. Эти современные методы не оставляют рубцов, а ткани после удаления быстро восстанавливаются.

Лучевая диагностика папилломатоза трахеи, бронхов на рентгене, КТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП)
2. Определение:
• Узелки вдыхательных путях (папилломы), обусловленные инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ):
о Верхние отделы > нижние отделы дыхательных путей
• Инвазивный папилломатоз:
о Диссеминация в легких

б) Лучевые признаки трахеобронхиального папилломатоза:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Утолщение, в том числе узловое стенок дыхательных путей
о Множественные солидные и полостные узелки или объемные образования в легких
• Локализация:
о Чаще всего поражается гортань:
- Различная частота поражения дистальных отделов дыхательных путей
В 5-29% от всех случаев
о Инвазивный папилломатоз
- В коронарной плоскости центральная локализация или локализация в прикорневой зоне
- В аксиальной плоскости локализация в задних отделах
• Размер:
о Инвазивный папилломатоз:
- Различный размер
- Большинство узелков 1 -3 см в диаметре
• Морфологические особенности:
о Инвазивный папилломатоз
о Узелки меньшего размера обычно солидные
о Чем больше размер узелка, тем больше вероятность формирования в нем полости

(а) У пациента с трахеобронхиальным папилломатозом при прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правом легком определяются множественные накладывающиеся друг на друга кольцевидные затемнения, соответствующие кистам. В левом легком выявляются аналогичные затемнения (не показаны). Выявляется объемное уменьшение нижней доли правого легкого.
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируются узелки в области бифуркации трахеи и в правом верхнедолевом бронхе, а также множественные кисты с тонкими неровными стенками в верхней и нижней долях правого легкого.

2. Рентгенография:
о Дыхательные пути:
- Утолщение, в том числе узловое, стенок дыхательных путей:
При рентгенографии может не визуализироваться
о Множественные узелки или объемные образования в легких:
- В структуре могут определяться полости

4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ представляет собой оптимальный метод визуализации узелков в дыхательных путях, выявления инвазивного папилломатоза легких и плоскоклеточного рака

(а) При КТ с контрастным усилением в обоих легких определяются множественные полостные узелки. В нижней доле левого легкого выявляется полостное объемное образование с неровным контуром. Наблюдается преимущественное поражение задних отделов нижних долей легких вследствие диссеминации.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в обоих легких визуализируются множественные солидные и полостные узелки и объемные образования. Чем больше размер узелка, тем больше вероятность формирования полости. Образование нижней доли левого легкого может соответствовать плоскоклеточному раку — известному осложнению папилломатоза.

в) Дифференциальная диагностика папилломатоза трахебронхиального дерева:

1. Остеохондропластическая трахеобронхопатия:
• Множественные мелкие узелки в дыхательных путях ± кальцифи каты
• Поражает переднебоковую стенку трахеи и стенки проксимальных бронхов
• Отсутствует поражение задней мембранозной стенки трахеи
• Асимметричный стеноз дыхательных путей

2. Гранулематоз с полиангиитом:
• Множественные полостные узелки или объемные образования в легких
• Стеноз подголосового отдела гортани
• Утолщение стенок дыхательных путей

3. Трахеобронхиальный амилоидоз:
• Кальцифицированные или некальцифицированные узелки в подслизистом слое трахеи, вызывающие сужение ее просвета
• Поражается задняя мембранозная стенка

4. Рецидивирующий полихондрит:
• Диффузное утолщение стенок трахеи и главных бронхов и сужение их просвета; отсутствие кальцификатов
• Поражение передней и боковой стенок трахеи, хрящей трахеи

6. Плоскоклеточный рак:
• Наиболее частая форма рака легких, при которой формируются полости
• Наблюдаются в 15% случаев
• Развитие тесно связано с курением
• Риск повышается при наличии инвазивного папилломатоза

7. Метастазы в легких:
• Множественные узелки или объемные образования в легких
• В метастазах плоскоклеточного рака и сарком могут формироваться полости
• Дыхательные пути поражаются не всегда

8. Септические эмболы:
• Узелки или объемные образования с нечетким контуром
• Количество полостей вариабельно

(а) У пациента с трахеобронхиальным папилломатозом при нативной КТ в нижней доле правого легкого определяется солидное объемное образование с дольчатым контуром, соответствующее плоскоклеточному раку. Плоскоклеточный рак встречается в 2% случаев. Ее наличие следует заподозрить при быстром росте узелка в легких.
(б) У этого же пациента при нативной КТ в нижней доле правого легкого визуализируются солидный и полостной узелки. У пациентов с трахеобронхиальным папилломатозом наличие узелков в легких служит признаком инвазивного папилломатоза.

г) Патоморфология папилломатоза трахеи и бронхов:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Инфицирование дыхательных путей ВПЧ:
- Передача ВПЧ от матери ребенку при прохождении через родовые пути:
Факторы риска: первые роды, роды через естественные родовые пути, возраст матери < 20 лет
- Чаще всего встречается инфицирование ВПЧ 6 и 11 типов
- Может поражаться любой отдел дыхательных путей:
В 95% случаев поражается гортань
Единичные папилломы чаще встречаются у курящих мужчин среднего возраста
- Диссеминация вдыхательных путях (инвазивный папилломатоз):
Менее чем в 1 % случаев наблюдается диссеминация в легких
Хирургические вмешательства на папилломах гортани повышают риск диссеминации
о Диссеминация в легких обычно наглядна у детей и лиц молодого возраста:
• Инфекция ВПЧ:
о Папилломы и остроконечные кондиломы
о Тропизм к кератиноцитам о Рак шейки матки

2. Макроскопические патоморфо логические и хирургические особенности:
• Папиллярные или на широком основании образования с васкуляризированной сердцевиной, покрытые плоским эпителием
• Папилломы дыхательных путей могут расти экзофитно или эндофитно
• Напоминают цветную капусту

3. Микроскопические особенности:
• Образования в гортани и легких, состоящие из плоских эпителиальных клеток
• Полости выстланы плоским эпителием
о Плоские эпителиальные клетки могут распространяться между альвеолами через поры Кона

д) Клинические аспекты:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о При умеренном поражении симптомы могут отсутствовать
о Охриплость вследствие поражения гортани является наиболее частым симптомом
о При наличии хрипов и стридора может быть ошибочно принят за астму
о Другие симптомы зависят от размера, количества и локализации папиллом:
- Одышка, гемофтиз
- Постобструктивная пневмония
• Функциональные легочные тесты:
о Признаки обструкции верхних отделов дыхательных путей (до трахеи)
• Ларингоскопия:
о Непосредственная визуализация папиллом
о Выполнение биопсии, необходимой для определения типа ВПЧ

2. Демографические данные:
• Возраст:
о Взрослые: два случая на 100000 человек
о Двухуровневое распределение по возрасту:
- Дети: от 18 месяцев до трех лет
- Взрослые: четвертое десятилетие
• Пол:
о Дети: М =Ж
о Взрослые: М>Ж

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• У молодых лиц обычно купируется самостоятельно
• Узелки в легких обычно растут весьма медленно:
о При быстром росте следует подозревать плоскоклеточный рак
• Инвазивный папилломатоз:
о Летальный исход вследствие дыхательной недостаточности
о Уровень смертности достигает 50% о В 2% случаев выявляется плоскоклеточный рак:
- Обычно возникает спустя 15 лет после развития папилломатоза
- Карциномы часто характеризуются мультицентричным ростом

4. Лечение папилломатоза трахеи и бронхов:
• Если купируется самостоятельно, то лечение обычно не требуется
• При развитии обструкции дыхательных путей проводится хирургическое или медикаментозное лечение:
о Лазерная абляция образований дыхательных путей:
- Обычно требуется многократное повторение процедуры
- При поражении нижних отделов дыхательных путей выполнение процедуры сопряжено с техническими трудностями
- Меры предосторожности для медицинских работников, препятствующие передаче вируса:
Распространение аэрозольных вирусных частиц
о Трахеостомия:
- Устранение обструкции дыхательных путей
- Необходимость в проведении процедуры чаще возникает у пациентов молодого возраста
о Антивирусные препараты могут замедлить рост
о Интерферон может замедлить рост:
- Системное введение препарата либо непосредственное введение его внутрь образования
• Отказ от курения:
о Снижает риск развития плоскоклеточного рака о Канцерогенные вещества в табаке способствуют росту папиллом

5. Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• У пациентов с множественными узелками в дыхательных путях следует подозревать трахеобронхиальный папилломатоз
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Следует изучать легкие на предмет наличия инвазивного папилломатоза и патологических образований, которые могут соответствовать плоскоклеточному раку

Что такое папилломавирусная инфекция (ВПЧ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Борисова Э. В., гинеколога со стажем в 35 лет.

Над статьей доктора Борисова Э. В. работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Папилломавирусная инфекция — это состояние, развивающееся при заражении какой-либо разновидностью вируса папилломы человека (ВПЧ). Возбудители данной группы могут существовать только в человеческом организме, поражая кожу и слизистые оболочки, приводя к появлению папиллом, бородавок, плоских и остроконечных кондилом. [1] [2] [4]

ВПЧ довольно широко распространён в человеческой популяции, особенно среди сексуально активных людей, а это свыше 80% всего населения. До недавнего времени вирусы этой группы считались относительно безобидными, вызывающими лишь косметические дефекты, но последние научные исследования показывают, что проблема гораздо серьёзнее. [9]

На сегодняшний день науке известно несколько сотен штаммов (типов) папилломавирусов . Около 40 из них преимущественно поражают аногенитальную область и передаются половым путём. Особую опасность представляют штаммы высокого онкогенного риска, так как они могут спровоцировать развитие онкологических заболеваний, в том числе рака шейки матки.

Чаще всего заражение происходит в молодом возрасте, как правило, с началом половой жизни, при этом возможно неоднократное инфицирование. Наиболее уязвимой группой в плане вероятности заражения ВПЧ и развития неблагоприятных последствий являются молодые женщины в возрасте 15-30 лет.

Помимо этого ВПЧ может перейти от инфицированной матери к ребёнку, например, при родах. Не исключается и контактно-бытовой способ передачи возбудителя, например, при соприкосновениях и даже при совместном использовании предметов личной гигиены.

К факторам риска, способствующим заражению ВПЧ, развитию хронической папилломавирусной инфекции и её переходу в предраковые состояния с потенциальным перерождением в злокачественную опухоль, относятся:

иммунодефицит любого происхождения, в том числе вследствие ВИЧ-инфекции, лучевых поражений, применения иммунодепрессантов при трансплантации органов и тканей, лечения цитостатиками и других причин;
подавленное состояние иммунитета во время беременности;
раннее начало половой жизни;
частая смена половых партнёров, незащищённый секс;
инфицированность высокоонкогенными штаммами ВПЧ;
заражение одновременно несколькими типами ВПЧ;
наличие других инфекций, передающихся половым путём, например, герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна — Барр, гепатитов В и С, гонореи и трихомониаза;
стресс, истощение, гиповитаминоз, гормональный дисбаланс;
многократные роды и аборты;
тяжёлые хронические заболевания, в том числе сахарный диабет;
вредные привычки (курение, злоупотребление спиртным);
низкий социальный статус, плохие условия жизни, неудовлетворительная интимная гигиена;
пренебрежение регулярными профилактическими обследованиями (один из важнейших факторов риска);
низкий уровень развития медицины в регионе проживания.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы папилломавирусной инфекции

Далеко не всегда человек догадывается о наличии в своём организме папилломавирусной инфекции, оставаясь при этом источником заражения для потенциальных партнёров. [1] [2] Дело в том, что заболевание может долгое время протекать бессимптомно: вирус скрыто существует в организме от нескольких месяцев до нескольких лет, никак себя не проявляя. Кроме того, уже имеющиеся проявления инфекции не всегда доступны для наружного обзора. Например, если папилломы, бородавки и кондиломы на открытых участках тела и поверхности гениталий ещё можно заметить самостоятельно, то патологические изменения, локализующиеся на шейке матки, сможет обнаружить только специалист в ходе осмотра с применением соответствующих инструментов.

И всё же существует несколько симптомов, которые прямо или косвенно могут указывать на наличие папилломавирусной инфекции и её неблагоприятных последствий. [3] К ним относятся:

появление на коже и/или слизистых оболочках каких-либо разрастаний различных форм (на тонкой ножке или с широким основанием, нитевидной, округлой или плоской конфигурации, в форме цветной капусты или петушиного гребня) и размеров (от образований в несколько миллиметров до разрастаний, занимающих всю промежность);

отёчность и воспалительная инфильтрация папилломатозных разрастаний (остроконечных кондилом), их ранимость и кровоточивость, что приводит к присоединению вторичной инфекции с появлением гнойного отделяемого с неприятным запахом;
зуд, жжение, мокнутие в области промежности, появление обильных белей, даже при отсутствии видимых патологических образований;
межменструальные кровянистые выделения, в том числе появляющиеся в результате полового контакта:
дискомфорт во время полового акта.

Наиболее тревожными признаками заболевания являются:

постоянные боли в области спины и таза;
слабость;
беспричинная потеря веса;
опухание одной или обеих ног.

Патогенез папилломавирусной инфекции

Заражение папилломавирусной инфекцией происходит при попадании вирусных частиц на кожу или слизистую оболочку. [1] [2] Излюбленная локализация инфекции на теле женщины — промежность, большие и малые половые губы, вульва, влагалище и шейка матки, у мужчин — половой член. Может также произойти поражение слизистой полости рта, пищевода, мочевого пузыря, трахеи, конъюнктивы и других органов и тканей.

Заражению способствуют микротравмы и потёртости. Особенно благоприятные для инфицирования условия создаются при половом акте. В 60–80% случаев достаточно однократного сексуального контакта с больным папилломавирусной инфекцией или бессимптомным носителем ВПЧ. К развитию заболевания может привести попадание в организм буквально единичных вирусных частиц.

При наличии предрасполагающих факторов (микроповреждения, слабого иммунитета и других) возбудитель проникает в эпителиальную ткань до её базального слоя. Там он прикрепляется к оболочке незрелой клетки и внедряется сначала в её цитоплазму, а затем и в ядро, где повреждает генетический аппарат. После этого начинается деление клеток с изменённым геномом, что приводит к появлению в месте внедрения вируса генитальных кондилом (образований, которые постепенно разрастаются), а, например, на шейке матки — к развитию диспластических процессов различной степени тяжести (дисплазия шейки матки).

В случае ВПЧ высокого онкогенного риска определённые гены в вирусной ДНК кодируют синтез специфических белков-онкопротеинов (Е6 и Е7), которые подавляют противораковую защиту клеток. Под действием онкопротеинов нарушается стабильность генома клеток, стимулируется их размножение и снижается способность к дифференцировке — всё это со временем может привести к онкопатологии. [12]

Формирование новых полноценных вирусных частиц, способных инфицировать другого человека, происходит уже не в базальном, а в самых поверхностных слоях поражённого эпителия. Возбудитель может содержаться в слущивающихся отмирающих клетках, которые отделаются слизистой оболочкой. Таким образом они переходят к новому хозяину при тесном (сексуальном или бытовом) контакте.

Классификация и стадии развития папилломавирусной инфекции

По способности индуцировать развитие злокачественных новообразований ВПЧ подразделяют на четыре группы: [8]

неонкогенные штаммы ВПЧ (типы 1-5);
ВПЧ низкого онкогенного риска (типы 6, 11, 40, 42-44, 54, 61, 70, 72, 81);
ВПЧ среднего онкогенного риска (типы 26, 31, 33, 35, 51-53, 58, 66);
ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73, 82).

Клинические формы папилломавирусной инфекции: [5]

латентная — скрытая форма, не имеющая клинических и морфологических признаков, но обнаруживаемая иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами;
субклиническая — возникает у лиц с нормальным иммунитетом, определяется только специальными диагностическими методами (пробы с растворами-индикаторами, гистологические и цитологические исследования);
манифестная — появляется у лиц с временным или стойким снижением иммунитета, в случае генитальной папилломавирусной инфекции характеризуется появлением кондилом.

Латентная инфекция может переходить в субклиническую и манифестную форму в случае возникновения предрасполагающих условий (факторов риска), но чаще всего она протекает бессимптомно, не манифестируя.

Клинические проявления папилломавирусной инфекции:

кожные поражения: подошвенные, плоские и обычные (вульгарные) бородавки, бородавчатая эпидермодисплазия, бородавки Бютчера и небородавчатые поражения кожи;
поражения слизистых оболочек гениталий: кондиломы, некондиломатозные поражения, карциномы;
поражения слизистых вне гениталий: папилломатоз гортани, карциномы шеи, языка и другое.

Разновидности поражений:

экзофитные — видимые разрастания в виде папиллом и бородавок;
эндофитные — образования, располагающиеся в толще ткани, которые не видны невооружённым глазом.

Осложнения папилломавирусной инфекции

Основными наиболее опасными осложнениями папилломавирусной инфекции являются злокачественные новообразования. Но возможны и другие серьёзные последствия:

Злокачественные новообразования заднего прохода, вульвы, полового члена и ротоглотки. Повышение риска их развития также связывают с высокоонкогенными штаммами ВПЧ. [6]
Остроконечные кондиломы на гениталиях, папилломатоз верхних дыхательных путей (рецидивирующий респираторный папилломатоз, веррукозный ларингит). Причиной возникновения могут стать 6-й и 11-й типы вируса, несмотря на свой низкий онкогенный риск. В случае папилломатоза есть вероятность полной потери голоса, обструкции (перекрытия) гортани с развитием асфиксии. Это довольно редкое заболевание может возникать у детей, рождённых женщинами с папилломавирусной инфекцией. По разным данным, заражение может происходить как во время родов, так и внутриутробно. Как правило, респираторный папилломатоз начинает проявляться в детском и подростковом возрасте, он склонен к неоднократным рецидивам после удаления множественных папиллом, перекрывающих дыхательные пути.
Гнойно-септические осложнения. Папилломатозные разрастания на слизистых оболочках очень ранимы, легко травмируются, и через участки мокнутия, расчёсов и потёртостей может проникать вторичная инфекция, которая в свою очередь и вызывает нагноение.

Диагностика папилломавирусной инфекции

Основные цели диагностических мероприятий: [3]

ранняя диагностика папилломавирусной инфекции для динамического наблюдения и лечения;
своевременное обнаружение и лечение предраковых изменений, что позволяет на 80% предотвратить развитие злокачественных новообразований;
выявление онкологических новообразований на ранних стадиях, что в большинстве случаев даёт хороший прогноз эффективного излечения;
решение вопроса о целесообразности вакцинации.

Для выявления папилломавирусной инфекции на сегодняшний день существует целый комплекс диагностических процедур:

Гинекологический осмотр в зеркалах — позволяет увидеть папилломатозные разрастания (аногенитальные кондиломы) и другие изменения.
Классический тест Папаниколау (мазки с поверхности шейки матки и стенок влагалища для цитологического исследования) — обнаруживает ранние признаки дисплазии и злокачественного перерождения.

Пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя — выявляют участки поражения слизистой шейки матки.
Кольпоскопия, в том числе с биопсией подозрительных участков и их гистологическим исследованием, — определяет характер имеющегося новообразования.

Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) обнаруживает в цервикальном соскобе онкопротеины (Е7 и Е6). Этот метод достаточно новый, с его помощью можно различить носительство ВПЧ и первые признаки злокачественного перерождения в клетках, [12] оценить агрессивность данного процесса, сделать предположения относительно прогноза заболевания.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) находит вирусную ДНК в биологическом материале (соскоб со слизистой), определяет тип ВПЧ, степень его онкогенности, а также количество вирусных частиц, что косвенно позволяет судить о характере течения папилломавирусной инфекции у данного пациента, возможности спонтанного излечения или высокого риска прогрессирования. Обнаружение ВПЧ с помощью этого возможно даже при латентном течении болезни, когда цитологические и гистологические методы не эффективны.

Целесообразно дополнительное обследование пациента на наличие других инфекций, передающихся половым путём, так как папилломавирус в 90% случаев с ними сочетается, и это может осложнять течение заболевания.

Лечение папилломавирусной инфекции

Лечение папилломавирусной инфекции должно быть комплексным и включать следующие составляющие: [3] [5]

деструкцию (удаление) видимых проявлений (аногенитальных кондилом и др.);
иммуномодулирующую терапию;
противовирусную терапию;
лечение сопутствующих инфекций, передающихся половым путём.

Деструктивные методы делятся на две основные группы:

химические — с применением трихлоруксусной кислоты, а также таких препаратов, как "Солкодерм", "Колломак", "Ферезол" и др.;
физические — хирургическое удаление, электрокоагуляция, криодеструкция, радиоволновая и плазменная коагуляция, лазеротерапия.

Лечение сопутствующих половых инфекций проводят до начала деструктивной терапии на фоне адекватной иммунокоррекции.

Удаление видимых проявлений папилломавирусной инфекции должно сочетаться с противовирусной терапией — как с общей, так и с применением препаратов местного действия после удаления кондилом.

Следует помнить, что успешно проведённое лечение не исключает развитие рецидивов в дальнейшем, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Поэтому за ними устанавливается динамическое наблюдение в течение как минимум 1-2 лет.

Прогноз. Профилактика

В 90% случаев здоровая иммунная система человека справляется с папилломавирусной инфекцией самостоятельно за период от полугода до двух лет с момента инфицирования, после чего происходит полное выздоровление с исчезновением вируса из организма. При этом не формируется напряжённого пожизненного иммунитета, то есть человек может заразиться повторно.

В других случаях, при наличии предрасполагающих факторов, заболевание приобретает хроническую форму, склонную к длительному скрытому течению с периодическими рецидивами и возможным развитием тяжёлых осложнений.

От момента попадания вируса в организм до развития предраковых состояний и тем более возникновения рака может пройти достаточно много времени, иногда десятки лет. Поэтому регулярные профилактические обследования, своевременное выявление и лечение предраковых состояний — вполне реальный и эффективный способ избежать самого неблагоприятного варианта развития событий. [13] С этой целью Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем женщинам старше 30 лет при первичном скрининге проходить не только “рутинное” цитологическое исследование, но и делать тест на наличие ВПЧ. [10]

Регулярное посещение гинеколога (при отсутствии каких-либо жалоб — раз в год) с проведением теста Папаниколау позволяет своевременно обнаружить начальные признаки дисплазии и предпринять все необходимые меры для предотвращения прогрессирования процесса и его перехода в онкологическое заболевание.

Использование методов барьерной контрацепции хоть и не полностью защищает от инфицирования, но несколько снижает его вероятность.

Главным методом первичной профилактики папилломавирусной инфекции считается вакцинация. [11] Современные вакцины разработаны с целью защиты от наиболее опасных, высокоонкогенных штаммов ВПЧ, ответственных за 70-80% случаев развития рака шейки матки. Стандартный курс, состоящий из трёх прививок, даёт вполне надёжную защиту.

Если во время микробиологического анализа выяснится, что папилломы онкогенные, пациенту будет назначено хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство – один из паллиативных методов терапии папилломатоза, так как он не препятствует развитию возбудителя инфекции.

Однако несвоевременное удаление наростов в верхних воздухоносных путях нередко приводит к стенозу и гипоксии. Метод удаления фиброэпителиальных опухолей во многом зависит от их локализации, количества и степени онкогенности.

Можно ли удалять папиллому?

Оперативное лечение папилломатоза проводится в том случае, если опухоли быливызваны развитиемвируса папилломы высокого канцерогенного риска. Точно установить степень малигнизации новообразований позволяет гистологический анализ, который проводится во время обследования пациента у отоларинголога. Операция позволяет очистить слизистую оболочку воздухоносных путей от наростов, препятствующих нормальному дыханию.

Следует учесть, что эффективность лечения зависит и от успешности проведения противорецидивной терапии. Если после иссечения опухоли в тканях горла остается хотя бы несколько атипичных клеток, склонных к самостоятельному делению, наросты возникают снова. Предупредить их развитие помогают противовирусные и иммуностимулирующие лекарства, которые угнетают размножение папилломавируса.

Важно! Нельзя замораживать опухоль жидким азотом, если в ней содержатся атипичные раковые клетки.

Перед применением одного из методов хирургического удаления папиллом, необходимо точно определить цитологию патологического очага. Некоторые способы лечения папилломатоза нельзя использовать, если новообразования появились в результате развития вируса высокой степени канцерогенности. Это может только спровоцировать разрастание патологических тканей, которое приведет к стенозу глотки и удушью.

Методы лечения

Можно ли устранить папилломатоз гортани? Лечение папиллом позволяет добиться длительной ремиссии, однако полностью устранить из организма папилломавирус практически невозможно. Интерферонотерапия, которая проводится после оперативного удаления наростов, угнетает репродуктивную активность вируса. Однако риск повторного разрастания базального слоя переходного эпителия все равно сохраняется.

Оперативное лечение заболевания условно разделяют на два типа:

Существует несколько эндоларингеальных методов удаления доброкачественных новообразований в верхних отделах дыхательной системы. К числу самых действенных из них относятся:

лазерная коагуляция;
криодеструкция;
радиоволновая терапия;
электрокоагуляция;
ультразвуковая дезинтеграция;
иссечение хирургическим скальпелем.

Важно! Механическое удаление папиллом скальпелем противопоказано при наличии воспалительных реакций в слизистой оболочке ротоглотки.

Каждый из вышеперечисленных методов имеет свои преимущества и некоторые недостатки. Чтобы понять, какой из способов удаления фиброэпителиальных опухолей является самым безопасным, стоит рассмотреть каждый из них более подробно.

Лазерная коагуляция

Как лечить папилломы в гортани? Для иссечения множественных опухолей в слизистой горла используется лазеротерапия. Расфокусированный лазерный луч направляют на папиллому, что приводит к деструкции патологических тканей и испарению наростов. Во время терапии происходит моментальное тромбирование капилляров, что препятствует серьезным кровопотерям.

Явными преимуществами лазеротерапии являются:

безболезненность процедуры;
быстро заживление слизистых оболочек;
отсутствие рубцов после регенерации эпителия;
невысокий риск инфицирования прооперированных тканей.

Лазерную деструкцию доброкачественных опухолей проводят в том случае, если размер новообразований не превышает 5-7 мм. Процедуру совершают под местной анестезией и сразу после удаления папиллом пациента отпускают домой.

Чтобы предотвратить повреждение прооперированных тканей, больной должен в течение 7-8 дней соблюдать диету, которая предполагает употребление только жидкой пищи.

Противопоказаниями к применению лазеротерапии являются:

период гестации и лактации;
лихорадочные состояния;
психические расстройства;
обострение хронических болезней;
сахарный диабет.

Важно! На протяжении 14 дней после хирургического лечения нежелательно посещать сауну, так как это может привести к расширению капилляров и возникновению кровотечения.

Криодеструкция

Криодеструкция – выжигание доброкачественных новообразований жидким азотом. Глубокое замораживание патологических тканей приводит к разрушению ДНК папилломавируса, что снижает риск повторного разрастания папиллом. После локальной обработки опухолей жидким азотом наблюдается отторжение обработанных тканей, вследствие чего наросты отпадают самостоятельно в течение 7-8 дней после терапии.

К достоинствам криотерапии можно отнести:

безболезненность процедуры;
отсутствие необходимости в использовании анестезии;
быструю регенерацию обработанных тканей;
хорошую переносимость пациентами практически любой возрастной группы.

Следует учесть, что криотерапия применяется только при наличии небольшого количества новообразований в гортани. После терапии на месте опухоли могут образовываться рубцовые ткани, поэтому заморозку жидким азотом не используют для удаления папиллом на голосовых связках. Кроме того, крайне нежелательно прибегать к криодеструкции для удаления новообразований, склонных к малигнизации.

Данная методика лечения папилломатоза имеет ряд противопоказаний, а именно:

онкологические заболевания;
гиперчувствительность к низким температурам;
обострение инфекционных процессов в ЛОР-органах.

Один из ключевых недостатков криотерапии заключается в невозможности 100% контроля степени заморозки тканей. Недостаточная заморозка папилломы повышает риск повторного разрастания эпителиальных тканей, слишком сильная – образования рубцов на слизистой гортани.

Радиоволновая терапия

Радиоволновой метод иссечения фиброэпителиальных тканей относится к числу самых действенных и безопасных способов удаления папиллом. Суть метода заключается в подачи радиоволн различного диапазона на металлический конец электрода, который вводится в гортань пациента. Электрод направляют в места локализации опухолей, где под влиянием радиоволнового поля происходит разрушение (испарение) патологических тканей.

Радиоволновое лечение имеет несколько важных преимуществ, в сравнении с другими методами хирургической терапии папилломатоза:

невысокий риск инфицирования тканей;
отсутствие кровотечений;
возможность удаления папиллом любого размера;
быстрый восстановительный период;
возможность иссечения опухолей в труднодоступных местах.

Важно! Нельзя использовать радионож для удаления новообразований, диаметр которых превышает 1 см, так как это может привести к кровотечениям.

Через пару дней на месте прооперированных тканей образуется струп, который отпадает самостоятельно в течение недели. Полная регенерация слизистого эпителия наблюдается примерно через 3 недели после терапии. Категорически не рекомендуется прибегать к радиоволновому методу лечения папилломатоза при:

сахарном диабете;
кардиостимуляции;
гепатите;
обострении инфекционных процессов;
легочно-сердечных заболеваниях.

На протяжении 5-7 дней после терапии желательно полоскать горло слабым содовым раствором, чтобы предупредить развитие бактериальной флоры.

Электрокоагуляция

Электрокоагуляцией называют эндоларингеальный метод удаления вирусных новообразований в воздухоносных путях высокочастотным током. Под местной анестезией в полость глотки вводится тонкая пластиковая ручка с металлической петлей на конце, через которую пропускается ток. При отсечении папиллом окружающие ткани нагреваются, что повышает риск возникновения ожога. Поэтому электрокоагуляцию применяют для удаления доброкачественных опухолей небольшого размера.

Во время операции происходит коагулирование (спаивание) сосудов, что препятствует кровопотерям. В ряде случаев для полного удаления папиллом требуется проведение нескольких сеансов терапии. К преимуществам метода относят:

возможность удаления до 5 нитевидных папиллом за 1 сеанс;
отсутствие кровотечений и быстрое заживление слизистых оболочек;
возможность отправки иссеченных новообразований на гистологический анализ;
низкую вероятность повторного образования папиллом на прооперированных участках.

Во время терапии происходит контактное удаление опухолей, чтобы предотвратить инфицирование тканей, после процедуры пациент должен использовать противовоспалительные и обеззараживающие средства.

Рубцы на слизистых оболочках ЛОР-органов образуются крайне редко и только в том случае, если папиллома проникла в глубокие слои эпителия. Нежелательно прибегать к электрокоагуляции при наличии таких противопоказаний:

острая фаза соматических патологий;
онкологические заболевания;
аллергия на местную анестезию;
воспалительные процессы в глотке.

Чтобы свести риск возникновения рецидивовк минимуму, после терапии пациенты должны пройти курс медикаментозного лечения с применением иммуностимулирующих средств.

Ультразвуковая дезинтеграция

Что делать, если образовалась папиллома в горле? Лечениефиброэпителиальных опухолей, не склонных к малигнизации, осуществляют с помощью ультразвуковой дезинтеграции (УЗД). Принцип терапии основан на разрушении патологических тканей ультразвуковым волноводом, который вводится в гортань пациента.

В сравнении с механическим удалением папиллом скальпелем, УЗД имеет несколько важных преимуществ:

безболезненность процедуры;
практическое отсутствие нагрева тканей;
быстрое восстановление целостности слизистых;
отсутствие рубцовых образований.

Ультразвуковая терапия обладает противовоспалительным и рассасывающим действием, что многократно снижает риск повторного образования опухолей в горле. Данный метод используется для лечения не только взрослых, но и детей в возрасте от 7 лет.

Иссечение хирургическим скальпелем

Хирургическое отсечение доброкачественных опухолей – традиционный метод лечения папилломатоза. Операция проводится под местной анестезией, во время которой наросты в горле удаляются с помощью металлического скальпеля. Механическое иссечение папиллом используется в том случае, если опухоли достигли больших размеров и препятствуют нормальному дыханию.

Предотвратить кровопотери позволяет последующая коагуляция сосудов, которая проводится с помощью лазера. Как правило, после хирургического вмешательства прооперированные ткани заживают долго. Чтобы ускорить процесс выздоровления, пациенту выписывают препараты анальгезирующего, антифлогистического и противоотечного действия. Болезненные ощущения проходят примерно через 6-7 дней после процедуры при частичном заживлении слизистой гортани.

Не рекомендуется прибегать к хирургическому лечению папилломатоза при:

гипертермии;
лихорадочных состояниях;
септическом воспалении горла;
непереносимости местных анестетиков.

Механическое удаление папиллом целесообразно проводить при быстром прогрессировании опухолей. Внутригортанные операции осуществляются с помощью ортоскопа и рентгеноскопии.

Читайте также: