Папилломы и рак полового члена

Обновлено: 27.03.2024

Рак полового члена – это злокачественная опухоль, поражающая ткани пениса, чаще крайнюю плоть или головку органа. Заболевание характеризуется появлением опухолевого образования (узла, язвы, бляшки), развитием фимоза, патологическими выделениями, локальным изменением цвета кожи. Диагностика базируется на данных наружного осмотра, биопсии измененного участка, УЗИ полового члена, МРТ. Лечение патологии может включать циркумцизио или пенэктомию с лимфодиссекцией; лучевую терапию, брахитерапию, химиотерапию.

Общие сведения

Рак полового члена относится к достаточно редко встречающимся онкозаболеваниям в современной онкоурологии и андрологии. Среди новообразований мужских мочеполовых органов он составляет около 2-4%. Чаще новообразование возникает у мужчин в возрасте старше 60 лет. Течение рака данной локализации довольно агрессивное; у трети пациентов метастазы обнаруживаются уже на первой стадии онкопроцесса.

Причины

Этиология рака полового члена мультифакторна. Прослеживается взаимосвязь между курением, гигиеническими привычками, местными патологическими процессами и развитием рака полового члена. Мужчины-курильщики имеют больший риск возникновения злокачественных новообразований мочеполовой системы. Это обусловлено канцерогенным действием продуктов горения табака на клетки мочевых и половых органов и ослаблением иммунитета, неспособного обеспечить местную защиту.

Несоблюдение мужчиной личной гигиены приводит к скоплению под листком крайней плоти препуциальной смазки (смегмы) и слущенных клеток, которые поддерживают постоянное раздражение и воспаление головки полового члена, что в дальнейшем может вызвать ее онкологическое поражение. У четверти пациентов опухоли полового члена сопутствует фимоз. Установлено, что циркумцизио – обрезание крайней плоти, выполненное в младенчестве, снижает вероятность возникновения рака пениса на 70%.

К предраковым поражениям полового члена относятся кожный рог, облитерирующий ксеротический баланит (склерозирующий лихен), болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, лейкоплакия, остроконечные кондиломы. Отмечено, что рак пениса может развиваться у мужчин, проходивших ПУВА-терапию псориаза препаратом псорален в сочетании с длинноволновым ультрафиолетовым облучением.

Классификация

Рак пениса может протекать в различных клинических формах. Для наиболее частой язвенной формы характерен быстрый деструктивный рост, инвазия пещеристых тел и раннее появление метастазов в регионарных лимфоузлах. При узловой форме происходит поверхностный и инфильтративный рост опухоли, относительно медленное течение. Папиллярная форма имеет более благоприятное развитие: длительное течение и позднее метастазирование. Для самой редкой, отечной формы типичен стремительный рост опухоли, раннее метастазирование в лимфоузлы и отдаленные органы.

Гистологически поражение полового члена в 95% случаев представлено плоским ороговевающим раком. По типу роста различают эндофитные (язвенная, узловая, отечная формы) и экзофитные (папиллярная форма) опухоли. По TNM-классификации выделяют следующие стадии рака полового члена:

  • Т1 – ограниченная опухоль менее 2 см в диаметре без признаков инфильтративного роста
  • Т2 – опухоль размерами 2-5 см, распространяющаяся на субэпителиальные структуры
  • Т3 – опухоль более 5 см в диаметре или меньшего размера, прорастающая пещеристое тело
  • Т4 – прорастание опухолью уретры, простаты и других соседних органов
  • N1 – единичное метастазирование в поверхностный паховый узел
  • N2 – множественное поражение поверхностных паховых лимфоузлов с одной или двух сторон
  • N3 – поражение глубоких лимфоузлов (подвздошных, тазовых)
  • М0 – нет отдаленных метастазов
  • М1 – метастазы определяются в отдаленных органах.

Метастазирование новообразования преимущественно лимфогенное с поражением регионарных паховых и подвздошных лимфоузлов. Гематогенные метастазы могут выявляться в легких, костях, печени, головном и спинном мозге, сердце.

Симптомы рака пениса

На ранней стадии отмечается появление небольшого ограниченного плоского или экзофитного очага. Наиболее часто рак локализуется в области головки (85%), реже – на крайней плоти (15%), стволе пениса и в венечной борозде (0,32%). Измененный участок кожи может иметь вид эрозии, язвочки, бляшки, узелка, бородавки, грибовидного разрастания в виде «цветной капусты, пигментированного пятна и т. д. В дальнейшем патологический очаг увеличивается в размерах и уплотняется, что может приводить к развитию фимоза.

Наличие локального деструктивного процесса сопровождается развитием зуда, болевого синдрома, болезненным мочеиспусканием, кровотечением из измененного очага, появлением сукровично-гнойных зловонных выделений из препуциального мешка. При отечной форме имеет место выраженный лимфостаз и раковый лимфангит, болезненность увеличенных паховых лимфоузлов. На поздних стадиях прогрессирует потеря веса, слабость, хроническое недомогание и утомляемость. В запущенных случаях может произойти аутоампутация пениса.

Диагностика

Проявления рака полового члена малоспецифичны, поэтому требуют дифференциации с доброкачественными образованиями пениса (ангиомами, папилломами, невусами и т. д.), ИППП (генитальным герпесом, сифилисом и др.), аллергией. Важное значение имеет осмотр мужчины врачом-онкурологом или андрологом, пальпация опухоли, оценка ее расположения, смещаемости, размеров. К основным методам дифференциальной диагностики относятся цитологическое исследование отделяемого патологического очага, биопсия полового члена и сторожевого лимфоузла с морфологией биоптата.

Биопсия новообразования позволяет установить форму и стадию неоплазии, определиться с тактикой последующего лечения. При поражении крайней плоти прибегают к выполнению диагностического циркумцизио. С помощью УЗИ полового члена оценивается глубина прорастания опухоли, ее распространение на кавернозные тела и спонгиозное тело. В ряде случаев показано выполнение ТРУЗИ простаты. Для исключения отдаленных метастазов проводится КТ (МРТ) малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки.

Лечение рака полового члена

Хирургическое лечение новообразования может быть органосохраняющим или радикальным. Органосохраняющие методики применяются при небольших неинвазивных поражениях крайне плоти и головки. В этом случае может быть произведена лазерная деструкция или криодеструкция опухоли, ее удаление в пределах здоровых тканей, циркумцизио, скальпирование пениса с последующей пластикой ствола кожным мошоночным лоскутом.

Проведение органосохраняющих операций приводит к закономерному увеличению частоты местных рецидивов, поэтому в качестве стандартного вмешательства признана ампутация пениса – пенэктомия. При этом, если в процесс вовлечена только головка и дистальная часть ствола, возможна частичная пенэктомия полового члена на 2 см ниже края опухоли. После частичной ампутации оставшаяся культя полового члена может быть пригодной для микции стоя и осуществления сексуальной функции.

В случае выполнения тотальной пенэктомии для осуществления мочеиспускания осуществляется промежностная уретростомия. После операции возможна реконструктивная фаллопластика. Для подавления метастатических очагов рака проводится лучевая терапия внешними и внутренними источниками радиоактивного излучения (брахитерапия), химиотерапия.

Прогноз и профилактика

Что такое папилломавирусная инфекция (ВПЧ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Борисова Э. В., гинеколога со стажем в 35 лет.

Над статьей доктора Борисова Э. В. работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов

Борисова Элина Вячеславовна, акушер, врач узи, гинеколог - Москва

Определение болезни. Причины заболевания

Папилломавирусная инфекция — это состояние, развивающееся при заражении какой-либо разновидностью вируса папилломы человека (ВПЧ). Возбудители данной группы могут существовать только в человеческом организме, поражая кожу и слизистые оболочки, приводя к появлению папиллом, бородавок, плоских и остроконечных кондилом. [1] [2] [4]

Поражение кожи и слизистой оболочки вирусом папилломы человека

ВПЧ довольно широко распространён в человеческой популяции, особенно среди сексуально активных людей, а это свыше 80% всего населения. До недавнего времени вирусы этой группы считались относительно безобидными, вызывающими лишь косметические дефекты, но последние научные исследования показывают, что проблема гораздо серьёзнее. [9]

На сегодняшний день науке известно несколько сотен штаммов (типов) папилломавирусов . Около 40 из них преимущественно поражают аногенитальную область и передаются половым путём. Особую опасность представляют штаммы высокого онкогенного риска, так как они могут спровоцировать развитие онкологических заболеваний, в том числе рака шейки матки.

Чаще всего заражение происходит в молодом возрасте, как правило, с началом половой жизни, при этом возможно неоднократное инфицирование. Наиболее уязвимой группой в плане вероятности заражения ВПЧ и развития неблагоприятных последствий являются молодые женщины в возрасте 15-30 лет.

Помимо этого ВПЧ может перейти от инфицированной матери к ребёнку, например, при родах. Не исключается и контактно-бытовой способ передачи возбудителя, например, при соприкосновениях и даже при совместном использовании предметов личной гигиены.

К факторам риска, способствующим заражению ВПЧ, развитию хронической папилломавирусной инфекции и её переходу в предраковые состояния с потенциальным перерождением в злокачественную опухоль, относятся:

  • иммунодефицит любого происхождения, в том числе вследствие ВИЧ-инфекции, лучевых поражений, применения иммунодепрессантов при трансплантации органов и тканей, лечения цитостатиками и других причин;
  • подавленное состояние иммунитета во время беременности;
  • раннее начало половой жизни;
  • частая смена половых партнёров, незащищённый секс;
  • инфицированность высокоонкогенными штаммами ВПЧ;
  • заражение одновременно несколькими типами ВПЧ;
  • наличие других инфекций, передающихся половым путём, например, герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна — Барр, гепатитов В и С, гонореи и трихомониаза;
  • стресс, истощение, гиповитаминоз, гормональный дисбаланс;
  • многократные роды и аборты;
  • тяжёлые хронические заболевания, в том числе сахарный диабет;
  • вредные привычки (курение, злоупотребление спиртным);
  • низкий социальный статус, плохие условия жизни, неудовлетворительная интимная гигиена;
  • пренебрежение регулярными профилактическими обследованиями (один из важнейших факторов риска);
  • низкий уровень развития медицины в регионе проживания.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы папилломавирусной инфекции

Далеко не всегда человек догадывается о наличии в своём организме папилломавирусной инфекции, оставаясь при этом источником заражения для потенциальных партнёров. [1] [2] Дело в том, что заболевание может долгое время протекать бессимптомно: вирус скрыто существует в организме от нескольких месяцев до нескольких лет, никак себя не проявляя. Кроме того, уже имеющиеся проявления инфекции не всегда доступны для наружного обзора. Например, если папилломы, бородавки и кондиломы на открытых участках тела и поверхности гениталий ещё можно заметить самостоятельно, то патологические изменения, локализующиеся на шейке матки, сможет обнаружить только специалист в ходе осмотра с применением соответствующих инструментов.

И всё же существует несколько симптомов, которые прямо или косвенно могут указывать на наличие папилломавирусной инфекции и её неблагоприятных последствий. [3] К ним относятся:

  • появление на коже и/или слизистых оболочках каких-либо разрастаний различных форм (на тонкой ножке или с широким основанием, нитевидной, округлой или плоской конфигурации, в форме цветной капусты или петушиного гребня) и размеров (от образований в несколько миллиметров до разрастаний, занимающих всю промежность);

Варианты папиллом

  • отёчность и воспалительная инфильтрация папилломатозных разрастаний (остроконечных кондилом), их ранимость и кровоточивость, что приводит к присоединению вторичной инфекции с появлением гнойного отделяемого с неприятным запахом;
  • зуд, жжение, мокнутие в области промежности, появление обильных белей, даже при отсутствии видимых патологических образований;
  • межменструальные кровянистые выделения, в том числе появляющиеся в результате полового контакта:
  • дискомфорт во время полового акта.

Наиболее тревожными признаками заболевания являются:

  • постоянные боли в области спины и таза;
  • слабость;
  • беспричинная потеря веса;
  • опухание одной или обеих ног.

Патогенез папилломавирусной инфекции

Заражение папилломавирусной инфекцией происходит при попадании вирусных частиц на кожу или слизистую оболочку. [1] [2] Излюбленная локализация инфекции на теле женщины — промежность, большие и малые половые губы, вульва, влагалище и шейка матки, у мужчин — половой член. Может также произойти поражение слизистой полости рта, пищевода, мочевого пузыря, трахеи, конъюнктивы и других органов и тканей.

Заражению способствуют микротравмы и потёртости. Особенно благоприятные для инфицирования условия создаются при половом акте. В 60–80% случаев достаточно однократного сексуального контакта с больным папилломавирусной инфекцией или бессимптомным носителем ВПЧ. К развитию заболевания может привести попадание в организм буквально единичных вирусных частиц.

При наличии предрасполагающих факторов (микроповреждения, слабого иммунитета и других) возбудитель проникает в эпителиальную ткань до её базального слоя. Там он прикрепляется к оболочке незрелой клетки и внедряется сначала в её цитоплазму, а затем и в ядро, где повреждает генетический аппарат. После этого начинается деление клеток с изменённым геномом, что приводит к появлению в месте внедрения вируса генитальных кондилом (образований, которые постепенно разрастаются), а, например, на шейке матки — к развитию диспластических процессов различной степени тяжести (дисплазия шейки матки).

Проникновение ВПЧ в организм через микроповреждение кожи

В случае ВПЧ высокого онкогенного риска определённые гены в вирусной ДНК кодируют синтез специфических белков-онкопротеинов (Е6 и Е7), которые подавляют противораковую защиту клеток. Под действием онкопротеинов нарушается стабильность генома клеток, стимулируется их размножение и снижается способность к дифференцировке — всё это со временем может привести к онкопатологии. [12]

Формирование новых полноценных вирусных частиц, способных инфицировать другого человека, происходит уже не в базальном, а в самых поверхностных слоях поражённого эпителия. Возбудитель может содержаться в слущивающихся отмирающих клетках, которые отделаются слизистой оболочкой. Таким образом они переходят к новому хозяину при тесном (сексуальном или бытовом) контакте.

Классификация и стадии развития папилломавирусной инфекции

По способности индуцировать развитие злокачественных новообразований ВПЧ подразделяют на четыре группы: [8]

  • неонкогенные штаммы ВПЧ (типы 1-5);
  • ВПЧ низкого онкогенного риска (типы 6, 11, 40, 42-44, 54, 61, 70, 72, 81);
  • ВПЧ среднего онкогенного риска (типы 26, 31, 33, 35, 51-53, 58, 66);
  • ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73, 82).

Клинические формы папилломавирусной инфекции: [5]

  • латентная — скрытая форма, не имеющая клинических и морфологических признаков, но обнаруживаемая иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами;
  • субклиническая — возникает у лиц с нормальным иммунитетом, определяется только специальными диагностическими методами (пробы с растворами-индикаторами, гистологические и цитологические исследования);
  • манифестная — появляется у лиц с временным или стойким снижением иммунитета, в случае генитальной папилломавирусной инфекции характеризуется появлением кондилом.

Латентная инфекция может переходить в субклиническую и манифестную форму в случае возникновения предрасполагающих условий (факторов риска), но чаще всего она протекает бессимптомно, не манифестируя.

Клинические проявления папилломавирусной инфекции:

  • кожные поражения: подошвенные, плоские и обычные (вульгарные) бородавки, бородавчатая эпидермодисплазия, бородавки Бютчера и небородавчатые поражения кожи;
  • поражения слизистых оболочек гениталий: кондиломы, некондиломатозные поражения, карциномы;
  • поражения слизистых вне гениталий: папилломатоз гортани, карциномы шеи, языка и другое.

Варианты папиллом различной локализации

Разновидности поражений:

  • экзофитные — видимые разрастания в виде папиллом и бородавок;
  • эндофитные — образования, располагающиеся в толще ткани, которые не видны невооружённым глазом.

Осложнения папилломавирусной инфекции

Основными наиболее опасными осложнениями папилломавирусной инфекции являются злокачественные новообразования. Но возможны и другие серьёзные последствия:

Рак шейки матки

  • Злокачественные новообразования заднего прохода, вульвы, полового члена и ротоглотки. Повышение риска их развития также связывают с высокоонкогенными штаммами ВПЧ. [6]
  • Остроконечные кондиломы на гениталиях, папилломатоз верхних дыхательных путей (рецидивирующий респираторный папилломатоз, веррукозный ларингит). Причиной возникновения могут стать 6-й и 11-й типы вируса, несмотря на свой низкий онкогенный риск. В случае папилломатоза есть вероятность полной потери голоса, обструкции (перекрытия) гортани с развитием асфиксии. Это довольно редкое заболевание может возникать у детей, рождённых женщинами с папилломавирусной инфекцией. По разным данным, заражение может происходить как во время родов, так и внутриутробно. Как правило, респираторный папилломатоз начинает проявляться в детском и подростковом возрасте, он склонен к неоднократным рецидивам после удаления множественных папиллом, перекрывающих дыхательные пути.
  • Гнойно-септические осложнения. Папилломатозные разрастания на слизистых оболочках очень ранимы, легко травмируются, и через участки мокнутия, расчёсов и потёртостей может проникать вторичная инфекция, которая в свою очередь и вызывает нагноение.

Диагностика папилломавирусной инфекции

Основные цели диагностических мероприятий: [3]

  • ранняя диагностика папилломавирусной инфекции для динамического наблюдения и лечения;
  • своевременное обнаружение и лечение предраковых изменений, что позволяет на 80% предотвратить развитие злокачественных новообразований;
  • выявление онкологических новообразований на ранних стадиях, что в большинстве случаев даёт хороший прогноз эффективного излечения;
  • решение вопроса о целесообразности вакцинации.

Для выявления папилломавирусной инфекции на сегодняшний день существует целый комплекс диагностических процедур:

  • Гинекологический осмотр в зеркалах — позволяет увидеть папилломатозные разрастания (аногенитальные кондиломы) и другие изменения.
  • Классический тест Папаниколау (мазки с поверхности шейки матки и стенок влагалища для цитологического исследования) — обнаруживает ранние признаки дисплазии и злокачественного перерождения.

Взятие мазка с поверхности шейки матки

  • Пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя — выявляют участки поражения слизистой шейки матки.
  • Кольпоскопия, в том числе с биопсией подозрительных участков и их гистологическим исследованием, — определяет характер имеющегося новообразования.

Проведение кольпоскопии

  • Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) обнаруживает в цервикальном соскобе онкопротеины (Е7 и Е6). Этот метод достаточно новый, с его помощью можно различить носительство ВПЧ и первые признаки злокачественного перерождения в клетках, [12] оценить агрессивность данного процесса, сделать предположения относительно прогноза заболевания.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) находит вирусную ДНК в биологическом материале (соскоб со слизистой), определяет тип ВПЧ, степень его онкогенности, а также количество вирусных частиц, что косвенно позволяет судить о характере течения папилломавирусной инфекции у данного пациента, возможности спонтанного излечения или высокого риска прогрессирования. Обнаружение ВПЧ с помощью этого возможно даже при латентном течении болезни, когда цитологические и гистологические методы не эффективны.

Целесообразно дополнительное обследование пациента на наличие других инфекций, передающихся половым путём, так как папилломавирус в 90% случаев с ними сочетается, и это может осложнять течение заболевания.

Лечение папилломавирусной инфекции

Лечение папилломавирусной инфекции должно быть комплексным и включать следующие составляющие: [3] [5]

  • деструкцию (удаление) видимых проявлений (аногенитальных кондилом и др.);
  • иммуномодулирующую терапию;
  • противовирусную терапию;
  • лечение сопутствующих инфекций, передающихся половым путём.

Деструктивные методы делятся на две основные группы:

  • химические — с применением трихлоруксусной кислоты, а также таких препаратов, как "Солкодерм", "Колломак", "Ферезол" и др.;
  • физические — хирургическое удаление, электрокоагуляция, криодеструкция, радиоволновая и плазменная коагуляция, лазеротерапия.

Оперативное удаление папиллом

Лечение сопутствующих половых инфекций проводят до начала деструктивной терапии на фоне адекватной иммунокоррекции.

Удаление видимых проявлений папилломавирусной инфекции должно сочетаться с противовирусной терапией — как с общей, так и с применением препаратов местного действия после удаления кондилом.

Следует помнить, что успешно проведённое лечение не исключает развитие рецидивов в дальнейшем, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Поэтому за ними устанавливается динамическое наблюдение в течение как минимум 1-2 лет.

Прогноз. Профилактика

В 90% случаев здоровая иммунная система человека справляется с папилломавирусной инфекцией самостоятельно за период от полугода до двух лет с момента инфицирования, после чего происходит полное выздоровление с исчезновением вируса из организма. При этом не формируется напряжённого пожизненного иммунитета, то есть человек может заразиться повторно.

В других случаях, при наличии предрасполагающих факторов, заболевание приобретает хроническую форму, склонную к длительному скрытому течению с периодическими рецидивами и возможным развитием тяжёлых осложнений.

От момента попадания вируса в организм до развития предраковых состояний и тем более возникновения рака может пройти достаточно много времени, иногда десятки лет. Поэтому регулярные профилактические обследования, своевременное выявление и лечение предраковых состояний — вполне реальный и эффективный способ избежать самого неблагоприятного варианта развития событий. [13] С этой целью Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем женщинам старше 30 лет при первичном скрининге проходить не только “рутинное” цитологическое исследование, но и делать тест на наличие ВПЧ. [10]

Регулярное посещение гинеколога (при отсутствии каких-либо жалоб — раз в год) с проведением теста Папаниколау позволяет своевременно обнаружить начальные признаки дисплазии и предпринять все необходимые меры для предотвращения прогрессирования процесса и его перехода в онкологическое заболевание.

Использование методов барьерной контрацепции хоть и не полностью защищает от инфицирования, но несколько снижает его вероятность.

Главным методом первичной профилактики папилломавирусной инфекции считается вакцинация. [11] Современные вакцины разработаны с целью защиты от наиболее опасных, высокоонкогенных штаммов ВПЧ, ответственных за 70-80% случаев развития рака шейки матки. Стандартный курс, состоящий из трёх прививок, даёт вполне надёжную защиту.

Вакцинация против вируса папилломы человека

Сегодня доступны анализы, которые помогают выявить генетические изменения в опухолевых клетках. Все эти мутации относительно легко обнаружить постфактум — а вот об их причинах зачастую остается только догадываться. К повреждению генов могут приводить некоторые химические вещества (они называются канцерогенами), физические факторы (радиация, рентгеновское, ультрафиолетовое излучение, ожоги), инфекции, хронические воспалительные процессы. В конце концов, ошибка в ДНК может произойти случайно.

Одна из причин злокачественного перерождения клеток — вирусы. Самые знаменитые возбудители, способные приводить к таким фатальным последствиям — вирусы папилломы человека, сокращенно ВПЧ. Они передаются половым путем и могут приводить к раку шейки матки, а также ряду других онкологических заболеваний.

Все ли ВПЧ опасны?

Вирусами папилломы заражается большинство взрослых людей с началом половой жизни. Этому способствуют беспорядочные половые связи и незащищенный секс. Презервативы снижают риск передачи инфекции, но не защищают полностью.

Рак вызывают ВПЧ высокого риска. К этой группе относятся 14 типов вируса, особенно опасны типы 16 и 18. Именно они ответственны за большинство случаев рака шейки матки у женщин.


Изменения, которые вызывают ВПЧ высокого онкогенного риска в шейке матки: нормальная слизистая оболочка, внутриэпителиальная неоплазия, рак.

Какие злокачественные опухоли развиваются из-за ВПЧ?

Доказано, что вирусы папилломы человека высокого риска (главным образом 16 и 18 типа) ответственны за 70% случаев рака шейки матки. Эти возбудители способны также приводить к ряду других онкологических заболеваний у женщин и мужчин:

  • Рак ротоглотки в большинстве случаев развивается в области миндалин и корня языка. Традиционно основным фактором риска развития этих злокачественных опухолей считается курение. Однако, недавние исследования показали, что от 60 до 70% случаев связаны с ВПЧ. Согласно современным представлениям, в большинстве случаев к раку ротоглотки приводит сочетание папилломавирусной инфекции, курения и частого употребления алкоголя. В последние десятилетия растет распространенность рака ротоглотки, связанного с ВПЧ, у молодых людей, которые не курят и не злоупотребляют алкоголем, но имеют в анамнезе несколько половых партнерш, с которыми занимались в том числе оральным сексом. При таких злокачественных опухолях ротоглотки, вызванных ВПЧ, у непьющих и некурящих людей, прогноз обычно более благоприятный, так как они лучше отвечают на химиотерапию и лучевую терапию.
  • Рак анального канала связан с вирусами папилломы более чем в 90% случаев. Причем, число новых случаев этого онкозаболевания и смертей от него в развитых странах растет с каждым годом. У женщин рак анального канала встречается чаще, чем у мужчин.
  • Рак полового члена связан с ВПЧ в 60% случаев.
  • Рак влагалища также в большинстве случаев (75%) вызван вирусами папилломы высокого риска.
  • Рак вульвы связан с ВПЧ в 70% случаев.

С вирусами папилломы человека связано около 5% всех онкологических заболеваний в мире: 3% у женщин и 2% у мужчин.

Какова вероятность, что ВПЧ приведет к раку?

Вероятность того, что вирус папилломы надолго сохранится в организме и приведет к онкологическому заболеванию, зависит от ряда факторов:

  • Тип ВПЧ — относится ли он к высокому онкогенному риску.
  • Состояние иммунной системы человека. Вероятность стойкой инфекции, развития предраковых состояний и рака повышена у ВИЧ-инфицированных людей, при различных иммунодефицитных состояниях.
  • Сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем, такие как гонорея, герпесвирусная инфекция, хламидиоз.
  • Количество детей у женщины и рождение первого ребенка в юном возрасте.
  • Курение.

Если ВПЧ с высоким онкогенным риском заразилась женщина с нормальным иммунитетом, то, для того чтобы развился рак шейки матки, обычно должно пройти 15–20 лет. У женщин с ВИЧ-инфекцией и иммунодефицитными состояниями этот срок сокращается до 5–10 лет.

Как вирусы папилломы человека вызывают рак?

Вирусы — очень странные создания, которые сильно отличаются от клеточных форм жизни. В настоящее время ученые до конца не решили — можно ли вообще считать эти инфекционные агенты живыми. По сути вирус представляет собой генетический материал, окруженный белковой оболочкой. Он не может размножаться самостоятельно — для этого ему нужна клетка какого-нибудь организма, которая после заражения превращается в фабрику по производству новых вирусных частиц.


Кроме того, вирусный ген E6 влияет на работу белка myc, который участвует в регуляции клеточных делений и запрограммированной клеточной смерти — апоптоза. Итогом также становится активация теломеразы.

Изучать эти механизмы очень важно, потому что знания о них, возможно, помогут создать эффективные методы лечения папилломавирусной инфекции и профилактики развития рака.

В норме иммунная система распознаёт клетки, зараженные вирусом, и уничтожает их. Если этого не происходит, то инфицированные клетки продолжают размножаться, со временем возникают предраковые изменения, а затем и злокачественная опухоль.

Можно ли излечиться от инфекции, вызванной ВПЧ?

Методов лечения, направленных непосредственно против ВПЧ, в настоящее время не существует. Папилломы и кондиломы, а также предраковые изменения, вызванные ВПЧ, можно удалить хирургически, с помощью лазера, криохирургии. При поражении шейки матки применяют петлевую электрохирургическую эксцизию (удаление патологического образования с помощью проволочной петли, нагретой электрическим током), конизацию (удаление конусообразного участка ткани шейки матки). Однако, важно понимать, что с помощью операции невозможно удалить вирус из организма.

Меры профилактики

Хотя методов лечения, направленных против ВПЧ, не существует, есть эффективные методы профилактики. Она бывает первичной и вторичной.

В 2020 году ученые доказали, что вакцины против ВПЧ предотвращают не только предраковые изменения в шейке матки, но и инвазивный рак.

Другие меры первичной профилактики злокачественных опухолей, вызванных ВПЧ:

  • Половое воспитание, с учетом возраста детей и культурных особенностей социума.
  • Использование презервативов. Врачи должны рассказывать населению о том, что этот метод контрацепции помогает защититься от опасных инфекций, в том числе снизить риск заражения ВПЧ.
  • Отказ от курения. В этом отношении врачам и ученым также важно вести просветительскую работу.
  • Мужское обрезание. Рак полового члена часто развивается в области крайней плоти, поэтому это эффективная профилактическая мера. Так называемое женское обрезание недопустимо даже под предлогом защиты от инфекций – в любом виде это однозначно калечащая операция, которая лишает женщину возможности вести полноценную половую жизнь.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития злокачественных опухолей у людей, которые уже заражены ВПЧ высокого риска. Всем женщинам с началом половой жизни (в том числе вакцинированным) нужно регулярно проходить скрининг на рак шейки матки:

  • До 65 лет — ПАП-тест (мазок Папаниколау) каждые 3 года или ПАП-тест в сочетании с анализами на ВПЧ каждые 5 лет. По крайней мере раз в год необходимо проходить профилактические осмотры у врача-гинеколога.
  • Старше 65 лет: если в течение последних 10 лет женщина регулярно проходила скрининг, и в течение последних 25 лет у нее не было обнаружено злокачественных опухолей или предраковых состояний (внутриэпителиальная неоплазия CIN 2 или более серьезное поражение), то скрининг можно прекратить.
  • Если у женщины была удалена матка вместе с шейкой (не по поводу рака или тяжелого предракового поражения) — скрининг можно не проходить. Если матка была удалена, но ее шейка оставлена — скрининг нужно проходить, как всем.

Исследования также показывают, что для людей из группы повышенного риска (занимающихся анальным сексом, ВИЧ-инфицированных) также полезно сдавать мазок Папаниколау из анального канала. Злокачественную опухоль или предраковые изменения в ротовой полости, ротоглотке может обнаружить врач-стоматолог — это еще один повод регулярно проходить профилактические осмотры.

Скрининг помогает выявить рак на ранней стадии и своевременно начать лечение — за счет этого существенно улучшается прогноз.

Конечно же, важно обращать внимание на любые подозрительные симптомы и не тянуть с визитом к врачу. Например, рак шейки матки может проявляться в виде аномальных вагинальных кровотечений (в промежутках между месячными, во время секса, в постменопаузе), болей в области таза, болезненности во время половых контактов. Эти симптомы не обязательно свидетельствуют о том, что у женщины злокачественная опухоль, чаще всего они указывают на другие заболевания. Но установить точный диагноз сможет только врач после обследования.

Рак полового члена является редким онкологическим заболеванием, однако протекает злокачественно, часто приводя к потере органа. Выявление опухоли на раннем этапе дает шансы для выполнения органосохраняющего лечения. Опухоль может на ранних стадиях представлять собой красноватое пятно на головке полового члена, которое не болит, никак не сказывается на качестве жизни. По мере прогрессирования опухоль увеличивается в размерах, возникает кровоточивость, зуд, может быть распад опухоли. При метастазировании паховые лимфатические узлы увеличиваются в размерах. Можно пальпировать в паху целые опухолевые конгломераты. Более 95% злокачественных опухолей полового члена представлено плоскоклеточным раком. Значительно реже встречается меланома и базально-клеточная карцинома. Крайне редки мезенхимальные опухоли полового члена (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная, гемангиоэндотелиома). Есть редкие случаи метастазирования опухолей мочевого пузыря, простаты, почки и прямой кишки в половой член. При поздних стадиях радикальная операция существенно не улучшает показателей общей и безрецидивной выживаемости. Все это является дополнительным доводом в пользу ранней диагностики рака полового члена, внимательного отношения мужской части населения к собственному здоровью

Факторы риска рака полового члена

К факторам риска отмечается относиться фимоз, хронические воспалительные заболевания (баланопостит, связанный с фимозом), ВПЧ.

Развитию рака полового члена способствуют:

  • фимоз,
  • расстройства мочеиспускания
  • плохое соблюдение правил личной гигиены
  • облитерирующий баланит
  • курение (отмечается пятикратное повышение риска (95% ДИ 2,0-10,1) по сравнению с некурящими)
  • лечение различных кожных заболеваний, например псориаза, с использованием споралена и фототерапии (ультрафиолет А) (отмечается повышение риска в 9,51 раза после > 250 сеансов)
  • Вирус папилломы человека и остроконечные кондиломы
  • Проживание в сельской местности
  • Низкий социально-экономический статус
  • Неженатый статус
  • Большое количество партнеров, раннее начало половой жизни (трех-пятикратное повышение риска)

ВПЧ является фактором риска развития рака полового члена. Данный вирус определяется в 30-40% инвазивного рака полового члена. Не до конца изучено влияние ВПЧ на прогноз при ВПЧ-ассоциированном и ВПЧ-неассоциированном раке полового члена. Отмечается более высокая пятилетняя канцероспецифическая выживаемость у пациентов с ВПЧ-положительным раком по сравнению с ВПЧ-отрицательным раком. Рак шейки матки у женщин не связан с развитием полового члена у их партнеров. По современным данным, наличие рака полового члена у мужчины не повышает риск развития рака шейки матки у женщин-партнеров.

Диагностика рака полового члена

На диагностическом этапе необходима оценка первичной опухоли, а также зон регионарного и отдаленного метастазирования.

При первичном осмотре врач определяет:

  • размер первичного очага или подозрительной области;
  • локализацию опухоли на половом члене;
  • число опухолевых образований;
  • внешний вид — сосочковые, узловые, в виде язвы или плоские;
  • связь с другими структурами — подслизистой основой, пещеристыми либо губчатыми телами, уретрой;
  • цвет, форму очагов, а также наличие возможных наложений (фибрин, корки, гнойное или серозное отделяемое).

Основной метод диагностики – выполнение биопсии с последующим гистологическим или цитологическим исследованием полученного материала.

Задача патоморфологического исследования:

  • установление патоморфологического диагноза
  • определение степени дифференцировки опухолевых клеток

Можно использовать различные методы биопсии - инцизионную, щипковую, игольчатую аспирацию, взятие мазков-отпечатков. Эксцизионная биопсия - это удаление всего очага. Данный вид биопсии может быть использован для взятия материала при его небольших размерах и расположении на визуализируемых досягаемых участках. Инцизионная биопсия – забор на исследование части опухоли. Щипковая биопсия – получение материала с помощью биопсийных щипцов. Игольчатая биопсия - забор материала для исследования с помощью шприца и пункционной иглы. Мазок-отпечаток - материал для исследования соскребается инструментом, например скальпелем, и переносится на предметное стекло. В случае гистологического исследования из полученного материала по специальной технологии готовят гистологические препараты, которые изучают с помощью микроскопа. Цитологическое исследование – оценка характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (мазке).

Пример. На предметном стекле лежит специальным образом зафиксированная ткань опухоли, которая накрыта покровным стеклом. В нижней части препарата стоит номер гистологического препарата, используемой в индентификации.

Общий вид гистологического препарата

Внешний вид аппарата УЗИ

УЗИ, а также МРТ могут применяться для определения уровня опухолевой инвазии, особенно для оценки инфильтрации кавернозных тел.

При УЗИ можно оценить первичную распространенность опухоли, выявить увеличение лимфатических узлов, провести пункционную биопсию лимфатических узлов, оценить наличие метастазов в органах брюшной полости, исключить выпот в плевральную полость.

Молекулярных маркеров рака полового члена, которые имеют важное диагностическое значение, в настоящее время не выделено. Для оценки отделенного метастазирования выполняется КТ таза и живота, а также рентгенографию грудной клетки для исключения метастазов в легкие. Выполнение остеосцинтиграфии показано при жалобах на боли в костях. Исследование проводится в случае наличия подозрения на наличие метастазов в кости скелета (боли, перелом костей).

Сканограмма костей скелета

Лечение рака полового члена

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является перспективным методом для лечения кожных образований, который заключатся в разрушении опухоли с использованием направленного луча света и лекарственного препарата из группы фотосенсибилизаторов – вещества, способного избирательно накапливаться в раковых клетках и других патологических тканях с повышенным интенсивным обменом веществ. Данный метод может применяется для лечения начального рака полового члена, но не в полной мере изучен. Наибольший опыт накоплен в плане лечения предраковых заболеваний.

Проводимое лечение в нашей клинике:

  • Резекция полового члена; пластика полового члена местными тканями
  • Открытая операция Дюкена;
  • Выполнение эндоскопической операции Дюкена по оригинальной методике

Важным этапом лечения рака полового члена является выполнение пахово-бедренной лимфаденэктомии (ЛАЭ), которую осуществляют стандартным методом (операция Дюкена по авт.). Классическая операция подвздошно-пахово-бедренная лимфаденэктомия сопровождается значительным количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, возникающих у подавляющего большинства больных, т.к. имеется протяженный разрез, что влечет повышенную контаминацию послеоперационной раны микробной флорой из прямой кишки и с гениталий. Пересечение большой подкожной вены приводит к выраженной венозной недостаточности нижней конечности, а протяженный вертикальный разрез приводит к низкому косметическому эффекту.

Последствия лечения рака полового члена

На качество жизни влияет:

  • сексуальная дисфункция,
  • нарушение мочеиспускания
  • косметический вид

Сексуальная активность после удаления головки хуже, чем при использовании лазерного лечения или после реконструкции головки полового члена. Важно отметить, что эрекция, достаточная для пенетрации влагалища, сохраняется у 55,6% пациентов. У половины пациентов причиной того, что они не вернулись к половой жизни, было чувство стыда, обусловленное небольшим размером полового члена и отсутствием головки. Таким образом, это является скорее психологической проблемой, нежели онкологической.

Две трети пациентов, которые вернулись к половой жизни, отмечали такой же уровень и частоту половых актов, что и до хирургического лечения. Чуть более 70% продолжали испытывать оргазм и эякуляцию при каждом половом акте.

Треть пациентов сохранили частоту половых актов, соответствующую таковой до операции. В целом каждый третий вернувшийся к половой жизни пациент, удовлетворен сексуальными взаимоотношениями с половыми партнерами. Некоторые авторы отмечали улучшение эректильной функции спустя некоторое время после операции.

Важным фактором является поддержка супруги и остальных членов семьи, что помогает преодолеть многие сложности, связанные с лечением и улучшает реабилитацию пациентов. В том случае, когда проводится тотальное восстановление полового члена, после ампутации, можно достичь приемлемых косметических результатов. Методики функционального восстановления в настоящее время разрабатываются.

Прогноз заболевания

При своевременном обращении, может быть излечено около 80% больных раком полового члена. Операцией выбора является органосохраняющее лечение, т.к. оно дает большие шансы на лучшее качество жизни и сексуальной функции.

Учитывая небольшую заболеваемость, рекомендуется направлять пациентов с раком полового члена в центры, имеющие опыт его лечения. Неотъемлемой частью является оказание психологической поддержки на разных этапах реабилитации.

Наблюдение после лечения pака полового члена

После лечения требуется регулярное обследование у специалиста, а также самообследование. При наличии подозрительных на рецидив участков выполняется биопсия с гистологическим исследованием. Проводится ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов, при необходимости пункционная их биопсия. В сомнительных случаях помогает КТ либо МРТ. Минимальный срок наблюдения составляет 5 лет.

Проблема рецидива

В случае раннего выявления рецидива вероятность провести радикальное лечение значительно выше. Наличие местного рецидива статистически значимо не снижает отдаленную выживаемость при условии радикального лечения. При наличии метастатического поражения лимфатических узлов результаты лечения значительно хуже. Местный рецидив и рецидив поражения паховых лимфоузлов чаще всего развиваются в течение двух лет после первичного лечения. Через пять лет после лечения определяются только местные рецидивы или новые первичные опухоли.

Читайте также: