Печень при генитальном герпесе

Обновлено: 19.04.2024

-->
Несмотря на широкое распространение герпетической инфекции (маркеры вируса простого герпеса 1/2 типа (HSV‑1/2) выявляются у 13-22% жителей Европы и США, в том числе у 25-64% пациентов клиник, занимающихся лечением инфекционных заболеваний, передающихся половым путем), гепатиты этой этиологии относят к редким заболеваниям [1]. Для них характерны крайне тяжелое течение, частое развитие фульминантного гепатита (ФГ) и высокий уровень летальности [2].

Традиционно под ФГ подразумевают развитие печеночной недостаточности (энцефалопатии) у больного острым гепатитом в течение 2-8 нед от появления первых признаков болезни при условии отсутствия у него хронической патологии печени в анамнезе [3]. В общей структуре причин летальных исходов от острой печеночной недостаточности (ОПН) на герпетический гепатит (ГГ) приходится ~1% случаев [4]. В 40% случаев причиной фульминантного герпетического гепатита (ФГГ) является HSV-1, в 60% – HSV-2 [5].

Еще одним аспектом, определяющим актуальность гепатитов этой этиологии, является превалирование в 3-4 раза постмортальной диагностики над прижизненной, что связано с отсутствием каких-либо патогномоничных признаков инфекции у подавляющего большинства больных [6]. В одной из серий наблюдений прижизненный диагноз ФГГ был установлен только у 23% пациентов [7]. Ключом к нему могли бы служить типичные высыпания на коже и слизистых оболочках, однако при гепатите они встречаются достаточно редко [8]. В этой связи необходимо вспомнить о том, что своевременно назначенная терапия ацикловиром потенциально могла бы оказать существенное влияние на структуру исходов ГГ, что, в свою очередь, определяет необходимость совершенствования как клинической, так и лабораторной диагностики этого заболевания [8].

HSV-1 и HSV-2 относятся к ДНК-содержащим вирусам и принадлежат к подсемейству α-herpesviridae семейства Herpesviridae. Заражение происходит при тесном контакте c имеющими клинические проявления больными или бессимптомными выделителями вируса через поврежденную кожу или слизистые оболочки ротоглотки, шейки матки и конъюнктивы [9]. После инокуляции вирус размножается в клетках эпидермиса или дермы, после чего нуклеокапсид по чувствительным или автономным нервам попадает в соответствующие ганглии 14. К примеру, HSV-1 чаще персистирует в ганглиях тройничного нерва, хотя может быть обнаружен в верхних и нижних шейных ганглиях [15]. В случае генитальной инфекции HSV-2 чаще выявляется в сакральных ганглиях [16].

Реактивация инфекции с клиническими проявлениями, в том числе и диссеминированными формами, зависит от состояния иммунитета организма-хозяина. У иммунокомпрометированных пациентов диссеминированные и тяжелые формы инфекции встречаются намного чаще. Риску подвержены в первую очередь больные с нарушением Т-клеточного звена иммунитета (врожденные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия после трансплантации и пр.) [17]. У иммунокомпетентных пациентов любые события, нарушающие иммунный контроль над инфекцией, ведут к ее реактивации, что чаще всего сопровождается появлением более или менее распространенных высыпаний на слизистых и коже. Считается, что у таких пациентов причинами развития гепатита могут быть: большая инфицирующая доза возбудителя; реактивация латентной инфекции после инфицирования другим штаммом HSV с более высокой вирулентностью; наследственный дефект иммунной системы, не позволяющий развиться адекватному ответу на инфекцию [18].

Манифестация и течение HSV-инфекции зависят от места внедрения возбудителя, возраста, иммунного статуса хозяина и антигенного варианта вируса. Первый эпизод, особенно в случае первичной инфекции, возникает на фоне отсутствия или недостаточного титра антител к вирусу, часто сопровождается системными проявлениями и развитием тяжелого стоматита или фарингита, как правило, более длительным течением и вирусовыделением, возможностью развития осложнений в виде диссеминированной инфекции [19]. Напротив, рецидив чаще ассоциирован с типичными высыпаниями на слизистых оболочках и коже и характеризуется меньшей частотой генерализации процесса [20].

Клинические проявления инфекции, вызванной HSV-1 и HSV-2, схожи, но частота реактивации определяется местом инокуляции вируса и его типом (например, HSV-1 чаще рецидивирует в случае его персистенции в тройничном нерве, а не в сакральных ганглиях) [21].

Впервые ГГ был описан в 1969 г. [22]. Он является следствием гематогенной диссеминации вируса. Проявлениями последней могут быть обширные кожные высыпания в области грудной клетки, конечностей, а также развитие асептического менингита, эзофагита, пневмонита или артрита [23]. Диссеминированная инфекция может сопровождаться тромбоцитопенией и миоглобинурией [24]. Сочетание гепатита с упомянутыми состояниями может быть ключом к постановке диагноза на основе клинической симптоматики [5]. Однако на самом деле предположение о герпетической этиологии гепатита на основании клинических критериев возникает не более чем в 10-30% случаев.

У иммунокомпетентных взрослых ГГ является результатом первичного инфицирования. Случаи поражения печени вследствие реактивации инфекции у этой категории пациентов не описаны [25]. Обычно между моментом инфицирования и появлением высыпаний проходит от 3 до 7 дней.

Клиническая картина острого ГГ включает в себя высокую температуру (98%), болезненность в правом подреберье, повышение уровней конъюгированного билирубина и аминотрансфераз, а также лейкопению и тромбоцитопению (71 и 93% соответственно). Концентрации сывороточных трансаминаз иногда превышают верхнюю границу нормы в 100-1000 раз. Относительно трансаминаз уровень билирубина может быть не очень высоким (4927±4099 Ед/л и 98±102 мкмоль/л соответственно) [5]. Поскольку гепатит имеет тяжелое течение (в ряде случаев фульминантное), признаки тяжелой печеночной недостаточности также выявляются довольно часто (геморрагический синдром – 84%, энцефалопатия, кома – 80%, олигурия – 65%). Уровень летальности высокий и колеблется, по данным различных авторов, от 40 до 80% [5, 26, 27]. Высыпания, как уже упоминалось, встречаются менее чем у половины больных (44%), в основном на слизистых оболочках (27%). У 17% они имеют диссеминированный характер [5].

С целью улучшения результатов клинической диагностики пациентов всегда следует спрашивать о боли в горле, дисфагии, дизурии или выделениях из половых органов. Тем не менее, независимо от того, жалуется пациент на высыпания на коже или нет, его слизистые оболочки и кожные покровы необходимо осматривать на предмет патологических изменений; иногда существует потребность в гинекологическом осмотре (наличие везикул на шейке матки не всегда могут сопровождаться высыпаниями (везикулами) на наружных половых органах или во влагалище). Если обнаружены изменения на коже или слизистых оболочках, то окрашивание мазка, полученного путем соскоба, по Гимзе или Райту (тест Тцанка), позволяет заподозрить диагноз на основании обнаружения гигантских многоядерных клеток с характерными матово-стекловидными включениями Cowdry в ядрах.

К сожалению, реалии таковы, что у многих пациентов герпетическая этиология ФГ устанавливается на основании данных аутопсии. Так, по данным Norvell и соавт. [5], аутопсия была первоначальным методом установления диагноза у 58% больных, еще у 31% герпетическая этиология гепатита была подтверждена после биопсии печени, у 3% – при исследовании эксплантированной печени.

Гистологически при ФГГ выявляют большие участки некроза паренхимы печени. В гепатоцитах с помощью реакции гибридизации in situ может быть выявлена ДНК вируса. Иногда при микроскопии удается обнаружить тельца Cowdry типа А – эозинофильные включения, состоящие из нуклеиновых кислот и белка. После начала противовирусной терапии они могут исчезать [28]. Помимо некроза существенную роль в поражении печени может играть апоптоз [29].

Наряду с иммунодефицитом еще одним важным состоянием, предрасполагающим к диссеминации инфекции, является беременность [30, 31]. В отделениях, занимающихся трансплантацией печени, беременные составляют не менее 20-25% от общего числа больных с ФГГ [5]. Гепатит, вызванный HSV (как первого, так и второго типа) во время беременности, может быть следствием как первичной инфекции, так и ее реактивации. Беременность является особой формой иммуносупрессии, что подтверждается сниженным ответом созревающих лимфоцитов на стимуляцию фитогемагглютинином, уменьшением числа Т-клеток, а также уровня IgG с 27-й по 33-ю нед беременности, что коррелирует с гемодилюцией, характерной для этого периода. Особенно опасно инфицирование во время третьего триместра беременности, когда вирус может преодолевать плацентарный барьер, что связано с высоким риском смерти и матери, и плода [32].

По различным данным, сыпь встречается у 33-70% беременных [7, 33, 34]. Поскольку диссеминированная герпетическая инфекция редко предполагается как причина гепатита у иммунокомпетентных лиц при отсутствии высыпаний на слизистых оболочках и коже, у беременных следует исключить альтернативные причины поражения печени: острую жировую дистрофию печени, HELLP-синдром, а также подкапсульное (реже в паренхиму) кровоизлияние вследствие тяжелой преэклампсии. Не следует сбрасывать со счетов возможность гепатита, вызванного другими вирусами, или воздействием экзогенных субстанций, таких как наркотики [35].

Гепатит при врожденной HSV-инфекции также является следствием ее диссеминации. Он встречается примерно у 25% новорожденных, инфицированных HSV, или с частотой 1 установленный случай на 2-5 тыс. новорожденных в год [36]. ГГ рассматривают как наиболее частую инфекционную причину ОПН у новорожденных [37]. Помимо поражения печени отмечаются нарушения со стороны других органов и систем: центральной нервной системы (ЦНС), легких, надпочечников, кожи, глаз, слизистой оболочки ротовой полости. У 60-80% женщин, дети которых рождаются с HSV-инфекцией, не удается выявить признаков генитального герпеса или указаний на него в анамнезе, а также наличия сексуального партнера(ов) с данной инфекцией [38]. Показатели материнской смертности и новорожденных по причине ГГ могут достигать 39% [39].

В отличие от иммунокомпетентных лиц у пациентов с иммуносупрессией всегда следует рассматривать вероятность герпетической этиологии гепатита. В этом случае заболевание является, как правило, следствием реактивации латентной инфекции [40]. Типичные для этих больных обширные поражения кожи и слизистых оболочек упрощают диагностику патологии. У пациентов, имеющих антитела к HSV и получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации солидных органов или костного мозга, с высоким постоянством вирус обнаруживается в слюне в течение первых 2-3 нед лечения, хотя диссеминированные формы инфекции встречаются у меньшей части больных [41]. Интересно, что в случае трансплантации костного мозга от HSV-серонегативных доноров HSV-серопозитивные реципиенты подвергаются более высокому риску рецидива, у них с большей вероятностью могут появиться штаммы HSV, устойчивые к ацикловиру, по сравнению с пациентами, которым пересаживают костный мозг от HSV-серопозитивных доноров [5]. Сообщалось о летальных исходах вследствие ГГ, развившегося у пациентов с неопластическими заболеваниями, в результате лечения кортикостероидами [43].

Несмотря на высокую летальность, ГГ является потенциально курабельным заболеванием, т. к. ацикловир и валацикловир проявляют высокую терапевтическую активность как in vitro, так и in vivo. Теоретически возможность серологической диагностики, выявления вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) по данным биопсии печени может улучшить своевременную диагностику и выживаемость. Основанием для лабораторного обследования на HSV-инфекцию может быть тяжелое течение заболевания с развитием ФГ или без него при отрицательных результатах анализа на маркеры гепатитов А-Е.

Выявить антитела к HSV-1 и HSV-2 в сыворотке HSV-инфицированных лиц легко, но их нельзя использовать для диагностики острой инфекции. Наличие сывороточных антител – IgM, а также увеличение титра антител IgG в 4 раза не указывают на первичную инфекцию, так как они могут появляться при реактивации. Тем не менее серологические методы считаются достоверными для выявления лиц, находящихся в ремиссии или являющихся носителями HSV [44]. Антитела IgG к HSV-1 и HSV-2, которые различаются по антигенным свойствам, могут быть обнаружены в сыворотке; скрининг на HSV-2 рекомендуется в отдельных группах риска [45]. Вестерн-блот может быть полезен для дифференциации инфекции, вызванной HSV-1, от таковой, спровоцированной HSV-2, с чувствительностью и специфичностью >98% [46].

Обнаружение ДНК HSV методом ПЦР обладает высокой специфичностью (99%) и чувствительностью (≥90%), особенно когда вирусная нагрузка составляет >500 копий/мм 3 [47]. Наибольшей же значимостью обладает выявление вируса в пораженных тканях (гепатоцитах). Для этого используют различные методы, в частности выявление вирусных антигенов при помощи меченных флуоресцеином антител, ДНК вируса при помощи ПЦР [26]. Всегда следует проводить культивирование, поскольку оно обеспечивает выделение вируса, который может быть типирован. Для этого подходят кровь, соскобы кожи, содержимое везикул.

Цитопатический эффект, как правило, наблюдается спустя 24-48 ч после заражения культуры вирусом. Тем не менее противовирусную терапию не следует откладывать в ожидании подтверждения диагноза вирусологическим методом [41].

Один из предложенных алгоритмов действий при подозрении на ГГ представлен на рисунке.

Без адекватной противовирусной терапии и трансплантации печени прогноз при ГГ, как правило, неблагоприятный. Лечение ацикловиром может существенным образом повлиять на выживаемость пациентов, которая у пролеченных больных выше, чем у не получавших терапию ацикловиром (88 vs 51% в одной серии наблюдений) или тех, у кого лечение было начато позже [5].

Пока не ясно, как долго и в каких дозах должен назначаться ацикловир при лечении гепатита. При большинстве форм герпетической инфекции рекомендуемая продолжительность парентерального введения ацикловира составляет 5-7 дней. Исключение составляет энцефалит, при котором лечение должно длиться не менее 14-21 дня вследствие высокого риска развития рецидива в случае меньшей продолжительности терапии [48]. Rimawi и соавт. сообщают об успешной терапии 2 пациентов с ГГ, продолжавшейся 7 дней. Нормализация активности трансаминаз была подтверждена результатами исследования спустя месяц после начала заболевания [49].

Haag и соавт. сообщают об успешном лечении ацикловиром (10,5 мг/кг каждые 8 ч) ГГ у больной с иммунодефицитом (болезнь Крона) [50]. После 14 дней лечения (клиническое улучшение отмечено на 7-й день) пациентка была переведена на терапию валацикловиром (1000 мг 2 р/день), которая также продолжалась 2 недели с последующим постепенным снижением дозы препарата (500 мг 2 р/день).

В случае ФГ некоторые авторы допускают возможность эмпирической противовирусной терапии в ожидании результатов лабораторного обследования. У больных с иммуносупрессией, поражением костей, обширными ожогами о герпетической природе гепатита необходимо думать в первую очередь. У пациентов с иммунодефицитом, особенно после индукционной химиотерапии или трансплантации, профилактический прием ацикловира снижает вероятность развития клинических симптомов герпетической инфекции. Сопоставимую эффективность имеют фамцикловир и валацикловир [35].

Прием ацикловира per os связывают с развитием почечной недостаточности у лиц пожилого возраста [51]. Риск нефротоксичности может быть уменьшен за счет медленной инфузии препарата и обеспечения адекватной гидратации. Внутривенное введение ацикловира иногда сопровождается нарушениями со стороны ЦНС (возбуждение, галлюцинации, дезориентация, тремор и миоклонии). Теоретически (поскольку ацикловир проникает через плаценту и накапливается в амниотической жидкости) существует вероятность нефротоксического воздействия препарата на плод. Тем не менее пока в клинической практике таких случаев не зафиксировано [52].

Преодолеть резистентность к препарату можно с помощью альтернативных схем лечения. В этом случае средством выбора является фоскарнет [55]. В случае устойчивости как к ацикловиру, так и к фоскарнету возможно применение цидофовира – нуклеотидного аналога, активного в отношении широкого спектра ДНК-содержащих вирусов, в том числе HSV [56].

Профилактический прием противовирусных препаратов может снизить частоту осложнений, связанных с реактивацией HSV-инфекции у больных с иммуносупрессией. Так, в одном из исследований было показано, что прием ганцикловира снижал частоту клинически манифестных форм герпетической инфекции после трансплантации печени до 3,5 vs 23,5% у реципиентов, получавших плацебо [57].

Трансплантация печени в случае ФГ является методом выбора. Использование прогностических маркеров может быть полезным в разграничении больных, нуждающихся в трансплантации печени, и пациентов, у которых возможно спонтанное выздоровление [58]. Необходимо учесть, что у пациентов с иммуносупрессией трансплантация печени и последующая иммуносупрессия могут осложнить течение инфекции в посттрансплантационном периоде. У пациентов с криптогенным гепатитом, этиология которого была установлена при исследовании эксплантированной печени, лечение ацикловиром в посттрансплантационном периоде было успешным [59]. К сожалению, времени на принятие решения о необходимости лечения ацикловиром не так много, т. к. период от момента начала заболевания до развития ФГ, требующего трансплантации, очень короток.

Таким образом, ГГ является редким заболеванием, а его своевременная диагностика чрезвычайно важна с учетом риска развития ФГ. Лечение ацикловиром может существенно улучшить прогноз заболевания, снизить частоту летальных исходов и уменьшить потребность в трансплантации печени.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика

В основі клінічної практики лежать об’єктивні дані лабораторної медицини, які стосуються діагностики, прогнозу та терапії різних захворювань. Відомо, що приблизно 60-70% рішень у медицині приймаються на підставі результатів лабораторних тестів [1]. На нинішньому етапі клінічна лабораторія перейшла від пасивної ролі, зосередженої на аналітичній якості своїх результатів, що визначаються точністю та правильністю, до активної ролі, що полягає у взаємодії з лікарями для визначення своєчасних і клінічно корисних тестів, що в підсумку орієнтовано на лікування пацієнтів. У контексті лабораторної медицини запит на проведення тестів для клінічної лабораторії розглядають як медичну консультацію 3.

Стрімкий розвиток медицини, поява нових та вдосконалення існуючих сучасних діагностичних методик змінюють підходи до алгоритму обстеження дітей із патологією серця. Для швидкого виявлення та своєчасного лікування кардіологічних захворювань у дітей необхідно використання усього спектру діагностичних методів візуалізації. .

Рассказывает научный руководитель Кабинета терапии герпесвирусных инфекций и иммунореабилитации Центра здоровья КБ № 122 инфекционист и клинический иммунолог д.м.н. профессор, академик РАЕН и Нью-Йоркской академии наук, Почетный ученый Европы Валерий Александрович Исаков .

– Самый известный представитель этого семейства – вирус простого герпеса 1-го типа. Это наиболее распространенная форма, описанная еще Гиппократом. И хотя внешние проявления мы замечаем на носогубном треугольнике (простуда на губах, крыльях носа или слизистой), вирус поражает организм в целом. Он может проявляться в течение года несколько раз. Но встречаются и более тяжелые формы течения с повторением от 4–5 до 6 и более раз в год. Вирус герпеса 2-го типа, или генитальный герпес, может беспокоить раз в два-три месяца, а то и каждый месяц (особенно женщин). Жить с этим крайне тяжело. Мало того что приходится терпеть неприятные симптомы, частые проявления вируса свидетельствуют о существенных изменениях в иммунном статусе.

– А может, предположим, человек не знать, что страдает герпесом, обусловленным вирусами этих двух типов?

– Может. Например, мы часто видим в уголках губ так называемые заеды – трещинки. Исследования показывают, что у 20% таких пациентов есть вирус простого герпеса 1-го типа. То же самое и с генитальным герпесом: не обязательно будет сыпь и зуд, вполне возможно образуется просто трещинка.

– Я слышала, что вирус ветрянки – тоже герпес.

– Это 3-й тип – герпес Зостера, или ветрянки, который может поражать и после 40 лет. Считается, что у 40% детей, которые перенесли ветрянку, вирус ветряной оспы остается существовать дальше в ганглиях нервной системы (нервном узле – скоплении нервных клеток).

– Почему вирусы герпеса облюбовали именно эти клетки?

– Но основным-то источником заражения являются инфицированные люди?

– Да, а механизмы инфицирования – воздушно-капельный, оральный (через рот), контактный (через микротравмы на коже и слизистых оболочках) и гемоконтактный (через кровь). Факторами передачи инфекции могут быть инфицированные слюной или содержимым пузырьков детские игрушки, предметы обихода – полотенце, посуда, дверные ручки. Вирусы герпеса могут содержаться в слюне, крови, слезной жидкости, содержимом везикул, сперме, секрете влагалища и шейки матки, моче, грудном молоке, различных органах и тканях, используемых для пересадки.

– А если в семье кто-то болеет, значит ли это, что и другие больны или заболеют?

– Риск инфицирования внутри семьи гораздо выше, но это не означает, что все будут болеть одинаково. Бывает, у пациента два или три разных вируса герпеса одновременно, а у членов его семьи – другие комбинации. Поэтому каждого пациента надо обследовать и лечить отдельно.

– Мы поговорили лишь о наиболее распространенных вирусах этого семейства. Сколько же их всего?

– Известно восемь разновидностей вируса. Вирус герпеса 4го типа (вирус Эпштейна – Барр, ВЭБ) – единственный онкогенный среди своего семейства. Живет преимущественно в лимфоидной ткани и вызывает воспаление и боль в лимфоузлах шеи, подмышечных, паховых областях. У детей и взрослых острая форма инфекции называется инфекционным мононуклеозом. Как и в случае ветрянки, 30–40% детей, перенесших это заболевание, становятся пожизненными носителями ВЭБ. На долгий срок даже могут забыть о нем. Но в определенный момент наступает сбой в работе иммунной системы, и пациент начинает болеть. Первая реакция – недоумение. Почему? 10–15 лет не болел, а тут – частые ОРЗ, ангины, фарингиты, немотивированная слабость, повышение температуры. И длиться это может годами. Начинаются поиски причины. Пациенту делают мазки из зева, носа, выделяют, к примеру, стрептококки, назначают антибиотики, и на какое-то время эффект есть. А через три недели все повторяется снова: боли, налеты в горле, слабость, увеличение шейных лимфоузлов. В такой ситуации следует задуматься о герпетической природе такого недомогания и сдать анализы на ВЭБ. А поскольку схожую симптоматику дают еще цитомегаловирус и вирус герпеса 6го типа, то лучше подойти к решению проблемы комплексно.

– Цитомегаловирус имеет какие-то свои особенности?

– Это 5-й тип вируса герпеса, который живет в клетках иммунной системы и поражает в основном внутренние органы: щитовидную, поджелудочную, половые железы. Известны случаи аутоиммунного тиреоидита, тяжелого панкреатита вирусной природы. Особенно это опасно у беременных, так как беременность протекает на фоне физиологического подавления иммунитета (чтобы не было конфликта между матерью и развивающимся плодом) и снижения выработки гормонов. Это идеальные условия для его активации. Цитомегаловирус сильнее других вирусов поражает плод и приводит к нарушениям нервной системы, печени, легких.

– А как ведут себя в нашем организме менее известные вирусы герпеса?

– Вирусы герпеса человека 6-го и 7-го типов менее изучены. Вирус герпеса 6-го типа в чем-то похож на цитомегаловирус, вызывает чаще всего внезапную экзантему (острое инфекционное заболевание детей раннего возраста, протекающее с повышенной температурой и кожными высыпаниями). Герпес 6го типа у детей и взрослых вызывает первичную герпетическую инфекцию, проявляющуюся менингоэнцефалитом разной степени тяжести, поражением печени, воспалительными процессами в легких, бронхах и сердечной мышце.

– Герпес так многолик. С ним сталкиваются врачи многих специальностей: гинекологи, урологи, офтальмологи, неврологи, оториноларингологи, педиатры, дерматологи, иммунологи. У кого и как лечиться?

– Надо помнить, что герпесвирусы поражают весь организм в целом. И если необходим результат, нужно выявить причину и пройти комплексное лечение с участием врача-иммунолога, инфекциониста. И уж никак нельзя относиться к этому заболеванию легкомысленно. Герпесвирусы могут быть причиной бесплодия, мертворождения и выкидышей, инициируют процессы атеросклероза и развитие злокачественных новообразований, они могут свести на нет безупречно проведенное хирургическое вмешательство. Например, при протезировании клапанов сердца. Более того, Всемирная организация здравоохранения на ближайшее время поставила проблему борьбы с герпесвирусными инфекциями на первое место. Не ВИЧ и СПИД, не вирусные гепатиты и не грипп. Это такая же реальная опасность.

Поэтому нами создан Кабинет терапии герпесвирусных инфекций и иммунореабилитации. Здесь работают врачи-специалисты доктора и кандидаты медицинских наук: акушеры-гинекологи, инфекционисты, иммунолог, аллерголог. Консультируют терапевт, невролог, оториноларинголог, дерматовенеролог, офтальмолог. Лечение пациента проводится комплексно, применяются новые эффективные технологии с использованием современных противовирусных, иммуномодулирующих и антибактериальных препаратов, вакцин.

– Насколько эффективны эти препараты?

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Вирус простого герпеса был выделен W. Gruter в 1912 г. В 1921 г, В. Lipschutz в ядрах клеток пораженных тканей обнаружил ацидофильные включения, считающиеся патогномоничными признаками данной инфекции.

Вирус простого герпеса содержит ДНК, вирион имеет диаметр от 120 до 150 нм, хорошо размножается в тканях куриного эмбриона. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения и гигантские клетки, оказывает хорошо выраженное цитопатическое действие. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (-70 o С), инактивируется при 50-52 o С через 30 мин, чувствителен к действию ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, но может длительно, 10 лет и более, сохраняться в высушенном состоянии. При введении вируса в роговицу глаза кролика, морской свинки, обезьяны возникает кератоконъюнктивит, а при внутримозговом введении - энцефалит.

Вирусы простого герпеса по антигенным свойствам и различиям нуклеотидных последовательностей ДНК разделены на две группы: HSV 1 (вирус герпеса человека типа1, HHV 1) и HSV 2 (вирус герпеса человека типа 2, HHV2). С первой группой связывают наиболее распространенные формы заболевания - поражение кожи лица и слизистых оболочек полости рта. Вирусы второй группы чаще вызывают поражение половых органов, а также менингоэнцефалит. Поражения печени могут быть вызваны и HSV 1, и HSV 2. Инфицирование одним типом HSV не препятствует возникновению инфекции, вызываемой HSV другого типа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Эпидемиология гепатита, вызванного вирусом простого герпеса

Инфекция имеет повсеместное распространение. Инфицирование происходит в первые 3 года жизни ребенка. Дети первого полугодия жизни не болеют инфекцией простого герпеса в связи с наличием у них специфических антител класса IgG, полученных трансплацентарно от матери. Однако при отсутствии иммунитета у матери, в случае инфицирования, дети первых месяцев жизни болеют особенно тяжело - у них возникают генерализованные формы. 70-90% детей 3-летнего возраста имеют достаточно высокий титр вируснейтрализующих антител против HSV 2. С 5-7-летнего возраста увеличивается число детей с высоким уровнем антител и к HSV 2.

Источником инфекции служат больные и вирусоносители. Передача осуществляется контактным, половым и, по-видимому, воздушно-капельным путем. Заражение происходит при поцелуе через слюну, а также через игрушки, предметы обихода, инфицированные слюной больного или вирусоносителя.

Возможен трансплацетарный путь передачи инфекции, но особенно часто заражение ребенка происходит во время прохождения родовых путей.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Патогенез гепатита, вызванного вирусом простого герпеса

Патогенез HSV-гепатита до настоящего времени практически не изучен как у иммунокомпроментированных, так и у иммунокомпетентных пациентов. Есть основания полагать, что в ряде случаев возникает реактивация латентной HSV-инфекции на фоне цитостатической терапии. Не исключена возможность прямого цитопатического действия HSV 1 и HSV 2 на гепатоцшы.

Патоморфология

Морфологические изменения при HSV-гепатите изучены недостаточно. Выделяют две формы: фокальную и диффузную, при которой выявляются диффузные микроабсцессы, занимающие более 50% паренхимы, и множественные гепатоциты с характерными внутриядерными стекловидными включениями и тельцами Каудри (Cowdry) типа А.

Этиология поражения печени подтверждается наличием характерных включений в гепатоцитах - телец Каудри типа А, обнаружением вирусных частиц HSV1/2 с помощью электронной микроскопии, нахождением антигенов HSV в гепатоцитах иммуногистохимическими методами, а также антител к HSV в ткани печени.

Гепатиты новорожденных, вызванные вирусом простого герпеса, нередко сопровождаются массивным некрозом печени.

Симптомы гепатита, вызванного вирусом простого герпеса

Спектр HSV-выражений печени варьирует от легких и субклинических до тяжелых и злокачественных форм гепатита. При этом HSV-гена гит всегда имеет острое течение. Хронического течения болезни не наблюдается.

HSV-гепатит может развиваться как у иммунокомпетентных, так и у иммунокомпрометированных пациентов. Предрасполагающими факторами, кроме нарушений иммунитета, в том числе вызванных трансплантацией органов, приемом стероидных гормонов, не связанным с пересадкой органов, служат беременность, применение ингаляционных анестетиков и др.

Инкубационный период при HSV-гепатите точно не установлен. Однако известно, что у взрослых пациентов, получивших пересадку органов, поражение печени развивается в среднем через 18 сут после трансплантации. Это раньше, чем при цитомегаловирусном гепатите, развивающемся через 30-40 сут после аналогичного вмешательства,

Преджелтушный период бывает выражен не у всех больных; в ряде случаев заболевание манифестирует с появления желтухи.

Желтушный период

У большинства больных поражение печени сочетается с лихорадкой, тошнотой, рвотой, болями в животе, лейкопенией, тромбоцитопенией, коагулопатией. В ряде случаев гепатит HSV-этиологии протекает в фульминантной форме.

Часто фульминантная форма гепатита, вызванного HSV 1 или HSV 2, наблюдается у беременных. Кроме изолированного HSV-гепатита, у беременных возможно развитие фатальной генерализованной HSV 2-инфекции, включающей, кроме фульминантного гепатита, лихорадку, прогрессирующую пневмонию с дыхательной недостаточностью, лейкопению, ДВС-синдром, острую почечную недостаточность, инфекционно-токсический шок. При этом этиологический диагноз подтверждается выделением HSV 2 из содержимого везикул, гепатоцитов и другого аутопсийного материала.

Среди не страдающих иммунодефицитными состояниями заболевание чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста и взрослых. Возможен как изолированный гепатит, так и поражение печени в результате генерализации простого герпеса с поражением многих органов и систем. При этом у больных отмечаются высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, сонливость, расстройство дыхания, одышка. цианоз, рвота, увеличение печени, селезенки, желтуха, кровоточивость. В сыворотке крови повышена активность печеночно-клеточных ферментов, увеличен уровень конъюгированного билирубина, снижен протромбиновый индекс. Характерные герпетические высыпания у большинства пациентов с изолированным HSV 1/2-гепатитом отсутствуют.

При этом гепатиты у новорожденных, вызванные HSV, могут сопровождаться массивным некрозом печени и приводить к летальному исходу. В отдельных случаях при HSV-гепатите у новорожденных активность печеночно-клеточных ферментов достигает высоких значений (АЛТ до 1035 ЕД/л, АСТ до 3700 ЕД/л). Состояние таких больных всегда тяжелое.

Лечение гепатита, вызванного вирусом простого герпеса

Поскольку у подавляющего большинства больных герпетическое поражение печени не сопровождается везикулярными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, вирус не рассматривается врачами как возможная этиологическая причина гепатита, противовирусная терапия не назначается, и многие пациенты погибают от острой печеночной недостаточности. В случае эмпирического назначения ацикловира иммунокомпетентным и иммунокомпрометированным пациентам этого не происходит.

В ряде случаев острого HSV 1/2-гепатита положительный эффект достигается лечением противовирусными препаратами, и прежде всего - ацикловиром, своевременное внутривенное назначение которого может приводить к быстрому улучшению состояния пациентов.

Резюмируя вышеизложенное по проблеме HSV-гепатита, можно сказать, что данная патология, хотя и является нечастой, имеет большое клиническое значение. При этом детального и глубокого изучения прогностических факторов предрасположенности тех или иных категорий пациентов к развитию данного заболевания до сих пор не было.

Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса типа 1 и 2 (HSV 1 и HSV 2) - заболевание, обусловленное вирусами простого герпеса, которыми плод инфицируется от матери с заболеванием, вызванным данными вирусами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Распространение

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (HSV), относится к числу повсеместно и широко распространенных заболеваний.

По данным ВОЗ, данная инфекция занимает второе место среди вирусных инфекций после гриппа. В последние годы выросла роль герпетической инфекции как маркера ВИЧ-инфекции.

HSV - это популяция, состоящая из вирусов простого герпеса типа 1 и 2 (генитального). Например, в США 30 млн чел. страдают рецидивами генитального герпеса.

Первичное заражение человека HSV происходит в детском возрасте и в подавляющем большинстве случаев протекает практически бессимптомно. Вирус после попадания в организм человека остается в нем пожизненно, принимая латентную форму персистенции. В стрессовых ситуациях (травмы, психические нарушения, болезни и др.) возможны клинические рецидивы инфекции в виде стоматита, герпеса кожи, генитального герпеса, офтальмогерпеса и поражения нервной системы.

К детородному возрасту (19-30 лет) 75-90% или даже 100% женщин инфицированы HSV. У беременных инфекция, обусловленная HSV 2, обнаруживается с частотой от 7 до 47%.

Причины и патогенез

Внутриутробное инфицирование эмбриона и плода связывают преимущественно с HSV 2 - на него приходится до 80% анте- и неонатальной инфекции, вызванной HSV. Активная герпетическая инфекция у матери после 32-й недели беременности приводит к инфицированию плода и новорожденного в 40-60% случаев. Высокий риск инфицирования плода HSV возникает, если у беременной с HSV-инфекцией имеются различные воспалительные процессы в генитальной сфере (хронический вульвовагинит, вялотекущий эндометрит), а также в анамнезе - спонтанные аборты.

Считается, что в большинстве случаев внутриутробная HSV-инфекция все же обусловлена бессимптомным выделением вируса герпеса у беременной. При этом у женщины даже нет упоминаний в анамнезе о герпетической инфекции.

Трансплацентарный путь служит основным при антенатальном инфицировании вирусами, в том числе HSV. В связи с этим персистентная форма инфекции у женщины определяет высокую вероятность инфицирования плода на протяжении всей беременности.

Рецидивирующий генитальный герпес с вирусемией во время беременности может стать причиной гибели плода в виде спонтанных абортов на ранних сроках беременности - в 30% случаев и причиной поздних выкидышей - в 50% случаев.

Инфицирование плода HSV в III триместре приводит к развитию инфекционного процесса с разнообразными клиническими проявлениями гипотрофии, менингоэнцефалита, пневмонии, пневмопатии, сепсиса, гепатита. Ребенок рождается с клинической картиной болезни. Однако известно, что при инфицировании HSV в антенатальном периоде дети могут родиться относительно здоровыми. В связи с этим возникает вопрос: почему при столь широком распространении инфекции у беременных поражение плода возникает редко или даже очень редко? Теоретически можно допустить, что заражение плода скорее всего возникает при первичной инфекции в процессе беременности или если первичное заражение плода происходит непосредственно в родах, или сразу после рождения ребенка. Иначе говоря, клиническая картина врожденного герпетического гепатита предположительно возникает у детей, рожденных от серонегативных матерей, инфицированных вирусами простого герпеса во время текущей беременности. Однако такое предположение входит в противоречие с существующим представлением о повсеместном обнаружении маркеров HSV-инфекции, начиная с раннего детского возраста. Эти вопросы нуждаются в дополнительном изучении.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Морфология

В случаях антенатальной HSV-инфекции всегда обнаруживаю гея изменения в печени. При внутриутробной герпетической инфекции с синдромом гепатита описаны характерные гистологические признаки врожденного гепатита. При макроскопическом исследовании отмечается увеличение размеров печени. На разрезе ткань печени пестрая: на темно-коричневом фоне по всей поверхности выявляется множество желтовато-белых очажков диаметром 2-3 мм.

При микроскопическом исследовании в печени определяются очаги коагуляционного некроза, В центральной части очагов некроза отмечается глыбчатый распад, а по периферии - лимфоцитарная инфильтрация. Выявляются дискомплексация печеночных балок и дистрофические изменения в гепатоцитах. Характерным признаком герпетической инфекции служит наличие базофильных включений - телец Коудри, которые окрашены светлым венчиком. В строме печени, дольковой и междольковой соединительной ткани рас-полагаются очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты.

Симптомы гепатита, вызванного вирусом простого герпеса типа 1 и 2

Новорожденные с врожденным HSV-гепатитом в большинстве случаев появляются на свет доношенными, с нормальной массой и поступают в стационар в состоянии средней 1яжести, реже - в тяжелом состоянии. Проявления HSV-инфекции наблюдаются в виде пузырьковых высыпаний на губах, крыльях носа, небных дужках, на язычке и мягком небе на гиперемированном фоне в 33-71% случаев. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Дети вялые, срыгивают, плохо сосут. Тяжелое состояние отмечается, как правило, у новорожденных с выраженным поражением ЦНС.

Желтушный синдром развивается в первые трое суток - от слабой степени до интенсивной; у отдельных детей при всех остальных признаках гепатита желтуха может отсутствовать.

У всех больных имеется гепатомегалия. При этом печень умеренной плотности, с гладкой поверхностью, с округлым или острым краем, выступает из подреберья на 3-5 см. Селезенка у большинства больных (60-70%) также увеличена.

Биохимические показатели варьируют. Активность печеночно-клеточных ферментов повышается в 2-5 раз, при этом показатели АЛТ и ACT составляют 80-450 ЕД/л. Уровень общего билирубина возрастает в 3-5 раз, у детей с синдромом холестаза - в 7-10 раз, при этом конъюгированной и неконъюгированной фракции - почти поровну. При синдроме холестаза показатели активности ЩФ и ГГТП увеличиваются в 2-3 раза по сравнению с нормой.

У детей с холестатической формой гепатита желтуха бывает выраженной, с зеленоватым оттенком; детей беспокоит зуд, они плоха спят. При этом манифестирует геморрагический синдром в виде экхимозов на коже, кровотечений из мест инъекций, кровавой рвоты. В ряде случаев герпетический гепатит может принять фульминантную форму, с тяжелыми клиническими и лабораторными проявлениями геморрагического синдрома и развитием комы.

При УЗИ у всех детей с врожденным герпетическим гепатитом отмечается повышенная эхоплотность паренхимы печени.

Большинство клиницистов отмечают, что у детей с врожденным герпетическим гепатитом бывает длительный субфебрилитет, наблюдаются увеличение в размерах нескольких групп лимфатических узлов и различные нарушения со стороны нервной системы (мышечная гипотония или гипертония, повышенная возбудимость, гипертензионный синдром и др.).

Варианты течения

Врожденный гепатит, обусловленный HSV-инфекцией, имеет острое течение. Желтуха, даже интенсивной выраженности, исчезает к 6-му месяцу жизни. Гепатомегалия сохраняется несколько месяцев. Показатели функциональных проб печени нормализуются ко 2-6-му месяцу диспротеинемия не отмечается. Хронического течения врожденного гепатита, вызванного вирусом простою герпеса, не наблюдается.

В ряде случаев гепатит может заканчиваться легально, как правило, при развитии фульминантной формы болезни.

В связи с различными нарушениями со стороны нервной системы, которые могут проявиться не только при рождении, но и в дальнейшем, дети находятся длительное время на учете у невропатолога.

В течение многих лет генитальный герпес оставался вне зоны внимания врачей практического здравоохранения, что было связано прежде всего с недостаточными возможностями лабораторной диагностики герпесвирусной инфекции, недооценкой роли вируса простого герпеса (ВПГ) в инфекционной патологии человека, а также отсутствием эффективных методов лечения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

Эпидемиология генитального герпеса

Герпес - распространенная вирусная инфекция человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В начале 70-х годов прошлого века в США и странах Европы был отмечен резкий рост заболеваемости генитального герпеса, которая к 80-м годам увеличилась 10-кратно и составила в Англии и Франции 80, а в США- 178 случаев на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ, заболевания, передаваемые вирусом герпеса, занимают 2-е место (15,8 %) после гриппа (35,8 %) как причина смерти от вирусных инфекций.

В настоящее время установлено, что около 90 % городского населения во всех странах мира инфицировано одним или несколькими типами вируса герпеса. Клинические проявления инфекции имеют 20 % из них. Рецидивирующие герпесные инфекции наблюдаются у 9-12 % жителей разных стран. Самая высокая заболеваемость генитальным герпесом регистрируется в возрастной группе 20-29 лет и 35-40 лет.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причины генитального герпеса

Заражение происходит контактным путем, обычно при соприкосновении кожи с пораженной кожей. Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней (в среднем 6 дней).

Учитывая, что во время инкубационного периода и при рецидиве заболевания отмечается высокая контагиозность, необходимо воздержаться от половых контактов в это время. Риск передачи выше от мужчины к женщине. Первичное инфицирование вирусом ВПГ снижает риск сероконверсии к ВПГ-2 у серодискордантных пар. Генитальный герпес чаще встречается у женщин и у негров по сравнению с белыми. Генитальная инфекция, вызванная ВПГ-1, рецидивирует гораздо реже, чем при генитальной локализации очага инфекции, вызванной ВПГ-2, составляющей 95 % от общего числа больных рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ). Для ВПГ характерен нейротропизм (склонность к обитанию в нервных клетках).

Основными звеньями в патогенезе герпетической инфекции являются:

инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненная персистенция ВПГ;
тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обусловливающий полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции.

В определенных условиях ВПГ размножается в Т- и В-лимфоцитах больного.

В последние годы установлено, что ВПГ персистирует также и в эпидермоцитах кожи, слизистых оболочек и секретах. Различные клинические проявления, тяжесть течения инфекции объясняются особенностями местного и общего иммунитета.

[17], [18], [19], [20], [21]

Симптомы генитального герпеса

50 -70 % пациентов, инфицированных вирусом простого герпеса, не предъявляют жалоб или жалобы скудные на боль, жжение. В клиническом течении ВПГ принято различать первичный и рецидивирующий герпес.

Первичный герпес - остро возникающее заболевание при первом контакте человека с ВПГ на фоне отсутствия по отношению к нему специфических антител.

Первичный герпес гениталий возникает преимущественно у женщин в виде вульвовагинита, однако в процесс может быть вовлечена и шейка матки. Первичный герпетический вульвовагинит характеризуется появлением выраженного отека и гиперемии больших и малых половых губ, слизистой влагалища, области промежности и, нередко, внутренней поверхности бедер. Наблюдаются боль, зуд и дизурия, выделения из влагалища или мочеиспускательного канала.

У мужчин первичные элементы часто локализуются на головке, теле полового члена, шейке головки, мошонке, бедрах и ягодицах. Появляются сгруппированные пузырьки сначала с прозрачным, а затем мутным содержимым. После вскрытия пузырьков образуются обширные мокнущие эрозии, имеющие круглую форму. Сливаясь, они образуют обширные язвы с мокнущей поверхностью. Дефекты эпителия заживают через 2-4 недели, оставляя после себя гиперпигментированные пятна. Рубцов обычно не бывает.

Такие продромальные явления при рецидивирующем генитальном герпесе как жжение или покалывание предшествуют появлению высыпаний. При рецидивирующем генитальном герпесе элементы сыпи такие же, как при первичном герпесе, по выражены слабее. Гиперемированная бляшка диаметром 2 см покрыта везикулами. После вскрытия образуются эрозии, которые заживают через 1-2 недели. При рецидиве элементы поражения располагаются у мужчин па теле и головке полового члена, у женщин - на больших и малых половых губах, в промежности и на внутренней поверхности бедер. Регионарные лимфатические узлы па второй или третьей неделе становятся увеличенными, плотными, болезненными, флюктуации нет, поражение обычно одностороннее. При поражении лимфоузлов таза появляется боль внизу живота. Заболевание часто сопровождается головной болью, лихорадкой, недомоганием и миалгией. При атипичных формах генитального герпеса преобладает какая-либо одна из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, образование пузырей) либо один из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз), либо субъективная симптоматика (зуд), которые и дают соответствующее название атипичной форме генитального герпеса (эритематозная, буллезная, геморрагическая, некротическая, зудящая и т. д.).

У женщин атипичные формы встречаются чаще, чем у мужчин. У большинства пациентов генитальный герпес протекает атипично и сопровождается признаками, которые можно легко принять за признаки других генитальных инфекций или дерматозов.

Течение генитального герпеса

По течению рецидивирующего генитального герпеса различают 3 степени тяжести:

легкую - обострения 3-4 раза в год, ремиссии не менее 4-х месяцев;
средне-тяжелую - обострения 4-6 раз в год, ремиссии - 2 3 месяца;
тяжелую - ежемесячные обострения.

Реактивация вируса после первичной инфекции в течение года происходит у 50-80 % больных. Антивирусные препараты лишь уменьшают титр вируса, который больной выделяет во внешнюю среду, ив 100-1000 раз уменьшают риск передачи инфекции.

Гистопатология

Патоморфологические изменения такие же, как при простом пузырьковом лишае.

Читайте также: