Перебои с лекарствами для вич инфицированных

Обновлено: 22.04.2024

Децентрализация бюджета – это вроде бы хорошо. Перерывы в терапии против ВИЧ – однозначно плохо. Первое повело в России ко второму. Эпидемия и так не контролируется, а теперь и пациентам плохо, и угроза заражения возрастает

Государство понимает, что выгоднее лечить одного пациента бесплатно, чем позволить ему заразить еще множество из-за того, что у него не хватит денег на таблетки. Или понимало. До 2013 года лекарства для антиретровирусной терапии закупал Минздрав РФ, а больные получали их бесплатно в СПИД-центрах. Теперь закупками занимаются региональные департаменты здравоохранения. В результате тендеры не проводятся в срок или срываются, а пациенты вынуждены устраивать перерывы, менять схему лечения или вовсе оставаться без терапии, что грозит для них развитием СПИДа.

Перебои: где и почему

Единственный регион, где была прокурорская проверка, – Мурманск. Прокуратура передала перечень нарушений в местный Минздрав с требованием их устранить.

Смертельные каникулы

В принципе перебои с препаратами антиретровирусной терапии случаются каждое лето, рассказывает Андрей Скворцов. В прошлом году они были менее заметными, в позапрошлом – сильнее. Но таких, как этим летом, не было еще никогда. Людям, которым необходимо только начинать лечение, просто нечего назначать: таблеток не хватает даже тем, кто их уже принимает. Пациенты часто боятся начинать терапию (из-за риска открытия статуса и тяжелых побочных эффектов), а Минздраву выгодно, чтобы и врачи откладывали ее назначение.

– Перерывы в терапии ведут к увеличению вирусной нагрузки в крови ВИЧ-положительного пациента, а значит снижается иммунитет, ухудшается самочувствие, обостряются присоединившиеся заболевания, – добавляет Маргарита Нелюбова, координатор программы участия Русской Православной Церкви в борьбе с распространением ВИЧ/СПИДа. – Если резко и несанкционированно (без назначения врача) прервана терапия, человеку потом придется менять комбинацию препаратов из-за возникшей резистентности вируса, а количество комбинаций не бесконечно. То, что комбинации препаратов кончатся, – один из самых больших страхов этих людей.

Молчание заражает ВИЧ

Проблема есть, а огласки почти нет. Есть несколько статей в СМИ, но, в отличие от статей о недоступности высокотехнологичной медицинской помощи, их мало рекомендуют в социальных сетях. Глупо считать, что проблемы с терапией – это проблемы только пациентов, уже живущих с ВИЧ, сколько бы их ни было в России (500 тысяч на 2009 год, 704 тысячи – на 2012, 798 866 человек – на 31 декабря 2013 года). Это проблемы родственников пациентов, а также всех тех, кого они могли бы не заразить, если бы принимали терапию, но заразят. В РФ население составляет около 140 миллионов. То есть ВИЧ инфицирован каждый 200-тый житель России. Но среди людей в возрасте от 25 до 35 лет инфицирован примерно каждый 50-й.

– Люди у нас в стране боятся жаловаться, открывать статус, писать в прокуратуру о своей жизни с ВИЧ. Пишут единицы, и Минздрав рапортует, что все в порядке, ведь единичных обращений мало. Каждый год ситуация все хуже, потому что количество ВИЧ-инфицированных увеличивается, а денег на закупку препаратов и тест-систем выделяют столько же. Бюджет на 2014, 2015 и 2016 годы одинаковый, а в 2014 году идет 20-процентный прирост пациентов с ВИЧ, – говорит Андрей Скворцов.

– В Мурманске и люди есть, и аукцион проведен, и деньги перевели в феврале, но на дворе июль, а ничего не закупается. В Великом Новгороде тоже деньги пришли в феврале, ни один аукцион не объявлен к концу июля. В Ленинградской области (не в Санкт-Петербурге) объявлены аукционы по четырем препаратам из 29. Справляются в Екатеринбурге (все закуплено), во Владивостоке, в Санкт-Петербурге. Я живу в Санкт-Петербурге и лично в этом году с перебоями не сталкивался, – рассказывает Андрей Скворцов.

За свой счет?

– Я пью терапию семь лет, уже три раза менялась схема, и сегодняшняя комбинация стоит порядка 30 тысяч рублей в месяц. Стоимость схем может доходить до 150 тысяч рублей в месяц в зависимости от состояния пациента, индивидуальной непереносимости и побочных эффектов, – рассказывает Андрей Скворцов. – Эти лекарства не купишь в любой аптеке. Можно заказать в интернете, но это куда дороже, чем те цены, по которым закупает государство.

Их не лечат или они не лечатся?

У среднестатистического ВИЧ-инфицированного человека очень много страхов, из-за которых он откладывает начало приема терапии. Во-первых, трудно смириться с собственным диагнозом и с тем, что придется пожизненно каждый день в одно и то же время, ходить за ними, носить с собой на работу, хранить в холодильнике, где их могут увидеть родные.

– Шесть лет назад я тоже старался оттянуть начало приема таблеток. Инфекционисты в СПИД-центрах и психологи должны мотивировать пациентов на лечение, подбирать препараты с минимальным побочным действием, менять их при необходимости. Эта работа ведется у нас точечно или от случая к случаю. Пациенты, которые боятся лечения и оттягивают его, – это прямая недоработка медперсонала. Вряд ли боятся именно из-за возможности перебоев с лекарствами, скорее от того, что это зависимость, а такое количество таблеток при себе – это множество рисков, – считает Андрей Скворцов.

Официальная церковная позиция в помощи ВИЧ-инфицированным, помимо духовной поддержки, заключается в том, что люди должны следовать указаниям врача. Если медики назначают терапию, а человек откладывает ее по каким-то своим причинам, то и в церковной службе помощи ему напомнят, что такие проволочки чреваты последствиями.

– В группе ВИЧ-инфицированных, которые приходят на молебны в храме Живоначальной Троицы в Хорошево, был человек, который считал, что можно и повременить с терапией, и в итоге оказался в больнице с туберкулезом и очень высокой температурой. Ему вылечили туберкулез, и он согласился принимать антиретровирусную терапию. Теперь ходит и всем рассказывает: не повторяйте моих ошибок, учитесь на чужом горьком опыте. У него, кстати, терапия не вызвала страшных побочек, которых многие боятся. Я вообще не слышала о серьезных побочных явлениях от ребят, которые ходят в нашу группу, – рассказывает Маргарита Нелюбова.

К сожалению, в России велик дефицит психологического консультирования ВИЧ-инфицированных. Медицинские учреждения не справляются с этой проблемой, многие общественные организации, которые этим занимались, закрылись.

– Человеку нужно помочь пережить острую кризисную фазу, когда он только узнал о своем диагнозе и пребывает в смятении. Все, что люди раньше знали об этом диагнозе, моментально стирается из головы, человек не может применить эти знания к себе. Психолог помогает успокоиться, воспринять информацию об инфекции, скорректировать свое поведение, – рассказывает Маргарита Нелюбова. – Для многих серьезные вопросы: рассказывать близким или не рассказывать о своем диагнозе, как вести себя во время беременности, когда женщина обязательно должна принимать терапию. Через годы после постановки диагноза тоже бывают разные кризисные состояния, требуется периодическая психологическая помощь пациентам и членам их семей.

Конечно, если человек с ВИЧ ходит в церковь, священники частично снимают остроту проблем, но все равно нужна и психологическая помощь. В нескольких епархиях есть успешный опыт совместной работы верующего психолога и священника.

Церковь и ВИЧ: не только молебны

Сегодня Церковь участвует в помощи ВИЧ-инфицированным несколькими способами.

Несколько лет назад при Свято-Димитриевском сестричестве был создан Ресурсный центр по паллиативному уходу за людьми, живущими с ВИЧ/СПИД. На его базе готовятся сестры милосердия и волонтеры, которые работают во 2-й инфекционной больнице Москвы.

Паллиативная помощь по ВОЗовским стандартам оказывается с момента постановки неизлечимого диагноза, а не только тогда, когда человек прикован к постели. Ее оказывает команда специалистов: медики, младший медицинский персонал, священник (если пациент не христианин, то служитель его религии), психолог, волонтеры.

Паллиативная команда помогает не только пациенту, но и его близким, причем даже после кончины самого пациента, помогая им пережить потерю и горе. Концепция паллиативной помощи в российском здравоохранении была закреплена федеральным законом в 2012 году. В Церкви же этим занимались уже лет двадцать. Теперь сложилась система передачи опыта, накопленного за двадцать лет православными сестрами милосердия, причем не только церковным паллиативным службам, но и медикам в светских учреждениях.

– Персонал обучают работе именно с людьми, живущими с ВИЧ, в том числе инфекционному контролю, который не нужен, например, при уходе за онкологическим больным. Особые навыки нужны и тем, кто оказывает, например, психологическую помощь, поскольку основной процент наших пациентов заразились ВИЧ через употребление наркотиков. У них сочетанный анамнез, к ВИЧ и наркомании часто прибавляется гепатит, – рассказывает Маргарита Нелюбова.

Кроме ухода за больными, Ресурсный центр по паллиативному уходу проводит выездные обучающие семинары для сестер милосердия и священников в епархиях. Обучение ведется и с помощью интернета. Идет разработка обучающих программ и модулей, вышло несколько пособий.

История Георгия — не единственная. Сейчас обеспокоены все люди с положительным ВИЧ-статусом. И это понятно. Перерывы в терапии пациентов с ВИЧ опасны тем, что вирус снова начинает размножаться, приобретет лекарственную устойчивость, а значит, постепенно будет угнетать иммунную систему.

Что делать в случае перебоев с АРТ

«Всегда хорошо иметь запас, но также важно не устраивать „ажиотажные визиты“ в центры борьбы со СПИДом. Если таблетки в центре закончились, врач может предложить перейти на другую схему лечения. Если и таких вариантов нет, то можно попробовать самостоятельно найти препарат бесплатно в резервных аптечках (часто на базе НКО) или за деньги в обычных аптеках.

В крайнем случае перерыв в приеме терапии — если у вас нормальный иммунный статус и нет вторичных заболеваний на фоне ВИЧ — не должен сказаться на здоровье в долгосрочной перспективе.

Какие препараты вошли в список ЖНВЛП в 2022 году

По словам Норова, иностранные граждане также могут рассчитывать на качественную и эффективную помощь на территории России.

Справка: еще раз объясняем про схемы АРТ и их смену

Сам смысл терапии, как известно, в комбинации нескольких препаратов. Бывает комбинация в одной таблетке (в России встречается нечасто), бывает в разных, от трех до восьми. Как правило, меняются один или два компонента. Есть так называемая основа схемы, препараты, которые используются чаще всего, и к ним добавляется третий, иногда третий плюс четвертый препарат. Чаще всего проблемы возникают именно с этим третьим или четвертым препаратом либо с какими-то комбинированными их формами.

Это очень сильно зависит от самой схемы. Например, если мы говорим о замене внутри одного класса препаратов, то есть из той же группы, то не грозит практически ничем.

Сказать однозначно, чем грозит замена терапии, нельзя, потому что может быть, наоборот, произойдет оптимизация схемы: какой-то препарат начинает использоваться меньше и будет заменен на более современный. Такое тоже бывает.

В теории пропасть может любой препарат, другое дело, что на практике во многих центрах этого не происходит уже довольно давно. Сейчас ситуация у нас, конечно, нестандартная, и предсказать что-либо сложно.

Но важно помнить, что любая полноценная современная схема АРТ лучше, чем отказ от приема терапии.

Почему не стоит бояться смены схемы терапии АРТ

— Понятно, что врачи исходят из того, что доступно на сегодняшний день. Они прекрасно понимают, что необходимо следовать трем основным принципам: эффективность лечения (подавление вирусной нагрузки), хорошая переносимость (отсутствие побочных эффектов) и долгосрочное влияние на организм пациента во избежание каких-либо ассоциированных с препаратом побочных действий длительного эффекта (речь идет о влиянии на сердечно-сосудистую систему, на метаболизм и прочее).

Если схема терапии неизбежна, то в идеале препараты должны меняться на более современные и более благоприятные для пациента по всем этим трем параметрам, в чем и заключается весь смысл индивидуального подбора терапии.

Если говорить о реалиях, то бывает по-разному. Конечно, мы всегда ожидаем перебоев, готовы к сложностям, но однозначно сейчас сказать, что это ударит по пациентам, нельзя. Дело в том, что не всегда смена терапии может нести негативную коннотацию. Бывало, что измененная схема не подходила какому-то человеку, но ведь это возможно с любой схемой терапии. Врачи не заинтересованы в том, чтобы безосновательно менять схемы, создавая тем самым сложности пациенту — безусловно, они всегда будут искать и ищут какой-то компромисс, баланс.

Пока мы не понимаем, насколько серьезно все отразится на препаратах и их доступности, но мне хотелось бы дать умеренно обнадеживающий прогноз, все-таки это сфера, попадающая под санкции далеко не в первую очередь, область эта достаточно сильно локализована (не всегда полностью) и важная стратегически, находящаяся на особом контроле. Надеюсь, что так и будет продолжаться.

Компания Excision BioTherapeutics объявила о том, что Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило заявку на проведение первой и второй фаз клинических испытаний нового лекарственного препарата против хронической ВИЧ-инфекции. Испытания EBT-101, в основе которого лежит технология редактирования генома CRISPR/Cas, на безопасность, переносимость и эффективность у добровольцев с ВИЧ типа 1 начнутся в конце 2021 года. Участники исследования будут распределены на три группы для определения наилучшей дозировки.

Новая технология мгновенно вызвала большой энтузиазм в медицине — главным образом из-за потенциала в клеточной терапии. Впрочем, с помощью CRISPR-терапии только начинают лечить. В 2020 году стало известно о первых успешных клинических испытаниях: семь пациентов смогли вылечить от бета-талассемии — заболевания, связанного с низким содержанием гемоглобина в крови, еще три — от серповидноклеточной анемии, при которой эритроциты приобретают серповидную форму и вызывают боль, повреждение органов и инсульты.
Однако пока CRISPR-терапия остается чрезвычайно дорогостоящей — так, излечение серповидноклеточной анемии у одного пациента, по словам Дудны, стоит около двух миллионов долларов. При этом продолжается как усовершенствование самого CRISPR (появляются все новые и новые его варианты), так и способы его доставки: в июне стало известно о том, что систему впервые непосредственно доставили в клетки шести пациентов с транстиретиновым амилоидоизом — болезнью, при которой белок транстиретин накапливается в жизненно важных органах. Раньше терапия проходила ex vivo: клетки извлекались для редактирования, а затем вводились вновь.

В 2019 году исследователи из Университета Небраски совместно с коллегами из Университета Темпл продемонстрировали на гуманизированных мышах эффективность сочетания системы CRISPR и разработанной учеными противовирусной терапии с медленным высвобождением и долговременным действием (LASER ART). Через две недели после введения ВИЧ типа мышам начинали давать антиретровирусные препараты в наночастицах с замедляющей высвобождение лекарств оболочкой. LASER ART прекращалась через четыре недели, вслед за чем исследователи с помощью аденовирусов вводили CRISPR/Cas9. У всех мышей с такой комбинированной терапией снижалась вирусная нагрузка — однако полностью удалить ДНК ВИЧ удалось только у двух из семи. В настоящее время исследователи работают над LASER ART следующего поколения.
Уже в этом году исследователи из Пекинского университета предложили новый метод лечения ВИЧ, где для борьбы с заболеванием используются модифицированные с помощью CRISPR гемопоэтические стволовые клетки. Однако пока число клеток с выработанным иммунитетом в организме добровольца оказалось недостаточным.

Фото: M arco Bello / Reuters

Закупленных Минздравом препаратов хватит на 77% нуждающихся в терапии

В первом полугодии Минздрав потратил на закупки препаратов от ВИЧ почти 26 млрд руб., что на 10% больше, чем годом ранее. Большая часть средств ушла на дорогостоящие оригинальные препараты, но общее число закупленных годовых курсов заметно сократилось. Пациентские организации опасаются, что уже осенью начнутся перебои с выдачей лекарств пациентам. Чтобы избежать этого, по их подсчетам, министерство должно потратить на препараты еще не менее 6 млрд руб.

Фото: Александр Казаков, Коммерсантъ / купить фото

Расходы Минздрава на покупку лекарства от ВИЧ в январе—июне выросли на 10%, до 25,9 млрд руб., следует из данных Headway Company, предоставленных “Ъ”. За этот же период закупки препаратов со стороны региональных властей снизились на 41,6%, до 2,1 млрд руб. Эти средства выделены в основном бюджетами Москвы, Подмосковья и Петербурга, добавляют аналитики Headway Company.

Больше всего в рамках программы борьбы с ВИЧ потрачено на дорогостоящие оригинальные препараты, которые не имеют российских дженериков, следует из данных сайта госзакупок.

Хотя Минздрав и увеличил расходы на современные схемы терапии, общее число закупленных годовых курсов снизилось.

Лишь 4% средств, потраченных в 2020 году на закупки препаратов для пациентов с ВИЧ, предоставили региональные власти

Пациентская организация направила письма по этому поводу в правительство РФ и Минздрав (копии есть у “Ъ”), сообщив, что терапию могут недополучить 66,4 тыс. пациентов. По прогнозам специалиста Коалиции Натальи Егоровой, первые перебои с поставками препаратов от ВИЧ можно ожидать осенью. В коалиции отмечают, что закупленный объем лекарств соответствует 77% от потребностей, о чем Минздрав заявлял в письмах фармпроизводителям. Сейчас нехватка составляет 111 тыс. годовых курсов, на что потребуется еще около 5,9 млрд руб., добавили в организации. Но заложенные в бюджете средства на закупки препаратов в 2021 году уже израсходованы. В министерстве на вопрос “Ъ” о возможности выделения дополнительных денег на препараты от ВИЧ не ответили, сообщив, что охват терапией в 2021 году соответствует плановым показателям.

По данным Роспотребнадзора, в прошлом году терапию получали 74% пациентов, состоящих на диспансерном учете, или 557,5 тыс. человек: она оказалась эффективна у 408 тыс. человек. За шесть месяцев 2021 года лечение получили уже 80% пациентов с ВИЧ, оно было эффективным у 344,6 тыс. человек.

По данным на 30 июня, число россиян, состоявших на диспансерном учете по ВИЧ, достигло 768,7 тыс. человек, или 67% от всех пациентов, получивших положительный результат тестирования на ВИЧ, уточнили в Роспотребнадзоре.

По оценкам руководителя Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадима Покровского, еще 300 тыс. человек знают о диагнозе, но не вставали на учет, и такое же количество инфицированных не знают о своем статусе.

Аудиторы рекомендовали правительству более эффективно лечить пациентов с ВИЧ

Счетная палата России заявила о сложной обстановке с ВИЧ-инфекцией в России по итогам 2021 года. Аудиторы рекомендовали правительству закрыть потребность ВИЧ-положительных пациентов в тест-системах, лекарствах и устранить дефицит врачей-инфекционистов. По официальным данным, в стране лечение получают около 81% состоящих на диспансерном наблюдении пациентов, или 55% от числа всех людей, живущих с ВИЧ. При этом доступ к современным комбинированным препаратам имеет не более 4% пациентов. По оценке экспертов федерального центра СПИД, в 2021 году ВИЧ реже выявлялся среди уязвимых групп граждан, но чаще обнаруживался среди остальных слоев населения, что указывает на проникновение инфекции в популяцию. В Минздраве говорят о стабилизации эпидпроцесса в стране.

Фото: Михаил Филиппов, Коммерсантъ

Правительству РФ рекомендовано в полном объеме обеспечить потребность в тест-системах, лекарственных препаратах, в том числе комбинированных, для лиц с ВИЧ-инфекцией, предусмотрев необходимый объем средств из федерального бюджета.

Эксперты связывают сокращение новых случаев ВИЧ со снижением уровня диагностики из-за пандемии коронавируса.

Как обстоят дела с государственными лекарствами

По данным федерального центра СПИД, за девять месяцев 2021 года было обследовано на ВИЧ более 29 млн российских граждан, что составляет 20,2% от численности населения страны. Охват тестированием практически вернулся к показателям 2019 года, что, вероятно, связано с обследованием на антитела к ВИЧ лиц, обращающихся в медучреждения в связи с коронавирусом.

В Счетной палате отметили, что в 2022 году бюджет на обеспечение людей с ВИЧ антивирусными препаратами увеличен на 2,3 млрд руб., что, по мнению ведомства, должно закрыть потребность в лекарствах в регионах.

Читайте также: