Перечислите осложнения вакцины против туберкулеза

Обновлено: 28.03.2024

БЦЖ, единственная существующая в настоящее время вакцина против туберкулеза (ТБ), обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированной формы ТБ у младенцев и детей младшего возраста. Это живая вакцина, т.е. содержащая живые вакцинные штаммы. Существует в двух вариантах: БЦЖ и педиатрическая БЦЖ-М для щадящей первичной иммунизации (половина веса БЦЖ от обычной дозы при аналогичном количестве живых бактерий).

Принципы и цели вакцинации

Вакцина БЦЖ, хотя и способна предотвращать у детей до 80% тяжелых форм инфекции, не является средством контроля туберкулезной инфекции, так как не предотвращает первичное инфицирование или реактивацию латентного туберкулеза, которая становится основным источником распространения микобактерий среди населения. В отсутствие лечения оба эти состояния обычно приводят к летальному исходу. Общепринятым является тот факт, что вакцина обеспечивает наибольшую защиту от тяжелых форм туберкулеза – диссеминированного и с поражением головного мозга. Таким образом, за прошедшие годы вакцинация БЦЖ позволила спасти тысячи человеческих жизней. Эта вакцина относительно безопасна. Несмотря на недостатки, вакцинация БЦЖ в большинстве эндемичных стран рассматривается в качестве жизнесберегающего и важного элемента стандартных мер по борьбе с туберкулезом.

Эффективность вакцин

Защита от связанных с туберкулезом летальных исходов составляла около 65%, от туберкулезного менингита – 64% и от диссеминированного туберкулеза – 78%. В целом, наивысшие показатели защиты достигаются от подтвержденных в лабораториях случаев заболевания, которые предоставляют самые точные оценки эффективности БЦЖ. Особенно эффективно вакцинация защищает от тяжелых форм туберкулеза. Если вакцинированный заболевает, то болезнь протекает значительно легче, и остаточные изменения в пораженном органе после лечения менее выражены. Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторная вакцинация (ревакцинация) проводится в настоящее время в 6-7 лет при отрицательной реакции Манту. В существующей редакции Национального календаря профилактических прививок РФ от 21.03.2014 г. ревакцинация подростков в 14-летнем возрасте отменена.

Поcтвакцинальные реакции

Вакцина вводится внутрикожно, поэтому поствакцинальные эффекты в основном представлены местными реакциями. В самом механизме действия вакцины заложено местное воспаление с образованием язвочки и рубчика (3-10 мм), поэтому рассматривать эти эффекты как побочные не совсем справедливо. Тем более что такие реакции не требуют лечения и проходят самостоятельно. Реакции на БЦЖ носят замедленный характер – у новорожденных местная реакция появляется через 4-6 недель, у повторно прививаемых – через неделю.

Риск поствакцинальных осложнений

Противопоказания

Противопоказания к прививке следующие: недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 гр. для БЦЖ, менее 2000 гр. – для БЦЖ-М); острые заболевания (вакцинация откладывается до окончания острых проявлений болезни и обострения хронических заболеваний); внутриутробная инфекция; гнойно-септические заболевания; гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы; тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения; первичный иммунодефицит; злокачественные новообразования, одновременный прием иммунодепрессантов, лучевая терапия (вакцинацию проводят через 6 мес. после окончания лечения); генерализованный туберкулез у других детей в семье; ВИЧ-инфекция у матери.

Когда прививать?

Новорожденные – на 3-7 день жизни. Ревакцинация против туберкулеза проводится в 6-7 лет.

Вакцинация БЦЖ/БЦЖ-М вакцинами включена в Национальный календарь прививок и выполняется детям в первые семь дней жизни с последующей ревакцинацией в шесть-семь лет. Данный вид вакцин был, есть и остается единственным эффективным методом профилактики туберкулеза в современном мире. Однако наличие поствакцинальных осложнений омрачает безусловный положительный эффект. Наиболее грозными осложенениями, который впоследствии могут повлиять на качество жизни ребенка являются: БЦЖ-остит, келоидные рубцы, пост-БЦЖ-синдром, возникновение ревматических заболеваний и многие другие. Клинические проявления приведенных в данной статье осложнений зависят от многих факторов, среди которых наличие аутоиммунных, онкологических заболеваний, аллергия на живой компонент вакцин и манифестация внутриутробной патологии после рождения. Именно поэтому вакцинация против туберкулеза имеет определенные противопоказания, самыми тяжелыми из которых являются: органические и функциональные поражения нервной системы, сопутствующая ВИЧ-инфекция, тесный контакт с носителями микобактерий туберкулеза. Возникновение БЦЖ-ассоциированных осложнений связывают с нарушением правил проведения вакцинации, высокой реактогенности организма, неправильным отбором детей из групп риска, наличие сопутствующей патологии и позднее обращение родителей малыша за медицинской помощью при наличии первых признаков заболевания.


1. Кригер Е.А., Самодова О.В., Рогушина Н.Л., Борисова Т.А. Отношение родителей к вакцинации детей и факторы, связанные с отказом от прививок // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016. № 2. С. 91-95.

3. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика - 2018. Справочник, 13-е издание, расширенное, 2018. 255 c.

5. Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям". С. 1-14

6. Воробьёв А.А. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 702 с.

8. Аксенова В.А., Леви Д.Т. Туберкулез у детей и подростков // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2012. № 1 (44). С. 22-27.

9. Севостьянова Т.А., Аксёнова В.А., Стерликов С.А. Эпидемиология и мониторинг осложнений после иммунизации БЦЖ/БЦЖ-М в Российской Федерации // Медицинский альманах. 2019. № 3-4 (60). С. 55-60.

10. Журило И.П., Черкун А.В., Латышов К.В., Кириллова Т.В., Иноземцев И.Н., Буслаев А.И. Поствакцинальные БЦЖ-осложнения в детской хирургической практике // Хірургія дитячого віку. 2012. № 4. С. 70-74.

12. Севостьянова Т.А., Аксенова В.А., Белиловский Е.М. Осложнения после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М в мегаполисе // Туберкулез и болезни легких. 2016. № 94 (6). С. 20-24. DOI: 10.21292/2075-1230-2016-94-6-20-24.

13. Хохолов Ю.А., Озерецковский Н.А., Снегирева И.И., Затолочина К.Э., Алексина С.Г., Никитина Т.Н. Оститы у детей после вакцинации против туберкулеза // Российский медицинский журнал. 2012. № 6. С. 17-20.

14. Шалыгин В.А., Охрименко С.А., Завадовская В.Д., Полковникова С.А., Мельник Д.Д. БЦЖ-остит у детей Томской области // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2014. № 5. С. 69-73.

15. Полковникова С.А. Ультразвуковая диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей: автореф. дис. … канд. мед наук. Томск, 2009. С. 7-8.

16. Гилева В.А., Гаврилов П.В., Баулин И.А., Советова Н.А., Евсеев В.А. Лучевая диагностика БЦЖ-остита грудины у ребёнка // Лучевая диагностика и терапия. 2017. № (1). С. 94-97. DOI: 10.22328/2079-5343-2017-1-94-97.

17. Чабанова О.Н., Стрельцова Е.Н., Сайфулин М.Х. Анализ причин БЦЖ-оститов // Современные аспекты травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии. 2017. С. 160-164.

19. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России // Туберкулез и болезни легких. 2018. № 8 (96). С. 15-24.

20. Pérez-Jacoiste Asín M.A., Fernández-Ruiz M., López-Medrano F., Lumbreras C., Tejido Á., San Juan R., Arrebola-Pajares A., Lizasoain M., Prieto S., Aguado J.M. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) infection following intravesical BCG administration as adjunctive therapy for bladder cancer: incidence, risk factors, and outcome in a single-institution series and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2014. Vol. 93 (17). P. 236-254.

21. Marques M., Vazquez D., Sousa S., Mesquita G., Duarte M., Ferreira R. Disseminated Bacillus Calmette-Guérin (BCG) infection with pulmonary and renal involvement: A rare complication of BCG immunotherapy. A case report and narrative review. Pulmonology. 2020. Vol. 26 (6). P. 346-352.

22. NaserEddin A., Dinur-Schejter Y., Shadur B., Zaidman I., Even-Or E., Averbuch D., Shamriz O., Tal Y., Shaag A., Warnatz K., Elpeleg O., Stepensky P. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Vaccine-associated Complications in Immunodeficient Patients Following Stem Cell Transplantation. J. Clin. Immunol. 2020. Vol. 27. P. 1-16.

23. BrzeziŃska S.A., Bielecka T., Zabost A., GŁogowska A., KoziŃska M., Augustynowicz-KopeĆ E. Molecular methods in diagnostics of post-BCG vaccine adverse events. Cent. Eur. J. Immunol. 2020. Vol. 45 (2). P. 130-135.

24. Macleod L.C., Ngo T.C., Gonzalgo M.L. Complications of intravesical bacillus calmette-guérin. Can. Urol. Assoc. J. 2014. Vol. 8 (7-8). E540-4.

В последнее время в индустриальных странах нарастает антипрививочное движение. Повышается количество невакцинированных детей вследствие отказа от иммунизации родителями. Причинами отказа во многом служат боязнь осложнений, ложные представления о неэффективности вакцинации, недостаточная осведомлённость по вопросам вакцинопрофилактики [1; 2]. Появляются множественные конспирологические теории, некоторые из них объясняют, что вакцинация является заговором фармакологических компаний, ВОЗ, Минздрава, медицинских работников [3, с. 253]. Согласно данным опроса, в РФ прививкам не доверяет 28% населения, схожие показатели отмечаются в Греции, Японии, Украине и Монголии, несколько выше они во Франции и Боснии и Герцеговине (36%) [3, с. 255]. Но также проводятся мероприятия по противодействию антипрививочному лобби. Так, в Италии с 13 марта 2019 года непривитым детям было запрещено посещать школу, на аналогичные меры пошло правительство Франции и Австралии, в Германии с июня 2018 года действует закон, предписывающий всем детским садам сообщать органам здравоохранения о родителях, не предъявивших документы о прошедшей консультации по вакцинации своих детей. В США все школьные и дошкольные учреждения требуют данные о прививках детей, хотя сохраняются штаты, где действуют исключения по медицинским и религиозным мотивам. В России же Минздравом только подготавливается закон, направленный на снижение антипрививочной пропаганды, который предполагает блокировку сайтов и сообществ с антипрививочными идеями и административную ответственность за публичные призывы об отказе от вакцинации. Причиной подобных мер стала вспышка кори в европейских странах и РФ.

Цель исследования: провести анализ имеющихся данных по вопросам поствакцинальных осложнений вследствие применения Бациллы Кальметта – Герена и Бациллы Кальметта – Герена ослабленной.

Материал и методы исследования. Собрать информацию о клинических проявлениях, частоте встречаемости и локализации поражений при проведении вакцинации против туберкулеза. Были проанализированы различные источники информации, такие как научные статьи, клинические случаи, документы, регулирующие проведение вакцинопрофилактики в современном мире.

Результаты исследования и их обсуждение

Туберкулез – социально значимое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами микобактерий. Типичными для человека являются: mycobacterium tuberculosis, mycobacterium bovis, mycobacterium africanum. Данное заболевание поражает все слои общества, начиная от детей первых лет жизни и заканчивая молодыми мужчинами и стариками.

Микобактерии туберкулеза представляют собой грамположительные палочки, которые могут быть длинными и тонкими либо короткими и широкими. Имеют микрокапсулу, в цитоплазме находятся мелкие зернистые включения. Основным отличительными признаками данной группы микроорганизмов является полиморфизм, а также кислото-, спирто- и щелочеустойчивость ко внешним условия пребывания.

Инфекционная природа заболевания впервые была доказана Джироламо Фракасторо, а Франц де ла Боэ отметил связь легочных бугорков и чахотки. Многообразие клинических проявлений и локализаций патологического процесса формировали ошибочное суждение в диагностике и лечении. Рене Лаэннек относил легочные бугорки к онкологическим заболеваниям, а Рудольф фон Вирхов относил казеозный некроз к другим процессам. Великие умы того времени пытались понять природу туберкулеза. В 1882 году немецким врачом и микробиологом Робертом Кохом был выделен возбудитель туберкулеза, что позволило сделать большой прорыв в изучении этиологии заболевания.

При введении вакцины БЦЖ или БЦЖ-М происходит активация как клеточного, так и гуморального звена адаптивного иммунного ответа. Микробные клетки поступают в регионарные лимфатические узлы, где подвергаются фагоцитозу дендроцитами и макрофагами, которые осуществляют презентацию антигена в T- и B-зонах посредством главного комплекса гистосовместимости I и II (MHC I и II) T-лимфоцитам (Th0 и CD8+) через TCR (T-cell receptor). Образовавшиеся Th1 из наивных Т-клеток стимулируют пролиферацию CD8+ интерлейкином-2 (IL-2) с формированием цитотоксических лимфоцитов. B2-лимфоциты имеют собственный BCR (B-cell receptor), позволяющий узнавать антиген, помимо этого, происходит стимуляция со стороны фолликулярного Т-хелпера (Tfh) с их последующей дифференцировкой в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины. Также развивается местная реакция посредством функционирования механизмов врождённого иммунитета с появлением инфильтрата или папулы размером 5-12 мм.

Возникновение поствакцинальных БЦЖ/БЦЖ-М-осложнений нередко ассоциировано с факторами риска, включая неправильную технику введения и дозу препарата, состояние здоровья ребёнка, некорректный отбор на вакцинацию, то есть детям, которым по показаниям необходима БЦЖ-М, прививают вакцину БЦЖ. Выделяют две группы противопоказаний к вакцинации: временные, к которым относятся возникновение острого заболевания, а также обострение хронического, и постоянные, касательно вакцины БЦЖ - это масса тела при рождении менее 2500 г (БЦЖ-М менее 2300г), иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция у ребёнка [7]. На фоне улучшения качества вакцин, лучшего понимания механизмов патогенеза поствакцинальных осложнений количество противопоказаний резко снизилось [8].

В 1984 году Международный союз по борьбе с туберкулёзом ВОЗ предложил четыре категории поствакцинальных БЦЖ-осложнений:

1-я категория – локальные поражения (подкожные фильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты);

3-я категория – диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците;

4-я категория – пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи) [9; 10].

Клинические данные указывают на то, что поствакцинальный лимфаденит является одним из наиболее встречаемых осложнений, его можно оценить как первичный туберкулёзный комплекс. Чаще всего поражаются левые подмышечные, реже над- и подключичные, шейные лимфатические узлы [12], возможно и сочетанное вовлечение в патологический процесс нескольких групп лимфатических узлов. В серозную стадию они мягкие, эластические, безболезненные, могут быть спаяны с кожей, структура которой не изменена. При развитии гнойного воспаления появляется флюктуация, болезненность, гиперемия кожи с багровым оттенком. Характерен умеренный интоксикационный синдром. Морфологическая картина напоминает продуктивно-клеточное специфическое воспаление. Существуют данные, отображающие, что вакцинация БЦЖ SSI повышает вероятность развития поствакцинального лимфаденита по сравнению с отечественными аналогами БЦЖ и БЦЖ-М [13]. Диагностика включает применение общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, а также ультразвукового исследования поражённых лимфатических узлов, по необходимости рентгенографию органов грудной клетки, костей, компьютерную томографию, изучение гистологического материала, полученного в ходе хирургической операции. Лечение БЦЖ-лимфаденитов комплексное, включающее использование пункционного метода при полном гнойном расплавлении лимфатического узла, сущность которого заключается в промывании полости гнойника изотоническим раствором хлорида натрия, эвакуации масс казеозного распада и санации полости путём введения в неё лекарственных средств, обладающих противотуберкулёзной активностью: раствор салюзида, канамицин, стрептомицин. При незавершенном расплавлении конгломерата или неэффективности проводится оперативное вмешательство с удалением конгломерата лимфатических узлов, масс казеозного некроза, петрификатов, а также специфическая консервативная терапия с применением изониазида, пиразинамида, длительностью до 2-3 месяцев [14; 15].

Пост-БЦЖ синдром представляет собой поражение кожи, возникающее после первой прививки, и характеризуется поражением кожных покровов. Стоит уточнить, что клинические проявления носят только аллергический характер, вплоть до формирования келоида [22]. При внешнем осмотре и пальпации обращает на себя внимание то, что данный вид патологии как бы возвышается над кожей, имеет вид плотного, иногда хрящевого рубца, в толще которого проходят сосуды. В динамическом наблюдении замечено, что келоидный рубец неустанно увеличивается, что сопровождается мучительным зудом. И лишь у 2% вакцинированных рост рубца прекращается самостоятельно [23; 24].

Холодный абсцесс является одним из наиболее частых осложнений вакцинации против туберкулеза. Его возникновение обусловлено неправильной техникой применения вакцины, когда она вводится внутрикожно или внутримышечно, а не подкожно. Встречается у 1-2 детей на 1000 населения. Основную сложность в диагностике данного заболевания представляет его бессимптомное течение. Поэтому о его наличии узнают уже при тяжелом течении болезни. Состояние ребенка не вызывает опасений у родителей, так как его состояние никак не меняется: он все так же активен и весел. Поначалу образуется инфильтрат, лихорадка отсутствует, однако могут быть явления субфебрильной температуры. Со временем в месте инъекции возникает гиперемия кожных покровов, слой кожи истончается, симптом флюктуации резко положительный. Только тогда родители бьют тревогу и обращаются за специализированной медицинской помощью. Такие абсцессы могут самопроизвольно вскрываться с выделением гноя и формированием длительно незаживающего свища. Лечение включает в себя консервативную и оперативную составляющую. Оперативное включает в себя вскрытие и дренирование абсцесса врачом-хирургом в отделении гнойной хирургии. Консервативное лечение состоит в лечении антибиотиками широкого спектра действия, за исключением тетрациклинов, так как они противопоказаны детям до 8 лет [25; 26].

Заключение

Несмотря на приведенные выше осложнения, БЦЖ вакцина остается единственным и основным средством профилактики туберкулеза в современном мире. Снижение частоты возникновения поствакцинальных осложнений остается первоочередной задачей отечественного здравоохранения и включает в себя строгий отбор групп детей для вакцинопрофилактики.

Препарат не содержит консервантов и антибиотиков. Выпускается в комплекте с растворителем — натрия хлорид растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций 0,9%.

Описание лекарственной формы

Лиофилизат. Однородная пористая масса, порошкообразная или в виде тонкой ажурной таблетки (колечка) белого или светло-желтого цвета. Гигроскопична.

Фармакокинетика

Вакцина БЦЖ — иммунобиологический препарат, исследования фармакокинетики не проводились.

Фармакодинамика

Вакцина представляет собой культуру микобактерий вакцинного штамма Mycobacterium bovis, субштамм BCG-1 (Russia), лиофилизированную в 1,5% растворе стабилизатора — натрия глутамата моногидрата.

Живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

В норме у вакцинированных на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ через 4–6 недель последовательно развивается местная специфическая реакция в виде инфильтрата, папулы, пустулы, язвы размером 5–10 мм в диаметре. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2–3 мес., иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1–2 недели. У 90–95% вакцинированных на месте прививки формируется поверхностный рубчик размером до 10 мм.

Показания

Активная специфическая профилактика туберкулеза у детей на территориях с показателями заболеваемости туберкулезом, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.

Противопоказания

1. Недоношенность — масса тела при рождении менее 2500 г.

2. Внутриутробная гипотрофия III–IV степени.

3. Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.).

4. Иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования.

При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес после окончания лечения.

5. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

6. Детям, рожденным матерями, необследованными на ВИЧ во время беременности и родов, а также детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, не получавшими трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку, вакцинация не проводится до установления ВИЧ-статуса ребенка в возрасте 18 месяцев.

Вакцинация против туберкулеза детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку (во время беременности, родов и в период новорожденности), проводится в родильном доме вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М).

Дети, имеющие противопоказания к иммунизации вакциной БЦЖ, прививаются вакциной БЦЖ-М с соблюдением инструкции к этой вакцине.

Ревакцинация

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес. после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования.

При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес. после окончания лечения.

3. ВИЧ-инфекция, обнаружение нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами.

4. Больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез и инфицированные микобактериями.

5. Положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

6. Осложнения на предыдущее введение вакцины БЦЖ.

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Применение при беременности и кормлении грудью

Не применимо. Препарат используется для вакцинации детей.

Способ применения и дозы

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл прилагаемого растворителя (раствор натрия хлорида 0,9% для инъекций).

Вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3–7 день жизни (как правило, в день выписки из родильного дома).

Дети, не привитые в период новорожденности, получают после выздоровления вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 мес. и старше предварительно проводят пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении и вакцинируют только туберкулин-отрицательных.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакция Манту считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные микобактериями туберкулеза дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Прививки должен проводить специально обученный и имеющий сертификат медицинский персонал родильных домов (отделений), отделений выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор детей на вакцинацию предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами, исследование крови и мочи. При проведении ревакцинации в школе должны соблюдаться все вышеперечисленные требования. Во избежание контаминации живыми микобактериями БЦЖ недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.

Факт выполнения вакцинации (ревакцинации) регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты прививки, названия вакцины, предприятия- производителя, номера серии, и срока годности препарата.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые стерильные туберкулиновые шприцы вместимостью 1 мл с тонкими короткими иглами с коротким срезом. Для внесения в ампулу с вакциной растворителя используют одноразовый стерильный шприц вместимостью 2 мл с длинной иглой. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и инсулиновые шприцы, у которых отсутствует градуировка в мл. Запрещается проводить прививку безигольным инъектором. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в аттестованном дезинфицирующем растворе (следуя режимам дезинфекции, указанным в инструкции по применению), а затем централизованно уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза.

Вакцину хранят в холодильнике (под замком) в кабинете для прививок. Лица, не имеющие отношения к вакцинации БЦЖ, в помещение, где проводятся прививки (родильный дом) и в прививочный кабинет (поликлиника), в день прививок не допускаются. В день вакцинации (ревакцинации) БЦЖ в прививочном кабинете (комнате) запрещается проводить другие профилактические прививки.

Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит применению при:

- отсутствии маркировки на ампуле или неправильном ее заполнении;

- истекшем сроке годности;

- наличии трещин и насечек на ампуле;

- изменении физических свойств препарата (изменение цвета, сморщенная таблетка и т.д.).

Вакцину растворяют непосредственно перед употреблением стерильным раствором натрия хлорида 0,9% для инъекций, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних включений.

Вакцина герметизирована под вакуумом: Шейку и головку ампулы обтирают спиртом. Сначала надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают место запайки. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Вакцина герметизирована под инертным газом: Шейку и головку ампулы обтирают спиртом. Отламывают шейку ампулы по кольцу или точке надлома, завернув головку в стерильную марлевую салфетку.

Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу, содержащую 20 доз вакцины, переносят стерильным шприцем 2 мл раствора натрия хлорида 0,9% для инъекций, а в ампулу, содержащую 10 доз вакцины — 1 мл раствора натрия хлорида 0,9% для инъекций. Вакцина должна раствориться в течение 1 мин. Допускается наличие хлопьев, которые должны разбиваться при 2–4-кратном перемешивании с помощью шприца (не допускается попадание воздуха в шприц). Растворенная вакцина должна иметь вид грубодисперсной суспензии белого с сероватым или желтоватым оттенком цвета. При наличии в разведенном препарате крупных хлопьев, которые не разбиваются при 2–4-кратном перемешивании с помощью шприца, или осадка эту ампулу с вакциной уничтожают, не используя.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (например, цилиндром из черной бумаги). Разведенная вакцина пригодна к применению не более 1 часа после разведения при хранении в асептических условиях, при температуре от 2 до 8 °С. Обязательно ведение протокола с указанием времени разведения препарата и уничтожения ампулы с вакциной.

Для одной прививки в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон примерно 0,1 мл вакцины для того, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каждым набором вакцину следует аккуратно перемешивать 2–3 раза с помощью шприца. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70 ° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7–9 мм, исчезающая обычно в течение 15–20 мин.

Передозировка

Случаи передозировки не установлены.

Меры предосторожности

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом образуется холодный абсцесс.

Запрещается наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины во время развития местной прививочной реакции: инфильтрата, папулы, пустулы, язвы; место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур, о чем следует обязательно предупредить родителей ребенка.

Побочные действия

После вакцинации и ревакцинации осложнения отмечаются редко и обычно носят местный характер (лимфадениты, диаметром более 1 см, — регионарные, чаще подмышечные, иногда над- или подключичные, реже — подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы, келоиды). Крайне редко встречаются персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.), пост-БЦЖ синдром аллергического характера, который возникает вскоре после прививки (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и др.), чрезвычайно редко — генерализованное поражение БЦЖ при врожденном иммунодефиците. Осложнения выявляются в различные сроки после прививки - от нескольких недель до года и более.

Особые указания

Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин, автоклавированием при 126 °С 30 мин или погружением вскрытых ампул в дезинфицирующий раствор в концентрации, эффективной в отношении микобактерий туберкулеза. Концентрацию раствора и время экспозиции определяют в соответствии с инструкцией по применению дезинфицирующего средства.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Не применимо. Препарат используется для вакцинации детей.

Взаимодействие

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес. до и после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ (за исключением вакцины против гепатита В, которую вводят в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок в РФ).

Форма выпуска

В ампулах, содержащих 0,5 мг (10 доз) или 1,0 мг препарата (20 доз), в комплекте с растворителем — раствором натрия хлорида 0,9% для инъекций — по 1 или 2 мл в ампуле, соответственно.

В одной пачке картонной содержится 5 ампул вакцины БЦЖ (герметизация под вакуумом/герметизация под инертным газом) и 5 ампул раствора натрия хлорида 0,9% для инъекций (5 комплектов).

В одной пачке картонной содержится 5 ампул вакцины БЦЖ (герметизация под инертным газом) и 5 ампул раствора натрия хлорида 0,9% для инъекций в контурных ячейковых упаковках (пять комплектов).

Вакцины являются одним из наиболее эффективных средств достижения эпидемиологического благополучия населения. Недооценка важности вакцин и вакцинопрофилактики неминуемо ведут к подъему инфекционной заболеваемости. Вакцинация, являясь самым массовым медицинским вмешательством и проводимая практически всем здоровым людям, начиная с момента рождения, предъявляет высочайшие требования к безопасности вакцин.

Мировой опыт вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний свидетельствует, что не существует вакцин, которые бы не давали реакций и осложнений у отдельных людей. Поэтому важным вкладом в безопасность и помощью в поддержке доверия населения к программам иммунизации является организация фармаконадзора (мониторинга безопасности) вакцин [11].

Иммунизация вакциной БЦЖ относится к наиболее важным мерам, профилактики туберкулеза. Широкий охват прививками детей раннего возраста является обоснованным, т.к. иммунизация вакциной БЦЖ относится к наиболее важным мерам, предупреждающим развитие генерализованных форм туберкулеза у данной группы детей.

По данным форм федерального статистического наблюдения в 2011 г. в Российской Федерации прививки против туберкулеза получили 2 058 278 человек. Среди новорождённых было привито 1631444 человека, в том числе своевременно прививки в декретированном возрасте получили 1524373 новорождённых, что составляет 95,09% [5].

Проблемой современной вакцинопрофилактики туберкулеза является риск возникновения поствакцинальных реакций и осложнений в результате введения препарата БЦЖ [1]. По данным различных авторов, осложненное течение прививок наблюдается у 0,02%-0,09% вакцинированных [9]. По данным литературы, частота регистрации поствакцинальных БЦЖ-осложнений постоянно увеличивается [8, 10].

Среди поствакцинальных осложнений наиболее тяжелым является специфическое поражение костей – БЦЖ-оститы. По некоторым данным, в период с 1995 по 2009 г. показатель частоты БЦЖ-оститов в России вырос с 0,3 до 6,62 на 100000 первично привитых [12]. В других странах в настоящее время он находится в пределах от 3,2 до 36,9 на 100000 привитых и превышает заболеваемость детей костным туберкулезом [13, 14].

Согласно классификации ВОЗ осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ, делятся на 4 категории:

1. Локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты.

2. Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.).

3. Диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, отмечаемое при врождённом иммунодефиците.

4. Пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулёма).

Материалы и методы

В ходе настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ медицинской документации (акты расследований поствакцинальных осложнений, выписки из историй развития и болезни детей) о детях, привитых вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М за период с 2001 по 2012 г.

Рассмотрена динамика статистических данных по количеству осложнений за период с 2004 по 2013 г. (в течение 9 лет). Определен удельный вес осложнений после вакцинации против туберкулеза (вакцины БЦЖ и БЦЖ-М) от общего количества осложнений вакцинации в 2011 г. Показана структура поствакцинальных БЦЖ-осложнений по данным 2010, 2011 и 2012 г.

Результаты и обсуждение

Можно констатировать, что наибольшее количество поствакцинальных осложнений регистрировалось после первичной вакцинации туберкулезными вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Доля осложнений после вакцинации против туберкулеза (вакцины БЦЖ и БЦЖ-М) от общего количества осложнений вакцинации составила 69% (рис. 1).

Рис. 1. Структура поствакцинальных осложнений в России в 2011 г.

Динамика статистических данных по количеству осложнений проанализирована с 2004 по 2012 г. в течении 9 лет и представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общее количество поствакцинальных осложнений (ПВО) на вакцины БЦЖ и БЦЖ-М в период с 2004 по 2012 г.

Таблица 1. Общее количество поствакцинальных осложнений (ПВО) на вакцины БЦЖ и БЦЖ-М в период с 2004 по 2012 г.

Рис. 2. Формы ПВО после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М в 2010 г.

Рис. 3. Формы ПВО после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М в 2011 г.

Рис. 4. Формы ПВО после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М в 2012 г.

Таким образом, после вакцинации детей против туберкулеза наиболее частыми формами патологии являлись регионарные лимфадениты, холодные абсцессы и оститы. Специфическое поражение костей – БЦЖ-оститы является наиболее тяжелой формой этих осложнений, частота регистрации БЦЖ-оститов увеличивается.

В литературе имеется информация, что изолированные поражения мягких тканей конечностей и хондрит впоследствии приводили к костным очагам деструкции. Это объясняется низкой чувствительностью рентгенографии для диагностики мелких костных очагов [6].

Таблица 2. Распределение субъектов РФ по регистрации БЦЖ-оститов

Таблица 2. Распределение субъектов РФ по регистрации БЦЖ-оститов

Заболеваемость регулярно регистрировалась в 19,8% субъектов РФ, отдельные спорадические заболевания в 64,2% и не регистрировались в 16% административных территорий России.

Кроме того сильная или гиперергическая кожная чувствительность к туберкулину выявляется у заболевших лишь в единичных случаях [7, 16].

Показатель частоты развития БЦЖ-оститов был определен из расчета на 100 000 вакцинированных по формуле:

K = n : 0,97 N x 100 000,

где n – число детей – жителей региона, у которых совокупность клинических и лабораторных данных соответствовала диагнозу БЦЖ-остит; N – число детей, родившихся в регионе за этот период; 0,97 – средний российский показатель вакцинации новорожденных противотуберкулезной вакциной (97%) [2].

Средняя частота составила 14,0 на 100 тыс. вакцинированных. Показатели частоты ПВО варьировали в пределах от 1,8 на 100 тыс. первично вакцинированных в Московской области, и до 26,3 на 100 тыс. в Кировской области.

При анализе сведений о противотуберкулёзной вакцинации детей было установлено, что препаратом БЦЖ было привито 71,7% (n=369), и, соответственно, БЦЖ-М - 29,3% (n=153).

Для сравнительного анализа все пациенты были распределены нами в 2 группы: 1-я группа - дети с БЦЖ-оститами, 2-я группа – дети с БЦЖ-М-оститами.

При изучении половой структуры пациентов, установлено, что в 1-й группе (БЦЖ-оститы) доля девочек была несколько меньше - 47%, мальчиков 53%. Во 2-й группе (БЦЖ-М-оститы) наблюдалось преобладание количества мальчиков - 66%, девочек - 34%.

Таким образом, в группе детей с БЦЖ-оститами (группа 1) выявлено равномерное распределение детей по полу, тогда как в группе детей с БЦЖ-М оститами (группа 2) обнаружено преобладание мальчиков.

В течение последних 12 лет произошел значительный рост патологии, причем это касается обоих типов вакцин - БЦЖ и БЦЖ-М, но в большей степени это относится к БЦЖ вакцине. В то же время ежегодно возрастает и количество оститов после иммунизации вакциной БЦЖ-М (рис.5).

Рис. 5. Динамика БЦЖ-оститов и БЦЖ-М-оститов среди всех ПВО в России.

Отмечен рост удельного веса оститов относительно других видов осложнений (холодные абсцессы, регионарные лимфадениты подкожные инфильтраты, и др.) с 5,0 % в 2001 г. до 21,3 % в 2010 г. (максимальный показатель). В 2011-2012 г. доля оститов относительно других ПВО оставалась на прежнем уровне (20,4% и 19%), несмотря на то, что общее количество поствакцинальных осложнений в 2012 г. уменьшилось в 2 раза. В литературных источниках имеются сведения о росте доли туберкулеза костей и суставов у взрослых в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулезом, за счет больных туберкулезным спондилитом (с 3,3% в 1992 г., до 28% в 2006 г.) [4]. Возможно, что удельный вес оститов относительно других видов поствакцинальных осложнений и рост доли туберкулеза костей и суставов у взрослых в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулезом связаны между собой и имеют общие закономерности развития.

При анализе сведений о месте жительства детей установлено, что среди пациентов с оститами БЦЖ, и БЦЖ-М этиологии, доля детей - жителей городов больше доли детей, проживающих в сельской местности: 77% и 23% соответственно, что пропорционально распределению населения этой возрастной группы в России по данным Федеральной службы государственной статистики.

Выводы:

Осложнения после вакцинации против туберкулеза занимают доминирующее положение среди поствакцинальных осложнений после применения других препаратов Национального календаря профилактических прививок России.

Распределение информации о регистрации случаев поствакцинальных оститов на различных административных территориях страны свидетельствует о существенных недостатках в организации фармаконадзора за побочным действием туберкулезных вакцин.

К наиболее тяжелым формам осложнений после прививок туберкулезной вакциной относятся оститы, развивающиеся через 1-2 года после вакцинации исключительно у первично привитых как БЦЖ, так и БЦЖ-М вакцинами.

Прогрессивный рост регистрируемых поствакцинальных оститов может быть объяснен как улучшением системы надзора за побочным действием вакцинации и изданием руководящих документов Минздрава России, определившим описание случая данного заболевания, так и, возможно, рост доли оститов связан с ростом доли туберкулеза костей и суставов у взрослых в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулезом.

Список использованных источников:

1. Аксенова В.А., Леви Д.Т. Туберкулез у детей и подростков// БиоПрепараты №1(44) октябрь-декабрь 2012. С. 22-27.

2. Аксенова В.А., Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н. БЦЖ-оститы у детей: эпидемиологические показатели некоторых регионов Российской Федерации// Проблемы туберкулеза. № 1 2007: С. 9-12.

3. Камаева Р.Г., Чугаев Ю.П., Гринберг Л.М. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулезных оститов у детей, вакцинированных БЦЖ// Проблемы туберкулеза. №1, 2009. С. 16–20.

4. Кульчавеня Е.В., Ковешникова Е.Ю., Жукова И.И. Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулезного спондилита// Туберкулез и болезни легких. №1, 2013. С. 41–45.

5. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2011 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2012. С. 316, 91.

6. Першин А.А., Кириллова Е.С., Мушкин А.Ю. БЦЖ-хондрит эпифиза большеберцовой кости у ребенка в возрасте одного года// Туберкулез и болезни легких. №1, 2013. С. 57-59.

7. Поддубная Л.В. Вакцинация БЦЖ и ее эффективность у детей// Проблемы туберкулеза. №1, 2006. С. 13–16.

8. Севостьянова Т.А., Аксенова В.А., Краснопрошина Л.И/ Клиноко-иммунологическая характеристика осложнений вакцины против туберкулеза// Фтизиатрия и пульмонология, №2(2), 2011. C.73.

9. Чугаев Ю.П., Голубев Д.Н., Камаева Н.Г., Гринберг Л.М., Камаев Е.Ю., Чарыкова Г.П. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ: "за" и "против"// Фтизиатрия и пульмонология №1, 2011. С 90-97.

10. Шкурупий В.А., Филимонов П. Н., Курунов Ю.Н. Эволюция гранулем, индуцированных введением вакцины БЦЖ в эксперименте// Проблемы туберкулеза №6, 1998. С. 63-65.

11. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). Definition and application of terms of vaccine pharmacovigilance (report of CIOMS/WHO Working Group on Vaccine Pharmacovigilance). - Geneve: CIOMS; 2012.

12. Kim S.H., Kim S.Y., Eun B.W. et al. BCG osteomyelitis caused by the BCG Tokyo strain and confermed by molecular method// Vaccine. Vol. 26.- P. 4379–4381.

13. Koyama A., Taida J., Nakata S. Osteitis as a complication of BCG vaccination// Kekkaku. 2009: Vol. 83(3): 125–132.

14. Kroger L., Korpi M., Brander E. et. al. Osteitis after newborn vaccination with three different bacillus Calmette Guerein vaccines: 29 years of experience// The Pediatric Infectious Disease Journal. 1994: Vol. 13. P. 113–116.

15. Nelson R., Rasool M.N. Osseous manifestation of tuberculosis in children// J. Pediatr. Ortop. 2001. Vol. 21. P. 749–755.

16. Yamada A.F., Pellegrini J. B., Cunha L. M. et al. Osteitis after BCG vaccination// J. Bras. Pneumol.2009: Vol. 35: Р. 806–813.

Подписано в печать: 30.06.2013

Читайте также: