Пересадка почки при герпесе

Обновлено: 28.03.2024


1. Паспортные данные:
дата рождения;
место жительства;
контактные телефоны.

2. Данные анамнеза.


ПЕРЕЧЕНЬ ДАННЫХ АНАМНЕЗА, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ РЕЦИПИЕНТА В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ

4. Паспортные данные:
дата рождения;
место жительства;
контактные телефоны.

5. Данные анамнеза:
длительность заболевания (указать дату установления диагноза);
длительность нахождения на диализе (указать дату первого диализа); число гемотрансфузий.

6. Обязательные методы обследования:
определение групп крови по системам АВО и резус;
HLA-типирование I класса (HLA-A, B) и II класса (HLA-DR);
регулярное определение предсуществующих HLA антител с периодичностью 1 раз в 3 месяца;
общий анализ крови;
общий анализ мочи (если есть моча);
биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, кальция, фосфора, калия, натрия, хлора, билирубина, трансаминаз; определение активности щелочной фосфатазы;
исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПВ с расчетом МНО;
определение суточной потери белка с мочой (если есть моча);
бактериологическое исследование мочи на уреапатогенную флору и грибы (если есть моча);
бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;
ФГДС;
ЭКГ (для пациентов старше 50 лет и/или для пациентов с сахарным диабетом - ЭКГ с нагрузкой);
профиль АД;
эхокардиография;
УЗИ органов брюшной полости и почек;
допплер-УЗИ подвздошных сосудов;
рентгенография органов грудной полости;
вирусологическое обследование: методом ПЦР-ДНК ВЭБ, ВЗВ, методом ИФА(Ig G и Ig M) - токсоплазма, ЦМВ, ВПГ 1 и 2-тип;
антиген вируса гепатита В (далее-HBsAg), антитела к вирусу гепатита С (далее-анти-НСV);
комплекс серологических реакций на сифилис;
обнаружение антител к ВИЧ;
кожный туберкулиновый тест (реакция Манту);
консультации: врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога (для больных вирусным гепатитом В, и/или С), врача-эндокринолога (для больных сахарным диабетом), врача-стоматолога (санация очагов кариеса).


КРИТЕРИИ ОТБОРА ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ТРУПНЫХ ДОНОРОВ ПОЧЕК ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

7. Потенциальный трупный донор почек.
Потенциальным донором почек для трансплантации является пациент, находящийся в отделении интенсивной терапии и реанимации, с несовместимыми с жизнью повреждениями головного мозга или крайне неблагоприятным прогнозом текущего тяжелого состояния вследствие:
тяжелой черепно-мозговой травмы;
массивного аневризматического субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния;
обширного ишемического нарушения мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга;
первичных неоперабельных неметастазирующих опухолей головного мозга;
гипоксического и ишемического повреждения мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии, кроме случаев ятрогенного повреждения.
8. Клинические противопоказания к трупному донорству почек.
8.1. абсолютные противопоказания:
возраст донора старше 65 лет, младше 5 лет;
бактериальный сепсис;
активная инфекция вирусной или бактериальной этиологии (ВИЧ, сифилис и другие);
хронические заболевания почек;
первичные заболевания почек;
олигурическая острая почечная недостаточность;
системные заболевания с повреждением почек (коллагенозы, васкулиты);
злокачественные новообразования (за исключением примитивных (первичных опухолей центральной нервной системы - глиобластома, астроцитома, медуллобластома и некоторых неместазирующих опухолей кожи (базалиома);
8.2. относительные противопоказания:
возраст старше 60 лет;
артериальная гипертензия;
пролеченная инфекция (в том числе вирусные гепатиты);
неолигурическая острая почечная недостаточность у донора;
сахарный диабет;
прикрытая перфорация кишечника;
продолжительная холодовая ишемия;
неудовлетворительное состояние гемодинамики. Гипотензия (при систолическом АД ниже 50-60 мм ртутного столба), олигурия в течение 24-48 часов, введение больших доз инотропных препаратов.
Для защиты органов в организме потенциального донора необходимо поддерживать должный объем циркулирующей крови, хорошую гидратацию, стабильную гемодинамику, адекватный диурез, корректную дозировку вазоактивных веществ, применение метаболических и клеточных протекторов, гепаринизацию и воздержаться от назначения препаратов с токсическим действием.

Лечение

10. Медикаментозные назначения. Непосредственно перед эксплантацией необходимо использовать высокие дозы метилпреднизолона (500 мг-1 г) внутривенно, капельно, медленно на 0,9% растворе натрия хлорида, маннитол в дозе 1 г/кг внутривенно, капельно, проводить системную гепаринизацию в дозе 10000-30000 ЕД. гепарина, и с целью профилактики инфекционных осложнений - антибиотикотерапию (меропенем 500 мг-1 г, внутривенно).


ЭКСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК У ТРУПНОГО ДОНОРА С НЕБЬЮЩИМСЯ СЕРДЦЕМ


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Поражение почек последней стадии при гипертонии, диабете, гломерулонефрите и поликисгозе.

2. Какова выживаемость трансплантата при пересадке почки?

При пересадке трупной ночки годичная выживаемость трансплантата составляет 87%. Пятилетпяя выживаемость — около 62%. При пересадке почки от живого донора годичная выживаемость трансплантата повысилась до 93%, а 5-летпяя — до 77%.

3. Сколько можно держать почку "во льду"?

Почка может выжить и работать после более длительной холодовой ишемии, чем другие солидные органы. Ее функцию можно поддерживать до 72 часов, хотя для оптимальной функции время холодовой ишемии должно составлять до 24 часов.

Причины трансплантации почек у детей

4. Куда помещают почку при пересадке?

Наиболее часто почку помещают в подвздошную ямку. Брюшная полость находится выше, а анастомозы артерии и вены донорской почки выполняют с наружными подвздошными сосудами.

5. Удаляют ли обычно во время трансплантации собственные почки реципиента?

Не всегда. Нефрэктомия показана при хронической инфекции, при поликистозе почек с клиническими проявлениями, при не поддающейся коррекции гипертензии и при тяжелой протеинурии.

6. В чем преимущества пересадки от живого донора?

Позволяет избежать длительного ожидания трупной почки. При пересадке почки от живого донора выше долгосрочная выживаемость трансплантата. Кроме того, этот способ позволяет уменьшить или устранить осложнения, связанные с гемодиализом.

7. Какая новая техника делает пересадку от живого донора более привлекательной?

Сейчас можно безопасно выполнить лапароскопическое удаление донорской почки. Этот метод позволяет уменьшить время выздоровления донора. При нем не требуется подреберный разрез с пересечением мышц, а почку забирают через брюшную полость с помощью небольшого нижнего срединного разреза.

8. Важно ли все еще HLA-типирование?

Частично. Ранее типирование по системе HLA (человеческие лейкоцитарные антигены) составляло важную часть в подборе трупной почки для реципиента. В связи с улучшением иммуносупрессантов многие хирурги-трансплантологи начали считать HLA-типирование намного менее важным.

В стране по-прежнему производится пересадка почек, совпадающих по шести антигенам, что незначительно отражается на долгосрочной выживаемости трансплантата. Качество донорского органа остается основным фактором, влияющим на его функцию после пересадки.

Исходы трансплантации почки

Видео №1: операции забора почки у донора для пересадки почки

Видео №2: трансплантации почки - операция на реципиенте

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Техника трансплантации почки. Осложнения трансплантации почки

При гетеротопической пересадке почки в правую или левую подвздошную ямку делают косой разрез (при этом рана получается более широкой и удобной, легко обнажить подвздошные сосуды). Фасцию наружной косой мышцы живота рассекают по ходу волокон. После разведения краев этой фасции обнажают внутреннюю косую и прямую мышцы живота; разрез продолжают по фасциальной перемычке, соединяющей обе эти мышцы. Семенной канатик у мужчин нужно стремиться не пересекать, хотя это удается не во всех случаях; круглую связку матки у женщин всегда пересекают. Далее выделяют внутреннюю подвздошную артерию и наружную подвздошную вену. Артерию пересекают и анастомозируют с почечной артерией.

При пересадке почки от трупов берут почечную артерию вместе с участком аорты, выкраиваемым в виде своеобразного венчика. Этот венчик анастомози-руют с внутренней подвздошной артерией, которая в большинстве случаев по калибру бывает шире почечной артерии. При наличии у донора двух почечных артерий возможны различные варианты наложения артериального анастомоза: чаше всего целесообразно при наличии единой площадки из стенок донорской аорты, от которой отходят обе почечные артерии, анастомозировать ее с продольно надсеченной внутренней подвздошной артерией донора или дополнительный сосуд вшить в бок основного ствола.

При наличии двух почечных вен следует попытаться восстановить кровоток по ним. Для этого можно либо сшить обе вены по одной полуокружности, а затем анастомозировать их с наружной подвздошной веной реципиента, либо иссечь почечные вены единым блоком вместе со стенкой нижней полой вены и затем этот участок вшить в подвздошную вену реципиента.

Важный этап операции — восстановление непрерывности мочевыводящих путей и пассажа мочи. С этой целью применяют анастомозы между мочеточником донора и мочевым пузырем реципиента (уретеронеоцистостомия), а также между мочеточниками донора и реципиента. Наибольшее распространение получила уретеронеоцистостомия. При выполнении этой операции мочеточник проводит в подслизистом туннеле длиной 2—3 см для создания искусственного клапана, препятствующего рефлюксу мочи. Однако при этом ни слизистую оболочку, ни мышечный слой мочевого пузыря широко не вскрывают. Другая возможность восстановления непрерывности мочевыводящнх путей заключается в наложении уретеро-урстероанастомоза или уретеролоханочного анастомоза. При применении этих анастомозов практически исключается возможность возникновения рефлюкса.
Но такие анастомозы чаще осложняются стенозированием или несостоятельностью швов.

пересадка почки

После трансплантации трупной почки функция трансплантата в первые дни бывает резко сниженной или отсутствует; реже наблюдается полиурическая форма функционирования трансплантата. С лечебной и диагностической точки зрения наиболее сложной является анурическая фаза, при которой в течение нескольких суток, а иногда 2 — 3 нед из пересаженной почки моча не выделяется. Чаше всего анурия бывает вызвана ишемическими повреждениями трансплантата обратимого характера. Однако при дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что в ряде случаев возможна анурия вследствие необратимого ишемического некроза почки, тромбоза анастомозов сосудов, непроходимости мочеточника и, наконец, реакции отторжения.

Деятельность современного трансплантационного центра немыслима без большого и хорошо оснащенного центра гемодиализа; лишь единичным больным производят пересадки почки без применения аппарата искусственной почки. Гемодиализ обычно используют до трансплантации и в послеоперационном периоде. Эффективно комбинированное применение гемодиализа и сорбентов.

Большое значение имеет правильное проведение иммуносупрсссивной терапии, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. Наибольшее распространение в клинике в качестве нммуносупрессоров получили глюкокортикоидные препараты (кортикостероиды) и азатноприн (имуран), а также местное рентгеновское облучение трансплантата. Реци пиентам назначают имуран или азатноприн (3—5 мг/кг в сутки) и преднизолон (1,5 мг/кг в сутки). В конце первого месяца дозы стероидов снижают до 0.75 мг/кг. При возникновении каких-либо диспепсических расстройств или наличии у больного язвенного анамнеза иредиизолон заменяют урбазоном в той же дозировке. При развитии инфекционно-септических осложнений (пневмония, нагноение раны) во всех случаях дозировку преднизалона резко снижают или заменяют этот препарат урбазоном, вводимым внутривенно.

В случае отсутствия функции трансплантат может быть либо удален во время повторной пересадки, либо, если он не оказывает отрицательного влияния на организм больного, оставлен ни месте. В последнее время предприняты попытки выключении отторгшегося трансплантата из кровотока путем эмболизации его сосудистой системы мнкросферамн. Тромбирование почечной артерии и выключение трансплантата из кровотока помогают избавить больных от лишней операции — удаления трансплантата.

Хирургическими осложнениями иммуносупрессивной терапии являются кишечные кровотечения, прободение желудка и другие поражения желудочно-кишечного тракта. Иногда возникают также разрывы трансплантатов: это осложнение с яркой клинической картиной отмечается чаше всего через 7—9 дней после операции. Раньше разорванные трансплантаты удаляли. В настоящее время в ряде случаев их удается сохранить, применяя для остановки кровотечения специальный клей.

В последнее время все большее применение получают повторные пересадки почки (вторые, третьи, четвертые и т. д.). К ним прибегают при неудачных первичных трансплантациях и непродолжительном функционировании пересаженной почки. Ретранснлантации трупной ночки являются альтернативой хронического гемодиализа после отказа первого трансплантата. Их результаты, как показывает специальный анализ, вполне сравнимы с результатами первичных операций.

Ведение реципиента после трансплантации почки – комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание функций органов и систем организма реципиента донорской почки, а также профилактику, раннее выявление и лечение осложнений в раннем посттрансплантационном периоде (до трех месяцев после операции).

Пользователи протокола: нефрологи, анестезиологи-реаниматологи, трансплантологи, хирурги, урологи, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• общий анализ крови (определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита, СОЭ);

• биохимический анализ крови (определение общего белка, креатинина, мочевины, калия/натрия, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ);

• биохимический анализ крови (определение фосфора, железа, ферритина, амилазы, холестерина, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, альбумина, белковых фракций, С-реактивного белка);

• определение цитомегаловируса, герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейн-Барра, токсоплазмы, кандиды в крови методом ИФА;

• биохимический анализ крови (определение общего белка, креатинина, мочевины, калия/натрия, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ);

• биохимический анализ крови (определение общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, калия, натрия, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ, амилазы, С-реактивного белка);

• определение базовой концентрации иммуносупрессивного препарата -С0 (циклоспорина А, такролимуса) в крови;

• определение цитомегаловируса, герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейн-Барра, кандиды IgG/IgM в крови методом ИФА;

• биохимический анализ крови (определение щелочной фосфатазы,ГГТП, железа, белковых фракций, тест на толерантность к глюкозе);

• определение количественной ПЦР к цитомегаловирусу, герпесу 1 и 2 типа, вирусу Эпштейн-Барра (при положительном Ig M);

• определение вируса простого герпеса 6, 8 типа, полиомавируса, парвовируса, пневмоцисты IgG/IgM методом ИФА;

• иммунограмма (определение иммуноглобулинов классов А, М, G, количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов) методом ИФА;

• УЗИ органов брюшной полости (почки, печень, желчный; пузырь, селезенка, поджелудочная железа) и плевральных полостей, органов малого таза у женщин, простаты, мочевого пузыря;

• бактериологическое исследование биоматериалов (мочи, крови, мокроты, мазка из зева, промывных вод, отделяемого из раны, с катетера);

• наличие сопутствующей/фоновой соматической патологии (длительный сахарный диабет и/или артериальная гипертензия, первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, ВАРМС), системные заболевания, корригирующие операции на мочевыделительной системе);

• наличие вирусного гепатита, вирусной и/или бактериальной инфекции.

Объективно: средняя или тяжелая степень общего состояния, бледность кожных покровов и слизистых, высыпания на коже, герпес на губах, кровоизлияния, петехии, гипертермия, отечность, резкое снижение веса, одышка, повышение температуры тела, кашель, притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, наличие сухих, крепитирующих и влажных хрипов, нарушение ритма сердца, гипертензия, гипотония, следы расчесов на коже, увеличение границ сердца, акцент 2 тона над аортой, увеличение размеров печени, селезенки, увеличение размеров трансплантата, болезненность при пальпации, наличие артерио-венозной фистулы, подключичного катетера, послеоперационного шва, дренажной трубки.

• азотемия –повышение уровня креатинина выше 97 мкмоль/л у женщин, 115 мкмоль/л у мужчин, или повышение в динамике по сравнению с исходным уровнем;

• нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипокальцемия, гиперфосфатемия выше 1,76, повышенный уровень паратгормона выше 300), гипофосфатемия);

• бактериурия, патологический мочевой осадок (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия).

диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы,, гепатоспленомегалия, асцит, наличие жидкости в полостях.

• признаки сердечной недостаточности (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

• уремическая гастропатия: признаки эзофагита, гастрита, бульбита, дуоденита (поверхностный, катаральный, эрозивный, язвенный). Колоноскопия: уремический колит.


Биопсия с гистологическим исследованием биоптата: признаки клеточного или гуморального отторжения, тубулоинтерстициальный фиброз, признаки циклоспориновой интоксикации, аутоиммунные комплексы

Фибробронхоскопия: признаки бронхита.

• консультация кардиолога – для коррекции стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.

• консультация невропатолога – для лечения уремической энцефалопатии, периферической нейропатии, синдрома карпального туннельного синдрома.

• консультация психолога – для диагностики и коррекции психологических расстройств (депрессия, анорексия и т.п.), связанные с длительным хроническим заболеванием, в послеоперационном периоде.

• консультация анестезиолога – при необходимости катетеризации центральной вены для проведения гемодиализа/подготовки к операции.

• консультация гематолога – с целью исключения гематологических заболеваний при развитии лейкемоидной реакции, цитопении, развитии ДВС-синдрома.

• консультация эндокринолога – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм и др.)

Лечение

Восстановление или улучшение функции почечного трансплантата, коррекция сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания

(поддержание водно-электролитного баланса, коррекция питания, коррекция артериальной гипертензии, анемии, болезни костей, ацидоза, снятие уремической интоксикации).


Тактика лечения
Алгоритм ведения реципиента после трансплантации почки в отделении анестезиологии и реанимации – согласно приложения 11 к Стандарту организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан, утвержденному приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан №765 от 30 декабря 2014 года.

В первые 3-7 дней после операции трансплантации почки – строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

• В раннем послеоперационном периоде калорийность суточного рациона должна составлять 3000- 3500 ккал/сут, в последующем – снижение до 1000 – 1500 ккал/сут.

• Диетический рацион должен быть максимально сбалансирован по количеству белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости.

• Общее количество углеводов в диете должно составлять 45-50%, с ограничением быстро всасываемых рафинированных сахаров и увеличением пищевых волокон. Преимущество должно отдаваться продуктам растительного происхождения (крупы, овощи, фрукты).

• Предпочтение должно отдаваться белкам животного и растительного происхождения (нежирное мясо, птица, молочные продукты, бобовые и т.д.).

• Необходимо потреблять продукты питания, богатые витаминами и микроэлементами: фолиевой кислотой, витаминами группы В, С, L-карнитина и др. [18].

• Необходимо обучать пациентов расчитывать суточную энергетическую потребности с использованием таблиц [19].

• При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питание через назогастральный зонд [20].

• Противовирусная и противогрибковая терапия (с целью профилактики и лечения вирусных и грибковых инфекций).

• Симптоматическая терапия (коррекция фосфорно-кальциевых и электролитных нарушений, гипотензивная, спазмолитическая, анальгетическая, инфузионная, гемостатическая, трансфузионная терапия, лечение анемии т.д.).

• Профилактическая терапия (противоязвенные, уросептики, антикоагулянты).

Индукционная терапия – это лечение с применением биологических агентов (лимфоцитразрушающих агентов – антитимоцитарный глобулин (ATG) или антагонистов рецепторов интерлейкина 2 (IL2-RA, Базилискимаб).

Индукционная терапия предназначена для уменьшения или модуляции Т-клеток во время презентации антигена, применяется для повышения эффективности иммуносупрессивных препаратов.

• Сандиммун-неорал, 3-5 мг/кг per os в 2 приема, начало терапии – за 1-3 дня до операции, в день операции – 3-5 мг/кг per os утром/ Такролимус 0,05 - 0,15мг/кг per os в 2 приема, начало терапии – за 1-3 дня до операции, в день операции - 0,05 – 0,15мг/кг per os утром;

• Микофенолат мофетил в день операции – 1000 мг per os утром/ Микофеноловая кислота в день операции 720 мг per os утром;

• Метилпреднизолон 500- 1000 мг внутривенно за 30 минут до реперфузии трансплантата (интраоперационно);

• Базиликсимаб 1-ая доза внутривенно за 2 часа до трансплантации или интраоперационно/Антитимоцитарный тимоглобулин в дозе от 1 – 1.5 мг/кг/сутки в течение 1-9 дней до трансплантации.

При положительной реакции кросс-матч – ритуксимаб (Мабтера) 375мг/м2 поверхности тела в/в один раз, после чего 3-9 сеансов плазмафереза с замещением альбумином 5%-20% и/или СЗП до достижения отрицательного кросс-матча. Одновременно назначается внутривенно человеческий иммуноглобулин по схеме. За 3 -5 суток до операции назначается двухкомпонентная иммуносупрессивная терапия, включающая ИК и ММФ/МКв терапевтических дозировках.

Базовую (поддерживающую) иммуносупрессивную терапию пациенты принимают от одного производителя в течение всего периода жизни трансплантата. Замена препарата на другой осуществляется только в условиях стационара под контролем концентрации иммуносупрессанта в крови.

• Постепенная минимизация иммуносупрессии для профилактики хронического повреждения трансплантата и снижения риска развития инфекционных осложнений и онкологических заболеваний.

• Сандиммун-неорал: 0-1 месяц после трансплантации в дозе 5-10 мг/кг/сут (С0 -150-350 нг/мл); 2-3 месяц - С0 - 200-250 нг/мл; 3–6 месяцев – С0 -100-200нг/мл; 6 мес-1 год - С0-100нг/мл; после 1 года - С0 - 80-100 нг/мл;

• Микофенолат мофетил: рекомендуемая доза составляет в 0-1 месяц - 2000 мг в сутки, со 2 месяца допускается снижение до 1500 мг/сутки;

• Микофеноловая кислота: рекомендуемая доза в 0-1 месяц - 1440 мг в сутки, со 2 месяца допускается снижение до 1080 мг/сутки;

• Преднизолон: 30-100 мг/сут- стартовая доза, затем уменьшение дозы до 20 мг/сут; к 3-му месяцу - 10 мг/сут, 6 мес-1 год – 5 мг/сут; больше 1 года – возможна отмена.

• Метилпреднизолон: 24-80 мг/сут стартовая доза, затем уменьшение дозы до 16 мг/сут; 2-3месяц – 8 мг/сут; к концу 6 месяца - 4 мг/сут; 6 месяцев- 1 год – 4 мг/сут; больше 1 года – возможна отмена.

Используемые дозы и целевые уровни циклоспорина могут варьировать в зависимости от метода определения концентрации препарата, опыта, протокола иммуносупрессии, сопутствующих заболеваний и анамнеза отторжения. Для лучшего контроля предпочтителен мониторинг экспозиции циклоспорина по 2-часовым (С2) пиковым уровням.

• Вирусные, грибковые, бактериальные инфекции (острое течение или обострение хронических процессов).

Антибактериальная терапия по чувствительности высеваемого возбудителя (меропенем, ванкомицин, цефтриаксон и др.).

Терапия: флуконазол 3-6 мг/кг/сут в первый день, затем 3мг/кг/сут через день (максимальная доза 100мг/сут) – 4 недели. Снижение СКФ ≤50мл/мин требует уменьшения дозы флуконазола в 2 раза,

Терапия: Ко-тримоксазол 60мг/кг 2 раза в день через рот или внутривенно 10-14 дней. Необходимо уменьшение дозы при нарушении почечной функции.

Цитомегаловирусная болезнь диагностируется при увеличении ЦМВ по ПЦР или при появлении системных признаков: гипертермия, анемия, нейтропения, гастроинтестинальные проявления, поражение внутренних органов, нарушение функции трансплантата.

Ганцикловир (Цимевен) назначается при клиренсе креатинина больше 80мл/мин/1.73м2 доза 5мг/кг 2 раза в день.

Лечение вируса Эпштейна-Барр и посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний: требуется уменьшение иммуноссупрессии.

При вторичном гиперпаратиреозе назначается цинакальцет (мимпара) в качестве монотерапии, а также может также назначаться в составе комбинированной терапии, включающей препараты, связывающие фосфаты и/или витамин D. Взрослым и пожилым (>65 лет) рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 30 мг 1 раз в день. Титрование дозы следует проводить каждые 2–4 нед до максимальной дозы 180 мг (1 раз в сутки), при которой у пациентов достигается целевая концентрация ПTГ в диапазоне 150–300 пг/мл (15,9–31,8 пмол/л), определяемая по концентрации иПТГ. Определение концентраций ПТГ должно проводиться не раньше, чем через 12 ч после приема препарата. При оценке концентрации ПТГ следует придерживаться современных рекомендаций.

Определение концентрации ПТГ следует проводить через 1–4 нед после начала терапии или коррекции дозы препарата цинакльцет. При приеме поддерживающей дозы мониторинг концентрации ПТГ должен проводиться примерно 1 раз в 1–3 мес. Во время титрования дозы необходимо часто проводить мониторинг концентрации кальция в сыворотке крови, в т.ч. через 1 нед после начала терапии или коррекции дозы препарата. При достижении целевой концентрации ПТГ и переходе на поддерживающую дозу, концентрации кальция в сыворотке крови должен оцениваться примерно 1 раз в месяц. Если концентрация кальция в сыворотке крови падает ниже нормального диапазона, необходимо предпринять соответствующие меры, включая коррекцию сопутствующей терапии


При повышенном уровне ПТГ в сочетании с гипокальциемией назначается альфакальцидол внутрь, при этом начальная доза составляет 1 мкг/сут, может повышаться на 0.5 мкг каждые 2-4 нед до 2 (в редких случаях до 3) мкг/сут; поддерживающая доза - 0.25-1 мкг/сут. При достижении оптимальной эффективной дозы рекомендуется контролировать содержание кальция в плазме каждые 3-5 нед.


При уменьшении уровня фосфора в крови менее 0,7ммоль/л необходима инфузия глицерофосфат натрия: 0,1-0,3ммоль/кг (до 1ммоль/кг/сут); 15 ммоль Na фосфата+физиологический раствор 50мл (0,3ммоль/мл) со скоростью 0,5-3мл/час. Внутрь фосфат натрия/фосфат калия 4-6 таблеток в день.


При уменьшении уровня магния в крови менее 0,5ммоль/л или при появлении симптомов гипомагниемии (повышение нервной и мышечной возбудимости, тремор, повышение тонуса мышц, спазм кистей, стоп, общее двигательное возбуждение) необходима инфузия 0,2мл/кг 50% раствора магния сульфата (максимум 10мл) медленно внутривенно 1 -2 раза в день.


Внутрь Магния лактата дигидрат (Магне В6), 1 таблетка содержит 48мг Mg++; 300мг/сут в пересчете на магний (6 таблеток) 2-3 раза в день во время еды.


При уменьшении уровня кальция в крови менее 2,0ммоль/л или при появлении симптомов гипокальциемии (онемение, покалывание, мышечные судороги и подергиваниями, вплоть до тетании и эпилептических припадков) необходимо внутривенно ввести 0,5мл (0,113ммоль)/кг 10% раствора глюконата кальция медленно внутривенно через центральный катетер под контролем ЭКГ. Внутрь кальция карбонат (Витрум кальций, 1 таблетка содержит 500мг Са) 1-2 таблетки в день.

При уменьшении уровня калия в крови менее 3,3ммоль/л необходима инфузия 1-2 ммоль/кг/сутки, не более 20 ммоль калия в час, т.к. 50мл/час 4% раствор калия хлорида 10 мл (0,4г) = 5,4 ммоль (= мэкв) или 7,5% раствора калия хлорида 100мл (в 1 мл содержится 1 мэкв К+). Струйное и быстрое капельное введение раствора, содержащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Раствор калия хлорида добавляют в растворы глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида.

• Натрия нитропруссид, 0,25-0,5мкг/кг/мин→1мкг/кг/мин, не более 10мкг/кг/мин.

• Ранитидин 2-3мг/кг 2 раза в день через рот, не более 300мг/сут (при СКФ менее 50мл/мин уменьшить доза в 2 раза);

• Омепразол 0,7-1,4мг/кг, 10-25кг – 10мг/сут 1 раз в день, более 20кг – 20мг/сут 1 раз в день, до завтрака – 1 месяц.

• Хинолоны и фторхинолоны: хинолоны первого поколения - налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) и пипемидовая кислота (палин, пимидель) 200 мг по 2 капсуле 2 раза в день, и хинолоны второго поколения (фторхинолоны) - норфлоксацин (нолицин) 400 мг по 1 таблетке 2 раза в день. На сегодняшний день нолицин (норфлоксацин) можно считать препаратом выбора при любой мочевой инфекции.

• Аспирин- МНН ацетилсалициловач кислота 1мг/кг/сут 1 раз в день через рот, назначается после фраксипарина или клексана.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Читайте также: