Первичная хирургическая обработка инфицированной раны

Обновлено: 28.03.2024

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

  1. По характеру повреждения тканей:
    • огнестрельная,
    • колотая,
    • резаная,
    • рубленая,
    • ушибленная,
    • размозженная,
    • рваная,
    • укушенная,
    • скальпированная.
  2. По глубине:
    • поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
  3. По причине:
    • операционные,
    • стерильные,
    • случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

  1. Характер и степень повреждения тканей.
  2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
  3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

  • 1 фаза - фаза воспаления;
  • 2 фаза - фаза регенерации;
  • 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

  • А - период сосудистых изменений;
  • Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

  1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
  2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
  3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
  4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

  1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
  2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
  3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

  1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
  2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
    1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
    2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

    В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

    1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
    2. иссечение краев и дна раны;
    3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
    4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
      1. первичный шов - сразу после ХОР;
      2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
      3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

      Лечение гнойных ран

      Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

      В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

      1. Удаления гноя и некротических тканей;
      2. Уменьшение отека и экссудации;
      3. Борьба с микроорганизмами;

      Методы лечения

      Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

      Дренирование ран: пассивное, активное.

      Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

      Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

      Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

      Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

      Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

      Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

      Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

      Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

      Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса
      1. Противовоспалительное лечение
      2. Защита грануляций от повреждения
      3. Стимуляция регенерации

      Этим задачам отвечают:

      • мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
      • препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
      • применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
      Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

      Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

      При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

      Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран кисти - методика

      Вся дальнейшая судьба поврежденной кисти во многом зависит от первичной хирургической обработки ее.

      Основные принципы правильного лечения ран:
      1. предупреждение развития инфекции в ране,
      2. уменьшение кровотечения в зависимости от условий,
      3. закрытие дефектов,
      4. восстановление функций (по мере возможности).

      Целью первичной хирургической обработки раны мирного времени является закрытие ее путем наложения первичного шва; И. П. Павлов в своих трудах писал, что при этом только создаются наиболее благоприятные условия для биологического процесса заживления раны в наиболее короткий срок.

      Дефект кожи длиннее 1 см при расхождении краев соединяется швами. Способы наложения швов на рану приводим здесь лишь схематично:
      а) первичный шов с иссечением или без иссечения краев раны;
      б) первичный отсроченный шов,
      в) вторичный шов.

      Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран кисти

      При обработке кожи рана должна быть закрыта стерильной марлей.
      Иссеченные, загрязненные тканевые участки посылаются на бактериологическое исследование.

      Техника иссечения раны при ПХО

      Края раны иссекаются лишь на расстоянии 1—2 мм; иссечения кожи следует избегать или, по крайней мере, его следует производить крайне бережно, особенно на пальцах. При зашивании раны надо стремиться получить гладкую поверхность, без оставления полости в глубине раны, так как гематома, заполняющая оставленную полость, создает хорошую почву для бактерий. Как иссечение раны, так и зашивание ее производится при соблюдении требований асептики.

      Общепрактикующему врачу не следует браться за лечение повреждений сухожилий, нервов, размозженной раны, кожных дефектов, повреждений суставов, сопровождаемых кровотечением, а также открытых переломов. Задача общепрактикующего врача в таких случаях - оказание первой помощи (защитная давящая повязка, иммобилизация, дача болеутоляющих средств, заполнение специальной карточки) и отправление больного в специальное учреждение с сопровождающим персоналом.

      В случае так называемых банальных, мелких повреждений общепрактикующий врач должен принимать во внимание все обстоятельства. Повреждения рабочих, занятых очищением труб городской канализации, в кожевеннообрабатывающей промышленности и вообще соприкасающихся с распадающимися органическими веществами, рассматриваются как инфицированные крайне вирулентными бактериями. Сюда же относятся и уличные травмы, а также повреждения у ветеринарных врачей и медицинских работников.

      Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны пальца кисти

      Зашивание раны после полного иссечения краев (а) и наложение шва без натяжения после иссечения краев загрязненной раны (б)

      Раны, загрязненные почвой (садоводы, крестьяне), должны насторожить врача в отношении возможности развития столбняка и газовой гангрены. Нужно помнить, что колотые раны имеют наклонность к анаэробным инфекциям.

      Флинн после обработки 618 повреждений кисти первичным иссечением раны наблюдал возникновение ползучей инфекции лишь в 5 случаях. После зашивания раны поврежденная кисть должна быть иммобилизована в функционально выгодном положении. При любом серьезном повреждении кисти больной оставляется в стационаре до тех пор, пока имеется опасность раневой инфекции.

      Видео техники наложения повязки на кисть

      Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

      Рана — механическое повреждение органов и тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (покровных тканей).

      Классификация ран в зависимости от инфицирования:

      Инфицированная рана — это рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану и защитными силами организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления.

      По механизму нанесения повреждения и характеру ранящего предмета выделяют раны:

      • Резаная рана;
      • Колотая рана;
      • Рубленая;
      • Ушибленная рана;
      • Рваная рана;
      • Скальпированная рана;
      • Укушенная рана.

      Клиническая картина:

      1. Боль;
      2. Кровотечение;
      3. Местные и общие функциональные расстройства;
      4. Пульсирующая боль.

      При наличии ранения больной необходимо должен осматриваться хирургом.

      Вовремя оказанная хирургическая помощь, является профилактикой развития осложнений.

      Первичной хирургической обработкой раны называется сложная хирургическая операция, выполняемая в первые 24−48 часов с момента ранения (до развития инфекции) с целью предупреждения инфекционных осложнений в ране и предупреждения тяжёлых осложнений, связанных с повреждением жизненно важных органов и тканей.

      Основной задачей хирургической обработки раны является удаление из раны из раны нежизнеспособных тканей, инородных тел и остановка кровотечения.

      Первичная хирургическая обработка раны подразделяется:

      1. Ранняя- когда оперативная помощь оказывается до 24 часов с момента получения ранения.
      2. Отсроченная: помощь оказывается до 48 часов с момент получения ранения.
      3. Поздняя: когда операция выполняется свыше 48 часов после получения раны.

      Операция состоит из строго определённых этапов, являются в настоящее время обязательными к выполнению. Пренебрежение этими правилами приводит к тяжёлым осложнениям течения раневого процесса.

      Этапы первичной хирургической обработки раны:

      В условиях операционной после обработки рук хирурга и операционного поля растворами антисептиков, производится анестезия в зависимости от тяжести ранения и состояния пациента.

      Первичная хирургическая обработка раны начинается с рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и иссечение нежизнеспособных тканей.

      Параллельно с иссечением хирург ведёт ревизию раны, если повреждены крупные сосуды, то производится остановка кровотечения.

      Заключительный этап операции. Закрытие операционной раны при ПХО производится строго индивидуально. Для полноценного заживления и профилактики послеоперационных осложнений, производится дренирование послеоперационной раны, назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии.

      Послеоперационный период протекает от 10−14 дней в зависимости от объема и сложности операции.

      В случае если установлен дренаж в области послеоперационной раны, то показанием к прекращению дренирования являются:

      1. снижение отека, гиперемии вокруг раны. ,
      2. отсутствие гноя, значительного количества фибрина.

      После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

      1. сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок

      Больному необходимо соблюдать рекомендации врача такие как:

      • Ограничение физической нагрузки.
      • Ограничение попадание воды на область раны и послеоперационных швов.
      • Принимать препараты, назначаемые лечащим врачом.
      • Перевязываться и наблюдутся у хирурга.

      Хирург о время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность отека, очищение раны. В случае длительно не заживающих ран, назначает дополнительные методы обследования.

      При наличия сахарного диабета у больного, назначается общий анализ крови, анализ на сахар крови. Так же к дополнительным методам обследования назначаются рентгенография и УЗИ пораженного участка тела.

      Если больной при появлении травмы или раны самостоятельно обрабатывается и не осматривается хирургом или не выполняет рекомендации, возможны осложнения.


      Хирургическая обработка раны подразумевает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение развития неблагоприятной флоры, исключение инфекционного заражения, ускорение заживления и регенерацию кожи.

      Данной процедуре в обязательном порядке подвергаются раны, полученные в бытовых или производственных условиях, при которых риск инфицирования более высокий. Хирургическая обработка делится на две разновидности: первичная и вторичная.

      Первичная хирургическая обработка

      Под первичной хирургической обработкой раны понимают лечебные мероприятия на начальном этапе при непосредственном обращении пациента в клинику после ранения. Она включает в себя санацию раневого канала и иссечение нежизнеспособных тканей. Во избежание осложнений, данные действия необходимо выполнить в кратчайшие сроки после получения повреждения.

      Процедура состоит из нескольких этапов:

      1. рассечение поверхности раны;
      2. удаление нежизнеспособных тканей;
      3. сохранение здоровых сухожилий, нервов и сосудов, либо их восстановление в случае нарушения целостности;
      4. наложение первичного шва, ускоряющего процесс заживления и способствующего сохранению тканей.

      Раннее обращение к специалисту сводит к минимуму риск гнойных образований. После наложения первичного шва время заживления раны значительно сокращается, а на ее месте появляется незначительный рубец. В противном случае происходит инфицирование с высокой вероятностью появления грубого рубца.

      Вторичная хирургическая обработка

      Развитие септического процесса, появление нагноения или присоединение инфекции являются показаниями для вторичной хирургической обработки. Характер обработки и используемые средства выбираются с учетом специфики очага заражения. При наличии гнойного воспаления ушивание раны противопоказано, первоначально требуется вскрыть полости и карманы для удаления экссудата.

      Спустя 7-14 дней после обработки накладывается ранний вторичный шов. В этот период рана характеризуется подвижными краями, поэтому необходимости в иссечении нет. Если после первичной обработки прошло более двух недель, наложенный вторичный шов считается поздним. К этому времени края и стенки тканей начинают рубцеваться, становятся неподвижными и для выполнения медицинских манипуляций сначала необходимо избавиться от рубцовой ткани, обеспечив подвижность краев.

      Важно! Нанесение вторичных швов возможно после стабилизации состояния пациента: нет повышенной температуры тела, отсутствует отечность и краснота в раневой области, показатели крови в норме, появилась здоровая грануляция.

      При обоих видах хирургической обработки рекомендуется:

      • применение антибактериальных средств;
      • назначение препаратов для активации иммунитета;
      • прохождение физиопроцедур;
      • прием медикаментов, действие которых направлено на ускорение процесса заживления и регенерации тканей.

      С целью профилактики столбняка проводится вакцинация противостолбнячной сывороткой или столбнячным анатоксином.

      Читайте также: