Плоскоклеточная папиллома с паракератозом

Обновлено: 19.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Утолщение кожи: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Гиперкератоз – это аномальное утолщение верхнего слоя кожи (эпидермиса) в результате избыточной инсоляции, воздействия химических веществ, частого трения или давления. Кроме того, гиперкератоз может возникать на фоне некоторых заболеваний.

Утолщение кожи происходит в роговом слое эпидермиса, который является конечной точкой процесса дифференцировки кератиноцитов - клеток, содержащих белок кератин. Именно в роговом слое кератиноциты теряют воду и ядро и превращаются в чешуйки рогового слоя – корнеоциты.

При гиперкератозе происходит ускоренная дифференцировка кератиноцитов, а физиологическое слущивание роговых чешуек с поверхности кожи, наоборот, замедляется.

Разновидности гиперкератоза

В зависимости от происхождения выделяют приобретенный и наследственный гиперкератоз.

По клиническим проявлениям.

Гиперкератоз кожи может возникнуть у людей, которые пренебрегают регулярными процедурами по уходу за кожей, в результате чего отмершие клетки рогового слоя скапливают и формируют кератомы – доброкачественные новообразования.

Наша кожа постоянно подвергается воздействию неблагоприятных внешних факторов, таких как хлорированная вода и моющие средства, УФ-излучение. В результате повреждается защитный липидный слой кожи, и влага начинает интенсивно испаряться с ее поверхности, а корнеоциты теряют способность к физиологическому слущиванию.

При сахарном диабете гиперкератоз становится следствием нарушения обмена веществ и ухудшения микроциркуляции кожи.

Ношение тесной или неудобной обуви, особенно при плоскостопии, врожденных патологиях стоп, ожирении, может стать причиной утолщение кожи на стопах.

Развитию гиперкератоза шейки матки (лейкоплакии) способствует вирус папилломы человека.

Причиной гиперкератоза может стать хроническое грибковое поражение, а также опоясывающий лишай.

Считается, что симптомы утолщения и сухости кожи могут быть вызваны дефицитом витаминов А, Е, D и С.

Гиперкератоз нередко становится следствием недостатка гормона эстрогена у женщин в период менопаузы.

Заболевания и состояния, при которых развивается гиперкератоз

Сахарный диабет.
Ожирение.
Плоскостопие.
Ихтиоз.
Псориаз.
Экзема.
Менопауза.
Грибковое поражение кожи.
Опоясывающий лишай.
Эритродермия.
Атопический дерматит.
Себорейный кератоз.

Чаще всего за первой консультацией по поводу утолщения кожи обращаются к врачу-дерматологу. После тщательного осмотра, сбора жалоб, выяснения медицинской и семейной истории пациента, проведения лабораторных и инструментальных исследований может потребоваться консультация врача-эндокринолога , врача-онколога , врача-инфекциониста.

Диагностика и обследования при утолщении кожи

Тщательный сбор анамнеза с учетом всех жалоб пациента, осмотр и проведение дополнительных методов диагностики помогут установить причину гиперкератоза.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Плоскоклеточная папиллома века глаза: признаки, гистология, лечение, прогноз

В литературе по дерматологии описано множество доброкачественных эпидермальных опухолей и псевдоопухолей (1-3). Многие из них могут возникать на коже век. В отдельных статьях на сайте обсуждаются лишь образования, характерные для век, которые лучше известные офтальмологам и специалистам по патологической анатомии глаз.

а) Общие положения. Плоскоклеточная папиллома — неспецифический термин, используемый для обозначения нескольких различных состояний, клинически характеризуемых появлением бородавкоподобного новообразования и гистологически — доброкачественной гиперплазией плоского эпителия. Следовательно, плоскоклеточная папиллома не является отдельной клиникопатологической формой. Однако офтальмологи и гистологи используют этот термин для клинической и гистопатологической характеристики описанного в настоящей главе состояния. Плоскоклеточная папиллома — одно из наиболее часто встречающихся новообразований век. Обычно она возникает в среднем возрасте или у престарелых пациентов; выделяют несколько клинических форм. Это новообразование век отличается от папилломы конъюнктивы, которая часто связана с инфекцией вируса папилломы человека, обычно возникает у молодых людей и имеет мясистую консистенцию и розовокрасный цвет. Она описана ниже, в разделе, посвященном новообразованиям конъюнктивы.

в) Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз включает в себя меланоцитарный невус, базальноклеточную карциному, себорейный кератоз (seborrheic keratosis — SK), фиброму и бородавку обыкновенную. По нашим наблюдениям, папиллома на широком основании клинически может быть очень похожа на беспигментный меланоцитарный невус или на неязвенную базальноклеточную карциному.

г) Гистология. Микроскопически папиллома век состоит из васкуляризованной фиброзной соединительной ткани, покрытой акантозным эпителием. В новообразованиях, имеющих более выраженную ножку, выявляются пальцеобразные выросты фиброваскулярной соединительной ткани, выстланные эпидермисом с гиперкератозом и акантозом.

Папиллома с выраженной ножкой латеральной части верхнего века 80-летнего мужчины. Гистологический препарат папилломы век; видна слегка эозинофильная сердцевина фиброваскулярной ткани, окруженная акантозным эпителием с гиперкератозом и паракератозом (гематоксилин-эозин Х25).

д) Лечение. Лечение плоскоклеточной папилломы век обычно заключается в наблюдении или иссечении по косметическим соображениям (4-9). Также применяется абляция углекислотным лазером, аргоновым лазером или фотодинамическая терапия. Недавно появились альтернативные нехирургические методы — местное применение или инъекции интерферона или интерфероноподобных препаратов, таких, как имиквимод. Мы предпочитаем удалять эти новообразования, выполняя бритвенное иссечение и каутеризацию под местной анестезией.

е) Прогноз. Прогноз при папилломе века благоприятный. В отличие от инвертированной плоскоклеточной папилломы, развивающейся в слезоотводящей системе, папиллома век характеризуется крайне низким или нулевым потенциалом озлокачествления.

Что такое папилломавирусная инфекция (ВПЧ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Борисова Э. В., гинеколога со стажем в 35 лет.

Над статьей доктора Борисова Э. В. работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Папилломавирусная инфекция — это состояние, развивающееся при заражении какой-либо разновидностью вируса папилломы человека (ВПЧ). Возбудители данной группы могут существовать только в человеческом организме, поражая кожу и слизистые оболочки, приводя к появлению папиллом, бородавок, плоских и остроконечных кондилом. [1] [2] [4]

ВПЧ довольно широко распространён в человеческой популяции, особенно среди сексуально активных людей, а это свыше 80% всего населения. До недавнего времени вирусы этой группы считались относительно безобидными, вызывающими лишь косметические дефекты, но последние научные исследования показывают, что проблема гораздо серьёзнее. [9]

На сегодняшний день науке известно несколько сотен штаммов (типов) папилломавирусов . Около 40 из них преимущественно поражают аногенитальную область и передаются половым путём. Особую опасность представляют штаммы высокого онкогенного риска, так как они могут спровоцировать развитие онкологических заболеваний, в том числе рака шейки матки.

Чаще всего заражение происходит в молодом возрасте, как правило, с началом половой жизни, при этом возможно неоднократное инфицирование. Наиболее уязвимой группой в плане вероятности заражения ВПЧ и развития неблагоприятных последствий являются молодые женщины в возрасте 15-30 лет.

Помимо этого ВПЧ может перейти от инфицированной матери к ребёнку, например, при родах. Не исключается и контактно-бытовой способ передачи возбудителя, например, при соприкосновениях и даже при совместном использовании предметов личной гигиены.

К факторам риска, способствующим заражению ВПЧ, развитию хронической папилломавирусной инфекции и её переходу в предраковые состояния с потенциальным перерождением в злокачественную опухоль, относятся:

иммунодефицит любого происхождения, в том числе вследствие ВИЧ-инфекции, лучевых поражений, применения иммунодепрессантов при трансплантации органов и тканей, лечения цитостатиками и других причин;
подавленное состояние иммунитета во время беременности;
раннее начало половой жизни;
частая смена половых партнёров, незащищённый секс;
инфицированность высокоонкогенными штаммами ВПЧ;
заражение одновременно несколькими типами ВПЧ;
наличие других инфекций, передающихся половым путём, например, герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна — Барр, гепатитов В и С, гонореи и трихомониаза;
стресс, истощение, гиповитаминоз, гормональный дисбаланс;
многократные роды и аборты;
тяжёлые хронические заболевания, в том числе сахарный диабет;
вредные привычки (курение, злоупотребление спиртным);
низкий социальный статус, плохие условия жизни, неудовлетворительная интимная гигиена;
пренебрежение регулярными профилактическими обследованиями (один из важнейших факторов риска);
низкий уровень развития медицины в регионе проживания.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы папилломавирусной инфекции

Далеко не всегда человек догадывается о наличии в своём организме папилломавирусной инфекции, оставаясь при этом источником заражения для потенциальных партнёров. [1] [2] Дело в том, что заболевание может долгое время протекать бессимптомно: вирус скрыто существует в организме от нескольких месяцев до нескольких лет, никак себя не проявляя. Кроме того, уже имеющиеся проявления инфекции не всегда доступны для наружного обзора. Например, если папилломы, бородавки и кондиломы на открытых участках тела и поверхности гениталий ещё можно заметить самостоятельно, то патологические изменения, локализующиеся на шейке матки, сможет обнаружить только специалист в ходе осмотра с применением соответствующих инструментов.

И всё же существует несколько симптомов, которые прямо или косвенно могут указывать на наличие папилломавирусной инфекции и её неблагоприятных последствий. [3] К ним относятся:

появление на коже и/или слизистых оболочках каких-либо разрастаний различных форм (на тонкой ножке или с широким основанием, нитевидной, округлой или плоской конфигурации, в форме цветной капусты или петушиного гребня) и размеров (от образований в несколько миллиметров до разрастаний, занимающих всю промежность);

отёчность и воспалительная инфильтрация папилломатозных разрастаний (остроконечных кондилом), их ранимость и кровоточивость, что приводит к присоединению вторичной инфекции с появлением гнойного отделяемого с неприятным запахом;
зуд, жжение, мокнутие в области промежности, появление обильных белей, даже при отсутствии видимых патологических образований;
межменструальные кровянистые выделения, в том числе появляющиеся в результате полового контакта:
дискомфорт во время полового акта.

Наиболее тревожными признаками заболевания являются:

постоянные боли в области спины и таза;
слабость;
беспричинная потеря веса;
опухание одной или обеих ног.

Патогенез папилломавирусной инфекции

Заражение папилломавирусной инфекцией происходит при попадании вирусных частиц на кожу или слизистую оболочку. [1] [2] Излюбленная локализация инфекции на теле женщины — промежность, большие и малые половые губы, вульва, влагалище и шейка матки, у мужчин — половой член. Может также произойти поражение слизистой полости рта, пищевода, мочевого пузыря, трахеи, конъюнктивы и других органов и тканей.

Заражению способствуют микротравмы и потёртости. Особенно благоприятные для инфицирования условия создаются при половом акте. В 60–80% случаев достаточно однократного сексуального контакта с больным папилломавирусной инфекцией или бессимптомным носителем ВПЧ. К развитию заболевания может привести попадание в организм буквально единичных вирусных частиц.

При наличии предрасполагающих факторов (микроповреждения, слабого иммунитета и других) возбудитель проникает в эпителиальную ткань до её базального слоя. Там он прикрепляется к оболочке незрелой клетки и внедряется сначала в её цитоплазму, а затем и в ядро, где повреждает генетический аппарат. После этого начинается деление клеток с изменённым геномом, что приводит к появлению в месте внедрения вируса генитальных кондилом (образований, которые постепенно разрастаются), а, например, на шейке матки — к развитию диспластических процессов различной степени тяжести (дисплазия шейки матки).

В случае ВПЧ высокого онкогенного риска определённые гены в вирусной ДНК кодируют синтез специфических белков-онкопротеинов (Е6 и Е7), которые подавляют противораковую защиту клеток. Под действием онкопротеинов нарушается стабильность генома клеток, стимулируется их размножение и снижается способность к дифференцировке — всё это со временем может привести к онкопатологии. [12]

Формирование новых полноценных вирусных частиц, способных инфицировать другого человека, происходит уже не в базальном, а в самых поверхностных слоях поражённого эпителия. Возбудитель может содержаться в слущивающихся отмирающих клетках, которые отделаются слизистой оболочкой. Таким образом они переходят к новому хозяину при тесном (сексуальном или бытовом) контакте.

Классификация и стадии развития папилломавирусной инфекции

По способности индуцировать развитие злокачественных новообразований ВПЧ подразделяют на четыре группы: [8]

неонкогенные штаммы ВПЧ (типы 1-5);
ВПЧ низкого онкогенного риска (типы 6, 11, 40, 42-44, 54, 61, 70, 72, 81);
ВПЧ среднего онкогенного риска (типы 26, 31, 33, 35, 51-53, 58, 66);
ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73, 82).

Клинические формы папилломавирусной инфекции: [5]

латентная — скрытая форма, не имеющая клинических и морфологических признаков, но обнаруживаемая иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами;
субклиническая — возникает у лиц с нормальным иммунитетом, определяется только специальными диагностическими методами (пробы с растворами-индикаторами, гистологические и цитологические исследования);
манифестная — появляется у лиц с временным или стойким снижением иммунитета, в случае генитальной папилломавирусной инфекции характеризуется появлением кондилом.

Латентная инфекция может переходить в субклиническую и манифестную форму в случае возникновения предрасполагающих условий (факторов риска), но чаще всего она протекает бессимптомно, не манифестируя.

Клинические проявления папилломавирусной инфекции:

кожные поражения: подошвенные, плоские и обычные (вульгарные) бородавки, бородавчатая эпидермодисплазия, бородавки Бютчера и небородавчатые поражения кожи;
поражения слизистых оболочек гениталий: кондиломы, некондиломатозные поражения, карциномы;
поражения слизистых вне гениталий: папилломатоз гортани, карциномы шеи, языка и другое.

Разновидности поражений:

экзофитные — видимые разрастания в виде папиллом и бородавок;
эндофитные — образования, располагающиеся в толще ткани, которые не видны невооружённым глазом.

Осложнения папилломавирусной инфекции

Основными наиболее опасными осложнениями папилломавирусной инфекции являются злокачественные новообразования. Но возможны и другие серьёзные последствия:

Злокачественные новообразования заднего прохода, вульвы, полового члена и ротоглотки. Повышение риска их развития также связывают с высокоонкогенными штаммами ВПЧ. [6]
Остроконечные кондиломы на гениталиях, папилломатоз верхних дыхательных путей (рецидивирующий респираторный папилломатоз, веррукозный ларингит). Причиной возникновения могут стать 6-й и 11-й типы вируса, несмотря на свой низкий онкогенный риск. В случае папилломатоза есть вероятность полной потери голоса, обструкции (перекрытия) гортани с развитием асфиксии. Это довольно редкое заболевание может возникать у детей, рождённых женщинами с папилломавирусной инфекцией. По разным данным, заражение может происходить как во время родов, так и внутриутробно. Как правило, респираторный папилломатоз начинает проявляться в детском и подростковом возрасте, он склонен к неоднократным рецидивам после удаления множественных папиллом, перекрывающих дыхательные пути.
Гнойно-септические осложнения. Папилломатозные разрастания на слизистых оболочках очень ранимы, легко травмируются, и через участки мокнутия, расчёсов и потёртостей может проникать вторичная инфекция, которая в свою очередь и вызывает нагноение.

Диагностика папилломавирусной инфекции

Основные цели диагностических мероприятий: [3]

ранняя диагностика папилломавирусной инфекции для динамического наблюдения и лечения;
своевременное обнаружение и лечение предраковых изменений, что позволяет на 80% предотвратить развитие злокачественных новообразований;
выявление онкологических новообразований на ранних стадиях, что в большинстве случаев даёт хороший прогноз эффективного излечения;
решение вопроса о целесообразности вакцинации.

Для выявления папилломавирусной инфекции на сегодняшний день существует целый комплекс диагностических процедур:

Гинекологический осмотр в зеркалах — позволяет увидеть папилломатозные разрастания (аногенитальные кондиломы) и другие изменения.
Классический тест Папаниколау (мазки с поверхности шейки матки и стенок влагалища для цитологического исследования) — обнаруживает ранние признаки дисплазии и злокачественного перерождения.

Пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя — выявляют участки поражения слизистой шейки матки.
Кольпоскопия, в том числе с биопсией подозрительных участков и их гистологическим исследованием, — определяет характер имеющегося новообразования.

Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) обнаруживает в цервикальном соскобе онкопротеины (Е7 и Е6). Этот метод достаточно новый, с его помощью можно различить носительство ВПЧ и первые признаки злокачественного перерождения в клетках, [12] оценить агрессивность данного процесса, сделать предположения относительно прогноза заболевания.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) находит вирусную ДНК в биологическом материале (соскоб со слизистой), определяет тип ВПЧ, степень его онкогенности, а также количество вирусных частиц, что косвенно позволяет судить о характере течения папилломавирусной инфекции у данного пациента, возможности спонтанного излечения или высокого риска прогрессирования. Обнаружение ВПЧ с помощью этого возможно даже при латентном течении болезни, когда цитологические и гистологические методы не эффективны.

Целесообразно дополнительное обследование пациента на наличие других инфекций, передающихся половым путём, так как папилломавирус в 90% случаев с ними сочетается, и это может осложнять течение заболевания.

Лечение папилломавирусной инфекции

Лечение папилломавирусной инфекции должно быть комплексным и включать следующие составляющие: [3] [5]

деструкцию (удаление) видимых проявлений (аногенитальных кондилом и др.);
иммуномодулирующую терапию;
противовирусную терапию;
лечение сопутствующих инфекций, передающихся половым путём.

Деструктивные методы делятся на две основные группы:

химические — с применением трихлоруксусной кислоты, а также таких препаратов, как "Солкодерм", "Колломак", "Ферезол" и др.;
физические — хирургическое удаление, электрокоагуляция, криодеструкция, радиоволновая и плазменная коагуляция, лазеротерапия.

Лечение сопутствующих половых инфекций проводят до начала деструктивной терапии на фоне адекватной иммунокоррекции.

Удаление видимых проявлений папилломавирусной инфекции должно сочетаться с противовирусной терапией — как с общей, так и с применением препаратов местного действия после удаления кондилом.

Следует помнить, что успешно проведённое лечение не исключает развитие рецидивов в дальнейшем, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Поэтому за ними устанавливается динамическое наблюдение в течение как минимум 1-2 лет.

Прогноз. Профилактика

В 90% случаев здоровая иммунная система человека справляется с папилломавирусной инфекцией самостоятельно за период от полугода до двух лет с момента инфицирования, после чего происходит полное выздоровление с исчезновением вируса из организма. При этом не формируется напряжённого пожизненного иммунитета, то есть человек может заразиться повторно.

В других случаях, при наличии предрасполагающих факторов, заболевание приобретает хроническую форму, склонную к длительному скрытому течению с периодическими рецидивами и возможным развитием тяжёлых осложнений.

От момента попадания вируса в организм до развития предраковых состояний и тем более возникновения рака может пройти достаточно много времени, иногда десятки лет. Поэтому регулярные профилактические обследования, своевременное выявление и лечение предраковых состояний — вполне реальный и эффективный способ избежать самого неблагоприятного варианта развития событий. [13] С этой целью Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем женщинам старше 30 лет при первичном скрининге проходить не только “рутинное” цитологическое исследование, но и делать тест на наличие ВПЧ. [10]

Регулярное посещение гинеколога (при отсутствии каких-либо жалоб — раз в год) с проведением теста Папаниколау позволяет своевременно обнаружить начальные признаки дисплазии и предпринять все необходимые меры для предотвращения прогрессирования процесса и его перехода в онкологическое заболевание.

Использование методов барьерной контрацепции хоть и не полностью защищает от инфицирования, но несколько снижает его вероятность.

Главным методом первичной профилактики папилломавирусной инфекции считается вакцинация. [11] Современные вакцины разработаны с целью защиты от наиболее опасных, высокоонкогенных штаммов ВПЧ, ответственных за 70-80% случаев развития рака шейки матки. Стандартный курс, состоящий из трёх прививок, даёт вполне надёжную защиту.

Опухоли пищевода. Доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода.

В дистальном отделе пищевода изредка наблюдают аденому, имеющую такое же строение, что и аденомы желудка. Она может развиваться из слизистой оболочки при так называемом пищеводе Баррета, когда в результате хронического рефлюкс-эзофагита и гегеротопяи (что менее вероятно) многослойный плоский эпителий нижней части пищевода замещается цилиндрическим эпителием с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке фундального или кардиального отделов желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии.

Рак — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль пищевода. Чаще наблюдают у мужчин? возраст большинства которых 50—70 лет. К предрасполагающим факторам относятся особенности питания — употребление очень горячей и грубой пищи; недостаток витаминов, особенно В2, А; железа, меди, цинка; вредные привычки (курение, алкоголь и др.); некоторые географические особенности местности; аномалии и посттравматические рубцовые изменения пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тилоз (гиперкератоз ладоней и подошв), синдром Пламмера—Винсона (железодефицитная анемия, гипохлоргидрия, дисфагия), наблюдающийся преимущественно у жительниц стран Скандинавского полуострова в возрасте 40 -45 лет и др.

Заболеваемость раком пищевода колеблется в очень широких пределах, достигая наиболее высоких показателей в некоторых районах Ирана, Китая, Туркменской, Казахской, Узбекской ССР и др. Эпидемиологические исследования показали, что в этих районах среди населения чрезвычайно широко распространен хронический эзофагит (60—80% населения и более), который, очевидно, имеет значение в развитии рака пищевода. При гистологическом исследовании на фоне хронического эзофагита обнаруживают очаговые и диффузные атрофические и гиперпластические изменения многослойного плоского эпителия, пролиферацию базальных клеток, очаги дисплазии, внутриэпителиальный и ранний инвазивный рак.

Такие же изменения часто можно обнаружить при раке пищевода, исследуя слизистую оболочку на различном расстоянии от опухоли. Эти изменения, по-видимому, являются основными этапами морфогенеза рака пищевода, что подтверждается динамическими наблюдениями, проведенными в районах Китая с повышенной заболеваемостью раком пищевода.

В тех случаях, когда базальная мембрана не прослеживается, имеется тенденция к погружному росту и отшнуровка эпителиальных комплексов, изменения должны расцениваться как начало инвазивного рака.

При гистологическом исследовании, особенно по материалу эндоскопической биопсии, бывает трудно дифференцировать диспластические (предраковые) изменения и реактивную гиперплазию базальных клеток, которая может наблюдаться, например, при рефлюкс-эзофагите.

Трудности возникают также при дифференциальной диагностике тяжелой дисплазии, карциномы in situ и инвазивного рака. Для уточнения характера процесса необходимы динамическое наблюдение за такими больными и повторные биопсии.

Основная масса форм плоскоклеточного рака пищевода, видимо, развивается из покровного эпителия. Другим источником развития рака пищевода могут быть слизистые железы, в которых при хроническом гастрите также наблюдают атрофические и гиперпластические изменения, образование кист, пролиферацию резервных клеток, плоскоклеточную метаплазию и дисплазию эпителия. Из них могут возникать плоскоклеточный рак, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, а также мукоэлидермоидная опухоль и аденокистозный рак (цилиндрома), аналогичные соответствующим опухолям слюнных желез. Аденокарциномы в пищеводе могут развиваться также от остатков цилиндрического эпителия, выстилающего пищевод на ранних стадиях эмбриогенеза, участков гетеротопии слизистой оболочки желудка.

Аденокарциномы дистальной части пищевода могут развиваться также на фоне так называемого пищевода Баррета. Во многих случаях труден или невозможен дифференциальный диагноз такой аденокарциномы и рака кардиального отдела желудка, прорастающего в пищевод.

Рак пищевода наиболее часто локализуется в средней его трети, затем следует нижняя треть пищевода; верхняя его треть поражается редко. Исключение составляет рак пищевода при синдроме Пламмера—Винсона, который наблюдается преимущественно у женщин 40—45 лет и поражает самый верхний отрезок пищевода.

Макроскопически большинство форм рака пищевода представляет собой изъязвленные блюдцеобразные или эндофитные опухоли, часто циркулярно охватывающие стенку, нередко на значительном протяжении. Экзофитные опухоли встречаются редко. Рак пищевода может распространяться по подслизистому слою далеко за пределы видимого очага опухоли, а также прорастать в прилежащие к пищеводу ткани и органы. Для суждения о степени распространенности процесса и радикальности оперативного вмешательства при исследовании удаленного отрезка пищевода необходимо изучение линий операционных разрезов и глубины прорастания стенки пищевода.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Что такое лейкоплакия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны, гинеколога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Лейкоплакия шейки матки — это утолщение и ороговение плоского эпителия слизистой оболочки шейки матки.

Очаг лейкоплакии может располагаться на слизистой оболочке нижней губы, угла рта, дна полости рта, щёк, в аногенитальной области, на вульве, клиторе, во влагалище, на шейке матки, реже — в области головки полового члена, в окружности заднепроходного отверстия. [11]

Согласно статистике, частота лейкоплакии шейки матки составляет всего 0.7 на 100 000 случаев гинекологической заболеваемости, среди заболеваний шейки матки — 5.2%. [11]

Лейкоплакия шейки матки наиболее часто встречается в возрастной группе 17-39 лет. [9]

В большинстве стран Европы и США, где проводится организованный скрининг рака шейки матки, лейкоплакия шейки матки не попадает в активный поиск, пока цитологические мазки не выявят начальные степени дисплазии (предрака) шейки матки. В нашей стране тактика наблюдения и ведения лейкоплакии шейки матки более активная.

Причины развития лейкоплакии шейки матки делят на:

внутренние (эндогенные): нарушение гормонального фона, иммунные нарушения в организме;
внешние (экзогенные): инфекционные, химические, травматические.

Под нарушением гормонального фона чаще подразумевают хроническое отсутствие овуляции, что приводит к дисбалансу эстрогена и прогестерона в организме с преобладанием первого. Относительно повышенные концентрации эстрогена, в свою очередь, действуют на органы-мишени (молочные железы, тело и шейка матки), приводя к гиперпластическим процессам (бесконтрольному увеличению числа клеток). [4] Часто у пациенток с лейкоплакией шейки матки диагностируют повышение уровня пролактина. Иммунные нарушения зачастую проявляются воспалительными процессами матки и ее придатков (вагиниты, сальпингоофориты, цервициты). [9] Отечественным исследованием выявлено повышение концентрации секреторного иммуноглобулина А (SIgA) у пациенток с такими фоновыми заболеваниями шейки матки, как эктопия цилиндрического эпителия и лейкоплакия шейки матки. [8]

Симптомы лейкоплакии шейки матки

Зачастую заболевание протекает бессимптомно. Лишь около трети пациенток предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровяные выделения (после полового акта, использования тампонов, гинекологических осмотров).

Симптомы перерождения лейкоплакии в рак

Рак шейки матки — это заболевание, которое долго никак не проявляется. Симптомы возникают, когда опухолевый процесс уже зашёл далеко. Чаще всего пациентки жалуются на обильные бели, кровянистые выделения и боли внизу живота [18] . Выявить болезнь на ранних стадиях можно с помощью мазков-отпечатков с поверхности покровного эпителия шейки матки [19] .

Патогенез лейкоплакии шейки матки

Механизм развития лейкоплакии в точности не выяснен. Считается, что под влиянием причинных факторов включаются механизмы ороговения в норме неороговевающего многослойного плоского эпителия шейки матки. На поверхности шейки матки формируются роговые чешуйки, клетки с деформированным ядром и внутриклеточными компонентами. [2]

Классификация и стадии развития лейкоплакии шейки матки

Согласно классификации Я.Б. Бохмана (1976), лейкоплакия, наряду с псевдоэрозией, эктропионом, полипом, эндометриозом шейки матки, цервицитами, истинной эрозией шейки матки, входит в группу фоновых заболеваний шейки матки, при которых не обнаруживается клеток с атипичными признаками, но длительное существование которых может послужить фактором риска развития предрака.

За рубежом лейкоплакию шейки матки с клеточным атипизмом относят к группе предраковой патологии шейки матки — ЦИН (цервикальной интраэпителиальной неоплазии, или дисплазии, шейки матки). [2]

Осложнения лейкоплакии шейки матки

Чем опасна лейкоплакия шейки матки

Лейкоплакия может распространяться с шейки матки на своды влагалища. Злокачественное перерождение клеток лейкоплакии наблюдается у 31,6% больных по данным отечественных авторов, 4,9-9% — по зарубежным данным. [11]

Диагностика лейкоплакии шейки матки

Комплексное обследование при лейкоплакии включает:

Кольпоскопия

При кольпоскопии устанавливается тип зоны трансформации (переходной зоны стыка двух видов покровного эпителия шейки матки — многослойного плоского и цилиндрического), место расположения лейкоплакии.

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.

Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.

Цитологическое и гистологическое исследование

При лейкоплакии проводится цитологическое (РАР-тест) и гистологическое (полученное при биопсии) исследование клеток и тканей шейки матки. Биопсия шейки матки показана во всех случаях лейкоплакии. Если при гистологической диагностике выявлен доброкачественный гиперкератоз, то многие авторы, особенно зарубежные, считают, что лечить лейкоплакию необязательно [25] .

Сложность диагностики лейкоплакии при помощи простого цитологического соскоба с шейки матки заключается в невозможности оценки полноценного клеточного состава, так как из-за плотных роговых чешуек на поверхности многослойного плоского эпителия шейки матки в соскоб могут не попасть клетки из глубоких слоев. Таким образом может быть пропущена предраковая трансформация или даже рак шейки матки. [3] Именно поэтому основным методом диагностики лейкоплакии шейки матки является исследование ткани шейки матки, полученной при обязательно прицельной биопсии на фоне кольпоскопии. Зона трансформации 2 и 3 типа, определенные при кольпоскопии, могут послужить поводом для проведения не только биопсии, но и выскабливания слизистой канала шейки матки. Более щадящий метод оценки состояния слизистой канала шейки матки возможен при помощи микрокольпогистероскопии (офисная гистероскопия). Преимущество метода заключается в возможности нетравматичного прохождения канала шейки матки (цервикального канала) под визуальным контролем без анестезии. В процессе процедуры можно провести прицельную биопсию. При гистологическом исследовании лейкоплакия характеризуется терминами: кератоз, паракератоз, акантоз.

Бактериологическое исследование

Включает анализ влагалищного мазка и бактериальных посевов на флору и половые инфекции. Исследования важны тем, что при наличии воспаления шейки матки результаты цитологического и гистологического анализов могут быть искажены.

Анализ на ВПЧ

Исследование ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска в соскобе с шейки матки и цервикального канала

В настоящее время изучают влияние вирусной инфекции на развитие лейкоплакии. Некоторые авторы считают, что процессы ороговения можно рассматривать как косвенный маркер папилломавирусной инфекции. Лейкоплакия, существующая вне инфицирования ВПЧ, зачастую не озлокачествляется. При сочетании с вирусом вероятность озлокачествления есть, но серьезных подтверждений этому факту пока нет. [12] [13]

Иммунограмма

В основе лейкоплакии шейки матки лежит множество предрасполагающих факторов: иммунные и гормональные нарушения, перенесённые инфекционные заболевания и травматические воздействия на шейку матки [20] . Доказана связь между заболеваниями шейки матки и нарушением местного иммунитета: степень нарушения иммунитета прямо пропорциональна тяжести патологии шейки матки [21] .

Иммунограмма проводятся по показаниям с последующей консультацией иммунолога [18] .

Контроль уровня гормонов

Доказано, что повышенный уровень эстрогенов играет важную роль в развитии лейкоплакии [36] . Поэтому при заболевании исследуют гормональный статус и при необходимости корректируют его [22] .

Лечение лейкоплакии шейки матки

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение при лейкоплакии включает:

этиотропную противовоспалительную терапию;
коррекцию микробиоценоза влагалища, гормональных и иммунных нарушений [22] ;
лечение ВПЧ иммуномодуляторами — оправдано лишь вместе с хирургическим вмешательством [23] .

Если у молодой нерожавшей женщины выявлена лейкоплакия шейки матки, но отсутствует ВПЧ, то можно пока не делать операцию, но нужно обязательно наблюдать за состоянием пациентки [24] .

В нашей стране лейкоплакию обычно подвергают деструкции — разрушению патологической ткани. Это обосновано, так как со временем лейкоплакия может трансформироваться, пациентка может заразиться ВПЧ и произойдёт перерождение ткани, что потребует новых биопсий и лишних визитов к врачу.

Хирургическое лечение

Наиболее часто применяемыми методами лечения лейкоплакии шейки матки являются:

радиоволновая хирургия;
лазеротерапия (высокоинтенсивное СО2-лазерное излучение);
диатермокоагуляция (как нежелательный, ввиду большого количества потенциальных осложнений, но возможный метод лечения).

Подготовка к операции включает:

гинекологический мазок, обследование на инфекции, передаваемые половым путём и бактериологический посев из цервикального канала, если есть воспаление;
ВПЧ-тест с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с генотипированием;
цитологическое исследование;
кольпоскопию;
УЗИ, чтобы выявить объёмные образования шейки матки неясного происхождения;
гормональное обследование при подозрении на соответствующие нарушения;
точечную биопсию при адекватной кольпоскопии;
эксцизионную биопсию (исследуемая ткань удаляется целиком) при неадекватной кольпоскопии — из-за сильного воспаления, искажающего картину, выраженного кровотечения, тяжёлых рубцовых изменений, когда атипически изменённый эпителий распространяется вглубь цервикального канала;
диагностическое выскабливание эпителия цервикального канала, чтобы исключить предраковые изменения и злокачественную трансформацию эндоцервикса [27] .

Если лейкоплакия шейки матки сочетается с воспалением вульвы и влагалища, то его необходимо устранить до операции [28] .

Как проходят гинекологические операции

При сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно проведение реконструктивно-пластических операций (пластика шейки матки) с целью восстановления анатомии цервикального канала. [14] [15]

Современные зарубежные исследователи расценивают лейкоплакию как доброкачественный физиологический процесс и в большинстве ситуаций рекомендуют профилактическое наблюдение.

Криодеструкция

Криодеструкция — это разрушение патологического очага с помощью низкой температуры. Осуществляется контактным способом, чаще всего однократно. Длительность процедуры зависит от характера и распространённости патологического процесса. В среднем при температуре минус 90 °С достаточно 10 минут [26] .

К достоинствам этого метода относятся безболезненность и возможность провести его в амбулаторных условиях. Эффективность такого лечения составляет от 54 до 96 %. Недостаток метода: повторные случаи лейкоплакии, особенно у пациенток с нарушениями менструального цикла [19] .

Химическая коагуляция

Химическими коагулянтами, например Солковагином, лейкоплакию лечили в 90-х годах ХХ века. Эффективность лечения простой лейкоплакии шейки матки у молодых нерожавших женщин составляла около 70 %. Сейчас этот метод не применяют.

Антибиотикотерапия

Перед операцией необходимо устранить сопутствующий воспалительный процесс в шейке матки. Выбор антибактериальных препаратов зависит от того, какие патогенные микроорганизмы выявлены при анализах [29] [30] [31] [32] . После операции антибиотики не требуются, так как хирургическое вмешательство проводится, только если нет инфекционных процессов.

Физиотерапия

Физиопроцедуры после операций на шейке матки, в том числе и при лейкоплакии, не проводятся.

Народные способы лечения

Не следует применять средства, которые влияют на тканевой обмен: облепиховое масло, масло шиповника, мазь с алоэ и др. Эти препараты могут способствовать разрастанию тканей и возникновению дисплазии шейки матки [23] .

Беременность и лейкоплакия

Во время беременности лечение лейкоплакии шейки матки как без атипии (кератоза или гиперкератоза), так и с атипией (дисплазией), не проводится. При изменениях шейки матки, включая цервикальные интраэпителиальные неоплазии II и III степени (CIN II–III), до родов показано наблюдение: цитологическое исследование и кольпоскопия один раз в 3 месяца [16] . Контрольное цитологическое исследование и кольпоскопию проводят не ранее чем через 6 недель после родов [17] .

При обнаружении лейкоплакии шейки матки у беременных обязательно лечат урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз и восстанавливают микробиоценоз влагалища.

При обнаружении ВПЧ-инфекции применяют интерферонотерапию, например препарат Виферон (гель, ректальные суппозитории) после 14-ой недели беременности. Повторные курсы проводят на 22–24-ой и 32–34-ой неделях беременности [16] . Лейкоплакия на течение беременности и вынашивание плода не влияет.

Реабилитация

Сразу после процедуры пациентку могут беспокоить тянущие боли внизу живота, однако они быстро проходят. Выделения чаще всего светлые слизистые или водянистые, редко с прожилками крови.

Кровянистые выделения после операции возникают редко. Но если они появились, беспокоят дольше 5–10 дней и/или менструации становятся обильнее и выделяются кровяные сгустки, то следует немедленно обратиться к врачу.

Также должна насторожить температуры тела свыше 37,5 °C, сильные боли внизу живота и гноевидные выделения из половых путей с резким неприятным запахом.

После операции в течение месяца рекомендуется:

воздержаться от половой близости;
не принимать ванну, мыться можно только под душем;
не спринцеваться и не пользоваться влагалищными тампонами;
избегать перегревания, не посещать бани и сауны;
не плавать в бассейне и не купаться в природных водоёмах;
не заниматься спортом и не поднимать тяжести свыше 3 кг.

Через две недели после операции врач проводит гинекологический осмотр, чтобы удостовериться, что пациентка восстанавливается. Слизистая полностью приходит в норму за 4–6 недель.

Наблюдение после лечения

Частота посещения доктора зависит от формы заболевания, эффективности лечения и наличия факторов риска, которые могут осложнить выздоровление: курение, ВИЧ-инфекция, заболевания, передаваемые половым путём, носительство онкогенных типов ВПЧ и т. п.

Цитологический метод является самым оптимальным для наблюдения после операции, за рубежом иногда дополнительно используется ВПЧ-тест. Если результаты РАРР- и ВПЧ-тестов положительные, то проводят кольпосокпию [25] .

Диспансерное наблюдение после лечения лейкоплакии без атипии проводится один раз в полгода в течение двух лет. Включает кольпоскопическое и цитологическое исследования, анализ на ВПЧ [18] . Если лечение было эффективным, на кольпоскопии не выявлено патологий, в мазке на онкоцитологию нет атипичных клеток, тест на ВПЧ отрицательный, то пациентке можно посещать врача один раз в год.

Диета

После лечения лейкоплакии следует придерживаться принципов правильного питания, специфическая диета не требуется.

Прогноз. Профилактика

При лейкоплакии шейки матки прогноз, как правило, благоприятный.

Принципы профилактики развития лейкоплакии шейки матки включают:

рациональное лечение патологических процессов шейки матки, исключающее необоснованные повторные травмирующие воздействия на шейку матки устаревших методов (диатермокоагуляция, химическая коагуляция). Пациентки, в прошлом имевшие диатермокоагуляцию или химическую коагуляцию шейки матки нуждаются в ежегодном контрольном наблюдении, особенно при наличии ВПЧ;
своевременное выявление и лечение воспалительных процессов половых органов;
устранение нарушений менструального цикла; [1]
ежегодное исследование цитологического мазка (РАР-тест) достоверно тражает наличие связанных с ВПЧ изменений клеток и поражений-предшественников предраковой патологии шейки матки. [6]

Читайте также: