Пневмоцистные пневмонии у вич инфицированных литература

Обновлено: 28.03.2024

The article is dedicated to the problems of diagnosis of pneumonia from point of view of evidence-based medicine. The extent of necessary examinations to confirm the diagnosis and clarification of etiologic agents is considered. The features of radiographic data in pneumonias caused by different etiological agents and data for the etiology of community-acquired pneumonia are presented. High frequency of mycoplasmal and chlamydial pneumonia is one of the features of respiratory tract disorders in young and middle age patients. Various clinical and epidemiological situations specific to different pathogens are listed. The choice of first-line antibiotic for treatment of pneumonia is considered. Most effective in suppression of various microorganisms antibacterial drugs are discussed. Programs of antibacterial therapy of pneumonia in out-patient and hospital settings are framed. The optimal time periods for antibiotic therapy are determined.

Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, частыми осложнениями, достаточно высокими показателями летальности. Диагноз пневмонии нередко вызывает затруднения и у трети заболевших устанавливается лишь на 3–7-й день болезни – обычно по результатам рентгенологического исследования.

Диагностика пневмонии

Диагностика пневмонии, как правило, основана на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных или субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты) [1, 4, 6]. Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации.

Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Инфильтративные изменения могут быть [6] долевыми и многодолевыми, что характерно для бактериальных пневмоний (в т. ч. для пневмококковых, легионеллезных, вызванных анаэробами, грибами) и микобактериозов, включая туберкулез легких. Диффузные двусторонние инфильтрации типичны для таких возбудителей, как вирус гриппа, пневмо-, стафилококк, легионелла. Очаговая и многоочаговая инфильтрация может быть гомогенной (пневмококк, легионелла) или негомогенной (стафилококк, вирусы, микоплазма). Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для пневмоний вирусной, микоплазменной и пневмоцистной природы. Интерстициальные изменения могут быть милиарными (микобактерия туберкулеза, сальмонелла, грибы) или сетчатыми (вирусы, пневмоцисты, микоплазма, хламидия). Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений в сочетании с лимфоаденопатией достаточно типично для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. Наконец, при пневмониях рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Компьютерная томография (КТ) легких оправданна лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений.

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы: лейкоцитоз более 10,0 × 1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Этиологический диагноз пневмонии обычно основан на данных бактериологического исследования мокроты, которое не всегда информативно, и может быть достоверным лишь при проведении посева до начала антибактериальной терапии (АБТ). С целью идентификации таких агентов, как микоплазма, хламидии, легионелла, используются серологические методы: реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) и тест ELISA. Следует отметить, что даже использование всех перечисленных методов обеспечивает этиологическую диагностику пневмоний лишь у 50–60 % больных [3–6].

Этиологическая структура пневмонии у лиц молодого и среднего возраста

По данным бактериологических исследований мокроты за последние годы [2], пневмококк по-прежнему доминирует (52,1 %) в качестве ведущего этиологического агента внебольничных пневмоний (ВП). У лиц молодого и среднего возраста в этиологической структуре ВП существенное место занимают микоплазменная и хламидийная инфекции. У больных хронической обструктивной болезнью легких или при длительной привычке к курению возбудителем пневмонии могут быть гемофильные палочки, хотя частота пневмоний, вызванных этим патогеном в молодом и среднем возрасте, невелика. Другие возможные этиологические агенты (стафилококки, клебсиелла, ацинетобактер, пневмоцисты) редки и обычно имеют диагностическую значимость в определенных условиях.

В последние годы возросла частота пневмоний, вызываемых внутриклеточными агентами и вирусами, что объясняется значительной миграцией населения и многократно участившимися выездами наших граждан за рубеж, особенно в страны с облегченным визовым режимом. С другой стороны, изменившиеся социальные условия и менталитет части населения привели к созданию клинических ситуаций, которых ранее не было в стране (наркомании, ВИЧ-инфекция, различные манипуляции с телом). Следствием этого явилось увеличение частоты туберкулеза легких, аспирационных и септических пневмоний, стали актуальными легочные поражения пневмоцистами.

Отдельные виды пневмоний

Атипичные пневмонии

Пневмонии, вызванные внутриклеточными агентами, встречаются в виде спорадических случаев и локальных эпидемических вспышек (групповые респираторные заболевания в семье или организованном коллективе). При сборе анамнеза следует уточнять эпидемиологическую ситуацию в первом круге общения (семья, сослуживцы, соученики), недавнее пребывание за рубежом (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), длительность авиаперелетов, контакт с птицами (Chlamydia psittaci), пользование кондиционерами (все внутриклеточные агенты, включая Legionellaе).

Атипичные пневмонии обычно начинаются с респираторной инфекции верхних дыхательных путей по типу фарингита, ларинготрахеита. Кашель обычно малопродуктивный или сухой. Характерны приступы мучительного “коклюшеподобного” сухого кашля необычно низкого тембра. Иногда во время пароксизма кашля затруднен вдох. Эта симтпоматика обусловлена феноменом трахеобронхиальной дискинезии – патологической подвижностью мембранной части трахеи. Описанный феномен отмечается более чем у половины больных атипичными пневмониями [2]. Для микоплазменных пневмоний характерны миалгии в начале болезни, сильная потливость и астенический синдром, которые отмечаются даже при низком субфебрилитете. При пневмониях, вызванных этими внутриклеточными агентами, нередко в лейкоцитарной формуле, не фиксируются характерные воспалительные сдвиги.

Пневмонии у беременных

В этой клинической ситуации диагноз пневмонии, как правило, устанавливается на основании клинико-лабораторных данных. Рентгенологические исследования проводят только при тяжелом течении заболевания и/или при необходимости дифференциальной диагностики. Выбор антибиотика для лечения пневмонии проводят с учетом безопасности для плода. В связи с этим исключается применение фторхинолонов и тетрациклинов. Абсолютно безопасных для плода антибиотиков нет, однако использование макролидов (азитромицина, джозамицина) и аминопенициллинов считается наиболее приемлемым. При крайне тяжелом течении пневмонии обычно ориентируются на спасение жизни женщины и назначаются антибиотики любых групп. Иногда при пневмонии крайне тяжелого течения в поздние сроки беременности производят родоразрешение путем кесарева сечения с последующей интенсивной терапией. Подобная тактика может быть принятой только по решению консилиума с соблюдением всех юридических норм, потому что представляет риск и для плода, и для женщины.

Пневмонии после аспирации жидкости

Ежегодно после завершения летних отпусков и каникул в стационары поступают лица, заболевшие пневмонией. Целесообразно уточнить, купались ли пациенты в водоемах, потому что при купании и плавании почти всегда имеет место аспирация жидкости и среди этиологических агентов подобных пневмоний возможна ассоциация агентов с участием простейших. Поэтому при лечении подобных пневмоний целесообразно назначать антибиотики в сочетании с метронидазолом.

Пневмонии у алкоголиков

Характерными являются пневмонии, вызванные грамотрицательной палочкой – клебсиеллой (палочка Фридлендера). Для этих пневмоний характерно осложнение в виде формирования крупного абсцесса легких. Довольно типичен и характер отделяемой мокроты: как правило, она желеобразная, иногда с примесью крови. Часты и аспирационные пневмонии, при которых возбудителем являются грамотрицательные палочки и/или анаэробы.

Пневмонии после татуировок, пирсинга, нанесения накожных рисунков

Инвазивные и неинвазивные манипуляции с кожей и слизистыми оболочками могут сопровождаться нагноительными осложнениями и являться входными воротами инфекции. Развивающиеся септические пневмонии обычно вызываются стафилококками.

Пневмонии после стоматологических манипуляций

Иногда даже после технично выполненных инвазивных манипуляций появляется синдром бактериемии (лихорадка с ознобами). В таких ситуациях необходимо рентгенологическое обследование для исключения септической пневмонии. Выявленная в такой клинической ситуации пневмония чаще всего вызвана стафилококками.

Пневмонии у ВИЧ-инфицированных

Во многих лечебных учреждениях существует практика обследования поступивших больных на ВИЧ-инфекции и сифилис. В целом этосебя оправдывает, потому что у ВИЧ-инфицированных пневмонии могут быть вызванными пневмоцистами и общепринятая антибактериальная терапия оказывается неэффективной. В таких ситуациях следует использовать ко-тримоксазол (Бисептол). Кроме того, у подобных пациентов значительно выше риск развития туберкулеза легких, что следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики.

Пневмонии у наркоманов

У лиц, употребляющих наркотики, возможны аспирационные пневмонии. При героиновой наркомании имеется вероятность развития “героинового легкого”, что проявляется одышкой, обусловленной дистресс-синдромом и рентгенологически определяемой картиной интерстициального отека легких. Внутривенное применение героина также чревато развитием сосудистого сепсиса и пневмоний, чаще вызванных стафилококками и/или грамотрицательной флорой. У наркоманов имеется высокий риск развития пневмоцистных пневмоний и туберкулеза легких.

Выбор АБТ

При установлении диагноза пневмонии врач должен назначить АБТ, но на этом этапе данных об этиологическом агенте нет и выбор антибиотиков первого ряда осуществляется на основании анализа анамнеза и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений пневмонии.

Существенное значение имеет уточнение аллергологического анамнеза пациента, при этом следует учитывать, что при аллергии к пенициллинам возможно развитие аллергической реакции при применении любого β-лактамного антибиотика.

Пневмо- и стрептококки обычно успешно подавляются защищенными аминопенициллинами (амоксициллином/клавулановой кислотой), цефалоспоринами и макролидами. Макролиды используются при аллергии к β-лактамным антибиотикам [4–5]. В отношении гемофильных палочек эффективны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

Для лечения пневмоний, вызванных легионеллой, микоплазмой, хламидией, препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин). Для внутривенного введения имеются лекарственные формы кларитромицина, азитромицина и спирамицина. Могут использоваться также доксициклин и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Стафилококки (часто резистентные к β-лактамным антибиотикам) могут подавляться амоксициллином/клавулановой кислотой, ципрофлоксацином, ванкомицином, линезолидом, цефалоспоринами новейших генераций. В отношении грамотрицательных палочек активность гентамицина значительно снизилась и из аминогликозидов целесообразнее применять амикацин и нетилмицин. Эффективны также фторхинолоны, цефепим, меропенем. Синегнойная палочка подавляется цефтазидимом, который можно сочетать с ципрофлоксацином или аминогликозидами. Эффективны карбапенемы (особенно дорипенем), сочетание ципрофлоксацина с аминогликозидами. В отношении пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.

При лечении внутрибольничных пневмоний учитывают [4, 5], что их частыми этиологическими агентами являются полирезистентные грамотрицательные палочки (включая синегнойную) и стафилококки, а также анаэробы. Поэтому часто комбинируют цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспорины с ципрофлоксацином, фторхинолоны с аминогликозидами. Используют антисинегнойные антибиотики (цефтазидим), препараты наиболее широкого спектра действия: карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) и цефалоспорин 4-го поколения – цефепим.

Существенно, что при тяжелом течении пневмонии для эмпирической начальной АБТ выбирают [1, 3–5] антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используют сочетания антибиотиков. Так, при лечении ВП используют сочетания амоксициллина/клавуланата или цефалоспоринов 3–4-го ряда с макролидами или фторхинолонами. Наиболее широкий спектр возбудителей может быть подавлен и при монотерапии фторхинолонами новых поколений (левофлоксацином, моксифлоксацином).

В настоящее время лечение пневмоний проводится как в стационаре, так и на дому. Обязательной госпитализации подлежат пациенты с пневмонией тяжелого течения. Для амбулаторного лечения в соответствии с отечественными и международными стандартами применяют амоксициллин/клавулановую кислоту, макролиды, респираторные фторхинолоны. Кроме этих антибиотиков за рубежом для амбулаторного лечения также рекомендуются [4, 5] пероральные цефалоспорины и доксициклин, а в нашей стране в одном из стандартов предусматривалось парентеральное применение цефотаксима.

Таким образом, при амбулаторном лечении пневмонии препаратом выбора может быть амоксициллин/клавулановая кислота – антибиотик, к которому практически нет резистентных штаммов пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек. Имеются две пероральные формы амоксициллина/клавуланата, из которых предпочтительной являются таблетки по 875/125 мг, применяемые два раза в сутки. При подозрении на внутриклеточные агенты (микоплазму, хламидию, легионеллу) показаны макролиды, респираторные фторхинолоны и доксициклин (к последнему имеется много резистентных штаммов пневмококков, но сохраняется чувствительность внутриклеточных агентов к этому препарату).

Тактика АБТ пневмонии в условиях стационара существенно различается. При тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются [1, 3–5] антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. Так, при лечении ВП используют сочетания цефалоспоринов 3–4-го поколений или амоксициллина/клавуланата с макролидами или фторхинолонами. Наиболее широкий спектр возбудителей может быть подавлен и при монотерапии фторхинолонами новых поколений (левофлоксацином, моксифлоксацином).

При лечении внутрибольничных пневмоний оправданны сочетания цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом или с ципрофлоксацином. Монотерапия возможна при использовании цефепима или карбапенемов (дорипенема, меропенема, тиенама). При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере до получения четкого клинического эффекта. В отсутствие эффекта от АБТ в течение 24–48 часов целесообразны тщательный анализ клинической ситуации, ревизия точности диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В эти сроки врач еще не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.

Затраты на АБТ могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется т. н. ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 суток), когда парентеральная АБТ обеспечила улучшение состояния больного, сопровождавшееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, которые хорошо всасываются. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1–2 раза в сутки.Подобная терапия не применяется при менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий, плохой всасываемости. В режиме ступенчатой терапии при лечении пневмоний нами успешно применялись амоксициллин/клавулановая кислота, кларитромицин, азитромицин и левофлоксацин.

При неосложненной пневмонии длительность АБТ составляет 7–10 дней. Пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизмами, требуют более длительного применения антибиотиков. При микоплазменной и хламидийной пневмонии длительность АБТ составляет 14, а при легионеллезе 21 день.

Клинический опыт показывает, что АБТ пневмоний должна быть ранней и ориентированной на подавление наиболее вероятных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальных препаратов первого ряда во многом зависят результаты лечения.

Городское патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург

2. ГБУЗ "Городская туберкулезная больница №2"

Генерализованный пневмоцистоз при ВИЧ-инфекции

Журнал: Архив патологии. 2014;76(2): 36‑39

Майская М.Ю., Пантелеев А.М., Карев В.Е. Генерализованный пневмоцистоз при ВИЧ-инфекции. Архив патологии. 2014;76(2):36‑39.
Maĭskaia MIu, Panteleev AM, Karev VE. Generalized pneumocystosis in HIV infection. Arkhiv Patologii. 2014;76(2):36‑39. (In Russ.).

Городское патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург

Описано редкое наблюдение быстро прогрессирующего генерализованного пневмоцистоза при ВИЧ-инфекции у больного 43 лет с летальным исходом через 4,5-5 мес от начала заболевания. Особенность данного наблюдения состоит в том, что при пневмоцистозе были отмечены полиорганное поражение, а также распад инфильтратов с формированием мелких и крупных каверн в легких, сходных с туберкулезными. При патолого-анатомическом исследовании обнаружены очаговые изменения, вызванные пневмоцистами, в печени, селезенке, лимфатических узлах и в стенке подвздошной кишки. Пневмоцистоз и ВИЧ-инфекция диагностированы лишь посмертно. Специфичность патологии органов доказана иммуногистохимическим методом.

Городское патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург

2. ГБУЗ "Городская туберкулезная больница №2"

Патология, связанная с пневмоцистами, известна с 1909 г. Она обрела свое законное место в нозологии с тех пор, как в 1911 г. была установлена ведущая роль Pneumocystis carinii в этиологии пневмонии [1] и в конце 1930-х - начале 1940-х годов получили распространение эпидемические вспышки, вызванные этими микроорганизмами у недоношенных и ослабленных новорожденных, а также у детей и взрослых с иммунодефицитами различной природы. В настоящее время название возбудителя Pneumocystis carinii изменено на Pneumocystis jiroveci по имени чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, описавшего этот микроорганизм, вызывавший заболевание у человека. Место пневмоцистоза в нозологии еще более упрочилось в связи с его пандемией, обусловленной широким распространением ВИЧ-инфекции 2.

Наиболее известным проявлением пневмоцистоза является пневмония, возникающая при аэрогенном инфицировании [3, 5, 6]. Патологические изменения дыхательной системы при этом имеют характерные клинико-рентгенологические особенности, позволяющие уверенно диагностировать пневмоцистную пневмонию прижизненно, особенно в тех случаях, когда есть возможность произвести цитологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярных смывов или биоптатов легких, в которых выявляются пневмоцисты и своеобразный пенистый экссудат в альвеолах [5, 7].

Патогномоничными для пневмоцистоза являются и результаты гистологического исследования аутопсийного материала - интерстициальная пневмония с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией межальвеолярных перегородок, ШИК-позитивным материалом в альвеолах, пролиферацией альвеолоцитов II типа, цистами, заполненными трофозоидами, спавшимися опорожненными кистами и др., выявляемыми достаточно отчетливо при ряде селективных гистологических окрасок, например, таких как ШИК-реакция, метод Гомори-Грокотта [5, 7]. Принадлежность возбудителей к виду Pneumocystis jiroveci доказывается с помощью специфических антител при иммуногистохимическом исследовании.

Морфологические особенности пневмоцистной пневмонии подробно представлены в литературе, где есть указания на то, что в некоторых случаях поражения, вызванные пневмоцистами, не ограничиваются легкими, но приобретают генерализованный характер в связи с лимфогематогенной диссеминацией возбудителя. В таком случае в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы, печень, селезенка, костный мозг, щитовидная железа [1, 8, 9]. Отечественными авторами детально описаны пневмоцистные пневмонии, включая тяжелые формы с распадом и кавернизацией [3, 5, 10]. В зарубежной литературе отмечены случаи диссеминированного пневмоцистоза в сочетании с различными вторичными патологиями и летальным исходом [11, 12], изолированного поражения тонкой кишки [13], селезенки [8, 14], однако во всех публикациях подчеркивается редкость экстрапульмонального поражения, частота которого не превышает 0,06-2,5%.

Нам удалось проследить клинико-морфологические особенности тяжелого генерализованного пневмоцистоза с летальным исходом и доказать специфичность патологических изменений с помощью иммуногистохимического (ИГХ) исследования аутопсийного материала. Как следует из нижеизложенного, одной из важнейших особенностей данного наблюдения является то, что генерализованный пневмоцистоз развился у больного при ВИЧ-инфекции, не диагностированной прижизненно. При этом на основании рентгенологической картины диссеминированный процесс в легких с распадом трактовался как туберкулез.

Больной К., 43 года, по профессии строитель, анамнез не отягощен, заболел остро в июле 2012 г.: повышение температуры тела до 37,8 °С, одышка при небольшой физической нагрузке, кашель с желтовато-зеленой мокротой, потливость, боль в левой половине грудной клетки.

С середины октября 2012 г. наступило ухудшение состояния (повышение температуры тела до 38,5 °С, похудание, слабость, одышка, кашель с мокротой, ночная потливость). 19.11.2012 обратился в противотуберкулезный диспансер, откуда был экстренно госпитализирован. При поступлении в специализированный стационар состояние средней тяжести, правильного телосложения, пониженного питания. При обследовании методом ИФА реакция с туберкулезным антигеном отрицательная. В мокроте кислотоустойчивые бактерии повторно не выявлены, полимеразно-цепная реакция на микобактерии туберкулеза (GeneXpert) отрицательная. В посеве мокроты роста флоры не выявлено. Больной получал антибактериальное лечение (цефтриаксон, метронидазол), дезинтоксикационную терапию. Несмотря на проводимое лечение, заболевание быстро прогрессировало с нарастанием явлений дыхательной недостаточности. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 22.11.2012 в сравнении с октябрем 2012 г. отмечено нарастание инфильтративных изменений в обоих легких, появилась интерстициальная инфильтрация с обеих сторон, больше в прикорневых зонах. Слева в верхней доле отмечено увеличение размера полости до 7×6 см.

25.11.2012 в дополнение к анамнезу выяснено, что жена пациента болеет ВИЧ-инфекцией, в связи с чем заподозрено наличие у пациента ВИЧ-инфекции, атипичное течение пневмоцистной пневмонии, однако в тот же день, на 6-е сутки госпитализации, больной умер. Посмертно на основании исследования крови была диагностирована ВИЧ-инфекция, V стадия (иммуноблот + от 13.12.2012).

На вскрытии наиболее выраженные изменения обнаружены в легких, где имелись массивные инфильтраты в виде желтовато-красных мясистых очагов с мутным отделяемым. Кроме того, в верхней доле левого легкого имелись крупные полости диаметром до 7 см с тонкими сероватыми стенками. Верхние трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные, мезентериальные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, на разрезе с сероватыми милиарными очагами. В печени, селезенке, почках, в стенке подвздошной кишки обнаружено умеренное количество милиарных и более крупных серовато-желтых очагов диаметром до 5 мм.

В дальнейшем проводились микроскопическое (окраска срезов гематоксилином и эозином, по Цилю-Нельсену, по Грокотту, ШИК-реакция) и иммуногистохимическое исследования с антителами к антигенам пневмоцист (RTU, BioGenex, США), микобактерий, цитомегаловирусов (Novocastra Lab., Англия) и токсоплазм (BioGenex, США).


В препаратах легких, окрашенных гематоксилином и эозином, выявлены однотипные очаги различных размеров, представленные эозинофильными пенистыми массами, без перифокальной клеточной реакции (см. рисунок, а). Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. а — легкое. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. Отмечались также интерстициальная пневмония с утолщением и воспалительной инфильтрацией межальвеолярных перегородок, очаговый фиброз интерстиция, организация экссудата по типу карнификации. В верхней доле левого легкого, где обнаруживались полости распада, эозинофильные пенистые массы сливались между собой, образуя обширные поля, в которых не определялись ни межальвеолярные перегородки, ни какие-либо другие структуры нормальной легочной паренхимы.

В стенке подвздошной кишки, печени, селезенки и лимфатических узлов, где, как и в легких, имелись явные макроскопические изменения, определялись одинаковые по гистологическому строению очаги различных размеров, представленные эозинофильными пенистыми массами, без перифокальной клеточной реакции (см. рисунок, б). Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. б — тонкая кишка, стрелка на пенистых эозинофильных массах, разрушающих кишечные крипты. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. Эозинофильные массы в легких и во всех других органах были ШИК-положительными (см. рисунок, в-д). Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. в — легкое, стрелки на ШИК-положительных массах в просвете альвеол. ШИК-реакция. ×100. Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. г — тонкая кишка, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200. Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. д — печень, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200. При окраске по Цилю-Нельсену и по Грокотту микобактерии туберкулеза и патогенные грибы, а также другие возбудители не выявлялись.

На основании клинико-рентгенологических данных и результатов патолого-анатомического исследования установлен диагноз генерализованного пневмоцистоза. Специфичность поражения легких и других органов подтверждена иммуногистохимическим исследованием с антителами к антигенам пневмоцист. Во всех органах имелось интенсивное позитивное окрашивание этих антигенов (см. рисунок, е-з) Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. е — легкое, интенсивное окрашивание на антиген пневмоцисты. ИГХ-исследование. ×200. Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. е — легкое, интенсивное окрашивание на антиген пневмоцисты. ИГХ-исследование. ×200. Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. а — легкое. Окраска гематоксилином и эозином. ×200; б — тонкая кишка, стрелка на пенистых эозинофильных массах, разрушающих кишечные крипты. Окраска гематоксилином и эозином. ×100; в — легкое, стрелки на ШИК-положительных массах в просвете альвеол. ШИК-реакция. ×100; г — тонкая кишка, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200; д — печень, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200; е — легкое, интенсивное окрашивание на антиген пневмоцисты. ИГХ-исследование. ×200. и негативное окрашивание антигенов микобактерий туберкулеза, цитомегаловирусов и токсоплазм.

Заключение

Данное наблюдение демонстрирует атипичное развитие быстро прогрессирующего генерализованного пневмоцистоза с летальным исходом через 4,5-5 мес от начала заболевания. Особенность наблюдения заключается в том, что у больного имелся диссеминированный пневмоцистоз с полиорганным поражением, образованием крупных полостей в легких. Начало заболевания было связано с поражением легких, как это бывает в типичных случаях пневмоцистоза при воздушно-капельном инфицировании, однако оно было гораздо более тяжелым, чем обычно, и привело к распаду инфильтратов и формированию мелких и крупных каверн, сходных с туберкулезными. Пневмоцистоз легких не был диагностирован своевременно, специфической терапии не проводилось, что способствовало быстрому прогрессированию воспалительного процесса с вовлечением многих органов, развитием полиорганной недостаточности и скоротечным летальным исходом.

Пневмоцистная пневмония – это тяжелая форма интерстициального легочного воспаления, вызываемая пневмоцистами и развивающаяся на фоне выраженных иммунодефицитных состояний. Клиническое течение характеризуется нарастающей одышкой, непродуктивным кашлем, фебрильной лихорадкой, болями в груди, развитием сердечно-легочной недостаточности. Диагноз ставится на основании рентгенологических признаков, состояния иммунного статуса, лабораторной идентификации патогена в крови, БАЛ, мокроте, биоптате (ПЦР, серологические тесты, РНИФ). Для этиотропной терапии используются сульфаниламидные, противопротозойные, иммуномодулирующие средства.

МКБ-10

Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония
КТ легких при пневмоцистной пневмонии

Общие сведения

Пневмоцистная пневмония (ПП) относится к оппортунистическим инфекциям, поражающим лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией. При этом большинство людей с нормальным уровнем иммунитета переносит пневмоцистную инфекцию в виде ОРВИ. Антитела к возбудителю имеют около 90% взрослого населения, около 10% являются бессимптомными носителями пневмоцист – именно они представляют наибольшую угрозу для иммунокомпрометированных пациентов. Пневмоцистная пневмония является самой тяжелой клинической формой пневмоцистоза.

Пневмоцистная пневмония

Причины

Характеристика возбудителя

Pneumocystis jirovecii – микроорганизм, вызывающий пневмоцистную пневмонию и другие виды пневмоцистоза у человека. До недавнего времени пневмоцисты считались простейшими, однако в 1988 г. на основании ряда характерных генетических, морфологических и биохимических признаков были отнесены к грибам семейства актиномицетов. Пневмоцисты обладают тропизмом к легочной ткани, весь их жизненный цикл протекает внутри альвеол и проходит 4 стадии:

  • Трофозоит. Представляет собой вегетативную стадию P. Jirovecii. Имеет амебоидную форму, диаметр 1-5 мкм, одно ядро и тонкую двухслойную мембрану. Прикрепляется к альвеолоцитам, где увеличивается в размерах и делится.
  • Прециста. Имеет овальную форму, диаметр 5 мкм. В ранней стадии содержит одно ядро, окруженное митохондриями, на поздней – 2-6 ядер с мембранами.
  • Циста. Зрелая циста округлой формы, с 3-слойной стенкой, диаметром 7-8 мкм. Внутри цисты содержится четное количество (обычно 8 шт.) внутрицистных телец ‒ спо­розоитов.
  • Спорозоит. При разрыве зрелых цист из них высвобождаются спорозоиты, часть которых обладает одинарным набором хромосом (являются гаплоидными). Сливаясь, они вновь образуют трофозоиты, и жизненный цикл патогена повторяется.

В описанном цикле различают две фазы: неполовую, или асексуальную (деление трофозоита), и половую, или сексуальную (спорозоит-трофозоит-прециста-циста).

Пути передачи

Источниками P. jirovecii являются носители (бессимптомные или больные ОРЗ) и больные пневмоцистной инфекцией. В 30% случаев выявляется вовлеченность в эпидемический процесс медицинских работников. При кашле и чихании носители выделяют мелкодисперсный аэрозоль, содержащий патогены. Заражение восприимчивого макроорганизма происходит при вдыхании контаминированного воздуха (воздушно-капельным, воздушно-пылевым путем). Воротами для входящей инфекции служат дыхательные пути. Редко реализуется трансплацентарный путь передачи.

Характерны внутрисемейные и внутрибольничные эпидемические вспышки пневмоцистной пнев­монии. Последние чаще происходят в отделениях недоношенных, домах престарелых, инфекционных стационарах. Пик детской заболеваемости пневмоцистной пневмонией приходится на конец лета – начало осени, взрослые болеют круглогодично.

Группы риска

Пневмоцисты являются типичными оппортунистами, поскольку вызывают манифестную инфекцию только при выраженном дефиците клеточного и гуморального иммунитета у определенного контингента пациентов. К группам риска по заболеваемости пневмоцистной пневмонией относятся:

  • ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом;
  • пациенты с ЦМВ-инфекцией;
  • недоношенные дети и младенцы с ЗВУР;
  • дети, страдающие гипотрофией, рахитом;
  • больные, получающие иммуносупрессивную терапию (по поводу лейкозов, миеломной болезни, других видов рака, трансплантации органов, коллагенозов);
  • пациенты с первичными иммунодефицитами, болезнями крови (анемией, полицитемией), туберкулезом, патологией почек.

Пневмоцистная пневмония

Патогенез

Пневмоцисты присутствуют в дыхательных путях здоровых людей, но вызывают пневмоцистную пневмонию только у лиц с нарушением гуморального и клеточного звена иммунитета. Экспериментально доказано, что ведущую роль в механизме пневмоцистоза играет снижение Т-хелперов (критическим является снижение СД4+ лимфоцитов ˂300-200 клеток/мкл), увеличение количества цитотоксических лимфоцитов СД8+.

P. Jirovecii с помощью особых выростов – филоподий – прикрепляется к альвеолоцитам первого порядка и альвеолярным макрофагам. Клеточной адгезии также способствуют гликопротеины пневмоцистов, которые взаимодействуют с фосфо­липидами, апопротеинами, мукополисахаридами, сурфактантом альвеолярного эпителия. В условиях иммунокомпрометации цисты размножаются, используя сурфактант-ассоциированные белки, выделяют токсические метаболиты.

Происходит разрушение альвеолоцитов, заполнение альвеол пенистым экссудатом, содержащим большое количество пневмоцист на разных стадиях развития, воспалительные клетки, детрит. Интерстициальная ткань инфильтрируется плазматическими клетками. Развивается интерстициальная плазмоклеточная пневмония. Межальвеолярные перегородки гипертрофируются, что приводит к резкому снижению диффузии газов (альвеолярно-капиллярный блок), формированию дыхательной недостаточности и тяжелой гипоксии.

Классификация

В соответствии с патоморфологическими критериями в современной пульмонологии выделяют три стадии пневмоцистной пневмонии:

  • I стадия. Происходит прикрепление пневмоцист к альвеолярной стенке. Воспалительная реакция и клинические проявления отсутствуют.
  • II стадия. Отмечается десквамация альвеолоцитов, увеличение числа возбудителей в форме цист в макрофагах. В эту стадию появляются начальные клинические проявления пневмоцистной пневмонии.
  • III стадия. Развивается альвеолит, плазмоцитарная инфильтрация интерстиция, гигантские скопления пневмоцист в макрофагах и альвеолах. Соответствует разгару заболевания.

Этапы развития пневмоцистной пневмонии:

  • отечная фаза ‒ длится 7-10 дней, характеризуется нарастанием симптоматики;
  • ателектатическая фаза ‒ продолжается в течение 4-х недель, сопровождается выраженной легочной недостаточностью;
  • эмфизематозная фаза – имеет различную длительность, знаменуется обратным развитием симптоматики.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Инкубационный период вариабелен – от 7-10 дней до 2-4 недель (у больных СПИДом – до 10 недель). В отечную стадию клинические признаки пневмоцистной пневмонии легко спутать с обычной респираторной инфекцией. Симптомы нарастают постепенно: вначале беспокоит слабость, недомогание, субфебрилитет. Затем появляется одышка при умеренной нагрузке, боли в грудной клетке, сухой кашель.

В ателектатической стадии лихорадка принимает фебрильный характер, усиливается интоксикационный синдром (отсутствие аппетита, снижение веса, потливость по ночам). Кашель становится коклюшеподобным, постоянным, особенно беспокоит в ночное время суток. Одышка до 30-50 дыхательных движений в минуту выражена в покое. Отмечаются бледность кожных покровов с носогубным цианозом, тахикардия. В этот период пациент может погибнуть от сердечно-легочной недостаточности (СЛН).

У выживших пациентов наступает эмфизематозная стадия. Температура тела снижается, дыхательные расстройства исчезают. В исходе пневмоцистной пневмонии формируется эмфизема легких, легочное сердце. Пневмоцистная пневмония часто протекает в ассоциации с туберкулезом легких.

Четкая стадийность при пневмоцистозе прослеживается в основном у детей раннего возраста. У ВИЧ-инфицированных болезнь имеет стертое затяжное течение, у ВИЧ-негативных лиц с иммунодефицитом – более активное, с быстрым нарастанием СЛН.

Осложнения

Типичными осложнениями, развивающимися в разгар болезни, являются пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, возникающие вследствие разрыва мелких кистозных образований. Возможно развитие абсцедирующей пневмонии. Эти состояния еще более усугубляют дыхательную недостаточность, повышают летальность. При значительном подавлении иммунитета может произойти генерализация пневмоцистной инфекции с мультиорганным поражением печени, селезенки, ЖКТ, щитовидной железы, органов зрения и слуха, лимфоузлов, костного мозга.

КТ легких при пневмоцистной пневмонии

Диагностика

Из-за неспецифичности и стертости симптоматики существенной проблемой является гиподиагностика пневмоцистной пневмонии. Иногда патология диагностируется только посмертно. Все больные с подозрением на ПП должны быть в срочном порядке проконсультированы врачом-пульмонологом, инфекционистом. При выставлении диагноза опираются на следующие данные:

Дифференциальная диагностика

Комплексное клинико-лабораторное, рентгенологическое и бронхологическое обследование позволяет отличить пневмоцистную пневмонию от других поражений легких:

  • легочного кандидоза;
  • криптококковой пневмонии;
  • цитомегаловирусной пневмонии;
  • микоплазменной пневмонии;
  • хламидийной пневмонии;
  • туберкулеза легких;
  • респираторного криптоспоридиоза;
  • саркомы Капоши;
  • бактериальной пневмонии.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Стандартные антибактериальные средства при ПП неэффективны. В настоящее время препаратами первой линии считаются комбинированные сульфаниламиды, оказывающие противомикробное, бактерицидное и противопротозойное действие. Могут назначаться как перорально, так и внутривенно. Курс лечения составляет 1-3 недели.

При выраженных токсических эффектах и резистентности подбираются другие антибиотики, активные в отношении пневмоцист (линкозамиды, противолепрозные, противомалярийные, антипротозойные препараты). Из-за массовой гибели патогенов в первые дни терапии состояние пациентов с пневмоцистной пневмонией может ухудшиться, в связи с чем целесообразно назначение кортикостероидов.

Прогноз и профилактика

Смертность от пневмоцистной пневмонии достигает 50% среди недоношенных детей, 25-40% ‒ среди больных СПИДом. У 10-30% иммунокомпрометированных пациентов через несколько месяцев после излечения возникают рецидивы ПП. При отсутствии лечения летальность 100%.

Профилактическая работа реализуется в двух направлениях: эпидемиологическом и медикаментозном. Первый аспект предполагает широкое тестирование на пневмоцистную инфекцию представителей групп риска: пациентов с ВИЧ, онкопатологией, иммунодефицитами, недоношенных детей, сотрудников роддомов и стационаров. Второе направление – это фармакопрофилактика пневмоцистной пневмонии у лиц с количеством СД4+ клеток ˂200. Она заключается в приеме сульфаниламидов в профилактических дозах длительными курсами.

1. Пневмоцистная пневмония. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция)/ Боровицкий В.С.// Проблемы медицинской микологии. – 2012.

2. Пневмоцистная пневмония: исторические, эпидемиологические, клинико-морфологические аспекты/ Марковский В. Д., Плитень О. Н., Мирошниченко М. С., Мирошниченко А. А.// Annals of Mechnikov Institute, - 2012. - №3.

3. Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц/ Пузырёва Л.В., Сафонов А.Д., Мордык А.В.// Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2016. – Т.11, №3.

4. Пневмоцистоз. Современное состояние проблемы/ Каражас Н.В.// Альманах клинической медицины. – 2010.

Пневмоцистоз – оппортунистическая инфекция дыхательных путей, чаще поражающая детей раннего возраста, а также лиц с ослабленным иммунитетом. Пневмоцистоз может протекать в форме ОРЗ, ларингита, обструктивного бронхита, обострения ХЗЛ, интерстициальной пневмонии. Диагностика пневмоцистоза основана на обнаружении пневмоцист в мокроте и бронхиальном секрете с помощью микроскопии и ПЦР; данных гистологического исследования биоптатов бронхов; рентгенографии и КТ легких, сцинтиграфии, спирографии. Для проведения противопневмоцистной терапии используются препараты сульфаметоксазол+триметоприм, пентамидин, комбинация триметоприма с дапсоном и другие схемы лечения.

МКБ-10

Пневмоцистоз

Общие сведения

Пневмоцистоз – легочная инвазия, вызываемая пневмоцистами и протекающая преимущественно в виде пневмоцистной пневмонии. Пневмоцистоз является иммунодефицит-ассоциированным инфекционным заболеванием, которым чаще всего болеют недоношенные дети, а также пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитами. Смертельную опасность пневмоцистоз представляет для больных ВИЧ/СПИДом: при отсутствии лечения заболевание неизбежно заканчивается летальным исходом. Пневмоцистоз может возникать как спорадическая или внутрибольничная инфекция в отделениях педиатрии, гемобластозов, пульмонологии, противотуберкулезных инфекционных стационарах.

Пневмоцистоз

Причины пневмоцистоза

На сегодняшний день вопрос с видовой принадлежностью возбудителя пневмоцистоза окончательно не решен. В течение длительного времени микроорганизм Pneumocystis Carinii относили к простейшим класса споровиков. Однако в настоящее время доминирует точка зрения, что пневмоцисты занимают промежуточное положение между низшими и высшими грибами. В своем развитии пневмоцисты претерпевают 4 стадии: трофозоита, предцисты, цисты и спорозоита, протекающие на альвеоцитах. При разрыве оболочки созревшей цисты из нее выходят спорозоиты, которые проникают в легочные альвеолы, запуская очередной цикл стадийного развития пневмоцист новой генерации.

Источником эпидемиологической опасности выступает инвазированный человек (больной или носитель), выделяющий спорозоиты с частицами слизи во внешнюю среду при кашле или чихании. Передача возбудителей пневмоцистоза происходит по аспирационному механизму, воздушно-капельным, воздушно-пылевым, ингаляционным или аэрогенным путями. Считается, что среди клинически здоровых лиц до 10% являются носителями пневмоцист, однако у людей с нормально функционирующей иммунной системой инвазия протекает бессимптомно. Риску заболеваемости манифестными формами пневмоцистоза, главным образом, подвержены недоношенные новорожденные; дети с гипогаммаглобулинемией, гипотрофией, рахитом; больные ВИЧ/СПИДом и туберкулезом; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу коллагенозов, злокачественных новообразований, гематологических и лимфопролиферативных заболеваний, трансплантации органов и пр.

Пневмоцистоз развивается при снижении количества СД4+ клеток (Т-хелперов) в 4 и более раз по сравнению с нормой и достижении уровня менее 200 клеток в 1 мкл. При нарушении клеточного и гуморального иммунитета пневмоцисты начинают активно размножаться в альвеолах, вызывая развитие реактивного альвеолита, образование пенистого альвеолярного экссудата, содержащего пневмоцисты, лейкоциты, клеточный детрит и фибрин. При прогрессировании патологического процесса возникают участки ателектазов в легких, буллезное вздутии легочной ткани, что сопровождается нарушением вентиляции и газообмена, развитием дыхательной недостаточности.

Симптомы пневмоцистоза

В клиническом течении пневмоцистоза выделяют отечную (1-7 недель), ателектатическую (около 4-х недель) и эмфизематозную стадии. У части больных пневмоцистоз может протекать в виде ларингита, обструктивного или астматического бронхита, бронхиолита; в остальных случаях развивается пневмоцистная пневмония.

Инкубационный период пневмоцистоза занимает от 10 дней до 2-5 недель. Проявления отечной стадии развиваются постепенно и на ранних этапах включают в себя субфебрилитет, слабость, вялость. В конце первого периода присоединяется сухой кашель, тахипноэ, одышка. Признаками развивающегося пневмоцистоза у грудных детей может служить вялое сосание, отказ от кормления, плохая прибавка в массе тела, цианоз носогубного треугольника. Рентгенологические изменения в легких в отечной стадии пневмоцистоза отсутствуют; аускультативно определяется жестковатое дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы; перкуторно - тимпанит в верхних отделах грудной клетки.

В ателектатической стадии пневмоцистоз может осложниться развитием пневмоторакса, экссудативного плеврита, легочного сердца, отека легких, а в случае присоединения бактериальной или грибковой инфекции – абсцессом легких. Летальные исходы в этот период обычно обусловлены дыхательной и сердечной недостаточностью. Третья, эмфизематозная стадия пневмоцистоза характеризуется уменьшением одышки и улучшением общего состояния больных. В исходе пневмоцистоза развивается эмфизема легких, сопровождающаяся значительным снижением показателей функции внешнего дыхания.

Диагностика

Клинические, физикальные и рентгенологические данные при пневмоцистозе не являются патогномоничными, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Между тем, пневмоцистную пневмонию всегда следует исключать у иммунокомпрометированных пациентов. С целью верификации пневмоцистоза проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

Для подтверждения диагноза пневмоцистоза выполняется бронхоскопия с забором бронхиального секрета, трансбронхиальная биопсия легкого, сцинтиграфия легких с галлием-67. Для лабораторной детекции P.carinii микроскопически исследуются окрашенные мазки мокроты, бронхиальный и трахеальный аспират; выполняется гистологическое исследование биоптатов, исследование мокроты методом ПЦР. Проводится иммунологическая диагностика: определение титра противопневмоцистных IgG и IgM в сыворотке крови с помощью РИФ и ИФА. Дифференциальную диагностику пневмоцистоза необходимо проводить с цитомегаловирусной, хламидийной, уреаплазменной, бактериальной пневмонией, туберкулезом легких, саркомой Капоши и др.

Лечение пневмоцистоза

Лечение пневмоцистоза проводится в стационаре. Лица с иммунодефицитом и недоношенные дети должны быть помещены в отдельные стерильные палаты с ламинарным воздушным потоком. В большинстве случаев для проведения специфической фармакотерапии пневмоцистоза используется комбинированные препараты (сульфаметоксазол+триметоприм, триметоприм+дапсон), пентамидин, эфлорнитин, атоваквон в течение 2-3 недель. Для устранения побочных эффектов терапии назначают фолиевую кислоту, глюкокортикоиды. Проводится инфузионная терапия (введение гамма-глобулина, солевых растворов, глюкозы, плазмы крови, альбумина и др.), кислородотерапия. У больных ВИЧ-инфекцией этиотропная терапия пневмоцистной пневмонии сочетается с высокоактивной антиретровирусной терапией.

Прогноз

Выживаемость при пневмоцистозе составляет 75-90%, а при повторном развитии пневмоцистной пневмонии – 60%. У 25-60% ВИЧ-инфицированных в течение года отмечаются рецидивы заболевания, поэтому больные нуждаются в проведении противорецидивного курса химиотерапии.

В статье представлены основные данные по эпидемиологии, распространению и патогенезу пневмоцистоза, а также рассматриваются его клинические проявления, методы современной диагностики и подходы к лечению и профилактике этого заболевания при ВИЧ-инфекции. Приводятся схемы лечения и профилактики пневмоцистной пневмонии основными (Бисептол, пентамидин) и резервными препаратами, а также необходимые компоненты патогенетической терапии.

Пневмоцистоз привлек в последние годы внимание многих исследователей в связи с пандемией ВИЧ-инфекции, хотя его изучением занимались и раньше – сначала как проблемой детской патологии, а затем и как проблемой внутрибольничных инфекций. Среди оппортунистических инфекций при СПИДе он занимает одно из лидирующих мест.

Со времени открытия возбудителя пневмоцистной пневмонии (ПП) в 1909 г. и вплоть до 1981 г. во всем мире было описано лишь несколько десятков случаев заболевания, в основном, у младенцев с недостаточностью питания и взрослых больных с гематологическими и онкологическими заболеваниями, получавших иммунодепрессанты [1]. Частота случаев ПП резко увеличилась, начиная с 1981 г. Это заболевание стало основным клиническим проявлением СПИДа, на основании которого были распознаны его первые случаи в США: ПП выявлялась при первом осмотре у 64% больных, а на более поздних стадиях регистрировалась еще у 20% пациентов.

Возбудителем заболевания является Рneumocystis carinii – микроорганизм, который большинство исследователей относят к простейшим (подтип Sporozoa, класс Haplospora). Это – внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоциты 1 и 2 порядков.

До сих пор ведутся споры о таксономическом положении пневмоцист. Ряд специалистов относит их к грибам, так как имеются данные о сходстве между нуклеотидными последовательностями рибосомальной РНК P. carinii и аналогичными структурами у Saccharomyces cervisae и Neurospora crassae [2].

Пневмоцисты широко распространены во всех регионах мира и практически у всех животных – диких, синантропных и сельскохозяйственных. В многочисленных исследованиях показано широкое носительство пневмоцист среди людей в различных географических зонах как в общей популяции, так и у отдельных контингентов населения [1,3-7]. Нами было выявлено широкое носительство Р. carinii в отделении ВИЧ-инфекции у госпитализированных больных (92,9%) и у персонала (80%) [5].

Манифестные формы заболевания развиваются у ослабленных младенцев (преимущественно первых 4-6 месяцев жизни), а в старших возрастных группах они встречаются только при выраженном иммунодефиците, причем имеется четкая связь с характером последнего. Так, средняя частота ПП при ВИЧ-инфекции составляет в настоящее время более 50%, а при других иммунодефицитных состояниях – не превышает 1%.

Патогенез ПП связан с механическим повреждением стенок интерстиция легких. Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития пневмоцистам необходимо повышенное содержание кислорода. Постепенно размножаясь, они заполняют все альвеолярное пространство, захватывая все большие участки легочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол повреждаются фосфолипиды, постепенно нарушается растяжение легких, увеличивается толщина альвеолярных стенок (в 5-20 раз). Вследствие этого развивается альвеолярно-капиллярный блок, ведущий к тяжелой гипоксии. Отягощающим моментом является образование участков ателектаза, что усугубляет нарушение вентиляции и газообмена. Тяжелому течению болезни способствуют сопутствующие заболевания легких при ВИЧ-инфекции, чаще всего, цитомегаловирусная пневмония.

Наиболее характерными симптомами ПП у больных СПИДом являются: одышка (90-100%), лихорадка (60%), кашель (50%), в то время как у неинфицированных ВИЧ больных эти показатели несколько иные (например, кашель регистрируется гораздо чаще, в 80–95% случаев).

Одышка – наиболее ранний симптом ПП, наблюдающийся практически у всех больных. Вначале она бывает выражена при умеренной физической нагрузке, что особенно заметно при подъеме по лестнице. Если в этот период провести функциональные пробы (велоэргометрия), то после 5-минутной нагрузки дыхание становится более частым и поверхностным (а у здоровых людей – более глубоким), что свидетельствует о неэффективности внешнего дыхания. Этот период может быть растянут во времени и иногда достигает нескольких недель и даже месяцев. Мы наблюдали больного, у которого время от начала одышки при физической нагрузке до развернутой клинической картины с одышкой в покое до 50 в минуту, лихорадкой и кашлем составило 4 месяца. Постепенно одышка нарастает и начинает беспокоить больных уже в покое. Повышение температуры тела может сопровождаться ознобом, повышенной потливостью. В начале заболевания обычно наблюдается субфебрильная температура; в последующем она либо повышается (до 38–39°С), либо остается субфебрильной. Более высокие цифры регистрируются, как правило, у детей раннего возраста. Температурная кривая отличается постепенным нарастанием, постоянным, ремитирующим или неправильным характером. Кашель сухой, обычно, без отделяемого, хотя появление мокроты возможно у больных с сопутствующим бронхитом другой этиологии или у курильщиков. В начале болезни характерно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за грудиной или в гортани. В дальнейшем кашель почти постоянный и приобретает коклюшеподобный характер, особенно он беспокоит в ночное время. Свойственных коклюшу приступов и реприз не бывает.

У взрослых ПП, как правило, проявляется более тяжело, отмечается затяжное и рецидивирующее (до 3-6 и более манифестаций) течение с высокой летальностью.

При клиническом обследовании в легких очень часто не удается выявить каких-либо характерных изменений. Перкуторно может определяться короткий оттенок легочного звука, аускультативно – жесткое дыхание, усиленное в передневерхних отделах, иногда рассеянные сухие хрипы. При исследовании других органов обычно наблюдается увеличение размеров печени, нередко отмечается и увеличение селезенки. В связи с возможной диссеминацией пневмоцист по органам (которая происходит все чаще) и вероятностью развития внелегочного пневмоцистоза обследование больного должно быть очень тщательным. Пневмоцисты могут поражать практически любой орган, за исключением суставных сумок и предстательной железы. Описаны поражения лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, глаз, щитовидной железы, сердца, головного и спинного мозга, тимуса, брюшины и т.д.

При исследовании периферической крови специфических изменений при ПП не наблюдается. Часто регистрируются изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения и др. СОЭ всегда повышена и может достигать 40-60 мм/ч. Самым характерным биохимическим неспецифическим показателем является значительное повышение суммарной активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) как отражение дыхательной недостаточности. По наблюдениям зарубежных исследователей, неблагоприятными прогностическими признаками при ПП являются высокая активность ЛДГ (более 500 МЕ/л); продолжительное течение с развитием рецидивов; дыхательная недостаточность и/или сопутствующая цитомегаловирусная пневмония, а также низкий уровень гемоглобина (ниже 100 г/л), альбумина и Y-глобулина [8].

У больных ВИЧ-инфекцией развитие пневмоцистоза обычно наблюдается при уменьшении числа СD4-лимфоцитов ниже 0,2x10 9 /л.

Если больной не получает лечения, нарастают одышка (до 70 в минуту и более) и признаки легочно-сердечной недостаточности, могут развиться пневмоторакс и даже пневмомедиастинит, а в дальнейшем – отек легких. Нелеченое заболевание часто приводит к гибели больного.

Серологические методы диагностики ненадежны. Для выделения возбудителя из мокроты используют методы индуцированного ее получения (стимуляция кашлевых толчков 2-3% солевым раствором); в дальнейшем применяют прямую микроскопию окрашенных мазков. Используют также исследование бронхоальвеолярного смыва, что увеличивает возможность получения положительного результата с 60% до 90%. В последнее время для более точной диагностики разработаны и применяются методы ПЦР, иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами [7].

Несмотря на то, что в настоящее время разработана эффективная терапия, летальность от ПП при ВИЧ-инфекции у больных, получающих лечение, превышает 10%, а при его отсутствии колеблется в пределах от 25% до 80%.

Лечение ПП обязательно должно сочетаться с терапией ВИЧ-инфекции (назначение комбинированной противоретровирусной терапии, если больной не получал ее ранее), а также с патогенетической и симптоматической терапией.

Бисептол, содержащий 480 мг действующих ингредиентов (80 мг триметоприма и 400 мг сульфометоксазола), назначают из расчета 20 мг/кг триметоприма в сутки. Эта доза делится на 4 части для приема каждые 6 часов. Обычно применяется таблетированная форма, но при тяжелом течении заболевания и при нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте препарат вводят внутривенно капельно. Для этого разовую дозу (1 ампула содержит 20 мг триметоприма) растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы. Курс лечения продолжается 21 день. В первые 3-4 дня приема возможно не только отсутствие эффекта, но и временное ухудшение – усиление одышки, повышение температуры тела. По завершении курса лечения проводится поддерживающая терапия – взрослые принимают Бисептол по 1 таблетке (480 мг) 1 раз в сутки.

В среднем, после перенесенной ПП выживают 75% больных, а в некоторых медицинских центрах этот показатель достигает 90%. При рецидивах выживают около 60% пациентов. Одним из критериев эффективности лечения является частота рецидивов, вероятность которых в первые 6 месяцев после первого эпизода ПП составляет около 35%, а в последующие 6 месяцев достигает 60%.

Побочные реакции, обычно, наблюдаются с 6 по 14 день приема ко-тримоксазола. Они могут проявляться повышением температуры тела, сыпью и зудом, тошнотой, увеличением печени, диареей, лейкоцитопенией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом, повышением активности сывороточных трансаминаз, уровня креатинина и др. Кожные высыпания, поражения печени, нейтропения и тромбоцитопения чаще наблюдаются у больных со значительными нарушениями функции печени и почек (особенно, если клиренс креатинина ниже 15 мл/мин), поэтому этим категориям пациентов ко-тримоксазол назначать нельзя. Некоторые реакции могут исчезать на фоне продолжающегося лечения. После 2-недельного приема препарата необходимо провести контрольное исследование периферической крови. В случае обнаружения тяжелых нарушений показано назначение препаратов фолиевой кислоты.

За рубежом при непереносимости или недостаточной эффективности ко-тримоксазола больным назначают пентамидин парентерально (препарат не всасывается в желудочно-кишечном тракте). Его вводят внутривенно медленно в дозе 4 мг/кг/сут, разведенной в 250 мл 5% раствора глюкозы, или в форме аэрозоля (водный раствор в суточной дозе 4 мг/кг). При ингаляции пентамидина токсические реакции регистрируются реже и выражены в меньшей степени, чем при внутривенном введении (к наиболее тяжелым токсическим эффектам относятся гепато- и нефротоксичность, гипогликемия). Однако ингаляционный путь введения пентамидина при развившейся болезни имеет ряд ограничений: возможность бронхоспазма, раздражение слизистой оболочки глотки, неодинаковая вентиляция разных отделов легких и др. Чаще ингаляции пентамидина используют с профилактической целью, хотя этот метод профилактики также имеет ряд недостатков, основным из которых является вероятность развития внелегочного пневмоцистоза и пневмоторакса. Продолжительность внутривенного курса лечения составляет 21 день.

Третьим, наиболее часто применяемым при ПП препаратом, является дапсон (препарат резерва), обычно используемый для терапии лепры. Дапсон (100 мг 1 раз в сутки) рекомендуется сочетать с триметопримом (15-20 мг/кг/сут к 100 мг 1 раз в сутки каждые 8 часов). Продолжительность лечения – 21 день. Данная комбинация хорошо переносится. Ее основной побочный эффект – гемолиз у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Также возможно развитие метгемоглобинурии.

Другой резервной схемой лечения ПП умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина (1,2 г/день внутривенно или перорально) и примахина (0,03 г/день перорально), которую применяют в течение 21 дня. Эту схему также нельзя назначать больным с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а на 2-3 неделе лечения необходим контроль уровня метгемоглобина.

При отсутствии угрожающих жизни осложнений, но при наличии дыхательной недостаточности применение кортикостероидов способствует более быстрому уменьшению гипоксии. С этой целью назначают преднизолон по 60 мг в сутки в 2-3 приема в первой половине дня в течение 7 дней с последующей постепенной отменой.

Короткий курс кортикостероидной терапии позволяет избежать диссеминации пневмоцист из легких в другие органы. Применение кортикостероидов нецелесообразно при легком течении заболевания и отсутствии отрицательной динамики. При наличии у больных других оппортунистических заболеваний кортикостероиды следует назначать с осторожностью, так как на фоне их применения возможно прогрессирование этих болезней и даже генерализация процесса (герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция).

Искусственную вентиляцию легких назначают по показаниям при наличии условий для ее проведения; 20–30% больных, которым она производится, выздоравливают и продолжают жить еще 6-12 месяцев.

При отсутствии первичного профилактического лечения ПП развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у 80% больных, а вероятность рецидива при отсутствии вторичной профилактики составляет 70% (в течение 1 года). У больных, получающих ко-тримоксазол, частота ПП составляет 3,5% в год. Кроме того, ко-тримоксазол действует на другие микроорганизмы, благодаря чему оказывает профилактический эффект в отношении ряда инфекций (токсоплазмоз, пневмококковая пневмония и др.).

В России профилактическое лечение ПП проводится у больных с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,2x10 9 /л (первичная профилактика) и пациентов, ранее перенесших ПП (вторичная профилактика). При неизвестном уровне CD4-клеток профилактика пневмоцистоза проводится больным со стадией IIIБ в период клинической активности при наличии легочной патологии, а также всем больным со стадией IIIВ (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, 1989). За рубежом показаниями к проведению химиопрофилактики пневмоцистоза являются эпизоды ПП в анамнезе, уровень CD4-лимфоцитов менее 0,2x10 9 /л, а также лихорадка неясного генеза в течение 2 недель [10].

Для профилактики применяется ко-тримоксазол (3 дня в неделю взрослым по 2 таблетки по 480 мг, детям – в соответствии с массой тела). Альтернативный режим – аэрозоль пентамидина по 300 мг/мес или в/в по 4 мг/кг в течение 2-4 недель, или дапсон по 200 мг в сочетании с пириметамином по 75 мг и фолиновой кислотой по 25 мг в неделю.

Для вторичной профилактики в течение 4 недель после окончания курса лечения острого процесса рекомендуется принимать ежедневно по 1 таблетке (480 мг) ко-тримоксазола (поддерживающая терапия), а затем, в случае отсутствия отрицательной клинической и рентгенологической динамики, перевести больного на схему первичной профилактики. При появлении признаков активации болезни переходят на ежедневный прием препарата в соответствии со схемой лечения.

Читайте также: