Пневмония как осложнение гепатита

Обновлено: 24.04.2024

Здравствуйте! Необходимо обследование,проведение анализов на маркеры вирусных гепатитов,определение вирусной ногрузки,проведение фиброскана печени.
Эпиданамнез есть на гепатит С? Сколько лет сыну?Какие показатели общего анализа и биохимии крови?

Попредставленным результатам состояние тяжелое.Отмечается декомпенсация и осложнения.

Нина, здравствуйте! Сыну 32 года.Эпиданамнеза на гепатит с нет. 13 выписали из больницы пневмония не подтвердилась не исключается паразитарное или грибковое поражение лёгких. Направлен на консультацию в пульмоцентр , КТ органов грудной полости. ОАК от 05.02.19. -WBC 7,8*10 (в девятой степени) /L;RBC-4,11*10( в двенадцатой степени), HGB-162g/L; PLT-124*10( в 9 степени)/L;э4;п6;с63;л19;м1
от 12.02.19 г.-WBC 8,6*10 (в девятой степени) /L;RBC-4,43*10( в двенадцатой степени), HGB-141g/L; PLT-145*10( в 9 степени)/L;
ОАМ от 06.02.19 г.-уд. вес 1,015; сахар-отриц; белок- отриц; L-0; Er-0; Цилиндры-0 ; рН-7,5.
Биохимическое исследование крови: от 05.02.19 г.
АСТ-720,2;АЛТ-574,3 глюкоза 6,6; общий билирубин-203,5; прямой 158,0; креатинин 59,5; белок 60,4; СРП-8,8;КФ-122,0; мочевина-7,89; ГГТП-318,9; ЩФ 579 е/л
Б/Х от 12.02.19 г. ГГТП-256,1; ЩФ 602; билирубин общий 270,1; прямой 165; АСТ 467,0; АЛТ 695; СРП-12,6.
ВИЧ от 06.02.19 г-отриц. RW-отриц. общий анализ мокроты-нет мокроты. Терапевт предполагает механическую желтуху.

Павел,здравствуйте!
! Сыну 32 года.Эпиданамнеза на гепатит с нет. 13 выписали из больницы пневмония не подтвердилась не исключается паразитарное или грибковое поражение лёгких. Направлен на консультацию в пульмоцентр , КТ органов грудной полости. ОАК от 05.02.19. -WBC 7,8*10 (в девятой степени) /L;RBC-4,11*10( в двенадцатой степени), HGB-162g/L; PLT-124*10( в 9 степени)/L;э4;п6;с63;л19;м1
от 12.02.19 г.-WBC 8,6*10 (в девятой степени) /L;RBC-4,43*10( в двенадцатой степени), HGB-141g/L; PLT-145*10( в 9 степени)/L;
ОАМ от 06.02.19 г.-уд. вес 1,015; сахар-отриц; белок- отриц; L-0; Er-0; Цилиндры-0 ; рН-7,5.
Биохимическое исследование крови: от 05.02.19 г.
АСТ-720,2;АЛТ-574,3 глюкоза 6,6; общий билирубин-203,5; прямой 158,0; креатинин 59,5; белок 60,4; СРП-8,8;КФ-122,0; мочевина-7,89; ГГТП-318,9; ЩФ 579 е/л
Б/Х от 12.02.19 г. ГГТП-256,1; ЩФ 602; билирубин общий 270,1; прямой 165; АСТ 467,0; АЛТ 695; СРП-12,6.
ВИЧ от 06.02.19 г-отриц. RW-отриц. Назначили ИФа на паразитов.

Павел, здравствуйте!
ИФА крови на маркеры вирусных гепатитов
1.HBsAg отрицательна
2. а-HB cor Ig M отрицательна
первый и второй вместе 17
3 a-HCV Ig M обнаружен
4. а-HCV Ig G обнаружен
третий и четвёртый вместе 17

Надо определить характер желтухи,сделать исследование на вирусные гепатиты с определением вирусной нагрузки.Токсического фона нет?

Нина, здравствуйте! ИФА крови на маркеры вирусных гепатитов
1.HBsAg отрицательна
2. а-HB cor Ig M отрицательна
первый и второй вместе 17
3 a-HCV Ig M обнаружен
4. а-HCV Ig G обнаружен
третий и четвёртый вместе 17

Выявлен острый вирусный гепатитС.Обычно он протекает в не тяжелой форме.
Необходимо определить генотип вируса и вирусную нагрузку,сделать фиброскан печени.
Я думаю Вашему сыну в стационаре сейчас проводят дезинтоксикационную терапию.

Нина, из стационара выписали он всё равно жёлтый, дома пьёт только таблетки урдокса. отправили в область на консультацию.
Выписной эпикриз
Диагноз основной: пневмония внегоспитальная двусторонняя полисегментарная( S1 6 справа; S 6 слева) нетяжёлое течение. Не исключается паразитарное или грибковое поражение лёгких.
Осложнения: ДН 0 ст.
Сопутствующие заболевания: хронический гепатит С с трансформацией в цирроз печени

Напоминаем, что консультации специалистов сайта даются исключительно в справочных целях и не являются постановкой диагноза или основанием
для назначения лечения. Необходима очная консультация специалиста, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

Здравствуйте!
Лечение маме проводят верное и адекватное.
Курс упреждающей терапии антибиотиками ей провели - поскольку при сахарном диабете выше риск присоединения бактериальной инфекции.
Правильно, что перевели на инсулины, поскольку при СД и короновирусной инфекции - сахароснижающую терапию необходимо отменить.
Если температура субфебрильная то динамика в целом положительная.
Уточните сатурация такая у мамы на кислороде?

Это хорошая сатурация в целом. Антибиотики больше не требуются при такой динамике. Постепенно нужно будет тренировать лёгкие - делать дыхательную гимнастику, это улучшит оксигенацию лёгочной ткани.
Максимально маме находиться в прон - позиции лёжа на животе.
Если будет повышение печёночных трансаминаз АСТ и АЛТ по результатам анализов - то рассмотреть приём Урсосана из расчета 10-15 мкг/кг массы тела сутки в течение месяца. Это поддержит печень.

Анна, я переживаю, что у нее короновирусная пневмония, а лечения от вируса не дают никакого. Врач сказала из за гепатита ничего нельзя. Состояние тяжелое без улучшения. С 12.11 в больнице.

Почему Вы считаете, что нет улучшения? Судя по описанию динамика положительная температура снизилась до субфебрильных цифр.
Пневмония у мамы вирусная.
Антибиотики нужны только по строгим показаниям, к тому же у Вас курс лечения ими уже провели.
Можно ещё было бы добавить Дексаметазон, но в данной ситуации - это не целесообразно, поскольку могут быть скачки сахара крови и повышение давления на нем.
Лечение достаточное на данный момент.

Средней тяжести - значит состояние стабильное.
Если нет скачков температуры выше 38 градусов и падения сатурации кислорода, маму не переводят на ИВЛ или НИВЛ, то есть тенденция на улучшение.
Нужно уточнить у лечащего врача: какая динамика по лабораторным показателям - Общий анализ крови, С - реактивный белок, Д - димер, ферритин.

Положительный ПЦР тест означает только то, что мама заразна для окружающих и выделяет вирус.
Нужно посмотреть по антителам IgM и IgG какая картина и стадия заболевания.

СРБ общий анализ крови, биохимию, ферритин, коагулограмму ей должны контролировать в условиях стационара.
Уточните этот момент.
По антителам не могу сказать - можно сдать самостоятельно в частной клинике после выписки, если в стационаре не сделают.

Анна,может ли на фоне вот такого незначительного улучшения резко стать хуже? Врач делает акцент на том, что противовирусное лечение она не получает и сатурация на кислороде низкая-94. Как я поняла врача все очень шатко и надежда только на никакой(так сказала врач) иммунитет

Здравствуйте, лечение хорошее.
прогнозы благоприятные .
Температура до 37,5 может сохранятся длительное время.

МКБ-10

Общие сведения

Пневмония - воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
микоплазмы (6%);
вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Факторы риска

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Патогенез

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

внебольничные (внегоспитальные)
внутрибольничные (госпитальные)
вызванные иммунодефицитными состояниями
атипичного течения.

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

бактериальными
вирусными
микоплазменными
грибковыми
смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
посттравматические
послеоперационные
инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

односторонние (с поражением правого или левого легкого)
двусторонние
тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

острые
острые затяжные
хронические

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
с отсутствием функциональных нарушений.

7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

неосложненного течения
осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

паренхиматозные (крупозные или долевые)
очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Осложнения пневмонии

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

обструктивный синдром
абсцесс, гангрена легкого
парапневмонический экссудативный плеврит.

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

острая сердечно-легочная недостаточность
эндокардит, миокардит
менингит и менингоэнцефалит
инфекционно-токсический шок
анемия
психозы и т. д.

Диагностика

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
Рентгенография легких.Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:

Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %;
формирование участка локального пневмосклероза - 20 %;
формирование участка локальной карнификации – 7%;
уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей)/ Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е.,С.А. Рачина// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010 – Т. 12, №3.

3. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ Под ред. Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И. - 2010.

4. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения/ Новиков Ю.К.// Русский медицинский журнал. – 2004 - №21.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация пульмонолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте! После перенесенной пневмонии еще длительное время может сохраняться кашель, субфебрильная температура тела, слабость. организму нужно время чтобы востановиться.
В остальном лечение симптоматическое, при кашле АЦЦ по 1 таб 3 раза в день, витамин Д по 2000 ед в сутки, витамин С по 500 2 раза в сутки.
Увлажнять воздух и делать дыхательную гимнастику.

Здравствуйте, у Вас постинфекционный синдром, который может сохраняться до месяца. Если нет высокой температуры и одышки, то беспокоиться не о чем.

Если у Вас сейчас температура не поднимается выше 38.5, клиника не ухудшилась, мокрота не зеленого цвета, то бежать в стационар не надо. Вы выздоравливаете. По поводу боли в сердце рекомендую ЭКГ.

+ Обильное питье воды (30 мл воды на 1кг веса является суточным объёмом воды), постоянный приток свежего воздуха в помещении, промывание слизистой носа солевыми растворами. Витамин с в виде свежих фруктов, витамин Д3 2000 ме на водной основе 1 раз в день, магний, цинк, селен актив курс 1 месяц. Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, надувание шаров, выдувание воздуха в трубочку.

Здравствуйте! после тяжелой пневмонии такие симптиомы могут сохраняться еще длительное время. Паниковать не нужно. Пейте больше жидкости, поливитамины, продолжайте делать дыхательную гимнастику. Желательно повторить анализ крови, СРБ.

Здравствуйте, вы перенесли вирусную пневмонию, сдать общий анализ крови, СРБ для контроля. На данный момент у вас состояние постинфекционной астении. К лечению витамин Д по 2000 ед в сутки, витамин С по 500 2 раза в сутки, магне В6 по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение месяца. Увлажнять воздух, ЛФК регулярно.По поводу редкого кашля принимать ничего не нужно, обильное питье.

Здравствуйте!
У Вас было тяжёлое течение пневмонии с большим объёмом поражения лёгочной ткани.
Период реабилитации длительный 2-3 месяца.
В целом клинически у Вас все нормально - нет скачков температуры и падения сатурации.
Для улучшения отхождения мокроты принимать АЦЦ лонг 1-2 раза в сутки.
Вам требуется обильное тёплое питьё - клюквенный морс, чай с мёдом и лимоном, шиповник для иммунитета.
Вит Д 2000 ЕД 1 раз в сутки, Цинк, Магне В6 форте 3 раза в сутки на месяц.
Дыхательная гимнастика для профилактики фиброзных изменений в лёгочной ткани: надувать воздух через трубочку в емкость с водой, методика Цигун и по А.Н. Стрельниковой.

Здравствуйте, повода для беспокойства нет, восстановление может занять до 2 месяцев .
Температра до 37,5 может сохранятся длительное время после перенесённой инфекции
Здоровья вам!?

Пневмония у пожилых – это инфекция легочной ткани, развивающаяся у лиц старше 60 лет. Может вызываться бактериальными, грибковыми, вирусными, атипичными возбудителями. В данной возрастной группе пневмония часто протекает стерто, сопровождается слабостью, заторможенностью, декомпенсацией сопутствующих патологий. Лихорадка незначительная или отсутствует, из типичных симптомов встречается кашель с мокротой, одышка, потливость. Диагноз базируется на данных лабораторной, лучевой, функциональной диагностики. Лечение легочной инфекции включает антибактериальную, инфузионную, сопутствующую терапию (респираторная поддержка, отхаркивающие средства, массаж).

МКБ-10

Общие сведения

Пневмония в пожилом и старческом возрасте встречается с частотой 20-40 случаев на 1 тыс. населения. При этом летальность среди данной возрастной категории остается достаточно высокой ‒ 10-33%, а при наличии сопутствующей патологии достигает 40-50% и более. Тяжесть течения и прогноз пневмонии у гериатрических пациентов усугубляются наличием коморбидных состояний, частой декомпенсацией фоновых заболеваний, низкими функциональными резервами организма. Пневмония у пожилых нередко имеет стертое, атипичное течение, что становится причиной гиподиагностики, поздней госпитализации и смертельных исходов.

Причины

Внебольничная пневмония у пожилых чаще всего связана с проникновением микрофлоры, колонизирующей ротоглотку, в нижние отделы респираторного тракта. Видовой состав возбудителей у возрастных пациентов чаще представлен пневмококком (30-50%), значительно реже ‒ гемофильной палочкой (3-10%), золотистым стафилококком (3-10%), палочкой Фридлендера, другими энтеробактериями, синегнойной палочкой. Воспаление легких, вызванное атипичными возбудителями (микоплазмой, хламидией, легионеллой), в пожилом возрасте встречается редко.

Грипп и другие сезонные ОРВИ рассматриваются как способствующий фактор, облегчающий проникновение бактериальной инфекции в нижние отделы дыхательных путей. В последние годы серьезным вызовом в гериатрической практике стали пневмонии, вызванные новыми инфекциями: вирусами птичьего гриппа, SARS-CoV, COVID-19.

Факторы риска

Статистически чаще пневмонией заболевают маломобильные пожилые люди, больные, подвергающиеся частой или повторной госпитализации, постояльцы домов престарелых, трахеостомированные, интубированные пациенты. Значимым фактором риска выступает несанированная полость рта (наличие зубного налета, пародонтальных карманов, осложненного кариеса). Высокая вероятность развития пневмонии существует у пожилых людей с преморбидным фоном:

болезнями дыхательных путей: хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, бронхоэктазами;
инсультом;
дисфагией;
расстройствами сознания;
алкогольной зависимостью;
пониженным питанием;
иммуносупрессией;
онкологией;
нейродегенеративными заболеваниями ЦНС.

Вероятность осложненного течения и летального исхода пневмонии значительно выше у лиц старше 65 лет, а также пожилых пациентов, имеющих хроническую сердечную недостаточность, ХОБЛ, цереброваскулярные патологии, сахарный диабет, хронический гепатит, ВИЧ, туберкулез.

Патогенез

Выделяют следующие основные механизмы, обусловливающие развитие пневмонии в преклонном возрасте: аспирационный (микроаспирация секрета из ВДП, аспирация желудочного содержимого), воздушно-капельный (вдыхание аэрозоля с патогенами), гематогенный (занос микроорганизмов из внелегочных очагов), контактный (проникновение из прилегающих очагов инфекции).

С возрастом происходят дегенеративные изменения костно-мышечного скелета: в результате кальцификации уменьшается подвижность реберно-позвоночных сочленений, снижается сократимость дыхательных мышц. Инволютивные процессы способствуют повышению функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ).

В этих условиях легко развивается микробная колонизация респираторного тракта. Возраст, сопутствующие эндогенные расстройства (метаболические, циркуляторные нарушения, нутритивная недостаточность, гипоксемия) и экзогенные влияния (лекарственная зависимость, полипрагмазия) снижают местный иммунный ответ: ослабляют активность альвеолярных макрофагов, ответ Т-лимфоцитов на антигенный стимул, уменьшают секрецию цитокинов, нарушают фагоцитарную активность нейтрофилов.

Неэффективная воспалительная реакция делает невозможной своевременную эрадикацию микроорганизмов из НДП, обусловливает вялое, затяжное, стертое течение пневмонии у лиц пожилого возраста.

Классификация

В клинической пульмонологии все пневмонии делятся на внебольничные, внутрибольничные (нозокомиальные, госпитальные), аспирационные и связанные с нарушениями иммунитета:

С учетом других факторов пневмонии у лиц старческого возраста различаются:

По этиологии: бактериальные, вирусные, грибковые, атипичные (микоплазменные, хламидийные, коронавирусные), смешанные.
По локализации и распространенности: очаговые, сегментарные, долевые, тотальные, плевропневмонии.
По патогенезу: первичные (не связаны с другими заболеваниями), вторичные (застойная, инфаркт-пневмония).
По течению: острые (до 4 недель), затяжные (более 1 мес.).

Для оценки тяжести легочного воспаления у пожилых используются следующие критерии:

Легкая степень: температура субфебрильная, интоксикация незначительная, лабораторные и рентгенологические изменения минимальные.
Средняя степень: температура фебрильная, клинико-лабораторные изменения умеренные, ДН выражена нерезко.
Тяжелая степень: температура выше 40˚С, адинамия, выраженная сердечно-легочная недостаточность, осложнения (плеврит, септический шок, деструкция легких).

Симптомы пневмонии у пожилых

У возрастных пациентов воспаление легких часто имеет нетипичную или смазанную симптоматику, маскируется клиникой обострения сопутствующих заболеваний, например, внезапным нарастанием сердечной, дыхательной, почечной дисфункции. Температурная реакция может быть слабовыраженной, у 25% пациентов старше 60 лет лихорадка отсутствует совсем. Классическая триада признаков – лихорадка, одышка, кашель – наблюдается у 30% пожилых людей.

Основные жалобы пожилых людей с пневмонией зачастую сводятся к слабости, отсутствию аппетита, абдоминальным болям. Нередко встречаются симптомы со стороны ЦНС: цефалгия, заторможенность, апатия. Иногда пневмония манифестирует с нарушений психического статуса: спутанности сознания, делирия. Также из внелегочных проявлений часто встречается потливость, тахикардия, артериальная гипотензия, цианоз, тошнота, диарея.

Осложнения

Течение пневмонии у пожилых статистически чаще отягощается легочными и внелегочными осложнениями. Первая группа включает парапневмонический плеврит, абсцесс легкого, эмпиему плевры, бактериальную деструкцию легких. При массивном поражении (долевая, тотальная пневмония) возможно развитие острой дыхательной недостаточности или отека легких.

Внелегочные осложнения у пожилых больных представлены поражением сердца (миокардит, перикардит, эндокардит), ЦНС (менингит, психозы), почек (нефрит), гематологическими синдромами (анемия, ДВС-синдром), полиорганной недостаточностью. При абсцедирующей пневмонии велика вероятность развития сепсиса, инфекционно-токсического шока.

Диагностика

Диагностика пневмонии у больных пожилого возраста затрудняется из-за стертости клинических признаков, наложения симптоматики сопутствующих соматических заболеваний. Объективные данные (отставание пораженной стороны при дыхании, ослабленное или жесткое дыхание, хрипы/крепитация, притупление перкуторного звука) не всегда явно выражены, поэтому должны дополняться клинико-лабораторными и лучевыми исследованиями:

Анализы крови. Для бактериальной пневмонии типичен нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ. Лейкопения и тромбоцитопения сигнализируют о неблагоприятном прогнозе. Из острофазовых биохимических показателей наиболее информативны СРБ, прокальцитонин.
Рентгендиагностика. Рутинная диагностика пневмонии заключается в проведении рентгенографии грудной клетки в 2-х проекциях. По снимкам определяют локализацию и объем инфильтрации легочной ткани, наличии выпота и очагов деструкции. В сомнительных случаях прибегают к КТ легких.
Исследование мокроты. Включает микроскопию мазка, окрашенного по Граму, культуральный посев секрета бронхов, ПЦР. Позволяет провести выделение и верификацию возбудителей, определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
Фибробронхоскопия. Эндоскопия бронхиального дерева не входит в обязательный стандарт обследования. Используется по показаниям для забора секрета, проведения бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальной биопсии.
Другие исследования. У пожилых важно проводить мониторинг сатурации с помощью пульсоксиметрии и газового состава крови. Для исключения внелегочных осложнений выполняют ЭКГ в динамике, контролируют показатели глюкозы, электролитов, мочевины, креатинина, альбумина, печеночных проб, исследуют кровь на стерильность.

Лечение пневмонии у пожилых

Пациенты старше 65 лет госпитализируются в пульмонологический стационар или ОРИТ. В зависимости от состояния им назначается постельный или щадящий режим, сбалансированное, витаминизированное питание. Пожилые пациенты нуждаются в постоянном мониторинге жизненно важных функций (ЧД, ЧСС, АД, SpO2, почечной функции), т. к. их состояние может очень быстро изменяться. Терапия пневмонии включает следующие составляющие:

Антибиотикотерапия. Стартовая противомикробная терапия назначается эмпирически, с учетом условий развития пневмонии. Корректировка назначений врачом-пульмонологом проводится после получения антибиотикограммы. Рекомендуемыми препаратами для пожилых являются аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины, респираторные фторхинолоны. При пневмониях тяжелого течения используют комбинации из 2-х препаратов.
Дезинтоксикационная терапия. Включает внутривенные инфузии декстранов, плазмозаменителей, солевых растворов под контролем АД и диуреза. При бактериемии и выраженной интоксикации проводят плазмаферез, гемосорбцию.
Стимуляция отхождения мокроты. Назначают муколитические, отхаркивающие средства, УЗ-ингаляции, небулайзеротерапию, перкуссионный массаж. При бронхообструкции используют бронходилататоры, при гиповентиляции выполняют санационные бронхоскопии.
Респираторная поддержка. Пожилые пациенты часто нуждаются в дополнительной кислородотерапии. Это может быть оксигенотерапия через носовые канюли, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ.
Лечение легочных осложнений. При пневмонии, осложненной плевритом, осуществляют плевральную пункцию для эвакуации экссудата. Эмпиема плевры является показанием для дренирования плевральной полости, проведения активной аспирации и плеврального лаважа.
Реабилитация. По мере разрешения пневмонического процесса пожилым людям назначают комплексы лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики. Проводят сеансы массажа грудной клетки, ФТЛ (лекарственный электрофорез, УВЧ, индуктотермия, диатермия).

Пожилым больным с сопутствующими патологиями необходим пересмотр терапии последних, адекватный подбор дозировок и лекарственных средств (антикоагулянтов, антиагрегантов, сахароснижающих, антиаритмических, кардиотропных, ноотропных и др.). С этой целью необходима консультация узких специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога), клинического фармаколога.

Прогноз и профилактика

Прогноз пневмонии в пожилом возрасте всегда очень серьезный. Условиями благоприятного течения и разрешения воспалительного процесса являются раннее начало терапии, отсутствие тяжелых декомпенсированных патологий, хорошее состояние иммунной системы. Затяжное, осложненное течение, наибольшее число летальных исходов наблюдаются у лиц старше 65-70 лет, при запоздалой диагностике, полиморбидности, иммуносупрессии. Наиболее действенным способом профилактики пневмонии является вакцинация пожилого населения против гриппа и пневмококковой инфекции.

3. Пневмония у пациентов пожилого и старческого возраста/ Игнатьев В.А., Киселева Е.А., Зарембо И.А. и др.// Клиническая геронтология. – 2008.

4. Особенности течения внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста/ Утешев Д. Б., Чуганова А. К.// Кубанский научный медицинский вестник. – 2009.

Читайте также: