По д арко и гепатит с

Обновлено: 17.04.2024

Проблема вирусного гепатита С (HCV), особенно в последние годы, стала одной из самых актуальных в современной медицине. В настоящее время уже ясно, что гепатит С является важнейшей проблемой современной инфектологии, так как эпидемиологическая ситуация в мире, обусловленная быстрым его распространением, становится все более тревожной. Согласно последним данным, в мире насчитывается свыше 500 млн человек, инфицированных вирусом гепатита C.

Инфекционный процесс протекает в двух вариантах:

манифестная форма HCV-инфекции — острый гепатит в желтушной или безжелтушной форме, но обязательно с симптомами гепатита (интоксикация, астеновегетативный, диспептический синдром, увеличение печени и селезенки и т. д.);
бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции, когда отсутствуют жалобы и симптомы гепатита.

Острые манифестные формы HCV-инфекции (желтушная и безжелтушная) протекают как острый гепатит С с различной степенью тяжести заболевания (легкой, среднетяжелой, тяжелой и злокачественной). В ряде случаев наблюдается затяжное течение с длительной гиперферментемией и/или с затяжной желтухой (холестатический вариант).

В дальнейшем заболевание приводит либо к выздоровлению (15–25% случаев), либо к формированию хронической инфекции, протекающей по типу хронического гепатита с различной степенью активности.

Бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции является наиболее распространенной (до 70% всех случаев инфицирования), однако практически не диагностируется в период острой фазы. В дальнейшем субклинические формы (как и острые манифестные) завершаются выздоровлением или формированием хронического гепатита с различной степенью активности.

Таким образом, основной процент всех хронических поражений печени приходится на хроническую HCV-инфекцию, т. е. более чем у 50–75% инфицированных HCV людей в конечном итоге возникает хронический гепатит С (ХГС). При этом у каждого пятого развивается цирроз печени, а у каждого двадцатого — гепатоцеллюлярная карцинома.

Патогенез HCV-инфекции связан с прямым цитотоксическим действием вируса и нарушениями иммунологических реакций, что приводит к повреждению печени и других органов. Выявлена репликация HCV вне печени — в первую очередь, в иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах), что снижает эффективность клеточного иммунитета и приводит к постепенному усилению вирусной инфекции.

Альфа-интерферон (α-ИФН) является базовым препаратом в лечении гепатита С с тех пор, как был открыт вирус гепатита С. В течение следующих 10 лет исследователи сфокусировали внимание на поиске оптимальных доз и длительности применения α-ИФН и подборе его комбинаций с другими препаратами.

Основное внимание было уделено синтетическим аналогам нуклеозидов. В настоящее время установлено, что наиболее эффективным из них в лечении гепатита С является рибавирин, вдвое увеличивающий эффективность монотерапии α-ИНФ.

Наибольшие успехи в лечении ХГС были достигнуты при проведении комплексной терапии с использованием пегинтерферона и рибавирина. При этом частота устойчивого вирусологического ответа увеличивается до 60–70% [1, 2, 3, 4].

В то же время число побочных эффектов существенно выше, поэтому больных, которым приходилось отменять противовирусную комплексную терапию с пегинтерфероном, в 3 раза больше, чем при аналогичной терапии с обычным α-ИФН [1].

Интерфероны обладают достаточно большим количеством побочных эффектов, в связи с чем нередко требуется снижение дозы или отмена назначенной терапии.

К числу побочных эффектов интерферонов относятся:

гриппоподобный синдром;
тромбоцитопения, лейкопения, анемия.

со стороны нервной системы;
со стороны сердечно-сосудистой системы;
со стороны желудочно-кишечного тракта и печени;
аллергические реакции.

В последние годы выяснилось, что недостаточная эффективность лечения гепатита С интерферонами и аналогами нуклеозидов обусловлена неспособностью организма реализовать полноценную иммунную реакцию — в первую очередь Т-клеточного типа в ответ на их введение [1, 5]. По данным исследований, у больных ХГС до лечения активность Т-хелперов CD4+(Th1) была низкой или вовсе отсутствовала. В ответ на монотерапию α-ИФН специфическая активность Th1 возрастала, но оставалась низкой, непостоянной и постепенно нивелировалась.

При этом в ответ на комбинированную терапию пегинтерфероном (пег-ИФН альфа-2а) и рибавирином у больных с полным, устойчивым ответом на нее отмечалась выраженная, непрерывная и длительная мультиспецифическая реакция специфических CD4+-клеток, сопровождающаяся существенным повышением продукции γ-ИФН.

Однако у больных, не ответивших на лечение или имевших рецидивы, отмечалась сначала такая же выраженная реакция CD4+-специфических клеток, которая затем уменьшалась или вообще исчезала.

Эти новые данные подчеркивают необходимость поиска и внедрения в инфектологию биологически активных препаратов, с одной стороны, способных к длительной активации специфических реакций Т-клеточного иммунитета, усилению активности В-лимфоцитов и макрофагов, с другой — обладающих собственной противовирусной активностью. При этом одним из важнейших требований к таким препаратам является отсутствие значимых побочных эффектов при длительном и, возможно, многолетнем применении.

В связи с этим постоянно предпринимаются попытки поиска альтернативных препаратов для лечения больных гепатитом С.

Одно из таких направлений терапии — применение препаратов, обладающих гепатопротекторным действием. В большинстве случаев в их состав входят эссенциальные фосфолипиды, которые выполняют следующие функции:

восстанавливают целостность наружной и внутриклеточных мембран;
восстанавливают текучесть мембран и поляризацию фосфолипидов;
восстанавливают антигенную структуру мембран;
нормализуют метаболизм и транспорт липидов.

Другое альтернативное направление лечения — применение глицирризиновой кислоты (ГК), получаемой из корня солодки обыкновенной [6, 7, 8, 9, 10, 11, 18].

Первые препараты на основе ГК были получены и применяются в странах Юго-Восточной Азии. Биологические эффекты ГК многочисленны:

противовоспалительный;
противоаллергический;
противовирусный;
гепатопротекторный;
иммуномодулирующий;
антиоксидантный.

Уже более 20 лет ГК с успехом применяется в Японии и других странах при лечении вирусных гепатитов в составе инъекционного препарата Неоминофаген С (SNMC), включающего также аминокислоты, которые усиливают действие ГК и снижают побочные эффекты α-ИНФ при совместном применении.

Выявлено гепатопротекторное действие ГК при вирусных гепатитах — как при монотерапии [12, 13], так и в комбинации с урсодеоксихолевой кислотой [14] и эссенциальными фосфолипидами [15]. При этом у больных отмечали быструю нормализацию аминотрансфераз и улучшение гистологических маркеров гепатита.

В отдельном исследовании показано, что применение ГК непрерывно в течение 10 лет более чем в 2 раза снижало частоту возникновения гепатоцеллюлярной карциномы у больных ХГС [10]. Особый интерес представляют клинические исследования по комбинированной терапии гепатита С с применением ГК и α-ИНФ у больных, не ответивших на предшествующую монотерапию α-ИНФ. В этих исследованиях было показано, что уже после 12 нед лечения элиминацию рибонуклеиновой кислоты (РНК) HCV в 3 раза чаще наблюдали в группе больных, применявших ГК и α-ИНФ, чем в группе больных, продолжавших монотерапию α-ИНФ [16, 17].

Показано, что иммуномодулирующий и противовирусный эффект ГК обусловлен активацией Т-лимфоцитов, усилением их пролиферации, продукции интерлейкина (IL2), экспрессией IL-2R специфических рецепторов и опосредованным усилением выработки γ-ИФН [9, 11].

Следует отметить, что большинство эффектов при лечении вирусных гепатитов было получено при использовании инъекционной формы ГК. Эффективность терапии вирусных гепатитов при пероральном применении ГК показана лишь в ограниченном числе работ [19, 20].

Наибольшее распространение в нашей стране получили препараты, в состав которых входят эссенциальные фосфолипиды: Эссенциале, Эссенциале Н, Лецитин, Фосфолип, Липостабил, Фосфоглив.

Сейчас в терапию больных гепатитом С включают препараты, в состав которых входит ГК (они представлены ниже):

Фосфоглив — капсулы (0,5 г), 65 мг фосфатидилхолина и 35 мг ГК, флаконы (2,5 г), 500 мг фосфолипида и 200 мг глицирризина;
Виусид — пакеты (3,2 г), 40 мг ГК;
Неоминофаген С (SNMC) — ампулы (20 мл), 40 мг глицирризина.

И только один препарат включает в себя эссенциальные фосфолипиды и ГК — это отечественный гепатопротектор с противовирусной активностью — Фосфоглив.

Фосфоглив, сочетая свойства гепатопротектора (за счет эссенциальных фосфолипидов), обладает противовирусной активностью (за счет ГК) и, в отличие от препаратов, разработанных ранее, является принципиально новым. Проведенные ранее исследования показали его эффективность при лечении больных вирусными гепатитами [14, 15, 19, 20, 21].

В данном исследовании сравнивалась эффективность монотерапии различными препаратами на основе глицирризиновой кислоты у больных ХГС.

Все наблюдаемые были мужского пола в возрасте от 20 до 38 лет; длительность заболевания составляла от 2 до 5 лет у 64% обследованных, у остальных больных достоверно не установлена (антитела к HCV у них выявлены в результате скрининговых обследований).

У всех больных уровень аланиновой трансаминазы (АЛТ) в крови превышал две и более нормы, а по данным УЗИ определялись диффузные изменения в печени. Вирусная нагрузка, определенная методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), была более 2 млн копий (5+ в разведении 1 : 10000). Биопсия не проводилась. В исследование включались пациенты с различными генотипами вируса. Назначались Виусид и Фосфоглив.

Контрольную группу составили больные в количестве 15 человек, не получавшие противовирусного лечения — им назначалась базисная терапия.

В состав Виусида входят антивирусные компоненты (ГК — 40 мг, глюкозамин — 700 мг, яблочная кислота — 400 мг), а также аминокислоты, витамины, вспомогательные вещества.

Виусид назначали по 3,2 г 3 раза в сутки; общая продолжительность курса лечения составляла 12 нед. Суммарно больные принимали по 840 мг ГК в неделю. Виусид перорально получали 12 человек.

У 12 пациентов в течение 12 нед проводилась монотерапия Фосфогливом внутривенно.

В состав Фосфоглива входят: ГК — 200 мг, фосфатидилхолин — 500 мг, вспомогательные вещества (мальтоза) — 1800 мг.

Фосфоглив назначали по 5,0 г (2 флакона) 3 раза в неделю; предварительно растворив содержимое каждого флакона в 10 мл воды для инъекций, вводили препарат внутривенно медленно. Таким образом, больные получали по 1200 мг ГК в неделю.

Анализ клинической симптоматики показал, что у больных, которым проводилась монотерапия Фосфогливом или Виусидом, достоверно быстрее — по сравнению с контрольной группой (12 ± 2) — исчезала тошнота: 1,3 ± 0,2 и 4 ± 0,5 дня соответственно. При монотерапии Виусидом пациенты отмечали улучшение аппетита через 3 ± 0,4 дня после начала приема препарата. У больных, принимавших Фосфоглив, аппетит нормализовался через 3,6 ± 1 день. У пациентов контрольной группы анорексия исчезала лишь через 9 ± 1 день. Слабость и снижение работоспособности у больных, находящихся на базисной терапии, продолжались до 12 ± 2 дня, в группах, где применяли Фосфоглив и Виусид, достоверно короче — соответственно 4 ± 1 и 3 ± 1 день.

Более быстрая и достоверная нормализация трансаминаз по сравнению с контрольной группой отмечена у больных, получавших лечение препаратами ГК.

Так, при применении Виусида снижение АЛТ до верхней границы нормы наблюдалось уже через 15 ± 1,2 дня, Фосфоглива — 16 ± 2 дня от начала лечения; на базисной терапии снижение ферментов заняло более 60 дней (рис. 1).

Однако при отмене Фосфоглива через 6–8 нед уровень вирусной РНК вновь повышался, повышались и уровни ферментов — до 1,5–2 норм. Возможно, это связано с непродолжительным (12 нед) курсом лечения. Для достижения стойкой ремиссии сроки лечения должны быть продлены (по аналогии с применением ИФН) — возможно, до года и более. Для усиления противовирусной эффективности лечения следует добавлять к терапии аналоги нуклеозидов [21].

Таким образом, применение препаратов ГК эффективно у больных ХГС, что выражается в достижении первичной ремиссии.

Наряду с более быстрым исчезновением симптомов интоксикации на фоне лечения препаратами, содержащими в своем составе ГК, у больных быстрее нормализуются ферменты (АЛТ).

Отечественный препарат Фосфоглив снижает уровень вирусной нагрузки у больных ХГС, что подтверждается при определении РНК методом ПЦР.

Литература

Kamal S. M., Fehr J., Roesler B., Peters T., Rasenack. Peginterferon alone or with ribavirin enhances HCV-specific CD4 T-helper 1 responses in patients with chronic hepatitis C // Gastroenterology, 2002; 123(4): 1070–83.
Pockros S., Heathcote E. J., Shiffman M. L. et al. Efficacy of pegylated (40 kDa) interferon — alpha 2a (PEGASYSTM) in randomized trials of patients with chronic hepatitis C with and without cirrhosis: correlations of virologic responses with baseline liver histology and genotype. Hepatology, 2000; 32 (suppl): 442A.
Ершов Ф. И., Касъянова Н. В. Новые лекарственные средства в терапии вирусных гепатитов // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. Т. 3. № 1. С. 17–24.
Никитин И. Г., Сторожаков Г. И. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения // Российский государственный медицинский университет. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 3 С. 7–11.
Botarelli P., Brunetto M. R., Minutello M. A. et al. T-lymphocyte response to hepatitis C in different clinical courses of infection // Gastroenterology. 1993; 104: 58–67.
Kroes B. H., Beukelman C. J., van den Berg A. J., Wolbink G.J., van Dijk H., Labadie R. P. Inhibition of human complement by beta-glycyrrhetinic acid // In: Immunology. 1997; 90(1): 115–20.
Yang G., Yu Y. Immunopotentiating effect of traditional drugs-ginsenoside and glycyrrhiza polysaccharide // In: Proc. Chin. Acad. Med. Sci. Peking, Union Med. Coll 1990; 5(4): 188–93.
Shibata S. A drug over the millenia: pharmacognosy, chemistry, and pharmacology of licorice // Yakugaku Zasshi. 2000; 120(10): 849–62.
Yoshicava M., Matsui Y., Kavamoto H. et al. Effects of glycyrrhisin on immune-mediated cytotoxicity // J. Gastroenterol. Hepatol. 1997; 12(3): 243–48.
Arase Y. et al. The long term efficacy of glycyrrhizin in chronic hepatitis C patients // Cancer. 1997; 79: 1494–1500.
Miyaji C., Miyakawa R., Watanabe H., Kawamura H., Abo T. Mechanisms underlying the activation of cytotoxic function mediated by hepatic lymphocytes following the administration of glycyrrhizin // Int. Immunopharmacol. 2002; 2(8): 1079–86.
Okamoto Toshihiro, Kajino Kazunori, Hino Okio. Hepatoprotective Drugs for the Treatment of Virus-Induced Chronic Hepatitis: From Hypercarcinogenic State to Hypocarcinogenic State. // The Japanese Journal of Pharmacology. 2001; 87(3): 177–180.
Acharya S. K., Dasarathy S., Tandon A., Joshi Y. K., Tandon B. N. A preliminary open trial on interferon stimulator (SNMC) derived from Glycyrrhiza glabra in the treatment of subacute hepatic failure // Indian. J. Med. Res. 1993; 98: 69–74.
Tsubota A., Kumada H., Arase Y. et al. Combined ursodeoxycholic acid and glycyrrhizin Therapy for chronic hepatitis C virus infection: a randomizeed controlled trial in 170 patients // Eur. J. Gastroenterol Hepatol, 1999; 11.
Арчаков А. И. Фосфоглив — новый отечественный гепатопротектор. Актуальные вопросы клинической медицины. М., 2001. С. 60–68.
Fujisawa K. Interferon therapy in hepatitis C virus (HCV) induced chronic hepatitis: clinical significance of pretreatment with glycyrhizine // Trop. Gastroenterol. 1991; 12(4): 176.
Abe F. Effectiveness of interferon, glycyrrhizin combination therapy in patients with chronic hepatitis // C. Nippon. Rinsho. 1994; 52(7): 1817–1822.
Van Rossum T. G.; Vulto A. G.; de Man R. A.; Brouwer J. T.; Schalm S. W. Review article: glycyrrhizin as a potential treatment for chronic hepatitis C. // Aliment. Pharmacol. Ther. (England). 1998; 12(3): 199–205.
Ипатова О. М. Фосфоглив: механизм действия и применение в клинике. М.: ГУ НИИ Биомедхим. РАМН, 2005. 318 с.
Учайкин В. Ф., Лучшев В. Жаров С. Н. и др. Новый отечественный фосфолипидный препарат Фосфоглив как эффективное средство при лечении больных острыми вирусными гепатитами // Клин. мед. 2000. № 5. С. 39–42.
Учайкин В. Ф., Арчаков А. И., Ипатова О. М. и др. Фосфоглив. Лечение и защита печени. Пособие для врачей. М.: ГУ НИИ БМХ РАМН, 2004.

С. Н. Жаров, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Что такое гепатит А (болезнь Боткина)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит А (Hepatitis A viruses, HAV) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А, клинически характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом нарушения пигментного обмена, синдромами энтерита, холестаза, увеличением печени и в некоторых случая селезёнки, сопровождающееся нарушением функции печени, преимущественно доброкачественного течения.

Этиология

семейство — пикорнавирусы (Picornaviridae)

вид — вирус гепатита А (HAV)

Во внешней среде очень устойчив: при температуре окружающей среды около 4°C сохраняется несколько месяцев, при 2°C — несколько лет, при замораживании очень длительно, при комнатной температуре — несколько недель. В растворе хлорсодержащих средств (0,5-1 мг/л) гибнет в течение часа, при 2,0-2,5 мг/л — в течение 15 минут, ультрафиолетовое облучение приводит к гибели в течение минуты, при кипячении сохраняется до 5 минут. В кислой среде желудка не погибает.

Наиболее значимым маркером вирусного гепатита А являются антитела класса М (анти-HAV IgM), которые образуются в начальный период заболевания и выявляются до 5 месяцев. Появление анти-HAV IgG (маркера перенесённой ранее инфекции) начинается с 3-4 недели заболевания. Антиген вируса выявляется в каловых массах за 7-10 дней до начала манифестных (явно выраженных) проявлений болезни. [1] [2] [4]

Эпидемиология

Заражение гепатитом А происходит при контакте с источником инфекции — живым человеком (больной различными формами заболевания и вирусоноситель). Больные с типичными формами являются главным источником распространения вируса (от конца скрытого и всего желтушного периодов).

Ежегодно в мире регистрируется примерно 1,5 млн случаев заболевания (количество субклинических и бессимптомных форм сложно даже представить). Смертность по миру в 2016 г., по данным ВОЗ, составила 7134 человек [10] .

Условно существует территориальное распределение по уровням инфицирования населения: высокий, средний и низкий.

Районы с высоким уровнем инфицирования это преимущественно Юго-Восточная Азия, Средняя Азия, Африка, Центральная Америка (плохие санитарные условия и низкий доход) — большинство населения к периоду взросления уже переболели и имеют иммунитет, вспышки болезни встречаются редко.

Районы со средним уровнем инфицирования — страны с переходной экономикой, развивающиеся, имеющие различия в санитарно-гигиенических условиях на территории одного региона, например Россия (большая часть населения к периоду взросления не болела и не имеет иммунитета к вирусу, возможны большие вспышки болезни).

Районы с низким уровнем инфицирования — развитые страны с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями, например США, Канада, Европа, Австралия. Большинство людей не имеет иммунитета и не болела, вспышки случаются редко и чаще среди групп риска [7] .

В окружающую среду вирус выделяется преимущественно с фекалиями.

Механизм передачи: фекально-оральный (пути — водный, контактно-бытовой, пищевой), парентеральный (редко при переливании крови), половой (орально-анальный контакт).

Восприимчивость населения высокая.

Факторы риска заражения:

высокая скученность населения;
несоблюдение правил личной гигиены и правил хранения, обработки и приготовления продуктов питания;
неудовлетворительное состояние объектов водоснабжения;
бытовой очаг заболевания.

Кто находится в группе риска

путешественники (особенно в страны жаркого климата и с плохими социальными условиями);
гомосексуалисты;
люди, употребляющие наркотики (любые), алкоголики;
медработники (непривитые и не болевшие);
бездомные;
люди, имеющие постоянные контакты (в силу профессии или иных причин) с мигрантами из неблагополучных по гепатиту А регионов.

Характерна осенне-весенняя сезонность, повышенная привязанность к жарким южным регионам.

Иммунитет после перенесённого заболевания стойкий, пожизненный, то есть повторно заболеть нельзя [1] [3] [4] [7] [10] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита А

Заболевание начинается постепенно. Инкубационный период гепатита А протекает 7-50 дней.

Синдромы вирусного гепатита А:

общей инфекционной интоксикации;
нарушения пигментного обмена (желтуха);
энтерита (воспаление слизистой тонкой кишки);
холестаза (уменьшение количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки);
отёчный;
нарушения функции печени.

Типичное течение болезни — это желтушная форма болезни средней степени тяжести (устаревшее название — желтуха или болезнь Боткина).

Начальный период болезни (преджелтушный) имеет продолжительность от 2 до 15 дней и может протекать по нескольким вариантам:

При осмотре обнаруживается увеличение печени и, в меньшей степени, селезёнки, чувствительность края печени, повышение ЧСС (пульса), носовые кровотечения. В конце периода моча темнее, а кал становится светлее.

Следующий период (желтушный) длительностью около 7-15 дней характеризуется снижением выраженности симптомов предшествующего периода (то есть с появлением желтухи самочувствие улучшается). Усиливается желтушное окрашивание склер, кожных покровов и слизистой оболочки ротоглотки. Моча приобретает цвет тёмного пива, кал белеет. Присутствует общая слабость, недомогание, плохой аппетит, чувство тяжести и переполненности в правом подреберье, больной расчёсывает себя из-за зуда кожи (лихенификация), появляются петехии (мелкие кровоизлияния) на коже.

При врачебном исследовании выявляется увеличение печени и селезёнки, явственно положителен симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге), гипотония (может быть и нормотония), токсическая брадикардия (снижение ЧСС), появляются периферические отёки, возможны боли в суставах (артралгии).

Далее при благоприятном течении заболевания (которое наблюдается в большинстве случаев) происходит регресс клинической симптоматики, осветление мочи и потемнение кала, более медленное спадение желтушности кожи, склер и слизистых оболочек.

Под нетипичным течением болезни подразумеваются лёгкие безжелтушные формы гепатита А (отсутствие симптомов или лёгкая слабость без желтухи, тяжесть в правом подреберье), фульминантные формы.

Факторы, увеличивающие риск тяжёлого течения гепатита А:

Последствия для беременных

У беременных гепатит А протекает в целом несколько тяжелее, чем у небеременных. Примерно в 36 % случаев возможно развитие слабости родовой деятельности, преждевременные роды (31-37 неделя) и послеродовые кровотечения. Вирус не проникает через плаценту, то есть какого-то специфического действия на плод не оказывает. В грудном молоке вирус не содержится [1] [2] [4] [7] .

Патогенез гепатита А

Воротами для проникновения вируса является слизистая оболочка органов желудочно-кишечного тракта, где происходит его первичное размножение в эндотелиальной выстилке тонкого кишечника и мезентериальных лимфоузлах.

Далее происходит гематогенное распространение вирусных частиц и проникновение их в печень, где они локализуются в ретикулогистиоцитарных клетках Купфера и гепатоцитах. В результате этого происходит повреждение клеток:

проникновение вируса в клетку;
захват лизосомой;
разрушение белковой оболочки вируса;
сборка белков по программе вирусной РНК;
встраивание этих белков в цитолемму клетки;
образование патологических пор в оболочке клетки;
поступление внутрь клетки ионов натрия и воды;
баллонная дистрофия (разрушение ультраструктур клетки и образование крупных вакуолей) с последующим некрозом (его объём, как правило, ограничен);
гибель клетки и лимфоцитарная иммунная реакция, приводящая к основному объёму поражения.

В дальнейшем вирус попадает в желчь, с ней он проникает в кишечник и выводится в окружающую среду с фекалиями. Вследствие компетентных реакций иммунной защиты размножение вируса заканчивается, и он покидает организм больного. [2] [3] [4]

Классификация и стадии развития гепатита А

По степени разнообразия проявлений выделяют две формы гепатита А:

клинически выраженная (желтушная, безжелтушная, стёртая);
субклиническая (инаппарантная).

По длительности течения также выделяют две формы гепатита А:

острая циклическая (до трёх месяцев);
острая затяжная (более трёх месяцев).

Степени тяжести гепатита А:

лёгкая;
среднетяжёлая;
тяжёлая;
фульминатная (молниеносная).

Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра), заболевание подразделяют на три вида:

В15. Острый гепатит А;
В15.0. Гепатит А с печёночной комой;
В15.9. Гепатит А без печёночной комы. [2][4]

Осложнения гепатита А

Заболевание может привести к следующим осложнениям:

печёночная кома (дисфункция центральной нервной системы, связанная с тяжёлым поражением печени — встречается крайне редко);
холецистохолангит (выраженные боли в правом подреберье, нарастание желтухи и зуда кожи);
гемолитико-уремический синдром, преимущественно у детей (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность);
развитие аутоиммунного гепатита I типа.

Гепатит А не приводит к формированию хронических форм, однако из-за выраженного воспалительного процесса возможно появление длительных резидуальных (остаточных) явлений:

дискинезия (нарушение моторики) желчевыводящих путей;
постгепатитная гепатомегалия (увеличение размеров печени из-за разрастания соединительной ткани);

постгепатитный синдром (повышенная утомляемость, аснено-невротические проявления, тошнота, дискомфорт в правом подреберье). [1][5]

Диагностика гепатита А

Методы лабораторной диагностики:

Клинический анализ крови — нормоцитоз или лейкопения, лимфо- и моноцитоз, нейтропения, СОЭ в норме или снижена.
Биохимический анализ крови — повышение общего билирубина и в большей степени его связанной фракции (реакция Эрлиха), повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, снижение протромбинового индекса, повышение тимоловой пробы (снижение альбуминов и повышение гамма-глобулинов), повышение гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и другие показатели.
Биохимический анализ мочи — появление уробилина и желчных пигментов за счёт прямого билирубина. Ранее, особенно в вооруженных силах, для выявления больных на начальной стадии практиковалось использование пробы Разина: утром производится опускание индикаторной полоски в мочу (при наличии уробилина она меняет цвет), и военнослужащий с подозрением на заболевание госпитализировался для углублённого обследования. Тест на уробилин становится положительным в самом начале заболевания — в конце инкубационного периода из-за болезни печёночной клетки.
Серологические тесты — выявления анти-HAV IgM и анти-HAV IgG методом ИФА (иммуноферментного анализа) в различные периоды заболевания и HAV RNA с помощью ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) в острый период.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — увеличение печени и иногда селезёнки, реактивные изменения структуры печёночной ткани, лимфаденопатия ворот печени.

Обследование лиц, бывших в контакте с больным

Лица, контактирующие с больным вирусным гепатитом А, подлежат осмотру врачом-инфекционистом с последующим наблюдением до 35 дней со дня разобщения с больным. Наблюдение включает термометрию, осмотр кожных покровов, определение размеров печени и селезёнки, а также лабораторное обследование (АЛТ, общий билирубин, антитела классов М и G к вирусу гепатита А вначале и через три недели от первичного обследования).

Дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями:

в начальный период: ;
гастрит, гастроэнтероколит;
полиартрит;
энтеровирусная инфекция;
в желтушный период: ;
псевдотуберкулёз; ;
желтухи другой этиологии (гемолитическая болезнь, токсические поражения, опухоли ЖКТ и другие заболевания);
гепатиты другой этиологии (вирусные гепатиты В, С, Д, Е и другие, аутоиммунные гепатиты, болезнь Вильсона — Коновалова и т.п.) [1][2][3][4][9] .

Лечение гепатита А

Этиотропная терапия (направленная на устранение причины заболевания) не разработана.

Медикаменты

В зависимости от степени тяжести и конкретных проявлений назначается инфузионная терапия с глюкозо-солевыми растворами, обогащёнными витаминами. Показано назначение сорбентов, препаратов повышения энергетических ресурсов, при необходимости назначаются гепатопротекторы, в тяжёлых случаях — гормональные препараты, препараты крови, гипербарическая оксигенация и плазмаферез.

Нужна ли госпитализация

В случае лёгких форм гепатита А лечение может проводиться на дому (при наличии условий). Госпитализация потребуется, начиная со среднетяжёлых форм, лицам групп риска по тяжёлому течению, пациентам с осложнёнными формами, беременным и детям. Каких-либо особенностей при дальнейшем лечении вирусного гепатита А у детей нет.

Режим постельный или полупостельный. При гепатите А нарушаются процессы образования энергии в митохондриях, поэтому предпочтителен длительный отдых.

Лечение в стационаре и выписка

Лечение гепатита А проходит в инфекционном отделении больницы. Выписка пациентов происходит после появления стойкой и выраженной тенденции к клиническому улучшению, а также улучшения лабораторных показателей.

Критерии выписки больных:

стойкая и выраженная тенденция к клиническому улучшению (отсутствие интоксикации, уменьшение размеров печени, регресс желтухи);
стабильное улучшение лабораторных показателей (нормализация уровня билирубина, значительное снижение уровня АЛТ и АСТ).

При неосложнённых формах реконвалесценты (выздоравливающие больные) подлежат наблюдению в течении трёх месяцев с осмотром и обследованием не реже одного раза в месяц. [2] [3] [6]

Физиотерапия

В фазе реконвалесценции, особенно при затяжных формах болезни, возможно применение физиотерапевтических методов лечения:

грязевых аппликаций на область правого подреберья;
акупунктуры;
массажа проекции области печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков.

Диета

Показана диета № 5 по Певзнеру — механически и химически щадящая, употребление повышенного количества жидкости и витаминов, запрет алкоголя. Исключается острое, жареное, копчёное, ограничивается кислое и соль. Все блюда готовятся на пару, тушатся, отвариваются и подаются только в тёплом виде.

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Пациенты выздоравливают спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. В редких случаях заболевание приобретает затяжной характер.

Критерии излеченности:

отсутствие интоксикации;
полная нормализация уровня билирубина, АЛТ и АСТ;
нормализация размеров печени и селезёнки;
появление в крови антител к вирусу гепатита А класса G (Anti-HAV-IgG).

Неспецифические мероприятия, позволяющие снизить количество случаев инфицирования:

обеспечение условий и факторов потребления безопасной питьевой воды (водоснабжение);
обеспечение и контроль за соблюдением утилизации сточных вод (канализационное хозяйство);
контроль за качеством обследования персонала, связанного с пищевой промышленностью;
контроль и соблюдение технологии хранения, приготовления и транспортировки пищевых продуктов и воды.

К личным профилактическим мерам относится тщательное мытьё рук после посещения туалета, смены подгузников, а также перед приготовлением или приёмом пищи.

Вакцинация

Специфическим профилактическим мероприятием является проведение иммунизации против гепатита А: практически у 100% привитых двукратно людей вырабатывается стойкий иммунитет, предотвращающий развитие заболевания. Вакцинация — это самый лучший способ предотвратить заражение.

Вы обращали внимание, что некоторые люди могут спокойно сидеть на сквозняке, гулять в мороз в легкой куртке, купаться в холодной реке, общаться с простуженными друзьями, и при этом – не заболевают? В то время как другие берегутся изо всех сил, носят в период эпидемий марлевые маски, кутаются в теплые свитеры и шерстяные носки, и всё равно не вылезают из простуд? С чем это связано? Все дело в иммунитете!

Наш иммунитет – это основной механизм защиты организма от вирусов и бактерий. Развитие иммунной системы в процессе эволюции и обусловило саму возможность существования человека. Иммунитет бывает врожденный и адаптивный (приобретенный).

Врожденный иммунитет — это способность организма распознавать и обезвреживать различные бактерии и вирусы по общим признакам. Как понятно из названия, это базовое свойство организма, которое он получает при рождении. Адаптивный иммунитет распознает более специфические, индивидуальные патогены, он формируется в процессе столкновения с ними, после болезней или прививок.

Признаки иммунного сбоя

частые обострения хронический инфекционных заболеваний (тонзиллит, гайморит, бронхит, пиелонефрит, аднексит т. д.)

частые рецидивы герпетических высыпаний

гнойничковые поражения кожи

боли в суставах и мышцах

продолжительное повышение температуры или отсутствие температурной реакции при острых инфекционных заболеваниях

увеличение лимфатических узлов

плохое заживление ран

синдром хронической усталости

Иммунная система формируется у человека еще в утробе матери, и немало зависит от наследственности. Но и весьма значительную роль в работе иммунитета играет образ жизни. И если с наследственностью мы сделать ничего не можем, то укрепить иммунитет, выполняя определенные правила, — в наших силах!

Как укрепить иммунитет?

Закаливание

Закаливание – это, по сути, тренировка иммунной системы. Главный принцип закаливания: умеренность, постепенность и регулярность.

Начните с малого: больше гуляйте, чаще проветривайте квартиру, ходите по дому босиком, обтирайтесь смоченными прохладной водой губкой или полотенцем, умывайтесь прохладной водой. Потом можно переходить к более серьезным процедурам: обливанию холодной водой, контрастному душу. Контрастный душ, кстати, очень полезен и для тренировки сердечно-сосудистой системы, улучшения состояния кожи, профилактики целлюлита. Только не забывайте про осторожность и постепенность! Если у вас уже есть проблемы с сердечно-сосудистой системой, предварительно проконсультируйтесь с вашим кардиологом.

Очень важна регулярность закаливающих процедур, отсутствие между ними больших перерывов.

Начинать закаливающие процедуры можно только, если вы полностью здоровы. В идеале – после консультации с врачом.

Для укрепления организма необходимо сбалансированное питание, богатое витаминами и микроэлементами. Для того чтобы вы получали все необходимые вещества и микроэлементы, питание должно быть максимально разнообразным. Ежедневно в рационе должны присутствовать все основные группы продуктов: молочные, крахмалистые, овощи, фрукты, источники сложных углеводов, белка и жиров. Сложные углеводы содержатся в крупах, макаронах, картофеле, хлебе с отрубями и в бездрожжевых хлебцах из цельного зерна. Они долго усваиваются, в отличие от простых углеводов, которые содержатся в сахаре, печенье, тортах и прочих сладостях. Также человеку необходимы неперевариваемые углеводы – клетчатка или пищевые волокна. Они создают ощущение сытости, и, кроме этого, полезны для пищеварения. Такие углеводы содержатся в овсянке, в хлебе из муки грубого помола.

Помимо этого нашему организму необходимы жиры, поскольку они помогают усваивать витамины А и Е. Если в организме недостаточное количество жиров, хуже выглядит кожа, страдает печень, перестают вырабатываться половые гормоны. Жиры бывают насыщенными и ненасыщенными. Последние лучше усваиваются, соответственно, они более полезны. Их хорошо получать из жирных сортов рыбы, авокадо, миндаля, оливкового масла. Разумеется, употребление продуктов, содержащих скрытые неполезные жиры, такие, как майонез, колбаса, торты, стоит ограничивать.

Источники белка – это рыба, мясо, молочные продукты, яйца, бобовые, орехи, грибы.

Ешьте как можно больше овощей и фруктов, желательно в термически необработанном виде для большей сохранности витаминов.

Витамины и пробиотики

Соответственно, необходимо регулярно принимать поливитаминные препараты. В период болезней, стрессов, депрессий, повышенной нагрузки, беременности, при курении и злоупотреблении алкоголем, приеме антибиотиков потребность в витаминах возрастает. Продолжительность приема поливитаминов определяется врачом, и обычно составляет 1–3 месяца, курс желательно повторять 2–4 раза в год. Витамины лучше усваиваются, если суточную дозу разделить на несколько приемов, основной прием препаратов лучше назначить на первую половину дня, так как вечером и ночью обмен веществ в организме замедляется. Поскольку человек всегда получал витамины из пищи, лучше принимать витаминные препараты во время еды, так они усваиваются полнее.

Помимо витаминов, для укрепления иммунной системы важны пробиотики. Пробиотики – это лекарственные препараты или биологически активные добавки к пище, которые содержат в составе живые микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной микрофлоры человека. Они призваны восстановить нарушенный баланс микроорганизмов, населяющих различные слизистые человека, и поэтому применяются для лечения и профилактики иммунодефицита, дисбактериозов и связанных с ними заболеваний.

Пробиотики стимулируют иммунную систему на всех уровнях, что доказано многочисленными клиническими исследованиями. Пробиотики и витамины не стоит назначать себе самостоятельно, лучше, если это сделает врач.

Режим и физическая активность

Для нормальной работы всего организма и хорошего самочувствия человека очень важен режим.

Старайтесь вставать и ложиться в одно и то же время, высыпаться. Больше отдыхать, гулять на свежем воздухе. Необходимо заниматься спортом, делать зарядку.

Отказ от вредных привычек

Вредные привычки – курение, алкоголь, злоупотребление лекарственными и наркотическими препаратами – очень сильно ослабляют иммунную систему организма, ухудшают функционирование многих органов, губят сосуды, мозг, легкие, повышают риск развития заболеваний. По сути, если вы постоянно себя травите курением, алкоголем и пр., сложно ожидать от организма хорошего состояния. Алкоголь и никотин угнетают иммунитет, в результате чего он перестает выполнять свои защитные функции. Кстати, ослаблять иммунитет могут и многие лекарственные препараты, поэтому, во-первых, не стоит бездумно принимать таблетки без назначения врача, во-вторых, если вы принимаете лекарства, усильте меры по укреплению иммунной системы.

Позитивный жизненный настрой

Между физической и эмоциональной составляющими у людей есть теснейшая взаимосвязь. Если человеку жизнь не приносит радость и удовольствие, то запускаются биологические механизмы самоуничтожения. Будьте позитивны, радуйтесь каждому дню — для этого всегда есть повод. Умение позитивно воспринимать любую действительность — это без преувеличения залог здоровья и долголетия.

Надеемся, что наши советы помогут вам стать более здоровыми, и предстоящий осенне-зимний сезон принесет вам только радость, а не болезни!

Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.

Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.

Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).

В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.

Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.

При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.

Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.

При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.

Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.

По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).

Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.

При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).

Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.

Этиологическая структура парентеральных вирусных гепатитов среди наркоманов

Лица, употребляющие внутривенные наркотики, являются резервуаром возбудителей гепатитов В, С, Д и ВИЧ-инфекции. Заражение вирусами гепатитов может привести к развитию острого гепатита с выраженной клинической картиной, бессимптомному носительству, хроническому течению заболевания.

При обследовании наркоманов у 5-15% из них обнаруживают Hbs-ag. Антитела к вирусу гепатита В имеют 40-60% обследованных, причем лишь треть из них указывают на перенесенный гепатит. Частота носительства вируса гепатита С и антител к нему среди потребителей наркотиков достигает 75-85%. С помощью ПЦР установлено, что из описанных субтипов вируса у наркоманов чаще встречается субтип 3а, тогда как в других группах риска на территории России регистрируются субтипы 1а и 1b. Наибольшая частота обнаружения анти-HCV (до 90%) отмечена у героиновых наркоманов. По данным мировой медицинской литературы, более половины потребителей наркотиков являются резервуаром нескольких вирусов в различных сочетаниях, наиболее распространено инфицирование HBV+HCV.

После заражения, которое обычно происходит в течение первого года внутривенного употребления наркотических препаратов, у трети развивается острый вирусный гепатит. Среди больных наркоманов, находящихся в инфекционных отделениях, у 40-60% диагностируется гепатит смешанной этиологии (В+С), у 30-40% — острый вирусный гепатит С, в 20-30% случаев — острый вирусный гепатит В.

Основным фактором риска при немедицинском парентеральном введении психотропных веществ является использование шприца, контаминированного кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в группе большему риску подвергаются начинающие наркоманы, обычно вводящие наркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или индивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата из общей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование раствора происходит в процессе производства, если производитель-наркоман использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемого наркотика.

Помимо парентерального механизма, заражение может происходить при половых контактах. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина (крэк), эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к возбуждению с реализацией его в многочисленных половых контактах. Серьезную опасность в эпидемиологическом плане представляют проститутки, страдающие наркоманией. Гетеросексуальные контакты с частой сменой половых партнеров имеют значение для дальнейшего распространения эпидемии среди лиц, не употребляющих наркотики.

Кроме того, риск передачи вирусов гепатитов В, С, Д, и ВИЧ-инфекции для обычного населения повышается и в связи с тем, что наркоманы часто являются донорами крови и спермы с целью получения средств на приобретение наркотиков.

Клиника острых вирусных гепатитов у наркоманов

Вирусный гепатит В. Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно, с развитием астено-вегетативного и/или диспептического синдрома. Обычно больные в преджелтушном периоде предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, субфебрильную температуру тела, у пациентов отмечается ощущение тяжести в правом подреберье. Достоверно чаще у больных-наркоманов бывают боли в области печени, рвота, головокружение. Такие симптомы, как арталгии, кожный зуд, сыпь, встречаются с той же частотой, что и у больных, не употребляющих наркотики.

Существует корреляция между течением преджелтушного периода и частотой употребления наркотиков в это время. Инъекции провоцируют клинически выраженный вариант течения с большим количеством жалоб и быстрое появление желтухи. Кроме обычных симптомов больного беспокоят сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, вздутие живота, заложенность носа или насморк, головная боль, что может быть связано не с течением инфекции, а с действием наркотика.

Появление и распространение некоторых заболеваний связано с внедрением новой медицинской технологии. Так, впрыскивание (injectio) лекарственных препаратов, предложенное доктором А. Вудом в 1853 году, по своим отдаленным последствиям оказалось не самым полезным для человечества, поскольку сыграло решающую роль в формировании злокачественных форм лекарственной зависимости и распространении ряда опасных инфекций. Доктора прошлого века не могли предположить, что шприц станет одним из главнейших факторов биологического отбора, благодаря которому менее чем через 100 лет произойдет глобальное распространение некоторых инфекционных заболеваний, которые раньше не существовали или из-за малого распространения не заслуживали внимания

Длительность преджелтушного периода составляет от 3 до 14 суток, но обычно желтуха развивается через неделю на фоне умеренной интоксикации, субфебрилитета и болевого синдрома.

Постоянный симптом вирусного гепатита – увеличение печени. У трети наркоманов с диагнозом острого вирусного гепатита В выявляется гепатомегалия, у остальных при мануальном исследовании печень увеличена на –2,0–3,0 см. Увеличение селезенки регистрируется у 30-40% больных. При УЗИ органов брюшной полости подтверждается наличие гепатолиенального синдрома, однако у наркоманов значительно реже, чем у лиц, не употребляющих наркотики, выявлены диффузные воспалительные изменения в паренхиме органов.

Желтушный период острого ВГВ сопровождается повышением билирубина в крови до 100-180 мкм/л. Бывает пролонгированная гипербилирубинемия, у четверти больных развивается холестаз, однако в большинстве случаев желтуха сохраняется в течение трех недель и лишь у отдельных пациентов затягивается до 40 суток. Уровень АЛТ и АСТ в сыворотке крови у большинства наркоманов не превышает 1500 МЕ в течение первых двух недель желтушного периода, затем происходит постепенное уменьшение уровня ферментемии. Динамика содержания экскреторных ферментов в крови при ВГВ у наркоманов и лиц, не употребляющих наркотики, не отличается. Не выявлено разницы в уровне и соотношении белковых фракций. Аналогичны изменения показателей функции свертывающей системы крови.

Острый вирусный гепатит В у наркоманов обычно имеет среднетяжелое течение, тяжелые формы развиваются крайне редко.

Вирусный гепатит С. Как известно, более половины больных с острым вирусным гепатитом С составляют лица, употребляющие парентеральные наркотики, в связи с чем в литературе это заболевание часто именуют гепатитом наркоманов. Проводимые в последние годы исследования показывают, что инфицирование вирусом приводит к носительству возбудителя, безжелтушной форме острого гепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случав является хронизация процесса, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов.

Клинику острых вирусных гепатитов у наркоманов отличает преджелтушный период с полиморфной симптоматикой, наличие болевого синдрома в правой подреберной и эпигастральной областях, сохраняющегося в первые дни желтухи, гепатомегалия, пролонгированная гипербилирубинемия и поздняя нормализация уровня АЛТ и АСТ. Течение заболевания легче, чем у больных без отягощенного анамнеза, но гораздо чаще формируется хронический гепатит, чему в немалой степени способствует преждевременный уход больных из стационара и продолжение практики введения наркотиков в период болезни и реконвалесценции

Развитие острого гепатита постепенное, с небольшим количеством жалоб в течение 3–7 суток до появления желтухи. Чаще всего в преджелтушном периоде больных беспокоит слабость, тяжесть в правом предреберье, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, треть пациентов отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии. Следует отметить, что у этой группы больных часто бывают умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии и рвота, чего практически не бывает у лиц без отягощенного анамнеза.

Желтуха, как правило, развивается на 4–5-е сутки болезни, редко преджелтушный период затягивается до 8 дней. Самочувствие больных в это время остается прежним, интоксикация не нарастает. При исследовании печени у наркоманов достоверно чаще, как и при ВГВ, отмечается гепатомегалия. Селезенка увеличена у одной трети больных.

При изучении биохимических параметров выявлено, что для наркоманов характерно умеренное, постепенное повышение уровня билирубина в крови (до 150 мкм/л) в течение 1-15 суток с нормализацией показателя к концу третьей недели. Концентрация АЛТ и АСТ в крови составляет обычно 1500-2000 МЕ, тогда как у остальных больных показатели выше 1000 МЕ встречаются редко. Отмечена более поздняя нормализация уровня этих ферментов у лиц, вводящих наркотики. Достоверной разницы в динамике ЩФ, функционирования белковообразующей и свертывающей систем печени у больных ВГС в зависимости от употребления наркотиков пока выявить не удалось.

Острый период болезни в половине случаев протекает легко, однако в организме сохраняется возбудитель, и в дальнейшем развивается хронический гепатит.

Вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С). При сравнении результатов наблюдения за больными, использующими внутривенные наркотики, и лицами, в анамнезе которых этот фактор отсутствует, существенных различий в клинической симптоматике острого периода болезни выявить не удается. Динамика лабораторных показателей и данных инструментального обследования в этих группах больных также не имеет достоверных отличий. Следует, однако, отметить, что именно эта группа требует детального подхода при изучении патологического процесса, так как у наркоманов часто диагностируются гепатиты смешанной этиологии.

Тщательное иммунологическое, морфологическое исследование, динамика содержания вирусов в крови и печени позволит выявить, какой возбудитель является ведущим в патологическом процессе, что даст возможность разработать более оптимальные схемы лечения больных гепатитами смешанной этиологии.

Особенности течения гепатитов у наркоманов большинство исследователей связывают с токсическим воздействием препаратов на печень и изменениями иммунной системы. По нашим наблюдениям, заражение вирусными гепатитами происходит в течение первого года употребления наркотиков, когда токсическое воздействие препаратов незначительно и клиническая картина болезни в первую очередь обусловлена действием вирусов. Вопрос о непосредственном поражении печени в результате введения наркотических веществ остается нерешенным. Доказательства прямого негативного воздействия наиболее часто употребляемых препаратов (кокаин, амфетамины, производные конопли) в настоящее время отсутствуют. Имеется ряд клинических данных, результатов исследования in vitro и экспериментальных моделей, которые указывают на развитие гепатита без холестаза (метадон, морфин, диазепам), гепатита с холестазом (мепробамат, фенобарбитал), некроза печени (диазепам, фенобарбитал, галотан). К факторам поражения печени при наркомании относятся алкоголизм, недостаточное питание, воздействие токсических примесей, которые остаются при кустарном производстве наркотиков. В ткани печени у наркоманов неоднократно находили волокна органических и неорганических соединений, тальк, молочный сахар и др.

В современных условиях роль переносчиков вирусных гепатитов В, С, D и ВИЧ-инфекции успешно выполняет оборудование для инвазивных методов диагностики и лечения. Именно поэтому расцвет этих заболеваний во всемирном масштабе пришелся на конец ХХ столетия, когда инвазивные процедуры стали чрезвычайно популярны как среди врачей, так и среди пациентов. Естественные пути передачи (половой и вертикальный) являются достаточным условием для существования заболевания, но его массовое распространение стало возможным после появления искусственных способов заражения – вот почему до 80-х годов эти инфекции не играли столь существенной роли в общей картине заболеваемости

Лечение больных острыми вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как тяжесть состояния больного и развитие болезни в большей степени обусловлено действием вируса, то обычно применяемая в остром периоде комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Дискутируется вопрос о целесообразности применения плазмафереза. Несмотря на то что в разгар желтухи использование этого метода улучшает состояние больного, в дальнейшем он сказывается отрицательно, усугубляя наркотическую зависимость: наркомания у таких больных гораздо хуже поддается лечению. Отмечена также низкая эффективность препаратов интерферонового ряда у лиц, продолжающих использовать наркотики в период лечения.

Особую сложность для практического врача представляют наркоманы, поступившие в инфекционное отделение в состоянии наркотической абстиненции. Обычно на фоне терапии гепатита проводят комплекс мероприятий, рекомендуемых для лечения абстинентного синдрома (см. соответствующую литературу).

Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения должна проводиться в нескольких направлениях.

В связи с тем что сами наркоманы и их дети, зараженные гепатитами, попадая в лечебные учреждения, являются потенциальными источниками внутрибольничных вспышек, профилактика вирусных инфекций, передаваемых через кровь, в среде наркоманов является важным противоэпидемическим мероприятием. Необходимо четко разделять профилактику потребления психотропных средств, особенно у тех, кто не имел наркотической зависимости, и профилактику заражения вирусами гепатитов и ВИЧ у лиц со сформировавшейся зависимостью. Для лиц первой группы информация о возможности заражения вирусами гепатитов и СПИДа при приеме препаратов должна стать одним из важных аргументов против начала или продолжения приема опасных препаратов. Такие профилактические беседы необходимо проводить с молодыми пациентами врачам любой специальности.

Снижению заболеваемости вирусным гепатитом В может также способствовать вакцинация, которую следует проводить в возрасте до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотики в 14–16 лет.

Читайте также: