Победа над гепатитом с

Обновлено: 18.04.2024

По данным докладов Роспотребнадзора, число людей, у которых присутствуют антитела к гепатиту с, составляет от 1,1 до 2 миллионов. В мире же насчитывается более 60 миллионов больных гепатитом С.

Мечта об окончательной победе над гепатитом С никогда не покидала умы ученых. И хотя в этом были достигнуты определенные положительные результаты, большим вопросом оставалось немалое количество неприятных, тяжело переносимых больными побочных эффектов, которыми обладают существующие препараты против этой инфекции. Новые противовирусные препараты, появившиеся недавно в мире и в России, не только лишены недостатков прежних, но и позволят излечивать от опасного заболевания большее количество пациентов и за более короткий срок.

Вирусный гепатит С представляет собой хроническую вирусную инфекцию с преимущественным поражением функциональных клеток печени - гепатоцитов.

Особенность гепатита С и его отличие от других вирусных гепатитов заключается в том, что его течение первично хроническое, то есть острая стадия, не выражается манифестно. При гепатите С в большинстве случаев не развивается желтуха, нет выраженной интоксикации. Поэтому и больные, и врачи очень часто пропускают начало заболевания, ведь заболевшие не подозревают о своей болезни, ни на что не жалуются и не обращаются за помощью.

Лечение: трудно, но можно

Не секрет, что в большинстве случаев люди узнают об этом диагнозе случайно, ведь гепатит С может долгое время протекать в неактивной форме. Другими словами, человек может всю жизнь оставаться носителем вируса и благополучно дожить до глубокой старости, так и не узнав об этом.

Но определенная часть инфицированных людей со временем, к сожалению, начинает реально болеть. И когда у человека начинает развиваться фиброз печени, ему рекомендуется противовирусная терапия. Ранее единственным достоверным методом диагностики фиброза была пункционная биопсия печени. В современной диагностике применяется фирбоэластометрия печени — неинвазивный метод, позволяющий определить изменения эластичности печеночной ткани, соответствующие 4-м степеням фиброза.

Стоит ли говорить, что препараты, побочных эффектов которых практически невозможно избежать, значительно ухудшают самочувствие пациентов во время лечения. Именно поэтому они применяются при лечении относительно молодых пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний — тиреоидита, сахарного диабета, ожирения, психических нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний и пр.

Революционные перемены

Несколько лет назад в мире, а в этом году и в России, лицензирован новый класс препаратов прямого противовирусного действия (ПППД), которые лишены всех недостатков прежних схем лечения, и в то же время имеют очень высокую эффективность. Новые препараты позволяют лечить больных любой возрастной категории и даже пациентов с циррозом печени.

Другим важным преимуществом является продолжительность терапии, которая составляет от 12 недель до 24 недель. Для сравнения: лечение препаратами интерферона и рибавирином больных с 1 генотипом вируса занимает целый год.

Появление инновационных противовирусных препаратов открывает новые перспективы лечения больных хроническим вирусным гепатитом С.

На сегодняшний день известно уже минимум 8 вирусных гепатитов человека: это вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, G, TTV, SEN и ученые считают, что на подходе открытие еще несколько вирусов гепатита человека. Однако, главные в патологии печени из этих вирусов – первые пять!

Гепатит А

Вирусные гепатиты человека распространены шире, чем многие думают. Так в нашей стране к 40-летнему возрасту гепатитом А переболевают более 80% населения (в южных странах эта цифра стремится к 100%). Радует, что гепатит А никогда не переходит в хроническую форму и в 99,96% случаев заканчивается выздоровлением.

Гепатит B

Следы перенесенного вирусного гепатита В к 60 годам обнаруживаются в нашей стране у 30% непривитого населения , а у 2-3% людей обнаруживается хронический гепатит В (в Африке – у 6% населения). Итоговое число больных хроническим гепатитом В относительно невелико только потому, что гепатит В переходит в хроническую форму достаточно редко - примерно у 5-10% заболевших (в зависимости от возраста, в котором заболел человек и состояния его иммунитета).

Гепатит С

Гепатитом С инфицировано около 1,5-2% населения России . Частота хронического гепатита С оказалась почти сопоставима с частотой хронического гепатита В потому, что, хотя гепатитом С заразиться на порядок сложнее, чем гепатитом В (у него в 100-1000 раз больше инфицирующая доза крови), но это с лихвой компенсируется несравненно более частым переходом гепатита С в хроническую форму (у 85-90% заразившихся). Т.е. инфицируется (например, при уколе нестерильной иглой) меньшее число человек, чем при гепатите В, но зато почти у всех заразившихся гепатит С переходит в хроническую форму, и спонтанное (без лечения) выздоровление при гепатите С возможно лишь у 10-15% населения. В связи с этим распространенность хронических гепатитов В и С в настоящее время оказалась сопоставимой.

Однако такая ситуация, на мой взгляд, продлится недолго: начиная с 2000 года все родившиеся дети и подростки получают обязательный курс вакцинации против гепатита В, состоящий из 3-х прививок, в то время как создание вакцины от гепатита С пока даже не предвидится. Таким образом, есть все основания полагать, что со временем доля хронического гепатита С среди всех хронических вирусных гепатитов будет только возрастать – что мы и видим, наблюдая пациентов с хроническими гепатитами в нашем стационаре (уже сейчас его доля составляет более 80%).

Гепатиты D и G

Что касается вирусных гепатитов D (дельта) и G , то они, к счастью, мало распространены на европейской территории России, поэтому их доли в хронических поражениях печени у нас невелики.

Гепатит Е

А вот относительно распространенности гепатита Е в России в последнее время позиция ученых кардинально изменилась. Если еще 10 лет назад считалось, что гепатит Е – это болезнь жарких зарубежных стран (стран Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Индии и др.) и что он практически отсутствует в России, то новые данные говорят о существенно большей распространенности гепатита Е, а некоторые ученые употребляют даже термин скрытой повсеместной пандемии этого гепатита. Так, по данным европейских исследователей, антитела к гепатиту Е обнаруживаются у 51-53% населения юго-западной Франции и Германии, у 26,7% населения Нидерландов и у 7-25% населения остальных европейских стран, что говорит о циркулирующей среди населения инфекции гепатита Е, протекающей, как правило, в скрытой бессимптомной форме.

Дополнительным сюрпризом явился недавно установленный факт, что гепатит Е оказался не строго человеческой инфекцией. В Европе, как и в нашей стране, люди заражаются в основном от животных! Во многом это зависит также от их гастрономических пристрастий.

Методы диагностики вирусных гепатитов

Какие методы исследования печени доступны больному и имеются в арсенале современного врача?

Биохимический анализ крови

Самый простой анализ, который позволяет заподозрить наличие у человека вирусного гепатита – это обычный биохимический анализ крови с определением активности таких сывороточных ферментов крови как АлАТ и АсАТ, которые повышаются при подавляющем большинстве заболеваний печени (правда в т.ч. и невирусной природы). Менее информативны и, пожалуй, менее чувствительны для выявления хронического гепатита показатели тимоловой пробы, протромбинового индекса и билирубина крови.

УЗИ печени

На втором месте стоит ультразвуковое исследование печени (УЗИ), которое позволяет заподозрить наличие хронического вирусного гепатита на начальной стадии у 30-50% пациентов и в 100% случаев подтвердить его на его финальной стадии - стадии развившегося цирроза печени. Эти исследования выполняются быстро – результаты УЗИ можно получить в день обращения, результаты биохимического анализа – обычно на следующий день.

Определение маркеров вирусных гепатитов

На 3-ем месте в процессе исследования печени стоит иммуноферментное определение маркеров вирусных гепатитов и проведение ПЦР-диагностики. Определение маркеров вирусных гепатитов – это выявление в крови пациента вирусных белков (а их в лаборатории определяют у каждого вируса гепатита обычно по несколько штук) или выявление в крови пациента антител к вирусным белкам – собственных защитных белков-иммуноглобулинов человека, выработавшихся в ответ на циркуляцию в крови человека чужеродных белков вируса. Антитела в свою очередь бывают различных классов (инфекциониста интересуют антитела классов М и G ) – по ним врач судит о давности инфекционного процесса в печени и о наличии или отсутствии обострения гепатита в данный момент. Это исследование выполняются обычно в течение от 2 до 7 дней. Например, в случае хронического гепатита С в крови будет выявляться анти-HCV-IgG без или в сочетании с анти-HCV-IgM.

ПЦР, которое бывает качественным и количественным, позволяет выявить в крови больного генетический материал вируса (его РНК или ДНК) и определить количество вирусных частиц в штуках в миллилитре крови. Последний показатель называют вирусной нагрузкой. Помимо высокой чувствительности и точности (селективности) ПЦР ее дополнительным неоспоримым достоинством является возможность генотипирования вируса, т.е. выяснения подразновидности вируса внутри одной буквы гепатита (например, внутри гепатита С существуют по меньшей мере 6 или даже 7 генотипов вируса, каждый из которых подразделяется еще на подтипы, обозначаемые буквами: например, в России самыми частыми являются 1b и 3а генотипы гепатита С). Генотипирование до сих пор остается важным методом исследования, необходимым при решении вопроса о выборе противовирусного препарата и длительности противовирусного лечения (хотя сейчас уже созданы пангенотипические препараты в частности для лечения гепатита С).

Фиброэластометрия печени

Как правило, на заключительной стадии обследования больного хроническим гепатитом ему выполняют фиброэластометрию печени – неинвазивную процедуру по ощущениям напоминающую УЗИ (т.е. абсолютно комфортную для больного), однако дающую в разы больше информации, чем дает обычное УЗИ печени. Занимает это исследование от 15 до 30 минут и переносится больным точно также как и УЗИ, хотя в основе данного метода лежит распространение в теле человека не только ультразвуковых акустических волн, но и ударных, идущих от маленького молоточка, вмонтированного в УЗ-датчик. Фиброэластометрия печени дает в баллах количественную оценку степени фиброза печени, т.е., условно говоря, показывает на какой из 4ех возможных стадий фиброза находится пациент – от нулевой (Ф-0) до конечной (Ф-4), соответствующей циррозу печени.

Другие методы диагностики

В ряде случаев может понадобиться проведение ФГДС, но если уже сделана фиброэластометрия печени, то роль ФГДС в диагностике степени поражения печени будет скорее вспомогательной.

Про биопсию печени я здесь рассказывать не буду, поскольку с появлением такого высокоинформативного метода исследования печени как фиброэластометрия число проводимых в нашем стационаре биопсий резко сократилось, и мы оставляем этот метод про запас – для уточнения трудных и неясных диагнозов, так что проведение биопсии печени, к счастью, требуется нечасто. Тем более что по сравнению с фиброэластометрией, биопсия – это инвазивный метод, менее комфортный для больного и имеющий большее количество противопоказаний и, хоть и очень редко, осложнений.

Кому нужно пройти обследование на вирусные гепатиты?

Кому же показано обследование на вирусные гепатиты или, говоря шире, на исключение патологии печени? Я бы сказал, что скрининговое обследование на поражение печени показано любому человеку.

Кстати, хронический гепатит С чаще всего выявляется именно так – при случайном биохимическом обследовании.

Однако если большинство людей слышало, что надо регулярно проверять уровень глюкозы в крови в течение своей жизни, то о необходимости регулярной проверки уровня трансаминаз в крови знают или задумывались единицы! Хотя это именно тот анализ (причем простейший анализ!), который может на ранней стадии выявить бессимптомно протекающий гепатит С и сэкономить годы промедления с началом терапии.

А ведь за 10 лет хронический гепатит С переходит в цирроз печени у 20% (!) больных, обратного развития которого не бывает ни при каком лечении.

Это показывает и наша практика, таковы же цифры мировой медицины.

Лечение гепатита С

В этой статье я хотел чуть шире коснуться именно гепатита С – поскольку, во-первых, сейчас это самый частый из хронических вирусных гепатитов (более 80%), с которым к нам обращаются пациенты. Во-вторых, произошла революция в его лечении.

Революция в лечении гепатита С

Эффективность безинтерфероновой терапии гепатита С

Удобство применения и краткость курса терапии

В полной мере это могут оценить, конечно, пациенты, которые лечились препаратами интерферона (обычно в комбинации с рибавирином) и которым есть с чем сравнить. Препараты интерферона выпускались только в инъекционной форме, т.е. их необходимо было колоть шприцом (как правило, подкожно), что было не только болезненно, но и весьма неудобно для пациентов. В отличие от старого 12-месячного курса лечения интерферонами современная терапия ПППД без использования интерферонов заключается просто в приеме таблеток в течение всего лишь 3 (!) месяцев. Просто и недолго.

Практически полное отсутствие побочных эффектов

Если при терапии интерферонами побочные эффекты проявлялись в разной степени у всех пациентов, а 10% начавших интерферонотерапию вынуждены были полностью прекратить начатое лечение из-за побочных эффектов, то безинтерфероновая терапия практически в 100% случаев переносилась больными хорошо и все они закончили начатое лечение.

Стоимость лечения от гепатита С

Конечно, цена оригинальных препаратов для безинтерфероновой терапии очень высока. Однако сейчас в России уже стали широко доступны индийские либо египетские дженерики (лекарства копии), которые в 10-20 раз дешевле оригинальных препаратов при сопоставимой эффективности. Так, цена 3-х месячной терапии хронического гепатита С этими дженериками составляла на середину 2019 года всего лишь 40-80 тысяч рублей.

Гепатит C побежден!

Для иллюстрации высокой эффективности этих новых препаратов прямого противовирусного действия приведу 2 одинаково оптимистичных примера: моей коллеги, больного хроническим гепатитом С, и страдавшей этой же болезнью американской звезды - Памелы Андерсон.

Я не знаю в деталях, какими препаратами 13 лет безуспешно лечилась Памела, но точно знаю, как тяжело и безрезультатно лечилась комбинацией ПЕГ-интерферонов с рибавирином моя коллега. Она прошла через несколько курсов лечения этими препаратами, терапия была тяжело переносимой, с большим количеством побочных эффектов и, самое главное, безрезультатной (каждый раз через какое-то время после окончания очередного курса лечения у нее случался рецидив). И в точности, как и в случае с Памелой, 3-х месячный курс безинтерфероновой терапии полностью и с первого раза вылечил ее от этого заболевания, с которым она безрезультатно боролась те же без малого 14 лет.

На сегодняшний день мы видим у себя в стационаре уже более 2000 человек, полностью победивших свой гепатит С. Не помогла такая терапия лишь 1% больных, прошедших 3-ех месячный курс лечения. Но и у них есть высокая вероятность, что повторный курс лечения последним поколением препаратов из группы ПППД поможет им полностью избавиться от своего недуга.

Гепатит С перешел из категории трудно поддающихся лечению болезней в категорию болезней, которую мы теперь можем победить. Гепатит С стал полностью излечим (причем остановить болезнь можно даже на стадии цирроза печени)!

Пути заражения гепатитом С

В заключение хочу напомнить пути, которыми человек может заразиться гепатитом С, поскольку как бы ни была эффективна современная терапия этого заболевания, болезнь легче (и дешевле) предотвратить, чем лечить.

Вирус гепатита С передается через кровь . Исторически уязвимой группой были лица, употребляющие инъекционные наркотики и использующие общие шприцы и иглы. Пути передачи гепатита С схожи со способами передачи ВИЧ-инфекции.

Гепатит С может передаться человеку через недостаточно тщательно обработанные инструменты при набивании татуировок (вспомните Памелу Андерсон), проведении маникюра, педикюра, пирсинга.

Медицинские работники (медсестры, анестезиологи, хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи и т.д.) тоже не защищены: они могут случайно уколоться иглой от инфицированного пациента.

Половым путем гепатит С (в отличии от ВИЧ-инфекции и гепатита В) передается плохо - в основном речь идет о передаче при незащищенном половом контакте с носителем гепатита С во время менструации, т.е. здесь речь идет уже не столько о половом пути передачи, сколько о непосредственном контакте с кровью больного. Возможна передача гепатита С и при незащищенном анальном контакте в силу его большей травматичности. Высоко вероятна передача гепатита С при драках, когда кровь больного попадает в кровь соперника. Возможно заражение ребенка от больной матери во время родов.

Первая научная статья об открытии, благодаря которому был идентифицирован вирус гепатита C, была опубликована в журнале Science в 1989 г. С тех пор смертельную болезнь удалось досконально изучить и найти терапию, позволяющую полностью излечивать около 95% страдающих ею пациентов.

Для заболевания, передающегося в основном через кровь, гепатит С впечатляет масштабами распространения. По данным ВОЗ, в мире хроническим гепатитом С страдает 71 млн человек. И 400 000 ежегодно умирают от гепатита этой разновидности и вызываемых им заболеваний. В России, по информации центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, оценочное число случаев хронического вирусного гепатита С составляет от 3 млн до 5 млн. Частота регистрации хронического гепатита С в России в 2019 г. составила 31 случай на 100 000 населения, т. е. более 45 000 новых случаев.

ВОЗ считает гепатит настолько же опасным заболеванием, как туберкулез и ВИЧ. Не случайно успехи в борьбе с этой болезнью уже второй раз отмечаются Нобелевской премией – в 1976 г. награду получил доктор Барух Бламберг, который не только обнаружил и описал вирус гепатита В, но и разработал защищающую от него вакцину. А день рождения Бламберга – 28 июля – выбран ВОЗ в качестве Международного дня борьбы с гепатитом (World Hepatitis Day).

Путь к победе

В 1970-х гг. Харви Альтер и его коллеги изучали природу возникновения гепатита у пациентов, которым переливали кровь. Ее проверка на наличие вирусов гепатитов А и В не исключала случаев заражения. В 1978 г. Альтер опытным путем показал, что переливание плазмы от пациентов с не описанным тогда гепатитом может вызвать заболевание у шимпанзе. Это указывало на то, что болезнь вызвана именно возбудителем инфекции.

А в 1980-х гг. Майкл Хоутон и его коллеги, работавшие тогда в фармацевтической компании Chiron, искали возбудителя болезни, просеивая коллекции фрагментов ДНК, собранных у инфицированных шимпанзе. Они следили за тем, какие из ее фрагментов будут реагировать на антитела в крови людей, инфицированных гепатитом неизвестного тогда вида. Так команде Хоутона удалось идентифицировать возбудителя болезни – вирус гепатита С, РНК-вирус из семейства флавивирусов.

Прорыв случился благодаря разработке противовирусных препаратов прямого действия. Сегодня они стоят $10 000–20 000 на курс препаратов оригинального производства. Поскольку цена весьма высока, до полной победы над гепатитом во всем мире еще далеко. Но в научном, а не эпидемиологическом понимании болезнь уже побеждена, причем путь к этой победе занял не так много лет. И этот факт, вполне возможно, дал повод вспомнить тех, кто путь к этой победе начал, и отметить их главной наградой научного мира. Что особенно актуально сейчас, в разгар глобальной борьбы с другим смертельным вирусом.

Не фавориты

На самом деле Харви Дж. Альтер, Майкл Хоутон и Чарльз Райс не считались основными претендентами на премию 2020 г. За неделю до решения Нобелевского комитета научный портал NewsWise опубликовал прогнозы членов совета Американского физиологического общества – всемирно признанных ученых. Большинство посчитало, что в этом году премию получит группа ученых за развитие технологии редактирования генома CRISPR. А по прогнозам компании Clarivate Analytics, подсчитывающей цитируемость в научной базе Web of Science, основными претендентами на награду по медицине и физиологии были биохимики из Гарварда Памела Бьоркман и Джек Стромингер, занимающиеся изучением структур и функций белков главного комплекса гистосовместимости человека, играющих основную роль в развитии иммунитета.

Из опрошенных NewsWise ученых премию за открытие гепатита С предсказал профессор физиологии Университета Монтаны Джейсон Картер. Но вот что интересно: среди номинантов он назвал Чарльза Райса и Ральфа Бартеншлагера из Университета Хейдельберга в Огайо. Однако последнего среди награжденных не оказалось. Так часто бывает: правила Нобелевской премии позволяют наградить не более трех человек, хотя в работе и достижении результата, как правило, участвуют большие научные коллективы.

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

Этиология

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса гепатита Б происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Эпидемиология

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита Б

Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
холестатический (нарушение секреции желчи);
артрита;
нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
экзантемы;
отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

При первых признаках гепатита B нужно обратиться к доктору.

Первые признаки гепатита B

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Желтушный период

Этот период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Выздоровление

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

гепатиты другой этиологии;
желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
малярия; ;
лептоспироз;
ревматоидный артрит.

Гепатит В у беременных

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Патогенез гепатита Б

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития гепатита Б

По цикличности течения:

острый;
острый затяжной;
хронический.

По клиническим проявлениям:

субклинический (инаппарантный);
клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

Группы риска хронического гепатита B

Хроническим гепатитом чаще страдают дети младше шести лет. При заражении в первый год жизни он развивается в 80–90 % случаев, от года до шести лет — в 30–50 %, у взрослых без сопутствующих заболеваний — менее чем в 5 %. [7]

Осложнения гепатита Б

Чем опасен гепатит Б

Заболевание может привести к острой печёночной недостаточности (синдрому острой печеночной энцефалопатии).

Выделяют четыре стадии болезни:

Диагностика гепатита Б

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (появление уробилина);
биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
маркеры гепатита В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР в качественном и количественном измерении);
УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Скрининг при хроническом гепатите

Пациентам с хроническим гепатитом В рекомендуется не реже чем раз в полгода проходить обследование: УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеин. Скрининг позволяет вовремя заметить обострение болезни и начать специфическую терапию.

Лечение гепатита Б

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений.

Диета и режим при гепатите В

В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

Медикаментозная терапия

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации против гепатита В в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]

В наш век информационных технологий все еще встречаются вопросы: излечим ли гепатит С? Существуют ли современные препараты без побочных эффектов?

Давайте попробуем разобраться.

Вирусный гепатит С относительно новое заболевание. Его история насчитывает не более 30 лет, впервые вирус был обнаружен в 1989 году. За это время представления о нём менялись: изучался сам вирус, появлялись новые лекарства и постепенно возрастала эффективность лечения, снижался риск нежелательных побочных явлений.

На сегодняшний день диагностика вирусного гепатита С обычно не представляет сложностей. Однако существуют особенности в постановке диагноза. Наличие только антител к вирусу не говорят о наличие гепатита С, окончательным подтверждением является определение РНК вируса методом ПЦР, только в этой ситуации можно говорить о вирусном гепатите С и обсуждать варианты лечения.

На сегодняшний день согласно статистическим данным в мире около 150- 170 миллионов человек инфицированы вирусом гепатита C и подвергаются риску развития цирроза печени и/или рака печени. Применение современных схем терапии позволяет достичь потрясающего результата.

Можно смело сказать:

Хронический гепатит С — излечиваемое заболевание

Достижение устойчивого вирусологического ответа ассоциировано с возможной полной элиминации вируса и прекращения прогрессирования заболевания. Более 95% людей с гепатитом С в течении 3-6 месяцев противовирусного лечения могут быть полностью избавлены от вируса.

(Профилактика вирусного гепатита С, Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3112-13)

По мере эволюционного прогресса лечения вирусного гепатита С и эволюции лекарственных препаратов, увеличивалась эффективность лечения и уменьшались нежелательные побочные явления.

С появлением рибавирина и пегилированных интерферонов, эффективность лечения составила 55% — 60%. Следующим этапом стало появление тройной терапии, включающей два противовирусных препарата в комбинации с интерфероном. Эффективность возросла еще больше и составила около 70-75%.

Хотя в очередной раз нужно упомянуть, необходимо строго индивидуально говорить в каждом конкретном случаи. Благоприятный исход заболевания возможен только в том случаи, когда лечение подобрано специалистом с учетом всех особенностей человека и характера заболевания. В зависимости от типа вируса, проводилось ли лечение ранее, а также в зависимости от наличия или отсутствия цирроза печени, курс лечения может быть изменен врачом. Лечение вируса Гепатита С предполагает ежедневный, регулярный прием лекарств, контроль анализов. НЕЛЬЗЯ самостоятельно изменять схему лечения и не сдавать назначенные анализы в срок. Цели противовирусной терапии это-победа над вирусом, а вторая восстановление структуры и функции печени, чем тщательнее Вы будете выполнять рекомендации врача, тем быстрее вернетесь к обычному здоровому образу жизни.

Глобальная стратегия ВОЗ на саммите в 2016 г. поставила своей задачей к 2030 г. полная элиминация гепатита С.

Читайте также: