Полиоксидоний при папилломах отзывы
Обновлено: 17.04.2024
Резюме
Обзор данных о применении препарата Полиоксидоний ® в гинекологической практике за 10 лет. Выявлены особенности влияния препарата на местный и системный иммунитет. Подтверждена эффективность использования препарата Полиоксидоний ® в комплексной терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вагинит, воспалительные заболевания, иммуномодуляторы, Полиоксидоний.
Summary
A review encompasses a 10-year period of clinical experience with Polyoxidonium ® in gynecological practice. Effects ofPolyoxidonium ® on local and systemic immunity are elucidated. Polyoxidonium efficacy in treatment of pelvic inflammatory diseases has been verified. Key words: bacterial vaginosis, vaginitis, inflammatory diseases, immune modulator, Polioxidonium.
Сведения об авторах
Золотое Иван Сергеевич - клинический ординатор каф. детской гинекологии и женской репродуктологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Остроменский Владимир Владимирович - канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург.
Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии [1, 2]. Практические гинекологи сталкиваются с рядом трудностей при лечении заболеваний инфекционного генеза. В настоящее время до 80% таких заболеваний проявляются в хронических формах, имеют рецидивирующий характер. Они трудно поддаются лечению антибиотиками и антибактериальными препаратами [3,4].
Бактериальный вагиноз
Главными причинами развития патологического процесса во влагалище следует считать эндокринные расстройства, изменения состояния местного и общего иммунитета (снижение количества иммуноглобулина А - IgA, циркулирующих иммунных комплексов, СЗ-компонента комплемента), бессистемную антибактериальную терапию (АБТ), перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, при этом снижение неспецифической резистентности у больных с нарушением микробиоценоза влагалища является одной из причин воспалительного процесса, рецидивирующего его течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов [7].
Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной, своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной, а главное -комплексной терапии. Цель лечения БВ - восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу, создать условия для активизации общего иммунного статуса и местного иммунитета [1, 2, 7].
Проблема коррекции состояния иммунной системы
Полиоксидоний ®
В основе механизма иммуномодулирующего действия препарата Полиоксидоний ® лежит прямая активация фагоцитирующих клеток и естественных киллеров, а также стимуляция антителообразования. Полиоксидоний ® оказывает корригирующее влияние только на исходно измененные параметры иммунитета и не влияет на показатели, находящиеся в пределах средних значений. Препарат не нарушает естественных механизмов торможения иммунных реакций, не истощает резервных возможностей кроветворной и иммунной систем [8,9].
Полиоксидоний ® восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных инфекциями, злокачественными новообразованиями, осложнениями после хирургических операций, применением цитостатиков, стероидных гормонов, радиационной терапией и др. Наряду с иммуномодулирующим действием, Полиоксидоний ® обладает выраженной детоксикационной активностью, которая определяется высокомолекулярной природой препарата. В длинной полимерной цепи препарата Полиоксидоний ® имеется большое количество слабозаряженных групп, которые обеспечивают высокую адсорбционную способность полимера. Каждая его молекула способна образовывать комплекс с множеством малых молекул, в частности, с молекулами токсинов. Антиоксидантное и мембранопротекторное действия, так же, как и детоксицирующее, тесно связаны с особенностями химической структуры препарата Полиоксидоний ® , который существенно снижает чувствительность клеток к повреждающему влиянию лекарственных средств, в особенности антибиотиков, противовирусных, гормональных препаратов [8, 10].
Применение в комплексной терапии
Известно, что применение препарата Полиоксидоний ® в комплексной терапии урогенитальных инфекций позволяет повысить эффективность этиотропной терапии, в 2 раза сократить сроки лечения, значительно снизить дозу потребляемых антибиотиков, уменьшить их побочные эффекты, снизить частоту отдаленных рецидивов заболеваний [8, 10].
Имеется большое количество работ, посвященных изучению эффективности препарата Полиоксидоний ® как в комплексных схемах лечения БВ, воспалительных заболеваний органов малого таза различной этиологии (как острых, так и хронических), так и в монотерапии (профилактика воспалительных заболеваний, послеоперационный период и другие состояния). Так, при проведении исследований на базе кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета под руководством А.З.Хашукоевой и соавт. по использованию препарата Полиоксидоний ® в лечении БВ и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов (ХВЗВПО) стало известно, что препарат в форме вагинальных суппозиториев не обладает побочными эффектами, проведение комплексной терапии с включением препарата Полиоксидоний ® у пациенток с обострением ХВЗВПО позволяет сократить сроки их пребывания в стационаре на 5,6 дня, тогда как больные, получающие только базисную АБТ, находились в стационаре 12,5 дня.
Установлено, что при проведении курса терапии препаратом Полиоксидоний ® показатели всех клинико-лабораторных данных у пациенток 1-й группы (n=39), получавших Полиоксидоний ® в дозе 12 мг per vaginum №10 (№3 ежедневно, остальные 7 суппозиториев вводились 1 раз в 2 дня) в сочетании с базисной АБТ (использовались антибиотики широкого спектра действия офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки №7; метронидазол 250 мг 3 раза в день №7; нистатин по 500 тыс. ЕД. 4 раза в день №7) имели выраженный положительный характер, более того, уже на 6-е сутки привели к исчезновению общих и местных клинических симптомов заболевания (слабость, зуд, жжение, патологические выделения из половых путей, отек и гиперемия половых органов) у 95,1% пациенток, что на 5-7 сут быстрее в сравнении с пациентками 2-й группы (n=47), получавших только базисную АБТ, что свидетельствует о двукратном увеличении эффективности терапии при включении иммуномодулятора Полиоксидоний ® в схемы лечения пациенток с БВ и обострением ХВЗВПО.
Включение иммуномодулятора в комплексную терапию является экономически оправданным, так как позволяет уменьшить применение антибактериальных и противовоспалительных препаратов, а также сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.
Проведенные исследования показали клиническую эффективность и безопасность применения препарата Полиоксидоний ® в виде свечей при интравагинальном введении больным БВ, с обострением ХВЗВПО на фоне адекватной АБТ. Положительная динамика исследуемых иммунологических, бактериологических, клинических параметров позволила рекомендовать применение препарата Полиоксидоний ® в виде вагинальных свечей по следующей схеме: по 12 мг ежедневно №3 и далее - по 12 мг 1 раз в 2 дня 10 введений в сочетании с базисной АБТ и последующим восстановлением нормального микробиоценоза влагалища [2, 11].
В результате при микроскопии вагинальных мазков через 5-7 сут и 1-1,5 мес после окончания лечения у всех пациенток 1-й группы были обнаружены низкие титры лакто- и бифидобактерии. В мазках у 9 (50%) пациенток из 2-й группы регистрировали увеличение титра лактобацилл уже на 5-е сутки. По данным микробиологического исследования, элиминация патогенной микрофлоры (Ureaplasma urealyticum - 66,6 % случаев; Chlamidia trachomatis - 30,5%; Mycoplasma hominis 31,6%) произошла у 50% пациенток контрольной группы и у 66,6% основной. Также после курса лечения уменьшение количества выделений из половых путей отмечали 11 (68%) пациенток 1-й группы и 15 (83%) женщин 2-й группы; уменьшение зуда и жжения в области вульвы отмечали соответственно 3 (18%) и 6 (37%) обследованных, дизурические расстройства после лечения не отмечены ни у одной пациентки, у 13 (72%) женщин основной группы и 8 (37%) - контрольной выявлена положительная динамика кольпоскопической картины. Полученные данные свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте препарата Полиоксидоний ® [12].
В работе [10], выполненной на клинической базе Курского государственного медицинского университета, целью которой являлось изучение клинико-иммунологической эффективности использования препарата Полиоксидоний ® в комплексной терапии больных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) типов 16 и 18 в сочетании с кандидозом, показано, что наиболее часто неблагоприятное течение и исход ПВИ шейки матки отмечается среди женщин с сочетанной вирусно-бактериальной и вирусно-грибковой инфекцией нижнего отдела генитального тракта. Как показали многочисленные клинические и бактериологические исследования, среди женщин с осложнениями ПВИ шейки матки в сочетании с кандидозом чаще всего регистрируется затяжное течение заболевания с большим числом рецидивов и превращением в неоплазию.
В настоящее время существует единое мнение о развитии ПВИ шейки матки и ее осложнений на фоне сниженного иммунитета. В работе [10] клинические наблюдения выполнены на базе Курского центра планирования семьи у 25 больных с ПВИ в сочетании с кандидозом в возрасте от 18 до 35 лет, средний возраст составлял 25 лет. Все больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=12) получала традиционное лечение, включавшее препараты-индукторы интерферона (12,5% раствор Циклоферона по 2 мл внутримышечно через день; на курс 10 инъекций) и ректальные свечи Виферон (по 1 свече с 12-часовым интервалом в течение 14 дней), противогрибковый препарат (флуконазол в дозе 150 мг перорально однократно) и витаминотерапию (аевит по 1 капсуле 2 раза в день в течение 20 дней). После этого проводилась криодеструкция шейки матки с помощью криохирургической системы TOITI при температуре -80°С, давлении 54 кг/см2 и времени криодеструкции 3 мин; больные 2-й группы (n=13) кроме традиционной терапии, получали Полиоксидоний ® в форме свечей (6 мг по схеме: первые 5 дней ежедневно, затем через день, на курс - 10 суппозиториев). Контрольная группа состояла из 15 здоровых доноров-добровольцев того же возраста [10].
После проведенного лечения общий клинический эффект препарата Полиоксидоний ® оценивался следующим образом: значительное клиническое улучшение отмечалось у 70% пациенток, улучшение состояния наблюдалось в 20% случаев, в 10% случаев заметного клинического эффекта не отмечено. После традиционной терапии значительное клиническое улучшение было отмечено лишь у 55% больных, улучшение симптоматики - у 13,5%, заметного эффекта не отмечено у 31,5% пациенток [10].
Через 3 мес после лечения при кольпоскопическом исследовании во 2-й группе больных йоднегативные участки выявлены у 2 (15%) женщин, а после традиционного лечения - у 3 (25%), в 1 случае (8%) имела место атипичная зона трансформации. При цитологическом исследовании на фоне применения препарата Полиоксидоний ® у 3 (23%) женщин обнаруживалась пролиферация цилиндрического эпителия, у 1 (8%) - лейкоплакия. После традиционного лечения у 2 (17%) пациенток выявлялся койлоцитоз, у 2 (17%) - пролиферация цилиндрического эпителия и у 1 (8%) - лейкоплакия. В обеих группах оказалось по 3 (25% пациенток 1-й группы и 23% пациенток 2-й группы) пациентки, у которых ПЦР на вирус папилломы человека оказалась положительной. Клинический эффект препарата Полиоксидоний ® совпал с изменениями показателей иммунного и оксидантного статуса [10].
Проведенная традиционная терапия повышает (но не до уровня здоровых доноров) содержание в крови СDЗ+-лимфоцитов. Традиционная терапия не влияет на показатели нейтрофильного звена антиинфекционной защиты, за исключением процента фагоцитоза. В сыворотке крови из всех изученных показателей традиционная терапия нормализует содержание IgM, IgA и С3-, С4-компонентов комплемента, остальные показатели не отличаются от показателей больных с ПВИ [10].
На основании проведенных исследований можно говорить о существенном эффекте повышения иммунного статуса организма при использовании препарата Полиоксидоний ® , в частности, при лечении ПВИ в сочетании с кандидозом, а также об эффективности иммунотропной терапии препаратом Полиоксидоний ® в гинекологической практике при лечении заболеваний, сопровождающимися длительной персистенцией инфекционного агента, плохо поддающихся лечению стандартными методами терапии [10].
В исследовании, проведенном на базе Ростовского государственного медицинского университета Л.П.Сизякиной и соавт. приведены данные обследования и лечения 100 больных, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий в возрасте от 18 до 49 лет, которые были разделены на 3 группы [13]. 1-я группа включала 30 больных, получавших стандартную терапию без иммунокоррекции: антимикробную терапию локального действия с применением вагинальных свечей бетадин и, учитывая высокий процент хронического рецидивирующего течения заболевания у пациенток данной группы, максаквин в дозе 0,4 г 1 раз в день №5. Пациенткам 2-й группы (n=35) в комплексе со стандартной терапией дополнительно было проведено лечение препаратом Полиоксидоний ® в виде вагинальных свечей (по одной свече в дозе 12 мг ежедневно в течение 7 дней). В 3-ю группу были включены 35 больных, которым проводилась монотерапия препаратом Полиоксидоний ® в виде вагинальных свечей (по 1 свече в дозе 12 мг ежедневно в течение 7 дней). Продолжительность динамического наблюдения составила 5 мес. Больные обследовались до лечения, после окончания терапии и через 8 нед после лечения [13].
После проведенного курса лечения у пациенток 1 -й группы (без иммунокоррекции) отмечались субъективные улучшение (уменьшение зуда, жжения в области гениталий, выделений) на 5-7-й день; при кольпоскопии гиперемия и отек слизистой влагалища сохранялись у 16,6% больных, гиперемия и отек слизистой шейки матки - у 13,3%. При изучении иммунологических параметров у пациенток этой группы не выявлено существенно значимых изменений клеточного звена иммунитета. Отсутствие существенных сдвигов отмечалось и в гуморальном звене [13].
В гуморальном звене иммунной системы также выявлены статистически значимые сдвиги. При этом нормализация содержания СD20-лимфоцитов (8,3±2,4% при норме менее 10%) сопровождается увеличением синтеза IgA и нормализацией уровня IgC.
После проведения курса лечения препаратом Полиоксидоний ® в качестве монотерапии (3-я группа) значительное улучшение самочувствия отметили 88,6% пациенток. Субъективное улучшение (уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов, отечности, снижение количества выделений) пациентки этой группы отмечали уже на 1-2-е сутки от начала лечения. У 11,4% пациенток монотерапия оказалась недостаточно эффективной, больные продолжили курс лечения с использованием лекарственных препаратов по стандартным методикам. Кольпоскопическая картина нормализовалась у 94,3% пациенток группы монотерапии; у 88% отмечалось восстановление микробиоценоза влагалища, что способствовало восстановлению колонизационной резистентности [13].
Таким образом, применение препарата Полиоксидоний ® в виде вагинальных свечей в лечении неспецифических вагинитов и цервицитов является высокоэффективным. При этом быстрее купируются клинические проявления местной воспалительной реакции влагалища, уменьшается интоксикация, улучшается общее состояние больных. Полиоксидоний ® снижает микробную обсемененность и нормализует состав микробиоценоза влагалища в более ранние сроки, способствует восстановлению колонизационной резистентности без дополнительного применения препаратов эубиотического ряда, что позволяет оптимизировать традиционную антимикробную терапию.
Заключение
На основании представленных данных можно говорить об эффективности иммунотропной терапии препаратом Полиоксидоний ® в гинекологической практике при лечении заболеваний, сопровождающимися длительной персистенцией инфекционного агента, дисбиотическими процессами, такими, как БВ, неспецифический кольпит, плохо поддающихся лечению стандартными методами терапии.
Применение препарата Полиоксидоний ® в комплексной терапии позволяет повысить эффективность действия антибактериальных, противогрибковых и противовирусных средств, уменьшить сроки лечения/пребывания в стационаре на 6 дней, способствовать восстановлению показателей иммунитета, в 2 раза быстрее купировать клинические проявления заболевания, восстановить нормофлору влагалища у 88% пациенток и добиться элиминации патогенной флоры в 1,3 раза эффективней чем при использовании только стандартной терапии. А кроме того, его включение в терапевтический процесс позволяет уменьшить общее число используемых лекарственных препаратов, что, в конечном итоге оправдывает выбор данного иммуномодулятора как с клинической, так и с экономической точки зрения.
ЛИТЕРАТУРА
l. Kupa Б.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: Нева-Люкс, 2001; 363 с.
2. Козлов Ю.А. Полиоксидоний в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Terra Medica nova, СПб., 2005; 1-
3. Сафронова М.М., Гренкова Ю.М. Нарушение влагалищного биоценоза: современные методы коррекции. Клин, дерматология и венерология. 2009; 6:102-6.
4. Спиридонова Н.В., Махлина Е.А., Буданова М.В, Мелкадзе Е.В. Дифференцированный подход к терапии пациенток с бактериальным вагинозом. Вопр. акугиерства, гинекологии и перинатологии, 2010; 2 (9).32-5.
5. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. Фарматека, 2005; 2 (98): 20-4.
6. Хайне Х.В. Взгляд на иммунитет с позиций медицинской биологии. Биологическаямедицина, СПб, 2001; 2:4-14.
7. Пинегин В.В., Некрасов А.В., Хаитов Р.М. Иммуномодулятор Полиоксидоний: механизмы действия и аспекты клинического применения. Цитокины и воспаление, СПб, 2004; 3: 6-11.
8. Хаитов Р.М. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение. Иммунология, СПб, 2003; 4: 196–202.
9. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Аспекты применения иммуномодулято-ра Полиоксидоний TerraMedica nova, СПб, 2005; 4.
10. Сергеева С.Л., Конопля A.M., Локтионов А.Л., Быстрова Н.Л. Использование полиоксидония в комплексном лечении больных с папилло-мавирусной инфекцией и кандидозом. Полиоксидоний влечении гинекологических заболеваний, СПб, 2004; с. 13-6.
11. Хашукоева A.3., Торчинов A.M., Смирнова Л.Б. и др. Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Полиоксидоний в лечении гинекологических заболеваний, СПб, 2004; с. 6-12.
12. Коджаева M.X., Подзолкова Н.М., Кулаков А.В. и др. Полиоксидоний в комплексной терапии рецидивирующих инфекций у роге -ниталъного тракта у женщин. Terra Medica nova, СПб, 2004; 4.
13. Сизякина Л.П., Руденко И.Е., Кузина Т.Н. Клиника-иммунологические особенности течения неспецифических кольпитов и цервици-тов и эффективность иммунокорригирующей терапии. Полиоксидоний влечении гинекологических заболеваний, СПб, 2004; с. 17-9.
Статья посвящена одной из актуальных проблем в цервикологии — заболеваниям, ассоциированным с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Известно, что одним из кофакторов риска персистенции ВПЧ является снижение локального иммунитета (дефицит макрофагов). Проблема менеджмента цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) актуализируется ростом частоты данного заболевания, лечение таких пациентов, как правило, заключается в удалении пораженной ткани. Учитывая, что даже после полного удаления пораженных ВПЧ тканей может возникнуть рецидив CIN, в отечественной и иностранной научной литературе все чаще акцентируется внимание на вспомогательной иммунотерапии не только как профилактике рецидивов, но и как стимуляции собственных защитных сил организма. В данной публикации на клиническом примере рассматривается тактика ведения пациентки с клинической формой ВПЧ-инфекции (генитальные кондиломы) и субклинической формой — CIN легкой степени. Применение иммунотерапии в лечении пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями увеличивает эффективность основной терапии и приводит к элиминации ВПЧ.
Ключевые слова: вирус папилломы человека, неоплазия, кондиломы, LSIL, фагоцит, иммуномодулятор, ЦОГ-2, Полиоксидоний.
Regression of genital papules and mild cervical intraepithelial neoplasia during immunotherapy (clinical case)
S.I. Rogovskaya 1 , T.N. Bebneva 2,3
2 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation
3 National Medical Research Center of Endocrinology, Moscow, Russian Federation
The article is devoted to one of the most urgent problems in cervicology — diseases associated with the human papillomavirus (HPV). It is known that one of the co-risk factors for HPV persistence is a decrease in local immunity (deficiency of macrophages). The problem of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) management is actualized by the tendency to increase this disease incidence; as a rule, the treatment of such patients consists in removing the infected tissue. Given that even after complete removal of HPV-infected tissues, CIN relapse may occur; national and foreign scientific literature increasingly focuses on auxiliary immunotherapy not only as prevention of relapses but also to stimulate the body’s defences. This publication uses a clinical example to consider patient management with a clinical form of HPV infection (genital papules) and a subclinical form (mild intraepithelial lesion). Immunotherapy use in the treatment of patients with HPV-asso ciated diseases increases the efficacy of the main therapy and leads to HPV elimination.
Keywords: human papillomavirus, neoplasia, papules, LSIL, phagocyte, immunomodulator, COX-2, Polyoxidonium.
Актуальность
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП) и имеющей достаточно доказательств ее канцерогенного воздействия в разных локализациях.
Приспособительные механизмы ускользания от различных элементов иммунной системы позволяют инфекции оставаться довольно долго в организме. К счастью, большинство ВПЧ-инфекций подавляются иммунитетом, даже если этот процесс занимает 1–3 года после заражения, и только у небольшого числа инфицированных развивается рак.
Естественный иммунный контроль инфекции ВПЧ достигается врожденным и адаптивным иммунитетом, включающим специфические антитела и эффекторные Т-клетки. Важную роль в распознавании и элиминации пораженных вирусом клеток играет клеточное звено иммунитета: макрофаги, натуральные киллеры (НК-клетки) и цитотоксические лимфоциты (CD4 + и CD8 + ) [1].
По сравнению с клеточным иммунитетом гуморальный иммунитет возникает позже и вызывает меньший эффект. В одной из последних работ о роли антительного ответа было показано снижение концентрации sIgA независимо от степени поражения шейки матки. Последующая иммунотерапия имела положительный отклик в виде нормализации уровня данных антител [2].
В последних работах показана роль цитокинов, хемокинов и противомикробных белков (дефензинов) в подавлении экспрессии вирусных генов, а также в создании условий для элиминации ВПЧ [3].
Проблема персистенции связана со снижением локального иммунитета, не способного вызвать элиминацию ВПЧ. Большую роль играют сопутствующие инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов половых путей. Эпидемиологическое исследование, проведенное в 2019 г., показало, что ВПЧ-инфекция высокого риска в 20,5% случаев коморбидна с бактериальным вагинозом, в 15,7% — с Chlamydia trachomatis, и более чем у половины (51,6%) — с Ureaplasma urealyticum [4]. Хроническое воспаление не только снижает шанс на излечение, но и тактически меняет подход к ведению таких больных, зачастую откладывая запланированное хирургическое лечение до полной санации.
На данный момент отсутствуют способы этиотропного воздействия на сам вирус или процесс его репликации. Персистенция вируса остается нерешенной проблемой в гинекологии. Поэтому в мире предпринимаются попытки активизировать иммунное звено местной защиты слизистой оболочки, что приведет к сдерживанию размножения ВПЧ и предотвращению перехода неоплазии в предраковые состояния. В приведенном ниже клиническом наблюдении продемонстрирован подход к менеджменту пациентки с длительным анамнезом ВПЧ-инфицирования и развития на его фоне заболеваний нижнего отдела гениталий.
Клиническое наблюдение
Визит 1. Пациентка О., 22 года, обратилась с жалобами на выделения из половых путей, дискомфорт при мочеиспускании. У нее диагностировано плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени (low grade squamous intraepithelial lesion, LSIL) по данным цервикальной цитологии 8 мес. назад, подтверждено дважды. Женщина гетеросексуальна, имела двух партнеров и была в новых отношениях в течение последних 4 мес. Использовала комбинированные оральные контрацептивы в течение 8 мес. как метод контроля рождаемости. На момент консультации не принимала никаких других лекарств. Не была вакцинирована от ВПЧ.
Анамнез заболевания. Выделения из половых путей впервые появились 9 мес. назад. По рекомендации знакомой использовала свечи (со слов, комбинированный антимикробный препарат) с временным эффектом. Через месяц после лечения вновь появились выделения. При обращении к врачу диагностированы генитальные кондиломы во влагалище и на вульве на фоне вагинита, по результатам Пап-теста выявлено LSIL. Был рекомендован деквалиния хлорид, который дал временный эффект, после чего выполнено удаление кондилом влагалища и вульвы с помощью аргоноплазменной аблации. По поводу LSIL рекомендовано наблюдение.
Из анамнеза. Оперативные вмешательства отрицает, из детских инфекций перенесла ветряную оспу. Болеет острыми респираторными заболеваниями 3–4 раза в год. Курение и другие вредные привычки отрицает. Наследственность: у матери миома матки, ожирение. Аллергологический анамнез без особенностей.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии, цистит.
Гинекологический анамнез. Менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, по 4–5 дней через 27–30 дней. Половая жизнь с 21 года. Беременностей не было. Ранее к гинекологу обращалась 8 мес. назад, когда была рекомендована гормональная контрацепция и удалены кондиломы методом аргоноплазменной аблации.
Осмотр. Рост — 162 см, вес — 57 кг. Кожные покровы обычной окраски, склонность к сухости кожи. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Молочные железы развиты правильно, симметричные, округлой формы, мягкие при пальпации.
Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистые преддверия вульвы и в области уретры незначительно гиперемированы. На внутренней поверхности малых половых губ, в области преддверия и стенок влагалища расположены множественные мелкие кондиломы. Выделения — хлопьевидные, в умеренном количестве. Шейка матки конической формы, визуально не изменена. Per vaginum: своды свободные, тело матки в anteflexio, нормальной формы и размеров, плотное, безболезненное. Область придатков безболезненная.
Взяты мазки на онкоцитологию и ВПЧ-тест, мазок на флору и возбудителей ИППП, после чего выполнена кольпоскопия. Кольпоскопическая картина адекватная, шейка матки покрыта плоским эпителием. После пробы с раствором 3% уксусной кислоты на экзоцервиксе выявлена небольшая эктопия с зоной трансформации 1 типа. Имеются белесоватые участки с нежным ацетобелым эпителием и небольшие сосочковые разрастания с сосудистой петлей внутри. Стык плоского и цилиндрического эпителия визуализируется. Заключение: аномальная картина I степени, зона трансформации 1 типа, кондиломы. LSIL?
Предварительный диагноз. Аногенитальные бородавки. LSIL? Вульвовагинит. Гормональная контрацепция. Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств.
Рекомендовано: 1) Пап-тест; 2) ПЦР-диагностика на ИППП + ВПЧ; 3) мазок на степень чистоты влагалища; 4) обследование полового партнера; 5) барьерные методы контрацепции.
Визит 2. Получены результаты обследования.
ПЦР-диагностика на ИППП: отрицательная.
ВПЧ-тест с типированием: ВПЧ 31 и 11 типа.
Пап-тест: LSIL.
Диагноз. Слабовыраженная дисплазия шейки матки. Рецидивирующие аногенитальные кондиломы. Трихомонадная инфекция. Кандидозный вульвовагинит. Папилломавирусная инфекция. Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств.
Рекомендовано: 1) метронидазол 500 мг внутрь 2 р./сут в течение 7 дней; 2) сертаконазол по 1 суппозиторию 1 р./сут. на ночь интравагинально 7 дней; 3) плановая биопсия шейки матки.
Визит 3. Осмотр через 5 дней после окончания курса лечения. Жалоб нет. При осмотре: на внутренней поверхности малых половых губ, в области преддверия и стенок влагалища имеются множественные мелкие кондиломы. Признаков воспаления нет. В зеркалах: слизистые влагалища розовые, выделения физиологичные. Кондиломы слегка уменьшились в размерах по сравнению с предыдущим визитом. Выполнена прицельная биопсия шейки матки.
Гистологическое заключение: остроконечные кондиломы, LSIL.
Диагноз. Аногенитальные бородавки множественные. LSIL. Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств.
Учитывая молодой возраст, отсутствие расхождений в результатах обследования и персистирующую ВПЧ-инфекцию с наличием рецидивирующих множественных генитальных кондилом на фоне хронического воспаления, врач рекомендовал иммунотерапию препаратом Полиоксидоний ® по схеме 1 суппозиторий (12 мг) ежедневно интравагинально в течение 3 дней, а затем 1 суппозиторий через день общим курсом 10 введений.
Визит 4. Осмотр через 3 мес. Жалоб нет. При осмотре кондиломы отсутствуют. Проведенный Пап-тест показал: NILM (Negative for intraepithelial lesion or malignancy — интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют). Рекомендован следующий осмотр через 6 мес.
Визит 5. Осмотр через 6 мес. Жалоб нет. При осмотре: кондиломы отсутствуют. Проведен Пап-тест, результат: NILM. Рекомендован контроль 1 раз в год.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует клиническую эффективность назначения противовоспалительной этиотропной терапии в комбинации с иммунотерапией препаратом Полиоксидоний ® при рецидивирующих мелких множественных кондиломах вульвы и влагалища и LSIL.
Пациентка — молодая женщина с LSIL по результатам цитологии шейки матки. После обсуждения результатов и возможных рисков индивидуальная тактика ведения осуществляется в соответствии с международными стандартами и российским протоколом (2017) [5], по которым возможно наблюдение либо лечение. Согласно обновленным клиническим рекомендациям вместо немедленной кольпоскопии, которая была бы предпочтительным выбором, можно выбрать тактику наблюдения для женщин в возрасте 21–24 лет. При мазках типа ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance — атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения) или LSIL в соответствии с алгоритмом можно повторить цитологическое исследование только через 12 мес.
Вместо кольпоскопии и биопсии должны быть повторно выполнены цитологические исследования — один раз в 12 мес. Если результаты последующего цитологического исследования покажут более высокую аномалию (ASC-H, AGC или HSIL), то по международным рекомендациям следует провести кольпоскопию [6].
У нашей пациентки дополнительно к легкой дисплазии и носительству онкогенного ВПЧ 31 типа имеются рецидивирующие аногенитальные кондиломы на фоне низкоонкогенного ВПЧ 11 типа с деструктивным лечением в анамнезе, а также рецидивирующий генитальный кандидоз. Поэтому в данном случае проводились более прицельные обследования и неоднократная стандартная терапия с временным эффектом. Следовало рассмотреть возможность дополнительного лечения.
Проблема и обоснование иммунотерапии
ВПЧ-инфекция является одной из наиболее распространенных ИППП, которой инфицирована большая часть сексуально активного населения. Пик инфицирования ВПЧ приходится на молодой возраст 15–30 лет, составляя 17,6–20,8% среди женщин данной возрастной группы. Аногенитальные кондиломы как одна из форм папилломавирусной инфекции передаются половым путем. В 65–70% случаев они выявляются одновременно у обоих половых партнеров. Около 90% случаев генитального кондиломатоза вызвано ВПЧ 6 и 11 типов. У 25% пациенток с генитальными кондиломами наружных половых органов наблюдаются кондиломы шейки матки и/или влагалища. У 2% женщин с аногенитальными бородавками диагностируется CIN II–III (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — сervical intraepithelial neoplasia, CIN), обычно в возрасте 25 лет и старше.
Иммунитет при ВПЧ-инфекции типоспецифичный и низкий. Следовательно, возможно заражение соседних участков эпителия. Известно, что иммунный ответ хозяина направлен на предотвращение клинической манифестной ВПЧ-инфекции. Клеточный иммунитет оказывает блокирующее воздействие на персистенцию вируса и в ряде случаев способствует спонтанному регрессу поражений. Часто при ВПЧ-инфекции наблюдается снижение клеточного иммунитета, цитокинов, а также дефицит α-интерферона и γ-интерферона, что неоднократно подтверждено многими исследованиями [2, 3, 7]. С учетом того, что ВПЧ-инфекция персистирует в организме у лиц с иммунодефицитным состоянием, а также имеется высокий риск рецидива кондилом после хирургического удаления, данному контингенту пациенток рекомендована иммунотерапия. Особенно важно ее включение при наличии LSIL и инфекционно-воспалительных заболеваний шейки и влагалища, т. к. необходима и их санация, и подготовка к возможному выполнению эксцизии или аблации. Для активации противоинфекционного иммунитета наиболее целесообразно применение иммуномодуляторов, воздействующих в первую очередь на клеточный иммунитет, а также стимулирующих гуморальное звено.
Элиминация большинства патогенных микробов из макроорганизма осуществляется в конечном итоге с помощью клеток макрофагально-фагоцитарной системы. Поэтому Полиоксидоний ® , по нашему мнению, можно рекомендовать как препарат выбора первого этапа терапии при лечении инфекций [8]. Препарат активирует все факторы естественной резистентности: клетки моноцитарно-макрофагальной системы, нейтрофилы и НК-клетки, вызывая повышение их функциональной активности при исходно сниженных показателях [9–11]. Активация макрофагов ведет к усилению синтеза практически всех цитокинов, вырабатываемых этими клетками, следствием чего является усиление функциональной активности факторов как клеточного, так и гуморального иммунитета.
В приведенном клиническом наблюдении препарат Полиоксидоний ® оказал ожидаемый эффект. Механизм его действия объясняется прямым воздействием на фагоцитирующие клетки и НК-клетки, а также стимуляцией антителообразования, синтезом α-интерферона и γ-интерферона [17]. Активация данных звеньев иммунной защиты слизистой оболочки способствовала подавлению вирусной экспансии и продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующего и поддерживающего прогрессию CIN до инвазивного рака. Отсутствие рецидива ВПЧ-инфекции зафиксировано у нашей пациентки в течение 10 мес. после лечения, что позволяет говорить об элиминации ВПЧ.
Заключение
При хронических воспалительных процессах, обусловленных персистирующей или латентной инфекцией, без активного иммунотропного воздействия трудно добиться положительных результатов лечения. Сам факт наличия микст-инфекции свидетельствует о снижении иммунитета, прежде всего его локального звена. Именно по этой причине противовоспалительная терапия рецидивирующей инфекции должна сопровождаться иммунотерапией.
Что касается папилломавирусной инфекции, именно наличие воспалительного процесса является фактором риска ее персистенции. Повышение элиминации ВПЧ эффективнее после устранения сопровождающих кофакторов. Таким образом, целью иммунотерапии является значительное уменьшение проявлений болезни или полное выздоровление, а также прекращение обострений при рецидивирующем течении болезни.
Добавление иммуномодулятора (препарата Полиоксидоний ® ) в схемы лечения или его моноприменение позволяют существенно повысить результаты лечения и устранить рецидивы. Результат проведенного лечения подтверждает целесообразность применения Полиоксидония при хронических бактериальных, вирусных инфекциях урогенитального тракта. Комплексный подход, включающий иммунотропную терапию, позволяет воздействовать на все звенья иммунной системы, что обеспечивает успешный исход лечения данной категории пациенток.
Благодарность
Acknowledgement
The publication is supported by LLC “NPO Petrovax Pharm” according to the internal policy and existing legislation.
Сведения об авторах:
1 Роговская Светлана Ивановна — д.м.н., президент Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии (РАГИН), ORCID iD 0000-0002-8675-7201;
2,3 Бебнева Тамара Николаевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, врач акушер-гинеколог, ORCID iD 0000-0001-9524-8962.
2 ФГАОУ ВО РУДН. 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 02.03.2020.
About the authors:
1 Svetlana I. Rogovskaya — MD, PhD, Chairman of Public organization “Russian Association of Genital Infections and Neoplasia” (RAGIN), ORCID iD 0000-0002-8675-7201;
2,3 Tamara N. Bebneva — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, obstetrician-gynecologist, ORCID iD 0000-0001-9524-8962.
1 Public organization “RAGIN”. 35, Kutuzovsky prosp., Moscow, 121165, Russian Federation.
2 Peoples’ Friendship University of Russia. 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation.
3 National Medical Research Center of Endocrinology. 11, Dmitriya Ulyanova str., Moscow, 117036, Russian Federation.
Значит записывайтесь к другому.
При подтверждённой дисплазии 2 показана петлевая эксцизия или конизация.
Назначенные препараты - бесполезны.
Согласна с коллегой противовирусная терапия не нужна, нигде за рубежом она не проводится, из раза в раз на последних конференциях по проблеме ВПЧ , говорится нашими иностранными коллегами , что вирус лечить не нужно и бессмысленно и он не лечиться , а нужно лечить повреждения которые нанес вирус. А повреждением в вашем случае является предопухолевый процесс - дисплазия шейки матки 2 степени.
Эльвира, я так поняла , что мне нужно его заглушить все равно . Или высокий титр таким теперь и останется ? Нет шанса, что если вирус заглушить, то дисплазия самопроизвольно хоть в первую степень перейдёт и конизацию не придётся делать ?
Если контроль лечения не проводился , то сделать мазок на степень чистоты повторно ! И получить консультацию онколога- гинеколога. Для выработки дальнейшей тактики!
Эльвира, мазок свежий , сегодня получила , все чисто. У онко гинеколога была неделю назад , как отметила выше он прописал ещё 6 ампул аллокин альфа, амиксин и повторную биопсию через 3 месяца
Вируса нет в крови ! Он не живет в крови! отсюда и неэффективность мифической противовирусной терапии!
Эльвира, а без конизации ее можно полечить ? Ну грязевые тампоны , орошения там , аппарат забыла как называется . Все таки операционное вмешательство хотелось бы в последнюю очередь
Нет. Бывают случае диагностирования дисплазии на фоне воспаления . Воспаление снимается дисплазия трансформируется в первую степень или вовсе исчезает. В вашем случае выявлены высокоонкогенные типы вирусов , которые и явились причиной дисплазии. Кстати вы не написали какие типы ? Они обнаружены еще 8 месяцев назад. Иногда вирус покидает самостоятельно организм. Но, в вашем случае и этого не случилось. Необходимо теперь убирать эти повреждения . Иссечение ультразвуком, лазером, электрической петлей неважно. Конечно, за три месяца может и не произойдет ничего страшного , как знать. Но , по сути вы просто сейчас на выжидательной тактике. И если будет дисплазия 1 степени ,то это не будет означать , что помог аллокин .
Сама операция конизации шейки матки оказывается еще и диагностической , поскольку удаленный конус изучается глазом морфолога и бывают иногда найдены участки повреждений не только дисплазии 2 , но и третьей . Это важно исключить!
М.А.Гомберг, д.м.н., профессор, А.М.Соловьев, к.м.н., доцент, МГМСУ, Москва
В последнее время папилломавирусная инфекция привлекает особое внимание в связи с ролью этой группы вирусов в развитии рака. В 2008 г. Нобелевской премией по медицине было отмечено доказательство того, что некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызывать рак шейки матки. По Handley J.M., et al. (1994), к ВПЧ-поражениям относят: клинические формы — аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы, вульгарные бородавки), симптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы); субклинические формы — бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии при отсутствии дисплазии; латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений на фоне обнаружения ДНК ВПЧ).
Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений, согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией — CDC, Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ, и в том числе в рекомендациях РОДВ, приведен именно такой подход.
Роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии множества доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек не вызывает сомнений. Полагают, что все 500тыс. случаев рака шейки матки, ежегодно диагностируемые в мире, вызваны генитальной ВПЧ-инфекцией (Bulletin Word Health Organization, 2007).
В различных клинических рекомендациях и протоколах подробно описываются методы лечения именно клинических проявлений ВПЧ, но обходится стороной вопрос так называемого вирусоносительства или бессимптомного выделения вируса. Причем вопросу тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ уделяется мало внимания не только в практических рекомендациях, но и в научно-исследовательской литературе.
Мы предлагаем свой подход к этой проблеме.
Прежде всего мы исходим из того, что наш долг — ставить во главу угла интересы пациента. Если он встревожен наличием ВПЧ и желает избавиться от этой инфекции, мы должны постараться успокоить его и обсудить все имеющиеся в настоящее время возможности лечения. В противном случае нам будет трудно рассчитывать на доверие с его стороны.
Мы считаем, что такое обсуждение должно состоять из 3 частей.
1. Информирование пациента относительно характера течения и последствий инфекции.
2. Методы профилактики рака шейки матки (при выявлении вируса у женщин).
3. Возможности воздействия на ВПЧ с целью его элиминации.
1. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
При первом же визите необходимо рассказать человеку о возможных рисках, связанных с инфицированием ВПЧ. Однако консультирование нужно проводить очень осторожно, чтобы не спровоцировать у человека развитие психоневроза и канцерофобии.
Пациент с выявленным ВПЧ должен знать о своей потенциальной заразности для неинфицированных лиц, поэтому ему надо рекомендовать использовать презерватив при половых контактах и обязательно информировать своего полового партнера о вирусоносительстве.
Следует проинформировать пациентов о том, что возможно самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.
2. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА У ЖЕНЩИН)
Всем женщинам, инфицированным ВПЧ, следует провести кольпоскопическое исследование, в том числе с окраской раствором Люголя или раствором уксусной кислоты, а также цитологические тесты по Папаниколау. Периодичность обследований обсуждается с гинекологом в зависимости от степени онкогенности выявленных вирусов и результатов кольпоскопии и цитологии. Цитологические исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в 6 месяцев. Для женщин старше 26 лет этот подход является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.
Имеются публикации об эффективности российского препарата индинол для профилактики рака шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ. Однако контролированных плацебо-исследований не проводилось.
3.ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВПЧ
Наиболее дискуссионным является вопрос о воздействии на выделение вируса, поэтому остановимся на нем подробнее. Врач, безусловно, должен информировать пациента о том, что в настоящее время нет методов, позволяющих достоверно и с высокой степенью вероятности устранить вирус из организма.
Необходимость проведения лечебных мероприятий обсуждается индивидуально с каждым пациентом. Желательно, чтобы врач принимал решение о проведении лечения с целью устранения ВПЧ в отсутствие клинических проявлений только после подписания пациентом информированного согласия, во избежание возможных последующих недоразумений.
Теоретически, учитывая локализацию вируса в эпителиальных клетках и то, что происходит постоянное слущивание эпителия, можно предположить, что ВПЧ может исчезнуть вместе со старыми эпителиальными клетками. Видимо, именно этим объясняются случаи самопроизвольного исчезновения ВПЧ. Между тем очевидно, что элиминации ВПЧ из организма с гораздо большей эффективностью можно добиться при активизации противовирусного иммунитета, ингибирующего размножение ВПЧ и его внедрение в другие клетки. Доказать возможность достижения такого результата на практике можно только путем проведения соответствующих специальных исследований.
Потенциально возможны 3 способа инфицирования: от матери к ребенку (трансплацентарно; во время родов, в том числе путем кесарева сечения; возможно — через слюну или грудное молоко), посредством передачи вируса воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Cчитается, что ВПЧ-инфекция передается в основном половым путем, что объясняет ее широкую распространенность среди сексуально активного населения. В частности, в США ежегодно диагностируют 6,2 млн новых случаев генитальной ВПЧ-инфекции (Steinbrook R., 2006).
Повышение функциональной эффективности противовирусного иммунитета является основным способом, который предположительно может помочь в устранении вируса из организма или уменьшить его активность. Этого можно достичь как неспецифическими, так и специфическими методами.
К неспецифическим относят различные способы укрепления защитных сил организма, так называемый здоровый образ жизни: правильное питание, профилактический прием витаминов, биологически активных добавок.
Отдельный вопрос — проведение гомеопатического лечения. Но поскольку об этих способах часто упоминается в научно-популярной литературе, в рамках данной статьи мы их комментировать не будем.
Установлено, что при применении интерферонов снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР) у пациентов в очагах поражения [Arany I., et al., 1995].
Интерферон применяют местно и системно (подкожно, внутримышечно, внутривенно или ректально).
В большинстве исследований была показана невысокая эффективность наружного применения интерферона [Keay S., et al, 1988] при наличии клинических проявлений, а при лечении больных с субклиническими очагами ВПЧ-инфекции и цервикальных неоплазиях (ЦИН) были получены обнадеживающие результаты [Gross G., 1996].
По данным различных авторов, при системном применении альфа-интерферона в дозе от 1,5 до 3 млн МЕ внутримышечно или подкожно через день в течение 4 недель в качестве монотерапии у 11—100% пациентов наблюдается полное исчезновение бородавок [Gross G., et al., 1986; Zwiorek L., et al., 1989], что свидетельствует о возможном ингибирующем влиянии препаратов интерферонов на ВПЧ.
При системном применении интерферонов побочными эффектами обычно являются гриппоподобные состояния, выраженность которых зависит от полученной дозы [Handley, et al., 1994]. Эти побочные явления можно ослабить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Считается возможным самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.
На российском рынке представлен широкий выбор интерферонов различных производителей, как отечественных, так и зарубежных, — генферон, виферон, кипферон, реаферон, роферон-А, интрон А, реальдирон и т.д. Предпочтительнее назначать рекомбинантные, а не человеческие интерфероны.
При назначении интерферонов надо учитывать не только частые побочные реакции, но и то, что их введение может подавлять синтез собственных эндогенных интерферонов. Поэтому в отсутствие клинических проявлений интерфероны применяют только в том случае, когда о целесообразности такого назначения свидетельствуют результы исследования иммунного статуса. Следует также отметить и высокую стоимость качественных препаратов интерферона.
Воздействовать на противовирусный иммунитет можно с помощью индукторов эндогенного интерферона и других активаторов иммунитета. На российском фармацевтическом рынке представлено много иммуноактивных препаратов, которые, согласно инструкции производителя или рекомендациям исследователей, можно применять для комбинированного лечения аногенитальных бородавок (в сочетании с различными деструктивными методами). На основании этого их можно рекомендовать для противовирусной терапии при отсутствии клинических проявлений.
Гепон — синтетический олигопептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков, относится к группе иммуномодуляторов. Препарат показан для повышения эффективности иммунной защиты от инфекций, лечения и профилактики оппортунистических инфекций, вызванных бактериями, вирусами или грибами. Гепон оказывает иммунофармакологическое и противовирусное действие:
У больных с ослабленной иммунной системой гепон:
Так, например, после удаления очагов ВПЧ-поражений любым деструктивным методом, аппликации гепона (от 3 до 6 аппликаций через день) позволяют ускорить процесс заживления и снизить уровень рецидивирования. Системно препарат применяют по 2 мг перорально 3 раза в неделю. Курс можно повторять с интервалом в 1 неделю [Соловьев А.М., 2003].
Изопринозин (инозин пранобекс) — противовирусное средство с иммуномодулирующими свойствами. Препарат, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т1-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролиферативного ответа в митогенных или антиген-активных клетках, нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т8-супрессоров и Т4-хелперов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-2 (IL-2), регулирует экспрессию рецепторов IL-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного γ-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме. Изопринозин усиливает действие нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Кроме этого, он оказывает прямое противовирусное действие, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной и-РНК. Одним из показаний для применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, папилломавирусная инфекция вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).
Для женщин старше 26 лет цитологическое исследование слизистой шейки матки, проводимое 2 раза в год, является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.
В литературе описаны различные схемы и результаты применения изопринозина.
При инфекциях, вызванных ВПЧ, изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству на протяжении 14—28 дней для пациентов с низкой степенью риска или 5 дней в неделю последовательно в течение 1—2 недель в месяц в течение 3 мес для пациентов с высокой степенью риска.
Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок [Davidson-Parker J., et al., 1988]. Препарат назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 14—28 дней.
В работе Забелева А.В. и соавт. (2005) показано исчезновение атипичного эпителия у женщин с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени после проведения курсов лечения изопринозином. Препарат назначали по 1 грамму 3 раза в сутки в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. В исследовании, проведенном Sun Kuie Tay (1996), показаны аналогичные результаты — улучшение морфологической картины эпителия вульвы. Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, тогда как в группе, принимавшей плацебо, только у 16,7%. О прекращении выделения ВПЧ у 65,6% больных после проведения комбинированной терапии (изопринозин + деструкция очагов) ЦИН низкой степени сообщает Прилепская В.Н. (2007). При использовании только деструкции очагов этот результат был достигнут у 46,9% больных. Изопринозин назначали за 7—10 дней до проведения деструкции по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. В исследовании Шевниной И.В. (2009) показаны похожие результаты — прекращение выделения ВПЧ у 77% больных при комбинированной терапии женщин с ЦИН и аногенитальными бородавками. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20 дней.
Для решения поднятой в этой статье проблемы интересным является факт прекращения обнаружения ВПЧ из очагов поражения в ходе проводимой комбинированной терапии с применением иммуномакса. При проведении вирусологического обследования пациентов до лечения в среднем у 70% выявлялся ВПЧ в очагах поражения. После проведенного комбинированного лечения в ходе контрольного наблюдения у 45% больных было отмечено прекращение выделения ВПЧ [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003]. Полученные результаты свидетельствуют, что проведение терапии иммуномаксом влияет на противовирусный иммунитет и приводит к прекращению не только рецидивов, но и выделения ВПЧ из очагов поражения. В связи с этим в перспективе иммуномакс можно будет использовать не только для лечения остроконечных кондилом, но и для предотвращения вирусовыделения у больных без клинических проявлений инфекции.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ
Панавир — растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum, относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения с молекулярной массой 1000 кД. В настоящее время в России он является одним из самых популярных препаратов, использующихся для противовирусной терапии. Причем лечение папилломавирусной инфекции является лишь одним из показаний к его применению.
После однократной инъекции панавира в 2,7—3 раза повышается уровень лейкоцитарного интерферона, что соответствует воздействию терапевтических доз интерферона [Колобухина и соавт., 2005].
Повышение функциональной эффективности противовирусного иммунитета является основным способом, который предположительно может помочь в устранении вируса из организма или уменьшить его активность.
Со степенью распространенности неопластического процесса связывают эффективность препарата в отношении прекращения вирусовыделения [Иванян А.Н. и соавт., 2004]. Так, после проведения комплексного лечения у пациенток с 1-й степенью распространенности процесса вирус не выявлялся в 90,5%, при 2-й степени — в 71,1%, при 3-й степени — в 39,6%, при 4-й степени — в 9,4% случаев. Достоверное снижение вирусной нагрузки с 398,2 RLU до 176,2 RLU (p<0,05) через 1 месяц после окончания монотерапии панавиром ВПЧ-инфекции отмечает Мелехова Н.Ю. (2005).
Продолжаются исследования противовирусной активности панавира с целью установления мишени, объясняющей его высокую противовирусную активность, а также по расширению показаний к его применению. Но уже сейчас можно говорить о том, что он является одним из наиболее перспективных противовирусных агентов с доказанным иммуномодулирующим действием.
В этой статьей мы начали дискуссию о целесообразности попытки устранения папилломавирусной инфекции при отсутствии ее клинических проявлений. Существующие рекомендации по наблюдению таких пациентов могут не удовлетворить тех из них, которые хотели бы получить квалифицированную помощь в устранении этой инфекции. Поэтому мы предлагаем 3-х этапную тактику ведения таких больных: консультирование, цитологический контроль у женщин и использование противовирусных препаратов с иммуномодулирующим действием.
Читайте также: