Пороки развития плода при вирусной инфекции

Обновлено: 22.04.2024

В связи с высоким уровнем инфицирования беременных в настоящее время, а также опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка, проблема внутриутробной инфекции плода является одной из наиболее актуальных в акушерской практике. Хотя наличие инфекции у матери и является фактором риска внутриутробной инфекции плода, это не всегда приводит к его заболеванию.

Внутриутробной инфекцией следует считать распространение инфекционных возбудителей в организме плода, сопровождающееся морфо-функциональные нарушениями различных органов и систем, которые характерны для инфекционной болезни. Для подтверждения внутриутробной инфекции необходимо наличие соответствующей клинической картины инфекционного заболевания в сочетании с результатами лабораторных исследований.

Основные факторы риска внутриутробной инфекции плода

Хронические очаги инфекции в организме матери (в том числе, наличие воспалительных заболеваний матки и придатков матки, мочеполовые инфекции, инфекции, передающиеся половым путем).
Воспалительные заболевания и структурные нарушения в шейке матки.
Первичное инфицирование во время беременности или активация инфекционного процесса.
Патологическое снижение защитных сил организма (иммунитета).
Уменьшение защитной активности плаценты.
Неблагоприятные социально-бытовые факторы.

Провоцирующими факторами могут быть: стресс, переохлаждение, ОРВИ, травма, повышенная половая активность, интоксикация и др.

Возбудителями внутриутробной инфекции являются бактерии, грибы, простейшие, микоплазмы, хламидии, вирусы. В основном имеет место сочетание возбудителей.

Влияние и степень повреждающего действия инфекции зависит от

Вида возбудителя, его активности и массивности обсеменения.
Срока беременности, при котором происходит инфицирование (чем раньше, тем прогноз менее благоприятный).
Первичным или вторичным является инфекционный процесс у беременной.
Степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса.
Путей проникновения инфекции к плоду.

Наибольшую опасность представляют инфекции, с которыми женщина встретилась во время беременности впервые, к которым отсутствует специальный иммунитет.

Клинические проявления внутриутробной инфекции во время беременности не имеют каких-либо специфических характерных черт. В этой связи диагностика внутриутробной инфекции плода в большинстве случаев бывает затруднена. Объективная диагностика возможна только на основании получения сочетания результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Следовательно, по результатам какого-то одного метода диагностики невозможно судить ни о наличии внутриутробной инфекции, вообще, ни о характере течения заболевания.

В ранние сроки беременности до 12 недель клинически чаще всего будут иметь место явления угрозы самопроизвольного выкидыша, возможна локальная отслойка хориона, развитие и прогрессирование укорочения шейки матки и открытие внутреннего зева, прекращение развития беременности и ее самопроизвольное прерывание.

В более поздние сроки отмечаются явления фетоплацентарной недостаточности , угроза преждевременного прерывания беременности, задержка развития плода, гестоз , анемия , обострение хронических инфекционных процессов, нарушения свертывающей системы крови у беременной и у плода. На фоне инфицирования возможно также прекращение дальнейшего развития беременности ( неразвивающаяся беременность ), преждевременная отслойка плаценты , самопроизвольный поздний выкидыш или преждевременные роды .

Для достоверной оценки состояния фетоплацентарной системы применяют ультразвуковое исследование ( УЗИ ). С помощью допплерографии, которая также относится к методам ультразвуковой диагностики, оценивают интенсивность кровообращения в системе мать-плацента-плод . С помощью кардиотокографии определяют состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

По данным УЗИ в ранние сроки беременности (до 12 недель) к признакам, которые могут свидетельствовать о наличии инфекции, могут быть отнесены: недостаточное развитие хориона, запоздалая редукция желточного мешка, несоответствие размеров эмбриона размерам полости плодного яйца (увеличение, уменьшение), анэмбриония (отсутствие эмбриона), отсутствие редукции хорионической полости, повышение локального тонуса матки, сопровождающееся деформацией плодного яйца, отслойка хориона.

В более поздние сроки к эхографическим признакам инфекции могут быть отнесены: несоответствие размеров плода сроку беременности (задержка развития плода); отек подкожно-жировой клетчатки головы плода; многоводие или маловодие; утолщение или истончение плаценты; кальцификаты в печени, в почках, в селезенке, в головном мозге; поликистоз легких, почек плода; растяжение петель кишечника у плода; взвесь в околоплодных водах. На фоне распространения инфекции у плода могут возникать такие пороки развития как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия .

Однако, эти эхографические признаки нельзя считать специфичными только для инфекции. Они могут встречаться и при других осложнениях беременности. Следовательно диагноз внутриутробной инфекции не может быть подтвержден только данными УЗИ. С этой целью используются также микробиологические и серологические исследования. Так, в частности, при исследовании под микроскопом материала, взятого из половых путей (мазок), может быть выявлено повышенное содержание лейкоцитов и различные микроорганизмы. Для идентификации этих микроорганизмов используют бактериальный посев и ПЦР (полимеразная цепная реакция) - диагностику. При серологическом исследовании с помощью иммуноферментного анализа в сыворотке крови обнаруживают специфические антитела (IgM, IgG, IgA) к возбудителям инфекции. Для окончательного подтверждения диагноза при подозрении на инфекционный процесс могут быть использованы такие методы диагностики, как: морфологическое исследование плаценты и исследование крови из пуповины.

Важна также и клиническая оценка состояния новорожденного, включая определение признаков "незрелости" при доношенном сроке беременности, проявление инфекционного заболевания, врожденные пороки развития и т.д. У новорожденного может иметь место энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов чаще всего проявляется признаками незрелости, дисэмбриогенетическими стигмами, затяжным адаптационным периодом, значительной потерей массы тела в раннем периоде после родов .

В I триместре беременности (до12 недель) эмбрион (ранний плод) чаще всего не вступает во взаимодействие с возбудителем инфекции, так как он хорошо защищен материнскими факторами защиты от инфекции. Если это и происходит, то чаще всего имеет место неразвивающаяся или замершая беременность. Кроме того, весьма затруднительно оценить преобладающую пользу или, наоборот, вредное воздействие лекарственных препаратов в ранние сроки беременности. Даже при наличии факторов риска никогда нет полной уверенности, что инфекция проникла к плоду, и при этом эмбрион поврежден. Следовательно, более правильно проводить лечение внутриутробной инфекции начиная со II триместра после 14 – 16 недель. Повторные курсы проводят при прогрессировании инфекции и перед родоразрешением в случае манифестного течения заболевания.

Такое лечение может быть начато только после достоверного подтверждения признаков инфицирования плода на основании комплексной диагностики. В рамках специфической комплексной терапии, которая проводится только на основании назначений лечащего врача и под его контролем, в зависимости от вида возбудителя применяют различные антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты.

Несмотря на то, что необходимо устранение инфекции во влагалище и цервикальном канале, применение только одной местной антибактериальной терапии не дает стойкого лечебного эффекта, так как она не влияет на инфицированные околоплодные воды, экстрагенитальные очаги инфекции, а также ухудшает уже существующие нарушения микроэкологии влагалища. Наряду с антимикробным лечением применяют десенсибилизирующие, дезинтоксикационные и общеукрепляющие средства. Для повышения защитных сил организма применяют внутривенное капельное введение иммуноглобулинов. После курса антибактериальной терапии необходимо заняться восстановлением микробиоценоза влагалища, что осуществляется с помощью вагинальные свечей содержащих лакто- и бифидумбактерин.

Профилактические мероприятия для женщин с наличием факторов риска внутриутробного инфицирования плода

Подготовка к планируемой беременности и устранением всех очагов возможной инфекции в организме.
Строгое соблюдение личной гигиены.
Ограничение половой жизни во время беременности при наличии подтвержденной инфекции.
Ограничение контакта с животными.
Своевременное лечение инфекционных заболеваний с соответствующим контролем эффективности проведенной терапии.
Поддержанием активности защитных сил организма.

Для уменьшения осложнений беременности, родов и неблагоприятных исходов для новорожденных профилактика внутриутробной инфекции крайне важна.

ОРВИ при беременности — это группа клинически сходных острых респираторных инфекций, вызванных пневмотропными вирусами и развившихся при гестации. Проявляется быстро нарастающим катаральным синдромом: насморком, сухим кашлем, болью и першением в горле, хриплым голосом. Наблюдаются явления общей интоксикации: лихорадка, головная боль, слабость, разбитость, миалгии, артралгии. Диагностируется при помощи ИФА, ПЦР, общего анализа крови. В процессе лечения используют жаропонижающие, отхаркивающие, противокашлевые, муколитические, противовоспалительные, антиобструктивные препараты, при тяжелом течении — донорский иммуноглобулин, интерферон, его индукторы, иммуномодуляторы.

МКБ-10

Общие сведения

По данным специалистов в сфере инфекционных болезней, акушерства и гинекологии, распространенность ОРВИ во время беременности достигает 55-82%. Заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными инфекциями у беременных несколько выше, чем в целом по популяции, а сами болезни протекают длительнее, тяжелее, с большим количеством осложнений. При сочетании гестации с ОРВИ, особенно гриппом, чаще возникает потребность в госпитализации, увеличивается риск перинатальной и материнской смертности. Для респираторных инфекций характерно эпидемическое течение с пиком заболеваемости с декабря по март и быстрым распространением среди организованных контингентов людей, в том числе в медицинских учреждениях.

Причины

Возбудителями острых респираторных вирусных инфекций являются так называемые пневмотропные вирусы, которые передаются преимущественно воздушно-капельным путем. На сегодняшний день выявлено более 300 неклеточных инфекционных агентов, вызывающих простуду во время гестации. Более чем у половины беременных заболевание развивается при заражении вирусами парагриппа, у 15% — вирусами гриппа типов А и В, у 5% — аденовирусами, у 4% — возбудителями респираторно-синцитиальной инфекции, у 1,2% — энтеровирусами, менее чем в 1% случаев — риновирусами, коронавирусами, реовирусами. У 23% пациенток ОРВИ имеет смешанную этиологию.

Более частое возникновение и затяжное осложненное течение респираторных инфекций при беременности связано с физиологическими изменениями, происходящими в организме женщины, вынашивающей ребенка. По мнению большинства акушеров-гинекологов, специфическими гестационными факторами, оказывающими влияние на развитие ОРВИ у беременных, являются:

Снижение иммунитета. Иммунная перестройка при беременности направлена на предотвращение отторжения плода, который является генетически чужеродным для женского организма. Иммуносупрессия возникает из-за повышения уровней прогестерона и кортизола. Сильнее угнетается клеточное звено иммунной системы, играющее ключевую роль в быстрой элиминации возбудителя.
Гипервентиляция легких. Для обеспечения достаточной оксигенации тканей матери и растущего плода бронхолегочная система постепенно переходит на диафрагмальный тип дыхания. За счет усиления экскурсий диафрагмы обеспечивается более качественная вентиляция альвеол. При этом создаются оптимальные условия для проникновения вирусов в нижние отделы дыхательной системы.
Набухание слизистой трахеобронхиального дерева. Из-за физиологического увеличения объема циркулирующей крови и сопутствующей артериолодилатации у беременной возникает полнокровие капилляров, приводящее к набуханию слизистых. Поскольку такие изменения сходны с воспалительным отеком, присоединение инфекции делает клиническую симптоматику более выраженной.

Патогенез

Попадание возбудителя ОРВИ в кровоток приводит к возникновению общей интоксикации. В ответ на присутствие вирусных антигенов включаются защитные реакции в виде пролиферации лимфоцитов (преимущественно типа Т) и усиленного синтеза интерферона. После полной элиминации вируса при неосложненном течении простуды дыхательные пути очищаются от пораженных слоев эпителия. При ослабленном иммунитете в процесс вовлекаются альвеолы легких, слизистые оболочки околоносовых пазух, барабанной полости. В тяжелых случаях инфицируется плацента, что приводит к нарушению фетоплацентарного кровотока, задержке развития и гибели плода.

Симптомы ОРВИ при беременности

Из-за снижения иммунитета у беременных инкубационный период обычно сокращается до 2-3 дней. При высокой вирулентности возбудителя первые признаки инфекции могут возникнуть спустя несколько часов после заражения. Клиническая картина большинства катаральных вирусных инфекций сходна. Катаральная симптоматика при беременности обычно нарастает постепенно, но более быстро, чем вне гестации: женщина жалуется на насморк, першение, боль в горле, сухой кашель, хриплость голоса.

Вирусная интоксикация сильнее всего проявляется при гриппе, при остальных респираторных инфекциях головокружение, головная боль, разбитость, слабость, болезненность мышц и суставов выражены умеренно. Зачастую снижается аппетит. Иногда возникает тошнота, рвота, при аденовирусной инфекции — светобоязнь, рези, боль в глазах, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. В течение 3-5 дней отмечается гипертермия до 38° С, при гриппе — до 39-40° С. Для гриппозной инфекции также характерно покраснение лица, шеи, слизистых оболочек, инъецированность склер. Длительность острого периода обычно составляет от 7 до 10 дней. В период реконвалесценции выявляется влажный кашель с отхождением слизистой мокроты.

Осложнения

Интенсивные кашель и чихание, вызванные ОРВИ, сопровождаются увеличением давления в брюшной полости. Это может спровоцировать повышенный тонус матки и, как следствие, увеличить до 25-50% риск прерывания беременности спонтанным выкидышем или преждевременными родами. Из-за заложенности носа и ухудшения вентиляции, связанного с отеком слизистой, нарушается газообмен в легких, уменьшается насыщение крови кислородом, в результате чего может наступить гипоксия плода. Вирусное поражение плацентарной ткани приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, преждевременному старению плаценты. После перенесенных катаральных инфекций у 3,2% беременных отмечается преждевременная отслойка плаценты, чаще возникает слабость родовой деятельности, кровотечение в родах.

Заражение ОРВИ в I триместре беременности с трансплацентарным переносом вируса провоцирует повреждения на клеточном уровне, приводит к формированию истинных пороков развития, гибели плода, замершей беременности. Особенно высок риск тератогенеза (до 10% всех случаев заболевания) у беременных с гриппом. При внутриутробном инфицировании во II-III триместрах выявляются ранние и поздние фетопатии с воспалительным поражением отдельных органов (менингитом, энцефалитом, пневмонией), генерализацией воспаления, формированием множественных аномалий, антенатальной гибелью или задержкой развития плода. После рождения дети часто выглядят вялыми, неактивными, у них возникают различные нарушения дыхания.

В период беременности ОРВИ ухудшают течение раннего токсикоза, гестозов, могут осложняться вторичными инфекциями, вызванными активацией условно-патогенной микрофлоры на фоне иммуносупрессии. Чаще всего развивается острый синусит, средний гнойный отит, бронхит, бактериальная пневмония. Возможно обострение хронических инфекционных и соматических болезней — ревматизма, панкреатита, холецистита, пиелонефрита, гломерулонефрита. Редкими, но тяжелыми осложнениями ОРВИ являются вторичные миокардиты, перикардиты, миозиты, менингоэнцефалиты, полиневриты, невралгия, синдром Рейе, токсико-аллергический шок.

Диагностика

Во время эпидемии постановка диагноза острой респираторной вирусной инфекции при беременности не представляет каких-либо затруднений. В таких случаях диагностика проводится на основании характерной клинической картины с катаральными симптомами и интоксикацией. При спорадических случаях заболевания, возникших вне периода эпидемической вспышки, рекомендованы:

Общий анализ крови. Обычно при ОРВИ наблюдается лейкопения, нормальное или сниженное СОЭ. Количество лимфоцитов зачастую повышено за счет Т-фракции. Резкое нарастание лейкоцитоза и СОЭ является прогностически неблагоприятным признаком и часто свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции.
Серологические методы. Для экспресс-диагностики сезонного гриппа А, В, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов применяют ИФА, с помощью которого в клетках эпителия выявляют вирусные антигены, и ПЦР-диагностики, позволяющей обнаружить генетический материал возбудителей в клинических пробах.

Рентгенографию легких, околоносовых пазухах назначают только по жизненным показаниям при обоснованном подозрении на вторичную пневмонию или синусит. Для исключения риска выкидыша и пороков развития плода на 17-20 неделях показано определение уровней хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина. Оценку вероятности преждевременных родов при ОРВИ на 22-34 неделях гестации выполняют с учетом данных о содержании гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола).

Для контроля над состоянием плода в III триместре рекомендовано проведение КТГ, фетометрии, фонокардиографии. Возможную патологию плаценты выявляют при помощи УЗИ и допплерографии маточно-плацентарного кровотока. Дифференциальную диагностику проводят между различными видами ОРВИ, с высококонтагиозными вирусными инфекциями (краснухой, корью, скарлатиной), бактериальными заболеваниями (ангиной, острыми фарингитом, ларингитом, трахеитом, бронхитом, воспалением легких). По показаниям пациентку осматривает инфекционист, пульмонолог, офтальмолог, оториноларинголог, невропатолог.

Лечение ОРВИ при беременности

Возможности этиотропного лечения ОРВИ ограничены узким спектром действия препаратов, их повреждающим воздействием на плод, неизученностью побочных эффектов некоторых новых лекарственных средств. При тяжелых случаях гриппа допустимо введение донорского противогриппозного иммуноглобулина. Для сокращения длительности заболевания и уменьшения вероятных осложнений при беременности может проводиться патогенетическая терапия, включающая:

Интерферон и его индукторы. Из-за риска прерывания гестации рекомбинантный человеческий интерферон назначается с 32 недели только при тяжелых ОРВИ. Хотя современные стимуляторы интерфероногенеза усиливают синтез собственных α- и β-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью, их применяют в исключительных случаях, поскольку влияние индукторов интерферона на плод пока недостаточно изучено.
Иммуномодуляторы. При беременности без резус-конфликта независимо от срока допустимо назначение препаратов на основе имунофана. Эти средства усиливают продукцию специфических противовирусных антител, оказывают выраженное детоксикационное действие, повышают устойчивость эпителиальных мембран. Умеренным иммуностимулирующим эффектом обладают поливитаминные комплексы и некоторые гомеопатические средства.

В зависимости от клинической симптоматики пациентке проводится симптоматическая терапия с использованием жаропонижающих, отхаркивающих, противокашлевых, муколитических, противовоспалительных и антиобструктивных средств, разрешенных для применения при беременности. Антибиотики назначаются только при возникновении бактериальных осложнений.

Предпочтительным методом родоразрешения являются естественные роды. Поскольку в остром периоде ОРВИ существенно возрастает риск аномалий родовой деятельности, кровотечений, послеродовых гнойно-септических заболеваний, беременность рекомендуется пролонгировать до стихания клинически выраженной катаральной симптоматики с одновременным проведением профилактики гипоксии плода. В родах показано обезболивание, после родов — введение утеротоников и профилактическая антибиотикотерапия. Кесарево сечение выполняется при выявлении акушерских показаний.

Прогноз и профилактика

Неосложненные формы ОРВИ при беременности проходят самостоятельно или на фоне минимальной терапии в течение 7-10 дней. При появлении осложнений прогноз становится более серьезным. Профилактика в период эпидемии направлена на исключение попадания вирусов на слизистые оболочки: ограничение времени пребывания в людных местах, обработку слизистых перед выходом из дома оксолиновой мазью, ношение марлевых или одноразовых повязок, полоскание горла и носа солевым раствором после возвращения с прогулки. Эффективность сезонной иммунизации против гриппа перед планированием беременности или в I-II триместрах достигает 55-90%. Для повышения общей резистентности рекомендованы достаточные отдых и сон, полноценное питание, исключение стрессов, прием витаминно-минеральных комплексов. С учетом серьезности возможных осложнений при появлении первых признаков ОРВИ беременной необходимо сразу обратиться в женскую консультацию.

1. Современные аспекты лечения и профилактики гриппа и ОРВИ у беременных/ Вернидуб И.А., Сосновская А.К., Волкова О.И.// Международный студенческий научный вестник.- 2017.

3. Современные подходы к профилактике и лечению ОРВИ и гриппа/ Малашенкова И.К., Дидковский Н.А.// Русский медицинский журнал. – 2006 - №27.

Внутриутробные инфекции – группа заболеваний плода и новорожденного, развивающихся вследствие заражения в дородовом периоде или в родах. Внутриутробные инфекции могут приводить к гибели плода, самопроизвольному аборту, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам, формированию врожденных пороков, поражению внутренних органов и ЦНС. Методы диагностики внутриутробных инфекций включают микроскопические, культуральные, иммуноферментные, молекулярно-биологические исследования. Лечение внутриутробных инфекций проводится с использованием иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, противовирусных, антибактериальных препаратов.

Общие сведения

Внутриутробные инфекции – патологические процессы и заболевания, обусловленные антенатальным и интранатальным инфицированием плода. Истинная распространенность внутриутробных инфекций не установлена, однако, согласно обобщенным данным, с врожденными инфекциями рождается не менее 10% новорожденных. Актуальность проблемы внутриутробных инфекций в педиатрии обусловлена высокими репродуктивными потерями, ранней неонатальной заболеваемостью, приводящей к инвалидизации и постнатальной гибели детей. Вопросы профилактики внутриутробных инфекций лежат в плоскости рассмотрения акушерства и гинекологии, неонатологии, педиатрии.

Причины внутриутробных инфекций

Внутриутробные инфекции развиваются в результате инфицирования плода в дородовом периоде или непосредственно во время родов. Обычно источником внутриутробной инфекции для ребенка выступает мать, т. е. имеет место вертикальный механизм передачи, который в антенатальном периоде реализуется трансплацентарным или восходящим (через инфицированные околоплодные воды) путями, а в интранатальном - аспирационным или контактным путями.

Реже происходит ятрогенное инфицирование плода в период беременности при проведении женщине инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии ворсин хориона), введении плоду препаратов крови через сосуды пуповины (плазмы, эритроцитарной массы, иммуноглобулинов) и т. д.

В антенатальном периоде инфицирование плода обычно связано с вирусными агентами (вирусами краснухи, герпеса, цитомегалии, гепатита В и С, Коксаки, ВИЧ) и внутриклеточными возбудителями (токсоплазмоза, микоплазмоза).

В интранатальном периоде чаще происходит микробная контаминация, характер и степень которой зависит от микробного пейзажа родовых путей матери. Среди бактериальных агентов наиболее распространены энтеробактерии, стрептококки группы В, гонококки, синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др. Плацентарный барьер непроницаем для большинства бактерий и простейших, однако при повреждении плаценты и развитии фетоплацентарной недостаточности, может произойти антенатальное микробное инфицирование (например, возбудителем сифилиса). Кроме этого, не исключается и интранатальное вирусное заражение.

Факторами возникновения внутриутробных инфекций служат отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (неспецифические кольпиты, эндоцервициты, ЗППП, сальпингофориты), неблагополучное течение беременности (угроза прерывания, гестозы, преждевременная отслойка плаценты) и инфекционная заболеваемость беременной. Риск развития манифестной формы внутриутробной инфекции существенно выше у недоношенных детей и в том случае, когда женщина инфицируется первично во время беременности.

Известно, что тяжесть проявлений инфекционного процесса у беременной и у плода может не совпадать. Бессимптомное или малосимптомное течение инфекции и у матери может вызвать тяжелые поражения плода, вплоть до его гибели. Это связано с повышенным тропизмом вирусных и микробных возбудителей к эмбриональным тканям, преимущественно ЦНС, сердца, органа зрения.

Классификация

Этиологическая структура внутриутробных инфекций предполагает их деление на:

вирусные (вирусный гепатит, герпес, краснуха, ОРВИ, цитомегалия, эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция)
бактериальные (туберкулез, сифилис, листериоз, сепсис)
паразитарные и грибковые (микоплазмоз, токсоплазмоз, хламидиоз, кандидоз и др.)

Для обозначения группы наиболее распространенных внутриутробных инфекций используется аббревиатура TORCH-синдром, объединяющий токсоплазмоз (toxoplasmosis), краснуху (rubella), цитомегалию (cytomegalovirus), герпес (herpes simplex). Буквой О (other) обозначаются другие инфекции, в числе которых - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, ветряная оспа, листериоз, микоплазмоз, сифилис, хламидиоз и др.).

Симптомы внутриутробных инфекций

Наличие внутриутробной инфекции у новорожденного может быть заподозрено уже во время родов. В пользу внутриутробного инфицирования может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод, загрязненных меконием и имеющих неприятный запах, состояние плаценты (полнокровие, микротробозы, микронекрозы). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются в состоянии асфиксии, с пренатальной гипотрофией, увеличенной печенью, пороками развития или стигмами дисэмбриогенеза, микроцефалией, гидроцефалией. С первых дней жизни у них отмечается желтуха, элементы пиодермии, розеолезных или везикулезных высыпаний на коже, лихорадка, судорожный синдром, респиратрные и кардиоваскулярные расстройства.

Ранний неонатальный период при внутриутробных инфекциях нередко отягощается интерстициальной пневмонией, омфалитом, миокардитом или кардитом, анемией, кератоконъюнктивитом, хориоретинитом, геморрагическим синдромом и др. При инструментальном обследовании у новорожденных могут обнаруживаться врожденная катаракта, глаукома, врожденные пороки сердца, кисты и кальцификаты мозга.

В перинатальном периоде у ребенка отмечаются частые и обильные срыгивания, мышечная гипотония, синдром угнетения ЦНС, серый цвет кожных покровов. В поздние сроки при длительном инкубационном периоде внутриутробной инфекции возможно развитие поздних менингитов, энцефалитов, остеомиелита.

Рассмотрим проявления основных внутриутробных инфекций, составляющих TORCH-синдром.

Врождённый токсоплазмоз

Внутриутробное инфицирование одноклеточным протозойным паразитом Toxoplasma Gondii приводит к тяжелым поражениям плода – задержке развития, врожденным порокам развития мозга, глаз, сердца, скелета.

После рождения в остром периоде внутриутробная инфекция проявляется лихорадкой, желтухой, отечным синдромом, экзантемой, геморрагиями, диареей, судорогами, гепатоспленомегалией, миокардитом, нефритом, пневмонией. При подостром течении доминирую признаки менингита или энцефалита. При хронической персистенции развивается гидроцефалия с микроцефалией, иридоциклит, косоглазие, атрофия зрительных нервов. Иногда встречаются моносимптомные и латентные формы внутриутробной инфекции.

К числу поздних осложнений врожденного токсоплазмоза относятся олигофрения, эпилепсия, слепота.

Врождённая краснуха

Внутриутробная инфекция возникает из-за заболевания краснухой при беременности. Вероятность и последствия инфицирования плода зависят от гестационного срока: в первые 8 недель риск достигает 80%; последствиями внутриутробной инфекции могут служить самопроизвольное прерывание беременности, эмбрио- и фетопатии. Во II триместре риск внутриутробного инфицирования составляет 10-20%, в III – 3-8%.

Дети с внутриутробной инфекцией обычно рождаются недоношенными или с низкой массой тела. Для периода новорожденности характерна геморрагическая сыпь, длительная желтуха.

Классические проявления врожденной краснухи представлены триадой Грега: поражением глаз (микрофтальмией, катарактой, глаукомой, хориоретинитом), ВПС (открытым артериальным протоком, ДМПП, ДМЖП, стенозом легочной артерии), поражением слухового нерва (сенсоневральной глухотой). В случае развития внутриутробной инфекции во второй половине беременности у ребенка обычно имеется ретинопатия и глухота.

Кроме основных проявлений врожденной краснухи, у ребенка могут выявляться и другие аномалии: микроцефалия, гидроцефалия, расщелины нёба, гепатит, гепатоспленомегалия, пороки развития мочеполовой системы и скелета. В дальнейшем внутриутробная инфекция напоминает о себе отставанием ребенка в физическом развитии, ЗПР или умственной отсталостью.

Врождённая цитомегалия

Внутриутробное заражение цитомегаловирусной инфекцией может приводить к локальному или генерализованному поражению многих органов, иммунодефициту, гнойно-септическим осложнениям. Врожденные дефекты развития обычно включают микроцефалию, микрогирию, микрофтальмию, ретинопатию, катаракту, ВПС и др. Неонатальный период врожденной цитомегалии осложняется желтухой, геморрагическим синдромом, двусторонней пневмонией, интерстициальным нефритом, анемией.

К отдаленным последствиям внутриутробной инфекции относятся слепота, нейросенсорная глухота, энцефалопатия, цирроз печени, пневмосклероз.

Врождённая герпетическая инфекция

Внутриутробная герпес-инфекция может протекать в генерализованной (50%), неврологической (20%), слизисто-кожной форме (20%).

Генерализованная внутриутробная врожденная герпетическая инфекция протекает с выраженным токсикозом, респираторным дистресс-синдромом, гепатомегалией, желтухой, пневмонией, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом. Неврологическая форма врожденного герпеса клинически проявляется энцефалитом и менингоэнцефалитом. Внутриутробная герпес-инфекция с развитием кожного синдрома сопровождается появлением везикулярной сыпи на кожных покровах и слизистых оболочках, в т. ч. внутренних органов. При наслоении бактериальной инфекции развивается сепсис новорожденных.

Внутриутробная герпес-инфекция у ребенка может приводить к формированию пороков развития - микроцефалии, ретинопатии, гипоплазии конечностей (кортикальной карликовости). В числе поздних осложнений врожденного герпеса - энцефалопатия, глухота, слепота, задержка психомоторного развития.

Диагностика

В настоящее время актуальной задачей является пренатальная диагностика внутриутробных инфекций. С этой целью на ранних сроках беременности проводится микроскопия мазка, бактериологический посев из влагалища на флору, ПЦР-исследование соскоба, обследование на TORCH-комплекс. Беременным из группы высокого риска по развитию внутриутробной инфекции показана инвазивная пренатальная диагностика (аспирация ворсин хориона, амниоцентез с исследованием амниотической жидкости, кордоцентез с исследованием пуповинной крови).

Возможно выявление эхографических маркеров внутриутробных инфекций с помощью акушерского УЗИ. К косвенным эхографическим признакам внутриутробного инфицирования относятся маловодие или многоводие; наличие гиперэхогенной взвеси в околоплодных водах или амниотических тяжей; гипоплазия ворсин хориона, плацентит; преждевременное старение плаценты; отечный синдром плода (асцит, перикардит, плеврит), гепатоспленомегалия, кальцификаты и пороки развития внутренних органов и др. В процессе допплерографического исследования кровотока выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока. Кардиотокография обнаруживает признаки гипоксии плода.

После рождения ребенка с целью достоверной верификации этиологии внутриутробной инфекции используются микробиологические (вирусологические, бактериологические), молекулярно-биологические (ДНК-гибридизация, ПЦР), серологические (ИФА) методики обследования. Важное диагностическое значение имеет гистологическое исследование плаценты.

По показаниям новорожденные с внутриутробными инфекциями в первые сутки жизни должны быть осмотрены детским неврологом, детским кардиологом, детским офтальмологом и др. специалистами. Целесообразно провести ЭхоКГ, нейросонографию, офтальмоскопию, исследование слуха методом вызванной отоакустической эмиссии.

Лечение внутриутробных инфекций

Общие принципы лечения внутриутробных инфекций предполагают проведение иммунотерапии, противовирусной, антибактериальной и посиндромной терапии.

Иммунотерапия включает применение поливалентных и специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов (интерферонов). Противовирусная терапия направленного действия осуществляется, главным образом, ацикловиром. Для противомикробной терапии бактериальных внутриутробных инфекций используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы), при микоплазменной и хламидийной инфекциях – макролиды.

Посиндромная терапия внутриутробных инфекций направлена на купирование отдельных проявлений перинатального поражения ЦНС, геморрагического синдрома, гепатита, миокардита, пневмонии и т. д.

Прогноз и профилактика

При генерализованных формах внутриутробных инфекций летальность в неонатальном периоде достигает 80%. При локальных формах возникают серьезные поражения внутренних органов (кардиомиопатии, ХОБЛ, интерстициальный нефрит, хронический гепатит, цирроз и т. д.). Практически во всех случаях внутриутробные инфекции приводят к поражению ЦНС.

Профилактика внутриутробных инфекций заключается в проведении предгравидарной подготовки, лечении ЗППП до наступления беременности, исключении контактов беременной с инфекционными больными, коррекции программы ведения беременности у женщин групп риска. Женщины, ранее не болевшие краснухой и не получавшие прививки против краснухи, должны быть вакцинированы не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой беременности. В ряде случаев внутриутробные инфекции могут являться основанием для искусственного прерывания беременности.

ОРВИ у детей - острое воспалительное поражение слизистых оболочек дыхательных путей, вызываемое различными типами респираторных вирусов. ОРВИ у детей может сопровождаться общим недомоганием, лихорадкой, болью в горле, насморком, кашлем, головной, мышечной и суставной болью, конъюнктивитом, расстройствами стула. Диагноз ОРВИ детям ставится на основании клинических проявлений и осмотра, результатов лабораторных исследований. Лечение ОРВИ у детей включает режим, диету, противовирусную, жаропонижающую, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию.

Общие сведения

ОРВИ у детей (острые респираторные вирусные инфекции) - группа вирусных заболеваний, сопровождающихся воспалением различных отделов дыхательного тракта и интоксикационным синдромом. В педиатрии на долю ОРВИ приходится 90% от общего числа инфекционных заболеваний у детей. Наиболее часто ОРВИ болеют дети от 3 до 14 лет, особенно, начинающие посещать дошкольные и школьные учреждения, что связано с появлением большого числа контактов.

ОРВИ у детей имеет более тяжелое течение и нередко осложняется присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний. Частые ОРВИ способствуют снижению защитных сил организма и хронизации воспалительной патологии ЛОР-органов, дыхательных путей, сердца, почек, суставов, нервной системы; предрасполагают к аллергизации и формированию бронхиальной астмы, задерживают физическое и психомоторное развитие ребенка.

Классификация ОРВИ у детей

ОРВИ у детей различаются по этиологии (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно-синцитиальная инфекция); по клинической форме (типичные и атипичные); по течению (неосложненные и осложненные); по тяжести (легкие, среднетяжелые и тяжелые).

В зависимости от клинической формы поражения респираторного тракта ОРВИ у детей может проявляться как ринит, риноконъюнктивит, отит, назофарингит, ларингит (включая синдром ложного крупа), трахеит.

Причины ОРВИ у детей

ОРВИ у детей могут вызываться РНК-геномными вирусами гриппа (типов A, B, C), парагриппа (4-х типов), PC-вирусом, риновирусами (> 110 серотипов) и реовирусами; а также ДНК-геномными аденовирусами (> 40 серотипов). Часть ОРВИ у детей может быть обусловлена энтеровирусами (ЕСНО, типа Коксаки), коронавирусами, метапневмовирусом, бокавирусом.

Все возбудители ОРВИ у детей обладают высокой контагиозностью, передаются от больного человека, как правило, воздушно-капельным путем (с капельками слюны и слизи), редко – контактно-бытовым путем. Склонность детей к частым ОРВИ определяется незрелостью защитных реакций - утратой пассивного материнского и недостаточным уровнем приобретенного иммунитета, отсутствием предшествующего иммунологического опыта, наличием высокого уровня контактов с многообразными инфекционными агентами. После перенесенной ОРВИ у детей не формируется продолжительного стойкого иммунитета, отсутствует перекрестная защитная реакция к другим типам респираторных вирусов. Ребенок может переболеть ОРВИ от 3 до 8 раз в год. Часто болеющие дети, подверженные ОРВИ практически каждый месяц, в детской популяции составляют от 15% до 50%.

Пик заболеваемости ОРВИ у детей приходится на холодное время года (октябрь-апрель). К факторам, способствующим частой заболеваемости ОРВИ, относятся неблагоприятное перинатальное развитие, наличие у детей внутриутробной персистирующей инфекции, аллергической и соматической патологии, плохая экологическая обстановка.

Патогенез ОРВИ у детей

Возбудители ОРВИ проникают в эпителиальные клетки слизистых оболочек верхних отделов дыхательного тракта и, размножаясь, вызывают в них дистрофические и воспалительные изменения. Разные виды респираторных вирусов обладают преимущественной тропностью к эпителию определенных участков дыхательного тракта. Для вируса парагриппа наиболее характерно поражение слизистой оболочки гортани; для аденовируса - слизистой носоглотки с вовлечением конъюнктивы глаз и лимфоидных образований; для РС-вируса – воспаление слизистой мелких и средних бронхов; для гриппа – поражение трахеи, а риновирусной — носовой полости.

Проникновение вирионов в кровоток сопровождается общетоксическим и токсико-аллергическим синдромом, подавлением реакций клеточного и гуморального иммунитета. Для некоторых ОРВИ у детей (например, гриппа, аденовирусной инфекции) характерна длительная персистенция в латентном состоянии в лимфоидной ткани или различных органах. Снижение местного иммунитета при ОРВИ у детей содействует активизации условно-патогенной бактериальной флоры и приводит к усилению воспалительного поражения дыхательных путей.

Симптомы ОРВИ у детей

Тяжесть клинической картины ОРВИ у детей определяется степенью выраженности общетоксического синдрома и катаральных явлений. Об особенностях течение гриппа у детей можно прочесть здесь.

Парагрипп у детей

Аденовирусная инфекция у детей

Аденовирусная инфекция у детей имеет продолжительное, часто волнообразное течение. Острое начало ОРВИ у детей проявляется познабливанием, лихорадкой, головной болью, вялостью, умеренной заложенностью носа, выраженным кашлем и насморком с обильным экссудативным компонентом (серозным, серозно-гнойным).

Течение ОРВИ у детей часто сопровождается болью в горле и явлениями фарингита, тонзиллита с отеком миндалин и фибринозными наложениями, а также конъюнктивитом с обильным слезотечением, болью в глазных яблоках; увеличением и болезненностью подчелюстных и шейных лимфоузлов. При аденовирусной инфекции возможны осложнения в виде пневмонии, отитов, гнойных синуситов, поражения почек.

Респираторно-синцитиальная инфекция у детей

Продолжительность инкубационного периода РС-вирусной инфекции от 3 до 7 суток, клинические проявления зависят от возраста ребенка. У детей старшего возраста РС-инфекция протекает обычно легко, по типу острого катара верхних дыхательных путей, без выраженной интоксикации, иногда с повышением температуры до субфебрильных значений. Отмечается сухой кашель, боль за грудиной, скудные выделения из носа.

У детей раннего возраста при ОРВИ появляются симптомы поражения нижних дыхательных путей (бронхиолита с бронхообструктивным синдромом): приступообразный навязчивый кашель с выделением густой, вязкой мокроты, частое, шумное дыхание с экспираторной одышкой. У ребенка отмечается снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника.

Длительность ОРВИ у детей в большинстве случаев не менее 10-12 дней, иногда возможно затяжное рецидивирующее течение. Осложнения РС-инфекции связаны с присоединением бактериальной инфекции и развитием отита, синусита, пневмонии (особенно у новорожденных и недоношенных детей).

Риновирусная инфекция у детей

Риновирусная инфекция у детей начинается с общего недомогания, иногда - субфебрильной температуры; сопровождается сильной заложенностью носа с чиханьем и обильными водянисто-серозными выделениями (ринореей), першением в горле, сухим кашлем. Из-за постоянных выделений у ребенка наблюдается мацерация кожи вокруг носовых ходов. Возможны герпетические высыпания на губах и преддверии носа, обильное слезотечение, потеря обоняния и вкуса. Осложнения практически не возникают.

Осложнения ОРВИ у детей

ОРВИ у детей может сопровождаться специфическими (вирус-ассоциированными), бактериальными и неспецифическими осложнениями. К специфическим осложнениям ОРВИ у детей можно отнести фебрильные судороги, геморрагический синдром, синдром Рея, в раннем возрасте - острый стеноз гортани, облитерирующий бронхиолит, нейротоксикоз, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, миокардит, гемолитико-уремический синдром.

Присоединение бактериальной микрофлоры при ОРВИ у детей опасно развитием бронхита, пневмонии и отека легких, гайморита, фронтита, среднего отита, паратонзиллярного и заглоточного абсцесса, мастоидита и отоантрита, гнойного лимфаденита, менингита, ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита, септикопиемии.

Неспецифическими осложнениями ОРВИ являются обострения хронической респираторной патологии (бронхиальной астмы, муковисцидоза, туберкулеза) и имеющихся у детей соматических заболеваний (мочевыделительной системы, ревматизма).

Диагностика ОРВИ у детей

ОРВИ у детей диагностируется по клинической картине и результатам физикального осмотра с учетом эпидемиологических данных. Ранняя и ретроспективная лабораторная диагностика того или иного типа ОРВИ у детей включает экспресс-методики: МФА и ПЦР, а также вирусологический метод и серологические реакции (РСК, ИФА, реакция нейтрализации) в парных сыворотках крови.

Дифференциальный диагноз ОРВИ у детей проводят с продромальным периодом кори, катаральными предвестниками бронхиальной астмы, различных форм менингита, крупозной пневмонии, дифтерии.

Лечение ОРВИ у детей

Лечение большинства ОРВИ у детей проводится дома под наблюдением педиатра и имеет общие принципы: изоляцию ребенка, соблюдение постельного режима и снижение физической нагрузки, обильное теплое питье и адекватную диету, обеспечение свободного доступа свежего воздуха, применение этиотропных, симптоматических и патогенетических средств. Показанием к госпитализации являются: тяжелое и осложненное течение ОРВИ (особенно гриппа и аденовирусной инфекции), ранний возраст детей (новорожденные и недоношенные), острый стеноз гортани, сопутствующая хроническая бронхолегочная, почечная и сердечно-сосудистая патология.

В зависимости от характера и выраженности симптоматики ОРВИ детям назначаются жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен), десенсибилизирующие (хлоропирамин, клемастин, лоратадин) средства, дезинтоксикационная терапия. При ринитах с затрудненным дыханием интраназально используются сосудосуживающие капли, проводится тубус-кварц; при боли в горле детям назначаются полоскания настоями ромашки, шалфея, эвкалипта; при сухом кашле – отхаркивающие препараты (настой термопсиса, мукалтин, бромгексин, амброксол), ингаляции. При поражении глаз необходимы промывания антисептическими растворами, инстилляции капель.

На ранних сроках ОРВИ у детей используются противовирусные средства: препараты интерферона (интраназально и в свечах), препарат на основе антител к гамма-интерферону человека, умифеновир, противогриппозный γ - глобулин. Антибиотики показаны только при выявлении бактериальных осложнений ОРВИ у детей.

Прогноз и профилактика ОРВИ у детей

Прогноз большинства случаев ОРВИ у детей благоприятный. При тяжелых осложненных формах и раннем возрасте больного возможно развитие угрожающих для жизни состояний: отека легких, острого стеноза гортани III-IV степени и др.

Мерами профилактики ОРВИ у детей является соблюдение санитарно-гигиенического режима (частые и регулярные проветривания, кварцевание, влажная уборка, тщательное мытье рук, карантинные мероприятия, изоляция больного); повышение общей резистентности организма (закаливание, занятия спортом, достаточное питье, полноценное питание, прием иммуномодуляторов); вакцинация против гриппа.

Читайте также: