После пвт гепатита с фиброз

Обновлено: 28.03.2024

Около 240 млн человек в мире имеют хронический гепатит В. У большинства инфицированных лиц происходит спонтанное выздоровление (определяемое как потеря HBsAg). Однако у некоторых HBsAg-негативных лиц выявляется HBV DNA (оккультный вирусный гепатит В), у других HBV DNA сохраняется в печени, но результаты анализов крови отрицательные.

К сожалению, не существует единого определения реактивации гепатита В, но большинство экспертов сходятся во мнении, что это de novo выявление HBV DNA у лиц с ранее неопределяемой HBV DNA, 1-2 log ЕД/мл повышение HBV DNA и/или HBsAg сероконверсия у HBsAg-негативных пациентов с положительным результатом anti-HBc.

  • Одной из групп пациентов, у которых наблюдается рецидив гепатита В являются лица, получающие длительную иммуносупрессивную терапию и химиотерапию. Несмотря на этот общеизвестный факт, далеко не все пациенты проходят скрининг гепатита В. Помимо этого, доказана целесообразность скрининга у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, ВИЧ-инфицированных пациентов, которые находятся на антиретровирусной терапии и пациентов, которым проводится трансплантация.

Противовирусная терапия и риск реактивации гепатита В

В последнее время активно обсуждается реактивация гепатита В у пациентов с гепатитом С, достигших устойчивого вирусологического ответа на фоне прямых противовирусных препаратов. Вирус гепатита С часто подавляет HBV репликацию у лиц с двойной инфекцией и, соответсвенно, после элиминации вируса гепатита С, может повышаться репликация гепатита В.

Учитывая случаи HBV реактивации у пациентов, получающих различные прямые противовирусные препараты, FDA в октябре 2016 года выпустило рекомендации по скринингу гепатита В.

  • Наиболее высокий риск реактивации инфекции имеется у пациентов с положительным HBsAg, тогда как наименьший - у лиц с изолированным anti-HBc.
  • Профилактика реактивации гепатита В основана на назначении превентивной противовирусной терапии. К сожалению, не существует рекомендаций по оптимальному выбору и продолжительности терапии для профилактики реактивации гепатита В.
  • У пациентов с ко-инфекицей HBV/HCV очень важно понять идет ли речь об активной (HBsAg позитивный) или оккультной инфекции (HBV DNA положительный, но HBsAg отрицательный). Важно отметить, что anti-core IgG не имеет высокой диагностической значимости у пациента с оккультной инфекцией.
  • Беря во внимание результаты исследований, все пациенты с положительным HBsAg должны получить терапию до или во время терапии гепатита С. Тенофовир или энтекавир являются хорошим выбором, хотя краткосрочная терапия ламивудином или телбивудином также демонстрирует высокую эффективность.

Что касается пациентов с изолированным anti-core IgG и оккультной HBV инфекцией, рекомендован мониторинг с интервалом в 4 недели или более.

Заключение

Таким образом, скрининг гепатита В и вовремя назначенная терапия ассоциированы с улучшением исхода у пациентов с хронической инфекцией гепатита С, получающих противовирусную терапию.

Источник: Jason T. Blackard, Kenneth E. Sherman. AGA Perspectives. November 2017.

фотография пользователя

Здравствуйте! Значит самочувствие не связано с гепатитом С, он у Вас уже излечен, явного фиброза и не было. Исключите паразитов, пкатологию щитовидной железы, лёгких, сердца.

Павел, На паразиты сдавал анализы, нашли лямблии, вылечил. Сердце тоже проверял, в норме. Давящая боль в правом подреберье не проходит. Это меня и беспокоит.

фотография пользователя

Боль может быть от нарушения моторики желчевыводящих путей, сдайте ИФА на описторхоз, сделайте контроль УЗИ.

Павел, Сдавал ИФА на описторхи отрицательно. УЗИ показывает диффузные изменения паренхимы печени, все остальные органы в порядке.

фотография пользователя

фотография пользователя

фотография пользователя

фотография пользователя

фотография пользователя

Добрый день. Интересный диагноз. Неактивный гепатит после ПВТ. У Вас вирусологическая ремиссия на 12 и 24 неделях. Шансы, что вирус не вернется, высокие. Ваши жалобы не связаны с гепатитом. В биохимических анализе небольшая гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. Несколько нарушен процесс нейтрализации НБ и перевода его в прямой билирубин. Рекомендую дуоденальное зонирование и с лечебной, и с диагностической целью. Продолжать терапию фиброза обязательно, меняя гепатопротекторов каждый квартал. Безусловно контроль биохимии и ПЦР. Передайте еще раз кровь из пальца, несколько снижены тромбоциты. В плане одышка, если сердце и легкие в порядке, то исключать паразитозы. Здоровья Вам!

фотография пользователя

У Вас диффузные изменения паренхимы печени. Это не гепатит. Скорее- всего его последствия. Гептрал длительно. Желчегонные курсами.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гепатолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Добрый день. Фиброз потребует коррекции в течение пары лет. Нужны хорошие гепатопротекторы, урсодезоксихолевая кислота. Напишите свой e-mail.

Наталья, Спасибо за ответ. Мой эл. адрес [email protected] Урсодезоксихолевая кислота-такой препарат мне не назначали. В начале декабря я пойду вновь сдавать анализы и делать эластографию печени. Может по результатам что-то и назначат.. Мой врач инфекционист говорит, что хорошо бы выйти с диагнозом с 3 степени на вторую. А я читаю, что печень можно восстановить.Но что для этого нужно?

фотография пользователя

фотография пользователя

Здравствуйте! Вам необходимо принимать гепатопротекторы.Длительный приём препарата Урсодез ,постоянное соблюдение диеты

фотография пользователя

Добрый день.
Фиброз может быть обратим, но это достаточно длительный процесс.
Нужно будет длительное время принимать гепатопротектор удкх.

фотография пользователя

Здравствуйте. Если вирус исчез печень будет сама восстановиться, никакие препараты не нужны, достаточно диеты и не пить алкоголь. Через год сделать Фиброскан.

Павел, Спасибо за внимание и ответ ваш очень ободряет. На диете я нахожусь с марта месяца, спиртное не употребляю. а вот про Фиброскан слышу от вас впервые Эластография печени, это другая процедура? Считается, что печень не болит. По каким признакам вообще понять можно , что в печени есть какой то процесс. Чувствую себя хорошо, но и во время гепатита тоже не ощущала себя больной . Обнаружился вирус случайно!! И только у меня. У мужа не выявлено. а судя по состоянию печени он ( вирус ) жил сл мной долго.

фотография пользователя

фотография пользователя

Здравствуйте! Необходимо придерживаться диеты №5, длительный не менее 6 месяцев прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Гепатопротекторы в чистом виде добавить по результатам биохимического анализа крови. Препараты УДХК назначают согласно весу тела . Какой у Вас вес тела? Проблемы со стулом имеются?

Марина, спасибо за ваше внимание. Многие ответы врачей указывают на препараты УДХК, с о них услышала только на вашем сайте А так как вы пишете, что назначение этих препаратов индивидуально, то хотелось бы уточнить .от чего это зависит. На счет стула, да проблемы были, после лечения Гепатита нормализовалось, но осталась проблема( метеоризм, иногда с неприятным запахом) Я считаю, что на это влияет состав пищи-стараюсь есть овощи, а иногда, наверное, переедаю либо съедаю быстро. Но диеты придерживаюсь строго.

фотография пользователя

фотография пользователя

Рекомендую Урсофальк 250мг по 1 капс на ночь 7-10 дней ЗАТЕМ - 2 КАПС НА НОЧЬ 7-10 ДНЕЙ ЗАТЕМ - +1 капс во время ужина не менее 3 -х месяцев.

фотография пользователя

Добрый день!Гептрал надо пить не менее 2 месяцев из расчета 200 мг 3 раза в день первая половина дня( крайний случай 2 раза в день)
Одномоментно,следить за весом,чтобы он не рос.Если масса тела повышена , то ее снижение по1,5-кг в месяц( и не больше,Вам чревато быстрое похудание)
Дале обязательна физическая активность- т.е.5-6 км в день ходьбы в умеренном темпе.Не менее 4 раз в день.Никакие сауны и тренаж.зал (фитнес)Ходьба на свежем воздухе
Еще важен один компонент - микробиота.Предпочтительно сдать анализ кала на биохимическую активность кишечной микрофлоры( кал)
А начните бактистатин 2 кап 2 раза в день пока -1 мес.После анализа -надо смотреть.
Если можно измерить в городе оксид азота в крови,то это можно сделать

Елена, спасибо, ваш совет очень полезен по поводу анализов. Я обязательно уточню в нашем диагностической центре наличие таких проб. А вот на счет сауны и фитнеса. В силу возраста я постоянно выполняю комплекс упражнений( спина и суставы требуют постоянного движения) И на протяжении многих лет я посещаю баню, один раз в неделю-обливаюсь холодной водой летом, а зимой обтираюсь снегом. Это помогает не болеть простудными заболеваниями и поддерживать общий тонус А так как печень не проявляет себя-от бани не отказывалась. Насколько баня опасна для меня? Читала, что такой орган как печень в бане "отдыхает" . парую не грею сильно( 70-75г) по долгу не нахожусь. Неужели вы советуете отказаться от этого. И если, да , то на сколько. Тут же вспоминаешь пословицу- одно лечим. Для меня баня это закаливание , тренировка сосудов и т. д. После стольких лет сложно отказаться.

фотография пользователя

В саму баню ходите, но парится пока не стоит.Движение нужно без сомнения, но это типа ходьбы в среднем темпе,плавание, гимнастические упражнения( скручивания, повороты , движения руками), но без интенсивных двигательных прыжков, нагрузки на брюшной пресс

У 20–30 % больных течение хронического гепатита C (ХГС) осложняется развитием цирроза печени (ЦПС) в среднем через 29 лет после инфицирования. Ряд факторов обусловливают быстрое прогрессирование фиброза печени при ХГС: при наличии ВИЧ-инфекции ЦПС формируется через 9–10 лет; систематическое употребление алкоголя более 50 г/сут приводит к циррозу через 13,5 лет. Другие причины (коинфекция вируса гепатита B, гетерозиготность по гену гемохроматоза, ожирение, пожилой возраст больного в период заражения вирусом гепатита C) также способствуют более быстрому развитию ЦПС [1, 2].

Важным фактором фиброгенеза является сохраняющаяся высокая активность ХГС по лабораторным данным и морфологическим критериям: при ХГС низкой степени активности (ИГА по Knodell 4–8 баллов) риску развития ЦПС подвержены 7–10 % больных, при ХГС высокой степени активности (ИГА более 13 баллов) у 71 % больных ЦПС может развиваться уже через 7 лет. Низкий риск развития ЦПС (5 %) имеют больные ХГС с постоянно нормальным уровнем трансаминаз сыворотки, в то время как наличие повышенного уровня АЛТ в 3–5 раз ассоциируется с быстрым формированием ЦПС у половины пациентов. Способность вируса гепатита C поддерживать постоянные некрозы и регенерацию гепатоцитов лежит в основе фиброгенеза, формирования ЦПС и его осложнений: портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Наблюдение в течение 6–10 лет за 423 больными в 15 научных центрах показало, что при ХГС умеренной степени активности (ИГА 9–12 баллов) у 22,5 % пациентов за этот срок сформировался ЦПС, у 6 % произошла декомпенсация ЦПС, а у 4 % развилась ГЦК. В группе больных ХГС высокой степени активности (ИГА > 13 баллов) ЦПС был обнаружен у 57,3 % пациентов, у 14 % за этот период развился декомпенсированный ЦПС, у 12 % – ГЦК [3–5]. Проспективное изучение 404 случаев компенсированного ЦПС инфекции показало, что за 85,7 ё 36 месяцев наблюдения хотя бы одно осложнение ЦПС развивалось у 28 % включенных в исследование больных, в т. ч. ГЦК – у 19 %, асцит – у 17 %, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – у 5 %, дальнейшая декомпенсация ЦПС (Чайлд B/C) – у 17 %, энцефалопатия – у 2 % [6–8].

Наиболее грозным осложнением ЦПС является ГЦК. Среди факторов риска развития ГЦК при HCV-инфекции основными считаются длительное течение ЦПС, возраст старше 59 лет, мужской пол, наличие HBV-коинфекции, систематическое употребление алкоголя и постоянно повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови. Однако даже бессимптомная HBV-инфекция с нормальным уровнем трансаминаз сыворотки может привести к формированию ГЦК, в т. ч. в сравнительно молодом возрасте (40–45 лет). В настоящее время диагностика ГЦК основывается на скрининге всех больных ЦП старше 40 лет каждые 6 месяцев с определением уровня альфа-фетопротеина (выявляемость ГЦК 37–57 %) и УЗИ органов брюшной полости (выявляемость 59–83 %). Ежегодная частота развития ГЦК в группе больных ХГС со сформировавшимся ЦПС составляет 3 %, однако в будущем ожидается рост этого показателя до 7 %. Периодическое обследование больных ЦПС позволяет выявить ГЦК на операбельной стадии в 50 % случаев, что позволяет значительно повысить выживаемость пациентов [9, 10].

Длительное течение хронической HCV-инфекции при наличии смешанной криоглобулинемии II типа с высоким криокритом, коинфекция вирусов герпетической группы (вирус Эпштейна-Барр), репликация вируса гепатита C в лимфоцитах периферической группы являются факторами риска развития B-клеточной лимфомы.

Таким образом, основными задачами противовирусной терапии (ПВТ) ХГС должны быть элиминация вируса, предотвращение прогресса заболевания в ЦПС, профилактика развития ГЦК и B-клеточной лимфомы.

За последние годы ПВТ ХГС претерпела существенные изменения: от монотерапии интерфероном альфа (ИФН-альфа) 2a или 2b в 1989–98 гг. до комбинированной терапии ИФН-альфа и рибавирином в 1998–2000 гг. С 2000 г. пегилированные ИФН-альфа 2a и 2b заняли ведущие позиции в комбинированной ПВТ ХГC [11]. Появление новых лекарственных форм и хорошее понимание вирусной кинетики на ранних этапах ПВТ позволили значительно повысить частоту достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО): от 6–16 % при монотерапии ИФН-альфа в стандартном режиме до 41 % при комбинированной терапии ИФН-альфа и рибавирином, и даже 56–63 % при лечении пегилированными ИФН-альфа и рибавирином. Частота УВО повышается при усилении приверженности больных к лечению: при соблюдении правила 80/80/80 (получение 80 % и более от запланированной дозы пегинтерферона, 80 % и более от необходимой дозы рибавирина в течение не менее 80 % времени из 48 недель лечения) УВО при лечении пегилированными ИФН-альфа и рибавирином повышается до 72–75 % [13, 14].

Показано, что наибольший эффект ПВТ отмечается у больных ХГС со 2 или 3 генотипами HCV: непродолжительный курс лечения (24 недели) при высокой приверженности к лечению пегилированными ИФН-альфа и рибавирином позволяет достичь успеха в 84–94 % случаев.

В последние годы разработан метод оценки успеха терапии на основании изучения вирусной кинетики на ранней стадии ПВТ. Ранний вирусологический ответ (РВО) на 4 неделе лечения позволяет прогнозировать УВО и модифицировать ПВТ на ранних этапах. Высокая приверженность больных ХГC лечению и оценка прогноза ПВТ на основании данных РВО на 4 или 12 неделях позволили повысить результативность терапии в группе всех леченых больных до 90 %. Отказ от стандартных схем лечения ИФН-альфа (3 млн МЕ 3 раза в неделю) с переходом на комбинированную ПВТ также способствует повышению числа больных с РВО и УВО.

Несмотря на достижения последних лет, остаются категории трудных для лечения больных ХГС, к которым относятся пациенты с 1 генотипом HCV и высокой вирусной нагрузкой, а также лица с развившимся ЦПС. В России, странах Европы и США 1 генотип HCV имеют до 70 % больных ХГС и ЦПС.

Генотип 1 HCV и высокая вирусная нагрузка оказались независимыми прогностическими факторами слабого ответа на лечение. Причины этого до конца не ясны. Изучается значение высокой частоты мутаций в E2 и NS5A генах HCV (неструктурный регион NS5A определяет чувствительность к интерферону). Элиминация гепатоцитов, инфицированных 1 генотипом HCV в процессе ПВТ, происходит медленнее, чем в случае других генотипов. Сопоставление ранней кинетики вирусной нагрузки у больных ХГC при лечении ИФН-альфа 2b показало, что частота элиминации вируса с разными генотипами значительно отличается. В первые 1–2 недели терапии вирусная нагрузка снижается на 1,6 log копий/мл при 1 генотипе HCV и на 2,9 log копий/мл при 2 генотипе. Скорость гибели инфицированных гепатоцитов составляет 0,10 в день у больных с генотипом 1 и 0,26 в день при 2 генотипе, что может объясняться различиями в иммунном ответе и дает основание для обсуждения необходимости проведения более агрессивной и, возможно, более длительной ПВТ при 1 генотипе HCV [8].

Уровень вирусной нагрузки, как и генотип вируса, не влияет на вариант и тяжесть течения ХГС. Высокая вирусная нагрузка (более 2 x 10 6 копий/мл или более 800 000 мЕ/мл) может быть выявлена при ХГС низкой, умеренной, высокой степени активности, при минимальных изменениях в печени или при ЦПС. Однако уровень виремии отчетливо влияет на частоту достижения устойчивого вирусологического ответа: пегилированный ИФН-альфа 2b в дозе 1,5 мкг/кг в комбинации с рибавирином в дозе 800 мг/сут при высокой вирусной нагрузке обеспечивает УВО в 42 % случаев, а при низкой – в 78 %.

Изучение РВО на основании количественного анализа HCV-РНК с помощью высокочувствительной ПЦР позволяет быстро идентифицировать больных, которые не ответят на ПВТ. Если после 12-недельной ПВТ пегилированным ИФН-альфа и рибавирином уровень HCV-РНК снизился на 2 и более десятичных логарифмов, но РНК вируса по-прежнему выявляется в крови, то целесообразно продолжить ПВТ еще в течение 12 недель, а затем провести повторное исследование HCV-РНК. При его отрицательном результате УВО колеблется в пределах от 42 до 78 % в зависимости от вирусной нагрузки. При сохраняющейся виремии с падением ее уровня на 12 неделе ПВТ менее чем на 2 десятичных логарифма УВО составляет от 0 до 5 %, что позволяет уже на ранних этапах либо отказаться от бесперспективной терапии при 1 генотипе HCV, либо модифицировать ее, либо перейти на поддерживающую терапию пегилированными ИФН-альфа 2a (90 мкг) или ИФН-альфа 2b (0,5 мкг/кг) с целью профилактики ЦПС, ГЦК и лимфомы.

Таким образом, генотип 1b и высокая вирусная нагрузка определяют категорию “трудных” для лечения больных ХГC. В отношении этой группы пациентов необходимо строго следовать правилу применения максимально эффективных доз пегилированных ИФН-альфа 2b (1,5 мкг/кг) или ИФН-альфа 2a (180 мкг) в сочетании с рибавирином в дозе выше 13 мг/кг при продолжительности лечения 48–52 недели. Известно, что пегилированные ИФН-альфа 2a и 2b отличаются друг от друга по фармакокинетике и фармакодинамике. Была проведена независимая сравнительная оценка кинетики вирусологического ответа на пегилированные ИФН-альфа 2a в дозе 180 мкг/нед и ИФН-альфа 2b в дозе 1,5 мкг/кг/нед при их сочетании с рибавирином в дозе 15 мг/кг/сут у первичных больных ХГC. В конце курса лечения вирусологический ответ на комбинированную терапию ИФН-альфа 2a/рибавирином и ИФН-альфа 2b/рибавирином у пациентов с генотипом 1 HCV составил 55 и 76 % соответственно, что позволяет рекомендовать применение ИФН-альфа 2b в составе комбинированной ПВТ у данной категории больных [20]. При отсутствии РВО на 4 неделе комбинированной ПВТ возможна модификация лечения. Используется индукционная терапия пегилированным ИФН-альфа 2b в дозе 3 мкг/кг в течение 4 недель или 2 мкг/кг в течение 8 недель с последующим применением препарата в дозе 1,5 мкг/кг.

Тройная схема комбинированной ПВТ с включением помимо пегилированного ИФН-альфа и рибавирина 200 мг амантадина не имеет преимуществ перед обычной схемой в лечении ХГC 1b генотипа с высокой вирусной нагрузкой.

В 2004 г. опубликованы предварительные результаты лечения больных с 1 генотипом HCV и высокой вирусной нагрузкой, не ответивших на первый курс ПВТ ИФН-альфа и рибавирином, комбинацией a-тимозина-1 (1,6 мг 2 раза в неделю п/к), пегилированного ИФН-альфа 2a (180 мкг в неделю) и рибавирина (1000–1200 мг/сут) в течение 24 недель. РВО на 12 неделе лечения был достигнут у 47,8 % больных, вирусологический ответ после 24 недель терапии сохранялся у 39,1 % пациентов с ХГC, представляющих “трудную” для лечения группу. Дополнительный препарат (альфа-тимозин-1) не добавлял новых побочных эффектов и хорошо переносился больными.

Основанием для лечения ХГC с продвинутой стадией фиброза или сформировавшимся ЦПС стали данные о снижении риска декомпенсации цирроза печени и развития ГЦК, а также регрессе фиброза у 60 % больных, получавших ПВТ. Наличие портального фиброза или ЦПС считается независимым фактором низкой частоты УВО у HCV-инфицированных больных. Пациенты с ЦПС обычно плохо отвечают на стандартную монотерапию ИФН-альфа: УВО колеблется у них в пределах от 5 до 20 %. Эффективность комбинированной терапии ИФН-альфа и рибавирином составила в этой группе 5–29 %. Применение пегилированных ИФН-альфа в составе комбинированной терапии компенсированного ЦПС или ХГС с мостовидным фиброзом позволило повысить УВО до 44–50 %.

Следует отметить, что даже при монотерапии пегилированным ИФН-альфа можно достигнуть гистологического улучшения у 54 % больных компенсированным ЦПС. В сравнительном исследовании эффективности пегилированных ИФН-альфа 2a и 2b у больных ЦПC наличие выраженного фиброза являлось отрицательным прогностическим фактором достижения РВО (40–42 %). В конце 24-недельной ПВТ вирусологический ответ в 1 группе больных составил 60 %, во 2 – 83 %. Таким образом, пегилированный ИФН-альфа 2a может быть препаратом выбора в комбинированной терапии ЦПС [18]. Даже при отсутствии вирусологического ответа на комбинированную ПВТ при ЦПC отмечается улучшение гистологической картины в печени (снижение индексов ИГА и ГИС).

Наиболее значимое улучшение морфологических данных имеет место при достижении УВО, что сопровождается также улучшением качества жизни больных ЦПС даже при наличии продвинутой стадии болезни. Интерес представляют данные Poynard и соавт. (2000), наблюдавших 3010 больных ХГС с повторной биопсией печени (до начала ПВТ и спустя 6–12 месяцев после ее окончания) при использовании различных режимов лечения: монотерапии ИФН-альфа 2b, комбинированной ПВТ ИФН-альфа или пегилированным ИФН-альфа 2b и рибавирином в течение 48 недель. Более чем у трети больных, у которых был достигнут УВО, улучшилась гистологическая картина (ГИС и ИГА) в печени, морфологическая динамика отмечена также у трети больных без вирусологического ответа [16]. У большинства пациентов (более 60 %) морфологическая картина стабилизировалась. Анализ биопсий печени у больных ХГС, участвовавших в 4 многоцентровых исследованиях по эффективности ПВТ, показал, что у 75 (49 %) из 153 пациентов с ЦПС после окончания терапии ГИС (уровень фиброза) снизился на 1–3 балла, что позволяет говорить о возможности регресса ЦПС при настойчивой и целенаправленной ПВТ [17].

Известно, что употребление алкоголя значительно повышает смертность при вирусных ЦП: 5-летняя выживаемость больных достигает лишь 43 %, значительно отличаясь в группах ЦП Чайлд А (66 %), Чайлд В (50 %) и Чайлд С (25 %). При продолжающемся приеме алкоголя риск смерти у больных ЦПC повышается в случае наличия таких факторов, как пожилой возраст, печеночно-клеточная дисфункция Чайлд И или С, желудочно-кишечное кровотечение, сочетанная вирусная инфекция (HBV, HCV), курение и отсутствие признаков острого алкогольного гепатита при биопсии печени. Среди механизмов влияния алкоголя на прогресс HCV-инфекции отмечают активацию репликации, повышение разнообразия квазивидов и мутаций вируса, усиление апоптоза гепатоцитов, подавление иммунного ответа хозяина и нарастание стеатоза, повышение уровня железа в печени. Все это ведет к быстрому развитию болезни, высокой частоте формирования ЦПС и ГЦК, более выраженным гистологическим изменениям в печени (ГИС) и низкой эффективности интерферонотерапии. Эффективность ПВТ при ХГC у лиц, употребляющих алкоголь, в 3 раза ниже стандартных показателей УВО: при монотерапии ИФН-альфа УВО снижается до 7–8 % по сравнению с 25 % у больных, не употребляющих алкоголь; при комбинированной терапии – до 12–14 % по сравнению с 41 %. Не существует безопасных доз алкоголя для больных ХГC. Рекомендуется полный отказ от его приема за 6 месяцев до предполагаемой ПВТ. Это улучшает результаты противовирусного лечения, однако УВО не достигает показателей, свойственных больным, не употреблявшим алкоголь в прошлом [5].

Таким образом, обязательным условием ПВТ ХГC является отказ от приема алкоголя за 6 месяцев до предполагаемого лечения, в течение всего периода терапии и 3-летнего наблюдения за результатом лечения. Показано, что возврат к приему алкоголя после окончания ПВТ повышает риск обострения ХГC и возврата виремии.

У больных ХГС на стадии цирроза или при наличии мостовидного фиброза в печени риск развития побочных эффектов интерферонотерапии выше, чем при менее продвинутых стадиях фиброза. Показано также, что в целом частота их выявления и необходимости прекращения ПВТ существенно не отличаются в группах больных, леченных пегилированным ИФН-альфа или ИФН-альфа в стандартном режиме. В то же время показано, что пегилированный ИФН-альфа 2a обладает более выраженным миелосупрессивным действием, чем ИФН-альфа 2b. Гематологическая токсичность при применении пегилированных ИФН-альфа проявляется в первые 4 недели лечения, затем достигается устойчивый уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Особенно быстро их число снижается после первой дозы препаратов.

ПТВ назначают больным компенсированным ЦПС с уровнем лейкоцитов 3500/мм 3 и тромбоцитов 50000/мм 3 . При снижении уровня нейтрофилов до 750/мм 3 , а уровня тромбоцитов до 20000/мм3 интерферонотерапию отменяют.

Модификация дозы пегилированного ИФН-альфа или рибавирина (снижение дозы или отмена препарата) в связи с побочными эффектами отмечена у 50 % больных ЦПС. В зависимости от достижения РВО на 12 неделе лечения предложены различные варианты лечения ЦПC: продолжение комбинированной терапии в максимально эффективных дозах в течение 36 недель при достижении РВО, лечение небольшими дозами пегилированного ИФН-альфа 2b (0,5 мкг/кг) в течение 5 лет при отсутствии РВО на 4 неделе (EPIC3) или малыми дозами пегилированного ИФН-альфа 2a (90 мкг) в течение 4 лет (HALT-С).

Определены показания к повторным курсам ПВТ: наличие 2 или 3 генотипов HCV, частичный ответ при предшествующем курсе ПВТ, F3 и F4 стадии фиброза. Противопоказаниями к повторным курсам лечения являются: пожилой возраст, 1 генотип, ЦПС с гипербилирубинемией, высокая вирусная нагрузка, высокий индекс массы тела, минимальные изменения в печени при биопсии (ИГА менее 4 баллов) и продолжающееся употребление алкоголя или наркотиков.

Таким образом, ПВТ компенсированного цирроза печени при ХГС решает ряд следующих задач: замедление декомпенсации цирроза, снижение смертности от его осложнений (кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность и т. д.), предотвращение развития ГЦК и профилактика реактивации инфекции после трансплантации печени, а также улучшение качества жизни больных и обеспечение их социальной реабилитации. Несомненно, что на ранних стадиях HCV-инфекции ПВТ дает лучшие результаты: частота УВО при лечении острого гепатита С достигает 90 %, ХГС – 60–70 %, что превышает эффективность лечения ЦПС пегилированными ИФН-альфа и рибавирином (30–50 %). Наш опыт ПВТ ХГС низкой степени активности позволяет говорить о высокой эффективности лечения данной категории больных. Используя комбинацию пегилированного ИФН-альфа 2b (1,5 мкг/кг) и рибаверина (более 10,6 мг/кг) при лечении первичных больных с небольшим сроком заболевания (5,9 ± 5,7 лет), преимущественно низкой степенью активности и слабым фиброзом (F1), а также низкой вирусной нагрузкой, мы получили устойчивый вирусологический ответ в 86 % случаев, в т. ч. у 77 % пациентов с 1 генотипом HCV, включая 5 больных на стадии ЦПС [21]. Аналогичные высокие результаты (УВО 91,6 %) отмечены нами при индукционной терапии ХГС с применением ИФН-альфа 2b и рибаверина [22].

Читайте также: