Повторная пункция при вирусном менингите

Обновлено: 19.04.2024

Диагностика менингита у детей. Люмбальная пункция

Диагноз острого пиогенного менингита подтверждается при исследовании СМЖ, в типичных случаях — наличием микроорганизмов (при окрашивании мазков по Граму и при посеве), нейтрофильного плеоцитоза, повышения уровня белка и снижения концентрации глюкозы. При подозрении на бактериальный менингит необходима люмбальная пункция (ЛП).

Противопоказания для экстренной люмбальной пункции (ЛП) включают:
1) признаки повышения ВЧД (кроме выбухающего родничка), например признаки поражения III или VI черепных нервов в сочетании со снижением уровня сознания, или гипертония и брадикардия в сочетании с дыхательными нарушениями;
2) тяжелые сердечно-легочные нарушения, требующие реанимационных мероприятий для лечения шока, или риск ухудшения сердечно-легочных нарушений в положении, необходимом для ЛП;
3) инфекционное поражение кожи в области люмбальной пункции (ЛП). Тромбоцитопения — относительное противопоказание для ЛП. Если ее проведение отсрочено, необходима эмпирическая антибиотикотерапия. Лечение не должно откладываться до получения результатов КТ (назначаемой для выявления абсцесса мозга или при признаках повышения ВЧД). В этих случаях ЛП может проводиться после купирования внутричерепной гипертензии и исключения абсцесса мозга.

Посев крови должен проводиться у всех пациентов с подозрением на менингит и позволяет выявить бактерии — возбудители менингита в 80-90 % случаев.

Люмбальная пункция при менингите

Люмбальная пункция (ЛП) обычно проводится у пациента, лежащего на боку, в согнутом положении. Игла с мандреном вводится в межпозвоночное пространство на уровне LIII-LIV или LIV-LV. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство степень сгибания спины уменьшается для измерения ВЧД, хотя у плачущего ребенка результат измерения может быть неточным. В случае высокого давления необходимо ограничится забором небольшого объема СМЖ, чтобы избежать резкого снижения ВЧД.

Содержание лейкоцитов в СМЖ обычно превышает 1000 в 1 мкл, в типичных случаях преобладают нейтрофилы (75-95 %). Мутная СМЖ указывает на то, что уровень лейкоцитов превышает 200-400/мкл. У здоровых новорожденных в норме может быть до 30 лейкоцитов в 1 мкл, однако у детей более старшего возраста, не страдающих вирусным или бактериальным менингитом, количество лейкоцитов в СМЖ не превышает 5/мкл. У детей обоих возрастных групп в норме в ликворе доминируют лимфоциты или моноциты.

Примерно у 20 % пациентов с острым бактериальным менингитом уровень лейкоцитов в СМЖ не превышает 250 в 1 мкл; плеоцитоз может отсутствовать у пациентов с сочетанием тяжелого сепсиса и менингита, что служит неблагоприятным прогностическим признаком. Плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов возможен на ранней стадии острого бактериального менингита и, напротив, нейтрофильный плеоцитоз может определяться на ранних стадиях острого вирусного менингита.

Травматичная люмбальная пункция (ЛП) затрудняет диагностику менингита. При повторной люмбальной пункции (ЛП) в межпозвоночном пространстве на более высоком уровне СМЖ может быть менее геморрагической, однако обычно все равно содержит эритроциты. Травматичная ЛП может оказывать влияние на интерпретацию уровня лейкоцитов и белка в СМЖ, однако результат окрашивания мазков по Граму, результат посева и уровень глюкозы в ликворе могут не меняться.

Хотя предлагаются методы коррекции результатов анализа СМЖ в случае содержания эритроцитов в ликворе, надежнее полагаться на результаты бактериологического анализа, а не делать выводы на основании содержания белка и лейкоцитов в ликворе, полученном при травматичной ЛП.

Видео техники люмбальной (спинномозговой) пункции

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Если у пациента есть нарушение сознания и повышенная температура тела, в первую очередь следует исключить менингит. Максимально быстрое установление диагноза, и рано начатое лечение – вот главные факторы, позволяющие улучшить исход болезни.

Особое внимание надо обратить на две группы больных:

С делирием любой этиологии;
У которых выявлена долевая пневмококковая (крупозная) пневмония, и выявлены симптомы нарушения сознания.

Симптомы

Практически у всех пациентов имеется минимум 2 из типичных четырѐх симптомов:

Лихорадка;
Головная боль;
Ригидность затылочных мышц;
Нарушение сознания с оценкой менее 14 баллов по шкале Глазго.

Геморрагическая сыпь типична для менингококковой инфекции (редко – для пневмококковой, стафилококковой), локализуется на туловище, руках, ногах, попе. Сыпь на лице, а особенно мочке уха и конъюнктиве – неблагоприятный прогностический признак.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ мочи;
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
Биохимические исследования: глюкоза плазмы, мочевина и креатинин крови, электролиты крови;
Рентгенография грудной клетки;
Тест на ВИЧ;
ПЦР – диагностика;
КТ или МРТ головного мозга.

По существующим правилам выполнение компьютерной томографии (или МРТ) головного мозга должно быть проведено перед люмбальной пункцией. Эти методы дают возможность исключить САК, гематомы, абсцессы и другие объемные образования, а также уточнить состояние базальных цистерн мозга. Т.е. выявить противопоказания к люмбальной пункции и уточнить диагноз. Но если КТ или магнитно-резонансную томографию нет возможности сделать в течение 1-2-х часов с момента поступления больного, то проведение люмбальной пункции не стоит откладывать на позже.

Анализ ликвора

Анализ ликвора (цереброспинальной жидкости) позволяет подтвердить диагноз менингита.

Таблица 1. Наиболее типичные изменения в ликворе у больных с менингитами

90-200 мм вод. ст.

Нормальное или иногда повышено

Лимфоциты, не более 5 в 1 мкл

Типично: 1000-10000 клеток в 1 мкл, преобладают нейтрофильные лейкоциты

20-200 клеток в 1 мкл., содержание лимфоцитов составляет 60-90% от общего числа клеток

20-400 клеток в 1 мкл., содержание лимфоцитов составляет 60-90% от общего числа клеток

Выявляется в 40-60% случаев

В пределах 1000 мг/л

выше 1000 мг/л но могут быть и нормальные показатели

Уровень глюкозы зависит от уровня глюкозы в крови

55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови.

> 2 ммоль/л; Точнее: более 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови

не превышает 4,2 ммоль/л.

Методика выполнения люмбальной пункции

Люмбальная пункция должна быть выполнена (предпочтительно) до назначения человеку антибиотиков. Пункция может быть сделана в межпозвоночных промежутках L3-L4 (чаще всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1. Врачам нужно использовать иглы 20 и 22 G. Безопаснее выполнять пункцию, когда пациент лежит на боку. Если ликвор получить не удается, пункцию выполняют в положении сидя – выше ликворное давление, облегчается поиск анатомических ориентиров для места пункции.

Измерение ликворного давления нужно провести сразу после успешной пункции, и уже после этого забрать ликвор на лабораторные исследования. Ликворное давление измеряют, когда больной лежит на боку. В идеальном случае ликвор нужно забирать в 4 стерильные пробирки:

– для определения клеточного состава ликвора;

– для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

– для определения содержания белка и глюкозы и других компонентов;

– для определения клеточного состава ликвора (для сравнения с первой пробиркой).

Чтобы избежать диагностических ошибок, лабораторные исследования должны проводиться без промедления.

Противопоказания к люмбальной пункции

Люмбальную пункцию нельзя проводить при подозрении на внутричерепные объемные образования (абсцесс, опухоль, гематома).
При появлении признаков вклинения – синдроме Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), патологических зрачковых реакций.
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 50×109/л).
Коагулопатия, в том числе и возникшая по причине приема медикаментов.
Воспалительный процесс в области пункции.

Если получить ликвор не удалось (неудача в проведении, отказ пациента от пункции, или противопоказания к пункции), медикам следует назначить прием больным антибиотиков. При бактериальном менингите давление СМЖ в большинстве случаев выше нормы и существует вероятность развития дислокации мозга. Поэтому после люмбальной пункции за человеком нужно внимательно наблюдать (осмотр проводят минимум каждые 15-30 мин на протяжении первых 4 часов).

Если неврологический статус после пункции прогрессивно ухудшается, следует сразу начинать введение осмотических средств (маннитол, натрия хлорид 7,5%). Когда проводить повторные люмбальные пункции — врач решает индивидуально. Некоторые специалисты считают, что при крайне тяжелом течении менингита их надо выполнять каждый день. При благоприятном течении болезни, повторные люмбальные пункции можно не проводить.

Основные принципы ведения

Стараются нормализовать температуру тела, уменьшить головные боли, снизить напряженность больного. Для этих целей используют ненаркотические анальгетики, седативную терапию, средства, уменьшающие тошноту. Показания и проведение искусственной вентиляции легких – по тем же принципам, что для больных с ЧМТ.

В тяжелых случаях, из-за нарушенного сознания, рвоты, энтеральный прием пищи часто затруднен. В первые сутки, реже, в первые 2-е суток, для восполнения потерь жидкостей и электролитов применяют инфузию солевых растворов. Стараются обойтись минимально возможными объемами – 1,5-2,5 л в сутки. В то же время гипотония должна быть устранена без промедления. Не рекомендуется использовать растворы глюкозы (если нет гипогликемии), производные гидрооксиэтилкрахмала. При нестабильной гемодинамике медики применяют инфузию вазопрессоров. Лучше отдавать предпочтение норэпинефрину (Норадреналину) или фенилэфрину (Мезатону).

Гипонатриемия случается примерно у 30% больных с менингитом и может привести к усилению отека мозга. Она должна быть незмедленно устранена. Как только состояние пациента становится стабильным, переходят на энтеральное кормление питательными смесями. Любая возникающая гипергликемия должна быть быстро устранена. Судороги могут резко повысить внутричерепное давление. У большей части больных с тяжелым менингитом уровень внутричерепного давления повышен.

При менингитах повышение ВЧД часто вызвано не столько отеком мозга, сколько избыточной выработкой ликвора. Поэтому люмбальные пункции и введения фуросемида часто оказываются эффективными, когда речь идет о снижении ВЧД. Если указанными действиями не удается снизить ВЧД, может возникнуть церебральное вклинение, нужно использовать осмотерапию маннитолом или 3-7,5% раствором натрия хлорида. В основном ВЧД быстро нормализуется, когда проводится антибактериальное лечение. Если температура падает, сознание ясное, а очаговые неврологические симптомы не наблюдаются, то в проведении противоотечной терапии нет нужды.

Защита персонала и изоляция больного

Чтобы не допустить воздушно-капельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или менингитом неизвестной этиологии, изолируют в течение первых 24 часов антибиотикотерапии. Заражение персонала может случиться во время интубации трахеи, проведения СЛР, проведении искусственной вентиляции легких. Нужно проявлять стандартные меры предосторожности.

Следует рассмотреть необходимость профилактического применения антибиотиков для персонала ОРИТ, если у пациента нашли менингококковый менингит. Вероятность заражения сохраняется в течение 24 ч после назначения антибиотиков. Шанс заразиться выше у сотрудников молодого возраста и лиц, которым более 60 лет.

Использовать любую из ниже приведенных схем:

1. Ципрофлоксацин в таблетках, 500 мг 2 р. в день в течение 2 суток;

2. Рифампицин в таблетках, 600 мг через 12 часов в течение 2 суток.

Острый бактериальный менингит

Сегодня используются современные методы диагностики и лечения, но летальность при бактериальных менингитах достигает примерно 20%. Следует промнить, что только спустя 24 часа изменения ликвора становятся характерными для гнойных менингитов. Поэтому при подозрении на менингит врачи сразу назначают человеку антибиотики.

Идентификация возбудителя

Идентификация вида возбудителя и установление его чувствительности к антибактериальным средствам, в большинстве случаев, происходит с большим опозданием – через 3-4 дня. В тех случаях, когда проводимая антибактериальная терапия дает ожидаемый эффект, и состояние больного становится лучше, после получения результатов чувствительности к антибиотикам, как правило, антибиотики не меняют. Если значительного улучшения состояния больного к моменту получения результатов бактериологического исследования не случилось, назначают максимально эффективный в отношении выделенного возбудителя антибактериальный препарат.

Дозы антибиотиков

Лечение бактериального менингита

Для облегчения правильного выбора эмпирической антибактериальной терапии, условно делят менингиты на больничные и внебольничные.

Внебольничные менингиты

При этой форме менингита заражение происходит вне стен больницы. У взрослых пациентов самыми частыми возбудителями острого бактериального внебольничного менингита являются: S.pneumoniae, N.meningitidis, Haemophilus influenzae.

У пациентов в возрасте от 20 лет менингококк редко вызывает менингит, потому что к этому возрасту большая часть людей имеет иммунитет к этому возбудителю. Заметим, что почти у 50 % пациентов с пневмококковым менингитом при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, обнаруживают пневмонию. В последние несколько лет отмечается рост метициллин-резистентных штаммов пневмококка, что потому в стартовую терапию добавили такое лекарство как ванкомицин.

Антибактериальную терапию врачи начинают в максимально ранние сроки с момента поступления человека в больницу, не дожидаясь результатов исследования ликвора. В качестве начального лечения рекомендуется:

Возраст больного менее 50 лет – ванкомицин + цефотаксим (Клафоран) или цефтриаксон.
Возраст больного более 50 лет – ванкомицин + цефотаксим (Клафоран) или цефтриаксон + ампициллин.

Больничные менингиты

Менингит может осложнить течение любого гнойного тяжелого заболевания (бактериальный эндокардит, сепсис, гнойный плеврит и т.д). Но чаще начинается у больных с ЧМТ, после нейрохирургических операций. Существуют критические дни его возникновения – это 2 и 6 сутки с момента травмы, вмешательства врачей. И именно в эти сроки нужно проводить диагностические люмбальные пункции, если есть подозрение на послеоперационный менингит.

Как правило, менингит появляется на фоне уже проводимой антибактериальной терапии. Часто выявляют таких возбудителей: S.epidermidis, S.aureus, P.aeruginosa Enterobacteriaceae. Если возбудитель не определен, человеку назначают ванкомицин + цефтазидим или цефепим. Если двое суток нет желаемого эффекта лечения, вместо цефтазидима или цефепима пациенту дают меропенем.

Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя

Если удалось определить возбудителя, выбор оптимальной антибактериальной терапии становится проще – нужно ориентироваться по таблице, приведенной внизу.

Вирусный менингит - (от др.-греч. μῆνιγξ - мозговая оболочка) - серозное воспаление оболочек головного мозга и спинного мозга, вызываемое вирусами.

Что провоцирует / Причины Вирусного менингита:

Обычными серологическими пробами и культивированием удается идентифицировать возбудитель в 30-70% случаев серозного менингита. Исследования спинномозговой жидкости с применением ПЦР показывают, что не менее двух третей случаев серозного менингита с отрицательными результатами культивирования вызваны энтеровирусами - таким образом, они являются основными возбудителями вирусных менингитов.

Также возбудителями вирусного менингита являются: вирусы ECHO (70-80% всех случаев), вирусы Коксаки типов А и В, вирус эпидемического паротита, вирус Эпстата-Варр, тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы, ВПГ 2 типа, цитомегаловирус и аденовирусы (обычно 2, 6, 7, 12 и 32 сероваров).

Заболеваемость резко увеличивается летом, что соответствует сезонности энтеровирусных и арбовирусных инфекций; максимальная месячная заболеваемость составляет около 1:100000. Четкая сезонность ряда вирусных инфекций, сопровождающихся менингитом, может быть подспорьем в диагностике, но при этом необходимо учитывать, что даже в период спада заболеваемость бывает достаточно высокой.

Симптомы Вирусного менингита:

Вирусный менингит начинается остро, с высокой лихорадки и общей интоксации. Лихорадка может сопровождаться недомоганием, миалгией, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, болью в животе, поносом. Нередки легкие сонливость и оглушенность; более тяжелые расстройства - выраженная спутанность сознания, сопор, кома - нехарактерны и требуют быстрого повторного обследования. На 1-2-й день болезни появляется отчетливо выраженный менингеальный синдром - сильная упорная головная боль, повторная рвота, нередко отмечается вялость и сонливость, иногда возбуждение и беспокойство. Возможны жалобы на кашель, насморк, боли в горле и боли в животе.

Часто у больных появляется кожная гиперестезия, повышенная чувствительность к раздражителям. При осмотре выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, признаки выраженного гипертензионного синдрома. При спинномозговой пункции прозрачная бесцветная цереброспинальная жидкость вытекает под давлением. Цитоз повышен, преобладают лимфоциты, содержание белка, глюкозы и хлоридов нормальное. Температура тела нормализируется через 3-5 дней, иногда появляется вторая волна лихорадки. Инкубационный период длится обычно 2-4 дня.

Практически все взрослые больные с вирусным менингитом полностью выздоравливают, лишь у некоторых в течение нескольких недель или месяцев сохраняются головная боль, легкие интеллектуальные расстройства, нарушения координации движений либо астения. Прогноз у новорожденных и детей грудного возраста не столь однозначен. По данным некоторых (но не всех) исследований, у них возможны стойкие осложнения: нарушения интеллекта, трудности в обучении, тугоухость и другие. Вместе с тем частота этих осложнений не установлена.

Диагностика Вирусного менингита:

Для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных менингитов, а также для идентификации вируса (в частности, ВИЧ) предлагалось определять содержание в спинномозговой жидкосте различных белков, ферментов и медиаторов (С-реактивного белка, молочной кислоты, ЛДГ, неоптерина, хинолиновой кислоты, ИЛ-1бета, ИЛ-6, свободных рецепторов ИЛ-2, бета2-микроглобулина, ФНО), однако эти методы не получили широкого распространения. Возможно, для диагностики ВИЧ-инфекции ЦНС можно будет использовать определение антигена р24, уровень которого в спинномозговой жидкосте больных часто повышен.

Выделение вируса из других источников. Важно помнить, что вирус можно выделить не только из спинномозговой жидкости. В кале можно обнаружить энтеровирусы и аденовирусы; в крови - арбовирусы, некоторые энтеровирусы и вирус лимфоцитарного хориоменингита; в моче - вирус эпидемического паротита и цитомегаловирус; в смывах из носоглотки - энтеровирусы, вирус эпидемического паротита и аденовирусы. При энтеровирусных инфекциях вирусы сохраняются в кале в течение нескольких недель. В то же время наличие энтеровирусов в кале не имеет большого значения: оно может быть отражением перенесенной инфекции, а в период эпидемической вспышки - проявлением носительства.

ПЦР. Важный метод диагностики вирусной инфекции ЦНС - амплификация вирусных ДНК или РНК с использованием ПЦР. Этот метод часто позволяет выявить ДНК вируса простого герпеса в спинномозговой жидкосте у больных герпетическим энцефалитом или менингитом Молларе даже при отрицательных результатах культивирования. ПЦР широко используется для выявления цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и вируса varicella-zoster. Он является методом выбора для выявления в спинномозговой жидкосте больных менингитом пикорнавирусов (вирусов Коксаки, вирусов ECHO, вирусов полиомиелита, других энтеровирусов).

Серодиагностика. Нередко диагноз вирусной инфекции ставят на основании сероконверсии между острым периодом заболевания и периодом выздоровления (обычно с интервалом 2-4 нед). Титр антител можно определять также в спинномозговой жидкости. Из-за длительности периода сероконверсии серологические данные используют в основном для ретроспективного уточнения этиологии болезни; для диагностики и выбора лечения значение их невелико. При большинстве вирусных инфекций ЦНС антитела к вирусу вырабатываются в спинномозговой жидкосте, и поэтому увеличивается индекс соотношения специфических антител в спинномозговой жидкосте и сыворотке, рассчитываемый по формуле:

ИССТ=(Igcп.смж*Igoбщ.сыв):(Igcп.сыв*Igoбщ.смж),
где ИССТ - индекс соотношения специфических антител;
Igcп.смж - концентрация специфических (к данному вирусу) иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости;
Igoбщ.смж - общая концентрация иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости;
Igcп.сыв, Igoбщ.сыв - то же для сыворотки.

ИССТ больше или равно 1,5 указывает на более высокое относительное содержание специфических иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости, чем в сыворотке, и тем самым - на инфекцию ЦНС. Содержание иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости может также повыситься из-за нарушения гематоэнцефалического барьера, но при этом обычно повышается соотношение концентрации альбумина в спинномозговой жидкости и в сыворотке. Исследование динамики титра антител в парных образцах спинномозговой жидкости и сыворотки может дополнительно подтвердить связь антител с инфекцией ЦНС. Чувствительность ИССТ можно повысить путем его соотнесения с показателями состояния гематоэнцефалического барьера (соотношением в спинномозговой жидкости и в сыворотке концентрации альбумина или антител к другим, "контрольным" вирусам). ИССТ позволяет уточнить диагноз, но лишь на поздних стадиях болезни, когда в достаточном количестве вырабатываются противовирусные антитела.

Электрофорез в агарозном геле или изоэлектрофокусирование гамма-глобулинов спинномозговой жидкости позволяет выявить олигоклональные иммуноглобулины. Эти иммуноглобулины появляются при целом ряде вирусных инфекций ЦНС, в частности вызванных ВИЧ, Т-лимфотропным вирусом человека типа 1, вирусом varicella-zoster, вирусом эпидемического паротита, при подостром склерозирующем панэнцефалите, прогрессирующем краснушном панэнцефалите. Этому часто сопутствует появление антител к вирусным белкам.

Выявление олигоклональных иммуноглобулинов может помочь в дифференциальной диагностике - при инфекциях, вызванных арбовирусами, энтеровирусами и вирусом простого герпеса, они обычно отсутствуют. Вместе с тем олигоклональные иммуноглобулины обнаруживаются при некоторых неинфекционных нервных болезнях (в частности, при рассеянном склерозе) и ряде невирусных инфекций (сифилисе, лаймской болезни).

Прочие исследования. Каждому больному с подозрением на вирусный менингит должны быть проведены: общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, биохимические исследования функции печени, определение гематокрита, СОЭ, АМК, электролитов и глюкозы плазмы, креатинина, КФК, фруктозодифосфатальдолазы, амилазы и липазы. Изменения тех или иных показателей позволяют уточнить этиологию заболевания. В большинстве случаев можно обойтись без MPT, KT, ЭЭГ, ЭМГ, исследования вызванных потенциалов и скорости распространения возбуждения по нервам. Эти исследования используют при атипичном течении и сомнительном диагнозе.

Лечение Вирусного менингита:

Лечение вирусного менингита в большинстве случаев симптоматическое и проводится амбулаторно. Исключение - больные со сниженным гуморальным иммунитетом, новорожденные с тяжелой генерализованной инфекцией и больные, у которых не исключена бактериальная или другая невирусная этиология менингита. При подозрении на бактериальный менингит следует сразу, не дожидаясь результатов посева, назначить эмпирическую терапию.

Больным со сниженным гуморальным иммунитетом назначают нормальный иммуноглобулин для в/в введения. При менингите, вызванном вирусом простого герпеса типов 1 и 2, а также в тяжелых случаях менингита, вызванного вирусами Эпштейн-Барр или varicella-zoster, может быть эффективен ацикловир внутрь или в/в. При ВИЧ-инфекции целесообразно назначение зидовудина или диданозина, хотя клинических испытаний их эффективности при менингите, вызванном ВИЧ, не проводилось.

Больным легче в тихом, затемненном помещении. При головной боли назначают анальгетики, нередко головная боль ослабевает после диагностической люмбальной пункции. При лихорадке (обычно не превышающей 40*С) показаны жаропонижающие средства. Необходимо следить за водно-электролитным балансом, поскольку вследствие синдрома гиперсекреции АДГ может развиться гипонатриемия. Повторная люмбальная пункция нужна только при сомнительном диагнозе, а также если в течение нескольких дней температура не снижается и состояние не улучшается.

Вакцинация обеспечивает надежную профилактику менингитов и других неврологических осложнений, вызываемых вирусом полиомиелита, вирусом эпидемического паротита и вирусом кори. В США создана и прошла клинические испытания живая аттенуированная вакцина против вируса varicella-zoster. Ее эффективность достигает 70-90%.

Снижение заболеваемости ветряной оспой должно обеспечить также уменьшение частоты и тяжести ее неврологических осложнений, а также опоясывающего лишая.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Вирусный менингит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Вирусного менингита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Под хроническим менингитом подразумевается симптомокомплекс, характеризующийся постепенным развитием заболевания, чаще в течение 1-4 недель и проявляющийся головной болью, гипертермией, иногда расстройствами ментального статуса, а также повышенным числом лейкоцитов в спинномозговой жидкости. Обычно имеют место и другие изменения в ликворе – повышение содержания белка и снижение глюкозы.

Что провоцирует / Причины Хронического менингита:

Причины хронического менингита весьма разнообразна - вирусная, бактериальная, грибковая, паразитарная. Наиболее частыми неинфекционными причинами хронического менингита являются - малигнизация, саркоидоз, синдром Бехчета и васкулиты.

В некоторых случаях причину хронического менингита позволяют установить проявления того или иного системного заболевания. Прежде чем начинать обследование, которое нередко бывает дорогостоящим, длительным и сопряженным с риском при инвазивных процедурах, собирают подробный анамнез и проводят физикальное исследование. Важны данные о путешествиях, половой жизни, контактах с источниками инфекции.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического менингита:

Неврологические проявления хронического менингита определяются локализацией воспаления и его осложнениями. Основные симптомы - упорная головная боль (иногда в сочетании с ригидностью затылочных мышц и гидроцефалией), нейропатия черепных нервов, радикулопатия, когнитивные нарушения или изменения личности. Эти симптомы возникают по отдельности или - при распространении воспаления вдоль ликворопроводящих путей - одновременно.

Раздражение болевых рецепторов мозговых оболочек вследствие воспаления приводит к головной боли, боли в шее или боли в спине. Блокада ликворопроводящих путей или нарушение всасывания СМЖ арахноидальными ворсинами сопровождается гидроцефалией и повышением ВЧД, что проявляется головной болью, рвотой, заторможенностью или сонливостью, неустойчивостью, отеком дисков зрительных нервов, ухудшением зрения, парезом взора вверх или признаками повреждения лицевого нерва. Сосудистые нарушения могут приводить к когнитивным нарушениям, поведенческим расстройствам, эпилептическим припадкам, инсультам и миелопатии .
Нередко преимущественно страдают мозговые оболочки в области ствола мозга и выходов черепных нервов, а также нижней поверхности лобных и височных долей. В таких случаях говорят о базальном менингите. Он характеризуется поражением нескольких черепных нервов и проявляется ухудшением зрения (II), слабостью мимических мышц (VII), тугоухостью (VIII), диплопией (III, IV и VI), чувствительными нарушениями и двигательными нарушениями в области ротоглотки (IX, X и XII), нарушением обоняния (I), нарушением чувствительности на лице и слабостью жевательных мышц (V).

При спинальном менингите могут поражаться двигательные и чувствительные корешки в месте прохождения через субарахноидальное пространство и твердую мозговую оболочку. Это сопровождается корешковой болью, гипестезией, парезами и нарушением функции тазовых органов. При распространенном поражении, когда воспаленная оболочка в виде кольца окружает спинной мозг, возможна миелопатия.
Медленное прогрессирующее поражение черепных нервов и спинномозговых корешков - характерный признак хронического менингита.

Повреждение черепных нервов и спинномозговых корешков можно подтвердить с помощью электрофизиологических исследований (ЭМГ, исследования скорости распространения возбуждения по нервам и вызванных потенциалов).

Симптомы Хронического менингита:

Инфекционный менингит часто сопровождается лихорадкой, недомоганием, снижением аппетита, а также симптомами очаговой или диссеминированной инфекции вне ЦНС. Его необходимо исключать в первую очередь на фоне иммунодефицита , особенно у больных СПИДом (головная боль и лихорадка у них могут отсутствовать). Неинфекционные воспалительные заболевания обычно характеризуются поражением разных систем, но менингит иногда бывает первым симптомом. Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек может сочетаться с симптомами первичной опухоли.

Хроническая головная боль, гидроцефалия, нейропатия черепных нервов, поражение спинномозговых корешков и нарастающие когнитивные расстройства служат показанием для люмбальной пункции с целью исключения хронического менингита. Иногда его диагностируют при КТ или МРТ по накоплению контраста в мозговых оболочках - за исключением первых дней после нейрохирургического вмешательства, оно всегда является признаком заболевания.

Если в СМЖ обнаружены характерные изменения, пытаются установить причину хронического менингита, для чего проводят дальнейшее исследование спинномозговой жидкости (в частности, бактериологическое), ищут источник инфекции или неинфекционное воспалительное заболевание и проводят биопсию мозговых оболочек.
Различают две формы хронического менингита - с постоянным и рецидивирующим течением. В последнем случае в межприступный период все симптомы самостоятельно исчезают, а состав спинномозговой жидкости нормализуется.

Чаще всего рецидивирующий менингит обусловлен:
- вирусом простого герпеса типа 2;
- проникновением в спинномозговую жидкость содержимого эпидермоидной кисты или краниофарингиомы ;
- неинфекционными воспалительными заболеваниями (например, синдромом Фогта-Коянаги, болезнью Бехчета, СКВ; сюда же относится менингит Молларе);
- аллергией к лекарственным средствам (если препарат, вызвавший аллергию, назначен повторно).

Продолжительность хронического менингита также может указывать на его этиологию - так, если заболевание длится более 1,5 мес, то туберкулезный менингит почти исключен (без лечения больные обычно погибают через 4-6 нед).

Диагностика Хронического менингита:

Эпидемиологический анамнез очень важен и помогает выбрать лабораторные исследования. Важные данные - наличие в анамнезе туберкулеза или контакта с больными туберкулезом, посещение районов широкого распространения грибковых инфекций (долина реки Сан-Хоакин в Калифорнии и юго-западные штаты, где встречается кокцидиоидоз; среднезападные штаты, где распространен гистоплазмоз; юго-восточные штаты, где высока заболеваемость североамериканским бластомикозом), путешествие по Средиземноморью или употребление непастеризованных молочных продуктов, ввозимых из-за границы (возможно инфицирование Brucella spp.), посещение районов широкого распространения лаймской болезни (например, штаты Коннектикут, Нью-Йорк, Массачусетс), определяют риск заболеваний, передающихся половым путем (сифилис). У больных с ослабленным иммунитетом выясняют, не было ли контакта с голубями или голубиным пометом (возможно инфицирование Cryptococcus spp.). У садоводов возможно инфицирование Sporothrix schenckli. При употреблении непрожаренного мяса или контакте с домашними кошками может произойти заражение Toxoplasma gondii. У приезжих из Таиланда или Японии менингит может быть вызван Gnathostoma spinigerum; у приезжих из Латинской Америки, Филиппин и Юго-Восточной Азии - Taenia solium; у жителей южной части Тихого океана - Angiostrongylus cantonensis. У сельских жителей и лиц, контактирующих с енотами, встречается менингит, вызванный Baylisascaris procyonis.

Очаговые неврологические нарушения при хроническом менингите могут свидетельствовать об абсцессе головного мозга или параменингеальных очагах инфекции. Наличие источника инфекции (гнойный отит, синусит, хронические инфекционные заболевания легких) или предрасполагающих к ней факторов (внутрисердечный сброс крови справа налево или внутрилегочное шунтирование крови) свидетельствует в пользу хронического менингита.

В некоторых случаях диагноз ставят при биопсии измененных участков кожи (болезнь Бехчета, криптококкоз, североамериканский бластомикоз, красная волчанка, споротрихоз, лаймская болезнь, инъекционная наркомания, трипаносомоз) или увеличенных лимфоузлов (лимфома, туберкулез, саркоидоз. ВИЧ-инфекция, вторичный сифилис, болезнь Уиппла). Тщательное офтальмологическое обследование может выявить увеит (при синдроме Фогта-Коянаги, саркоидозе или лимфоме ЦНС), сухой кератоконъюнктивит (при синдроме Шегрена) или иридоциклит (при болезни Бехчета), а также определить степень ухудшения зрения при гидроцефалии. Афтозный стоматит, язвы половых органов и гипопион характерны для болезни Бехчета. Гепатоспленомегалия свидетельствует о лимфоме, саркоидозе, туберкулезе или бруцеллезе. Везикулярная сыпь на половых органах или везикулярная сыпь на бедрах - признак инфекции, вызванной вирусом простого герпеса типа 2. уплотнения в молочной железе, гиперпигментированные участки кожи или объемные образования различной локализации могут свидетельствовать о злокачественном новообразовании и позволяют заподозрить диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек.

Лечение Хронического менингита:

Профилактика Хронического менингита:

Чтобы не лечить менингит, каждая мама может предупредить заболевание ребенка, сделав профилактические прививки. В настоящее время существуют вакцины против заболеваний, вызываемых гемофильной и менингококковой инфекцией. Среди болезней вызываемых данными инфекциями можно отметить не только менингит, но и частые ОРЗ, бронхиты, пневмонии. (Вакцинация против менингококковой инфекции см в разделе менингококковая инфекция)

Профилактика заражения гемофильной инфецией в настоящее время проводиться широко. Это связано с тем, что главной опасностью ХИБ-инфекции является не менингит, а ОРЗ, включая воспаление легких и бронхит. Поэтому ее рекомендуют проводит часто болеющим детям, детям посещающим дошкольные учреждения, детям на искусственном вскармливании и детям контактирующим с носителями гемофильной инфекции. Сегодня наибольшее распространение против гемофильной инфекции получила следующее вакцина Акт-Хиб (Авенсис Пастер, Франция). Детям до года ее начинают вводить с 3 мес. возраста по схеме.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический менингит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Хронического менингита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Спинномозговая пункция при отогенном менингите. Люмбальные пункции при ушном менингите

С целью разгрузки субарахноидальных пространств широкое распространение при менингите получили люмбальная и отчасти субокципитальная пункции. Субокципитальная пункция применяется, главным образом, при блоке, образующемся между черепной полостью и спинномозговым каналом. Хотя некоторые авторы (А. X. Миньковский, П. М. Пугач, И. М. Розенфельд и др.) предпочитают субокципитальную пункцию люмбальной, исходя из тех соображений, что она производится ближе к источнику инфекции, поэтому данные исследования ликвора более убедительны для диагностики. Другой точки зрения по этому поводу придерживается автор этого метода Эскухен (Eskuchen). Он подчеркивает опасность субокципитальной пункции и считает, что она служит лишь дополнением к поясничному проколу.

Лечебные спинномозговые пункции занимают большое место в терапии отогенного менингита. Научное обоснование этого метода лечения было в свое время сформулировано Флейшманом. Он указывает, что в результате частых пункций субарахноидальное пространство освобождается от инфицированной и содержащей токсины церебральной жидкости. Кроме того, снижение внутричерепного давления способствует улучшению мозгового кровообращения. Такой точки зрения, высказанной в начале этого столетия по поводу значения люмбальной пункции, придерживалось большинство авторов.

По Нюсманну (Nuhsmann), при повышении внутричерепного давления, кроме всего прочего, отмечается еще отек мозгового вещества и мягких мозговых оболочек. Отек является следствием венозного застоя и токсического воздействия инфекционного процесса. В результате спинномозговых пункций отек исчезает, благодаря чему создаются лучшие условия для всасывания вновь образующегося ликвора. Попутно укажем, что всасывание спинномозговой жидкости из подпаутинного пространства головного и спинного мозга в норме осуществляется пахионовыми грануляциями, через периваскулярные пространства головного мозга, а также по перилимфатическим пространствам.

На основании экспериментальных исследований И. А. Алов и М. А. Варон считают, что отток спинномозговой жидкости происходит через поверхность паутинной оболочки в субдуральное пространство, а из последнего в кровеносные сосуды твердой мозговой оболочки.

Диагностическое значение спинномозговой пункции бесспорно. Что касается ее лечебного значения, то оно не всеми признается. Так, В. И. Воячек, говоря о спинномозговых пункциях при отогенном менингите, берет под сомнение их практическое значение. Б. С. Преображенский предпочитает вскрытие боковой цистерны люмбальным пункциям. В. К. Супрунов вызывал менингит у подопытных животных путем введения культуры стрептококка в большую цистерну. Одной группе животных он производил частые цистернальные пункции, а другой их не делал.

В том и другом случае длительность жизни заболевших менингитом животных была одинакова. На основании наблюдений он приходит к выводу, что цистернальные пункции нецелесообразны, так как они не улучшают течения и исходы заболевания. Такого же мнения придерживается Л. П. Лазаревич, который специально проверял влияние частых выпусканий цереброспинальной жидкости на внутричерепное давление у здоровых и больных менингитом животных.

Нам кажется, что частые люмбальные пункции, производимые с лечебной целью, недостаточно обоснованы. Однако вопрос о целесообразности или нецелесообразности их может быть решен на основе практики и наблюдений. Для этого приведем данные клинического характера, опубликованные в печати. Их пока мало, но они очень убедительны. С 1946 по 1947 г. включительно в клинике, руководимой В. К. Супруновым, находилось 23 больных менингитом. Из 16 больных, которым делались пункции редко, выздоровело 13, а из 7 больных, которым пункции делались часто, не выздоровел никто. Помимо люмбальных пункций указанные группы больных получали также пенициллин либо сульфаниламиды.

На основании полученных результатов автор подтверждает свои данные, добытые экспериментальным путем на животных. Р. Я. Сандлер относится резко отрицательно к спинномозговым пункциям. Он указывает, что в заведуемом им отоларингологическом отделении Горьковской областной детской больницы отказались от лечения отогенных менингитов пункциями. Он признает пункции только диагностические и контрольные. Результаты, полученные им при менингите без спинномозговых пункций, положительны. Люмбальные пункции с лечебной целью в нашей клинике производились больным гнойным отогенным менингитом до 1999 г. включительно.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: