Поздняя кожная порфирия при гепатите с лечение

Обновлено: 24.04.2024

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Краснодар

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

Поздняя кожная порфирия: причины несвоевременной диагностики дерматоза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(5): 92‑97

Тлиш М.М., Кузнецова Т.Г., Сычева Н.Л. Поздняя кожная порфирия: причины несвоевременной диагностики дерматоза. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(5):92‑97.
Tlish MM, Kuznetsova TG, Sycheva NL. Porphyria cutanea tarda: the reasons for untimely diagnosis of dermatosis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(5):92‑97. (In Russ.).

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

Поздняя кожная порфирия проявляется редкими клиническими формами, а в ряде случаев характеризуется атипичным течением, что приводит к диагностическим ошибкам. Цель исследования - провести анализ причин случаев несвоевременной диагностики поздней кожной порфирии за 2011-2013 гг. в Краснодарском крае. Материал и методы. У пациентов с поздней кожной порфирией проанализированы анамнестические данные, клинический симптомокомплекс, объем лабораторных исследований (содержание железа, трансаминаз в сыворотке крови, содержание уропорфирина в моче и копропорфирина в кале). Результаты. Обнаружено отсутствие полноты собранного анамнеза, учета сопутствующей патологии, объема клинико-лабораторных исследований. Отсроченные биохимические исследования выявили высокие показатели трансаминаз сыворотки крови, уровня железа, уропорфиринов в моче и копропорфиринов в кале. Заключение. Этапное соблюдение диагностического алгоритма, охватывающего анамнез, особенности клинической картины, данные результатов комплексного диагностического обследования, включающего биохимические исследования показателей нарушенного метаболизма порфиринов, позволяет своевременно диагностировать позднюю кожную порфирию, определить тактику адекватной терапии и достигнуть стойкой ремиссии заболевания.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Краснодар

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

Порфирии - это группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение биосинтеза гема, приводящее к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников. Болезнь проявляется фотодерматозом, гемолитическими кризами, желудочно-кишечными и нейропсихическими расстройствами [1].

Возникновение порфирии связывают с врожденным отсутствием фермента уропорфириногена III-косинтетазы или приобретенной недостаточностью уропорфирина III-косинтетазы, в связи с чем нарушается синтез гемоглобина в эритробластах костного мозга или в печени. При этом происходит накопление в крови, моче и тканях предшественников порфирина с резким повышением чувствительности тканей к ультрафиолетовым лучам [2, 3].

Одним из наиболее часто встречающихся видов порфирии является поздняя кожная порфирия (ПКП). Заболеваемость ПКП составляет 0,5 случая на 100 000 населения [2]. Болеют преимущественно мужчины среднего и пожилого возраста. Число женщин среди больных поздней кожной порфирией составляет 5-6%, а детей - менее 1%.

Нарушения обмена порфиринов с формированием биохимического синдрома регистрируются при следующих состояниях:

- хронические диффузные заболевания печени;

- хронические интоксикации алкоголем - этанолом, который оказывает специфическое ингибирующее действие на систему ферментов биосинтеза гема и цитохрома Р-450;

- отравления тяжелыми металлами (мышьяк, свинец, уран и др.);

- применение лекарственных препаратов (барбитураты, антималярийные препараты в высоких дозах, гризеофульвин, производные мышьяка, эстрогенов, препаратов железа, фенотиазина, сульфаниламидов, анестезирующих средств, хлорированных фенолов, тетрахлордибензол-n-диоксин, карбамазепин).

При хронических вирусных гепатитах кожные проявления дерматозов, в том числе и ПКП, проявляются редкими клиническими формами, а в ряде случаев характеризуются атипичной клинической картиной, торпидностью к проводимой терапии [4].

При хроническом вирусном гепатите С, распространенность которого в общей популяции составляет 1:5000-25 000 населения [5], ПКП относят к числу внепеченочных проявлений болезни. Внепеченочные осложнения составляют от 40 до 74%. Они могут протекать латентно, а также в виде клинических синдромов или самостоятельных заболеваний [6, 7].

Внепеченочные проявления разделяют на три группы: 1-я группа поражений с доказанной этиологической ролью вируса гепатита С (HCV), 2-я группа - этиологическая роль HCV высоко вероятна, а 3-я группа - роль HCV как одного из этиологических факторов требует дополнительных доказательств. ПКП относится ко 2-й группе, при которой HCV является одним из этиологических факторов [8, 9]. У 85-100% больных ПКП хроническая HCV-инфекция диагностируется в стадии репликации вируса [10, 11]. Употребление алкоголя способствует возобновлению репликации вируса гепатита С, что приводит к развитию декомпенсации порфиринового обмена, прогрессированию функциональных нарушений печени и рецидиву поздней кожной порфирии [12].

Наши исследования проводились на кафедре дерматовенерологии Кубанского государственного медицинского университета, лечебной базой которой является Краевой кожно-венерологический диспансер. За последние 3 года выявлено значительное увеличение числа случаев ПКП в структуре дерматологической заболеваемости. В период с 2011 по 2013 г. под нашим наблюдением находились 27 пациентов с ПКП в возрасте от 25 до 57 лет. Длительность кожных проявлений заболевания составила от 3 нед до 6 лет (средняя длительность - 3 года).

У большинства пациентов дерматологический синдром ПКП носил распространенный характер. Отмечено, что дебют ПКП и ее рецидивы развивались преимущественно в весенне-летний период.

В большинстве случаев больные указывали на длительное самолечение и позднее обращение к врачу. Проанализировав анамнез, характер дерматологических жалоб и особенности течения дерматоза, у нас сложилось впечатление о недостаточной осведомленности врачей-дерматологов о клинических проявлениях ПКП. Отсутствует также четкий диагностический алгоритм обследования данных пациентов при их первичном обращении. Вышесказанное нередко приводило к несвоевременной диагностике ПКП.

Несмотря на наличие характерных клинических проявлений ПКП в виде распространенных, симметричных высыпаний пузырей на открытых участках кожи, формирование эрозий после незначительной травматизации кожи, гиперпигментированных пятен, участков рубцовой атрофии, у большинства больных не проводились необходимые лабораторные исследования для выявления метаболитов порфиринового обмена. При сборе анамнеза у пациентов часто не выяснялось важное для установления диагноза обстоятельство: изменение цвета мочи.

При анализе данных анамнеза на злоупотребление алкоголем указали 10 пациентов, перенесенный в прошлом вирусный гепатит отметили трое больных. Длительная интоксикация в условиях профессиональной деятельности токсическими факторами (бензин, органические растворители, нефтепродукты, ядохимикаты) выявлена у двоих пациентов. Один пациент был направлен на дообследование в специализированную клиническую инфекционную больницу в связи с наличием ВИЧ и HCV.

При первичном обращении больных исследования биохимических показателей дисметаболизма порфиринов, как правило, не проводились. Отсроченные биохимические исследования показали высокие значения трансаминаз сыворотки крови (АлАТ, АсАТ) и уровня железа и характерные для ПКП повышения содержания уропорфиринов в моче и копропорфирина в кале у 81,4% больных.

Дефекты в диагностическом процессе при распознавании ПКП наиболее показательны при описании наших двух клинических наблюдений.

Специальный статус при поступлении от 26.08.13: кожные высыпания носили распространенный симметричный характер. Пузыри, эрозии, гиперпигментированные пятна, корки, чешуйки, участки рубцовой атрофии локализовались на коже лица, груди, верхних и нижних конечностей. На лице, груди, тыльных поверхностях кистей, разгибательных поверхностях голеней на фоне видимо неизмененной кожи располагались единичные напряженные пузыри с серозным и серозно-геморрагическим содержимым (рис. 2). Рисунок 2. Больная Ф. Клинические проявления поздней кожной порфирии. На коже большого пальца левой кисти располагается пузырь с серозным содержимым. На месте вскрывшихся пузырей определялись неправильной формы эрозии диаметром до 2,5 см с розовым дном, по краям эрозий располагались серозно-геморрагические корки. Симптом Никольского отрицательный. На тыльной поверхности кожи кистей выявлялись единичные гиперпигментированные пятна неправильной формы, а также участки нежной рубцовой атрофии (рис. 3). Рисунок 3. Больная Ф. Клинические проявления поздней кожной порфирии. На коже тыльной поверхности левой кисти выявляются множественные эрозии на гиперпигментированном фоне, а также участки нежной рубцовой атрофии. Субъективно отмечался зуд, жжение, легкая ранимость кожи.

Результаты обследования при поступлении: общий анализ крови в пределах нормы; общий анализ мочи: цвет темно-коричневый, уд. вес - 1026, прозрачность - мутная, рН - кислая, белок - 0,3 г/л, сахар - отрицательно, эпителий - 4-5 в поле зрения, лейкоциты - 13-15 в поле зрения, соли - оксалаты единичные; биохимический анализ крови: АлАТ - 50 Ед/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 48 Ед/л, креатинин - 80 ммоль/л; анализ мочи на уропорфирин: реакция на уропорфирин положительная; копропорфирин - положительная; анализ крови на антигены вирусных гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательные; реакция микропреципитации, иммуноферментный анализ - отрицательные; LE-клетки не обнаружены; цитологическое исследование мазков-отпечатков на акантолитические клетки Тцанка - отрицательные.

Результаты гистологического исследования биоптата кожи из патологического очага на тыльной поверхности левой кисти: Гиперкератоз. Умеренный акантоз. Подэпидермальный пузырь, содержащий нити фибрина. Вакуольная дистрофия базальных клеток. В сосочковом слое дермы умеренные диффузные и периваскулярные гистиолимфоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов, эозинофилов, фибробластов. Стенки сосудов утолщены, местами гиалинизированы (рис. 4). Рисунок 4. Больная Ф. Морфологические проявления поздней кожной порфирии. Подэпидермальный пузырь. В сосочковом слое дермы скудные периваскулярные гистиолимфоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Заключение. Морфологическая картина с учетом клинических данных соответствует порфирии кожи.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: ультразвуковые признаки гепатомегалии на фоне диффузных изменений печени, поджелудочной железы.

Консультация врача инфекциониста. Диагноз: хронический гепатит токсический, впервые выявленный, степень активности и фаза требуют уточнения.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов проведенного обследования был установлен клинический диагноз: Поздняя кожная порфирия, стадия обострения. Хронический гепатит токсический, впервые выявленный, степень активности и фаза требуют уточнения. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.

Общая медикаментозная терапия: плаквенил 100 мг 2 раза в сутки 2 раза в неделю в течение 1 нед, плаквенил 200 мг 1 таблетка 2 раза в сутки 2 раза в неделю, энтеросгель паста по 1 столовой ложке 3 раза в день, нейромультивит по 1 таблетке 3 раза в день, гептрал 400 мг + 0,9% раствор натрия хлорида 200,0 внутривенно капельно (10 инфузий), раствор реамберин 400,0 внутривенно (5 инфузий), 1% раствор никотиновой кислоты - 1,0 внутримышечно (10 инъекций).

Наружная терапия: туширование эрозий раствором фукорцина 2 раза в день, мазь элоком 2 раза в день, мазь актовегин 2 раза в день.

Рекомендовано соблюдение светового режима, фотопротекция.

После проведенной терапии наблюдалась положительная динамика кожного патологического процесса, уровень порфиринов в биосубстратах приблизился к норме, активность печеночных ферментов значительно снизилась. При выписке больной рекомендовалось продолжить в амбулаторных условиях курсовую терапию синтетическими противомалярийными препаратами аминохинолинового ряда, комплексную витаминотерапию (витамины группы В), прием гепатопротекторов.

При сборе анамнеза в условиях стационарного отделения выяснены следующие данные: частое употребление алкоголя, появление высыпаний после контакта с профессиональными вредностями (работает строителем), рецидивы заболевания с мая по октябрь, длительное заживление кожи при травматизации, изменение цвета мочи, сопровождающее высыпания на коже.

Специальный статус при поступлении от 22.05.13: кожный патологический процесс носил распространенный симметричный характер. Локализован на коже лица, верхних конечностей; представлен единичными пузырями, эрозиями, язвами, гиперпигментированными пятнами, корками, участками рубцовой атрофии (рис. 5, 6). Рисунок 5. Больной С. Клинические проявления поздней кожной порфирии. На коже тыльной поверхности кисти эрозии, гиперпигментированные пятна, корки, участки рубцовой атрофии. Рисунок 6. Проявления поздней кожной порфирии у больного С. На коже тыльной поверхности кистей гиперпигментированные пятна, эпителизирующиеся эрозии и язвы. Кожа лба, щек, тыльных поверхностей кистей была несколько истончена, на этом фоне располагались множественные пятна светло-коричневого цвета, эрозии и язвы неправильной формы диаметром от 0,5 до 2,0 см, розового цвета (см. рис. 6). Отдельные эрозивные элементы были покрыты серозно-геморрагическими корочками, местами определялись участки рубцовой атрофии, милиумы диаметром 1-2 мм. Субъективно отмечался зуд, сухость кожи.

Результаты обследования. Общий анализ крови: лимфоциты - 40%, MID - 1,76 г/л, MID% - 24,58%, MCHC - 267,23 г/л. Общий анализ мочи - норма. Биохимический анализ крови: холестерин - 3,64 ммоль/л, АсАТ - 173,0 Ед/л, АлАТ - 197,2 Ед/л. Анализ мочи на уропорфирин - реакция положительная; на копропорфирин - положительная; реакция микропреципитации, иммуноферментный анализ - отрицательные; LE-клетки не обнаружены; цитологическое исследование мазков-отпечатков на акантолитические клетки Тцанка - отрицательные; соскоб с языка на Candida аlbicans - обнаружены дрожжевые грибы; маркеры вирусных гепатитов: HbsAg - не обнаружен, HCV - обнаружен, кп(cor)=9,6, кп(NS)=10,2; иммуноферментный анализ на ВИЧ - результат положительный.

Результаты гистологического исследования биоптата кожи из патологического очага на тыльной стороне правой кисти. Гиперкератоз. Эпидермис нормальной толщины. Подэпидермальный пузырь, содержащий нити фибрина, эритроциты. В сосочковом слое дермы скудные периваскулярные гистиолимфоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов. Стенки сосудов утолщены, местами гиалинизированы (рис. 7). Рисунок 7. Больной С. Морфологические проявления поздней кожной порфирии. Подэпидермальный пузырь, содержащий нити фибрина, эритроциты. В сосочковом слое дермы гиалиноз сосудов и коллагеновых волокон. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Заключение. Морфологическая картина с учетом клинических данных соответствует порфирии кожи.

Установлен окончательный клинический диагноз: Поздняя кожная порфирия, стадия обострения. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4А - потеря массы тела менее 10%, грибковые поражения слизистых оболочек (орофарингеальный кандидоз). Вирусный гепатит С.

Проведено лечение. Общая медикаментозная терапия: гептрал 400 мг + 0,9% раствор хлорида натрия - 200,0 внутривенно капельно (10 инфузий), 30% раствор тиосульфата натрия - 10,0 + 0,9% раствор натрия хлорида - 200,0 внутривенно капельно (5 инфузий), 5% раствор унитиола - 5,0 внутримышечно (5 инъекций), раствор никотиновой кислоты 1,0 внутримышечно (5 инъекций), цетиризин 10 мг в сутки, гептор 400 мг 2 раза в день, уголь активированный 12 таблеток в сутки.

Наружная терапия: туширование эрозий раствором метиленового синего - 2 раза в день, мазь белогент - 2 раза в день, гель актовегин - 2 раза в день, мазь солкосерил - 2 раза в день.

После проведенного обследования и получения заключения врача-инфекциониста пациент направлен на дообследование и лечение в Клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД.

Таким образом, анализируемые нами клинические случаи ПКП свидетельствуют о необходимости соблюдения диагностического алгоритма, включающего тщательный сбор анамнеза, учета особенностей клинической картины, данных биохимического исследования показателей нарушенного метаболизма порфиринов и результатов комплексного диагностического обследования, что позволяет своевременно диагностировать ПКП, определить тактику терапии и достигнуть стойкой ремиссии заболевания.

Порфирии ‒ большая группа наследственных заболеваний, характеризующихся нарушением биосинтеза гема и накоплением его токсичных метаболитов. Клинические проявления крайне разнообразны – от светочувствительности и кожных высыпаний до болей в животе, полного паралича и острых психозов. Диагностика осуществляется с помощью молекулярно-генетических тестов, специальных лабораторных методов определения порфиринов и их предшественников в моче и кале, оценки активности ферментов в крови. Лечение заключается в мероприятиях, направленных на снижение образования токсических метаболитов, их выведение из крови, проведении симптоматической терапии и хирургических вмешательств.

МКБ-10

Общие сведения

Причины порфирий

В подавляющем большинстве случаев причиной порфирий выступают генетические мутации, обусловливающие неполноценность активности того или иного фермента, участвующего в биосинтезе гема. Исключением является поздняя кожная порфирия (спорадическая форма), которая развивается вследствие заболеваний печени (алкогольный гепатит, вирусный гепатит С) или длительной интоксикации тяжелыми металлами. Наследование порфирий происходит по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Синтезирование гема протекает в 8 последовательных этапов, за каждый отвечает свой фермент, кодируемый определенным геном. Для каждой формы порфирии существует специфичный ферментативный дефект.

Гем представляет собой комплексное соединение порфиринов с двухвалентным железом. Наибольшее количество гема образуется в печени и костном мозге. В печени гем входит в состав белков, участвующих в клеточном дыхании, расщеплении токсичных свободных радикалов и обезвреживании различных ксенобиотиков. В костном мозге гем используется для образования гемоглобина. Результатом сниженной активности ферментов является торможение синтеза гема на определенном уровне, что ведет к накоплению его токсичных промежуточных метаболитов.

Помимо генетической мутации, для развития острых порфирий необходимо воздействие провоцирующих факторов, стимулирующих выработку порфиринов. Такими факторами являются голодание, длительная инсоляция, стрессы, алкоголь, инфекции, интоксикация тяжелыми металлами (ртуть, свинец), лекарственные средства, подвергающиеся метаболизму системой цитохрома P-450 (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, антиконвульсанты, оральные контрацептивы, седативные средства). Особую роль играют колебания женских половых гормонов во время менструаций или беременности. У женщин месячные являются наиболее частым провоцирующим фактором, а беременность ассоциируется с тяжелым течением заболевания.

Патогенез

В результате неполноценности ферментов, участвующих в образовании гема, и действия провоцирующих факторов происходит увеличение концентрации его токсичных продуктов обмена. Для хронических порфирий характерно накопление протопорфирина, копропорфирина и упопорфирина. При острых формах возрастает количество порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты (ДАЛК).

Порфирины накапливаются в коже и под действием ультрафиолетового излучения (солнечного света) запускают процесс перекисного окисления липидов, вызывая деструкцию и гибель клеток кожи. Копропорфирин и протопорфирин усиливают пигментацию кожи и ускоряют рост волос (гипертрихоз). Плохо растворимый в воде протопорфирин откладывается в клетках печени, закупоривает портальные тракты и желчные протоки. Отложение уропорфирина в эритроцитах приводит к их ускоренному разрушению в селезенке (гемолиз). Предшественники порфиринов (ДАЛК и порфобилиноген), накапливаясь в нервной ткани, вызывают демиелинизацию и аксональную дегенерацию нервных волокон.

Классификация

В основу разных классификаций порфирий положены различные критерии: клиническая симптоматика, локализация нарушения метаболизма порфиринов или тканевая тропность. Наиболее целесообразно выделять следующие виды порфирий:

Эритропоэтические. К ним относятся врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП, болезнь Гюнтера), эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП). Основной клинический признак – поражение участков кожи, которые подвергаются воздействию прямых солнечных лучей (фотосенсибилизация). Данные патологии являются наиболее тяжелыми и имеют самый высокий процент летальности.
Острые печеночные. Сюда включены острая перемежающаяся порфирия (ОПП), вариегатная порфирия (ВП), наследственная копропорфирия (НКП). Острые порфирии характеризуются приступообразным течением. Преимущественно страдает нервная система. При ВП и НКП также встречаются признаки фотосенсибилизации.
Хронические печеночные. К ним относят позднюю кожную порфирию (ПКП), которая имеет наследственную и приобретенную формы. Это наиболее благоприятный вид порфирии.

Симптомы порфирий

Спектр клинических проявлений очень широк. Порфирии могут протекать в виде острых атак или хронически. Различия наблюдаются также в возрасте дебюта заболевания. Так, эритропоэтические порфирии манифестируют уже в дошкольном детстве (3-5 лет), острые порфирии - после полового созревания (14-16 лет), а спорадическая (приобретенная) форма ПКП - после 40 лет.

При острых порфириях развиваются сильные боли в животе, задержка стула, учащение сердцебиения, повышение артериального давления, изменение цвета мочи (от розового до красно-бурого). Тяжесть состояния пациента в основном обусловлена неврологическими симптомами – болью по всему телу, снижением чувствительности, прогрессирующей мышечной слабостью, иногда достигающей полного паралича, судорожными припадками, различными психическими расстройствами (тревожность, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации).

При поздней кожной форме возникает гиперпигментация участков кожи, подвергающихся постоянному воздействию солнечного света (лицо, шея, ушные раковины, верхняя часть груди, кисти рук). Кожа приобретает землистый или бронзовый оттенок. Также характерны гипертрихоз лобно-височной области лица, фотосенсибилизация, проявляющаяся повышенной ранимостью кожи и образованием пузырей с жидкостным содержимым. После вскрытия пузырей формируются эрозии. На местах разрешения эрозий образуются атрофические рубцы.

При эритропоэтических порфириях наблюдаются более выраженные признаки светочувствительности, чем при ПКП (ранимость, пузыри, эрозии). При длительном нахождении на свету появляется покраснение и сильное жжение кожи. Обширные эрозии оставляют после себя грубые рубцы на лице, что приводит к обезображиванию внешнего вида больного. В результате множественных рубцов на коже кистей рук развиваются контрактуры суставов, что значительно затрудняет их движения. Моча становится красной или розовой, а зубы окрашиваются в красно-коричневый цвет (эритродонтия). Из-за увеличенной селезенки могут появиться тяжесть или ноющие боли в левом подреберье. Специфический признак ЭПП – утолщение, огрубение и уплотнение кожи вокруг рта и глаз, на крыльях и спинке носа, на тыльных поверхностях кистей.

Осложнения

Нарушения порфиринового обмена ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний, неблагоприятно влияют на углеводный метаболизм и повышают риск развития сахарного диабета 2 типа. Острые формы порфирий вследствие выраженной полинейропатии осложняются параличом дыхательной мускулатуры, аспирационной пневмонией, отеком головного мозга, тромбоэмболиями, рабдомиолизом. Постоянные эрозии кожных покровов могут привести к бактериальным инфекциям. При ЭПП из-за отложения нерастворимого в воде протопорфирина может развиться цирроз печени и печеночная недостаточность.

Диагностика

При подозрении на порфирию пациента направляют к врачу-гематологу. При постановке диагноза учитывается наличие заболевания у близких родственников, возраст больного, обстоятельства возникновения симптомов (инсоляция, прием лекарств или алкоголя, голодание, инфекции, менструации, беременность). Лабораторная диагностика порфирий следующая:

Клинико-биохимические анализы. При болезни Гюнтера в общем и биохимическом анализах крови выявляются признаки гемолиза (пойкилоцитоз, анизоцитоз, сфероцитоз, ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и сывороточного железа), увеличение печеночных трансаминаз. У больных с острыми порфириями отмечается снижение уровня глюкозы и натрия, при ПКП - увеличение сывороточного железа и ферритина. Также у 80% с ПКП выявляются положительные маркеры вируса гепатита С.
Специфические исследования. Для диагностики острых порфирий широко используется скрининговая проба Эрлиха (при смешивании специального реактива с мочой она окрашивается в красный цвет). Для ОПП характерно повышение ДАЛК и порфобилиногена в моче, для ВП - протопорфирина в кале, для НКП – копропорфирина в кале и моче. При ПКП в моче увеличено содержание уропорфирина, в кале – копропорфирина. При ЭПП наблюдается высокая концентрация протопорфирина в эритроцитах и кале, при ВЭП - уропорфирина в моче, кале и эритроцитах. При люминесцентной микроскопии плазма дает красное флуоресцирование при ПКП и эритропоэтических порфириях.

Также для подтверждения диагноза проводится определение уровня ферментов цикла биосинтеза гема в эритроцитах, лимфоцитах или плазме - порфобилиногендезаминазы (ОПП), копропорфириноген-оксидазы (НКП), протопорфириноген-оксидазы (ВП), уропорфириногенсинтетазы (ВЭП), уропорфириногендекарбоксилазы (ПКП), феррохелатазы (ЭПП). Заключительным этапом диагностики является молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутаций генов, кодирующих перечисленные выше ферменты. Данные исследования особенно эффективны для распознавания асимптомных форм порфирий.

Эритропоэтические порфирии дифференцируют с дерматологическими заболеваниями (буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой), с гематологическими патологиями, протекающими со спленомегалией (лейкозами, лимфомами, аутоиммунными гемолитическими анемиями) с болезнями почек. ПКП дифференцируют с заболеваниями печени, гемохроматозом, надпочечниковой недостаточностью. Острые порфирии следует дифференцировать с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися сильной болью в животе, неврологическими и психиатрическими патологиями.

Лечение порфирий

Пациентов с острыми и эритропоэтическими порфириями необходимо госпитализировать отделение гематологии. Лечение ПКП возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. На сегодняшний день не существует эффективных методов, полностью ликвидирующих нарушения обмена порфиринов. Основной упор делается на патогенетическую и симптоматическую терапию, а также на устранение провоцирующих факторов. Способы лечения зависят от вида порфирий:

Острые. Для подавления образования порфобилиногена и ДАЛК применяют гем-аргинат, производные АТФ (аденил, рибоксин) и большие дозы глюкозы с дальнейшим переходом на высокоуглеводную диету. Для купирования вегетативной симптоматики используют октреотид, для ускорения восстановления миелина в нервных волокнах - витамины группы В. При менструалозависимых атаках эффективна овариосупрессивная терапия. С этой целью назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
Эритропоэтические. Данные порфирии очень плохо поддаются терапии. Основное лечение – это защита кожных покровов от солнечного света (окна со стеклом, не пропускающим ультрафиолет, закрытая одежда, фотозащитные кремы, прием бета-каротина). Необходимо обрабатывать эрозии антисептическими растворами для профилактики инфекционных осложнений. При выраженном гемолизе показана спленэктомия. В некоторых случаях болезни Гюнтера эффективной оказывается трансплантация костного мозга. При ЭПП дополнительно назначаются гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин) и антицирротическая терапия.
ПКП. С целью удаления порфиринов и избытка железа проводят плазмаферез и флеботомию (кровопускания). При противопоказаниях к данным процедурам назначаются аминохинолиновые (хлорохин) и комплексообразующие (дефероксамин) препараты. Для уменьшения всасывания порфиринов в желудочно-кишечном тракте применяют энтеросорбенты (активированный уголь). Также используются солнцезащитные кремы. При наличии гепатита С необходима противовирусная терапия интерфероном-альфа и рибавирином.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев порфирии являются тяжелыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом. При эритропоэтических формах продолжительность жизни составляет около 30 лет, смерть наступает от интеркуррентных инфекций. ЭПП часто приводит к циррозу печени. При атаках острых порфирий летальный исход наблюдается в 15-20%, основная причина смерти – паралич дыхательных мышц. При ПКП прогноз благоприятный, тяжелых осложнений не происходит. Для предупреждения рецидивов рекомендуется избегать провоцирующих факторов – инфекций, голодания, стрессов, длительной инсоляции, употребления алкоголя и определенных лекарственных средств. Людям, у которых в семье есть больной порфирией, необходимо определять активность ферментов цикла синтеза гема и проводить ДНК-диагностику для выявления генетических мутаций.

1. Заболевания внутренних органов при манифестных и латентных нарушениях порфиринового обмена/ Кривошеев Б.Н. и др. – 2014.

2. Диагностика и лечение острых порфирий: Клинические рекомендации национального гематологического сообществ/ под ред. Пустовойт Я.С., Кравченко С.К., Шмакова Р.Г., Савченко В.Г. - 2018.

3. Диагностическая роль отдельных синдромов и симптомов в семиотике острых порфирий/ Пустовойт Я.С., Галстян Г.М., Савченко В.Г.//Гематология и трансфузиология. – 2014 - №59(3).

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) – тяжелое наследственное заболевание, характеризующееся нарушением синтеза порфиринов и накоплением их предшественников, оказывающих токсическое действие на различные органы и системы. Клинически проявляется сильной болью в животе, тошнотой, рвотой, тахикардией, гипертензией, полинейропатиями и психическими нарушениями. Диагноз ставится на основании определения повышенного содержания порфиринов и их предшественников в моче, снижения активности фермента порфобилиногендезаминазы в крови и ДНК-диагностики. Лечение заключается в подавлении образования порфиринов и симптоматической терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Причины ОПП

В основе заболевания лежит генетически обусловленная неполноценность фермента порфобилиногендезаминазы (гидроксиметилбилансинтазы), участвующей в образовании порфиринов. Мутация расположена в гене PBGD на хромосоме 11 (локус 11q24.1-24.2). Порфирины – это большая группа органических соединений, которые являются составной частью белков, связывающих и переносящих кислород (гемоглобин, миоглобин), а также каталаз, расщепляющих перекись водорода, и цитохромов, обеспечивающих нейтрализацию ксенобиотиков (лекарства, алкоголь, яды). Синтез порфиринов осуществляется в костном мозге, печени, нейронах, эритроцитах. Дефицит порфобилиногендезаминазы при данном заболевании наблюдается главным образом в печени, а также в клетках нервной системы и эритроцитах. В результате недостаточной активности фермента происходит торможение образования порфиринов на уровне их предшественников - дельта-аминолевуленовой кислоты (ДАЛК) и порфобилиногена (ПБГ), которые являются токсичными для многих органов и систем.

Однако наличие неполноценного фермента не всегда приводит к развитию порфирии. Важную роль играют провоцирующие факторы, которые ускоряют выработку предшественников порфиринов. Такие факторы называются провоцирующими печеночными порфириногенами. Ими являются алкоголь, вирусные и бактериальные инфекции, стресс, хирургические операции, гипогликемия, голодание, колебания гормонального фона у женщин (менструация, беременность), воздействие тяжелых металлов (свинец, ртуть, висмут). Особое место отводится лекарственным препаратам, которые чаще всего вызывают манифестацию и обострение заболевания. Наиболее выраженным порфириногенным действием обладают препараты, активно метаболизирующиеся системой цитохрома P-450 - барбитураты, эстрогены, анальгин, парацетамол, гризеофульвин, сульфаниламиды, фенитоин, хлорамфеникол, карбамазепин, метилдопа.

Патогенез

В результате неполноценности фермента под действием провоцирующих факторов накапливаются промежуточные продукты метаболизма порфиринов, оказывающие свои повреждающие действия. Они блокируют натрий-калиевую АТФ-азу, тем самым изменяют метаболизм АТФ и медиаторов в нервных клетках. В результате этого развиваются демиелинизация и аксональная дегенерация нервных волокон. Эти патологические изменения больше выражены в периферической нервной системе, чем в центральной. Дистрофия в вегетативных ганглиях приводит к нарушению сосудистого тонуса и регуляции деятельности внутренних органов. Поражение абдоминальных сплетений вызывает спазм сосудов брыжейки и нарушение моторики желудка и кишечника. Вследствие ослабления активности блуждающего нерва усиливается влияние симпатической нервной системы на сердце и сосуды. Повреждение нервной системы также обусловлено возникающим дефицитом порфиринов в нейронах.

Предшественники порфиринов стимулируют выработку в гипоталамусе антидиуретического гормона. Возникает уменьшение диуреза, задержка жидкости, снижение осмолярности плазмы крови. Данное явление носит название синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (синдром Пархона - гидропексический синдром). Точный механизм развития этого синдрома при порфирии до сих пор неизвестен.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений, степени их выраженности, а также обнаружения специфических биохимических изменений в лабораторных исследованиях (повышение уровня общих порфиринов, ПБГ и ДАЛК в моче, снижение активности порфобилиногендезаминазы в эритроцитах) различают следующие формы острой перемежающейся порфирии:

Скрытое носительство мутантного гена. Симптоматика и биохимические изменения отсутствуют. Выявляется лишь снижение уровня эритроцитарной порфобилиногендезаминазы.
Здоровое носительство дефектного гена. Наблюдаются минимальные биохимические изменения при отсутствии клинических проявлений.
Латентная форма. Выявляется стертая симптоматика без типичных острых приступов болезни и выраженные нарушения порфиринового обмена.
Манифестная форма. Отмечается яркая клиническая картина, протекающая в виде приступов. Приступы могут иметь постоянную выраженность или, наоборот, с каждым разом усиливаться. Может развиться острейшая форма (часто возникает при беременности) с грубыми неврологическими нарушениями и летальным исходом. Отмечаются выраженные биохимические отклонения порфиринового обмена.

Симптомы ОПП

Клинические проявления разнообразны. Чаще всего они возникают в молодом возрасте (около 20 лет). При латентной форме порфирии наблюдается следующая симптоматика – нарушение сна, склонность к артериальной гипертензии, учащенное сердцебиение, незначительные боли или неприятные ощущения в животе, снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, психологические изменения личности.

При манифестной форме клиника развивается в виде острых атак. Продолжительность атаки составляет от 2 до 10 недель с рецидивами через 1-2 года. В начале приступа наиболее типичны проявления со стороны желудочно-кишечного тракта: интенсивные острые боли в животе, тошнота, рвота, вздутие, задержка стула. Боли имеют коликообразный характер, локализуются в разных отделах живота и бывают настолько сильными, что пациенты часто попадают в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит или перфорацию язвы желудка. Также повышается температура, увеличивается артериальное давление, вплоть до гипертонического криза, учащается сердцебиение. Характерным является розовая или красно-бурая окраска мочи.

Клиника поражения нервной системы присоединяется на 7-10 день приступа. Возникают разлитые боли по всему телу, снижается чувствительность на разных участках тела, выпадают сухожильные и кожные рефлексы. Появляются слабость и ограничение движения в конечностях (парез), более выраженные в проксимальных отделах – в плечах и бедрах. Иногда развивается полный паралич конечностей. В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекаются черепно-мозговые нервы, что сопровождается двоением в глазах (диплопией), асимметрией лица, невнятной речью (дизартрией), нарушением глотания и поперхиванием (дисфагией).

Возможны судорожные припадки и психические нарушения – бессонница, эмоциональная лабильность, депрессивное состояние, неадекватное поведение, истерические припадки, зрительные и слуховые галлюцинации. Вследствие повышенной выработки антидиуретического гормона уменьшается мочеотделение, что приводит к водной интоксикации (гипоосмолярная гипергидратация), характеризующейся снижением аппетита, вялостью, адинамией, тремором, мышечными судорогами.

Осложнения

Наиболее тяжелые осложнения перемежающейся порфирии обусловлены полинейропатией. При параличе диафрагмы и межреберных мышц возникает острая дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких. При слабости мышц глотки часть пищи может попасть в дыхательные пути и вызвать аспирационную пневмонию. В парализованных конечностях замедляется ток крови, что создает благоприятные условия для тромбообразования. Более редкие осложнения порфирии связаны с повышенным образованием антидиуретического гормона. Это отек головного мозга и рабдомиолиз (разрушение скелетных мышц). При рабдомиолизе из поврежденных мышечных клеток высвобождается миоглобин и калий, которые могут привести к острой почечной недостаточности и жизнеугрожающим нарушениям ритма сердца.

Диагностика

Пациентов с ОПП курирует врач-гематолог. Постановка диагноза перемежающейся порфирии представляет сложную задачу. Необходимо учитывать возраст пациента, время возникновения симптомов (например, лютеиновая фаза менструального цикла у женщин), наличие связи начала заболевания с провоцирующими факторами. Очень важно уточнять, какие лекарственные препараты принимал больной до развития приступа. Основная роль в распознавании перемежающейся порфирии отводится лабораторным методам:

Исследование мочи. В общем анализе мочи выявляется повышенная относительная плотность, розовый или красно-бурый цвет мочи. Часто такую окраску моча приобретает только при длительном нахождении на свету. Существует специальный скрининговый тест с реактивом Эрлиха: при добавлении реактива к моче она в течение 5 минут становится красной. Этот анализ считается тестом первой линии, его обязательно следует проводить всем пациентам, как только у них заподозрена порфирия. При положительном результате выполняется количественное определение содержания в моче порфиринов, ДАЛК и ПБГ - при перемежающейся порфирии они повышены.
Исследование крови. В биохимическом анализе часто обнаруживаются гипогликемия, снижение уровня натрия и осмолярности плазмы. В эритроцитах отмечается сниженная активность порфобилиногендезаминазы. При молекулярно-генетической диагностике выявляется мутация гена PBGD. Определение активности фермента и ДНК-диагностика в основном применяются при латентных и скрытых формах острой перемежающейся порфирии или при сомнительных результатах предыдущих анализов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими видами острых порфирий, демиелинизирующими заболеваниями (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре), отравлением свинцом, острыми абдоминальными хирургическими патологиями (аппендицит, кишечная непроходимость, холецистит, панкреатит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки), эпилепсией, психиатрическими болезнями. В дифференциальной диагностике принимают участие невролог, хирург, психиатр.

Лечение ОПП

Пациенты с манифестной и даже латентной формой подлежат лечению в гематологическом стационаре. При развитии выраженной неврологической симптоматики обязательна госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Важно устранить все факторы, провоцирующие обострение заболевания. В первую очередь это касается приема лекарственных средств.

Этиотропной терапии не существует. Основная роль отводится патогенетическому лечению. Для этого применяются препараты, блокирующие образование токсичных предшественников порфиринов и, тем самым, уменьшающие их патологическое действие. К ним относятся большие дозы глюкозы, гема аргинат, сандостатин, аденил-5-монофосфат. Для ускорения регенерации миелиновой оболочки в нервных волокнах назначаются витамины группы В, для профилактики тромбообразования – антикоагулянты. Также используются антигипертензивные, анальгетические, противорвотные, слабительные, седативные препараты.

Если атаки порфирии являются менструалозависимыми и возникают часто (2-3 раза в год), необходимо подавление овуляции. С этой целью применяют агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Гозерелин). Беременность является неблагоприятным фактором и ассоциирована с молниеносным течением перемежающейся порфирии, высокой частотой летальных исходов. При развитии приступа в I и II триместре рекомендуется прерывание беременности, в III триместре проводится экстренное оперативное родоразрешение.

Прогноз и профилактика

Острая перемежающаяся порфирия - это тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом и достаточно высоким уровнем летальности (15-20%). Самая частая причина смерти – паралич дыхательной мускулатуры вследствие полинейропатии. Очень важно своевременно диагностировать болезнь и начать специфическую терапию. Профилактика заключается в соблюдении высокоуглеводной диеты и избегании всех провоцирующих факторов, которые могут вызвать обострение – стрессов, инфекций, голодания, приема лекарственных средств и алкоголя. При наличии детей у пациентки с порфирией от новой беременности лучше отказаться. Всем родственникам больного порфирией для выявления скрытых или латентных форм заболевания необходимо проводить молекулярно-генетическую диагностику, определять уровень эритроцитарной порфобилиногендезаминазы и количество порфиринов в моче.

1. Диагностика и лечение острых порфирий. Клинические рекомендации национального гематологического сообщества/ под ред. Я.С. Пустовойт, С.К. Кравченко, Р.Г. Шмакова, В.Г. Савченко. - 2018.

2. Лабораторная диагностика острой перемежающейся порфирии/ Карпова И.В., Сурин В.Л., Тагиев А.Ф., Пивник А.В.// Проблемы гематологии и переливания крови. - 1998 - №1.

3. Острая порфирия с полиневропатией и положительным эффектом лечения глюкозой/ Котов С.В., Сидорова О.П.// Медицинская генетика. – 2016 - №7.

4. Заболевания внутренних органов при манифестных и латентных нарушениях порфиринового обмена: Моногр./Б.Н.Кривошеев и др.

Поздняя кожная порфирия – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным образованием порфиринов и их накоплением в коже. При данной форме поражаются кожные покровы, подвергающиеся воздействию солнечного света (фотосенсибилизации). Патология проявляется гиперпигментацией участков кожи, повышенной ранимостью, гипертрихозом, образованием пузырей, эрозий и язв. Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза, высокого содержания порфиринов в плазме, моче и кале. В качестве лечения проводятся сеансы плазмафереза и кровопусканий, назначаются аминохинолиновые и комплексообразующие препараты, солнцезащитные средства.

МКБ-10

Общие сведения

Поздняя кожная порфирия (ПКП, урокопропорфирия, хроническая печеночная порфирия) относится к группе заболеваний с нарушением порфиринового метаболизма (порфирий) и является самой распространенной из них. Средняя частота встречаемости урокопропорфирии составляет 1:10000 человек, а в странах Западной Европы и Южной Африки ‒ 1:1000 и 1:800 человек соответственно. Манифестация ПКП наступает в возрасте 40-50 лет. Болеют преимущественно мужчины, на долю которых приходится 90-93% всех клинических случаев. Данная патология характеризуется хроническим течением с рецидивами в весенне-летний период, что связано с увеличением длины дня и солнечной активности.

Причины ПКП

В основе развития заболевания лежит недостаточная активность уропорфириноген-декарбоксилазы, что ведет к накоплению порфиринов, в больших концентрациях оказывающих токсическое действие. Порфирины ‒ органические тетрапиррольные соединения, которые синтезируются главным образом в печени и костном мозге и необходимы для образования гемоглобина, миоглобина, каталаз, пероксидаз, цитохрома Р-450 и витамина В12. Сниженная функция уропорфириноген-декарбоксилазы приводит к торможению синтеза порфиринов на уровне уропорфирина и копропорфирина.

Это может произойти вследствие двух механизмов. Первый – мутация гена А1В18, кодирующего фермент, второй – действие различных факторов, оказывающих ингибирующее действие на фермент. К таким факторам относятся гепатит С, алкоголизм, хроническая интоксикация тяжелыми металлами (мышьяк, свинец, ртуть), прием пероральных контрацептивов, длительный контакт с нефтепродуктами. Наиболее частая причина ПКП у мужчин – алкоголизм и гепатит С, у женщин – гормональные контрацептивы. Более редкими причинами являются ВИЧ-инфекция, саркоидоз, злокачественная опухоль печени и терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Наличие наследственной и приобретенной форм – главная отличительная особенность ПКП от других нарушений порфиринового обмена, которые являются только наследственными патологиями.

Патогенез

В результате сниженной функции уропорфириноген-декарбоксилазы увеличивается концентрация копропорфирина и уропорфирина. Данные вещества, накапливаясь в кожных покровах, под действием длинноволнового спектра солнечных лучей индуцируют образование свободных радикалов, что запускает процессы перекисного окисления липидов и высвобождение протеолитических ферментов из тучных клеток. Это приводит к клеточному повреждению базальной мембраны эпидермиса и сосудов дермы, что обусловливает отслойку наружного слоя кожи и появление симптомов фотосенсибилизации (легкая ранимость, пузыри, эрозии, язвы).

Отложение порфиринов в коже, а также стимуляция образования меланина меланоцитами способствует усилению пигментации. Гиперпигментация и фототоксические реакции также связаны с высоким содержанием железа в крови. Нарушение метаболизма железа является частой сопутствующей патологией ПКП, так как развивается вследствие хронических заболеваний печени. Механизм ускоренного роста волос на лице (гипертрихоза) до сих пор неизвестен. Поражение нервной системы ограничивается дисфункцией ее вегетативного отдела и нейротрофическими нарушениями. При гистопатологическом исследовании кожи больных ПКП обнаруживается ее субэпидермальная отслойка, разрыхление рогового слоя эпидермиса, отделение эпидермиса от соединительнотканной части, характерная фестончатость сосочков дермы и утолщение эндотелия поверхностных кожных сосудов.

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений различают кожную, кожно-нервную, кожно-висцеральную и смешанную формы. По степени выраженности симптомов разделяют манифестную и латентную ПКП. По этиологическому фактору выделяют следующие виды урокопропорфирии:

Наследственная. Развивается вследствие генетической мутации. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Снижение уровня уропорфириноген-декарбоксилазы наблюдается в печени, эритроцитах, плазме.
Спорадическая (приобретенная). Наиболее частая разновидность ПКП. Основные причины – алкоголизм, гепатит С, прием эстрогенов. Низкое содержание уропорфириноген-декарбоксилазы отмечается только в печени.
Паранеопластическая. Возникает в результате развития гепатомы, продуцирующей избыточные количества порфиринов. Отличительной особенностью является поздний дебют (60-70 лет).
Псевдо-ПКП. Развивается у больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, т. е. находящихся на гемодиализе. Клиническая картина возникает не по причине повышенной продукции порфиринов, а их сниженного выведения. Особенности данной формы – нормальная концентрация порфиринов в моче и очень высокая в плазме, выраженные фототоксические реакции.

Симптомы ПКП

Основной орган поражения – кожа. Наиболее типичными проявлениями манифестной формы считаются гиперпигментация, образование пузырей, гипертрихоз. Усиление пигментации наблюдается на участках кожи, систематически подвергающихся инсоляции (лицо, уши, шея, верхняя часть груди, кисти рук). Кожные покровы приобретают различные оттенки – от землисто-серого до бронзового. Интенсивность пигментации более выражена у брюнетов. В начале заболевания изменение цвета кожи носит временный характер, исчезающий в зимний период. По мере прогрессирования ПКП гиперпигментация становится постоянной. У некоторых пациентов долгое время это может быть единственным симптомом.

К признакам фоточувствительности относится повышенная ранимость кожи. Отслойка эпидермиса происходит даже при незначительных механических воздействиях. На коже образуются плотные пузыри размером до 1 см с жидкостным содержимым, которое может иметь серозный, гнойный или геморрагический характер. Через некоторое время пузыри вскрываются, оставляя после себя болезненные эрозии. После заживления эрозий формируются рубцы.

Существуют атипичные варианты кожной порфирии. Язвенно-некротическая форма развивается у людей с ослабленным иммунитетом (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция). При данном виде ПКП возникают глубокие язвенные дефекты кожи и гнойно-некротический распад мягких тканей. Инфильтративно-бляшечная, склеродермоподобная и витилигинозная формы имитируют изменения кожи при дискоидной красной волчанке (чешуйчатая эритема на лице в виде бабочки), диффузной склеродермии (уплотнение, кальциноз кожи) и витилиго (депигментированные пятна), что становится причиной частых диагностических ошибок.

Кожная порфирия у женщин имеет некоторые особенности течения: более раннее начало заболевания (около 30 лет), ограниченная пигментация на лице (хлоазмы), выраженный гипертрихоз, поражение нетипичных участков кожи – спина, бедра, подошвенная поверхность стоп. Среди женщин чаще, чем среди мужчин, встречаются витилигинозная, склеродермоподобная и инфильтративно-бляшечная формы ПКП.

Осложнения

Поздняя кожная порфирия ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивает риск развития сахарного диабета. Постоянные эрозии и язвенные дефекты кожных покровов часто осложняются бактериальной инфекцией. В редких случаях при язвенно-некротической форме развивается синдром системной воспалительной реакции и сепсис. Основную опасность для жизни представляют заболевания, которые вызывают ПКП: вирусный гепатит С и алкогольный гепатит, которые могут привести к циррозу и печеночной недостаточности, онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция.

Диагностика

Поздняя кожная порфирия представляет собой междисциплинарную проблему. В ее диагностике принимают участие врачи разных специальностей - дерматологи, гематологи, инфекционисты, гепатологи, ревматологи, онкологи. Так как в большинстве случаев кожная порфирия носит приобретенный характер, необходимо выяснить, на фоне какого заболевания она развилась. У пациента необходимо узнать об употреблении алкоголя, приеме оральных контрацептивов, наличии вирусного гепатита С. Для постановки диагноза проводятся следующие методы исследования:

Рутинные лабораторные тесты. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение печеночных трансаминаз, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы (специфичного показателя алкогольного поражения печени), ферритина, сывороточного железа, креатинина (при почечной недостаточности), снижение уровня альбумина. При циррозе печени в коагулограмме выявляются признаки гипокоагуляции. У многих пациентов обнаруживаются положительные маркеры вируса гепатита С.
Специфические лабораторные исследования. Наблюдается повышение концентрации уропорфирина в плазме и моче, копропорфирина в кале. Под лампой Вуда моча принимает красно-оранжевое или ярко-розовое свечение. При люминесцентной микроскопии плазма дает красную флуоресценцию. Снижение активности фермента уропорфириноген-декарбоксилазы в эритроцитах и наличие генетической мутации характерно только для наследственной формы заболевания.
Инструментальные исследования. Визуализирующие методы (ультразвуковое исследование и КТ брюшной полости) необходимо проводить для исключения злокачественного образования печени, продуцирующего порфирины. Это в первую очередь касается пациентов, у которых симптомы заболевания развились после 60 лет.

Кожную порфирию следует дифференцировать с другими видами порфирий, протекающими с поражением кожных покровов (наследственная копропорфирия, врожденная эритропоэтическая и вариегатная порфирии). Также ПКП дифференцируют с дерматологическими (фотодерматозы, вульгарная пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга), ревматологическими заболеваниями (дискоидная красная волчанка, диффузная склеродермия), гемохроматозом, надпочечниковой недостаточностью.

Лечение ПКП

Особое внимание при лечении ПКП уделяется устранению факторов и патологий, которые привели к развитию заболевания. Это подразумевает полный отказ от алкоголя, прекращение приема оральных контрацептивов, лечение гепатита С, проведение антиретровирусной терапии, химиотерапии и хирургического удаления злокачественной опухоли печени.

Патогенетическое лечение ПКП включает в себя несколько мероприятий. С целью удаления избытка порфиринов и железа из крови проводятся сеансы флеботомий (кровопусканий) и плазмафереза. В дополнение к этим процедурам, а также при противопоказаниях к ним используют лекарственные средства, связывающие и выводящие порфирины и железо. К ним относятся синтетические противомалярийные препараты из группы аминохинолинов (хлорохин, гидроксихлорохин) и комплексообразующие соединения (дефероксамин, Д-пеницилламин). При применении аминохинолинов очень важно начинать их прием с малых доз. Это связано с тем, что обычные дозы в начале лечения вызывают специфическую токсическую реакцию (порфириновый криз), характеризующуюся усиленным синтезом порфиринов и резким ухудшением состояния пациента (повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе). Для уменьшения абсорбции порфиринов в желудочно-кишечном тракте назначаются энтеросорбенты (активированный уголь).

Для защиты кожных покровов от солнечного света рекомендуется ношение максимально закрытой одежды, использование солнцезащитных кремов и мазей, содержащих парсол- 1789 или мексомил ‒ вещества, не пропускающие ультрафиолетовые лучи длинноволнового спектра. Обязательна постоянная обработка эрозивных поверхностей кожи антисептическими растворами во избежание инфекционных осложнений.

Прогноз и профилактика

Среди всех патологий с нарушением обмена порфиринов кожная порфирия является наиболее благоприятной в плане течения и прогноза. Серьезные осложнения возникают редко, их причиной в основном являются заболевания или патологии, которые приводят к развитию ПКП. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих возникновению кожной порфирии (употребление алкоголя, прием оральных контрацептивов, длительное пребывание на солнце, контакт с тяжелыми металлами, нефтепродуктами). Людям, у кого в семье есть больной наследственной формой ПКП, показано определение активности уропорфириноген-декарбоксилазы и проведение молекулярно-генетической диагностики.

2. Дерматовенерология. Национальное руководство/ под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. — 2016.

3. Поздняя кожная порфирия/ Оркин В.Ф., Шабогина А.А., Олехнович Н.М., Кочнева Е.В.// Клиническая дерматология и венерология. 2015. № 3.

4. Поздняя кожная порфирия/ Монахов С.А.// Российский журнал кожных и венерических болезней – 2014 -№ 5.

Читайте также: