Правила работы с инфицированными материалом

Обновлено: 19.04.2024

Одним из важных направлений в работе с пациентами является сестринский уход: ведь именно медицинская сестра является своего рода связующим звеном между больным и врачом. Работая с ВИЧ-инфицированными людьми, она должна владеть не только определенными профессиональными знаниями, но и немалыми навыками общения с пациентом, тем более что от этого часто зависит успех лечения. Немалую роль играет также понимание медицинской сестрой важности недопущения профессионального инфицирования ВИЧ.

В связи с увеличением распространенности среди населения инфекций, передающихся через кровь, в том числе ВИЧ-инфекции, возникает реальная угроза заражения медицинских работников этими заболеваниями, особенно при несоблюдении мер предосторожности.

ЭПИДСИТУАЦИЯ

Подавляющее число ВИЧ-инфицированных - это молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет.

В республике основной причиной заражения является инъекционное введение наркотических веществ.
Постоянно растет число людей, инфицирование которых происходит в результате сексуальных контактов.
Распространение ВИЧ-инфекции среди женщин в нашей стране приводит к увеличению количества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ:

  • естественные - половой (при половых контактах), вертикальный (от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку);
  • искусственные - парентеральный (при медицинских вмешательствах, при инъекционном введении наркотиков).

УСЛОВИЯ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ:

  • Чтобы произошла передача, ВИЧ должен находиться в биологических жидкостях организма человека, с которыми произошел контакт.
  • Не все биологические жидкости организма содержат достаточное для заражения количество ВИЧ.
  • Чтобы произошло заражение, ВИЧ должен попасть в нужное место (в кровоток или на слизистую оболочку) и в нужном количестве. Инфицирующая доза вируса составляет около 10 000 вирионов.

КОНТАКТЫ, СВЯЗАННЫЕ С РИСКОМ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ:

  • Попадание биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного на поврежденные кожные покровы здорового человека (укол иглой, порез острым инструментом или предметом, заболевания кожи - раны на руках, экссудативное поражение кожи, мокнущие дерматиты).
  • Попадание биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного на слизистые оболочки здорового человека.
  • При контакте раневых поверхностей и слизистых оболочек с биологической жидкостью, содержащей ВИЧ, риск заражения в среднем составляет 1%.
  • Риск инфицирования при попадании биологической жидкости, содержащей ВИЧ, на неповрежденные слизистые и кожные покровы минимален (составляет примерно 0,09 %).

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ (УМП)

УМП - это комплекс мероприятий, направленный на снижение риска передачи инфекций между пациентами и медицинскими работниками через контакт с кровью и другими биологическими жидкостями.

УМП должны выполнятся во всех медицинских учреждениях и всеми медицинскими работниками.

Универсальные меры предосторожности следует соблюдать при работе со следующими биологическими жидкостями организма:

    • кровью;
    • спермой;
    • вагинальным секретом;
    • любыми жидкостями с примесью крови;
    • культурами и средами, содержащими ВИЧ;
    • жидкостями, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена (синовиальной жидкостью, цереброспинальной жидкостью, плевральной жидкостью, перитонеальной жидкостью, перикардиальной жидкостью, амниотической жидкостью).

    Жидкости, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ не была выявлена:

      • моча;
      • слюна;
      • слезы;
      • пот;
      • фекалии;
      • ушная сера;
      • рвотные массы;
      • мокрота;
      • выделения из носа.

      ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ЗАРАЖЕНИЯ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАЮЩИМИСЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПУТЕМ, РАБОТНИКИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОЛЖНЫ СОБЛЮДАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ:

      Медицинские работники должны относиться ко всем пациентам как к возможным носителям ВИЧ, а к крови и другим жидким средам организма как к потенциально зараженным , надевать перчатки при всех непосредственных контактах с ними.

      Необходимо использовать халат и перчатки (перчатки следует заменять или обрабатывать после каждого пациента).

      Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, экссудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними.

      Во время процедур, при которых может быть допущено разбрызгивание крови, необходимо надевать халат и фартук, нос и рот следует защищать маской, глаза - очками. Медицинские сестры, работающие помощниками стоматологов, обязательно должны работать в маске, глаза защищать очками или экраном.

      Загрязненные кровью предметы и одноразовый медицинский инструментарий (иглы, шприцы) необходимо помещать в непромокаемые контейнеры, обеззараживать, а затем подвергать утилизации в соответствии с действующими инструкциями Министерства здравоохранения. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В, С, Д.

      После использования режущие, колющие и другие инструменты многоразового использования следует поместить в жесткие влагонепроницаемые, маркированные контейнеры для дезинфекции.

      Для предупреждения уколов иглами не следует вновь надевать колпачки на использованные иглы, снимать иглы с разовых шприцев, так как при этом увеличивается риск травматизации.

      Все рабочие места должны быть обеспечены инструктивно-методическими документами, дезинфицирующим раствором и аптечкой для проведения экстренных профилактических мероприятий в случае аварийных ситуаций.

      Аптечка должна содержать:

        • Напальчники (или перчатки);
        • Лейкопластырь;
        • Ножницы;
        • Спирт этиловый 70%-й;
        • Альбуцид 20-30%-й;
        • Настойка йода 5%-я;
        • Перекись водорода 3%-я;

        При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель или оборудование, загрязненное место обеззараживают дезинфицирующим раствором, используемым в учреждении.

        При попадании небольшого количества инфицированного материала - обеззараживание проводится путем двукратного протирания поверхности ветошью, смоченной в дезрастворе.

        При обильном загрязнении избыток влаги удаляется с поверхности сухой ветошью, а затем поверхность двукратно протирается ветошью, смоченной в дезрастворе.

        Загрязненную биологической жидкостью ветошь помещают в емкость с дезраствором для последующей утилизации.

        ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА В СЛУЧАЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО КОНТАКТА:

        Под профессиональным контактом понимают любой прямой контакт слизистых оболочек, поврежденных и не поврежденных кожных покровов с потенциально инфицированными биологическими жидкостями при исполнении профессиональных обязанностей.

        Если произошло попадание биоматериала на одежду:

          • Перед снятием одежды перчатки обеззараживаются.
          • При незначительных загрязнениях биологической жидкостью одежда снимается, помещается в пластиковый пакет и направляется в прачечную без предварительной обработки, дезинфекции.
          • При значительном загрязнении одежда замачивается водном из дезинфектантов, используемых в учреждении (кроме 6%-й перекиси водорода и нейтрального гидрохлорида кальция, которые разрушают ткани).,
          • Личная одежда, загрязненная биологической жидкостью, подвергается стирке в горячей воде (70 °С) с моющим средством.
          • Кожа рук и других участков тела под местом загрязненной одежды протирается 70%-м спиртом. После этого промывается с мылом и повторно протирается спиртом.
          • Загрязненная обувь двукратно протирается ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств, используемых в учреждении.

          Если произошло попадание биоматериала на слизистые оболочки:

            • Ротовая полость - прополоскать 70%-м раствором этилового спирта.
            • Полость носа - закапать 20-30%-й раствор альбуцида.
            • Глаза - промыть водой, после чего закапать 20-30%-йраствор альбуцида.

            Если произошел контакт с кровью или другими биологическими жидкостями при неповрежденной коже:

              • срочно обработать место загрязнения одним из дезинфектантов (70%-м раствором спирта, 3%-м раствором перекиси водорода, 3%-м раствором хлорамина);
              • затем промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом.

              Если произошел контакт с кровью или другими биологическими жидкостями при повреждении кожи (укол, порез):

                • снять перчатки рабочей поверхностью внутрь;
                • выдавить кровь из раны, укола;
                • обработать пораженное место одним из дезинфектантов(70%-м этиловым спиртом, 5%-м раствором йода - при порезах, 3%-м раствором перекиси водорода - при уколах);
                • тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, а затем протереть их 70%-м раствором этилового спирта, на рану наложить пластырь, одеть напальчник;
                • при необходимости продолжить работу - надеть новые перчатки.

                Дальнейшие действия при профессиональном контакте:

                  • Во всех лечебно-профилактических учреждениях необходимо вести 'Журнал регистрации аварий'.
                  • Регистрации в журнале подлежат аварийные ситуации, связанные с попаданием большого количества крови или другого биологического материала на обширную раневую поверхность.
                  • После регистрации контакта медработникам предлагается пройти тестирование на наличие антител к ВИЧ для определения исходного ВИЧ-статуса.
                  • Параллельно проводится обследование на ВИЧ пациента, с биологическими жидкостями которого произошел контакт.
                  • Первое обследование медицинского работника проводится непосредственно после аварии. Положительный результат будет свидетельствовать о том, что работник инфицирован, но авария не является причиной заражения. Если результат отрицательный, повторное обследование проводится через 6 месяцев.
                  • Результаты обследования медицинских работников на ВИЧ-инфекцию являются строго конфиденциальными.
                  • Сотруднику на период наблюдения запрещается сдача донорской крови (тканей, органов).
                  • О произошедшей аварии и проведенных в связи с этим мероприятиях немедленно информируется руководитель учреждения и председатель комиссии по внутрибольничным инфекциям.

                  О произошедшей аварии и проведенных в связи с этим мероприятиях немедленно информируется руководитель учреждения и председатель комиссии по внутрибольничным инфекциям.

                  Постконтактная медикаментозная профилактика (ПКП)

                  ПКП - представляет собой короткий курс профилактического приема антиретровирусных препаратов с целью снижения риска развития ВИЧ-инфекции после возможного инфицирования (произошедшего при исполнении служебных обязанностей или при других обстоятельствах).

                  ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПОСТКОНТАКТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ:

                  Повреждение кожи острым предметом, загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другим потенциально инфицированным материалом.

                  Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на слизистые оболочки (рот, нос, глаза).

                  Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на поврежденную кожу (например, при наличии дерматита, участков обветренной кожи, потертостей или открытой раны).

                  Постконтактная профилактика должна предоставляться во всех медицинских учреждениях, в которых существует потенциальный профессиональный риск заражения ВИЧ.

                  Каждый медицинский работник должен четко осознавать , что такие профилактические мероприятия как соблюдение мер предосторожности и выполнение инструкций при работе с биологическим материалом, снижают риск профессионального инфицирования и внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции.

                  Учитывая отсутствие в настоящее время специфических средств профилактики (вакцины разрабатываются) и отсутствие возможности полного излечения от ВИЧ-инфекции (с помощью многокомпонентного длительного лечения можно достигнуть длительной ремиссии заболевания), соблюдение медицинской сестрой индивидуальных мер предосторожности и безопасных методик оказания медицинской помощи является основным компонентом предупреждения внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией.

                  Астраханский филиал ФБУЗ

                  Действия медицинского работника при аварийной ситуации.

                  В каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть разработан Алгоритм действия медицинского персонала при аварийной ситуации и на основании:

                  Профилактические мероприятия при попадании инфекционно опасных биологических инфицированных ВИЧ жидкостей на кожу и слизистые, а также при уколах и порезах:

                  В случае порезов и уколов немедленно:

                  При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы:

                  При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта:

                  При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду:

                  Примечание:

                  - как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

                  Обследование пострадавшего медработника после аварийной ситуации.

                  В соответствии с пунктом 8.3.3.2. СП 3.1.5. 2826-10 необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица, передают для хранения в течение 12 месяцев в БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ".

                  Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая – женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

                  Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретро¬вирусными препаратами, в соответствии с СП 3.1.5. 2826-10:

                  Пункт 8.3.3.3: Решение о проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией принимает врач, ответственный за ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией в ЛПУ, где произошла аварийная ситуация. В выходные, праздничные дни и в ночную смену дежурный врач отделения, где произошла аварийная ситуация, с последующим направлением пострадавшего сотрудника на консультацию в БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ" к врачу–инфекционисту для коррекции АРВТ.

                  Пункт 8.3.3.3.1: Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

                  В каждом ЛПУ должен быть определен приказом главного врача специалист ответственный за хранение АРВП, должно быть определено место хранения АРВП с обеспечением их доступности круглосуточно, в том числе в ночное время и выходные дни.

                  Пункт 8.3.3.3.2: Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ – лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата – 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ.

                  Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями в соответствии с СП 3.1.5. 2826-10:

                  Пункт 8.3.3.3.3:

                  1. сотрудники ЛПУ должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;

                  2. травмы, полученные медработниками, и повлекшие за собой хотя бы 1 день нетрудоспособности или перевод на другую работу должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве (в 3-х экземплярах), на основании постановления Минтруда РФ от 24.10.2002 №73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях"

                  4. необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей;

                  Пункт 8.3.3.3.4:

                  Все ЛПУ должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любом ЛПУ с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации. В ЛПУ должен быть определен специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, место их хранения с доступом, в том числе, в ночное время и выходные дни.

                  Пункт 5.6:

                  Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию пострадавшего медработника проводится с обязательным до - и послетестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

                  Пункт 5.7:

                  Консультирование должно проводиться обученным специалистом (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом) и включать основные положения, касающиеся тестирования на ВИЧ, возможные последствия тестирования, определение наличия или отсутствия индивидуальных факторов риска, оценку информированности освидетельствуемого по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, предоставление информации о путях передачи ВИЧ и способах защиты от заражения ВИЧ, видов помощи доступных для инфицированного ВИЧ.

                  Пункт 5.8:

                  При проведении дотестового консультирования необходимо заполнить форму информированного согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию в двух экземплярах, одна форма выдается на руки обследуемому, другая сохраняется в ЛПУ.

                  Наблюдение за контактировавшими, получающим химиопрофилактику заражения ВИЧ.

                  Для выявления нежелательных явлений, связанных с приемом препаратов, проводят лабораторное обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови (о. билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза/липаза). Рекомендуемая кратность обследования: через 2 недели, затем через 4 недели от начала химиопрофилактики.

                  Пострадавшему рекомендуют до конца срока наблюдения использовать презерватив, отказаться от донорства, принять меры по предупреждению наступления беременности, отказаться от кормления грудью.

                  С целью профилактики возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и других нежелательных состояний (токсических, аллергических и других) запрещается:

                  повторное использование медицинских изделий однократного применения;

                  использование медицинских изделий и лекарственных средств с истекшим сроком годности, а также с нарушением условий хранений и транспортировки, указанным производителем;

                  повторная стерилизация медицинских изделий однократного применения с истекшим сроком годности.

                  Профилактические мероприятия проводят исходя из положения, о том, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатиты B, C, ВИЧ-инфекция и других).


                  Приказ Минздрава России от 09.01.2018 N 1н
                  "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи"

                  Действия медицинского работника при аварийной ситуации

                  В случае проколов:

                  - немедленно снять перчатки;

                  - вымыть руки с мылом под проточной водой (дать крови свободно вытекать из раны под струей воды либо слегка выдавить кровь из ранки);

                  - обработать руки 70% спиртом;

                  - смазать края раны 5% раствором йода;

                  - при необходимости заклеить поврежденные места лейкопластырем.

                  В случае порезов:

                  - немедленно снять перчатки;

                  - вымыть руки с мылом под проточной водой (дать крови свободно вытекать из раны под струей воды, НЕ ДАВИТЬ, НЕ ТЕРЕТЬ);

                  - обработать руки 70% спиртом;

                  - смазать края раны 5% раствором йода;

                  - при необходимости поврежденные места заклеить пластырем.

                  При попадании крови или других биологических жидкостей пациента

                  На кожные покровы: обработать 70% спиртом, промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом.

                  На слизистую глаз: обильно промыть их проточной (питьевой) водой, НЕ ТЕРЕТЬ.

                  Рекомендуется сесть, запрокинув голову осторожно полить на глаза воду (самостоятельно или попросить коллегу). Чтобы вода и раствор затекали и под веки, их осторожно оттягивают.

                  ВАЖНО! Не снимайте контактные линзы на время промывания, они создают защитный барьер. После промывания глаз контактные линзы необходимо снять и стандартно обработать (после обработки они безопасны для использования).


                  На слизистую ротовой полости: немедленно выплюнуть попавшую в рот жидкость, промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором спирта.

                  На слизистую носа: обильно промыть водой (НЕ ТЕРЕТЬ).

                  На халат (одежду): снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бак для автоклавирования.

                  При возникновении аварийной ситуации необходимо в кратчайшие сроки:

                  - опросить пациента (наличие симптомов острой ВИЧ-инфекции, употребление наркотиков, незащищенный секс и пр.);

                  - обследовать пациента и медработника на ВИЧ-инфекцию (экспресс-тест + стандартный ИФА на антитела к ВИЧ той же порции крови; код направления медработника 118а или 120) с до- и послетестовым консультированием, получением информированного согласия, а также на HBsAg, анти-HCV;

                  - при наличии ВИЧ у пациента – назначить экстренную ПКП заражения ВИЧ тремя антиретровирусными препаратами в течение первых 2-х часов, но не позднее 72 часов после аварийной ситуации по схеме;

                  - при выявлении у пациента ВГВ, ВГС – консультация врача для выбора и назначения препаратов ПКП (начало приема препаратов – не позднее 72 часов после аварийной ситуации);

                  - поставить в известность руководителя отделения, учреждения, дежурного врача;

                  - связаться для консультации со специалистами СПИД-центра;

                  - зафиксировать ситуацию в журнале аварийных ситуаций.

                  Медицинского работника, пострадавшего в результате аварийной ситуации, необходимо обследовать на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С через 3, 6 и 12 месяцев.

                  Факторы, повышающие риск заражения:

                  - ранение, при котором на инструменте визуально обнаруживается кровь;

                  - ранение полой иглой, при котором игла находилась в кровеносном сосуде;

                  - глубокое (внутримышечное) повреждение;

                  - высокий уровень вирусной нагрузки у пациента.

                  Состав аптечки (Анти ВИЧ/СПИД) для профилактики парентеральных инфекций при аварийных ситуациях:

                  Согласно Распоряжению МЗ КО №1074:

                  - 70% этиловый спирт – 100 мл в заводской упаковке;

                  - салфетки антисептические спиртовые в заводской упаковке;

                  - 5% спиртовой раствор йода – 1 флакон в заводской упаковке;

                  - лейкопластырь бактерицидный – 1 упаковка;

                  - перевязочные средства в заводской упаковке/напальчники;

                  - шприцы стерильные однократного применения или пипетки.

                  Наличие условий для промывания под проточной (питьевой) водой.

                  Согласно Приказу Минздрава России №1н

                  Антисептики и дезинфицирующие средства:

                  - йод – раствор для наружного применения 5%;

                  - этанол – раствор для наружного применения 70%.

                  - бинт марлевый медицинский стерильный (5 м x 10 см) – 2 шт.;

                  - лейкопластырь бактерицидный (не менее 1,9 см x 7,2 см) – 3 шт.;

                  - салфетка марлевая медицинская стерильная (не менее 16 см x 14 см, N№10) – 1 уп.

                  Читайте также: