Прием тирозола при гепатите с
Обновлено: 24.04.2024
Таблетки 5 мг: светло-желтые, круглые, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой, с рисками с обеих сторон. На поперечном разрезе ядро белого или почти белого цвета.
Таблетки 10 мг: серо-оранжевые, круглые, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой, с рисками с обеих сторон. На поперечном разрезе ядро белого или почти белого цвета.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Антитиреоидный препарат, нарушает синтез гормонов щитовидной железы, блокируя фермент пероксидазу, участвующую в йодировании тиронина в щитовидной железе с образованием трийод- (Т3) и тетрайодтиронина (Т4). Это свойство позволяет проводить симптоматическую терапию тиреотоксикоза, за исключением случаев развития тиреотоксикоза вследствие высвобождения гормонов после разрушения клеток щитовидной железы (после лечения радиоактивным йодом или при тиреоидите). Тирозол ® не влияет на процесс высвобождения синтезированных тиронинов из фолликулов щитовидной железы. Этим объясняется латентный период различной продолжительности, который может предшествовать нормализации уровня Т3 и Т4 в плазме крови, т.е. улучшению клинической картины.
Снижает основной обмен, ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов, повышает реципрокную активацию синтеза и выделения гипофизом ТТГ , что может сопровождаться некоторой гиперплазией щитовидной железы.
Продолжительность действия однократно принятой дозы составляет почти 24 ч.
Фармакокинетика
Тирозол ® при приеме внутрь быстро и почти полностью всасывается. Cmax в плазме достигается в течение 0,4–1,2 ч. С белками плазмы крови практически не связывается. Тирозол ® кумулирует в щитовидной железе, где медленно метаболизируется. Небольшие количества тиамазола обнаруживаются в грудном молоке. Т1/2 — около 3–6 ч, при печеночной недостаточности он увеличивается. Не выявлена зависимость кинетики от функционального состояния щитовидной железы. Метаболизм препарата Тирозол ® осуществляется в почках и печени, выведение препарата осуществляется почками и с желчью. Почками выводится 70% Тирозола ® в течение 24 ч, причем 7–12% — в неизмененном виде.
Показания
подготовка к хирургическому лечению тиреотоксикоза;
подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом;
терапия в латентный период действия радиоактивного йода (проводится до начала действия радиоактивного йода — в течение 4–6 мес);
длительная поддерживающая терапия тиреотоксикоза, когда в связи с общим состоянием или по индивидуальным причинам невозможно выполнить радикальное лечение (в исключительных случаях);
профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств), при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе.
Противопоказания
повышенная чувствительность к тиамазолу и производным тиомочевины или любому другому компоненту препарата;
агранулоцитоз во время ранее проводившейся терапии карбимазолом или тиамазолом;
гранулоцитопения (в т.ч. в анамнезе);
холестаз перед началом лечения;
терапия тиамазолом в комбинации с левотироксином натрия во время беременности;
пациенты с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции (содержит лактозу);
детский возраст с рождения до 3 лет.
С осторожностью: пациенты с зобом очень больших размеров, сужением трахеи (только кратковременное лечение в период подготовки к операции), печеночная недостаточность.
Применение при беременности и кормлении грудью
Отсутствие лечения гиперфункции щитовидной железы во время беременности может приводить к серьезным осложнениям, таким как преждевременные роды, пороки развития плода. Гипотиреоз, вызванный лечением неадекватными дозами тиамазола, может привести к невынашиванию беременности.
Тиамазол проникает через плацентарный барьер и в крови плода может достигать такой же концентрации, что и у матери. В связи с этим, при беременности препарат должен назначаться после полной оценки пользы и риска его применения в минимально эффективной дозе (до 10 мг/сут) без дополнительного приема левотироксина натрия.
Дозы тиамазола, значительно превышающие рекомендованные, могут вызывать образование зоба и гипотиреоз у плода, а также пониженную массу тела при рождении.
В период лактации лечение тиреотоксикоза препаратом Тирозол ® при необходимости может быть продолжено. Так как тиамазол проникает в грудное молоко и может достигать в нем концентрации, соответствующей уровню его в крови у матери, у новорожденного возможно развитие гипотиреоза.
Необходимо регулярно контролировать функцию щитовидной железы у новорожденных.
Побочные действия
Частота побочных эффектов препарата расценивается следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100,
Со стороны эндокринной системы: очень редко — инсулиновый аутоиммунный синдром с гипогликемией.
Со стороны нервной системы: редко — обратимое изменение вкусовых ощущений, головокружение; очень редко — неврит, полинейропатия.
Со стороны ЖКТ: очень редко — увеличение слюнных желез, рвота.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — холестатическая желтуха и токсический гепатит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто — аллергические кожные реакции (зуд, покраснение, высыпания); очень редко — генерализованные высыпания на коже, алопеция, волчаночноподобный синдром.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — медленно прогрессирующая артралгия без клинических признаков артрита.
Осложнения общего характера и реакции в месте введения: редко — повышение температуры, слабость, увеличение массы тела.
Взаимодействие
При назначении тиамазола после применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств в высокой дозе возможно ослабление действия тиамазола.
Недостаток йода повышает действие тиамазола.
У пациентов, принимающих тиамазол для лечения тиреотоксикоза, после достижения эутиреоидного состояния, т.е. нормализации содержания гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, может возникнуть необходимость уменьшения принимаемых доз сердечных гликозидов (дигоксина и дигитоксина), аминофиллина, а также увеличения принимаемых доз варфарина и других антикоагулянтов — производных кумарина и индандиона (фармакодинамическое взаимодействие).
Препараты лития, бета-адреноблокаторы, резерпин, амиодарон повышают эффект тиамазола (требуется коррекция дозы).
При одновременном применении с сульфаниламидами, метамизолом натрия и миелотоксическими ЛС повышается риск развития лейкопении.
Лейкоген и фолиевая кислота при одновременном применении с тиамазолом уменьшают риск развития лейкопении.
Гентамицин усиливает антитиреоидное действие тиамазола.
Данных о влиянии других ЛС на фармакокинетику и фармакодинамику препарата нет. Однако следует иметь в виду, что при тиреотоксикозе ускоряется метаболизм и элиминация веществ. Поэтому в ряде случаев необходимо корректировать дозу других препаратов.
Способ применения и дозы
Внутрь, после еды, не разжевывая, с достаточным количеством жидкости.
Суточную дозу назначают в один прием или разделяют на 2–3 разовые дозы. В начале лечения разовые дозы применяются в течение дня в строго определенное время.
Поддерживающую дозу следует принимать в 1 прием после завтрака.
Тиреотоксикоз: в зависимости от тяжести заболевания — 20–40 мг/сут Тирозола ® в течение 3–6 нед. После нормализации функции щитовидной железы (обычно через 3–8 нед) переходят на прием поддерживающей дозы 5–20 мг/сут. С этого времени рекомендуется дополнительный прием левотироксина натрия.
При подготовке к хирургическому лечению тиреотоксикоза: назначают 20–40 мг/сут до достижения эутиреоидного состояния. С этого времени рекомендуется дополнительный прием левотироксина натрия.
С целью сокращения времени, необходимого для подготовки к операции, дополнительно назначают бета-адреноблокаторы и препараты йода.
При подготовке к лечению радиоактивным йодом: 20–40 мг/сут до достижения эутиреоидного состояния.
Терапия в латентный период действия радиоактивного йода: в зависимости от тяжести заболевания — по 5–20 мг до наступления действия радиоактивного йода (4–6 мес).
Длительная тиреостатическая поддерживающая терапия: 1,25; 2,5; 10 мг/сут с дополнительным приемом небольших доз левотироксина натрия. При лечении тиреотоксикоза длительность терапии составляет от 1,5 до 2 лет.
Профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств) при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе: 10–20 мг/сут Тирозола ® и 1 г калия перхлората в день в течение 8–10 дней перед приемом йодсодержащих средств.
Дети. Не рекомендован к применению у детей с рождения до 3 лет. Детям от 3 до 17 лет препарат Тирозол ® назначают в начальной дозе — по 0,3–0,5 мг/кг, которую делят на 2–3 равные дозы, ежедневно; максимально рекомендованная доза для детей с массой тела более 80 кг — 40 мг/сут.
Поддерживающая доза — по 0,2–0,3 мг/кг массы тела в день, при необходимости дополнительно назначают левотироксин натрия.
Дозировка у беременных. Беременным назначают в максимально низких дозах: разовая доза — 2,5 мг, суточная — 10 мг.
При печеночной недостаточности назначают минимально эффективную дозу препарата под тщательным врачебным контролем.
При подготовке к операции пациентов с тиреотоксикозом лечение препаратом проводится до достижения эутиреоидного состояния в течение 3–4 нед до запланированного дня операции (в отдельных случаях — длительнее) и заканчивается за день до нее.
Передозировка
При длительном приеме высоких доз препарата возможно развитие субклинического и клинического гипотиреоза, а также увеличение размеров щитовидной железы вследствие повышения уровня ТТГ . Этого можно избежать путем снижения дозы препарата до достижения состояния эутиреоза или, если это необходимо, дополнительным назначением препаратов левотироксина натрия. Как правило, после отмены препарата Тирозол ® наблюдается спонтанное восстановление функции щитовидной железы. Прием очень высоких доз тиамазола (около 120 мг в день) может приводить к развитию миелотоксических эффектов. Такие дозы препарата должны применяться только по специальным показаниям (тяжелые формы заболевания, тиреотоксический криз).
Лечение: отмена препарата, промывание желудка, симптоматическая терапия, при необходимости — перевод на антитиреоидный препарат другой группы.
Особые указания
Пациентам со значительным увеличением щитовидной железы, суживающей просвет трахеи, Тирозол ® назначают кратковременно в комбинации с левотироксином натрия, т.к. при длительном применении возможно увеличение зоба и еще большее сдавление трахеи. Необходимо проводить тщательное наблюдение за пациентом (контроль уровня ТТГ , трахеального просвета). В период лечения препаратом необходим регулярный контроль картины периферической крови.
Тиамазол и производные тиомочевины могут снижать чувствительность ткани щитовидной железы к лучевой терапии. Если во время лечения препаратом внезапно появляются боли в горле, затрудненное глотание, повышение температуры тела, признаки стоматита или фурункулез (возможные симптомы агранулоцитоза), следует прекратить прием препарата и немедленно обратиться к врачу.
При появлении во время лечения подкожных кровоизлияний или кровотечений неясного генеза, генерализованной кожной сыпи и зуда, упорной тошноты или рвоты, желтухи, сильных эпигастральных болей и выраженной слабости требуется отмена препарата. В случае раннего прекращения лечения возможен рецидив заболевания. Появление или ухудшение течения эндокринной офтальмопатии не является побочным действием лечения препаратом Тирозол ® , проводимого должным образом. В редких случаях после окончания лечения может возникнуть поздний гипотиреоз, который не является побочным действием препарата, а связан с воспалительными и деструктивными процессами в ткани щитовидной железы, протекающими в рамках основного заболевания.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Тиамазол не оказывает влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами.
Форма выпуска
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг и 10 мг. По 10 или 25 табл. в блистере из ПВХ/алюминиевой фольги; по 2, 4, 5 или 10 бл. в картонной пачке.
Производитель
Мерк КГаА, Германия. Франкфуртерштрассе, 250, 64293, Дармштадт, Германия.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация эндокринолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Нет, по анализу ничего сказать нельзя. Так как, показатели крои меняются ЕЖЕСЕКУНДНО! Необходим протокол УЗИ ЩЖ.
Добрый день, пока лечение по тиреотоксикозу не меняйте, лечение по гепатит начинайте, как планируете с инфекционистом, затем будете корректировать лечение с эндокринологом
извините, не совсем правильно поняла.
тогда лечение естественно вы продолжаете по назначенной схеме, дозировку тирозола увеличивать точно не нужно.
По Вашим анализам показаний к приёму тирозола нет! Вам его назначили без обследования? В настоящее время необходимо лечение гепатита С. Его бросать не нужно. Но от приёма тирозола необходимо отказаться, т.к гормоны щитовидной железы у Вас сейчас в норме. Тирозол плохо влияет на печень, а она и так у Вас страдает. Отмените приём тирозола и сдайте анализ крови на ТТГ, Т4свободный через 3 месяца. Далее контроль данных показателей 1 раз в 6 месяцев, т.к препараты, которыми проводят лечение гепатита влияют на щитовидную железу. Сейчас у Вас с ней все в порядке
Здравствуйте. Если вы один выпили тирозол и сдали анализ, он ещё не успел ни на что повлиять! А судя по гормонам, у вас с щитовидной железой все в порядке!! Тем более тирозол вы стали пить очень большую дозу. Кто вам назначил?? Приём тирозол НЕ показан!! Продолжайте лечение от гепатита и сделайте узи щитовидки! Нужно посмотреть по узи, что там припухло и почему. По гормонам все в норме., а тирозол назначают именно по показателям гормонов. Здоровья вам.
Журнал: Проблемы эндокринологии. 2017;63(1): 46‑50
Заболевания печени у больных гипертиреозом могут выступать в трех ипостасях: лекарственные гепатиты, развивающиеся в ответ на прием тиреостатиков, сопутствующие аутоиммунные заболевания печени и, наконец, гепатопатии как непосредственное проявление тиреотоксикоза [4—6]. Гепатотоксичность тиреостатиков проявляется менее чем в 0,5% случаев [4] и чаще бывает связана с применением пропилтиоурацила, чем метимазола, в основном метаболизирующегося почками. Отмечены случаи токсического гепатита и на фоне лечения радиоактивным йодом [7]. Универсальная аутоиммунная природа патологического процесса объясняет случаи сочетания болезни Грейвса с аутоиммунным гепатитом [4, 5, 8] и первичным билиарным циррозом [6].
Из трех вариантов поражения печени при тиреотоксикозе лишь последний, очевидно, может рассматриваться в контексте патогенного влияния тиреоидных гормонов. В уже упомянутой статье D. Mazo и соавт. [4] из 8 описанных случаев 2 было представлено аутоиммунным гепатитом, еще 3 — лекарственным гепатитом, индуцированным пропилтиоурацилом, и лишь оставшиеся 3 случая — собственно отражением тиреотоксикоза. Механизм развития тиреотоксического гепатита объясняется диспропорцией между кровоснабжением и метаболическими затратами печени, развивающейся в условиях повышенного сердечного выброса [6, 9]. Правожелудочковая сердечная недостаточность, вызванная тиреогенной миокардиодистрофией, может усугубить повреждение печени [4, 9]. Концепция прямого токсического действия избытка гормонов щитовидной железы на печень убедительного подтверждения не нашла [9], хотя и продолжает обсуждаться [5].
Описание клинического случая
Больной М., 56 лет, поступил в городскую клиническую больницу с жалобами на желтуху, потемнение мочи, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног, увеличение живота, похудание. Из анамнеза выяснилось, что последние 5 лет у больного наблюдается постоянная форма мерцательной аритмии (попытки восстановления синусового ритма не предпринимались), а 6 мес назад был установлен диагноз цирроза печени. Самочувствие больного ухудшилось в течение последних 2 мес, когда появились и усилились вышеуказанные жалобы.
При поступлении состояние расценено как тяжелое. Больной истощен (после устранения отеков: рост 176 см, масса тела 52 кг, индекс массы тела 16,8 кг/м 2 ), кожа и склеры интенсивно желтушны. Границы сердца расширены влево, тоны аритмичные 98 в минуту, на верхушке сердца и у основания мечевидного отростка систолический шум. Живот равномерно увеличен за счет асцита. Печень плотная, с гладкой поверхностью, чувствительная при пальпации, выступает из-под края реберной дуги на 5 см.
Общий анализ крови документировал легкую анемию (гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,5´10 12 /л), которая сопровождалась сниженным уровнем железа (8,6 мкмоль/л) и достаточно высоким уровнем ферритина (230 мкг/л). Отмечены гипербилирубинемия (общий билирубин 279,2 мкмоль/л, прямой билирубин 224,6 мкмоль/л, непрямой билирубин 54,6 мкмоль/л), повышение уровня трансаминаз (АСТ 101,4 Ед/л, АЛТ 58 Ед/л), низкие значения фибриногена (1,02 г/л) и общего холестерина (1,87 г/л), диспротеинемия (альбумины 40,7%, γ-глобулины 33,1%), уробилинурия. Маркеры вирусных гепатитов В и С оказались отрицательными.
УЗИ установило повышенную эхогенность печени и умеренную гепатомегалию — косовертикальный размер 167 мм (норма до 150 мм). Зафиксировано увеличение диаметра воротной вены — 13,5 мм (норма до 12 мм) и нижней полой вены — 21 мм (норма до 15—16 мм). Диаметры желчных протоков, размер селезенки в пределах нормы. Подтверждено значительное количество жидкости в брюшной полости.
Эзофагогастродуоденоскопия существенных изменений не выявила.
ЭКГ подтвердила наличие фибрилляции предсердий с частотой активации желудочков 78—136 в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.
Таким образом, заболевание было представлено желтухой, гепатомегалией, нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью, отечно-асцитическим синдромом. Отклонения лабораторных показателей укладывались в цитолитический, мезенхимально-воспалительный и гепатодепрессивный (гипоальбуминемия, гипофибриногенемия, гипохолестеринемия) синдромы. С учетом выявленного диффузного поражения печени и неизмененных желчных протоков наиболее вероятным признано предположение о печеночном характере желтухи. Стандартное лечение сердечной недостаточности (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды) в сочетании с препаратом урсодезоксихолевой кислоты привели к быстрому устранению отеков и асцита, значительному уменьшению одышки; желтуха тем не менее сохранялась.
Выполненная для уточнения диагноза магнитно-резонансная томография констатировала отсутствие изменений формы, размеров, структуры и плотности печени и селезенки, просвета внутрипеченочных протоков, лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства; диаметры воротной и нижней полой вен на фоне проведенного лечения приобрели нормальные значения, свободной жидкости в брюшной полости не отмечалось.
Отрицательные маркеры вирусных гепатитов, отсутствие холедохоэктазии и структурных изменений печеночной ткани не давали оснований говорить о первичном поражении печени и желчевыводящей системы. Мерцательная аритмия, тотальная сердечная недостаточность, кардиомегалия в сочетании с систолическим шумом свидетельствовали о возможном пороке сердца. В подобных обстоятельствах желтуха и гепатомегалия могли рассматриваться как проявление кардиального фиброза печени, однако в эту версию не укладывался высокий и стойкий уровень билирубина и выраженные лабораторные признаки гепатодепрессии.
Проведенная эхокардиография выявила признаки легочной гипертензии и легочного сердца: дилатацию полостей предсердий (левое 4,3 см, правое 6,9×5,0 см) и правого желудочка (3,0 см), увеличение диаметра легочной артерии 2,8 см, трикуспидальную регургитацию II степени. Клапанные створки оказались интактны, нарушений локальной сократимости миокарда не отмечено, фракция выброса составила 65%.
В круг болезней с одновременным вовлечением сердца с развитием фибрилляции предсердий и печени входят поражения щитовидной железы, протекающие с явлениями гипертиреоза. При целенаправленном осмотре больного были выявлены положительные глазные симптомы Дельримпля и Штельвага, выраженный блеск глаз, тремор тела и конечностей, экзофтальм. Ультразвуковое исследование установило пониженную эхогенность и увеличение объема щитовидной железы до 26,2 см 3 . Признаки манифестного тиреотоксикоза были документированы уровнем гормонов: Т4 свободный 45,0 пмоль/л (норма 10,0—23,2 пмоль/л), Т4 общий 37,0 нмоль/л (норма 52—155 нмоль/л), Т3 0,4 нг/мл (норма 0,8—2,8 нг/мл), ТТГ 0 мкМЕ/мл (норма 0,23—3,4 мкМЕ/мл).
Лабораторные и клинические признаки тиреотоксикоза дали основание к назначению тиамазола, что привело к уменьшению желтухи и быстрой положительной динамике лабораторных показателей. При контрольном лабораторном исследовании отмечено значительное снижение гипербилирубинемии и нормализация уровня трансаминаз: общий билирубин 55,6 мкмоль/л, прямой билирубин 50,9 мкмоль/л, АСТ 35,4 Ед/л, АЛТ 35,1 Ед/л. Уровень тиреоидных гормонов составил: Т4 свободный 19,6 пмоль/л; Т4 общий 58,0 нмоль/л, Т3 0,99 нг/мл, ТТГ 0,1 мкМЕ/мл.
Окончательный диагноз: диффузный токсический зоб I степени (по ВОЗ), тиреотоксикоз тяжелой степени. Тиреогенная миокардиодистрофия, кардиомегалия, постоянная форма фибрилляции предсердий, СН IIБ стадии. Тиреотоксический гепатит тяжелого течения, гипербилирубинемический криз, отечно-асцитический синдром. Анемия хронических заболеваний легкой степени. Недостаточность питания II степени.
Заключение
Интенсивная желтуха при тяжелом течении тиреотоксикоза описывалась в публикациях, относящихся еще к 20—40-м годам прошлого века. Однако ошибочно считать, что в настоящее время при современном уровне диагностики и лечения проблема поражений печени при заболеваниях щитовидной железы перестала быть актуальной.
Комментируя приведенный случай, хотелось бы обратить внимание на изолированное повышение концентрации свободного Т4 при исходно пониженных уровнях общего Т4 и Т3. Очевидно, выраженное снижение белково-синтетической функции (факт гепатодепрессии подтвержден лабораторно) привело к снижению синтеза белков-переносчиков тиреоидных гормонов, и только уровень свободного (не связанного с белками) Т4 оказался информативным. Показательно, что на фоне лечения концентрации общего Т4 и Т3 возросли, что косвенно свидетельствовало о нормализации функции печени.
В завершение сошлемся на приведенный в работе D. Mazo и соавт. [4] алгоритм ведения пациента с поражением печени, связанным с гипертиреозом (см. рисунок).
Алгоритм ведения пациентов с поражением печени на фоне гипертиреоза [4].
Информация о финансировании и конфликте интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Проведенная поисково-аналитическая работа по подготовке рукописи проведена на личные средства членов авторского коллектива.
Медицинские сведения о пациенте публикуются с его письменного согласия.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Д.В. Пикулев, А.В. Клеменов; сбор и обработка материалов — Д.В. Пикулев, А.В. Клеменов; анализ полученных данных, написание текста — А.В. Клеменов, Д.В. Пикулев; редактирование текста — А.В. Клеменов.
Хронический тиреотоксический миокардит, осложненный разрывом миокарда у больной аутоиммунным тиреоидитом
Журнал: Проблемы эндокринологии. 2018;64(6): 390‑396
Причиной хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ) является генетически обусловленный дефект иммунной толерантности к антигенам щитовидной железы (ЩЖ) [1], ХАИТ чаще встречается у женщин в возрасте 40—50 лет и обнаруживается примерно у 20% женщин пожилого возраста [2, 3]. По анатомо-морфологическому признаку выделяют гипертрофическую и атрофическую форму ХАИТ. Главным цито- и гистологическим признаком ХАИТ является диффузная или очаговая лимфо- или плазмоцитарная инфильтрация ткани ЩЖ, хотя отмечается расплывчатость ее критериев [4, 5]. Гипертиреоз встречается у 5% больных гипертрофической формой ХАИТ [6]. У людей, перенесших тиреотоксикоз, даже при радикальном излечении повышена смертность по сравнению с остальной популяцией, в основном от сердечно-сосудистых причин [7—9].
Одним из осложнений ХАИТ является миокардит, возникающий вследствие токсического воздействия на миокард избытка тиреоидных гормонов [10]. При этом также нарушаются энергообразующая функция миокардиоцитов и сократительная функция миофибрилл [6, 11, 12]. Описаны случаи миокардита, протекающего под маской острого коронарного синдрома. Для уточнения диагноза требуется экстренная коронароангиография [13—15].
Практика ведения пациентов с острым коронарным синдромом предусматривает экстренную реваскуляризацию миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства или тромболитической терапии. Это существенно уменьшает частоту ранних осложнений инфаркта миокарда, в частности, разрывов миокарда на стационарном этапе лечения [16]. Разрыв миокарда как смертельное осложнение миокардита встречается редко. Описаны отдельные случаи разрыва миокарда при фульминантном, гигантоклеточном, бактериальном миокардитах [17—19]. Описания случаев разрыва миокарда при тиреотоксическом миокардите в доступной литературе отсутствуют, что и определяет интерес данного клинического наблюдения.
Описание случая
Пациентка Н., 60 лет, и/б № 13787, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных инфарктом миокарда ГКБ им С.С. Юдина Москвы 15 февраля 2017 г. с жалобами на жгучую боль в груди.
Коронарный анамнез отсутствует. В течение 5 последних лет страдает артериальной гипертонией с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст., принимает амлодипин 5 мг утром, иногда каптоприл. Адаптирована к АД 140/80 мм рт.ст. В течение последнего года на фоне приема гипотензивных препаратов отмечала нестабильность АД, но к врачу не обращалась.
Более 20 лет назад был установлен диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, когда было последнее обострение, не помнит. Периодически беспокоили изжога и дискомфорт в области эпигастрия, проходящие после приема пищи.
Вечером 15 февраля, после возвращения с работы, впервые в жизни, возникли жгучие и давящие боли в груди с иррадиацией в спину в покое. Пациентка терпела боль в течение 1,5 ч, купировать не пыталась. Затем вызвала СМП и после регистрации ЭКГ была госпитализирована с направительным диагнозом — нестабильная стенокардия (рис. 1). Рис. 1. Результаты ЭКГ пациентки Н., проведенной службой скорой медицинской помощи.
Врачами СМП назначены: тикагрелор 180 мг, ацекардол 250 мг, 2 дозы изокета: боли в груди продолжались.
Осмотр в отделении реанимации и интенсивной терапии
Общее состояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы обычного цвета, теплые, нормальной влажности. Периферических отеков нет. ЧДД — 20 в мин. При аускультации дыхание жесткое, хрипов не выслушивается. Область сердца не изменена, границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены ритмичны. Выслушивается систолический шум над проекцией верхушки сердца. Пульс на магистральных и периферических артериях хорошего наполнения. АД — 150/90 мм рт.ст., ЧСС — 120 уд/мин.
На ЭКГ — достоверного подъема сегмента ST не определялось, регистрировалась косовосходящая депрессия сегмента ST в отведениях V4—V6.
После получения информированного согласия, проведения нейролептаналгезии и купирования болевого синдрома пациентка была переведена в рентгенооперационную, где ей была выполнена КАГ (см. Результаты исследований). Гемодинамически значимых сужений коронарных артерий выявлено не было.
При определении кардиоспецифических ферментов в динамике получены изменения, характерные для очагового поражения миокарда (см. Результаты исследования).
После купирования болевого синдрома состояние пациентки не ухудшалось, боли в грудной клетке не рецидивировали, сохранялись жалобы на сердцебиение. На фоне назначенного лечения АД стабилизировалось на уровне 120—130/70—80 мм рт.ст.
На ЭКГ сохранялась синусовая тахикардия, убедительных данных за наличие очаговых изменений не было (рис. 2). Рис. 2. ЭКГ пациентки Н. от 17.02.17 в динамике. При рентгенографии грудной клетки выявлен левосторонний осумкованный плеврит (см. Результаты исследований). При ЭхоКГ не было отмечено зон гипокинезии и нарушения глобальной сократимости левого желудочка (см. Результаты исследования).
Пациентка получала: амлодипин 2,5 мг утром, лозартан 25 мг утром, брилинта (тикагрелор) 90 мг, омепразол 20 мг, ацекардол 100 мг, аторвастатин 40 мг.
В стабильном состоянии 16.02.17 была переведена в кардиологическое отделение, где к проводимому лечению был добавлен бисопролол 5 мг утром и 2,5 мг вечером, а также торасемид 5 мг утром натощак.
При амбулаторном анализе крови уровень ТТГ — 0 мкМЕ/л (снижен), концентрация Т4 — 41 мкг% (повышена), антитиреоидные антитела не определялись. Диагноз эндокринолога: Рецидив диффузного токсического зоба. Тиреотоксикоз тяжелого течения, декомпенсация. Тиреотоксическое сердце. Однако генез болей в грудной клетке оставался неясным.
С 16.02.17 назначена терапия тирозолом по схеме в суточной дозе 30 мг, под контролем уровня тиреоидных гормонов. На фоне лечения пациентку беспокоили общая слабость и сердцебиение в течение всех суток. На ЭКГ появился патологический зубец Q в области задней стенки левого желудочка (рис. 3). Рис. 3. ЭКГ пациентки Н. от 20.02.17 на фоне приема тирозола. Причиной болей в грудной клетке могло быть и обострение язвенной болезни. Планировалось дальнейшее обследование.
20.02.17 пациентка внезапно потеряла сознание, произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия в течение 30 мин были неэффективны. Констатирована биологическая смерть.
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание:
1. Ишемическая болезнь сердца: атеросклероз сосудов сердца.
2. Рецидив диффузного токсического зоба. Тиреотоксикоз тяжелого течения, декомпенсация.
Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, высокий риск ССО.
Осложнения: НК IIА, III NYHA. Левосторонний гидроторакс. Остановка кровообращения 20.02.17. Состояние после реанимационных мероприятий. Отек головного мозга. Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. Хронический гастрит вне обострения. Хронический бронхит, обострение.
Патологоанатомический диагноз (протокол вскрытия № 764/438)
Основное заболевание: аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая фаза; хронический тиреотоксический серозно-лимфоцитарный миокардит, формирующийся тиреотоксический септальный цирроз печени, гиперплазия лимфоидной ткани селезенки.
Осложнения: очаги некроза миокарда левого желудочка размером 4×3 см с линейным разрывом задней стенки длиной 3 см. Гемотампонада перикарда (300 г сгустков крови). Отек легких. Диагностическая коронарография от 16.02.17. Хроническое венозное полнокровие внутренних органов: цианотическая индурация почек и селезенки. Левосторонний гидроторакс (200 мл). Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты (II стадия, 2-я степень, площадь поражения до 50%). Хронический диффузный атрофический гастрит вне обострения. Хронический диффузный бронхит вне обострения. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Эмфизема легких.
Заключение: смерть больной 60 лет, страдавшей аутоиммунным тиреоидитом с развитием тиреотоксического миокардита наступила от гемотампонады перикарда, вследствие разрыва миокарда левого желудочка (рис. 4, 5, Рис. 4. Макропрепарат сердца. Зона некроза миокарда (желто-зеленого цвета), с разрывом, стенки разрыва инфильтрированы кровью. Рис. 5. Микропрепарат сердца. В зоне некроза выраженная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. 6, 7, 8).
Рис. 6. Микропрепарат миокарда. Картина серозно-лимфоцитарного миокардита с диффузной инфильтрацией лимфоцитами, некроз мышечных волокон, выраженный отек интерстиция. Окраска гематоксилином и эозином. ×400.
Рис. 7. Макропрепарат щитовидная железа с картиной гипертрофической фазы аутоиммунного тиреоидита.
Рис. 8. Микропрепарат щитовидной железы. Диффузно-очаговая лимфоцитарная инфильтрация с примесью плазмоцитов, разрушение тиреоцитов, гиперплазия фолликулов, очаговый склероз стромы железы. Окраска гематоксилином и эозином. ×400.
Результаты
Коронарная ангиография (доступ лучевой). Аппарат Innova 3100 GE
Через интродьюсер в лучевой артерии введено болюсом раствора верапамила 5 мг и гепарина 5 тыс Е.Д. Контрастным средством Визипак 370 (150 мл) через катетер 6 Fr BLK проведена селективная ангиография левой коронарной артерии и правой коронарной артерии. Ствол левой коронарной артерии без значимых сужений. Левая передняя нисходящая коронарная артерия без гемодинамически значимых сужений. Диагональная ветвь — в устье стеноз 40—45%, далее без гемодинамически значимых сужений. Огибающая ветвь без гемодинамически значимых сужений. Ветвь тупого края без гемодинамически значимых сужений. Правая коронарная артерия без гемодинамически значимых сужений. Заднебоковая ветвь без гемодинамически значимых сужений. Тип кровоснабжения сердца правый. Заключение: коронарные артерии без гемодинамически значимых сужений.
Результаты лабораторных исследований
15.02.17 (время 23:33—23:36 — в момент госпитализации):
— тропонин (иммунохемилюминесцентный анализ) — 0,37 нг/мл;
— креатинфосфокиназа — 148 Ед/л;
— гемоглобин — 133 г/л; гематокрит — 41,1%; эритроциты — 4,62·10 12 /л; лейкоциты — 6,81·10 9 /л (нейтрофилы палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 60%, лимфоциты — 29%, моноциты — 9%); MCV — 89,0 фл; MCH — 28,9 пг; MCHC — 325,0 г/л; тромбоциты — 258·10 9 /л; фибриноген — 5,42 г/л (норма 2—4); МНО — 0,98; протромбиновое время — 14,3 с (норма 15—17); протромбиновый тест по Квику — 106% (норма 78—142).
— тропонин (иммунохемилюминесцентный анализ) — 3,16 нг/мл;
— креатинфосфокиназа — 542 Ед/л; КФК МВ (активность) — 103 Ед/л;
— холестерин — 2,80 ммоль/л; триглицериды — 0,5 ммоль/л.
— креатинфосфокиназа — 119 Ед/л;
— фибриноген — 8,28 г/л; АЧТВ — 23,1 с (норма 25—36); МНО — 1,04; протромбиновое время — 15,0 с; протромбиновый индекс по Квику — 97,6%;
— гемоглобин — 131 г/л; гематокрит — 38,1%; эритроциты — 4,28·10 12 /л; лейкоциты — 12,3·10 9 /л; гранулоциты — 33%; лимфоциты — 56%.
Рентгенография органов грудной клетки 17.02.17
На рентгенограммах органов грудной клетки в 2 проекциях (стоя) слева передние отделы гомогенно затемнены с четкой верхней границей на уровне V ребра по среднеключичной линии за счет жидкости в правой плевральной полости. Сзади затемнение отграничено междолевой плеврой. Легочные поля повышенной воздушности. Легочный рисунок деформирован, корни уплотнены, не расширены. Диафрагма контурируется с обеих сторон. Передний синус справа затенен. Срединная тень не смещена, не расширена. Сердце расширено влево за счет левых отделов, талия сглажена, аорта уплотнена, склерозирована. Очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Рентгенологическая картина левостороннего осумкованного гидроторакса.
Эхокардиография в В- и М-режиме с допплеровским анализом 17.02.17:
В- и М-режим. Аорта уплотнена. Размер 3,4 см. Восходящий отдел аорты — 3,7 см. Форма раскрытия аортального клапана правильная. Размер раскрытия 1,8 см. Подвижность створок не ограничена. Клапан уплотнен, у оснований створок аортального клапана. Митральный клапан не изменен. Движение створок разнонаправленное. Трикуспидальный клапан не изменен. Клапан легочной артерии не изменен. Размеры: левое предсердие — 3,6×5,3 см; правое предсердие — 4,0×5,1 см; правый желудочек — 2,9 см; межжелудочковая перегородка — 1,22 см; задняя стенка — 0,93 см; конечный диастолический размер левого желудочка — 4,73 см; конечный систолический размер левого желудочка — 2,96 см; конечный диастолический объем левого желудочка — 104 мл; конечный систолический объем левого желудочка — 34 мл; фракция выброса — 67%. Нарушения сократимости миокарда нет. Разделения листков перикарда нет. Нижняя полая вена коллабирует на вдохе более 50%.
Допплеровский анализ. Максимальная скорость аортального кровотока — 1,0 м/с. Максимальный градиент давления между левым желудочком и аортой — 4,0 мм рт.ст. Регургитации на аортальном клапане не выявлено. Митральный клапан: максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка — 0,4 м/с. Максимальная скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердия — 0,8 м/с. Pg max E 1,0 мм рт.ст. Степень регургитации на митральном клапане — I. Трикуспидальный клапан: степень регургитации — I—II. Клапан легочной артерии: степень регургитации I.
Заключение. Стенки аорты утолщены. Зоны гипокинезии левого желудочка в момент осмотра не выявлены. Глобальная сократимость левого желудочка удовлетворительная. Незначительное увеличение полости левого и правого предсердий. Гипертрофия межжелудочковой перегородки.
Случаи миокардита, протекающего под маской острого коронарного синдрома, описаны в литературе. Иногда таким пациентам проводится экстренное коронароангиографическое исследование [13—15, 20].
У нашей пациентки 60 лет клиническая картина заболевания в виде жгучих и давящих болей в груди с иррадиацией в спину, в покое, развившаяся впервые в жизни, и сопровождавшаяся повышением уровня кардиоспецифических ферментов, типична для острого коронарного синдрома. Поэтому проведение экстренного коронароангиографического исследования через 2 ч после начала болевого приступа было оправдано.
Разрыв миокарда, как осложнение миокардита, является крайне редким событием. При этом возможна клиническая картина, сходная с острым инфарктом миокарда [17, 18].
У нашей пациентки на момент проведения КАГ не было результатов анализа крови на гормоны щитовидной железы, сделанного амбулаторно, но имелись данные о наличии тиреотоксикоза в анамнезе.
Быстрое введение 150 мл йодсодержащего контраста во время КАГ могло вызвать усиление явлений гипертиреоза с резким повышением в крови уровня тиреоидных гормонов и катехоламинов, что в свою очередь могло способствовать повреждению миокарда с развитием его трансмурального поражения. Кроме того, не исключено влияние сохраняющейся в последующие дни тахикардии на расширение и углубление зоны поражения миокарда.
Заключение
Дополнительная информация
Дополнительные материалы к статье
Источник финансирования. Подготовка статьи осуществлена на личные средства авторского коллектива.
Согласие пациента. Медицинские данные публикуются с письменного согласия законного представителя пациента.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов: обработка и анализ клинических и патологоанатомических данных, отправка рукописи, связь с редакцией— Н.А. Черкасова; проведение патологоанатомического исследования, предоставление иллюстративного материала — Г.О. Зайратьянц; курация пациентки, анализ клинических данных — Н.А. Ананичева, С.Е. Колендо; все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Читайте также: