Прививка от кишечной палочки от цистита

Обновлено: 19.04.2024

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

Заида Камалудиновна Гаджиева, профессор, доктор медицинских наук:

– На самом деле, с одной стороны, моя задача облегчена, поскольку я знала, что будет выступать Григорий Георгиевич, так полно и всеобъемлюще представит проблему как острых, так и рецидивирующих циститов, а с другой стороны, скажем так, мне нужно максимально скрупулезно представить ту маленькую часть, ту, казалось бы, маленькую часть профилактики, а конкретно иммунопрофилактики циститов, о которой мы сегодня будем говорить.

В своем выступлении я, может быть, какие-то моменты позволю себе повторить, потому что это очень важно, и мы должны это с акцентировать, и мы должны это запомнить, потому что без таких базисных вещей, к сожалению, цистит как был самым главным и первым среди урологических заболеваний у женщин, так он, к сожалению, наверно, и будет. Это некий бич. Страдалиц таких много. Они были, есть и будут. Но, на самом деле, я люблю таких пациенток, потому что в них интересно вкладывать свои знания, свой опыт, когда вы видите реально эффект своей работы, но, к сожалению, как сказал Григорий Георгиевич, рецидивирующих циститов много, и эти женщины нет-нет возвращаются.

Слайд, который обязан, наверно, был быть первым для того, чтобы я подчеркнула насколько часто встречаются циститы – это 30% от всех урологических заболеваний. Ели уж мы говорим сегодня о хроническом рецидивирующем цистите, то имеем в виду, конечно же, два и более обострения за полгода и три и более обострения за год. И, как уже говорил Григорий Георгиевич, считается, что в среднем 20-30% женщин в течение 3-4 месяцев после первого обострения имеют атаку рецидива, и порядка 20% женщин в своей жизни сталкиваются с хроническими инфекциями мочевыводящих путей.

Если мы говорим вообще о бактериурии, то, конечно же, мы должны понимать, что обнаружение основных уро-патогенов в моче, просто обнаружение, оно не дает нам возможности поставить окончательный диагноз. То есть, для того, чтобы мы говорили об истинной бактериурии, мы должны доказать, что количество этих бактерий реально велико. И по данным все возможным Guidelines вы видите, что клинически значимая бактериурия при титре монокультур кишечной палочки и стафилококка в 103 и более КОЕ/мл; монокультуры других бактерий 104 КОЕ/мл и смешанные культуры двух бактерий – это 105 КОЕ/мл мочи.

Очень важным вопросом до вопроса профилактики является вопрос об инфекциях мочевыводящих путей, о бактериурии у беременных. Считается, что порядка 6% беременных имеет бессимптомную бактериурию, не смотря на то, что клинически каких-то симптомов не вызывает, поэтому она и называется бессимптомной бактериурией, но к чему она может приводить? Посмотрите, каким грозным осложнениям: преждевременным родам; к анемизации беременной; к преэклампсии; к гипотрофии новорожденного; внутриутробной смерти плода. И считается, что риск рождения детей с низкой массой тела у беременных, у которых есть бессимптомная бактериурия, которые не получали соответствующую терапию, соответственно, в 1,5-2 раза выше, чем у женщин без нее.

Как сказал Григорий Георгиевич, какие основные цели мы преследуем, когда говорим о лечении неосложнённой инфекции мочевыводящих путей? Это, конечно же, быстрое устранение клинических симптомов, эрадикация возбудителя и вот та самая профилактика реинфекций, о которой мы сегодня будем говорить.

Говоря о рецидивирующей инфекции, как было уже подчеркнуто, это очень важное, это серьезная медицинская, социально-экономическая проблема. Разные подходы существуют к, соответственно, проблеме профилактики данного состояния. Не все антибиотики подходят для того, чтобы мы проводили профилактику инфекции. Более того, если мы говорим об антибиотиках, то совершенно разные вопросы касательно бактериальной резистентности, комплаентности, нежелательных реакций. Поэтому нам необходим поиск, разработка каких-то других альтернативных подходов к данной проблеме.

Я буду ссылаться периодически на рекомендации Европейской ассоциации урологов, которым мы стараемся следовать. Есть некоторые особенности, которые представлены в наших российских рекомендациях, которые вышли в 2012 году. Но, например, все, что касается профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, здесь, что в наших рекомендациях, что в европейских, в принципе, мы следуем одним и тем же правилам.

Как говорил Григорий Георгиевич в предыдущем своем выступлении, на первом месте это, конечно же, длительная профилактика с использованием низких доз антибиотиков. Но, например, если мы говорим о женщинах с посткоитальными циститами, то прием антибактериальных препаратов мы назначаем только тогда, когда исчерпаны все возможные поведенческие методы профилактики. Таким женщинам сразу после полового акта мы всегда рекомендуем помочиться, через час возможно тоже еще раз помочиться, обязательно подмыться для того, чтобы током мочи, потоком мочи, смыть все те микроорганизмы, которые попали в наружное отверстие мочеиспускательного канала во время полового акта.

Для женщин в климактерии, поскольку в основном патогенезом развития инфекции мочевыводящих путей у этой категории больных являются эстрогеновые дефициты и урогенитальная атрофия, то как бы базой патогенетической терапии для таких больных является заместительная гармонотерапия будь то системная, но чаще местная; это пробиотики; это неспецифическая профилактика в виде подкисления мочи препаратами клюквы или как мы издревле использовали всегда морс клюквенный и иммуноактивная профилактика, о которой мы будем говорить сегодня.

Но, если вы обратите внимание, на этом слайде после каждого утверждения, скажем, после каждой рекомендации стоит уровень рекомендации. Все, что касается антибактериальных препаратов, то уровень рекомендации А, а что касается пробиотиков и неспецифической профилактики, то, соответственно, уровень рекомендации С, а если мы говорим об иммуноактивной профилактике, то имеем в виду уровень рекомендации В. Что же это такое?

Когда мы имеем в виду уровень рекомендации А, то имеем право использовать эти рекомендации, основываясь на результатах, которые получены в ходе всевозможных больших клинических исследований, обязательно, как минимум, одно из которых должно быть рандомизированным. Если мы говорим об уровне рекомендации В, то, конечно же, используем те знания, которые были получены в результате исследований, хорошо спланированных клинических исследований, не обязательно рандомизированных. Е если мы говорим об уровне С, соответственно, то клинические исследования должного качества по данным препаратам или по данному направлению не проводились.

Чего мы ждем от этой иммуноактивной профилактики? Конечно же, снижение уровня бактериурии. Конечно же, снижение симптоматики. Снижение необходимости использования антибактериальных препаратов. Ну и, естественно, увеличение либо интервалов между обострениями, то есть увеличение интервала безрецидивного течения, либо снижение, полное исчезновение рецидивов заболевания.

Более того, поскольку мы преследуем наиболее длительную необходимость и возможность длительного безрецидивного периода, то, вы видите, даже через 12 месяцев, то есть через 1 год после прекращения приема препарата 55% пациенток избавляются от рецидивов данного заболевания.

Множество исследований по этому поводу было проведено. Но вот Курт Наберт, для урологов это достаточно известная фамилия, в тех вопросах, которые касаются инфекции мочевыводящих путей он провел достаточно большой мета-анализ, собрав результаты многих исследований по данному вопросу, и было выявлено, что на фоне вот такой активной иммунопрофилактики уменьшение числа рецидивов инфекций мочевыводящих путей составляет порядка 40%.

Более того, используя активную иммунопрофилактику, мы улучшаем лабораторные показатели. Лейкоцитурии снижаются практически, вы видите, почти в 2 раза, бактериурии на 33%. Частота дизурии через 6 месяцев снижается на 50% с лишним, то есть почти в 2,5 раза.

Более того, препарат достаточно хорошо переносится. Вот я собрала данные по разным исследованиям специально. И вы видите, что не смотря на то, что много там использовано, представлено всевозможных побочны эффектов процент их встречаемости настолько низок, что, в общем-то, мы смело можем рекомендовать пациентам, говоря о том, что данная иммунопрофилактика практически без побочных эффектов. Вот в моей практике в основном пациенты жалуются на такое ощущение подташнивания, какую-то такую небольшую тошноту, и то не всегда.

На фоне иммуноактивной профилактики достоверное снижение рецидивов мочевого тракта, вы видите, значительно уменьшение частоты дизурии – 87% в начальной точке и 22,8%, это, считайте, практически в 3,5 раза. Более того, происходит значительное уменьшение необходимости использования антибиотиков. Для беременных это очень важный вопрос, потому что для беременной антибиотик, не смотря на то, даже что какие-то антибиотики можно использовать в определенных триместрах беременности, лучше их обойти все-таки. И, естественно, что продолжительность необходимого курса антибиотикотерапии снижается практически на 40%.

Я благодарю вас за внимание. И как Григорий Георгиевич, всегда стараюсь рассказать о том, что в нашей клинике Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, в НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека на Большой Пироговской мы всегда вас готовы встретить, помочь. Милости просим. Спасибо.

Вследствие невысокой эффективности антибактериального лечения в статье обосновывается возможность проведения иммунопрофилактики рецидивирующих инфекций мочевых путей (ИМП) на примере препарата Уро-Ваксом.

Уро-Ваксом – единственный препарат, не относящийся к антибиотикам, который рекомендован Европейской урологической ассоциацией для иммунопрофилактики рецидивов ИМП. Полученные в клинических исследованиях данные свидетельствуют, что Уро-Ваксом стимулирует как врожденный, так и приобретенный иммунный ответ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевыводящих путей, вакцинация, мочевые пути, урология

Рис. 1. Механизм действия препарата Уро-Ваксом: стимуляция иммунного ответа против бактериальной инвазии при рецидивирующей ИМП

Рис. 2. Длительность применения антибиотиков у взрослых пациентов с рецидивирующими ИМП на фоне терапии препаратом Уро-Ваксом или плацебо

Рис. 3. Средняя частота обострений инфекции мочевыводящих путей у взрослых пациентов с рецидивирующими ИМП на фоне терапии препаратом Уро-Ваксом или плацебо

Инфекции мочевых путей (ИМП) представляют серьезную проблему для здоровья миллионов людей: ежегодно в Западной Европе наблюдают свыше 10 млн случаев заболевания [1]. Неосложненный острый цистит характеризуется микробным поражением слизистой оболочки мочевого пузыря и хорошо поддается терапии антимикробными препаратами. Однако, несмотря на эффективность терапии острого цистита даже при анатомически не изменных мочевых путях, заболевание часто рецидивирует. О хроническом цистите говорят в случае развития не менее двух обострений за 6 месяцев или трех за 12 месяцев. Основным возбудителем неосложненной ИМП (НИМП) является уропатогенная E. coli (от 75 до 90% случаев); в 5–20% случаев этиологически значимыми возбудителями являются Klebsiella pneumoniaе , Staphylococcus saprophyticus, Proteus spp. [2, 3]. На сегодняшний день стандартизированного подхода к лечению рецидивирующей ИМП не выработано. Для профилактики рецидивирующей НИМП рекомендуется длительный прием антибактериальных лекарственных средств в низких (субингибирующих) дозах [4]:

фуразидина калиевая соль в сочетании с магнием карбоната основным (Фурамаг) по 50 мг на ночь от 1 до 3 месяцев;
норфлоксацин внутрь 200 мг 1 р/сут, длительно;
триметоприм внутрь 100 мг 1 р/сут, длительно;
цефиксим внутрь 200 мг 1 р/сут, длительно;
ципрофлоксацин внутрь 125 мг 1 р/сут, длительно;
ко-тримоксазол внутрь 40/200 мг 1 р/сут, длительно.

В настоящее время доказана эффективность длительных курсов антибактериальной профилактики, которая для ко-тримоксазола составляет 2–5 лет, для других лекарственных средств – до 6–12 месяцев [5]. Однако длительный прием противомикробных препаратов приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов, развитию аллергических реакций, и, более того, после прекращения такого поддерживающего лечения примерно у 60% женщин в течение 3–4 месяцев отмечается рецидив ИМП. Альтернативным методом лечения служит посткоитальная антимикробная профилактика при наличии четкой взаимосвязи между обострением ИМП и половым актом или лечение обострений ИМП полными курсовыми дозами антимикробных лекарственных средств [4, 6]:

фосфомицина трометамол 3 г - одна доза каждые 10 дней в течение 3 месяцев;
фуразидина калиевая соль в сочетании с магнием карбоната основным (Фурамаг) по 100 мг 3 р/сут – 7–10 дней;
норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут – 5 дней;
левофлоксацин по 500 мг 1 р/сут – 5 дней;
ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут – 5 дней;
цефиксим по 400 мг 1 р/сут – 7 дней.

При повторном появлении симптомов заболевания через 2 недели после окончания приема антибиотиков/уросептиков необходимо проведение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к препаратам выявленного возбудителя и повторный курс лечения другим лекарственным средством. Учитывая невысокую эффективность антибактериального лечения рецидивирующей ИМП, большое значение приобретают альтернативные методики, в частности иммунопрофилактика рецидивов заболевания.

Первой линией защиты от патогенных микроорганизмов, для которых слизистые оболочки являются входными воротами инфекции, служат врожденные факторы местного иммунитета. Их важнейшими компонентами являются Т-гамма-бета- и В1-лимфоциты, заселяющие эпителий слизистых, которые характеризуются способностью усвоения патоген-ассоциированных молекулярных структур (pathogen-associated molecular patterns – PAMPs) без ко-стимулирующих сигналов и предварительного процессинга другими факторами иммунитета. Наряду с ними важную роль в поддержании местного иммунитета играют и другие иммунокомпетентные клетки, включая эпителиальные клетки, несущие на своей мембране толл-подобные рецепторы (toll-like-receptors, TLR), натуральные киллеры (NK) с цитолитической активностью, T-альфа-бета-, Th1-, B2-лимфоциты и др., взаимодействие которых с Т-гамма-бета- и В1-лимфоцитами обеспечивает активацию местного и системного иммунитета к антигенам/патогенам. Доказано, что интенсивный обмен лимфоцитами происходит не только между лимфоидными образованиями, ассоциированными со слизистыми оболочками различных органов, но и с селезенкой (системный иммунитет) [7]. Во многих исследованиях in vitro и in vivo и некоторых клинических испытаниях с участием человека были изучены иммунологические свойства препарата Уро-Ваксом. Полученные данные указывают на то, что данное лекарственное средство стимулирует как врожденный, так и приобретенный иммунный ответ. Примерная схема действия препарата Уро-Ваксом представлена на рисунке 1 [8].

Врожденный иммунитет отвечает за защиту против острой бактериальной инфекции. Чувствительность пациента к ИМП управляется генетическими механизмами, которые контролируют врожденный иммунный ответ. Воспалительная реакция запускается уропатогенной E. coli через факторы вирулентности, включая фимбрии Р и 1-го типа, которые служат посредниками адгезии к уротелию. Хемокиновые рецепторы вовлекаются для распознавания бактериальных факторов вирулентности, а TLR-рецепторы – для сигнализирования. Активация TLR-рецепторов слизистой оболочки мочевого пузыря стимулирует внутриклеточные сигнальные пути. Нейтрофилы, борющиеся с инфекцией E. coli, привлекаются и активизируются хемокинами и их рецепторами. Дисфункция этих рецепторов оказывает большое влияние на индивидуальную чувствительность к ИМП. В ответ на сигналы TLR активизируется провоспалительный ответ,контролирующий местную активацию клеток в месте инфицирования. Клетки воспаления привлекаются к инфицированным тканям также посредством секреции цитокинов, интерферонов и хемокинов. Таким образом, TLR-рецепторы контролируют выраженность и активность воспалительной реакции. Дисфункция TLR4 может иметь защитное действие вследствие подавления воспаления и симптомов заболевания [9].

Макрофаги, дендритные и эпителиальные клетки имеют разные образраспознающие рецепторы (ОРР), например, такие как TLR-рецепторы, которые играют ключевую роль в активизации врожденного иммунитета. Эти рецепторы распознают вирулентные компоненты патогенных микроорганизмов, включая компоненты, содержащиеся в препарате Уро-Ваксом, и инициируют иммунный ответ, направленный на их разрушение [10, 11, 12]. В экспериментальных условиях [9] TLR были основными рецепторами для инициации врожденного иммунного ответа против вирулентных штаммов E. coli. Исследования in vitro показали, что Уро-Ваксом стимулирует активность макрофагов и нейтрофилов [13], активизирует созревание дендритных клеток [14] и увеличивает экспрессию адгезивных молекул нейтрофилами [15]. Кроме того, исследования на мышах показали, что Уро-Ваксом повышает активность лейкоцитов в крови и секрецию фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) перитонеальными клетками [16], а также иммуноглобулина G (IgG) в культуре клеток селезенки [17]. Молекулярный механизм, посредством которого Уро-Ваксом стимулирует клетки врожденного иммунитета, вероятно, связан с его способностью активировать ОРР-рецепторы, такие как TLR2 и TRL4 [16].

В клинических испытаниях мыши получали многократные дозы препарата Уро-Ваксом перорально или внутрибрюшинно [19]. При обоих способах применения уровни сывороточных IgA и IgG ко всем 18 антигенам E. coli значительно повышались по сравнению с контрольной группой. Это указывает на соответствующий защитный эффект, развивающийся при применении препарата Уро-Ваксом, – стимуляция выработки IgA, который выступает в роли антиген-специфического барьера для патогенных микроорганизмов в эпителии мочевыводящих путей. Секретируемые IgA и IgG также проявляли перекрестную активность в отношении других штаммов и видов бактерий, выделенных при ИМП. Это вселяет надежду, что препарат Уро-Ваксом сможет обеспечить защиту от более широкого спектра микроорганизмов – возбудителей ИМП, а не только от используемых в его составе штаммов кишечной палочки.

Клинические данные по применению препарата Уро-Ваксом при лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей

В настоящее время Уро-Ваксом является единственным препаратом, не относящимся к антибиотикам, который рекомендован для иммунопрофилактики согласно руководству Европейской урологической ассоциации (уровень рекомендаций В). Он производится путем лизиса 18 патогенных штаммов E. coli и имеет лекарственную форму в виде капсул 6 мг для перорального применения [20]. В ходе клинической разработки препарата Уро-Ваксом были проведены исследования, включающие более 2000 пациентов, страдающих рецидивирующими ИМП. За пять лет препарат получили более миллиона пациентов [21]. Все основные рандомизированные плацебоконтролируемые клинические исследования, проводимые с участием пациентов с рецидивирующей ИМП, продемонстрировали статистически значимую эффективность применения препарата Уро-Ваксом (табл.) и достоверное снижение частоты рецидивов в течение 6 месяцев или одного года по сравнению с плацебо (р от 3 рецидивами в год), пациенты были рандомизированы на группы лечения Уро-Ваксомом (1 капсула в сутки) (n = 82) или плацебо (n = 78) в течение трех месяцев с последующим 3-месячным периодом наблюдения [24]. По сравнению с плацебо Уро-Ваксом вызывал снижение числа рецидивов на 48% и 51% во время лечения и последующего наблюдения соответственно. При этом Уро-Ваксом также значительно уменьшал количество дней, в течение которых пациенты принимали антибиотики (на 35% в период лечения и 66% в период наблюдения) (рис. 2).

Кроме того, Уро-Ваксом способствовал существенному снижению бактериурии, лейкоцитурии, эритроцитурии, нитритурии, альбуминурии и количества мочевых цилиндров и в целом хорошо переносился. Частота возникновения нежелательных явлений в группе плацебо была выше, чем в группе лечения (6% и 2% соответственно). В аналогичном рандомизированном многоцентровом исследовании, проведенном в Венгрии, было проведено лечение 112 пациентов (85% женщин) с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей (≥ 105 бактерий/мл в средней порции мочи), которое включало либо одну капсулу препарата Уро-Ваксом в сутки в течение трех месяцев, либо плацебо с последующим 3-месячным периодом наблюдения [22]. Рецидивов ИМП не наблюдалось у 67,2% пациентов при использовании препарата Уро-Ваксом по сравнению с 22,2% в группе плацебо (р 4 обострений в год) в возрасте от 18 до 67 лет (в среднем 42,59 года).

Длительность исследования составила 33 месяца: период наблюдения за больными в течение 12 месяцев до курса лечения препаратом УроВаксом; 9 месяцев – период лечения – и 12 месяцев после его окончания. Все пациентки, включенные в исследование, получали препарат Уро-Ваксом в дозе 6 мг (1 капсула) 1 р/сут утром на протяжении трех месяцев. Далее следовал трехмесячный перерыв в приеме препарата, после чего курс лечения возобновлялся, и пациентки получали Уро-Ваксом еще в течение трех месяцев, по 10 дней в месяц. Полный курс лечения составил 9 месяцев. Клинические, клинико-лабораторные, биохимические исследования включали: врачебный осмотр урологом с обязательным влагалищным исследованием, клинические анализы крови и мочи, микроскопические исследования мазков из уретры, влагалища и шейки матки (для исключения вагинитов и вагинозов), бактериологическое исследование мочи. Заболевания, передаваемые половым путем (микоплазмы, вирус простого герпеса, хламидии), исключали с помощью ПЦР-диагностики. Все исследования проводились на этапе включения пациенток в группу наблюдения, а также через 3, 6 и 9 месяцев лечения Уро-Ваксомом. Через 1 год после завершения лечения препаратом Уро-Ваксом проводился телефонный опрос участниц испытания. Лечение Уро-Ваксомом в качестве монотерапии получили 49 пациенток. 41 женщине проводилась комбинированная терапия Уро-Ваксомом и антибиотиками, которые назначались короткими курсами при обострениях цистита. Препаратами выбора являлись: фосфомицина трометамол 3 г однократно, норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день в течение 3–7 дней, фуразидина калиевая соль по 50–100 мг 3 р/сут в течение 7 дней и цефиксим по 400 мг 1 р/сут в течение 7 дней. Ни одна из пациенток из исследования исключена не была.

У 39 пациенток (43,3%) до лечения была выявлена бактериурия. Основным возбудителем рецидивирующей ИМП была E. coli (77%), далее следовали Enterococcus faecalis (7,9%), Klebsiella pneumoniaе (6,2%), Proteus mirabilis (3%) и др.Через 3 месяца лечения частота выявления бактериурии снизилась до 35,6%, через 6 месяцев – до 30,0% и через 9 месяцев – до 15,6%.Побочных реакций на фоне применения препарата Уро-Ваксом отмечено не было. Таким образом, наш опыт применения Уро-Ваксома у женщин с рецидивирующим бактериальным циститом доказал его клиническую эффективность (в том числе для профилактики рецидивов) и безопасность.

Эффективность применения препарата Уро-Ваксом для снижения частоты рецидивов ИМП доказана в клинических исследованиях и на практике. Снижение частоты и длительности применения антибиотиков и благоприятный профиль безопасности препарата делают его использование для профилактики и лечения рецидивирующих ИМП весьма перспективным. Особый интерес представляет также изучение целесообразности применения Уро-Ваксома в сочетании с антибиотиками при остром бактериальном цистите для предотвращения хронизации процесса и персистенции возбудителей.

Эпидемиология: ИМП редко возникают у мальчиков, кроме случаев анатомической или функциональной патологий в первые годы жизни. ИПМ также нечасто встречаются у девочек от 2 до 13 лет, хотя некоторые из них периодически переносят многократно повторяющиеся эпизоды цистита или пиелонефрита. В целом приблизительно у 3% девочек и 1% мальчиков препубертантного возраста диагносцируется ИМП. Большинство девочек, которые не прошли радиографическую оценку после дебюта ИМП, переносят рецидив в течение 1 года, и у них повышается риск прогрессирования заболеваний почек в дальнейшем и возникновения осложнений во время беременности. В результате ретроспективного анализа обнаружено, что у 35% мальчиков и 32% девочек, перенесших ИМП в возрасте до 1 года, возникали рецидивы ИМП в течение последующих 3 лет. Количество ИМП значительно увеличивается у молодых женщин. Каждая третья женщина к 24 годам 1 раз переносит эпизод ИМП, требующий лечения. Почти половина женщин за всю жизнь хотя бы 1 раз переносят ИМП. У молодых мужчин частота возникновения ИМП гораздо меньше: 5–8 случаев на 10000 [14].

Большинство ИМП вызываются бактериями, которые в обычных условиях являются представителями кишечной микрофлоры. Наиболее частым уропатогеном является E. coli, которая вызывает около 85% всех внебольничных ИМП [10]. Вторым по частоте является Proteusmirabilis (15%). Другие патогены встречаются гораздо реже и представлены Klebsiellaspp., Pseudomonasspp., Staphylococcusaureus, saprophyticus, Morganellamorganii и Citrobacterfreundii, хотя существуют значительные различия по частоте в зависимости от локализации и особенностей пациента. У детей с рецидивирующими ИМП и тех, кто проходил курс профилактической антибиотикотерапии, самыми частыми возбудителями ИМП являются Proteusspp., Klebsiellaspp., Enterobacterspp., а Pseudomonasspp., Serratiaspp. и Candidaspp.– самые частые возбудители у детей с урогенитальной патологией и/или проходящих инвазивные инструментальные исследования.

Идентифицированы факторы, которые увеличивают восприимчивость к уропатогенам: генетические (наличие антигенов системы АВО), биологические (врожденные пороки развития, наличие обструкции уретры и эпизоды ИМП в анамнезе), поддающиеся коррекции поведенческие особенности (использование диафрагм, презервативов и/или спермицидов для контрацепции, а также частота половых сношений и недавний прием антибиотиков) и другие факторы (дефицит эстрогенов и хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы).

У следующих субпопуляций также повышен риск возникновения ИМП: новорожденные, беременные женщины, пожилые люди, больные диабетом и рассеянным склерозом, пациенты с иммунодефицитом и с уретральными катетерами. Ассоциированные с применением катетеров ИМП – самые частые нозокомиальные инфекции, насчитывающие более миллиона случаев в больницах. Риск возникновения ИМП возрастает с увеличением срока катетеризации. Среди пожилого населения ИМП – вторые по частоте среди инфекций, составляющие примерно 25% [1]. Существуют важные медицинские аспекты, связанные с ИМП: острые неосложненные ИМП считаются относительно доброкачественными заболеваниями без длительных последствий. Однако ИМП повышают риск возникновения пиелонефрита, преждевременных родов и антенатальной гибели плода у беременных женщин, и связаны с ухудшением функциональной активности почек и протеканием конечных стадий ренальных патологий у детей

В патогенез ИМП вовлечены несколько факторов, важнейшими из которых являются:

периуретральная флора. Микроорганизмы могут проникать в мочевыводящие пути восходящим путем, а также по кровеносной или лимфатической системе. Имеются убедительные клинические доказательства того, что восходящий путь проникновения микроорганизмов из кишечника является наиболее значимым для развития ИМП, особенно это касается таких микробов, как E. coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Это является наиболее убедительным объяснением тому факту, что рецидивы ИМП значительно более часто развиваются у женщин, а также тому, что риск инфицирования возрастает при катетеризации мочевого пузыря и инструментальных исследованиях. Женская уретра является более короткой по длине и более предрасположенной к контаминации (во время полового акта, уретрального массажа и даже при мочеиспускании) микробной флорой, присутствующей на кожных покровах промежности. У здоровых женщин образуются специфические антитела к собственным кишечным бактериям, которые препятствуют их проникновению в эпителиальные клетки слизистой оболочки урогенитального тракта и способствуют быстрому удалению при мочеиспускании [10]. Однако у пациенток, которые предрасположены к инфекции, выявлены нарушения этих иммунных механизмов и поверхность слизистой влагалища колонизирована E. coli и энтерококками, в то время как нормальная микрофлора влагалища обычно бывает представлена лактобактериями. Помимо этого, у пациентов с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей имеется большее число рецепторов в уроэндотелии, с которыми бактерии могут взаимодействовать при помощи своих фимбрий и патогены способны более длительно, чем у здоровых людей, удерживаться на слизистой оболочке урогенитального тракта [11].

У мужчин большая длина мочеиспускательного канала и антибактериальные свойства секрета предстательной железы формируют эффективный барьер на указанном выше восходящем пути [10];

расстройства мочеиспускания, такие как непреодолимые и частые болезненные позывы к мочеиспусканию, дизурия, недержание мочи. Эти симптомы могут быть вторично связаны с ИМП или даже с такими локальными изменениями, как наличие паразитов или гиперкальциурия, или воздействием раздражающих детергентов;

расстройства деятельности ЖКТ: с обстипацией, особенно у женщин, часто связано возникновение ИМП;

локальные факторы и несоблюдение гигиенических правил [3].

У мальчиков существует четкая связь с обрезанием, которое обладает протективным действием по отношению к ИМП. У необрезанных мальчиков в возрасте до 6 месяцев определяется в уретре значительно большее количество E. сoli и грамотрицательных уропатогенов и у них увеличен риск возникновения ИМП в 12 раз по сравнению с обрезанными мальчиками.

Классификация, клиника и постановка диагноза

Было проведено исследование по оценке качества жизни женщин, страдающих ИМП [2]. Целью было сравнение их качества жизни с контрольной группой (здоровые женщины той же возрастной группы), помимо этого, оценивали корреляцию величины индекса качества жизни с длительностью и тяжестью протекания заболевания. В исследовании приняли участие 118 женщин в возрасте от 18 до 64 лет, у 47 из которых был поставлен диагноз ИМП, а 71 были здоровы. В исследовании не принимали участие беременные женщины, а также имеющие анатомическую патологию, осложняющую клиническую картину настоящего заболевания (например, везикоуретральный рефлюкс), или женщины с заболеваниями, имитирующими ИМП (например, интерстициальный цистит). Участницы, прошедшие отбор, заполнили специальную анкету, по результатам анализа которой выявлено значительное, статистически значимое снижение индекса качества жизни у женщин, страдающих ИМП по следующим параметрам: субъективная оценка общего состояния здоровья пациента (63,3 против 78,9 у здоровых женщин, р 104 в 1 мл мочи или в некоторых случаях бактериурией >105 в 1 мл мочи.

Несмотря на различия, касавшиеся анализа результатов и порядка из представления, базовый дизайн исследований был одинаковым и первичные критерии оценки абсолютно аналогичными, поэтому данные по эффективности, полученные во всех этих исследованиях, могли быть объединены.

Оценка с помощью теста Wilcoxon–Mann–Whitney, позволила выявить превосходство Уро–Ваксома во всех пяти исследованиях (p

Самым частым возбудителем рецидивирующего цистита, как и острого цистита, является кишечная палочка E.coli. Причем, если высеяна кишечная палочка, вероятность развития повторного эпизода заболевания в течение последующих 6 месяцев намного выше, чем при цистите, возбудителем которого является другая бактерия.

Механизм развития рецидивирующего цистита аналогичен развитию спорадической инфекции, то есть единичных эпизодов острого цистита.

Патогенные бактерии из флоры прямой кишки колонизируют парауретральную зону и уретру и далее попадают в мочевой пузырь.

Предрасполагающие факторы

Современные данные показывают, что предрасполагающим фактором к колонизации E.coli во влагалище является нарушение его нормальной флоры и уменьшение количества H2O2-продуцирующих лактобацилл.

Также возможную роль в развитии рецидивирующих циститов играет генетическая предрасположенность к колонизации влагалища такими уропатогенами, как кишечная палочка.

Причины

Основную роль в возникновении рецидивирующего цистита играют поведенческие факторы:

частые половые сношения;
использование антибиотиков, негативно влияющих на флору кишечника и влагалища;
появление нового сексуального партнера в течение последнего года.

Вероятному развитию рецидивирующего цистита подвержены:

женщины, использующие в качестве контрацепции диафрагму со спермицидами (использование партнером презервативов со спермицидным покрытием также приводит к увеличению риска рецидива);
женщины в постменопаузе (часто страдают инфекциями мочевыводящей системы).

Возможные причины рецидивирующего цистита:

наличие остаточной мочи после мочеиспускания, связанное с пролапсом гениталий;
снижение уровня эстрогенов, ведущее к изменению микрофлоры влагалища, снижению количества лактобактерий и увеличению колонизации кишечной палочки во влагалище;
анатомические особенности расположения уретры женщины (у некоторых женщин отмечается более низкое расположение уретры либо повышенная подвижность наружного отверстия уретры, вызывающая ее смещение во влагалище во время полового акта и заброс влагалищной флоры в мочевой пузырь, что вызывает так называемый посткоитальный цистит).

Диагностика

Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мочи и выявлением в анализе патогенных возбудителей.

УЗИ и цистоскопия для постановки диагноза не используются, поскольку обладают низкой диагностической ценностью. Однако эти исследования желательно проводить при атипичных симптомах и проявлениях цистита, наличии повторяющихся эпизодов гематурии (примеси крови в моче) — с целью исключения других патологий мочевого пузыря, таких как опухоль и камни мочевого пузыря.

Лечение рецидивирующего цистита и профилактические меры

Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы основываются на возможном устранении негативных факторов, которые являются причинами рецидивов заболеваний, а также включают изменение образа жизни, адекватную антибактериальную терапию и антибактериальную профилактику.

подмывание после акта дефекации спереди назад, исключение ношения тугого синтетического нижнего белья, исключение спринцевания влагалища, принудительное мочеиспускание сразу после полового акта (в современных исследованиях роль этих мер для снижения риска рецидива заболевания убедительно не доказана, но считается, что их применение возможно);
обильное потребление жидкости: от 2 до 3 литров в день (в недавнем рандомизированном исследовании 140 женщин с рецидивирующим циститом, которые употребляли небольшое количество жидкости первоначально, в рацион добавили 1,5 л воды, что привело к снижению частоты рецидивов цистита на 50%).

У женщин постменопаузального возраста эффективно применение местной заместительной терапии эстрогенами. Использование свечей с эстрогенами позволяет восстановить количество лактобактерий во влагалище, что способствует ликвидации роста патогенов. Поскольку частой причиной рецидивов у данной категории женщин является наличие пролапса гениталий (опущение или выпадение органов малого таза через влагалище), необходима коррекция пролапса — консервативная или оперативная.

Возможно применение антибиотикопрофилактики, различающейся по схемам приема: непрерывной и посткоитальной. Обе схемы доказали свою эффективность в лечении рецидивирующего цистита. Многочисленные исследования показали, что непрерывная профилактика уменьшает рецидивы до 95% по сравнению с плацебо. В качестве препарата для профилактики возможно использование Фосфомицина, Нитрофурантоина, Ципрофлоксацина.

Посткоитальная профилактика может быть методом выбора у пациенток с обострениями, четко связанными с половым актом. Это также относится и к женщинам, желающим предотвратить эпизоды цистита во время беременности. Однако в этом случае выбор лекарственных препаратов ограничен, возможен прием Нитрофурантоина и антибиотика цефалоспоринового ряда.

В последнее время популярность набирает D-манноза — натуральный вид сахара, представляющий собой соединение, имитирующее рецепторы стенки мочевого пузыря. Она может конкурентно связываться с бактериями и уменьшать количество бактерий, прикрепляющихся к слизистой оболочке мочевого пузыря. Таким образом снижается вероятность развития цистита. Однако существующие данные, касающиеся эффективности препарата, пока недостаточно убедительны и малочисленны. Также не очень понятно, какие именно дозы D-маннозы эффективны, как и в каком количестве они должны использоваться. В ряде исследований показано, что D-манноза в ежедневной дозе 2 г превосходит плацебо и сопоставима по действию с 50 мг Нитрофурантоина (Фурамага). Выпускается в виде БАДа, в России официально не производится. Может служить альтернативой для пациенток с посткоитальным циститом наряду с посткоитальной антибактериальной профилактикой.

В случае неэффективности консервативного лечения и выявления четкой связи симптомов цистита с половой активностью возможно выполнение оперативного лечения — хирургической коррекции анатомического расположения наружного отверстия уретры (транспозиция дистального отверстия уретры). Суть операции — в выделении конечного отдела уретры и его перемещении выше входа во влагалище.

Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты (Уро-гиал, Уролайф) используются для восстановления защитного гликозаминогликанового слоя и эффективны при лечении интерстициального, постлучевого цистита, а также могут быть использованы для лечения и профилактики рецидивирующего цистита. Существуют методики подслизистого введения гиалуроновой кислоты в уретру и мочевой пузырь, эффективность которых еще изучается.

Как происходит лечение рецидивирующего цистита в клинике Рассвет?

Лечение рецидивирующего цистита в Рассвете проводится в соответствии с рекомендациями ведущих зарубежных урологических ассоциаций и медицинских сообществ. Для диагностики урологических заболеваний наши специалисты используют цифровую урографию последнего поколения, компьютерную урофлоуметрию, УЗИ экспертного уровня. Урологи Рассвета придерживаются принципов доказательной медицины, не назначают ненужных обследований и неэффективных препаратов, проводят развернутые консультации, направленные на профилактику заболеваний мочеполовой системы.

Цистит бывает острым и рецидивирующим, инфекционным и неинфекционным, осложненным и неосложненным. Самая распространенная форма заболевания — острый неосложненный цистит. Под неосложненным циститом подразумевается цистит небеременных женщин без анатомических и функциональных отклонений мочевыделительной системы, без серьезных сопутствующих заболеваний.

Острый цистит — одно из самых распространенных заболеваний у женщин. Более 50% женщин хотя бы один раз в жизни ставили такой диагноз.

Анатомия

Анатомически женская уретра намного короче и шире мужской, имеет длину 2-4 см и расположена близко к естественным возможным источникам инфицирования, таким как влагалище и анус. У мужчин длина мочеиспускательного канала составляет около 20 см, анатомически делится на несколько отделов. Перед входом в мочевой пузырь уретра проходит через предстательную железу, являющуюся естественным барьером, препятствующим проникновению инфекции в мочевой пузырь.

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающими факторами развития цистита являются:

анатомо-физиологические особенности женского организма, изменение расположения уретры;
чрезмерно активная половая жизнь;
новый половой партнер, частая смена половых партнеров;
использование спермицидов;
эпизод инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в детстве;
анамнез инфекций мочевыводящих путей у матери.

Возбудителем острого цистита в 70-95% случаев является E.coli — кишечная палочка. Другие возбудители, такие как стафилококк, клебсиеллы, протеи, встречаются гораздо реже.

Симптомы острого цистита

Симптомы цистита чаще всего включают:

учащенное болезненное мочеиспускание (дизурия); ;
неприятный запах мочи.

Эти жалобы отдельно или в комбинации встречаются у 90% женщин с острым циститом. Подъем температуры тела выше 37,3°C не характерен для цистита и может указывать на более серьезный воспалительный процесс в почках — острый пиелонефрит.

Кровь в моче — гематурия — обычно вызывает панический страх у женщин, но чаще всего является признаком банального цистита.

Сочетание болевых ощущений при мочеиспускании и примеси крови в моче говорят в пользу острого воспаления мочевого пузыря (геморрагического цистита), а не другой, более серьезной урологической патологии — например, опухоли мочевыводящих путей, при наличии которой дизурия нехарактерна.

Кровь в моче может появиться и вследствие хронического цистита, приводящего к увеличению количества кровеносных сосудов (гиперваскуляризации) в подслизистом слое мочевого пузыря, их ломкости и склонности к кровоизлиянию.

Другие возможные причины геморрагического цистита: лучевая терапия, химиотерапия, применение некоторых лекарственных препаратов.

Цистит, сопровождающийся появлением примеси крови в моче, может возникнуть остро, без наличия признаков хронического воспаления и предшествующих факторов. Алгоритм лечения чаще всего ограничивается теми же мерами, что и при остром цистите без гематурии.

Диагностика

Диагноз острый цистит устанавливается на основании жалоб пациентки. Для уточнения диагноза используется общий анализ мочи, в идеале — анализ мочи тест-полосками (в России не распространен).

Назначение лечения острого цистита также возможно только на основании жалоб пациентки (так называемая эмпирическая терапия), без получения результатов анализа мочи. Взятие мочи на посев (бактериологическое исследование) не является обязательным у пациенток при неосложненном цистите. Посев мочи необходим только в ряде случаев, таких как: наличие беременности, подозрение на острый пиелонефрит, затяжное течение цистита (более 2 недель), атипичное течение заболевания. При наличии в посеве мочи бактерий — более чем 10³ — можно микробиологически подтвердить диагноз острый цистит.

Дифференциальная диагностика

Вагинит. Характеризуется учащенным мочеиспусканием, связанным с вагинальным раздражением. Проявляется стертым, вялотекущим течением. Предрасполагающими факторами могут являться чрезмерная сексуальная активность, частая смена половых партнеров (новый половой партнер). Кровь в моче, боли при мочеиспускании, боли в нижних отделах живота обычно отсутствуют. При осмотре можно обнаружить выделения из влагалища, при исследовании которых выявляется воспалительный процесс.

Уретрит. Для этого заболевания также характерно учащенное, болезненное мочеиспускание, однако выраженность симптомов обычно слабее, чем при остром цистите. Причинами уретрита чаще всего являются гонорея, трихомониаз, хламидиоз и вирус простого герпеса. Заболевание может возникнуть и из-за смены полового партнера. Выделения из уретры больше характерны для мужчин.

Лечение цистита

Доказано, что у 90% женщин после начала антибактериальной терапии симптомы острого цистита проходят в течение 72 часов.

Препаратами первой линии при остром цистите является препараты, создающие высокую концентрацию активного вещества в моче и низкую в крови, то есть препараты, действующие преимущественно в мочевых путях.

Фосфомицин (Монурал). Антибактериальный препарат широкого спектра действия (гранулы для приема внутрь) с высокой концентрацией действующего вещества. При остром цистите его особенностью является однократный прием — достаточно выпить одну дозу препарата (3 г для взрослых). Применяется при начальных проявлениях цистита. При наличии признаков воспаления мочевого пузыря в течение нескольких дней возможно применение еще одной дозы (через 24 часа после первого приема).

Нитрофурантоин макрокристаллический. В России в продаже отсутствует. Самый близкий по химическому составу — Фуразидина калиевая соль (Фурамаг). Противомикробное средство широкого спектра действия, относится к группе нитрофуранов. Создан для замены устаревшего Фурагина. Обладает улучшенной всасываемостью, более высокой концентрацией действующего вещества и меньшим количеством побочных эффектов. Схема приема при остром цистите: 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней.

Антибактериальные препараты, действующие системно, не рекомендованы для лечения острого неосложненного цистита как препараты первой линии, а могут быть использованы только как возможная альтернатива.

Цефалоспорины. Группа антибиотиков широкого спектра действия, но в отличие от Монурала и Фурамага, они способствуют созданию высокой концентрации действующего вещества не только в моче, но и в крови. Различают 4 поколения цефалоспоринов. Используются при различных заболеваниях: от синусита до перитонита. При лечении острого цистита чаще всего применяют таблетированные формы антибиотика, такие как: Цефиксим (Супракс, Супракс Солютаб, Панцеф), Цефтибутен (Цедекс). Схема приема: 400 мг (1 таб.) х 1 раз в день в течение 3-5 дней.

Альтернативные антибактериальные препараты:

Фторхинолоны. Высокоэффективная группа антибиотиков, широко используется в урологической практике. Чаще всего назначаются Ципрофлоксацин, Левофлоксацин. Применяются при лечении острого цистита, однако в настоящий момент не рекомендованы для эмпирической терапии в связи с ростом резистентности у пациентов. Назначаются по результатам бактериологического посева мочи при наличии к ним чувствительности, чаще используются в лечении пиелонефрита, простатита. Противопоказаны к применению беременным и пациентам до 18 лет. Схема приема: Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет) — 250 мг х 2 раза в день в течение 3-5 дней.

Пенициллины. Самая первая, искусственно синтезируемая группа антибиотиков. Представитель: Амоксициллин. Не рекомендован для эмпирической терапии острого цистита в связи с повышением уровня резистентности кишечной палочки к нему по всему миру. Однако комбинацию Амоксициллина и клавулановой кислоты можно использовать в некоторых случаях, например, при наличии воспаления слизистой мочевого пузыря у беременных. Схема приема: Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин) 625 мг х 3 раза в день в течение 7 дней.

Основой лечения цистита у беременных женщин также является назначение антибактериальной терапии, однако не все препараты разрешены к применению. Допустимо назначение Монурала, Фурамага и антибиотика пенициллинового ряда или группы цефалоспоринов.

Использование других лекарственных препаратов, растительных препаратов, БАДов при терапии острого цистита малоэффективно, поскольку сохраняется высокая вероятность сохранения возбудителя и возникновения рецидива заболевания.

Ранее встречались рекомендации использовать натуральный уроантисептик — клюкву (большое количество клюквенного морса). В ряде исследований были получены доказательства, подтверждающие эффективность приема клюквы в снижении частоты инфекции мочевыделительной системы у женщин. Однако в метаанализе, включавшем 24 исследования и 4 473 пациента, было показано, что продукты, содержащие клюкву, статистически значимо не снижают частоту возникновения инфекции мочевыделительной системы, в том числе острого цистита у женщин.

Если пациентка по каким-то причинам демонстрирует нежелание пить антибиотики, допускается назначение противовоспалительных препаратов и анальгетиков для уменьшения выраженности дизурии и дискомфорта в нижних отделах живота.

Феназопиридин — препарат, давно известный за рубежом, однако в России он появился недавно, под торговым названием Феназалгин. Относится к анальгетикам для купирования болевого синдрома при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Выводится с мочой, оказывая местный обезболивающий эффект на слизистую мочевыделительного тракта. Сам по себе не приводит к избавлению от бактерий или от повреждения слизистой, используется только для уменьшения симптомов. Возможно применение вместе с антибактериальными препаратами для снижения дискомфорта. Рекомендуется использовать не более 2 дней, так как более длительное лечение может маскировать симптомы заболевания. Также применяется для устранения дискомфорта, резей во время мочеиспускания после катетеризации мочевого пузыря, при эндоскопических вмешательствах, операциях на уретре.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — оказывают выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Широко используются в урологической практике, часто в виде ректальных свечей. Самые популярные: Диклофенак, Индометацин, Кетопрофен. В особых случаях, при отсутствии возможности приема антибиотика и наличии рецидивирующего цистита, могут служить основным лекарственным препаратом в течение короткого времени.

Цистит у мужчин

Бывает крайне редко. Это связано с более длинной уретрой, чем у женщин, меньшим количеством бактерий в периуретральной зоне, наличии антибактериальных компонентов в секрете предстательной железы. Факторами, способствующими возникновению цистита у мужчин, являются диагностические манипуляции и оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, лучевая терапия, химиотерапия, незащищенный анальный секс. Лечение проводится антибактериальными препаратами, которые также используются при лечении воспаления предстательной железы: Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в день, как минимум в течение 7 дней.

После эпизода острого цистита. Профилактические меры

После адекватного лечения острого цистита необходимости в дополнительных обследованиях нет. Рекомендовано достаточное потребление жидкости, избегание переохлаждения, соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни, своевременное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передающихся половым путем. Профилактическое применение каких-либо препаратов после однократного эпизода острого цистита не показано.

При возникновении симптомов цистита в течение двух недель после лечения, при отсутствии терапевтического эффекта, следует провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам (сдать мочу на посев). По результатам бактериологического посева рекомендовано назначение антибактериального препарата согласно чувствительности к нему возбудителя.

Как происходит лечение острого цистита в клинике Рассвет?

Урологи Рассвета, как и все врачи нашей клиники, придерживаются принципов доказательной медицины. Не назначают ненужных обследований и неэффективных препаратов. Диагноз острый цистит устанавливается на основании жалоб пациентки и собранного анамнеза, назначается антибиотикотерапия препаратами первой линии. Дополнительные исследования проводятся только при наличии показаний — отсутствии эффекта проводимой терапии.

Читайте также: