Прививки от внутрибольничных инфекций

Обновлено: 28.03.2024

Пневмония представляется центральной проблемой как педиатрии, ввиду ее достаточно высокой частоты и тяжести, так и инфекционной патологии в связи с ее полиэтиологичностью. Преобладание в качестве возбудителей пневмонии комменсальной флоры обусловливает сложность ее выявления у конкретного больного, а сходство клинических проявлений и физикальной симптоматики с другими поражениями нижних дыхательных путей затрудняет клиническую диагностику.

Пневмонии по рентгено-морфологическим признакам принято делить на сегментарную, очаговую (очагово-сливную), крупозную и интерстициальую, что, однако, оказалось недостаточным для практических целей. Очень важно выделение внебольничных пневмоний, т.е. возникающих в обычных условиях жизни ребенка, отличающихся по этиологии и вероятности лекарственной устойчивости возбудителя от внутрибольничных. Отличаются от них и пневмонии новорожденных (в данной статье не рассматриваются).

До последнего времени (до появления "атипичной" пневмонии при SARS) различали типичные и атипичные пневмонии. К первым, вызван-ным "типичной" кокковой или грамотрицательной (в т.ч. кишечной) флорой, относят пневмонии с очагом гомогенного вида или инфильтратом на рентгенограмме. Вторые, вызванные "атипичными" микоплазмой и хламидиями, проявляются негомогенными, без четких границ инфильтратами. Эти различия важны для диагностики, какие бы термины для них в будущем не использовали.

Тяжесть пневмонии обусловливается степенью легочно-сердечной недостаточности и токсикоза, а также наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 недели, осложненные - за 1-2 месяца; затяжное течение пневмонии диагностируется при отсутствии обратной динамики легочных изменений в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика пневмонии затруднена редкостью классических патогномоничных признаков, описываемых в учебниках. Лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких с большой частотой встречаются при других ОРЗ. Заподозрить пневмонию помогает наличие хотя бы одного из легко распознаваемых признаков, имеющих высокую специфичность и чувствительность 95% [3]:

  • температура выше 38,0° более 3 дней;
  • одышка (>60 в 1 мин у детей до 2 мес., >50 в возрасте 2-12 мес. и >40 у детей 1-5 лет) в отсутствие признаков бронхиальной обструкции;
  • локальные хрипы и/или укорочение перкуторного звука;
  • асимметрия влажных хрипов;

Различия в этиологическом спектре пневмоний у детей зависят от критериев ее диагностики. Среди "рентгеноотрицательных пневмоний" естественно преобладание респираторных вирусов, но среди форм с очаговыми или инфильтративными изменениями, подавляющее большинство обусловлено бактериальными возбудителями.

Пневмококковой пневмонии в 2/3 случаев предшествует грипп, но, в целом, в развитии половины всех бактериальных пневмоний роль вирусной инфекции доказать не удается (она тем чаще, чем младше ребенок). Чисто вирусные пневмонии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в относительно небольшом проценте случаев. Пневмонии, вызванные Legionella pneumophila, у детей в России встречаются редко, поскольку кондиционирование воздуха не распространено. Пневмоцистная пневмония развивается у детей, инфицированных ВИЧ, и при клеточной форме первичного иммунодефицита.

Судить об этиологии пневмонии по обнаружению в материале из верхних дыхательных путей обычной пневмотропной флоры, а также микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист, неправомерно, особенно в отсутствие соответствующей клинической картины. Индикация вируса свидетельствует лишь о наличии соответствующей инфекции безотносительно ее роли в развитии пневмонии. Достоверным является лишь обнаружение возбудителя или его антигена в стерильных средах организма, однако некоторые из этих методов (например, ПЦР) столь чувствительны, что выявляют следы антигенов (пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии) микроорганизмов, вегетирующих в дыхательных путях. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако, на первой неделе пневмонии, вызванной микоплазмой, они часто отсутствуют. В любом случае этиологический диагноз пневмонии требует времени, так что выбор стартовой терапии проводится эмпирически с учетом вероятности того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (табл. 1 и 2).

Приводимые ниже данные об этиологии пневмоний были получены разными методами: выявлением возбудителя в пунктатах легкого, в плевральном экссудате [3], антител к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов [5].

Внебольничные пневмонии. У детей 1-6 месяцев преобладают атипичные формы (20% и более), вызываемые Chl. trachomatis, которыми инфицируются перинатально, редко (у недоношенных) - Pneumocystis carinii. Часто пневмонии связаны с привычной аспирацией пищи, в 5-10% - являются первой манифестацией муковисцидоза или первичного иммунодефицита; их возбудители - грам-отрицательная кишечная флора, стафилококки, реже Moraxella catarrhalis. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae тип b, встречаются в 10%, обычно в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.

У детей 6 мес. - 6 лет доминируют пневмококки (около половины всех внебольничных и порядка 90% осложненных пневмоний), реже - H. influenzae тип b (до 10% осложненных форм в Москве и 21% - в Узбекистане); стафилококки выявляются редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококками, однако их роль как самостоятельного возбудителя пневмонии до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, отмечаются всего у 10-15% больных, Chl. pneumoniae - еще реже [9].

У детей 7-15 лет 35-40% пневмоний вызывают пневмококки, редко - пиогенные стрептококки, H. influenzae тип b практически не наблюдается. Доля атипичных пневмоний превышает 50% - их вызывают M. pneumoniae (20-60%) и Chl. pneumoniae (6-24%) [5].

Внутрибольничные пневмонии. В их этиологии играет роль как госпи-тальная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора больного, устойчивость которой зависит от предшествующего антибактериального лечения (табл. 2), что обуславливает их тяжесть; большинство развивается как осложнение ОРВИ. Инфицирование Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробами происходит при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез).

Чувствительность возбудителей пневмонии к антибиотикам. В отличие от многих стран, где 20-60% штаммов пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам, а до 30% H. influenzae - к ампициллину, в России до 95% штаммов сохраняют чувствительность, что позволяет шире использовать при внебольничных пневмониях пенициллины (но не ко-тримоксазол!). Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.

Стартовая антибактериальная терапия. Согласованные рекомендации по выбору стартового препарата (табл. 1, 2) построены с учетом как возраста, так и формы пневмонии [2]. При таком подходе эффект лечения наступает в 85-90% случаев. Для детей, не давших эффекта через 36-48 часов терапии, используют альтернативные препараты (при внутрибольничных пневмониях замену проводят по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24-36 часов при первых признаках неэффективности).

Таблица 1. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма Этиология Стартовый препарат Замена при неэффективности
1-6 мес., типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью) эшерихии, др. энтеробактерии, стафилококки, реже пневмококки и гемофильная палочка тип b внутрь, в/в:
амоксициллин/клавуланат
в/в, в/м:
ампициллин + оксациллин,
или цефазолин + аминогликозид
в/в, в/м:
цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, ванкомицин, карбапенем
1-6 мес., атипичная (афебрильная, диффузная) хламидии, реже пневмоцисты, микоплазмы внутрь:
макролид
внутрь:
ко-тримоксазол
6 мес.-б лет, типичная неосложненная (гомогенная) пневмококки, гемофильная палочка безкапсульная, реже тип b внутрь:
амоксициллин, фенокси-метмлпенициллин, азитромицин, макролид (при непереносимости лактамов).
в/м:
пенициллин
внутрь:
амоксициллин/клавуланат, цефуроксим-а ксетил.
в/в, в/м:
пенициллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим
6-15 лет, типичная неосложненная (гомогенная) пневмококки
6-15 лет, атипичная (негомогенная) микоплазмы, хламидии внутрь:
азитромицин, макролид
внутрь:
др. макролид, доксициклин 012 лет)
6 мес.-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией пневмококки, гемофильная палочка тип b, редко стрептококки в/в,в/м:
пенициллин, ампициллин,
цефуроксим.
амоксициллин/клавуланат
в/в, в/м:
цефалоспорин I-III поколе­ния, левомицетин + аминогликозид

Длительность лечения нетяжелых пневмоний - 5-7 дней, осложненных форм - 10-14 дней (2-3 дня после падения температуры).

Вакцинопрофилактика. Прививки против кори, коклюша и гриппа являются важным звеном профилактики их наиболее тяжелого осложнения - пневмонии. Другая, пока мало используемая в России возможность - вакцинация против инфекции, вызванной H. influenzae тип b. В России лицензирована вакцина Акт-ХИБ, так что ее массовое использование позволило бы повлиять и на заболеваемость пневмонией. По данным из Ю. Америки, массовая вакцинация снижает на 22-26% заболеваемость пневмонией (в зависимости от критериев диагностики с 5,0-9,7 до 3,9-7,2 на 1000) [6].

Для профилактики пневмококковой инфекции у детей до 2 лет созданы поливалентные конъюгированные с белком пневмококковые вакцины. Использование подобной 7-валентной вакцины снизило заболеваемость тяжелыми (бактериемическими) формами инфекции, включая пневмонию на 80-90% [4]. К настоящему времени конъюгированная вакцина введена в Национальный календарь прививок США, Австрии и Великобритании, в большинстве других стран ее применение сдерживается высокой стоимостью (250 евро за полную серию из 4 прививок).

Таблица 2. Антибиотики при внутрибольничной пневмонии

пенициллин, ампицилленициллин,
ампициллин в/м, амоксициллин/клавуланат или макролид

Международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с туберкулезом выявление больных и вакцинацию против туберкулеза [6, 9]. Самым лучшим способом вакцинации против туберкулеза считается внутрикожная инъекция вакцины БЦЖ, которая требует соблюдения правильной техники введения, соответствующей дозы препарата для получения достаточного уровня иммунологической активности при минимальном числе поствакцинальных осложнений [7]. Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется приблизительно через 6 недель после иммунизации. Механизм защиты заключается в ограничении гематогенного распространения микобактерий из места первичной инфекции. Подавление гематогенного распространения возбудителя туберкулеза снижает риск развития заболевания и реактивации процесса [8].

За последние 70 лет иммунизация против туберкулеза проведена сотням миллионов людей в большинстве стран мира. За это время накоплен огромный фактический материал, позволяющий объективно определить меру влияния данного профилактического мероприятия на туберкулезную инфекцию. Главным критерием при определении тактики массовой иммунизации является ее биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Общепризнано, что, с биологической точки зрения, детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции. Поэтому в настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу.

Согласно рекомендациям ВОЗ, иммунизацию вакциной БЦЖ считают одной из наиболее важных мер по предупреждению туберкулеза. В настоящее время она является обязательной в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах и территориях [5].

Поскольку раннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза (в частности, от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), ВОЗ считает, что усилия должны быть направлены прежде всего на высокий охват прививками детей в раннем возрасте. Глобальная консультативная группа Расширенной программы иммунизации ВОЗ [4] также рекомендует вводить БЦЖ новорожденным в качестве средства защиты от наиболее тяжелых форм детского туберкулеза. Считают, что иммунизацию вакциной БЦЖ необходимо проводить также во всех группах населения с повышенным риском туберкулезной инфекции. При этом лучше выдерживать интервал не менее одного месяца между иммунизацией вакциной БЦЖ и введением противокоревой и других аналогичных вакцин, которые могут временно угнетать клеточный иммунитет.

В отечественном здравоохранении на протяжении ряда десятилетий противотуберкулезная иммунизация остается одним из самых массовых мероприятий. Однако в последние годы в России отмечен целый ряд недостатков в организации первичной иммунизации детей раннего возраста, заметно снижающих качество данного мероприятия и резко сокративших охват вакцинацией новорожденных с 95% в 1988 г. до 82% в 1994 г. (данные официальной статистики МЗ РФ). В большинстве регионов России было отмечено увеличение числа медицинских отводов от вакцинации новорожденных. Это связано не столько с объективными причинами, сколько с субъективным подходом врачей-неонатологов при определении противопоказаний к вакцинации. В результате около 10% детей первого года жизни не иммунизированы вакциной БЦЖ, что приводит к развитию у них тяжелых форм туберкулеза. Среди этого контингента детей регистрировалось до 70-80% случаев смерти от туберкулеза (рис. 1). С целью улучшения сложившейся ситуации в 1995 году были пересмотрены инструкции по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, в которых предусмотрено сокращение перечня противопоказаний к иммунизации против туберкулеза новорожденных и сроков временных медицинских отводов, а также рекомендовано более широко применять для вакцинации новорожденных вакцину БЦЖ-М. Результаты проведенных мероприятий привели к увеличению охвата прививками против туберкулеза до 95%.

Наиболее дискуссионными остаются проблемы ревакцинации БЦЖ. Для их решения нами был подведен итог длительного эксперимента (1981-96 гг.), обосновывающего необходимость изменения календаря повторных прививок (ревакцинации) против туберкулеза. Доказано, что отмена повторных прививок у детей до 14 лет за счет удлиннения интервала между прививками не увеличивает заболеваемость туберкулезом в детском и подростковом возрасте.

Контингент исследования составил 1,2 млн. детей, проживавших в Московской области. Все районы Московской области были разделены на 3 группы: в 1 группе отменена ревакцинация против туберкулеза детей до 15-летнего возраста, во 2 - сохранена ревакцинация в 7-летнем возрасте, а в 3 - (контрольной) ревакцинацию школьников проводили по старой схеме (в 7, 12 и 17 лет). Следует особо подчеркнуть, что за всю историю использования вакцины БЦЖ для массовой противотуберкулезной иммунизации столь широкомасштабный эксперимент по изучению эффективности различных схем ревакцинации проводился впервые [1].

Материалы нашего исследования подтвердили мнение зарубежных авторов, что противотуберкулезная вакцинация не может препятствовать (даже с общебиологических позиций) инфицированию туберкулезом. Увеличение интервалов между прививками привело к нарастанию числа лиц с отрицательными реакциями на туберкулин при уменьшении числа детей с сомнительной и положительной чувствительностью. Наиболее наглядно это подтверждается при изучении динамики результатов пробы Манту с 2 ТЕ у школьников 14-летнего возраста в условиях полной отмены повторных иммунизаций. Так, к 7-летнему возрасту 53,3% обследованных имели отрицательные реакции на туберкулин и 9,1% - сомнительные. К 14 годам у детей эти показатели оставались на прежнем уровне (52,0 и 7,0% соответственно).

Одним из наиболее значимых отрицательных биологических воздействий многократной ревакцинации против туберкулеза является гиперсенсибилизация организма. Результаты эпидемиологического опыта показали, что степень гиперсенсибилизирующего воздействия частых ревакцинаций до настоящего времени явно недооценивалась. Полная отмена ревакцинаций привела к снижению уровня гиперергических реакций на туберкулин к 1991 г. в 7 раз и осталась стабильной до настоящего времени.

Анализ структуры заболеваемости туберкулезом детей и подростков показал, что у школьников все эти годы преобладали (80%) малые и не осложненные формы болезни, несмотря на ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом в России. Следовательно, проведение ревакцинации в этом возрасте не может значительно улучшить клиническую структуру заболеваемости туберкулезом. Осложненное течение болезни со склонностью к прогрессированию процесса отмечали преимущественно в подростковом и раннем детском возрасте.

Таким образом, в ходе проведенного эпидемиологического полевого опыта получено достаточно данных, свидетельствующих о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности 3-х кратной ревакцинации против туберкулеза. Основными причинами, способствующими развитию заболевания, является массивность инфекции, поздняя диагностика первичного инфицирования микобактериями туберкулеза и отсутствие своевременной полноценной химиопрофилактики. Качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета, что подтверждается наличием поствакцинальной кожной реакции или инфрааллергии к туберкулину. Ревакцинации способствуют усилению кожной реакции с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.

По результатам исследований были внесены изменения в календари прививок и инструкции по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, принципиально изменившие подход к вакцинации против туберкулеза. Сделан акцент на достижении большего охвата новорожденных первичной вакцинацией и уменьшении числа противопоказаний. Кроме того, с учетом роста внутрибольничной инфекции в родильных домах и необходимостью ранней выписки новорожденных, разрешено проводить вакцинацию ребенка на 3-и сутки после рождения. Чтобы избежать контаминации инструментария, запрещены все парентеральные манипуляции и прививки в день иммунизации против туберкулеза.

Следующей проблемой современной вакцинопрофилактики туберкулеза является возможность возникновения поствакцинальных реакций и осложнений в результате введения БЦЖ. Вакцина БЦЖ содержит живые аттенуированные бактерии и в результате ее использования могут развиться побочные реакции и осложнения. Частота регистрируемых поствакцинальных реакций и осложнений в России намного ниже, чем в других европейских странах. По данным Л.А. Митинской [3], поствакцинальные осложнения встречаются нечасто - в 0,02% случаев после вакцинации и в 0,001% случаев после ревакцинации. Причину различий автор видит в том, что в некоторых странах применяют очень высокие дозы вакцины (0,1-0,15 мг) и с большим числом жизнеспособных бактерий в препарате. Наши исследования подтвердили это заключение.

В 1995 году на этих территориях был привит 1 749 641 ребенок 0-14 лет. Показатель частоты поствакцинальных реакций составил 21,1 на 100 тыс. привитых (0,021%). Большую группу составили дети с реакциями после вакцинации - 30,7 (0,031%), и почти в 3 раза меньшую группу - после ревакцинации - 10,9 (0,011%). Все реакции в основном носили местный характер.

Структура частоты осложнений выглядела следующим образом:

  • лимфадениты - 11,5 (0,012%),
  • холодные абсцессы - 5,9 (0,006%),
  • язвы - 1,7 (0,002%),
  • инфильтраты - 1,5 (0,002%),
  • келоидные рубцы - 0,4 (0,0004%),
  • остеиты - 0,06 (0,00006%).

Причинами поствакцинальных реакций являются: биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных микробных клеток в прививочной дозе, нарушения техники внутрикожного введения вакцины, неправильный отбор детей, подлежащих вакцинации, возраст ребенка, сопутствующие заболевания, измененная реактивность детей и др. Нами проанализированы все факторы риска поствакцинальных осложнений, при этом мы также учитывали характеристику использованного для прививки препарата.

Все проверенные серии вакцины БЦЖ соответствовали требованиям ФСП42. Показатель частоты поствакцинальных лимфаденитов составил 0,012%, т.е. был в пять раз ниже регламентированного лимита. Наибольшая группа детей (42,3%) с поствакцинальными реакциями состояла из лиц с сопутствующей патологией до прививки и в момент развития местной прививочной реакции. Это дети с патологией в постнатальном периоде, которые не вакцинировались в родильном доме в связи с медицинскими противопоказаниями (недоношенность, перинатальная энцефалопатия, гнойно-септическая инфекция), а также дети с неспецифическими заболеваниями, перенесенными до прививки или в момент развития местной прививочной реакции (острые инфекционные заболевания, анемия, рахит, экссудативно-катаральный диатез и другие аллергические проявления, поражения центральной нервной системы и т.д.). Эти группы детей отнесены нами к группе риска развития осложнений после прививки против туберкулеза, в связи с этим их необходимо вакцинировать БЦЖ-М препаратом, предназначенным для щадящей иммунизации. Однако 87,6% детей этой группы привито вакциной БЦЖ.

Среди детей с поствакцинальными реакциями после прививок в поликлинике сопутствующую патологию выявляли в 2 раза чаще, чем среди детей с реакциями после вакцинации в родильном доме и ревакцинации. Принимая во внимание, что реакция на введение "живой" вакцины является своего рода "малой болезнью", нельзя исключить, что сопутствующая патология способствует возникновению осложнений, нарушая тем самым состояние общего иммунитета в этот период.

Поэтому мы считаем, что для повышения качества противотуберкулезной иммунизации учреждения родовспоможения необходимо обеспечить в достаточном количестве вакциной БЦЖ-М для вакцинации новорожденных. Важно регулярно проводить переаттестацию врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала по теории иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза. Ревакцинацию вакциной БЦЖ следует проводить строго в декретированном возрасте согласно календарю прививок.

В заключение можно констатировать, что специфическая профилактика туберкулеза является основным методом защиты новорожденного от развития генерализованных и распространенных форм заболевания, она приводит к уменьшению числа смертей детей от данной инфекции в России.

Первичная вакцинация показана в раннем детском возрасте в условиях родовспомогательного учреждения. Это связано как с введением вакцины и развитием иммунного ответа до того, как ребенок может быть инфицирован возбудителем туберкулеза, так и с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с наличием общесоматической патологии.

Более щадящим методом вакцинации новорожденных является введение вакцины БЦЖ-М. В основном все поствакцинальные реакции развиваются в виде воспалительных изменений в месте введения вакцины или в регионарных лимфатических узлах. Уменьшение частоты поствакцинальных реакций в значительной степени связано с повышением техники внутрикожного введения вакцины и контролем за проведением вакцинопрофилактики.

Приказом Минздрава РФ от 27.06.01 г. № 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" с 01.01.02 г. регламентирована организация проведения прививок. Новым национальным календарем профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу МЗ России от 27.06.01 г. № 229) предусмотрена вакцинация против туберкулеза новорожденных на 3-7 день, первая ревакцинация в 7 лет и вторая в 14 лет. В перспективе при удовлетворительной эпидемиологической ситуации возможно исключение ревакцинации в 7 лет и проведение первой ревакцинации в 14-летнем возрасте.

Д ля детей до 5 лет, пожилых людей и лиц, страдающих хроническими заболеваниями, особенно опасными являются три группы капсульных возбудителей: гемофильная палочка, пневмококки и менингококки. Роль разных серогрупп в патологии человека неоднозначна, поэтому в состав вакцин включаются антигены бактерий этиологически значимых серотипов.

С эпидемиологической точки зрения общими для всех 3 групп возбудителей является их колонизация в носоглотке и распространение преимущественно воздушно-капельным путем. Отсюда основным способом борьбы с болезнями, вызываемыми этими возбудителями, является вакцинопрофилактика. Важность вакцинопрофилактики связана также с тем, что даже самые современные антибиотики не обеспечивают излечение 100% заболевших, поскольку постоянно появляются штаммы, резистентные к антибиотикам. Даже среди леченных антибиотиками больных смертность достигает 5% и более, не говоря об отдаленных последствиях менингитов [4].

Иммунитет у заболевших и привитых обеспечивается за счет образования антител к капсульным полисахаридам возбудителей этих болезней. Отсюда почти все вакцины для профилактики этих болезней основным антигенным компонентом имеют полисахарид.

Недостатком очищенных полисахаридных вакцин является их слабая иммуногенность у детей до 2-х лет. Полисахариды не способны индуцировать иммунологическую память, являясь Т-независимыми антигенами. Вместе с тем полисахаридные вакцины являются хорошими иммуногенами у детей старше 18 месяцев и взрослых. Для детей младшего возраста созданы и продолжают конструироваться конъюгированные с белком вакцины.

Вакцины против гемофильной инфекции типа b
Бактерии Haemophilus influenzae относятся к грамнегативным коккобациллам, среди которых различают 6 серотипов: a, b, c, d, e и f. Наибольшее значение в патологии детского возраста (до 5 лет) имеет гемофильная палочка типа b, вызывающая до 95% системных заболеваний (менингиты, пневмонии, целлюлиты, сепсис). Поэтому вакцина готовится на основе полисахарида бактерий серотипа b. Основным компонентом капсулы является полирибозил - рибитол - фосфат (PRP) (именно последний индуцирует у людей защитный иммунитет). Для приготовления вакцины PRP получают в очищенном виде. Первые вакцины, изготовленные из очищенного капсульного полисахарида, сейчас практически не применяются, поскольку они не вызывали иммунитета у наиболее ранимой группы детей (моложе 18 мес.). На смену этим вакцинам пришли конъюгированные вакцины, в которых полисахарид возбудителя ковалентно связан с белком-носителем [2]. Подобного рода конструкция позволяет применять вакцину с 2-месячного возраста (она вызывает не только выраженный первичный иммунный ответ, но и обеспечивает иммунологическую память).

Заболеваемость у привитых снижается на 90-95%, побочные реакции наблюдаются редко и кратковременно.

Сравнительные исследования эффективности 4 разных вакцин, проведенные в США Decker M.D. et al. [2], показали, что наиболее иммуногенной является "Акт-ХИБ", после введения которой титры антител не менее 0,15 мкг/мл и 1 мкг/мл составляли у 99 и 83% привитых соответственно.

Включение вакцин против Hib-инфекции в календарь прививок ряда развитых стран привело к резкому снижению и даже ликвидации заболеваемости, вызванной этими бактериями (Финляндия, Франция, Великобритания). Вакцина может быть легко инкорпорирована в календарь прививок, поскольку может вводиться одновременно с АКДС-, полио-, противокоревой и др. вакцинами. Следует обратить внимание на то, что Hib-вакцины предупреждают не только заболевание, но и колонизацию возбудителя в орофарингеальной области, что в целом оказывает существенное влияние на снижение циркуляции возбудителя.

Вакцины против пневмококковой инфекции
Известно более 90 серотипов бактерий Streptococcus pneumoniae. Антигены из бактерий определенных серотипов, вызывающих заболевания, включены в состав вакцины. Вакцинация важна, так как известно, что даже антибиотики нового поколения не снижают смертности от пневмонии в первые 3 дня от ее начала.

Современная пневмококковая вакцина содержит 25 мкг полисахарида из бактерий каждого серотипа, включенных в состав вакцины (типы 1-5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F и 33F) [3].

Пневмококковая вакцина относится к той категории вакцин, которые рекомендуются, прежде всего, для вакцинопрофилактики групп риска. К последним относятся лица старше 65 лет, дети с 2-летнего возраста и группы населения, страдающие хроническими заболеваниями. Однократная вакцинация указанных групп рекомендуется, прежде всего, с целью снижения смертности от пневмококковой инфекции, обычно в сочетании с гриппозной вакциной, которая показана тем же группам населения.

Эффективность вакцинации у здоровых взрослых людей составляет не менее 80%, у пожилых колеблется от 60 до 70%. У привитых уровень антител, индуцированных однократной прививкой, возвращается к допрививочному периоду через 10 лет после вакцинации. Однако современная пневмококковая вакцина индуцирует относительно слабую выработку антител у детей моложе 2 лет. В связи с этим для этой категории детей разрабатываются конъюгированные вакцины.

В РФ не имеется отечественной пневмококковой вакцины, но завершается регистрация 2 зарубежных вакцин, состоящих из 23 компонентов (вакцины фирм "Пастер Мерье Коннот" и "Мерк Шарп и Доум").

Вакцины против менингококковой инфекции
Бактерии Neisseria meningitidis - грамнегативные диплококки 9 серогрупп: A, B, C, D, X, Y, Z, 29 и W-135. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют менингококки трех первых серогрупп, преобладающие на определенных территориях в разные периоды времени. Особенностью вспышек менингококковой инфекции является появление вторичных случаев заболевания спустя несколько недель после первого случая. Это дает возможность устанавливать этиологию и применять вакцины из антигенов бактерий надлежащих серотипов в самом начале эпидемии.

Продолжительность иммунитета точно не установлена, но она не менее 3 лет у детей, привитых в возрасте старше 2 лет. Побочные реакции встречаются редко и имеют местный характер [1].

Плановая иммунизация против менингококковой инфекции не проводится, за исключением детей и взрослых из групп высокого риска. В США вакцинируются все военнослужащие.

Иммунный ответ взрослых на введение менингококковых вакцин характеризуется быстрым нарастанием титров антител, достигающих пика через 2-3 недели, и затем снижением на 50% в течение 3 лет. Однако и после этого срока уровень антител остается достаточным в течение нескольких лет. Однако иммунный ответ на С-полисахарид менее стабилен, чем на А-полисахарид. Поэтому повторная иммунизация вакциной группы С детей моложе 18 мес. не обеспечивает бустерного ответа, однако имеет место при введении вакцины группы А. Поэтому 2 прививки вакциной группы А обеспечивают защиту детей с 3-месячного возраста.

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Внутрибольничные инфекции

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Внутрибольничные инфекции

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

  • инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
  • инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
  • инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
  • инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
  • глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
  • инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
  • инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
  • инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
  • инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Профилактика внутрибольничных инфекций. Принципы

В каждом лечебном учреждении необходимо проводить мероприятия, препятствующие возникновению и распространению инфекции. В них принимает участие весь персонал. Группа контроля за инфекционной заболеваемостью должна состоять из микробиолога (врача-инфекциониста) и квалифицированной медицинской сестры. Организация противоэпидемических мероприятий возложена на руководство учреждения. Группой будет проводиться особый контроль за распространением специфических микроорганизмов (например, МРЗС).

Группа должна осуществлять надзор за состоянием внутренней среды учреждения, принимать участие в планировании, размещении и перепланировке зданий.
При обнаружении инфекционного заболевания больного немедленно изолируют для предотвращения его распространения. Необходимо установить источник инфекции и пути её передачи, организовать проведение бактериологических исследований пациентам и медперсоналу, контактирующему с больным. Пациентов, особенно восприимчивых к инфекции, также следует размещать в отдельных палатах. При несоблюдении персоналом санитарно-гигиенических норм поддерживать противоэпидемический режим в больнице достаточно сложно. Например, значительно усложнить ситуацию может пренебрежение таким простым правилом, как обязательное мытьё рук.

Изоляция больных с открытыми ранами и после выполнения полостных операций для профилактики внутрибольничной инфекции. Пациента помещают в изолированную палату с отдельной уборной. При проведении лечебных и гигиенических процедур необходимо надевать одноразовые перчатки и стерильную одежду. После выполнения всех манипуляций их выбрасывают, а руки тщательно моют с мылом и вытирают одноразовым полотенцем. Для снижения микробной контаминации окружающей среды применяют специальные дезинфицирующие вещества, например хлорсодержащие растворы для борьбы с Clostridium difficile.

Профилактика внутрибольничных респираторных инфекций

Помимо соблюдения вышеперечисленных мер предосторожности медперсонал больницы обязан носить маски. При транспортировке из одного отделения в другое маску должен иметь и сам пациент. Строгие меры респираторной изоляции необходимы для предупреждения распространения инфекций, вызываемых мультирезистентными штаммами возбудителей туберкулёза, и тяжёлого острого респираторного синдрома. Они предполагают размещение в комнатах с отрицательным давлением и использование специальных индивидуальных респираторов.

Соблюдение мер предосторожности особенно важно во время процедур, сопровождающихся высоким риском воздушно-капельного заражения (например, при выполнении бронхоальвеолярного лаважа).

Строгая изоляция для профилактики внутрибольничной инфекции. Этот метод изоляции направлен на предупреждение распространения таких инфекций, как вирусные геморрагические лихорадки. Пациента помещают в специальный изоляционный бокс с отрицательным давлением, снабжённый собственной закрытой системой вентиляции, что позволяет избежать воздушно-капельного распространения инфекции. При работе в боксе соблюдают строгий противоэпидемический режим.

Защитная изоляция для профилактики внутрибольничной инфекции. Защитная изоляция необходима больным с повышенной восприимчивостью к инфекционным заболеваниям (например, пациентам с нейтропенией). Больного помещают в одноместную палату (бокс) с приточно-вытяжной вентиляцией и обязательной фильтрацией и дезинфекцией воздуха для предотвращения инфицирования пищи (устойчивыми грамо-трицательными бактериями — овощей или Listeria — мягких сыров).

профилактика внутрибольничных инфекций

Типирование при внутрибольничной инфекции

Типирование применяют после определения вида возбудителей, а также для диагностики перекрёстной инфекции. Выбранный метод должен быть достаточно прост и воспроизводим, дающий схожие результаты, когда используется в других лабораториях. Различают следующие виды типирования:
• простое лабораторное типирование, проводимое при помощи фенотипических маркёров;
• серологическое типирование, основанное на определении антигенной структуры возбудителя (применяют для идентификации различных штаммов шигелл, сальмонелл и др.);
• фаготипирование — установление принадлежности выделенного бактериального штамма к определённому фаготипу, основанное на различной чувствительности к бактериофагам (различные бактериофаги лизируют определённые виды бактерий). Этот принцип лежит в основе фаготипирования стафилококков, некоторых штаммов возбудителей рода Salmonella и др.;
• колицинотипирование — некоторые бактерии продуцируют белковые антибиотики, такие как колицин, которые тормозят рост родственных микроорганизмов; этот метод может быть использован для типирования штаммов родов: Shigella и Pseudomonas;
• молекулярное типирование — применение различных рестриктаз, приобретающих характерную окраску при взаимодействии с геномной или плазмидной ДНК, а также с рибосомальной РНК. Одинаковые микроорганизмы будут иметь одинаковую окраску. Кроме того, возможно определение последовательности нуклеиновых кислот. Например, при мультилокусном секвенировании-типировании используют набор из семи облигатных генов, не кодирующих факторы вирулентности или патогенности, но являющихся маркёрами филогенетического родства.

В настоящее время молекулярное типирование приобретает всё большую популярность, вытесняя другие методы.

Стерилизация для профилактики внутрибольничной инфекции

Во время стерилизации (методом автоклавирования или облучения) происходит инактивация всех патогенных микроорганизмов. В автоклаве различные предметы (например, хирургический инструментарий и др.) обрабатывают горячим паром под высоким давлением, в результате чего происходит обеззараживание любого инфицированного материала. Для обработки хрупких и чувствительных материалов используют стерилизацию в специальных автоклавах с более низким давлением и температурой, в которые пар подают в смеси с формальдегидом.

Предметы одноразового использования (пластиковые катетеры, шприцы, протезы и др.) подвергают стерилизации у-излучением во время промышленного производства. Кроме того, при условии соблюдения временных нормативов для стерилизации инструментов используют альдегиды (глутаральдегид и формальдегид). Растворы, содержащие хлор (диоксид хлора), применяют вместо глутаральдегида для снижения токсического воздействия на людей, проводящих стерилизацию.

Дезинфекция для профилактики внутрибольничной инфекции

Дезинфекция — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний. Наиболее важный этап дезинфекции — мытьё рук с мылом или очищающим средством. Дезинфицирующими называют химические средства, уничтожающие микробы или замедляющие их рост. Их используют в случаях, когда невозможно обеспечить полную стерильность (например, при обработке рук хирурга перед операцией) или после попадания биологических жидкостей (мочи, крови, кала) на различные предметы. Растворы, содержащие гипохлориты (гипохлорит натрия), эффективны в отношении вирусов. Кроме того, их применяют для обработки поверхностей.

Следует помнить, что гипохлориты обладают выраженными коррозийными свойствами. Растворы, содержащие йод и другие галогены, эффективно уничтожают бактерии (в том числе и спорообразующие), но отличаются сравнительно медленным действием. Обычно их используют для дезинфекции кожного покрова. Дезинфицирующие средства на основе фенола обладают выраженным антибактериальным эффектом. Их применяют для обработки поверхностей в больницах, лабораториях и др. Спирт (70% раствор) быстро уничтожает бактерии, грибы и вирусы. Его применяют для дезинфекции кожного покрова перед хирургическими операциями. Эффективным противобактериальным средством (особенно против стафилококков) считают хлоргексидин, который также применяют для обработки кожи.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: