Процент инфицированных впг 2

Обновлено: 17.04.2024

Согласно новым оценкам, около полумиллиарда людей во всем мире страдают генитальным герпесом, а несколько миллиардов - оральной герпетической инфекцией, что указывает на необходимость повышения уровня информированности населения и расширения масштабов предоставления услуг профилактики и лечения этой болезни.

В 2016 г., последнем году, по которому имеются данные, около 13% населения мира в возрасте от 15 до 49 лет было инфицировано вирусом простого герпеса второго типа (ВПГ-2). ВПГ-2 передается почти исключительно половым путем и вызывает генитальный герпес. Инфекция может приводить к появлению повторяющихся, часто болезненных, генитальных язв примерно у трети инфицированных людей.

В 2016 г. около 67% населения мира в возрасте от 0 до 49 лет были инфицированы ВПГ-1, что составляет примерно 3,7 миллиарда человек. В большинстве случаев при инфицировании ВПГ-1 развивался оральный герпес, однако, согласно оценкам, от 122 до 192 миллионов человек, инфицированных ВПГ-1, страдали генитальным герпесом.

Герпес и ВИЧ

У людей, инфицированных ВПГ-2, риск заражения при контакте с ВИЧ-инфекцией увеличивается, как минимум, в три раза. Таким образом, ВПГ-2 может играть значительную роль в распространении ВИЧ-инфекции во всем мире. Женщины более восприимчивы как к ВПГ-2, так и к ВИЧ-инфекции. Самые высокие показатели распространенности ВПГ-2 и подверженности воздействию ВИЧ-инфекции регистрируются среди женщин, живущих в Африканском регионе ВОЗ, что подвергает их наибольшему риску инфицирования ВИЧ.

Герпес неизлечим: необходима вакцина

Средств лечения герпеса не существует. Противовирусные препараты, такие как ацикловир, фамцикловир и валацикловир, могут помочь уменьшить тяжесть и частоту симптомов, но не могут излечить инфекцию.

Необходимо повышать уровень информированности, расширять доступ к противовирусным препаратам и усиливать меры профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц с генитальными симптомами ВПГ во всем мире. Кроме того, необходимо разработать более эффективные меры лечения и профилактики, в особенности вакцины против ВПГ.

В этом новом исследовании, авторами которого являются сотрудники Бристольского университета, ВОЗ и Медицинского колледжа Вейл Корнелл в Катаре и которое опубликовано в Бюллетене Всемирной организации здравоохранения, оценивается глобальная распространенность и частота случаев инфицирования ВПГ-1 и ВПГ-2 в 2016 г.

Более 20 лет назад — в 1993 году — в Российской Федерации была введена обязательная регистрация случаев генитального герпеса. Тем не менее гиподиагностика этого заболевания до сих пор остаётся актуальной практической проблемой, и таким же образом дело обстоит не только у нас, но и в странах ближнего зарубежья.

Просто сравним цифры: в США заболеваемость составляет 200 случаев на 100 тыс. жителей в год. В Западной Европе поменьше — в среднем 80 на 100 тыс. населения. И это в целом вполне можно принять на веру. Но можно ли поверить официальной статистике Украины — 15 случаев на 100 тыс. — или России — 21,7 случаев (данные 2005 года) 7,9,10 ? А недооценка этого заболевания опасна, особенно в акушерстве, поскольку неонатальный герпес способен уносить жизни до 80% инфицированных новорождённых, оставляя выживших инвалидами с нарушением работы центральной нервной системы 5 .

Если рассматривать заболеваемость герпесом на карте мира, то сразу видны два правдоподобных полюса. Место наивысшего накала — конечно, Африка: до 80% взрослых женщин и до 50% мужчин серопозитивны по ВПГ-2. Кстати, независимо от географии, наиболее высокие показатели инфицированности ВПГ-2 отмечены у ВИЧ-позитивных лиц, что отражает как проблемность социального поведения этой группы населения, так и взаимопотенцирующее действие обеих инфекций 7 . Не менее высока доля серопозитивных лиц среди пациентов клиник, специализирующихся на лечении и профилактике заболеваний, передаваемых половым путём, — до 86%8. Самый спокойный на карте уголок — Испания, в которой серопозитивны 4% женского и 3% мужского населения соответственно. Если взять эту страну за эталон, то наиболее близки к нему Италия и Великобритания со своими одинаковыми показателями — 7 и 5% женского и мужского населения. В среднем же в Западной Европе показатель серопозитивности держится на уровне 16,5%.

По данным ВОЗовской глобальной оценки распространённости (общее количество случаев) и заболеваемости (число новых случаев) ВПГ-2, в мире инфицированы более чем полмиллиарда людей, и каждый год к ним прибавляются ещё по 24 млн 5 . Существует мнение, что в развитых странах генитальным герпесом может страдать 10–20% взрослого населения 7 . В многочисленных популяционных исследованиях показано, что уровень заболеваемости генитальным герпесом повышается с возрастом: единичные случаи выявляют в возрасте до 14 лет, а самая высокая заболеваемость — у 20–29-летних. Второй пик приходится на 35–40 лет. Основными факторами риска генитального герпеса выступают большое количество половых партнёров на протяжении жизни, раннее начало половой жизни, мужской гомосексуализм, принадлежность к негроидной расе, женский пол (!) и наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путём 2,7,8 .

Что же касается России, то эпидемиология генитального герпеса у нас изучена явно недостаточно. Известно, что доля серопозитивных людей в популяции увеличивается с возрастом: от 1% у подростков 14–17 лет до 19–38% в возрасте 55–64 года. Более точных достоверных цифр, которые можно было бы сравнить с зарубежными, за последние 10–15 лет найти не удаётся 32 . При этом регистрируемая заболеваемость (чуть менее 22 на 100 тыс.) сравнительно с развитыми странами подозрительно низка.

Вероятно, мы наблюдаем недорегистрацию, и причины этого явления довольно легко обозначить. Первая — низкая обращаемость вследствие недостатка информированности населения. Часть больных с такой симптоматикой, как зуд, жжение или выделения из половых путей не считают её достаточным поводом, чтобы обращаться к врачу, а значит, не получают лечения, не заботятся о предохранении и длительное время выступают резервуаром генитального герпеса в популяции. Вторая причина — частные клиники, не всегда добросовестно подающие сведения в органы регистрирующие инстанции.

Штрихи к портрету

ДНК-содержащие вирусы семейства Herpesviridae персисти-руют в организме хозяина пожизненно — генетический материал вируса встраивается в ДНК нервных клеток человека: ВПГ-1 обычно осваивает ганглии тройничного нерва, ВПГ-2 — тазовые ганглии (а также клетки слизистых оболочек половых путей, например цервикального эпителия). Это едва ли не самые распространённые в популяции патогенные микро-организмы 1–3 . Сегодня известны восемь типов герпесвирусов, однако орофациальные и генитальные поражения вызывают только два типа: ВПГ-1 (преимущественно лабиальный герпес) и более опасный последствиями ВПГ-2 4,7 . Передача ВПГ-2, как правило, происходит половым путём, но возможен и вертикальный путь передачи — от матери ребёнку во время родов.

У 70–80% больных генитальным герпесом заболевание вызвано ВПГ-2, а у остальных 20–30% — ВПГ-1. Однако в последние годы ВПГ-1 в мочеполовом тракте выявляют всё чаще 6 . Скорее всего, происходит это по двум причинам: во-первых, в социуме всё большее распространение получают орогенитальные контакты, а во-вторых (и эта причина гораздо прозаичнее), с внедрением высокоточных методов диагностики вирусные инфекции стали лучше выявлять.

Небезопасный спутник

Как и всякое заболевание, передаваемое половым путём, генитальный герпес нередко становится виновником психологических и психосексуальных расстройств. И этот аспект инфектологии изучен ещё далеко недостаточно. В частности, многие проведённые в этом направлении исследования, к сожалению, используют ограниченную выборку, слишком разнообразные для сравнивания анкеты и отчётности, отсутствуют контрольные группы, не ведётся учёт уже существующих до инфицирования психопатологических отклонений. Так, хотя было показано, что рецидивы генитального герпеса и стресс часто совпадают по времени, не удаётся установить, что же из них первично — данные ретроспективных и проспективных исследований расходятся.

Тем не менее есть причины утверждать, что у страдающих рецидивами генитального герпеса нередко возникают депрессии; у них снижена уверенность в себе, они испытывают подавленность, гнев и враждебные чувства по отношению к человеку, который, как они полагают, их заразил 11,12,17 .

В исследовании белорусских коллег были использованы анкеты-опросники DIQL (Дерматологический индекс качества жизни) и RGHQoL (Опросник качества жизни пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом), и оказалось, что качество жизни пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом средней степени тяжести значительно снижено и не превышает 30% нормы 36 .

В числе отрицательных следствий генитального герпеса значится также и влияние на половую потенцию — доказано, что ВПГ-инфицированные мужчины достоверно чаще обращаются к врачу по поводу эректильной дисфункции 18 .

При беременности и потом

В ряде европейских стран по ВПГ-2 серопозитивны от 10 до 40% беременных. В России этот показатель достигает 31%. У беременных ВПГ-2 опасен не только везикулярными высыпаниями и нарушением психологического равновесия — описаны случаи гораздо более серьёзных осложнений: острого гепатита с тромбоцитопенией и коагулопатией 21 , эндометрита, диссеминированной инфекции 23 . И хотя частота таких осложнений невелика, о потенциальной возможности подобных состояний врачу следует помнить. Любое необъяснимое осложнение во время беременности должно быть рассмотрено в том числе и с точки зрения вероятности герпетической атаки.

Однако наиболее серьёзную опасность ВПГ представляет для плода ввиду несформированности его иммунной системы. Риск передачи инфекции плоду максимален в III триместре; при этом в 80% случаев инфицирование происходит интранатально, в 15% — постнатально и в 5% — антенатально 31 . К счастью, частота неонатального герпеса относительно невелика. В США, где учёт проводят очень скрупулёзно, статистика приводит показатель заболеваемости неонатальным герпесом 3,3 на 100 тыс. новорождённых 28 , для контраста в Малави (Восточная Африка) заболеваемость в 22 раза выше — 72 на 100 тыс. 29 . А вот что касается России, то достоверных и свежих данных по количеству заболевших новорождённых найти не удалось; публикации на эту тему, представленные в интернете, не отличаются высокой достоверностью и весьма противоречивы. По крайней мере, в 1995 году этот показатель держался на уровне 14,1 на 100 тыс. 30 . Получается, мы где-то посередине, но где именно — установить не так-то просто. А между тем осложнения неонатального герпеса разнообразны и часто фатальны (летальность может достигать 80%). Перенесённый неонатальный герпес нередко выливается в инвалидность.

Невезикулярные поражения гортани и гениталий плода 23 .
Водянка плода и преждевременные роды 20 .
Эпиглоттит новорождённого с тяжёлой интоксикацией 22 .
Тяжёлые поражения кожи и центральной нервной системы, гиперлейкоцитоз 25 .
Сепсис в первые 5 нед 24 .
Энцефалит, при подостром течении приводящий к мультикистозной энцефалопатии с минерализацией и дефицитом цереброспинальной жидкости 19 .
Респираторный дистресс-синдром, апноэ, гепатомегалия, гемофагоцитоз, менингит 26 .
Острый некроз сетчатки глаза 27 .

С сибирской обстоятельностью

Для того факта, что в России сложно получить эпидемиологические данные, есть довольно простое объяснение. Дело в том, что для такого рода исследований необходимо финансирование, которое во всём мире происходит за счёт государственных средств и фондов научных исследовательских центров, что в России пока случается совсем нечасто. Тем ценнее редкие и качественные российские научные работы. Так, в течение многих лет, с 1994 по 2005 год проходило крупное исследование популяций народов Сибири, включая городские и сельское население — в Новосибирске, Республике Горный Алтай и Республике Тыва.

Эта работа была инициирована в рамках международных исследований: WHO MONICA (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний и уровней их факторов риска) и HAPIEE (Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: мультицентровое когортное исследование). Вот его хронология.

В общей сложности были проанализированы образцы сыворотки крови 1014 жителей; 47,4% составили мужчины и 52,6% — женщины. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом НИИ терапии Сибирского отделения РАМН. Все обследованные подписали информированное согласие для участия в исследовании.

Обсуждаем и сравниваем

Общая распространённость антител к ВПГ-1 у взрослых не различалась между обследованными популяциями и в целом составила 99,4%. Таким образом, инфицированы этим вирусом почти все взрослые жители обследованных регионов. Среди школьников 14–17 лет антитела выявляли гораздо реже — серопозитивными оказались 78,8% подростков (рРаспространённость антител к ВПГ-2 у взрослого населения Новосибирска в целом за 1994–2005 года составила 21,1%, будучи выше у женщин по сравнению с мужчинами (26,3 и 17% соответственно; p13. Не исключено, что достаточно низкая инфицированность сибирских подростков связана с тем, что в этом регионе очень распространён ВПГ-1, в результате чего возникает перекрёстный иммунитет заодно и к ВПГ-2 5 . Как и ожидали исследователи, общая частота выявления антител к ВПГ-2 возрастала пропорционально возрасту (см. инфографику).

Что касается Тывы и Горного Алтая, то распространённость антител к ВПГ-2 у коренного населения в целом составила 20,2%. Однако женщины были инфицированы достоверно чаще мужчин — 23,5 и 7,9% соответственно (p=0,03). В целом Западная и Восточная Сибирь не различались по частоте выявления антител к ВПГ-2, а значит, этот показатель не зависит от этнической принадлежности (европеоиды и монголоиды), а также уровня урбанизации (промышленный мегаполис или посёлок) — распространение инфекции в Сибири универсально. А вот в США данные контрастны: неевропеиоидное население инфицируется ВПГ-2 почти в 3 раза чаще (45,9%), чем европеоидное (17,6%) 14 .

Если сравнивать распространённость ВПГ-2 в Сибири с другими регионами мира, то получается, что показатели наиболее близки к США и Скандинавским странам, и до благополучной Испании нам ещё далеко. С другой стороны, не может не радовать, что лидируем по частоте серопозитивности всё-таки не мы, а Африка.

В разных популяциях Сибири женщины ожидаемо оказались в 1,5–3 раза чаще инфицированы ВПГ-2, чем мужчины. Сходные данные отмечают практически во всех исследованиях мира. Дело в том, что поверхность слизистой оболочки половых органов у женщин значительно обширнее по площади, что повышает вероятность инокуляции вируса. Кроме того, у мужчин чаще возникают рецидивы, при которых клинические проявления менее выражены. А значит, мужчины смело вступают в половые контакты и заражают партнёрш в наиболее контагиозный период. Не исключено также, что молодые женщины чаще имеют контакты с более взрослыми партнёрами, частота инфицирования которых выше, чем у молодых. И, наконец, вероятность передачи вируса от мужчины женщине шестикратно превышает риск заражения мужчины от женщины 7 . При этом женщины в возрасте от 18 до 39 лет составляют группу риска, у них заболеваемость генитальным герпесом достигает 136 на 100 тыс. населения данного пола и возраста 9,10 .

Она растёт

Эпидемиологические исследования — не только показатель интереса интеллектуального сообщества к тому или иному вопросу. Врачу на приёме, через кабинет которого ежедневно проходят примерно 30 женщин, следует чётко представлять, что почти все они, за казуистическим исключением, носительницы ВПГ-1, и каждая пятая рискует обострением ВПГ-2.

Такая настороженность — очевидный путь преодоления гиподиагностики генитального герпеса, а значит, и всех сопутствующих ему проблем.

М.А. Башмакова - д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Т.А. Плужникова - ведущий сотрудник Санкт-Петербургского городского научно-практического центра профилактики, диагностики и лечения невынашивания беременности, канд. мед. наук

Одной из наиболее частых причин невынашивания беременности (НБ) является урогенитальная инфекция (УГИ). Она вызывает большой процент осложнений беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, многоводие, пиелонефрит беременных, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты и др.), внутриутробные поражения плода и новорожденного.

Наступление беременности сопровождается изменением иммунного статуса женщины. Развивается иммунодефицит, который при угрозе прерывания и невынашивании беременности усугубляется. Поэтому подверженность беременной женщины инфекционным заболеваниям очень велика. Кроме того, при беременности часто обостряются заболевания, протекающие латентно (хронический тонзиллит, пиелонефрит и др.). Это увеличивает частоту осложнений беременности и родов, неблагоприятных исходов для плода и новорожденного.

Во влагалище здоровой небеременной женщины в норме присутствуют аэробные и анаэробные микроорганизмы: лактобациллы, коринебактерии, эпидермальный стафилококк, бактероиды, молочнокислые стрептококки и др. У здоровых беременных уже в I триместре беременности происходит снижение численности их видов и количества: число коринебактерии, бактероидов, стрептококков, стафилококков уменьшается, а количество лактобацилл и бифидобактерий повышается (Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелен, И.А. Симчера, 1998).

Особенностью возбудителей генитальных инфекций являются их частые ассоциации. Так, генитальные микоплазмы обнаруживаются вместе с условнопатогенной флорой, грибами рода Candida, трихомонадами, гонококками; хламидии - с гонококками, вирусом генитального герпеса, стрептококками группы В.

Клиника

Оценка роли бессимптомной инфекции и колонизации мочеполовых органов разнообразными микроорганизмами, равно как и манифестной инфекции гениталий, показала, что в основе части неразвивающихся беременностей, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов лежит инфекционный процесс очагового характера в эндометрии и шейке матки - хламидии, микоплазмы, либо в мочеполовых органах - стрептококки группы В, грамотрицательная флора.

При беременности часто встречается бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз (УГК), которые могут стать причиной осложнения течения беременности и явиться причиной ее невынашивания.

Так как термин "бактериальный вагиноз" официально принят в мире и 1984 г., а в России признан в 1990 году, остановимся более подробно на характеристике этого заболевания.

Бактериальный вагиноз (БВ) - это полимикробное инфекционное заболевание, обсуловленное уменьшением или исчезновением лактобацилл и увеличением в 100-1000 раз численности анаэробов и др. микробов. Его этиологическим фактором выступают ассоциации анаэробных микроорганизмов (Е.Ф. Кира). Возможно присутствие гарднерелл. В настоящее время очень остро стоит вопрос о заболеваниях, передающихся половым путем (ЗППП). Среди 20 возбудителей этой группы заболеваний наиболее часто причиной невынашивания беременности являются:
- генитальные микоплазмы,
- стрептококки группы В,
- хламидии,
- простой генитальный вирус II типа,
- цитомегаловирус (ЦМВ).

Колонизация или инфекция гениталий беременной женщины, вызванная микоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), часто не проходит бесследно. Частота обнаружения М. hominis у беременных женщин на протяжении многих лет остается примерно одинаковой и составляет 17-20%. Частота встречаемости U. urealyticum у беременных женщин - 25-30%. Чаще колонизация влагалища микоплазмами наблюдается при изменениях его биоценоза в сторону нарастания представителей потенциально патогенных микроорганизмов. Всегда ли генитальные микоплазмы вызывают патологические процессы в организме беременных? Всегда ли приводят к невынашиванию беременности? - На сегодняшний день эти вопросы выяснены не окончательно.

У беременных женщин с угрозой невынашивания беременности в 4.8% случаев с мочой выделяются стрептококки группы В (СГВ). Длительное время (по нашим данным, до 3 лет - С.Л. Зацнорская, 1995) эти микроорганизмы могут персистировать в урогенитальном тракте женщины. При повторных беременностях возможно инфицирование плодного яйца тем же серотипом, которое может стать причиной неразвивающейся беременности или септического аборта. Передача стрептококков группы В от матери плоду наблюдается в 37.0% случаев. Как известно, в настоящее время генитальный хламидиоз часто встречается у женщин в период их репродуктивного пика - в возрасте от 20 до 30 лет и даже моложе.

Глубокие гормональные сдвиги во время беременности, измененная иммунологическая реактивность могут отражаться на клинической картине заболевания, активировать инфекцию, оказывать неблагоприятное влияние на течение, исход беременности, на плод и новорожденного ребенка. Частота встречаемости урогенитального хламидиоза среди беременных женщин, по нашим данным, равна 6.7-8.0%. Передача возбудителя ребенку возможна как при наличии, так и при отсутствии явных клинических проявлений инфекции у матери (вероятность ее передачи - 50-70%). Плод инфицируется как при непосредственном контакте с родовыми путями матери, так и внутриутробно: при заглатывании или аспирации околоплодных вод. Следует особо отметить, что частота перинатальной смертности плода в группе женщин с хламидиозом гениталий составляет 5.45%. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН впервые описаны латентные эндометриты хламидийной этиологии (А.М. Савичева, 1991). Они также могут быть причиной антенатального инфицирования плода, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов. При исследованиях методом электронной микроскопии в ткани плаценты были обнаружены антигены к хламидиям и микоплазмам (Л.Б. Забжицкая, 1998).

В перинаталыюй патологии определенную роль с учетом тяжести последствий внутриутробного инфицирования плода играют вирусы герпетической группы.

Изучение цитомеголовирусной инфекции (ЦМВ) показало, что среди беременных женщин высока частота так называемой иммунной прослойки (92% женщин имеет антитела к ЦМВ). Были установлены группы риска по развитию внутриутробной инфекции среди беременных женщин и их новорожденных. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН впервые дана оценка риска развития внутриутробной цитомегалии у беременных женщин Санкт-Петербурга, равная 0.5-1.0%. По данным литературы, при ЦМВ частота выкидышей достигает 31.5% (Н.А. Фарбер и др., 1990).

В развитии патологических процессов в урогениталиях, приводящих к невынашиванию беременности, существенную роль играют не столько патогенные микроорганизмы, полученные женщиной извне (хламидии, гонококки), сколько условнопатогенные бактерии, населяющие половые органы в норме, что, возможно, обусловлено измененной иммунологической реактивностью во время беременности.

При оценке условнопатогенной микрофлоры у женщин с невынашиванием беременности и при наличии воспалительных заболеваний влагалища выделяются:
- дрожжеподобные грибы рода Candida (в основном Candida albicans) - в 12%,
- стрептококки группы Д - в 31.5%,
- золотистые стафилококки - в 1.5%.

Кроме этого, в некоторых случаях при нарушенных микробиотических процессах во влагалище выделяются кишечные палочки, клебсиеллы, анаэробные микроорганизмы.

Особо следует подчеркнуть тот факт, что во время беременности клетки влагалищного эпителия становятся более эластичными и пролиферируют, выделяя большое количество гликогена. При этом во влагалище увеличивается численность лактобацилл и дрожжеподобных грибов. По мере увеличения срока беременности численность этих микроорганизмов растет. Это положение имеет огромное значение при назначении этиотропной противомикотической терапии. В норме у 40-60% беременных во влагалище находят дрожжеподобные грибы. Лишь при наличии мицелия и вегетирующих форм дрожжеподобных грибов при соответствующей клинической картине заболевания должны назначаться противогрибковые препараты.

При урогенитальной инфекции высока частота осложнений беременности, особенно невынашивания беременности (табл. 1).

Таблица 1
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ (по данным НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта)

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ	МИКОПЛАЗМА (%)	УРЕАПЛАЗМА (%)	ХЛАМИДИИ (%)	КАНДИДА (%)	СТРЕПТОКОККИ В (%)	БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (%)
Угроза прерывания беременности	66.0	67.5	31.7	48.0	32.1	58.0
Неразвивающаяся беременность	8.0	1.2	0.9	-	3.2	8.0
Спонтанные аборты	9.4	6.2	11.0	3.5	31.1	8.0
Преждевременные роды	16.0	8.8	12.7	13.5	24.7	13.8
Многоводие	17.0	12.5	8.2	10.0	8.7	18.1
Пиелонефрит беременных	21.4	7.0	8.2	-	29.7	-
Гестоз	49.0	23.7	47.3	17.0	72.4	-
Несвоевременное излитие околоплодных вод	39.0	12.5	27.7	21.0	44.1	48.7

При поражении эндометрия возбудителями инфекции нарушается процесс плацентации и развития последа, что способствует развитию вторичной плацентарной недостаточности. Они могут поражать плаценту (плацентит) и оболочки (хорионамнионит), вызывать образование патогенных иммунных комплексов, что существенно нарушает функцию последа как органа, обеспечивающего плоду адекватное питание и дыхание, что в свою очередь приводит к задержке развития и гипотрофии плода, и преждевременному возбуждению родовой деятельности.

При наличии урогенитальной инфекции роды часто осложняются несвоевременным отхождением околоплодных вод (НОВ), аномалией родовой деятельности, лихорадкой в родах, гипоксией внутриутробного плода. Особенно высок процент НОВ при обнаружении в моче грамотрицательной флоры или генитальной инфекции (в 3-4 раза выше, чем у здоровых рожениц). НОВ способствует возникновению амниотической инфекции и развитию хорионамнионита. Это оказывает неблагоприятное воздействие не только на мать, но и на плод. В родах нередко развивается слабость родовой деятельности (при микоплазменной инфекции) или быстрые роды - при стрептококках группы В.

Большое значение в исходе беременности и родов для плода и новорожденного при инфекционных заболеваниях матери имеет лечение беременной и роженицы, а также способ родоразрешения.

Лечение урогенитальной инфекции

Урогенитальная инфекция является одной из главных причин невынашивания беременности. Поэтому при планировании беременности необходимо комплексное всестороннее обследование будущих родителей для выявления явных и скрытых очагов инфекции, характера возбудителя и проведения этиотропной терапии.

При наступлении беременности у женщин из группы риска по невынашиванию беременности следует осуществить комплексное микробиологическое обследование и при обнаружении УГИ провести соответствующее лечение.

Лечение инфекционных заболеваний у беременных должно быть комплексным с индивидуальным подходом к каждой больной. Оно включает антибактериальную и десенсибилизирующую общеукрепляющую терапию, мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности беременной, нормализацию функции печени, профилактику и лечение осложнений беременности и родов, профилактику внутриутробного инфицирования плода, его гипоксии и гипотрофии.

Антибактериальная терапия проводится с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату, фармакокинетики применяемых средств, срока беременности в момент лечения и состояния внутриутробного плода. Обязательно назначение эубиотиков (табл. 2 и 3).

Таблица 2
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

МИКРООРГАНИЗМЫ

НИСТАТИН

ПИМАФУЦИН

ЭРИТРОМИЦИН

СУМАМЕД

ВИЛЬПРАФЕН

РОВАМИЦИН

РУЛИД

МАКРОПЕН

КЛАЦИД

АМПИЦИЛЛИН

БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН

ОКСАЦИЛЛИН

ГЕНТАМИЦИН

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

ЛИНКОМИЦИН

СУЛЬФАДИМЕЗИН

ЭТАЗОЛ

НИТРОФУРАНЫ

НИТРОКСОЛИН

МЕТРОНИДАЗОЛ

НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА

АЦИКЛОВИР

Анаэробы

Гарднереллы

Трихомонады

М. hominis

U. urealyticum

Гонококки

Хламидии

Стрептококки

Кишечная палочка

Стафилококки

Candida

Клебсиеллы

V. herpes

+ - эффективен против данного возбудителя

При назначении лечения женщинам с УГИ половые партнеры подлежат обследованию и лечению. Рекомендуется воздержание от половой жизни до излечения.

Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ), обычно называемого герпесом, широко распространено во всем мире. ВПГ первого типа (ВПГ-1) обычно передаются при оральном контакте, вызывая инфицирование внутри или вокруг рта (герпес ротовой полости), но может также вызывать и генитальный герпес. ВПГ-2 передается в основном при сексуальном контакте и вызывает генитальный герпес.

Как герпес ротовой полости, так и генитальный герпес в большинстве случаев протекают бессимптомно или остаются нераспознанными, но могут вызывать такие симптомы, как болезненные пузырьки или язвы в месте инфицирования как в легкой, так и в тяжелой форме. Инфекция присутствует в организме пожизненно, и ее симптомы могут возникать повторно спустя много лет. Существуют препараты, которые снижают тяжесть и частоту симптомов, но не излечивают инфекцию.

Рецидивирующие симптомы орального и генитального герпеса могут причинять значительный дискомфорт. Наличие генитального герпеса может также приводить к стигматизации и негативно сказываться на половой жизни. Тем не менее со временем большинство носителей и того, и другого вида герпеса адаптируются к жизни с инфекцией.

Масштабы проблемы

В 2016 г. (последний год, за который имеются оценки) ВПГ-1 (в виде герпеса ротовой полости или области гениталий) были инфицированы 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет, или 67% населения. В большинстве случаев заражение ВПГ-1 происходит в детском возрасте.

Численность людей с генитальным герпесом, вызванным ВПГ-2, по данным на 2016 г., оценивалась на уровне 491 миллиона человек в возрасте 15–49 лет (13% мирового населения). Женщины заражаются ВПГ-2 почти в два раза чаще, чем мужчины, поскольку инфекция легче передается половым путем от мужчины к женщине. Распространенность данной инфекции возрастает с возрастом, хотя наибольшее число новых случае инфицирования происходит среди подростков.

Признаки и симптомы

Герпес ротовой полости протекает, как правило, бессимптомно, но может сопровождаться появлением болезненных пузырьков или открытых поражений (язв) внутри или вокруг рта. Перед появлением поражений инфицированные лица часто ощущают покалывание, зуд или жжение в области рта. Такие симптомы могут периодически возвращаться, и частота их возникновения у разных людей различна.

Генитальный герпес может протекать бессимптомно или с легкими симптомами, которые остаются нераспознанными. В случае появления симптомов для генитального герпеса характерно формирование одного или более пузырьков или язв в области гениталий или анальной области. Кроме того, новая инфекция может проявляться в виде лихорадки, ломоты в теле и увеличения лимфатических узлов. После первоначального эпизода, который может быть тяжелым, симптомы могут появляться снова. Для генитального герпеса, вызванного ВПГ-1, не характерны частые рецидивы. В случае ВПГ-2 повторение симптомов происходит часто. Такие рецидивы, однако, нередко протекают легче, чем при первом эпизоде, и со временем имеют тенденцию к ослаблению.

Передача инфекции

ВПГ-1 передается в основном при контакте с вирусом, присутствующим в местах поражения, слюне и на поверхностях внутри или вокруг рта. Вследствие орально-генитального контакта ВПГ-1 может также попадать на область гениталий и вызывать генитальный герпес. Он может передаваться через поверхность ротовой полости или кожи, которая выглядит нормальной, однако риск передачи инфекции наиболее высок при наличии активных поражений. Уже инфицированные ВПГ-1 не могут заразиться им повторно, но, тем не менее, подвергаются риску заражения ВПГ-2.

ВПГ-2 передается в основном при половом акте в результате контакта с поверхностями половых органов или анальной области, кожей, пораженными местами или жидкостями человека, инфицированного этим вирусом. ВПГ-2 может передаваться даже через кожу, которая выглядит нормальной, и часто передается при отсутствии симптомов.

В редких случаях герпес (ВПГ-1 и ВПГ-2) может передаваться от матери ребенку при родах и приводить к неонатальному герпесу.

Возможные осложнения

ВПГ-2 и ВИЧ-инфекция

Наличие ВПГ-2 повышает риск инфицирования ВИЧ примерно в три раза. Кроме того, лица, инфицированные ВИЧ и ВПГ-2, чаще передают ВИЧ другим лицам. ВПГ-2 является одной из наиболее распространенных инфекций среди ВИЧ-инфицированных лиц.

Тяжелая форма болезни

У лиц с ослабленной иммунной системой, в том числе на поздних этапах ВИЧ-инфекции, герпес часто протекает с более тяжелым симптомами и более частыми рецидивами. К числу редко встречающихся осложнений ВПГ-2 относятся менингоэнцефалит (инфекция головного мозга) и диссеминированная инфекция. В редких случаях инфекция, вызванная ВПГ-1, может также приводить к более тяжелым осложнениям, таким как энцефалит (инфекция мозга) или кератит (глазная инфекция).

Неонатальный герпес

Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ во время родов. Неонатальный герпес развивается редко, по оценкам в 10 из 100 000 деторождений в мире. Тем не менее это тяжелое состояние может приводить к стойкой неврологической инвалидности или смерти. Наибольший риск неонатального герпеса возникает в том случае, когда женщина впервые инфицируется ВПГ на поздних сроках беременности.

Лечение

Наиболее эффективными лекарственными средствами для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие противовирусные препараты, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир (см. рекомендации ВОЗ). Они способствуют снижению тяжести и частоты симптомов, но не приводят к излечению инфекции.

Профилактика.

Лицам с активно проявляющимися симптомами герпеса ротовой полости следует избегать оральных контактов с другими людьми (включая оральный секс) и совместного пользования предметами, контактировавшими со слюной. Лицам с симптомами генитального герпеса следует воздерживаться от половой жизни в период наличия симптомов. Как ВПГ-1, так и ВПГ-2 наиболее контагиозен в период наличия поражений, но может также передаваться и в тех случаях, когда никакие симптомы не ощущаются и не наблюдаются.

Наиболее эффективным способом профилактики генитального герпеса и других ИППП у лиц, ведущих половую жизнь, является систематическое и правильное использование презервативов. При этом, однако, не исключено инфицирование ВПГ при контакте с не защищенными презервативом участками гениталий и анальной области. Мужское медицинское обрезание может обеспечить мужчинам пожизненную частичную защиту от ВПГ-2, а также ВИЧ и вируса папилломы человека (ВПЧ).

Лицам с симптомами, позволяющими предполагать наличие генитального герпеса, следует предлагать тестирование на ВИЧ-инфекцию.

Беременные женщины с симптомами генитального герпеса должны информировать об этом медицинских работников. Профилактика инфицирования ВПГ-2 особенна важна для женщин на поздних сроках беременности, поскольку в этот период существует наиболее высокий риск развития неонатального герпеса.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ принимает меры для повышения осведомленности о ВПГ-инфекции и ее симптомах, расширения доступа к противовирусным препаратам и содействия усилиям по профилактике ВИЧ среди лиц с генитальным герпесом, в частности путем проведения доконтактной профилактики.

ВОЗ и партнеры также содействуют проведению исследований, направленных на разработку новых средств профилактики ВПГ и борьбы с ним, таких как вакцины и бактерицидные средства.

Генитальный герпес (ГГ) относится к наиболее распространенным вирусным заболеваниям, передаваемым половым путем, и является частным случаем герпетической инфекции (ГИ). Возбудитель ГГ, вирус простого герпеса (ВПГ), способен пожизненно сохраняться в организме человека, что определяет высокий процент формирования рецидивирующих форм болезни.

Различают две основные антигеннные группы ВПГ — вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2). По данным исследований, на начало 2000-х генитальный герпес в 76 % случаев был обусловлен серотипом ВПГ-2 и в 24 % — ВПГ-1, но в настоящее время растет число выявленных случаев инфекции ВПГ–1 при генитальной локализации очагов поражения.

Классификация ГГ по клинической форме

первый клинический эпизод первичного ГГ (первичный герпес);
первый клинический эпизод при существующем ГГ (начальный герпес);
рецидивирующая форма ГГ (РГГ):

а) стихающая с легким течением: увеличивающаяся по продолжительности ремиссия и уменьшение интенсивности клинических проявлений (частота рецидивов 1— 2 раза в год, ремиссия не менее 6 месяцев);

б) аритмичная с течением средней тяжести: характеризуется колебаниями длительности ремиссий. Максимальная интенсивность и продолжительность клинических проявлений наблюдается после длительных ремиссий и, наоборот, после примерно одинаковых перерывов частые рецидивы характеризуются относительной слабостью клинических симптомов (частота рецидивов 3—5 раз в год, ремиссия от 2-3 недель до 4-5 месяцев);

При герпетической инфекции клинические формы заболевания развиваются у 10–15%, малосимптомные формы - у 10%, бессимптомная секреция вируса регистрируется – у 5%, редкоболеющие и лица без эпизодов герпеса в анамнезе сотавляют до 70%.

Первичный генитальный герпес

Первичный генитальный герпес возникает в среднем после 7-дневного инкубационного периода и, в отличие от обострений, проявляется тяжелым и продолжительным течением. После инкубационного периода пациенты часто отмечают общее недомогание с головной болью, слабостью, ознобом, раздражительностью. У части больных температура тела повышается до 38°С, происходит болезненное увеличение паховых лимфатических узлов (паховый лимфаденит).

На слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи проявляются сгруппированные везикулезные элементы (пузырьки с серозным содержимым), возникающие на эритематозном фоне. Сыпь обильная, везикулы достигают в диаметре 2-4 мм. Через 2-4 дня пузырьки лопаются, образуя мокнущие эрозии, язвочки. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения.

У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, в промежности. Генитальный герпес у женщин нередко проявляется покраснением кожи и слизистых оболочек половых органов, отечностью тканей, эрозиями различной величины, ощущением тяжести и давления в области промежности и кровянистыми выделениями при половых контактах. Воспалительный процесс может распространяться на мочевой пузырь и уретру.

Интенсивность местных симптомов нарастает в первые 7—10 дней. Везикулярные элементы сохраняются до 6—8 дней, вирусы выделяются около 12 дней, а полное заживление наступает через 18—20 дней.

Рецидивирующий генитальный герпес

Приблизительно у 50% инфицированных развивается рецидивирующая форма генитального герпеса (РГГ), что значительно выше показателей обострения при экстрагенитальной локализации инфекции. Вероятность формирования рецидивирующей формы ГГ зависит от серологического типа вируса простого герпеса (ВПГ): при инфицировании гениталий ВПГ-1 рецидив в течение года возникает у 25 % лиц; при ГГ, вызванном ВПГ-2, рецидивы возникают у 89 % больных. По данным некоторых исследований, в США примерно 3/4 из ежегодно регистрируемых случаев ГГ имеют тенденцию к латентному или рецидивирующему течению.

Рецидивирующий герпес половых органов трудно поддается терапии, характеризуется длительным и упорным хроническим течением. Постоянные обострения процесса чередуются с периодами ремиссии различной продолжительности. Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна: от одного раза в 2-3 года до ежемесячных обострений. Рецидивирующий генитальный герпес может протекать с осложнениями.

Классификация рецидивирующего генитального герпеса по клинической картине

1. Классическая (типичная) форма рецидивирующего герпеса характеризуется ярко выраженными симптомами болезни, классическим развитием очага поражения, локализацией на коже и слизистых оболочках половых органов, обычно на одном и том же месте. Выраженная субъективная симптоматика в очаге (жжение, зуд), наличие везикулярных или эрозивных высыпаний на коже и слизистой гениталий позволяет визуально поставить диагноз.

2. Атипичные формы рецидивирующего герпеса не сопровождаются классическими герпетическими проявлениями. Процесс носит затяжной и вялый характер и локализуется не только в типичных местах, что в значительной мере осложняют постановку диагноза. При атипичных формах может изменяться цикл развития герпетических элементов или субъективная симптоматика, что и дает соответствующее название атипичной форме.

а) Непривычный вид или необычная локализация очага поражения: например, очаг в виде глубоких рецидивирующих трещин на тканях половых губ.

Абортивные формы течения простого герпеса отличаются неполной эволюцией высыпаний или их атипичностью. Особенностью абортивных форм является отсутствие самой характерной стадии развития патологического процесса – стадии развития пузырьков. При абортивном течении отсутствуют типичные везикулезные высыпания или единичные элементы появляются на короткое время. Очаг поражения может проявляться в виде зудящего пятна или папулы. Воспалительный процесс может ограничиться развитием эритемы и отека, без формирования типичных пузырьков. К абортивному течению простого герпеса относят также случаи появления типичных субъективных ощущений в виде боли, жжения, зуда, дискомфорта в местах обычной для больного локализации герпеса без развития элементов сыпи.

К абортивным формам относят эритематозную, папулёзную и зудящую (пруриго-невротическую) формы генитального герпеса.

При зудящей форме преобладает субъективная симптоматика без образования каких-либо высыпаний или элементов на коже. Процесс проявляется лишь субъективными ощущениями (зуд и/или жжение, боль в области наружных гениталий), пузырьки не образуются. Через 12–24 часа субъективные расстройства исчезают.

Эритематозная форма проявляется эритематозными пятнами различной величины, с неправильными, близкими к округлым, очертаниями и нечеткими границами розоватого цвета, сопровождающимися слабым зудом, жжением. В очагах поражения возможна умеренная отечность. Длительность заболевания составляет 3–4 дня, после чего высыпания бесследно регрессируют.

Папулезная форма характеризуется появлением едва заметных папул розового или ярко-розового цвета, расположенных изолировано друг от друга. Отечность и гиперемия окружающей кожи при этом обычно отсутствуют или выражены слабо. Процесс регрессирует через 3–5 дней после возникновения.

Отек. Очаг поражения на слизистой оболочке представлен гиперемией и диффузным отеком, везикулы едва заметны на фоне выраженной отечности или отсутствуют — отечная форма.

Геморрагия. Кровянистое содержимое пузырьков, часто с последующим изъязвлением и рубцеванием — геморрагическая.

Эрозивно-язвенная форма рецидивирующего герпеса кожи и слизистых оболочек характеризуется образованием на местах герпетических везикул длительно не заживающих, увеличивающихся вглубь и по периферии эрозивно-язвенных дефектов, покрытых серовато-жёлтым налетом и разрешающихся рубцами.

Геморрагически-некротическая, характеризуется образованием некрозов на местах герпетических элементов и чаще наблюдается у больных с тяжелой иммуносупрессией, страдающих серьезными общими заболеваниями (злокачественные опухоли, болезни крови, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа).

Кроме того, при атипичной форме ГИ может присоединяться вторичная инфекция (рупиоидная форма, характеризуется образованием массивных слоистых коричневатых корок при ссыхании содержимого везикул)

3. Субклиническая (малосимптомная) форма: при отсутствии клинических симптомов заболевания и удовлетворительном самочувствии отмечаются различные неспецифические реакции организма. Субклиническая форма проявляется микросимптоматикой — кратковременным (менее суток) появлением одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют, что снижает обращаемость больных в лечебные учреждения и затрудняет диагностику. О наличии заболевания можно судить только по результатам лабораторного исследования или по косвенным признакам. Субклиническая форма выявляется обычно при вирусологическом обследовании пациентов или их половых партнеров с каким-либо заболеванием, передаваемым половым путем.

Клинический диагноз при абортивном течении, атипичной и субклинической формах РГГ затруднен и может быть поставлен только при использовании вирусологических методов исследования.

Бессимптомные (инаппарантные ) формы генитального герпеса

Среди различных форм генитальной ГИ выделяется так называемый асимптомный (бессимптомный) герпес. Считают, в 60—70 % случаев ГИ проявляется клинически. Асимптомный герпес — это часто нераспознанная симптомная инфекция. Бессимптомно протекает до 60 % всех случаев РГГ, при таком течении реактивация ВПГ происходит без развития симптомов заболевания. Бессимптомное вирусовыделение чаще связано с ВПГ 2-го типа, чем 1-го типа. Эта форма имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку именно больные такой формой генитального герпеса чаще всего являются источником инфицирования своих половых партнеров и детей (беременные женщины с бессимптомным генитальным герпесом).

Лабораторные критерии наличия генитального герпеса

На основе лабораторных маркеров ( обнаружение ДНК вируса с помощью ПЦР и наличие IgA и IgM антител к антигенам Herpes simplex virus) клинические формы генитального герпеса определяются следующим образом:

1. Острая первичная генитальная герпетическая инфекция (в крови на 5 – 7-й день определяют специфические иммуноглобулины IgM, IgG – отсутствуют).

2. Вторичная генитальная герпетическая инфекция (имеются специфические IgG к ВПГ при отсутствии в анамнезе эпизодов генитального герпеса).

3. Рецидивирующая герпетическая инфекция (обнаружены специфические IgМ и IgG при обследовании и есть эпизоды генитального герпеса в анамнезе).

5. Бессимптомная герпетическая инфекция, отсутствие минимальных клинических симптомов (частота обнаружения ДНК вируса снижается в четыре раза, IgM антител снижается втрое, а IgA антител почти вдвое)

Читайте также: