Профилактика гепатита в хирургической стоматологии

Обновлено: 23.04.2024

Гепатит С — вирусное заболевание, в основном передающееся через кровь. Чаще всего инфицирование им случается при использовании нестерильных медицинских инструментов. А поскольку само заболевание в течение первых месяцев протекает бессимптомно, в большинстве случаев оно переходит в хроническую форму еще до того, как бывает диагностировано.

Нелеченый гепатит может привести к фиброзу, циррозу печени, поражению суставов, снижению интеллектуальных функций и работоспособности. Особенно тяжелыми последствиями он грозит обернуться в сочетании с ВИЧ.

Как и ВИЧ, вирус передается в том числе половым путем, и пусть этот способ инфицирования для него нехарактерен, в отличие от вируса иммунодефицита, вирус гепатита намного более устойчив ко внешней среде. В каком-то смысле гепатит С — чемпион по выживанию: в высохшей крови при комнатной температуре вирус сохраняет жизнеспособность до 16 часов (тот же ВИЧ умирает в таких условиях почти мгновенно). А уничтожение вируса гепатита С достигается только стерилизацией.

Если в конце 90-х в России распространение гепатита напрямую коррелировало с употребления внутривенных наркотиков, сегодня эпидемиологическая картина совсем другая: вирус обнаруживается у 3—4 % населения, включая маленьких детей.

Причем вероятность инфицироваться гепатитом, даже если вы не употребляете инъекционных наркотиков, не занимаетесь незащищенным сексом, вам не переливали кровь, все равно остается весьма высокой. А одним из мест, где можно заразиться гепатитом, остается кабинет стоматолога.

Инерция скупости

Если вероятность инфицироваться ВИЧ у стоматолога весьма невелика, то, как утверждают западные исследования гепатита, в случае с этим заболеванием все обстоит намного серьезнее.

Традиционно врач-стоматолог препарирует ткань зуба турбинным наконечником, чтобы поставить пломбу. Ротор вращает бор, вставленный в наконечник, со скоростью 300 000 оборотов в минуту, а сам ротор приводится в движение сильным потоком сжатого воздуха. Собственно эта турбина и издает тот характерный звук, который у нас ассоциируется со стоматологическим кабинетом.

При препарировании зуба наконечник всегда загрязняется биологическими жидкостями: кровью, гноем, слюной. Но настоящая проблема в том, что при прекращении подачи воздуха в турбинном наконечнике возникает эффект аспирации: давление в воздушном канале становится куда ниже, чем в зоне турбины, и биологические жидкости засасываются в воздушный канал.

Когда вы садитесь в кресло стоматолога или усаживаете туда своего ребенка, врач при вас надевает стерильные перчатки и распечатывает стерильный лоток с инструментами.Но турбинный наконечник часто остается прежним.

Когда стоматолог приступает к работе, он уже стоит в установке. К сожалению, в большинстве российских стоматологических клиник наконечник распечатывают из стерильной упаковки в начале смены, а стерилизуют в самом конце — и это в лучшем случае.

Так, недавний опрос 467 стоматологов, проведенный исследователями, показал, что 19 % российских врачей, большая часть которых имеют специализацию по ортопедии и стаж работы от 10 до 19 лет, не считают необходимым стерилизовать мелкий стоматологический инструментарий между пациентами.

Отчасти это связано с тем, что, когда турбинные наконечники появились на рынке в 90-е годы, они стоили очень дорого и врачи не могли себе позволить принимать каждого пациента с отдельным наконечником. Сегодня турбинный наконечник стоит 2500—4000 рублей, что для стоматологической клиники немного, но инерционность мышления специалистов берет свое.

Вакуум знаний

Впрочем, паниковать не стоит. Профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова Ирина Шестакова на вопрос нашего сайта отвечает, что реально оценить вероятность такого заражения достаточно сложно. И риск не так уж и велик, как это может показаться на первый взгляд.

по теме

Лечение

АBC — азбука гепатита

Ее коллега Юрий Крестинский, директор центра развития здравоохранения московской школы управления Сколково, не так оптимистичен. До трети случаев заражения гепатитами происходят через стоматологию, маникюры, педикюры, либо через парикмахерские услуги, например, такие как бритье опасными и старомодными лезвиями, которые во многих странах запрещены, подчеркивает он.

Вопрос контроля

Как демонстрируют данные уже упомянутого опроса, 2 % врачей-стоматологов со стажем работы более 30 лет допускают повторное использование игл и карпул с анестетиком для анестезии после стерилизации. Более четверти врачей-стоматологов не изучали вопросы инфекционного контроля при получении постдипломного образования и на курсах повышения квалификации. Более 30 % из них открыто признаются, что не обладают достаточными знаниями о заболеваниях, переносимых кровью.

В результате 51 % детских стоматологов не используют 2 пары перчаток при работе с пациентом, у которого подобный диагноз установлен. 25 % врачей-стоматологов городских стоматологических поликлиник не используют крафт-пакеты для стерилизации и хранения инструментов.

Каков итог, стоит ли бояться стоматологов? Конечно, не стоит. Общий вывод, который можно сделать в этом случае: не стесняйтесь и не бойтесь перестраховываться — требуйте, чтобы стоматолог при вас распечатывал все инструменты и доставал их из стерильной упаковки.

Не верьте пустым заявлениям, помните, что дезинфекция никогда не заменяет стерилизацию и что инфекции, передающиеся через кровь, обходятся слишком дорого. Так что лучше выглядеть в глазах стоматолога занудой, чем в один непрекрасный день узнать, что у вас гепатит С.

С. И. Потапова, И. И. Соколова, Т. Е. Гурьева, Харьковский государственный медицинский университет.

Цель настоящей статьи — привлечь внимание стоматологов к некоторым эпидемиологическим вопросам вирусного гепатита В [ВГВ], связанным со здоровьем как стоматологического больного, так и врача.

Гепатит относится к группе заболеваний вирусной этиологии с характерным механизмом передачи инфекционного агента. Заражение происходит при переливании крови и ее компонентов, различных инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях.

Фундаментальные научные исследования последних десятилетий послужили основанием для пересмотра сложившихся представлений о вирусных гепатитах. Одновременно возник целый ряд новых проблем, представляющих теоретический интерес и имеющих важное практическое значение. К ним следует отнести и проблему профессионального заражения медицинских работников.

Результаты проведенных в этом направлении исследований не вызывают в настоящее время сомнений в том, что медицинские работники любого профиля представляют собой группу высокого риска заражения [5, 6], однако наиболее высокие показатели инфицирования наблюдаются у сотрудников отделений гемодиализа, хирургов и медицинских сестер [7, 8], отмечается также высокий риск заражения стоматологов, особенно хирургов [9, 10].

Изучение условий заражения медицинских работников показало, что оно осуществляется в лечебных учреждениях преимущественно через кровь.

Однако неоспоримо доказано, что слюна, слезная жидкость, вагинальный секрет, сперма, моча, грудное молоко также могут содержать вирус гепатита В и стать причиной заражения. Чаще всего полный набор маркеров ВГВ обнаруживается в крови инфицированных лиц. Поэтому при контакте с кровью источника ВГВ риск заражения значительно выше, чем с другими его выделениями, так как в крови вирус находится в наиболее полноценном состоянии и в высокой концентрации [11]. С кровью ВГВ может сохраняться во внешней среде при комнатной температуре продолжительное время (до 7 мес.) [12].

При анализе анамнестических данных об оперативных вмешательствах, переливаниях крови было установлено, что эти факторы риска заражения с одинаковой частотой отмечались у медицинских работников как с выявленными маркерами вируса ГВ, так и без них, что указывает на профессиональный характер заражения ВГВ [13].

К сожалению, применявшиеся до недавнего времени санитарно-противоэпидемические методы не обеспечивают полного предохранения медицинского персонала от этого заболевания. ВГВ опасен своим распространением, часто вызывает хронические формы поражения печени — хронический гепатит, цирроз печени, инфицированность ВГВ повышает риск сочетанного заражения вирусом гепатита Д. Кроме того, фатальная форма ВГВ встречается у 1% больных острым ВГВ и остается проблемой, далекой от разрешения [14].

Возникновение ВГВ у стоматологов объясняется следующими причинами: постоянный контакт врача со средами — носителями вируса, слюной и особенно кровью; частые царапины, порезы и другие повреждения рук в связи с работой режуще-колющими инструментами; воздушно-капельная передача инфекции за счет чрезвычайно близкого и длительного контакта с больным, а также образования аэрозольного облака при работе на скоростных бормашинах и при использовании ультразвуковой техники для снятия зубных отложений.

Профилактика ВГВ у стоматологических больных заключается, прежде всего, в совершенствовании традиционных мер асептики и антисептики. Большое значение имеет дезинфекция и предстерилизационная обработка инструмента.

При выборе дезинфицирующих средств необходимо учитывать, что для дезинфекции стоматологических инструментов допускается применение только таких дезинфицирующих средств, которые обладают бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным и спороцидным действием. Не допускается использовать для дезинфекции стоматологических инструментов дезинфицирующие средства І-ІІ класса опасности, а также средства, не обладающие вирулицидным действием, а для дезинфекции поверхностей помещений — средства, обладающие только статическим действием, то есть действием, только задерживающим рост микроорганизмов.

Учитывая обширность перечня разрешенных для применения дезинфицирующих средств и разнообразие их действующих веществ и концентраций, условий растворимости в воде, способов применения, времени экспозиции, влияния на обрабатываемые объекты и т. п., прежде всего, обращают на себя внимание препараты целевого назначения, которые максимально учитывают особенности обеззараживания изделий медицинского назначения. Препарат Абактерил-Актив соответствунт всем заявленным требованиям.

Наиболее надежными методами стерилизации, рекомендуемыми для стоматологии, являются автоклавирование (при 120°C в течение 15 мин.) и суховоздушная стерилизация (при 180°C в течение 1 часа).

Одной из действенных мер борьбы с ВГВ является применение инструментов разового пользования (шприцев, пульпэкстракторов, эндодонтических инструментов, разделительных пластинок и др.).

Руки врача-вирусоносителя, даже обработанные самым тщательным образом, при их случайном повреждении могут стать источником инфекции. Поэтому перчатки являются лучшим средством защиты больного от ВГВ.

Выявление вирусоносителей среди лиц стоматологических профессий (врачи, сестры, санитарки) — еще одно из направлений профилактики.

Профилактика ВГВ у стоматологов, как и у пациентов, сводится к прекращению трансмиссии ВГВ. Сюда относятся следующие мероприятия: стерилизация всех инструментов, профилактика повреждений рук, применение перчаток и хирургических масок.

Эти предосторожности особенно важны при работе с контингентами, имеющими высокую вероятность заболевания ВГВ (наркоманы, больные туберкулезом и др.), и с лицами, переболевшими ВГВ.

Проведенный скрининг наглядно свидетельствует о высоком уровне инфицированности ВГВ медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и требует проведения мероприятий по созданию специфического протективного иммунитета [15].

Специфическая иммунопрофилактика против ВГВ медперсонала ЛПУ — важнейшая задача современного здравоохранения.

Преимущество подобной вакцины в том, что она совершенно безопасна, прекрасно дозируется и введение ее доз четко контролируется; вакцинация практически не имеет противопоказаний, поскольку вакцина не имеет животного белка (исключение составляют беременность, острые инфекционные заболевания, повышенная температура в момент вакцинации).

Если во время медицинских манипуляций произошло инфицирование сотрудника кровью больного или вирусоносителя ВГВ, то следует как можно раньше ввести иммуноглобулин против ВГВ (не позднее 24 часов от момента возможного заражения), а затем, не позднее 7 дней — вакцину против ГВ, т. е. провести экстренную вакцинацию. Ревакцинацию проводят через 1 и 6 месяцев.

При проведении плановой вакцинации против ГВ надо помнить, что она эффективна только в случае трехкратной прививки (либо по укороченной схеме — 0-1-2 мес., либо по стандартной (более предпочтительной) схеме — 0-1-6 мес.).

Учитывая выше изложенное, можно сделать следующие выводы: распространение ВГВ может быть связано со стоматологическими вмешательствами; медицинские работники стоматологического профиля имеют высокий риск профессионального инфицирования вирусом гепатита В; заражение сотрудников стоматологических учреждений осуществляется преимущественно при контакте с кровью и ротовой жидкостью пациентов; ВГВ необходимо считать профессиональным заболеванием медицинского персонала стоматологического профиля; обеспечение высокого уровня специфического протективного иммунитета путем вакцинации следует рассматривать как основное направление профилактики ВГВ среди медицинских работников; регулярное обследование персонала стоматологических учреждений может позволить выявить очаги ВГВ; совершенствование методов асептики и антисептики в ЛПУ стоматологического профиля — необходимая мера профилактики ВГВ.

Стоматология должна быть безопасной. При лечении, проведении любых процедур пациента защищают от возможного заражения инфекциями, вирусами, которые передаются воздушно-капельным путем, с биологическими жидкостями, кровью. Для профилактики ВИЧ, гепатита B и C, туберкулеза, герпеса применяется целый набор мер.

Стерильность для материалов и инструментов

Большая часть стоматологических принадлежностей — одноразовые, поставляются в индивидуальных герметичных упаковках. Это — маски, перчатки, салфетки, кисточки и аппликаторы для нанесения лаков и гелей, планшеты, на которых замешиваются пасты, элементы слюноотсосов и т.п.

Многоразовые инструменты и материалы проходят специальную обработку после каждого пациента. Она выполняется в несколько этапов:

дезинфекция — замачивание в растворе на 2 часа;
механическая очистка;
мойка (возможно использование ультразвука для удаления всех загрязнений);
промывка в дистиллированной воде;
сушка;
упаковка в одноразовые герметичные пакеты;
обработка сухим жаром или паром (при высокой температуре).

После стерилизатора инструмент остается в индивидуальной упаковке, которая вскрывается только перед его использованием в присутствии пациента.

Санитарные нормы допускают применять в стоматологических кабинетах обычные автоклавы. В таком оборудовании для стерилизации принадлежностей под давлением подается перегретый пар. Метод эффективен, но он не всегда до конца очищает поры на поверхности инструментов (если они есть). Чтобы увеличить надежность обработки, используется стерилизация сухим жаром, температура при которой высока настолько, что все микроорганизмы погибают. Другой вариант — применение автоматизированных автоклавов, с контролем протокола работы. Для проверки качества очистки дополнительно используют химические индикаторы — азопирамовые пробы. Если на поверхностях остаются следы биологического материала, они показывают это. Результаты таких проверок заносятся в отдельный журнал.

После стерилизации и до момента использования многоразовые инструменты хранят в специальных боксах с бактерицидными облучателями. При этом их не извлекают из герметичных пакетов.

Обработка стоматологических кабинетов

Регламент уборки определен санитарными нормами. Все поверхности должны быть гладкими, легко моющимися, без микроскопических пор или шероховатостей. Они обрабатываются дезинфицирующими средствами несколько раз в день. Дезинфекция выполняется для мебели и оборудования стен, пола, потолков, подоконников и т.п.

В оснащении стоматологических кабинетов должна использоваться специальная медицинская мебель. Она изготавливается из материалов с поверхностями, которые выдерживают многократную дезинфекцию и лишены микропор.

После каждого приема выполняется дополнительная обработка всех предметов, которых касался врач или пациент.

Некоторые инфекции передаются воздушно-капельным путем. Для защиты от них в стоматологии могут использоваться бактерицидные лампы-рециркуляторы (непрерывно обеззараживают воздух, допускается их работа в присутствии пациента), УФ-излучатели закрытого цикла, специальные фильтры. Для хирургических кабинетов устраивают отдельную систему вентиляции. Воздух проходит через фильтры тонкой очистки. Доступ в помещение должен осуществляться через стерилизационное отделение.

Стоматологическое оборудование

Системы подачи воды. Используются, чтобы охлаждать ткани зуба при его препарировании. Струя подается через наконечник. Такую обработку допускается выполнять только дистиллированной водой. Конструкция установок — такая, что жидкость из полости рта не может попасть в магистраль даже при постоянном изменении давления.

Наконечники. При лечении они контактируют с тканями зуба, и для них нужна особенно тщательная очистка. Она усложняется из-за того, что наконечники могут иметь скрытые полости, в которых накапливаются бактерии. Для качественной очистки наконечник продувают дважды: чтобы убрать механические загрязнения и промыть его горячим антисептическим раствором. Только после этого его стерилизуют в одноразовом герметичном пакете.

Другие инструменты. Принадлежности для эндодонтии, боры, наконечники для скейлеров после обработки хранятся в закрытых контейнерах. Доставать их оттуда можно только одноразовым стерильным пинцетом.

Индивидуальные стоматологические наборы. В их составе — маски, перчатки, передники, шапочки для врача и ассистента. Для отработанных материалов используются специальные пакеты. В стандартный набор включены наконечники на пылесос и слюноотсос. Если выполняется анестезия, карпула и игла — одноразовые.

Другие меры защиты

Каждый месяц качество дезинфекции контролируется отдельно. Для этого берут пробы воздуха, воды, смывы с поверхностей, выполняют их лабораторный анализ.

До начала лечения пациенты сообщают клинике информацию о состоянии своего здоровья. Особенно важны данные о возможных аллергических реакциях, непереносимости отдельных препаратов, наличии ряда хронических заболеваний (сахарный диабет, астма и т.п.). Если планируется имплантация или другое хирургическое вмешательство, до него пациент сдает комплексный анализ на ВИЧ, гепатит и сифилис.

Персонал обязательно проходит дополнительное обучение оказанию помощи в критических ситуациях. Регулярно отрабатываются навыки, необходимые, чтобы помочь пациенту с тяжелой аллергической реакцией, при потере сознания, в состоянии коллапса т.п. В кабинете хранится запас медикаментов для таких случаев.

Все сотрудники стоматологических клиник должны проходить медицинские осмотры каждые 3 месяца. Контроль состояния здоровья обязателен для врачей, их ассистентов, администраторов, другого персонала.

Фундаментальные научные исследования последних десятилетий послужили основанием для пересмотра сложившихся представлений о вирусных гепатитах [З, 4]. Одновременно возник целый ряд новых проблем, представляющих теоретический интерес и имеющих важное практическое значение. К ним следует отнести и проблему профессионального заражения медицинских работников.

Результаты проведенных в этом направлении исследований не вызывают в настоящее время сомнений в том, что медицинские работники любого профиля представляют собой группу высокого риска заражения, однако наиболее высокие показатели инфицирования наблюдаются у сотрудников отделений гемодиализа, хирургов и медицинских сестер, отмечается также высокий риск заражения стоматологов, особенно хирургов.

Изучение условий заражения медицинских работников показало, что оно осуществляется в лечебных учреждениях преимуще

ственно через кровь.

Однако неоспоримо доказано, что слюна, слезная жидкость, вагинальный секрет, сперма, моча, грудное молоко также могут содержать вирус гепатита В и стать причиной заражения. Чаще всего полный набор маркеров ВГВ обнаруживается в крови инфицированных лиц. Поэтому при контакте с кровью источника ВГВ риск заражения значительно выше, чем с другими его выделениями, так как в крови вирус находится в наиболее полноценном состоянии и в высокой концентрации. С кровью ВГВ может сохраняться во внешней среде при комнатной температуре продолжительное время (до 7 мес.).

К сожалению, применявшиеся до недавнего времени методы не обеспечивают полного предохранения медицинского персонала от этого заболевания. ВГВ опасен своим распространением, часто вызывает хронические формы поражения печени — хронический гепатит, цирроз печени, инфицированность ВГВ повышает риск сочетанного заражения вирусом гепатита Д. Кроме того, фатальная форма ВГВ встречается у 1% больных острым ВГВ и остается проблемой, далекой от разрешения.

Возникновение ВГВ у стоматологов объясняется следующими причинами: постоянный контакт врача со средами — носителями вируса, слюной и особенно кровью; частые царапины, порезы и другие повреждения рук в связи с работой инструментами; передача инфекции за счет чрезвычайно близкого и длительного контакта с больным, а также образования аэрозольного облака при работе на скоростных бормашинах и при использовании ультразвуковой техники для снятия зубных отложений.

При выборе дезинфицирующих средств необходимо учитывать, что для дезинфекции стоматологических ин

струментов допускается применение только таких дезинфицирующих средств, которые обладают бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным и спороцидным действием. Не допускается использовать для дезинфекции стоматологических инструментов дезинфицирующие средства класса опасности, а также средства, не обладающие вирулицидным действием, а для дезинфекции поверхностей помещений — средства, обладающие только статическим действием, то есть действием, только задерживающим рост микроорганизмов. Наиболее надежными методами стерилизации, рекомендуемыми для стоматологии, являются автоклавирование (при 120°C в течение 15 мин.) и суховоздушная стерилизация (при 180°C в течение 1 часа).

Руки даже обработанные самым тщательным образом, при их случайном повреждении могут стать источником инфекции. Поэтому перчатки являются лучшим средством защиты больного от ВГВ.

Проведенный скрининг наглядно свидетельствует о высоком уровне инфицированности ВГВ медицинского персонала учреждений (ЛПУ) и требует проведения мероприятий по созданию специфического протективного иммунитета.

Все медицинские работники как контингент высокого риска заражения должны быть подвергнуты вакцинации в первую очередь.

При проведении плановой вакцинации против ГВ надо помнить, что она эффективна только в случае трехкратной прививки (либо по укороченной схеме — 0−1−2 мес., либо по стандартной (более предпочтительной) схеме — 0−1−6 мес.).

1. Акимкин В. Г., Лыцарь Б. Н., Скворцов С. В. и соавт. Эпидемическая оценка частоты появления маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С в крови медицинского персонала крупного многопрофильного лечебного учреждения // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол.— 1997.— № 3.— с. 36−40.

2. Покровский В. И. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней.— М.: Медицина, 1993.— [2].— с. 276−288.

3. Жагминас К. И., Вайткане В. В., Пранестис И. Т. // Вопросы инфекционной патологии в Литовской ССР.— Вильнюс, 1984.— с. 17−20.

4. Ворожбиева Т. Е., Кетиладзе Е. С. // Обзор Национального центра по вирусным гепатитам за 1980−1981 гг.— М., 1982.— с. 5−31.

5. Акимкин В. Г. Вирусный гепатит В как профессиональное заболевание медицинского персонала.— Terra Medica.— 1997.—№ 3.— с. 8.

6. Васильева В. И., Иванова М. Ю., Асратян А. А. и соавт. // Вирусные гепатиты: Сб. научн. статей.— 1985.— с. 129−136.

Читайте также: