Профилактика вирусного гепатита в у новорожденных от матерей носителей hbs

Обновлено: 23.04.2024

Гепатит В — потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание печени, возбудителем которого является вирус гепатита В (ВГВ). Это заболевание представляет собой серьезную проблему здравоохранения во всем мире. Инфекция может переходить в хроническую форму с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени.

Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100%. Профилактика вирусного гепатита В позволяет предотвратить развитие таких осложнений, как хронический гепатит и рак печени.

Территориальное распределение

Бремя гепатита В является наиболее тяжелым в Регионе Западной части Тихого океана и Африканском регионе ВОЗ, где хроническим гепатитом В страдает соответственно 116 и 81 млн человек. По оценкам, в Регионе Восточного Средиземноморья с хроническим гепатитом В живет 60 млн человек. В Регионе Юго-Восточной Азии, Европейском регионе и Регионе стран Америки бремя инфекции ниже: там, по оценкам, хроническим гепатитом В инфицировано 18, 14 и 5 миллионов человек соответственно.

Механизмы передачи инфекции

В высокоэндемичных районах гепатит В наиболее часто передается либо от матери ребенку при родах (перинатальная передача), либо в результате горизонтальной передачи (контакт с зараженной кровью), особенно между инфицированными и неинфицированными детьми в первые пять лет жизни. У грудных детей, инфицированных от матери, или детей, заразившихся возрасте до 5 лет, очень часто развивается хроническая инфекция.

Гепатит B также передается в результате укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения и семенную жидкость. Заражение может также иметь место при повторном использовании зараженных игл и шприцев или колюще-режущих предметов в медицинских учреждениях или в бытовых условиях, а также среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Инфекция может передаваться при выполнении медицинских, хирургических и стоматологических процедур, нанесении татуировок, а также в результате использования бритвенных лезвий и аналогичных приспособлений, зараженных инфицированной кровью. Кроме того, вирус гепатита В может передаваться половым путем, особенно у невакцинированных лиц, имеющих несколько половых партнеров.

Хронический гепатит В развивается менее чем у 5% людей, заразившихся во взрослом возрасте, и у порядка 95% инфицированных в младенчестве и раннем детстве. Вирус гепатита В способен выживать вне организма человека по меньшей мере в течение семи дней. На протяжении этого периода времени вирус сохраняет способность вызывать инфекцию в случае попадания в организм непривитого человека. Продолжительность инкубационного периода гепатита В колеблется в пределах от 30 до 180 дней и в среднем составляет 75 дней. Вирус обнаруживается в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В, особенно при заражении в младенчестве или детстве.

Симптомы

В большинстве случаев первичная инфекция имеет бессимптомное течение. Тем не менее, у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются в течение нескольких недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. В редких случаях острый гепатит может привести к развитию острой печеночной недостаточности с риском летального исхода.

У некоторых людей вирус гепатита В также может вызывать хроническое инфекционное заболевание печени, которое со временем может развиться в цирроз (рубцевание печени) или рак печени.

Кто находится в группе риска хронического гепатита В?

Вероятность развития хронической инфекции зависит от возраста, в котором человек заразился вирусом гепатита. С наибольшей вероятностью хроническая инфекция развивается у детей, инфицированных вирусом гепатита В в возрасте до шести лет.

Дети грудного и раннего возраста:

у детей грудного возраста, инфицированных в первый год жизни, хроническая инфекция развивается в 80–90% случаев;
у детей, инфицированных в возрасте до шести лет, хроническая инфекция развивается в 30–50% случаев.

у людей, инфицированных гепатитом В во взрослом возрасте, при отсутствии других сопутствующих заболеваний хроническая инфекция развивается менее чем в 5% случаев;
в случае развития хронической инфекции у 20–30% взрослых заболевание приводит к циррозу и/или раку печени.

Коинфекция ВИЧ-ВГВ

Около 1% людей, живущих с ВГВ-инфекцией (2,7 млн человек) также инфицированы ВИЧ. При этом, средняя распространенность ВГВ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных составляет 7,4%. С 2015 г. ВОЗ рекомендует назначать лечение всем пациентам, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция, независимо от стадии заболевания. Тенофовир, который входит в состав комбинированных курсов лечения, рекомендованных в качестве терапии первой линии при ВИЧ-инфекции, также активен против ВГВ.

Диагностика

На основе только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно; поэтому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Их можно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических инфекций.

Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Для обеспечения безопасности крови и предотвращения случайной передачи вируса реципиентам продуктов крови ВОЗ рекомендует проводить систематическое тестирование донорской крови на гепатит В.

Острая инфекция ВГВ характеризуется наличием поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к ядерному антигену (HBсAg) – иммуноглобулинов класса M (IgM). В течение начальной фазы инфекции у пациентов также обнаруживается е-антиген вируса гепатита B (HbeAg). HBeAg обычно является маркером высокого уровня репликации вируса. Наличие HBeAg указывает на высокую контагиозность крови и биологических жидкостей инфицированного.
Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBsAg в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Постоянное наличие HBsAg является главным маркером риска развития хронического заболевания печени и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в течение жизни.

Лечение

Специфического лечения при остром гепатите В не существует. Поэтому медицинская помощь заключается в поддержании физического комфорта и надлежащего нутритивного баланса, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Пациентам с гепатитом А не следует назначать ацетаминофен/парацетамол и противорвотные препараты.

При хроническом гепатите В может назначаться медикаментозное лечение, в том числе пероральные противовирусные препараты. Лечение позволяет замедлить процесс развития цирроза печени, снизить риск развития рака печени и повысить показатели долгосрочной выживаемости больных. По оценкам ВОЗ, в 2021 г. в медикаментозном лечении будет нуждаться от 12 до 25% людей с хроническим гепатитом В (в зависимости от условий и критериев отбора).

ВОЗ рекомендует назначать пероральные препараты тенофовир и энтекавир, которые являются наиболее эффективными средствами для супрессии репликации вируса гепатита В. Их прием реже приводит к формированию лекарственной устойчивости, отличается простотой (1 таблетка в сутки) и не сопровождается значительными побочными эффектами, в связи с чем отсутствует необходимость в тщательном наблюдении за пациентами.

Энтекавир не является патентованным лекарственным средством. В 2017 г. все страны с низким и средним уровнем дохода имели возможность на законных основаниях закупать генерический энтекавир, хотя его стоимость и доступность значительно разнились. Тенофовир больше не защищен патентом ни в одной стране мира. В 2016 г. на международном рынке медианная цена прошедшего преквалификацию ВОЗ генерического тенофовира снизилась с 208 до 32 долл. США.

У большинства пациентов медикаментозное лечение эффективно подавляет репликацию вируса, однако не позволяет добиться полного излечения гепатита В. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.

Во многих регионах с ограниченными ресурсами доступ к диагностике и лечению гепатита В по-прежнему затруднен. В 2019 г. из более 296 млн человек, живущих с ВГВ, о своем диагнозе знали только 10% (30,4 млн). Охвачено лечением было только 22% (6,6 млн) диагностированных пациентов. Многим пациентам диагноз ставится уже на поздних стадиях заболевания печени.

Среди хронических осложнений гепатита В высокие показатели заболеваемости и смертности ассоциируются с заболеваниями печени на поздних стадиях, ткими как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома. Рак печени прогрессирует быстро, и, принимая во внимание ограниченные возможности его лечения, исход болезни, как правило, неблагоприятный. В странах с низким уровнем дохода большинство пациентов с раком печени умирает в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. В странах с высоким уровнем дохода жизнь таких пациентов удается продлить на несколько лет за счет хирургии и химиотерапии. Также в странах с высоким уровнем дохода некоторым больным циррозом или раком печени проводится трансплантация печени, однако показатели успешности такого лечения отличаются неоднородностью.

Профилактика

Главным методом профилактики гепатита В является вакцинация. ВОЗ рекомендует прививать от гепатита В всех новорожденных как можно скорее после рождения, по возможности в первые 24 часа жизни, с последующим введением двух или трех доз вакцины с промежутком не менее четырех недель для полной вакцинации. Своевременная вакцинация детей сразу после рождения – эффективный способ сокращения числа случаев передачи гепатита В от матери ребенку.

Согласно последним оценкам ВОЗ, во всем мире в 2019 г. доля детей в возрасте до пяти лет, страдающих хроническим гепатитом В, сократилась до чуть менее 1%, тогда как в десятилетия, предшествовавшие внедрению вакцинации (т.е. с 1980-х до начала 2000-х гг.) этот показатель составлял порядка 5%.

Таким образом, достигнут один из контрольных показателей элиминации вирусного гепатита, поставленных в рамках Целей в области устойчивого развития, – к 2020 г. снизить распространенность инфекции ВГВ среди детей младше пяти лет до уровня менее 1%. Этот успех был достигнут в целом ряде регионов за исключением Африки к югу от Сахары.

Расширение охвата вакцинацией против гепатита В во всем мире за последние два десятилетия стал одним из крупных достижений в области здравоохранения и способствовал снижению числа случаев заражения гепатитом В среди детей.

В 2019 г. показатель охвата населения тремя дозами вакцины достиг 85% во всем мире, тогда как в 2000 г. он составлял примерно 30%. Тем не менее, показатели иммунизации новорожденных против гепатита В остаются неоднородными. Так, средний показатель охвата вакцинацией первой дозой вакцины против гепатита В сразу после рождения во всем мире составляет 43%, однако в Африканском регионе ВОЗ он равен лишь 6%.

Полный курс вакцинации приводит к формированию защитных антител у более чем 95% младенцев, детей и молодых взрослых. Приобретенный благодаря вакцинации иммунитет сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.

В странах с низкой или средней эндемичностью по гепатиту В вакцинация показана всем непривитым детям и подросткам в возрасте до 18 лет. В этих странах вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. К этим группам риска относятся:

лица, которым часто требуются кровь или продукты крови, пациенты, находящиеся на диализе, и реципиенты трансплантации солидных органов;
заключенные в местах лишения свободы;
потребители инъекционных наркотиков;
лица, имеющие бытовые и половые контакты с людьми с хронической ВГВ-инфекцией;
лица, имеющие несколько половых партнеров;
медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с кровью и продуктами крови при исполнении служебных обязанностей;
лица, совершающие международные поездки, которые не прошли полный курс вакцинации против ВГВ и которым показана вакцинация перед отбытием в эндемичные по ВГВ районы.

Вакцина имеет превосходные показатели безопасности и эффективности, и благодаря ей доля детей младше пяти лет с хронической ВГВ-инфекцией в 2019 г. сократилась до уровня немногим менее 1%, тогда как в десятилетия, предшествовавшие внедрению вакцинации (т.е. с 1980-х до начала 2000-х гг.) этот показатель составлял порядка 5%.

Помимо вакцинации грудных младенцев, включающей своевременное введение первой дозы вакцины сразу после рождения, ВОЗ рекомендует назначение профилактического курса противовирусной терапии для предупреждения передачи гепатита В от матери ребенку. Для беременных с высокой концентрацией ДНК ВГВ (высокой вирусной нагрузкой) и/или присутствием в крови HBeAG характерен высокий риск передачи вируса будущему ребенку, даже если ребенок сразу после рождения получит первую дозу вакцины и пройдет полный курс вакцинации против гепатита В. Поэтому беременным с высокой концентрацией ДНК ВГВ во время беременности может быть показан профилактический курс противовирусной терапии для профилактики перинатального инфицирования ВГВ и защиты будущего новорожденного от заболевания.

В дополнение к вакцинации детей грудного возраста и профилактике передачи инфекции от матери ребенку передачу ВГВ можно предотвратить посредством мер по обеспечению безопасности крови, включая качественный скрининг всей донорской крови и ее продуктов, используемых для переливания. Во всем мире в 2013 г. скрининг и контроль качества прошли 97% доз донорской крови, однако пробелы остаются. К числу эффективных мер профилактики передачи вирусного гепатита В относятся обеспечение безопасности инъекций, а также отказ от неоправданных инъекций и инъекций, выполняемых в небезопасных условиях. За период с 2000 по 2010 г. доля небезопасных инъекций во всем мире снизилась с 39% до 5%. Кроме того, одной из эффективных мер профилактики инфекции является повышение безопасности половых контактов, в том числе сведение к минимуму числа половых партнеров и использование барьерной контрацепции (презервативов).

Деятельность ВОЗ

Главной целью стратегии была объявлена элиминация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии предусмотрены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
повышение справделивости в области здравоохранения в рамках мер по борьбе с гепатитом;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услуг по скринингу, оказанию помощи и лечению.

В частности, в руководстве содержатся следующие рекомендации:

оказывать содействие применению простых неинвазивных диагностических тестов для оценки стадии заболевания печени и выявления показаний для назначения лечения;
назначать лечение в первую очередь лицам с наиболее тяжелыми стадиями болезни печени и наибольшим риском летального исхода;
рекомендовать в качестве терапии первой и второй линии использование аналогов нуклеозидов/нуклеотидов с высоким барьером формирования лекарственной устойчивости (тенофовир и энтекавир, и энтекавир для детей в возрасте 2-11 лет).

В руководстве также рекомендуется назначать пожизненное лечение лицам с циррозом и лицам с высоким уровнем ДНК ВГВ и признаками воспалительного процесса в печени и проводить регулярный мониторинг пациентов, проходящих лечение, а также тех, кому лечение еще не назначено, для оценки прогрессирования заболевания, определения показаний для лечения и раннего выявления рака печени.

В июле 2020 г. ВОЗ опубликовала рекомендации по профилактике передачи гепатита В от матери ребенку и профилактическому применению противовирусных препаратов во время беременности.

Возможности выполнения тестов, позволяющих количественно определять вирусную нагрузку вируса гепатита В и принимать решение о наличии у беременной показаний для профилактического лечения, в ряде стран или районов ограничены. Особенно остро эта проблема стоит в странах или районах с низким уровнем дохода или в сельских районах, где на учете состоит большое число беременных. Теперь в странах и районах, где возможность проведения тестирования на ДНК ВГВ отсутствует, ВОЗ рекомендует в качестве альтернативы выполнять тестирование на HBeAg для определения наличия показаний для назначения профилактического курса тенофовира в целях предупреждения передачи вируса от матери ребенку.

Кроме того, начиная с 2011 г. ВОЗ совместно со странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

В дополнение к этому в 2021 г. ВОЗ опубликовала доклад о ходе работы по борьбе с ВИЧ, вирусным гепатитом и инфекциями, передающимися половым путем, в котором изложен ход работы по элиминации вирусного гепатита. В докладе приводится глобальная статистика по вирусному гепатиту В и С, оценочные показатели первичной инфекции, хронической инфекции и смертности, вызванной этими двумя вирусами, с которыми ассоциируется тяжелое бремя заболеваемости, а также показатели охвата основными мероприятиями.

В 2021 г. 74-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла решение, ранее одобренное Исполнительным комитетом ВОЗ, в котором было поручено разработать глобальные стратегии сектора здравоохранения по ВИЧ, гепатиту и инфекциям, передаваемым половым путем, на период 2022–2030 гг. Новые стратегии будут разработаны для представления на рассмотрение Ассамблеи в 2022 г. на основе широкого процесса консультаций с государствами-членами, местными сообществами и другими заинтересованными сторонами и с учетом соответствующих стратегий ЮНЭЙДС и Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.

В связи со стабильно высоким уровнем инфицированности женщин фертильного возраста вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV) перинатальный путь передачи приобретает все большее значение. Учитывая отсутствие единого методического подхода, обоснование и внедрение в повседневную практику алгоритма профилактики врожденных вирусных гепатитов становится все более актуальным.

Особенности врожденной гепатитной инфекции (вероятность антенатального инфицирования, угроза тяжелой клинической формы острого и хронического гепатита, раннее формирование фиброза печени, резистентность к противовирусной терапии) требуют мероприятий, направленных на предупреждение передачи возбудителя от матери ребенку и ранней диагностики трансмиссии с целью адекватной терапии [1, 5, 6].

Установлено, что значительное число детей, рожденных матерями-носителями HBV, приобретают хроническую инфекцию, несмотря на активную и пассивную иммунизацию. У 23% таких детей были выявлены мутантные формы HBV с заменой одной или более аминокислот в HBs Ag, чаще в позициях 142–145 [3]. Исследования мутантных форм в эксперименте продемонстрировали их жизнеспособность и патогенность. Следовательно, врожденная инфекция фактически инициируется мутантом HBV, вызывающим иные клинические проявления и исходы.

У детей, рожденных женщинами с HBs Ag и HBe Ag, формирование персистирующей HBs-антигенемии документировано в 100%, у рожденных женщинами с HBs Ag и anti-HBe в 10% [2]. Обнаружение у матери HBe Ag служит критерием риска трансмиссии. Учитывая циркуляцию HBe Ag-негативных штаммов, мы исследуем и DNA HBV [6]. Под нашим наблюдением находится 154 ребенка, рожденных женщинами с HBs-антигенемией. Из 79 детей, обратившихся впервые в период с 2007 по март 2010 года (все в анамнезе получили вакцину против гепатита В), HBs Ag обнаружен у 6 (7,6%). Ни у одного из этих детей не были обнаружены прививочные антитела anti-HBs. У двух детей в возрасте до одного года диагностирован острый гепатит, затяжное течение, у четырех — хронический гепатит В.

По данным обзоров мировой литературы, единого подхода к диагностике трансмиссии HCV нет, констатируется значимость вирусной нагрузки [4].

Под нашим наблюдением находилось 1007 детей, рожденных женщинами с маркерами вируса гепатита С. У всех детей и матерей исследовали anti-HCV IgG, маркеры вирусов гепатита В, ВИЧ (с целью выявления микст-инфекции), биохимические пробы. У 74% женщин anti-HCV впервые выявлены во время данной беременности. RNA HCV исследована у 822 пар мать–ребенок. По показаниям проводили сонографию органов брюшной полости с определением количественных критериев степени фиброза печени, дуплексное сканирование. Информация о детях и их матерях заносилась в динамическую электронную базу данных, которая дополнялась по мере динамического наблюдения за детьми. Статистическую обработку осуществляли в среде пакета Statistica (StatSoft, USA).

обнаружение маркеров вируса anti-HCV Ig G и RNA HCV у матери и у ребенка;
повышение активности трансаминаз и другие биохимические признаки гепатита (диспротенемия, повышение активности щелочной фосфатазы, др.);
количественные показатели эхографии и допплерографии сосудов печени и селезенки;
при необходимости — результаты пункционной биопсии печени.

Из 822 матерей RNA HCV обнаружена у 396 (48,2%), генотип 1 в 58% исследований, генотип 3 в 38%, генотип 2 в 3%, два генотипа в 1% случаев. Кроме того, у 56 (6,8%) обнаружены маркеры ВИЧ. Среди матерей, не вошедших в группу проведения алгоритма профилактики врожденных гепатитов (436 человек), RNA HCV обнаружена у 201 (46%). Среди вошедших в группу проведения алгоритма профилактики (386 человек) RNA HCV выявлена у 195 (51%).

Нами сформулированы факторы риска вертикальной передачи вируса гепатита С со стороны матери и показатели реализации перинатальной передачи у ребенка. Статистически значимы: обнаружение у матери во время беременности RNA HCV (р = 0,041), генотип 1 (р < 0,00001). Для констатации реализации перинатальной передачи у ребенка высоко значимы: обнаружение RNA HCV (р < 0,00001), генотип 1 (р < 0,00000), повышение в динамике концентрации специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV, повышение активности АЛТ и/или ACT [1, 5].

На основании нашего опыта работы мы предлагаем следующий алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В.

На первом этапе в женской консультации проводится скрининг планирующих беременность и беременных на anti-HCV IgG и HBs Ag, при обнаружении — направление в кабинет профилактики перинатальных гепатитов (КППГ) [5]. Верификация диагноза у беременных при постановке на учет и на 30 й неделе проводится на основании результатов определения в динамике маркеров репликации вирусов, биохимических проб, УЗИ. При обнаружении anti-HCV определяется RNA HCV и проводится генотипирование, при HBs-антигенемии — выявление DNA HBV, HBe Ag. Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом, по показаниям до наступления планируемой беременности проводится противовирусная терапия, что снижает риск инфицирования младенца. Во время лечения и в течение 6 месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать правила строгой контрацепции [7]. Беременным с маркерами репликации вирусов гепатитов 1 раз в 3 месяца или по показаниям проводится биохимический анализ, результаты учитываются в процессе ведения инфекционистом-гепатологом КППГ и гинекологом женской консультации. С 30 й недели назначается интерферон альфа-2 в суппозиториях (Виферон) в дозе 500 000 МЕ 2 раза в сутки, вначале 10 дней ежедневно, затем трижды в неделю до родоразрешения.

Второй этап: по нашим данным, по критерию Пирсона (р = 0,28), по точному критерию Фишера (р = 0,48), коэффициенту Спирмена (R = -0,07, р = 0,28) влияние кесарева сечения на вероятность вертикальной трансмиссии RNA HCV статистически незначимо, то есть репликативная фаза хронического гепатита С не является противопоказанием для естественных родов.

Женщинам, у которых во время беременности обнаруживаются маркеры репликации вирусов гепатитов, рекомендован отказ от грудного вскармливания.

Третий этап обеспечивается с момента выписки матери и новорожденного. Ребенок поступает с возраста 1 месяц под наблюдение Центра детской гепатологии, при появлении признаков инфицирования получает противовирусную терапию интерфероном альфа-2 (Виферон, суппозитории ректальные) и терапию по показаниям. Дети, рожденные женщинами с HBs-антигенемией, получают вакцинопрофилактику по схеме 0 (при рождении), 1, 2, 12 месяцев с исследованием биохимических проб и HBs Ag в 3, 6 и 13 месяцев, определением концентрации прививочных антител anti-HBs в поствакцинальном скрининге или при нарушениях схемы.

Из числа детей, рожденных женщинами с положительной RNA HCV, не получивших меры профилактики по программе общего алгоритма (n = 201), хронический гепатит диагностирован у 39 (19,4%). Из числа детей, рожденных женщинами положительной RNA HCV и получивших меры профилактики по программе алгоритма (n = 195), хронический гепатит С сформировался у одного (0,5%).

Выводы

Показатели трансмиссии и реализации инфекции HCV следует учитывать исходя из числа матерей с ХГС в фазе репликации. Среди наших пациентов эта цифра составила 10% (исход в хронический врожденный гепатит С у 40 из 396 новорожденных).
Мероприятия, обеспечивающие снижение риска передачи HCV и HBV:
- женщинам, планирующим беременность, — комплексная противовирусная терапия до беременности. В случае репликативной фазы гепатита ИФН — профилактика (Виферон, суппозитории ректальные). Во время беременности и родов избегать использования пренатальных диагностических методик, практиковать отказ от грудного вскармливания;
- новорожденным — наблюдение в Центре гепатологии, при появлении признаков вертикальной трансмиссии — терапия с применением препарата Виферон, суппозитории ректальные; индивидуальный график вакцинации, исключение живых вакцин.
Литература
1. Московская И. А. Болезни печени у детей. Тула: Гриф, 2007. 536 с.
2. Кузин С. Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1998. 52 с.
3. Naiinan O. V., Stevens C. E., Taylor P. E., Margolis H. S. Hepatitis B virus (HBV) antibody resistant mutants among mothers and infants with chronic HBV infection. In Viral hepatitis and liver disease. Turin, Edizioni Minerva Medica, 1997, 132–134.
4. Latifa T. F., Susan M. King, Eve A. Roberts. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Concise Review // Hepatology. 2001, August. Vol. 34, № 2. P. 223–229.
5. Холодняк Г. Е., Павлов Ч. С., Московская И. А. с соавт. Организация работы по профилактике врожденных гепатитов в условиях крупного города / В сб: Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии. Ростов на-Дону, 2009, с. 246–248.
6. Рыбакова Н. В., Гражевский В. Н., Чистова Л. В., Михайловская Н. И. Врожденный гепатит В. Там же, с. 238–242.
7. Uma adevan, Sunanda Kane. Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. Ноябрь-декабрь 2008, том 1, № 6, с. 426–431.
И. А. Московская*, кандидат медицинских наук
Г. Е. Холодняк*, кандидат медицинских наук
Н. В. Рыбакова*
Р. С. Трифонова*, кандидат медицинских наук
В. В. Малиновская**, доктор биологических наук, профессор

*Центр детской гепатологии, Тула
**ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, Москва

Лица, инфицированные ВГС, служат резервуаром для передачи инфекции другим и имеют риск для развития хронического заболевания печени, ЦП и ГЦК. Установлено, что ВГС определяется при 27% ЦП и 25% ГЦК во всем мире. Подъем заболеваемости и смертности, обусловленной ВГС, который мы сейчас наблюдаем, является результатом беспрецедентного распространения этого возбудителя в XX столетии. Ответственным за это повышение является широкое распространение двух факторов: инвазивной терапии и употребления инъекционных наркотиков [3]. Несмотря на то, что наиболее вероятный путь передачи — это прямое чрескожное попадание ВГС, некоторые исследования демонстрируют, что сексуальный, внутрисемейный, профессиональный и вертикальный пути передачи также могут иметь значение [4].

В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда наблюдается значительный рост хронических форм парентеральных вирусных гепатитов, опасность вовлечения женщин фертильного возраста в эпидемический процесс этих инфекций является весьма высокой. К сожалению, в России нет точной статистики о распространенности ХВГ В и ХВГ С среди беременных женщин. Учитывая латентное течение ХВГ, наибольшую значимость для диагностики приобретают серологические методы исследования. В соответствии с нормативно-правовыми документами [7, 8], беременные женщины проходят скрининговое исследование на ВГВ и ВГС путем серологического исследования на наличие HBsAg и суммарных анти-HCV-антител при постановке на учет и в III триместре беременности. При этом у подавляющего большинства женщин ХВГ В и ХВГ С впервые выявляются только во время беременности [9].

Выявление суммарных анти-HCV-антител уже на этапе первичного обследования, как правило, ассоциировано с ХВГ С. Генотипирование ВГС показывает преобладание генотипа 1b, значительно реже выявляются генотипы 1а, 3а, 2b [10].

Клиническая картина ХВГ В и С во время беременности характеризуется малосимптомностью [10, 11, 12]. По нашим данным [13], при обследовании 80 женщин с ХВГ у 22 (27,5%) подтвердился ХВГ В и у 58 (72,5%) — ХВГ С. Клинические проявления в виде гепатомегалии и внепеченочных знаков (телеангиэктазии, сосудистые звездочки), при отсутствии жалоб, были выявлены у 28% с ХВГ В и у 39% женщин с ХВГ С, повышение активности трансаминаз отмечалось лишь у 6,1% и 5,6% женщин с ХВГ В и ХВГ С соответственно. При ультразвуковом исследовании женщин с ХВГ В и ХВГ С обнаруживаются умеренные диффузные изменения печени (55,4%), признаки хронического холецистита (41,9%), в единичных случаях при ХВГ С выявляется жировой гепатоз. 70% женщин имели в анамнезе различные медицинские и парентеральные вмешательства. При изучении акушерско-гинекологического анамнеза было выявлено, что у большинства женщин неоднократно были выполнены искусственные аборты: у 34% женщин с ХВГ В и у 63% женщин с ХВГ С. Случаи самопроизвольных выкидышей на различных сроках беременности встречались у 22% и 31% беременных при ХВГ В и ХВГ С соответственно.

Течение данной беременности осложнялось угрозой прерывания беременности у 36,8% с ХВГ В и у 49,1% беременных с ХВГ С. При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии плода в III триместре беременности у 52,2% с ХВГ В и у 68,4% женщин с ХВГ С была диагностирована плацентарная недостаточность (ПН). Преждевременными родами беременность закончилась у 39,1% женщин с ХВГ В и у 24,6% с ХВГ С. При изучении особенностей течения родов было выявлено, что в 56,5% случаев при ХВГ В и в 43,8% при ХВГ С роды осложнились преждевременным разрывом плодных оболочек. У 7,2% обследуемых женщин с ХВГ В и у 6,3% с ХВГ С диагностирована аномалия родовой деятельности в виде первичной слабости. При определении генома вируса с помощью полимеразной цепной реакции в III триместре беременности положительные результаты были диагностированы у 28% женщин, инфицированных ВГВ, и у 60% женщин, инфицированных ВГС [13].

В большинстве развитых стран мира, где распространенность ХВГ В низкая, инфицирование происходит в основном среди взрослой популяции групп высокого риска, таких как инъекционные потребители наркотиков и имеющие множество гетеросексуальных партнеров. Напротив, в областях с высоким уровнем заболеваемости заражение происходит в перинатальном периоде или раннем детском возрасте. Риск передачи ВГВ от матери к ребенку очень высокий, до введения иммунизации составлял от 10% до 90%, в зависимости от уровня вирусной нагрузки [14, 15]. Риск передачи ВГС от матери к ребенку намного ниже и составляет около 3,5–7,5% [9; 16]. Сочетание ХВГ С с ВИЧ-инфекцией ведет к увеличению частоты перинатальной передачи вируса гепатита С до 16,3–40% [9, 16].

Величина уровня нуклеиновых кислот (НК) вирусов гепатита В и С в единице объема сыворотки (вирусная нагрузка) является независимым и статистически значимым фактором, ассоциированным с большей частотой вертикального инфицирования ребенка. Четко прослеживается зависимость перинатальной передачи вирусов гепатитов В и С от величины вирусной нагрузки матери [9, 15]. Реализация этого пути заражения имеет место лишь при наличии у матери в крови НК этих вирусов [9, 17].

Считается, что основным путем перинатального инфицирования ВГВ и ВГС является интранатальный [9, 18, 19], возможна также трансплацентарная передача ВГВ в III триместре [20]. Установлено, что грудное вскармливание не приводит к увеличению частоты вертикальной передачи при ХВГ В и С [9, 20].

Последствием перинатального инфицирования ВГВ и ВГС является формирование преимущественно первично-хронических форм вирусных гепатитов у детей первого года жизни, которые протекают с маловыраженной клинической симптоматикой [21]. У 20% детей, инфицированных ВГВ перинатально, в последующем развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома во взрослом состоянии [21, 22]. При перинатальном инфицировании ВГС клинические проявления у детей отсутствуют, генотип ВГС у детей соответствует генотипу матери, отмечается, как правило, низкий уровень аланин-аминотрансферазы (АЛТ), незначительные гистологические изменения в печени [21, 23].

Перинатальная передача при ХВГ В может быть снижена путем проведения соответствующей профилактики (вакцинация новорожденных против гепатита В совместно с иммуноглобулином против гепатита В). Вакцинация в 85–95% случаев предотвращает риск инфекции и является строго обязательной для лиц с высоким риском инфицирования [24]. Однако вертикальная передача ВГВ при высокой вирусной нагрузке у матери все же происходит, несмотря на пассивно-активную иммунизацию, передача ВГВ ребенку достигает 28% [25]. Отмечено, что использование ламивудина на последнем месяце беременности приводит к снижению риска передачи инфекции более чем в 2 раза (до 12,5%) [25]. Хотя некоторые исследователи не выявляют статистически значимую разницу в перинатальном инфицировании детей на фоне применения ламивудина по сравнению с контрольной группой [15].

При ХВГ С, кроме проведения противовирусной терапии до начала беременности, других профилактических мер не предполагается [11, 24], комбинированная противовирусная терапия препаратами интерферона (ИФН) и рибавирина противопоказана во время беременности. Некоторые авторы предлагают с целью предотвращения передачи инфекции во время родов у беременных женщин с ХВГ С при высоком уровне вирусной нагрузки и сопутствующей ПН проводить родоразрешение путем операции кесарева сечения [10], хотя предыдущие исследования свидетельствуют о том, что вертикальная передача не зависит от способа родоразрешения, а обусловлена только уровнем вирусной нагрузки и ко-инфекцией с ВИЧ [19].

Таким образом, до настоящего времени остается не разработанной стратегия минимизации риска передачи ВГВ и ВГС от матери новорожденному ребенку. Требуется поиск эффективных методов предотвращения перинатальной трансмиссии ВГВ и ВГС. Проблема ведения беременных с инфекционными заболеваниями заключается в сложности их этиотропного лечения. Большинство антибактериальных, противовирусных препаратов и иммуномодуляторов противопоказаны во время беременности. Существующие данные указывают, что высокие уровни материнского ИФН в течение беременности могут защищать плод от передачи инфекции, поэтому с этой целью в последние годы успешно применяют рекомбинантные ИФН [26, 27].

ИФН относятся к цитокинам (медиаторам иммунитета) и представлены семейством белков, обладающих антивирусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, что позволяет отнести их к полифункциональным биорегуляторам широкого спектра действия и гомеостатическим агентам [28]. Нарушение функционирования системы ИФН, проявляющееся глубоким угнетением интерфероногенеза, является ключевым звеном в патогенезе ХВГ [29]. В отечественной литературе имеются единичные исследования, касающиеся опыта назначения препаратов ИФН беременным женщинам с ХВГ с целью профилактики перинатального инфицирования [17, 30].

Убедительные данные, полученные при комплексном обследовании беременных, а также при морфологическом и гистохимическом исследовании последа, свидетельствуют о необходимости коррекции показателей иммунитета и интерфероногенеза при хронической ПН инфекционного генеза [31, 32, 33]. С этой целью во время беременности используется иммуноглобулинотерапия, препараты ИФН [33].

В качестве противовирусного и иммунокорригирующего препарата у беременных женщин с ХВГ В и С для профилактики вертикальной передачи инфекции нами выбран препарат Кипферон®, суппозитории для вагинального или ректального введения (Кипферон ® ).

Кипферон® (регистрационное удостоверение Р N000126/01 от 31.03.2006), разработанный в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского, является одним из новых отечественных иммунобиологических препаратов. Представляет собой комбинацию комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) — 60 мг, содержащего иммуноглобулины трех основных классов G, А и М, и рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2b не менее 500 000 МЕ. Применение ИФН в суппозиториях (вагинально или ректально), в отличие от внутримышечного введения, позволяет избежать появления гриппоподобного синдрома, выработки аутоантител на ИФН, кроме того, его действие в крови продлевается до 24 ч (при в/м введении — 12 ч) [34].

Кипферон® показан для применения при внутриутробной инфекции, инфекции урогенитального тракта у беременных — кандидоз, генитальный герпес, микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз, ЦМВ-инфекция, гонорея, гнойно-септические инфекции, бактериальный вагиноз — в разных триместрах беременности; в прегравидарном периоде у женщин с урогенитальной инфекцией для профилактики заражения плода во время родов [34, 35]. Кипферон® активно используется для терапии различных неспецифических воспалительных заболеваний женской половой сферы, в том числе во время беременности [35, 36]. Имеется опыт клинического применения препарата Кипферон® при высоком риске внутриутробного инфицирования [27], при инфекционных осложнениях у беременных, в том числе при рецидивирующем генитальном герпесе [36] и генитальном кандидозе [37, 38].

Было установлено, что сочетанное влияние компонентов препарата Кипферон ® обусловливает мощные антивирусный и антимикробный эффекты, проявляющиеся как внутри клетки, так и вне ее, за счет прямого действия на возбудителей заболеваний и стимуляции механизмов местного и общего иммунитета, а также миграции активизированных клеток из слизистых вагины и кишечника. Кроме того, при поступлении иммуноглобулинов повышается местный секреторный иммунитет, усиливаются терапевтический антивирусный и антибактериальный эффекты. В результате воздействия соответствующих специфических антител повышается активность местно образуемых цитокинов [34].

Все указанные характеристики послужили основанием для выбора Кипферона® для профилактического использования у беременных женщин с ХВГ В и С с целью предотвращения вертикальной передачи инфекции. Предварительные наблюдения показали положительный антивирусный эффект Кипферона® при ХВГ В и С у беременных женщин, проявляющийся в снижении вирусной нагрузки. Дальнейшие исследования предполагают проведение оценки в динамике показателей иммунного статуса, функционального состояния плаценты, что позволит установить терапевтическую и профилактическую эффективность препарата Кипферон® у беременных женщин с ХВГ В и С.

Таким образом, актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов В и С, вовлечение в эпидемический процесс беременных женщин требуют разработки стратегии минимизации риска вертикальной передачи инфекции во время беременности и родов, поиска безопасных и эффективных средств для профилактики перинатального инфицирования вирусами гепатитов В и С.

Конкретные этапы оценки эффективности применения Кипферона® с целью предупреждения вертикальной передачи вируса гепатита В и С от матери к ребенку будут представлены в последующих публикациях.

Литература

WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium // J Viral Hepat. 1999; 6: 35–47.

Alter M. J. Epidemiology of hepatitis C virus infection // World J Gastroenterol. 2007; 13 (17): 2436–2441.

Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости инфекционными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации // Вопр. вирусол. 2001; 46 (4): 4–7.

Шахгильдян И. В., Ясинский А. А., Михайлов М. И. и др. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. 2008; 5: 11–16.

Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958.00.

Ершова О. Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи, совершенствование профилактики этой инфекции. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006; 47 с.

Гурская Т. Ю. Беременность и хронический HCV-гепатит: вопросы патогенеза, клиники, диагностики, состояния фето-плацентарной системы. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006; 48 с.

Ranger-Roqez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002; 50 (9): 568–575.

Yang S., Liu M., Wang L. Effect of high viral hepatitis B virus DNA loads on vertical transmission of hepatitis B virus in late-pregnant women // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008; 43 (5): 329–331.

Papaevangelou V., Pollack H., Rochford G. Increased Transmission of Vertical Hepatitis C Virus (HCV) Infection to Human Immunodeficiency Virus (HIV)–Infected Infants of HIV- and HCV-Coinfected Women // J Infect Dis. 1998; 178: 1047–1051.

Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990; 208 с.

Terrault N. F. Epidemiological Evidence for perinatal transmission of hepatitis C // Viral hepatitis. 1998, 4: 245–248.

Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей. М.: Новая волна, 2003; 432 с.

Fiqueroa D. R., Sanchez F. L., Benavides C. E. et al. The behavior and perinatal impact of viral hepatitis in pregnancy // Rev Gastroenterol Mex. 1994; 59 (3): 246–253.

Oliveira U. B. Hepatitis C Virus Perinatal Transmission // Brazilian Journal Infectious Diseases. 2007; 11 (5). Suppl. 1: 10–11.

Bernard P. H. Hepatitis B and C virological tests: interpretation and practical results in women // Gynecol Obstet Fertil. 2005; 33 (6): 423–428.

Van Zonneveld M., Van Nunen A. B., Niesters H. G. M. et al. Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection // J Viral Hepat. 2003; 10 (4): 294–297.

Сидорова И. С., Алешкин В. А., Афанасьев С. С., Матвиенко Н. А. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию // Рос. вест. перинат. и пед. 1999; 6: 10–16.

Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 368 с.

Павлова Л. Е., Макашова В. В., Токмалаев А. К. Система интерферона при вирусных гепатитах // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000; 1: 48–51.

Пустотина О. А., Фанченко Н. Д., Бубнова Н. И. и др. Клинико-патогенетическое обоснование акушерской тактики при много- и маловодий инфекционного генеза // Проблемы репродукции. 2006; 6.

Сидорова И. С., Макаров И. О., Матвиенко Н. А. и др. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода // Рос. вест. перинат. и пед. 2000; 2: 5–8.

Орджоникидзе Н. В., Тютюнник В. Л. Особенности ведения беременных при плацентарной недостаточности и инфекции // Гинекология. 2007; 9 (6).

Сидорова И.С,Афанасьев С.С,Микаелян Л.С .Влияние иммунокорригирующей терапии на течение генитальной герпетической инфекции в III триместре беременности. Рос.вестн.акуш.гинек.2003; 2

Савченко Т. Н., Точиева М. Х., Протопопова Л. О. Клиническая эффективность сочетанного применения антимикотической и иммуномодулирующей терапии у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом. Трудный пациент 2009; 7 (8–9): 21–24.

Подзолкова Н. М., Плахов И. В., Коджаева М. Х. и др. Кипферон в комплексной терапии вагинального кандидоза у беременных женщин. Terra medica 2002, 3.

Ключевые слова: хронические вирусные гепатиты, беременность, иммуномодулирующая терапия.

К. И. Чуйкова, доктор медицинских наук
Т. А. Ковалева, кандидат медицинских наук
И. Д. Евтушенко, доктор медицинских наук
СибГМУ, Томск

Гепатит В – это вирусное инфекционное заболевание, поражающее печень и протекающее как в острой, так и хронической форме. В большинстве случаев первичная инфекция ВГВ имеет бессимптомное течение. У части пациентов развивается хроническая инфекция, которая со временем может привести к прогрессирующему заболеванию печени с развитием цирроза (рубцевания) или рака печени. Хроническая инфекция развивается у большинства (90%) детей, заразившихся в грудном возрасте от матери или в возрасте до пяти лет. У пациентов, инфицированных гепатитом В в возрасте старше 5 лет, хроническая инфекция развивается менее чем в 5% случаев.

По оценкам ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается 257 млн человек, живущих с хронической инфекцией гепатита В и, следовательно, подверженных риску серьезного заболевания и смерти от цирроза и рака печени. Каждый год от хронического вирусного гепатита В, по оценкам ВОЗ, умирает почти 900 000 человек, главным образом в результате вызванных гепатитом осложнений, таких как цирроз и рак печени. Страны с наибольшей распространенностью гепатита В расположены в Регионе Западной части Тихого океана и Африканском регионе ВОЗ, а с наименьшей – в Регионе стран Америки и Европейском регионе.

На основе только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно. Поэтому для постановки диагноза требуется лабораторное исследование.

Вирус гепатита В передается, главным образом, через различные биологические жидкости, включая кровь, слюну, менструальные выделения, вагинальные выделения и семенную жидкость. Во всем мире наиболее распространенной является передача вируса гепатита В от матери ребенку при родах (вертикальная передача), а также заражение гепатитом В в раннем детстве; такой путь передачи вируса гепатита В приводит к большинству случаев развития хронической инфекции. Вирус также может передаваться при небезопасном выполнении инъекций и несоблюдении правил профилактики и контроля инфекций в ходе выполнения медицинских, хирургических и стоматологических процедур, а также половым путем у мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, и при переливании не прошедшей скрининг зараженной донорской крови.

Во всем мире наиболее распространенным путем передачи вируса гепатита В является заражение ребенка от матери при родах (вертикальная передача), а также горизонтальная передача вируса в раннем детстве. Такой путь передачи вируса гепатита В приводит к большинству случаев развития хронической инфекции. Поэтому главной составляющей борьбы с эпидемией ВГВ является предотвращение передачи вируса от матери ребенку или в раннем детстве. Чаще всего передача вируса гепатита В от матери ребенку при родах происходит в случае наличия в крови матери высокой концентрации вируса (высокой вирусной нагрузки).

При отсутствии профилактических мер риск передачи инфекции от матери ребенку колеблется в пределах от 70 до 90% у матерей с высокой вирусной нагрузкой ВГВ (т.е. HBeAg-положительных) и от 10 до 40% у HBeAg-отрицательных. Высокая концентрация ДНК ВГВ (высокая вирусная нагрузка) у матери ассоциируется с повышенным риском передачи вируса ребенку, даже если ребенок прививается против гепатита В. Поэтому беременным с высокими значениями ДНК ВГВ во время беременности может быть показан профилактический курс противовирусной терапии для предупреждения передачи ВГВ от матери ребенку и защиты новорожденного от инфекции.

Да, против этой инфекции существует безопасная и эффективная вакцина. Вакцинация тремя дозами вакцины обеспечивает защиту от гепатита В на 98–100%. ВОЗ рекомендует ставить первую прививку от гепатита В всем новорожденным как можно скорее после рождения, по возможности в первые 24 часа жизни. После первой дозы вакцины рекомендуется последующее введение по меньшей мере двух дополнительных доз с промежутком не менее четырех недель. После вакцинации иммунитет сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. С 1992 г. ВОЗ рекомендует включение вакцинации от гепатита В в перечень плановых прививок в рамках расширенной программы иммунизации. Назначение новорожденным профилактического курса иммуноглобулина против гепатита B вскоре после рождения и назначение матерям курса профилактической противовирусной терапии в околородовой период могут обеспечить дополнительную защиту от инфекции при условии своевременной послеродовой вакцинации ребенка от гепатита В.

Все более широкое включение вакцины против гепатита В в перечень плановых прививок позволило добиться колоссальных успехов в борьбе с вирусом гепатита В во всем мире. В 2019 г. показатель охвата населения тремя дозами вакцины достиг 85% во всем мире, тогда как в 2000 г. он составлял примерно 30%. Тем не менее, показатели иммунизации новорожденных против гепатита В остаются неоднородными. Так, среднемировой показатель охвата вакцинацией против гепатита В сразу после рождения составляет 43%, однако в Африканском регионе ВОЗ он равен лишь 6%. Cогласно последним оценкам ВОЗ, доля детей в возрасте до пяти лет, страдающих хроническим гепатитом В, сократилась до чуть менее 1% в 2019 г., тогда как в десятилетия, предшествовавшие внедрению вакцинации (то есть с 1980 х до начала 2000-х гг.), этот показатель составлял порядка 5%.

Рекомендация о необходимости прививать от гепатита В всех новорожденных как можно скорее после рождения, по возможности в первые 24 часа жизни, с последующим введением двух или трех доз вакцины с промежутком не менее четырех недель, фигурирует в ранее принятом руководстве ВОЗ. При этом, в руководстве от 2015 г. по профилактике, оказанию помощи и лечению при хроническом гепатите В рекомендация относительно назначения противовирусной терапии для профилактики передачи ВГВ от матери ребенку отсутствует. Это связано с тем, что на тот момент соответствующая доказательная база носила ограниченный характер, научные данные по этому вопросу не отличались высоким качеством и ряд исследований еще находился в процессе выполнения; в дополнение к этому отсутствовал консенсус по вопросу об организационных последствиях более широкого использования противовирусных препаратов во время беременности.

Толчком к публикации новых рекомендаций послужили три важных обстоятельства. Во-первых, появились дополнительные научные данные об эффективности профилактического противовирусного лечения и его безопасности для беременных и их детей. Во-вторых, ВОЗ получила ряд запросов на обновление рекомендаций со стороны стран и регионов, которые уже обеспечили охват новорожденных первой дозой вакцины, но еще не достигли поставленной ВОЗ цели по сокращению к 2030 г. распространенности ВГВ у детей в возрасте до пяти лет до уровня менее 0,1%. В-третьих, данные эпидемиологических исследований и моделирования указывают на то, что вакцинация новорожденных сама по себе не позволит достичь поставленную ВОЗ цель по снижению распространенности HBsAg у детей до уровня менее 0,1% к 2030 г., и что в некоторых ситуациях может возникать необходимость в профилактической противовирусной терапии во время беременности.

В руководстве содержится две новых рекомендации:
1. В настоящее время помимо нескольких этапов вакцинации против гепатита В (включая первое введение вакцины в течение первых 24 часов после рождения) ВОЗ рекомендует профилактическое назначение тенофовира для ВГВ‑позитивных беременных женщин (положительный результат определения поверхностного антигена ВГВ, HBsAg), у которых вирусная нагрузка, определяемая по уровню ДНК ВГВ, равна или превышает пороговое значение 5,3 log₁₀ МЕ/мл (≥200,000 МЕ/мл); профилактическое терапия должна проводиться с 28‑й недели беременности по меньшей мере до рождения ребенка (условная рекомендация, средняя степень качества данных).
2. В случае если тестирование на ДНК ВГВ в антенатальном периоде для определения показаний к профилактическому назначению тенофовира в целях предупреждения передачи ВГВ от матери к ребенку недоступно, в качестве альтернативной методики ВОЗ в настоящее время рекомендует определение Hbe антигена (HBeAg) (условная рекомендация, средняя степень качества данных). Необходимость данной рекомендации обусловлена тем, что возможности выполнения тестов, позволяющих количественно определять вирусную нагрузку вируса гепатита В и принимать решение о наличии у беременной показаний для профилактического лечения, в ряде стран или районов ограничены. Особенно остро эта проблема стоит в странах или районах с низким уровнем дохода или в сельских районах, где на учете состоит большое число беременных.
Рекомендации составлены с учетом следующих данных: результаты двух систематических обзоров и мета-анализов, которые ВОЗ поручила выполнить, моделирование результативности и экономической эффективности, интегральная оценка пользы и вреда (на индивидуальном и популяционном уровнях), ценностные ориентиры и предпочтения пациентов/медицинских работников, сведения об использовании ресурсов, сведения о затратоэффективности, соображения касательно обеспечения равноправия и соблюдения прав человека, а также соображения технической осуществимости в различных регионах ВОЗ.

В систематическом обзоре 129 исследований, который ВОЗ поручила выполнить, был выявлен существенный положительный эффект профилактического противовирусного лечения в профилактике передачи инфекции к ребенку от матери, страдающей ВГВ инфекцией, независимо от применяемого противовирусного средства. Тенофовира дизопроксил фумарат (TDF) является препаратом выбора для лечения хронической ВГВ инфекции и средством для профилактики передачи инфекции от матери к ребенку, а устойчивость к нему развивается слабо. Кроме того, была показана безопасность данного препарата.

Помимо этого, Группа по разработке руководящих принципов установила порог вирусной нагрузки для начала профилактического лечения тенофовиром, определяемый по концентрации ДНК ВГВ, на уровне равном или выше 5,3 log10 МЕ/мл (≥200,000 МЕ/мл). Это связано с тем, что ВГВ инфекция может передаваться от беременных женщин с вирусной нагрузкой, превышающей этот уровень, к ребенку, несмотря на своевременную вакцинацию при рождении, введение ИГГВ и прохождение полного курса профилактической вакцинации.

Измерение уровня ДНК ВГВ для установления показаний к профилактическому назначению тенофовира является референсным методом, тем не менее, рекомендациями допускается определение Hbe антигена в качестве альтернативной методики в случае, если количественное исследование на ДНК ВГВ слабо доступно. В основу данной рекомендации положены сведения систематического обзора, согласно которым чувствительность и специфичность теста на определение Hbe антигена для диагностики высокой вирусной нагрузки, вызванной ВГВ (выше 5,3 log10 МЕ/мл), в целом составила 88, 2% (95% ДИ: 83,9–91,5) и 92,6% (95% ДИ: 90–94,5) соответственно. Тест на определение Hbe антигена в целом характеризуется высокой чувствительностью и малой специфичностью в отношении прогностической оценки риска передачи инфекции от матери к ребенку. В ходе глобального обследования ценностей и предпочтений было установлено, что тестирование на ВГВ у беременных женщин и последующее назначение противовирусных препаратов соответствующим категориям пациенток широко оценивается как приемлемое, однако существует обеспокоенность в отношении возможных издержек.

Опыт элиминации передачи ВИЧ и сифилиса от матери к ребенку показал, что тестирование беременных женщин с последующим назначением профилактического лечения противовирусными препаратами при наличии показаний в целях предупреждения передачи инфекции осуществимо. Самый большой опыт накоплен в реализации программ, направленных на профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, и в ходе их осуществления был достигнут значительный успех. Например, к концу 2018 г. порядка 79% беременных женщин во всем мире были осведомлены о своем ВИЧ статусе, и 82% ВИЧ позитивных женщин получали лечение. В рамках антенатальной амбулаторной помощи большинству женщин предлагается тестирование на ВИЧ, тем не менее, в случае тестирования на сифилис или ВГВ дело обстоит иначе.

В 2019 г. в рамках процесса разработки рекомендаций в онлайновом режиме был проведен опрос 153 медицинских работников, 56 руководителей программ и 81 представителя гражданского общества, по результатам которого было установлено, что, по мнению 77% респондентов, тестирование на ВГВ с последующим лечением тенофовиром при наличии показаний осуществимо. Среди возможных трудностей заинтересованные стороны указали высокую стоимость и слабую доступность исследований на определение вирусной нагрузки, вызванной ВГВ, недостаточную подготовленность работников здравоохранения, слабую осведомленность женщин, живущих с ВГВ, об этой инфекции и недостаточную материально техническую оснащенность и инфраструктуру для выполнения тестирования и лечения беременных женщин. Для полноценного внедрения тестирования всех беременных женщин в рутинную практику, а также применения противовирусных препаратов у пациенток с высокой вирусной нагрузкой, вызванной ВГВ, или наличием Hbe антигена, данные вопросы необходимо разрешить.

Регионы ВОЗ имеют разные показатели распространенности ВГВ-инфекции, охвата услугами по иммунизации (включая введение дозы вакцины при рождении), а также обеспеченности средствами диагностики, противовирусной профилактики и лечения. Поэтому выполнение различных рекомендаций, касающихся предупреждения передачи инфекции от матери ребенку, может различаться в зависимости от региона.

Основой программ предупреждения инфицирования ВГВ при рождении или в первые годы жизни повсеместно является всеобщая иммунизация грудных детей вакциной против гепатита B, включая своевременное введение дозы вакцины при рождении. Страны, которые еще не достигли целевого показателя на 2020 г. (распространенность HBsAg среди детей в возрасте 5 лет на уровне 1% благодаря вакцинации), должны сосредоточить свои усилия на увеличении охвата вакцинацией от гепатита В грудных детей и своевременным введением дозы вакцины при рождении. Это касается преимущественно Африканского региона и Региона Восточного Средиземноморья.

В то же время в регионах и странах, которые уже достигли высокого уровня охвата вакцинацией против гепатита B грудных детей и дозой вакцины при рождении, предупреждению передачи ВГВ-инфекции в перинатальный период будет способствовать соблюдение новых рекомендаций в отношении приема тенофовира беременными женщинами с высокой вирусной нагрузкой для профилактики инфицирования при родах. Это касается, в частности, стран Региона Западной части Тихого океана и Региона Юго-Восточной Азии. В Регионе стран Америки и в Европейском регионе уже проведено тестирование этого препарата в целях профилактики, и эти рекомендации могут служить дополнительным источником информации.

Расширение доступа к своевременному введению дозы вакцины против гепатита В при рождении является наиболее экономически эффективным вариантом профилактики инфекции; применение только этой меры вмешательства обеспечивает наибольшую пользу для здоровья населения при наименьших затратах. Однако в странах, которые уже достигли высоких показателей охвата вакцинацией против гепатита В и как следствие сокращения случаев инфицирования в результате горизонтальной передачи в раннем детстве, большая часть оставшихся случаев заражения в настоящее время приходится на долю вертикальной передачи инфекции от матери ребенку. В этих условиях дополнительные возможности предупреждения передачи ВГВ от матери ребенку открывает плановое тестирование беременных женщин на ВГВ, а также профилактический прием тенофовира лицами, имеющими соответствующие показания. Эта дополнительная мера вмешательства может быть экономически эффективной в некоторых регионах в зависимости от стоимости средств диагностики (т.е. ДНК ВГВ или HBeAg) и от того, как реализуется такая стратегия.

Страны в нескольких регионах с низкими показателями распространенности ВГВ-инфекции имеют определенный опыт проведения профилактики во время родов, особенно в странах Америки, Западной части Тихого океана и Европы. Дальнейшее расширенное осуществление рекомендаций в отношении профилактики во время родов может позволить предупредить еще большее число случаев перинатального инфицирования ВГВ.

В регионе ВОЗ для стран Америки в 2017 г. 24 страны проводили регулярное тестирование беременных женщин на HBsAg, а 22 страны предоставляли иммуноглобулин гепатита B для новорожденных, подвергающихся риску.

В Европейском регионе ВОЗ (в основном в странах с высоким уровнем дохода и низким исходным уровнем распространенности гепатита В) некоторые страны не проводят всеобщей вакцинации против гепатита В, а проводят тестирование всех беременных женщин, после чего целенаправленно вводят дозу вакцины при рождении детям, матери которых имеют HBsAg-положительный статус.

В регионе ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии противовирусная профилактика используется в некоторых высокоэндемичных странах, где широко распространены случаи передачи вируса гепатита B от матери ребенку, например, в Таиланде.

В регионе ВОЗ для стран Западной части Тихого океана, несмотря на достижение высокого общего уровня охвата вакцинацией, включая введение дозы при рождении, все еще есть страны с очень высокими показателями распространенности вируса гепатита В среди населения в целом, а также среди многих групп населения. В результате, число случаев передачи инфекции от матери ребенку, несмотря на вакцинацию, остается значительным. Целый ряд этих стран наращивают усилия по дальнейшему сокращению случаев передачи инфекции от матери ребенку, в том числе с помощью противовирусной профилактики и дальнейшего наблюдения за детьми в группе риска. Например, в Китае с 2011 г. проводится всеобщее дородовое тестирование на ВИЧ, гепатит В и сифилис, а в трех провинциях в рамках пилотных проектов по элиминации этих трех болезней были проведены комплексные мероприятия, включая противовирусную профилактику. В некоторых других странах осуществляются экспериментальные проекты по элиминации передачи вируса гепатита В от матери ребенку (EMTCT) (в четырех штатах Малайзии), обновлены национальные руководящие принципы в отношении EMTCT путем включения в них ВГВ и ВГС (Монголия) и разработаны национальные планы действий по элиминации трех болезней (Камбоджа и Вьетнам) или программы в этой области (Филиппины и Папуа-Новая Гвинея).

В регионах ВОЗ для стран Африки и Восточного Средиземноморья масштабы использования профилактики во время родов все еще очень ограничены, и приоритетом является расширение охвата вакцинацией, который остается неоднородным.

ГРУППА ВОЗ Глобальные программы по борьбе с ВИЧ, гепатитом и инфекциями, передаваемыми половым путем, Штаб-квартира ВОЗ (штаб-квартира)

Читайте также: