Противовирусное при кишечной инфекции детям отзывы

Обновлено: 19.04.2024

Изучены частота, характер и продолжительность внекишечных проявлений в зависимости от проводимой терапии у детей с норовирусной инфекцией. Установлено, что при норовирусной инфекции у детей, помимо гастроинтестинальных симптомов, нередко отмечаются и друг

Features of the clinical course and approaches to the therapy of norovirus infection in children R. V. Popova, T. A. Ruzhentsova

The frequency, nature and duration of extra-intestinal manifestations depending on the therapy in children with norovirus infection were studied. It was found that in norovirus infection in children, in addition to gastrointestinal symptoms, there are often other symptoms that affect the upper respiratory tract, pancreas, hepatobiliary and urinary systems and heart. An effective drug that relieves the symptoms of norovirus infection, prevents the development of extra-intestinal manifestations and complications, is colloidal silicon dioxide.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать одно из ведущих мест по распространенности среди других заболеваний. В последние десятилетия анализ их этиологической структуры и характера свидетельствует о существенных изменениях, происходящих как за счет появления новых лабораторных методов диагностики, так и за счет модификации возбудителей. Важную роль играет и трансформация иммунного ответа организма человека под влиянием неблагоприятной экологической обстановки, резкого снижения количества натуральных продуктов питания с увеличением употребления консервантов и стабилизаторов.

По данным исследователей, в настоящее время во многих странах, несмотря на достижения здравоохранения, отмечается рост числа вирусных ОКИ [1–6].

Ведущими возбудителями по-прежнему остаются ротавирусы. Наряду с ними в последние годы отмечается значительный рост частоты регистрации норовирусной инфекции с 2–5% из всех случаев секреторных диарей до 10–26,5% от всех выявленных эпизодов ОКИ [1, 7–10]. Пик заболеваемости, по данным различных авторов, приходится на период с января по апрель [1, 2, 9]. Болеют преимущественно дети в возрасте от рождения до 3 лет, среди которых чаще регистрируются среднетяжелые формы заболевания [1].

Наиболее вероятно, что частота норовирусной инфекции существенно выше, поскольку многие взрослые и подростки к врачам не обращаются из-за нетяжелого течения с преобладанием легких форм. В то же время, по результатам исследований проб питьевой воды, норовирусы нередко опережают ротавирусы по частоте их выявления, выходя на второе место после аденовирусов [11].

Активизации эпидемического процесса норовирусной инфекции может способствовать и длительный период выделения вируса после купирования симптомов ОКИ, составляющий в среднем 28 суток и достигающий 182 дня у иммуноскомпрометированных пациентов [12]. В связи с этим, в соответствии с действующими на сегодняшний день рекомендациями, при отсутствии клинической симптоматики дети могут посещать организованные коллективы вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, что сопровождается неуточненным в настоящее время риском распространения инфекции. В то же время норовирусная инфекция отличается высокой контагиозностью: всего 10 частиц вируса достаточно для передачи ее от больного к восприимчивому организму [13]. Возбудитель сохраняет свою жизнеспособность в окружающей среде, на различных поверхностях до 4 недель, устойчив к физическим и химическим воздействиям. Как показали исследования, среди пациентов с подтвержденной норовирусной этиологией ОКИ преобладают дети из организованных коллективов (61%) с моноинфекцией — 93% [1]. Помимо того, в ходе изучения особенностей возбудителя была доказана высокая скорость молекулярной эволюции норовирусов, приводящая к частому возникновению и быстрому глобальному распространению его новых эпидемических вариантов [14]. Все это диктует необходимость своевременного выявления и адекватного лечения больных.

При лабораторном исследовании в копрограмме может быть непереваренная клетчатка, нейтральный жир, зерна крахмала, лейкоциты [1]. В анализе крови у большинства пациентов отмечается лимфоцитоз при нормальном количестве лейкоцитов, при выраженной клинической симптоматике возможны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов и повышение концентрации мочевины. Проявления ОКИ нередко не ограничиваются желудочно-кишечным трактом. Помимо гастроэнтеритического синдрома, почти у всех пациентов отмечается интоксикация, проявляющаяся вялостью, слабостью, адинамией, снижением аппетита, бледностью кожных покровов [1].

Лечение норовирусной инфекции проводится по принятым в Российской Федерации стандартам терапии ОКИ, включающим регидратационные растворы, энтеросорбенты, пробиотики, при необходимости жаропонижающие [15, 17]. Отечественными авторами рекомендуется назначение противовирусной терапии, хотя этот вопрос по-прежнему, учитывая зарубежные данные, остается дискутабельным. В опубликованных ранее работах было показано возможное появление катаральных изменений верхних дыхательных путей: насморка, кашля, признаков ринофарингита при норовирусной инфекции [5, 15, 16].

В литературе есть единичные указания на возможность развития у пациентов, больных норовирусной инфекцией, пневмоний, отитов, цистита, кардиомиопатии, менингита [17–19]. Зарубежные авторы отмечают, что при норовирусной этиологии чаще, чем при ротавирусной, отмечается судорожный синдром [18]. Однако подробного анализа распространенности, факторов риска развития, особенностей течения, характера и длительности внекишечных проявлений и связанных с этим осложнений не проводилось. Не было оценено влияние различных подходов к терапии норовирусной инфекции на формирование той или иной симптоматики у пациентов.

Целью данного исследования было изучить частоту, характер и продолжительность внекишечных проявлений в зависимости от проводимой терапии у детей с норовирусной инфекцией.

Материалы и методы исследования

В исследование включили 80 детей в возрасте от 8 месяцев до 6 лет, госпитализированных в инфекционное отделение для детей ГБУЗ МО МГКБ г. Мытищи. У всех пациентов норовирусная этиология ОКИ была подтверждена лабораторно методом полимеразно-цепной реакции. Преобладали дети в возрасте от одного года до трех лет (42 ребенка — 52%), 27 пациентов (34%) относились к возрастной группе от трех до 6 лет и 11 (14%) — от 8 месяцев до одного года. Большинство пациентов (94%) имели среднетяжелую форму ОКИ. Продолжительность заболевания от момента начала до включения в исследование составила от 1 до 3 суток включительно. Выявление какой-либо другой этиологии относилось к критериям исключения.

При поступлении в стационар, помимо клинического осмотра, всем детям были проведены лабораторные и инструментальные обследования для уточнения состояния органов брюшной полости, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Оценивали выраженность гастроэнтерологических, респираторных и интоксикационных проявлений, результаты клинического анализа крови, общего анализа мочи, уровни МВ-креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, аспарагиновой трансаминазы, аланиновой трансаминазы в сыворотке крови. Детям проводили электрокардиографию (ЭКГ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. Этиологию ОКИ определяли при помощи полимеразно-цепной реакции.

Пациентов с наличием в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой, мочевыделительной и панкреатогепатобилиарной систем в исследование не включали.

Повторные клинические осмотры до купирования симптомов осуществляли ежедневно и, при необходимости, чаще, оценивали длительность каждого из проявлений. При наличии отклонений по результатам лабораторного и/или инструментального обследования или выявлении показаний в последующие дни нахождения в стационаре через 3–5 дней оценивали показатели повторно, а при отсутствии нормализации — еще раз, на 18–25 день от начала заболевания.

Все пациенты получали стандартную, рекомендуемую при ОКИ, безлактозную диету. Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, его рекомендовали продолжить. Базисная терапия состояла из регидратационных глюкозосолевых растворов, назначенных только перорально — в 39%, парентерально — в 25% и парентерально, а затем перорально — в 36%. Энтеросорбенты получали 81% детей, пробиотики — 89%, жаропонижающие (ибупрофен и/или парацетамол) при температуре более 38–39 °C — 64%.

В зависимости от особенностей стартовой терапии, которая в большинстве случаев начиналась на дому, пациенты были распределены на три группы. В 1?ю группу было отнесено 24 ребенка, получавших с первого дня проявлений заболевания энтеросорбенты и регидратационную терапию, во 2?ю группу вошел 41 больной, которым комплексная терапия была назначена позднее, на вторые или третьи сутки, в 3?ю было включено 15 пациентов, не принимавших энтеросорбенты. Эти препараты не были назначены врачами в большинстве случаев из-за отсутствия диареи, иногда — из-за отказа или негативной реакции у детей.

Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы Statistica, версия 6.1 (StatSoft Inc., США). Различия между рассчитанными показателями в группах оценивали по двустороннему Z-критерию, статистически значимыми считали при вероятности > 95% (p < 0,05).

Результаты и обсуждение

Среди основных клинических симптомов у всех пациентов были выделены: рвота от 1 до 25 раз в сутки, отсутствие аппетита, вялость, бледность и повышение температуры тела. Диарея наблюдалась у 81% детей, чаще с конца первых или на вторые сутки. На боли в животе жаловались 48% (13 детей) пациентов из возрастной группы от 3 до 6 лет. У детей более раннего возраста болевой синдром не оценивали из-за высокой вероятности неправильного определения.

У наблюдавшихся пациентов регистрировали разнообразные внекишечные проявления, представленные на рис. Из них лечащие врачи в первую очередь отмечали признаки ринита с заложенностью носа, умеренными водянистыми выделениями, гиперемией и отечностью носовых ходов в сочетании с незначительно или умеренно выраженным фарингитом (у 34% — 27 детей).

По данным дополнительных исследований, среди детей с норовирусной инфекцией в 71,25% (у 57 детей) были выявлены те или иные отклонения на ЭКГ: нарушения реполяризации (у 54% — 43 детей), снижение вольтажа (у 20% — 16 детей), суправентрикулярная или вентрикулярная экстрасистолия (у 7,5% — 6 детей). У 8 детей было отмечено сочетание изменений. Повышение уровней активности МВ?креатинкиназы изолированно или одновременно с увеличением значений лактатдегидрогеназы и/или соотношения аспарагиновой и аланиновой трансаминаз регистрировали у 36% детей.

По результатам УЗИ органов брюшной полости, изменения печени и/или поджелудочной железы были выявлены у 42 детей (53%). Нарушения структуры почек, чаще — уплотнения стенок чашечно-лоханочной системы, было выявлено у 30 детей (38%).

Основные симптомы ОКИ у всех пациентов были купированы в течение 2–4 суток от момента начала адекватной терапии.

Отклонения, выявленные по данным ЭКГ и лабораторного обследования, у 64% при повторной оценке показателей, через 3–5 дней, не выявлялись. Однако у 7,5% пациентов сохранялись нарушения реполяризации, снижение вольтажа и повышение МВ?креатинкиназы сохранялись, несмотря на отсутствие основных симптомов ОКИ, что позволило подозревать вероятный миокардит у этих детей. Через 18–25 дней отклонения сохранялись у 2 пациентов (3,5% из группы детей с выявленными нарушениями на ЭКГ).

По данным УЗИ, через 3 недели купировались изменения поджелудочной железы у 81% (34 детей), печени — у 74% (у 31 ребенка), почек — в 100%. Симптомы инфекции мочевыводящих путей также не отмечались ни в одном случае.

Анализ результатов лабораторного и инструментального обследования в группах, различавшихся по особенностям терапии энтеросорбентами, показал, что в 1?й группе, у детей, получавших с первых суток Полисорб МП, не было случаев сохранения симптоматики внекишечных проявлений более 3 недель. Нарушения на ЭКГ, полностью купировавшиеся к моменту повторного обследования через 3–5 суток, были выявлены у 2 детей (8%). У 3 пациентов (12,5%) были выявлены изменения поджелудочной железы и у 2 из них — печени. Инфекций мочевыводящих путей и уплотнений чашечно-лоханочной системы, по данным УЗИ, в этой группе пациентов не выявляли. У 2 детей (8%) была отмечена анемия легкой степени.

Как видно из табл., частота длительно сохраняющихся внекишечных изменений была выше в группе, не получавшей энтеросорбенты. Очевидно, что отсутствие диареи во многих случаях было связано как с преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так и, возможно, с обезвоживанием, что также усугубляло внекишечную симптоматику и не могло служить поводом для отказа от энтеросорбирующей терапии. Назначение энтеросорбентов на 2–3 сутки от начала заболевания приводило к снижению частоты внекишечных проявлений по сравнению с группой, которым энтеросорбирующие препараты назначены не были.

Анализ терапии показал, что применение диоксида кремния коллоидного (Полисорб МП) с первых суток у 12 детей прерывало симптомы ОКИ. На фоне терапии диарея ограничивалась неоформленным стулом 2–5 раз в течение одного дня или не проявлялась вовсе, температура тела снижалась до нормальных значений. Изменения поджелудочной железы, выявленные у 1 ребенка, были незначительны и купировались вместе с основными проявлениями ОКИ. Случаев отказа от терапии диоксидом кремния коллоидным из-за органолептических свойств, индивидуальной непереносимости или нежелательных явлений не было.

Выбор данного препарата обусловлен его доказанной безопасностью, а также высокой эффективностью (с высокой удельной поверхностью сорбции частиц более 300 м 2 /г), а также отличными протеонектическими свойствами, всеми прочими свойствами современных энтеросорбентов и длительным постклиническим опытом применения (более 20 лет). Протеонектическими свойствами Полисорба МП объясняется его способность связывать значительные количества микроорганизмов — до 10 млрд микробных тел на 1 г препарата и более, независимо от видовой принадлежности, а также различные эндо и экзотоксины [20].

Таким образом, полученные результаты подчеркивают разнообразие проявлений ОКИ, не ограничивающихся только желудочно-кишечным трактом. Выявленные изменения печени, поджелудочной железы, мочевыделительной системы, сердца у некоторых пациентов сохраняются длительно, более 3 недель с момента появления первых симптомов норовирусной инфекции.

Выводы

При норовирусной инфекции у детей помимо гастроинтестинальных симптомов нередко отмечаются и другие, затрагивающие верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, гепатобилиарную и мочевыделительную систему, сердце.
Комплексная терапия, соответствующая стандартам лечения ОКИ вирусной этиологии, должна проводиться с первого дня заболевания.
Эффективным лекарственным препаратом, купирующим симптомы норовирусной инфекции, препятствующим развитию внекишечных проявлений и осложнений, является Полисорб МП.

Литература

Р. В. Попова
Т. А. Руженцова 1 , доктор медицинских наук

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Особенности течения и подходы к терапии норовирусной инфекции у детей/ Р. В. Попова, Т. А. Руженцова
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 44-48
Теги: вирусная инфекция, дети, внекишечные проявления

На сервисе СпросиВрача доступна консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте!
Ротовирус не исключаетсях, нужно обследовать ребенка. Сдайте ОАК, копрограмма, кал на диз группу, кал на ротовирус, норовирус.
Продолжайте смекту, добавьте энтерол по 1 саше 2 р/д, максилак 1к. * 1 р/д, мотилиум по 10 мл * 2 р/д.

Наталья,здравствуйте.
Вирусная инфекция точно есть, но может быть ,как ротовирус,так и норовит сейчас его много. Но тактика одна .
- обильное отпаивание из расчёта 40-50 мл /кг в сутки. Вода, чай,слегка подсластить, компот умеренно сладкий. Отпаивать небольшими порциями.
- адсорбент до 3х дней продолжить.
- обязательно это диета, с исключением молочных продуктов , фруктов, овощей, сладкого и сдобы на 5 дней.
- для нормализации микрофлоры перед сном по 1 кап бак сета , линекса. 14 дней

Смекту продолжайте обязательно. Будет подкреплять стул и действовать,как адсорбент.
Пробиотик подключить и пока достаточно.
Энтерофурил пока что не нужен

Анастасия, смекту даю, живот крутит (болит). 4 раза сходил в туалет жидко (песочного цвета и запах). Дала интефурил.

Перед сном пробиотик. Если чаще стул жидкий будет,то для восстановления водно-электролитного баланса подключить адиарин регидро.

Анастасия, из пробиотиков что лучше давать? Бифидобактерин можно? Скажите пожалуйста, а энтерофурил я правильно даю или лучше было дать энтерол?

Если его начали уже, то продолжите давать. Это два разных препарата. Энтерофурил противомикробный препарат. Энтерол- пробиотический препарат.
Их можно в принципе вместе принимать.
Энтерофурил даем до еды за 40 минут,либо же после еды через час.
Пробиотик ( можно энтерол,можно линекс,бак сет- сожержат лакто и бифидобактерии ,поэтому преимущество у них). Бмфидумбактерин - преимущественно бифидобактерии только содержит.
Пробиотик всегда даётся перед сном. Чтобы ночью работал.

Добрый день. Диарея скорее всего, вирусная ( ротовирус, норовирус точно сказать нельзя - сейчас их сезон). Лечение симптоматическое -обильное теплое питье, частое, малыми порциями, можно использовать Регидрон. Показана диета с исключением молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, жирного, жареного, острого, копчёного, шоколада, какао. Блюда отварные или на пару, небольшая порция. Для снижения температуры используйте препараты на основе парацетамола или ибупрофена, чередуя.

Здравствуйте, признаки ротовирусной инфекции
Сдайте клинический анализ крови
Для восполнения потерянной жидкости принимайте регидрон 1п в сутки
Добавьте к приему противовирусные препараты анаферон по схеме
Обильное питье
Отвар ромашки 3 раза в день для снятия интоксикации
Остальные препараты продолжайте принимать

Здравствуйте.
Вероятнее всего вирусная кишечная инфекция.
От болей можно дать 1/2 ношпы до 3 раз в день
Диета с исключением молочных продуктов(можно кисломолочные - кефир, ацидофиллин), свежих фруктов и овощей не менее 10-14 дней.
Обильное питьё, не менее 30 мл/кг в сутки( лучше использовать специальные растворы- регидрон, адиарин-регидро, нормобакт аквабаланс)
Энтеросгель по чайной ложке 3 р. д. 5 дней.
Аципол по 1 к. 3 р.д. 10 дней( или любой другой пробиотик: баксет, линекс, бифиформ)
Температуру сбиваем выше 38,5 чередуя нурофен(5-7 мг/кг)с парацетамолом(10-15 мг/кг) . Если руки и ноги холодные к жаропонижающему добавляем ношпу( 1/2 таб.)

Добрый день. Возможно у ребёнка ОРВИ с абдоминальным синдромом. Поить регидрон био в течение дня, при рвоте мотилиум, смекту продолжайте, диета стол 4,при температуре выше 38,5 жаропонижающее.

одной из основных причин распространения ротавирусов, является несоблюдение правил личной гигиены, когда передача инфекции происходит через руки, которыми в свою очередь, загрязняются посуда, игрушки, белье

Возбудитель передается через грязные руки, то есть механизм передачи фекально-оральный, хотя возможен и воздушно-капельный. Может поражать людей в любом возрасте, а возбудителем ротавирусного гастроэнтерита является вирус из отряда Rotavirus, семейства Reoviridae. Пути передачи: контактно-бытовой (через грязные руки и предметы обихода); водный (при употреблении инфицированной вирусами воды, в том числе бутилированной); алиментарный (чаще всего при употреблении молока, молочных продуктов).

Не исключена возможность воздушно-капельного пути передачи ротавирусной инфекции. Но одной из основных причин распространения ротавирусов, является несоблюдение правил личной гигиены, когда передача инфекции происходит через руки, которыми в свою очередь, загрязняются посуда, игрушки, белье.

Переносчиком инфекции является больной человек или здоровый вирусоноситель. Вирус размножается в клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и выделяется с калом на протяжении до 3 недель (чаще 7-8 дней от первых симптомов болезни). Поражение слизистой пищеварительного тракта нарушает переваривание пищи и приводит к развитию сильной диареи и обезвоживанию организма. Основной механизм передачи ротавирусной инфекции – пищевой. Заражение происходит фекально-оральным путем.

Симптомы ротовируса

Ротавирус или кишечный грипп отличается высокой заразностью, быстро распространяется в замкнутых пространствах. Если заболевает один член семьи, то с большой долей вероятности инфекция передастся всем. Чаще всего заболевшие предъявляют жалобы на головокружение, тошноту, слабость, озноб, рвоту и диарею.

Один из ведущих симптомов ротавирусной инфекции — внезапно возникшая диарея.

В течении болезни выделяют инкубационный период длительностью до 5 суток, острый период длительностью 3–7 суток и период восстановления (4–5 суток).

Начало заболевания всегда внезапное и характеризуется резким повышением температуры а также многократной усиливающейся рвотой, схваткообразными болями и урчанием в животе, возможно развитие диареи. Характер стула помогает диагностировать ротавирусную инфекцию. В первый день болезни стул жидкий желтого цвета, в последующие дни стул становится серо-желтым глинообразной консистенции. Кроме кишечных проявлений заболевания, больных беспокоят насморк, першение и боль в горле, кашель.

Кратность дефекаций чаще соответствует тяжести болезни. При обильном жидком стуле может развиться обезвоживание. С самого начала заболевания могут наблюдаться боли в животе. Чаще они умеренные, постоянные, локализованы в верхней половине живота; в отдельных случаях — схваткообразные, сильные. Признаки поражения органов пищеварения сохраняются в течение 3–6 дней.

Профилактика ротовируса

Неспецифическая профилактика включает в себя комплекс мер санитарно-гигиенического характера (регулярное мытье рук, применение только кипяченой питьевой воды, проветривание помещений, влажная уборка). Также важным моментом является своевременная изоляция заболевшего человека, у которого наблюдаются признаки ОРВИ и кишечной инфекции.

Гастроэнтерологи советуют в качестве профилактики принимать пребиотики и пробиотики. Пробиотики, которые называют "дружественными бактериями", это живые микроорганизмы, помогающие пищеварению и улучшающие защиту от возможных инфекций. Натуральные пробиотики содержатся в кисломолочных продуктах: биойогуртах и сырах, супе мисо, хлебе, приготовленном на закваске, и квашеной капусте. Есть также пищевые добавки с пробиотиками, которые выпускают в капсулах или напитках.

Лечение ротавируса

Основой лечения ротавирусной инфекции являются адекватное восполнение потерь жидкости (регидратация) и диета. В домашних условиях лечения при начальных симптомах обезвоживания регидратация проводится путем введения внутрь дополнительного объема жидкости. Предпочтение отдается не обычной воде, а специальным растворам для регидратации, которые продаются в аптеке (регидрон, гидровит и др.).

При значительной потери жидкости (обильный жидкий стул, рвота) необходимо восполнять потери, в таких ситуациях обычно назначают препараты для пероральной регидратации, например регидрон, орсоль, хлосоль. Также обычно назначаются препараты из группы сорбентов, например полисорб, энтеросгель, смекта, активированный уголь. При выраженных спазмах в брюшной полости, возможно назначение спазмолитических препаратов, например но-шпа, дротаверин, спазмалгон.

При температуре выше 38,5 обычно назначают жаропонижающие препараты, например парацетамол, ибупрофен, ибуклин (комбинированный препарат). При интенсивном жидком стуле обычно назначают противодиарейные средства, например лоперамид, имодиум, лопедиум. При выраженной тошноте и рвоте могут быть назначены противорвотные средства, например церукал, мотилак, мотилиум.

Противовирусные препараты назначает врач. Это лекарства, которые в составе имеют интерферон и другие противовирусные компоненты. Например, Виферон, Цитовир, Анаферон, Генферон – влияет на местный и общий иммунитет, обладает противовирусным, антибактериальным действием. Хорошо повышает уровень интерферона в организме Ингавирин. Снимает воспалительный процесс и угнетающе действует на вирус. Эргоферон – применяется для лечения и профилактики ротавируса и возможных осложнений, укрепляет иммунную систему.

Острые кишечные инфекции являются важной проблемой в педиатрии. Одним из звеньев патогенеза является дестабилизация системы микробиоценоза, ассоциированная с действием возбудителей острых кишечных инфекций. В этой связи пробиотики становятся ключевым звен

Acute intestinal infections is a significant issue in pediatrics. One of the links of pathogenesis is destabilization of microbiocenosis system, which is associated with the action of intestinal infection agents. In this connection, probiotics become the key link of pathogenic therapy of acute intestinal infections. Prescription of these preparations allows to reduce the period of diarrheal syndrome and probability of severe forms development. Choosing the strategy of probiotic therapy, it is necessary to follow the features of the strains which proved their efficiency under acute intestinal infections.

Важным патогенетическим аспектом ОКИ любой этиологии является развитие нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (рис.).

Изменение качественного и количественного состава микрофлоры приводит к дестабилизации иерархической структуры микробиоценоза и влияет на повышение проницаемости кишки, развитие в ней воспалительной реакции, приводит к снижению протективных свойств муцинового слоя, что в конечном итоге усугубляет синдром дегидратации и повышает вероятность инвазии патогенных/условно-патогенных микроорганизмов.

Микроэкологические нарушения при ОКИ отмечаются в различных биотопах организма человека, однако наиболее значимые изменения регистрируются в микробиоценозе ЖКТ. Доказаны микроэкологические нарушения при дизентерии Зонне у 67,8–85,1% пациентов, сальмонеллезе — 95,1%, иерсиниозе — 94,9%, ротавирусной инфекции — 37,2–62,8%, нарушения со стороны микрофлоры ЖКТ носят выраженный характер [3, 4].

Отклонения в количественном и качественном составе микробиоценоза ЖКТ при ОКИ представляют собой одно из ведущих звеньев патогенеза, так как дестабилизация системы микробиоценоза усугубляет негативное влияние патогенных возбудителей на течение и исход болезни, приводя к возрастанию выраженности воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки кишки, снижению темпов репаративных процессов, усугублению интоксикации за счет высвобождения токсинов не только патогенных возбудителей, но и условно-патогенной микрофлоры (УПФ), значимость которой в экосистеме микрофлоры ЖКТ при ОКИ возрастает [5].

В этой связи одним из направлений патогенетической терапии ОКИ является использование пробиотиков, эффективность которых подтверждена как отечественными, так и зарубежными исследованиями и относится к самому высокому уровню рекомендаций с позиции доказательной медицины — 1А [6, 7]. Результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований были проанализированы в метаанализе, и было доказано, что назначение пробиотиков при ОКИ у детей сокращает продолжительность диареи (в среднем на 24,76 часа) и частоту стула, при этом риски нежелательных явлений, связанных с данной группой препаратов, минимальны [6].

Реализация противоинфекционного действия пробиотиков заключается в антагонистическом влиянии на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и реализуется путем снижения рН среды в просвете кишки (для кисломолочных штаммов), продукции бактериоцинов, обладающих антибиотикоподобными свойствами, конкуренции за питательные вещества и сайты адгезии с патогенной и условно-патогенной флорой, а также за счет оптимизации параметров муцинового слоя (для штаммов, способных к адгезии) [8]. Изменение состояния муцинового слоя является важным патогенетическим аспектом ОКИ: снижение его вязкости повышает вероятность транслокации микроорганизмов, как патогенных, так непатогенных, в более глубокие слои слизистой оболочки с развитием воспалительного процесса. При ОКИ одним из механизмов реализации патогенного влияния возбудителей на организм человека является снижение вязкости муцинового слоя [9–11].

Помимо повышения колонизационной резистентности микрофлоры, для пробиотиков характерно наличие иммунотропного влияния, заключающегося в индукции синтеза иммуноглобулинов (sIgA), лизоцима, интерферонов, стимуляции фагоцитоза, регуляции системы цитокинов и др. [12, 13]. При этом иммунотропное влияние пробиотических штаммов у здоровых лиц не приводит к изменениям со стороны иммунной системы. В исследованиях было показано, что при пероральном введении комбинации пробиотиков Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus fermentum RC-14 здоровым лицам изменений в уровнях сывороточного IgA и IgM не отмечалось, а сравнение титров антител (IgG, IgA и IgM), сывороточных цитокинов, ИЛ-2, ИЛ-6 и ИФН-γ у здоровых добровольцев, получавших пробиотики и не получавших, показало, что терапия пробиотиками не влияет на их системные уровни. Данный факт свидетельствует об отсутствии иммуностимулирующего влияния пробиотиков у здоровых иммунокомпетентных лиц и подтверждает высокий профиль безопасности их применения [14].

Одним из важных аспектов применения пробиотиков является синергичное взаимодействие с собственной микрофлорой ЖКТ человека. В этой связи при выборе пробиотической терапии необходимо учитывать, что некоторые пробиотические штаммы получены от здоровых доноров (Bifidobacterium lactis, Lactobacillus rhamnosus и др.) и являются аутентичными организму человека, некоторые — находятся в симбиотических отношениях с компонентами микрофлоры человека (например, Streptococcus thermophilus и Lactobacillus spp.).

Система микробиоценоза человека является устойчивым образованием с четкой иерархической структурой. Абсолютным доминантом в данной экосистеме у детей являются бифидобактерии, лактобактерии относятся к субдоминантному виду, а другие виды микроорганизмов относятся к второстепенным или малозначимым видам. Стрессорное действие на систему микробиоценоза, например, ОКИ, приводит к дестабилизации всей системы. При этом данный процесс реагирования на стрессорное воздействие носит универсальный характер вне зависимости от фактора агрессии (не зависит от этиологического фактора, формы тяжести инфекции и возраста пациента) и выражается в смене типичной иерархической системы доминирования видов на отсутствие абсолютного доминанта в экосистеме, возрастание уровня доминирования видов, в норме относящихся к малозначимым видам (УПФ), и снижение уровня доминирования для видов, которые в норме являются абсолютными доминантами (бифидо- и лактобактерий). При устранении действия стрессорного фактора (ОКИ) система микробиоценоза стремится к самовосстановлению, проявляющемуся восстановлением системы доминировании видов, а назначение пробиотиков позволяет оптимизировать данный процесс [15].

Следует подчеркнуть, что в экосистеме микробиоценоза толстой кишки детей базовые микроорганизмы представлены бифидобактериями, а у взрослых доминантами являются различные виды бактериоидов, но и бифидобактерии, лактобактерии, стафилококки, энтеробактерии, стрептококки и клостридии также являются неотъемлемыми компонентами микрофлоры. Несмотря на значимость каждого из компонентов микробиоценоза для функционирования данной экосистемы эти резидентные микроорганизмы нельзя автоматически считать пробиотическими видами.

В этой связи перед практическим врачом встает вопрос выбора пробиотического штамма для терапии ОКИ у детей.

Современный подход к пробиотической терапии подразумевает штамм-специфичный подход [16].

При ОКИ у детей спектр рекомендуемых пробиотических штаммов был определен Европейской ассоциацией детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European society for paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, ESPGHAN) в 2014 г. К рекомендованным штаммам были отнесены штаммы Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также в этой группе пробиотиков был рассмотрен термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB (данная форма согласно современной классификации может быть отнесена к метабиотикам). Эффективность в терапии ОКИ у детей штаммов Bifidobacterium lactis Bb12, Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus acidophilus, Bacillus clausii согласно данному документу требует дальнейшего изучения. К пробиотикам, не рекомендованным ESPGHAN в 2014 г., относится Enterococcus faecium штамм SF68, ввиду потенциальной возможности передачи генов устойчивости к ванкомицину. Однако Enterococcus faecium из терапевтической практики не исключен, ранее была показана его высокая эффективность в терапии ОКИ [17, 18].

Следует подчеркнуть, что большой спектр штаммов, характеризующихся эффективностью при ОКИ, требует дальнейшего изучения и определения их места в терапевтической практике. Наибольший потенциал в этом плане у видов Lactobacillus и Bifidobacterium. Например, Bifidobacterium breve в научных исследованиях демонстрировал высокую эффективность при ротавирусной инфекции, увеличивая уровни IgA в фекалиях, молочной железе и кишечнике [19].

Для Bifidobacterium longum описаны противовирусные эффекты в отношении ротавирусов [20, 21].

Штамм Bifidobacterium lactis Bb12 характеризуется доказанной антагонистической активностью в отношении возбудителей ОКИ (Bacillus cereus, Clostridium difficile, Clostridium perfringens Type A, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhimurium, Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Campylobacter jejuni и Candida albicans) [22, 23].

Назначение Bifidobacterium bifidum G9-1 оптимизирует показатели муцинового слоя путем увеличения числа кислых муцин-положительных бокаловидных клеток и экспрессии генов MUC2, MUC3, MUC4, tgfβ1 и TFF3 в тонкой кишке, что снижает ее проницаемость [24].

Для Lactobacillus plantarum LRCC5310 in vitro было показано, что продуцируемые штаммом экзополисахариды оказывают противовирусное действие при ротавирусной инфекции [25].

На сегодняшний момент остается открытым вопрос об эффективности применения комплексных пробиотических препаратов, так как международные рекомендации предполагают использование монокомпонентных пробиотических лекарственных средств [17].

Однако есть исследования, демонстрирующие эффективность комбинированной пробиотической терапии ОКИ у детей. В частности, использование комбинаций пробиотических штаммов при ОКИ было изучено в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях как в Европе, так и в Соединенных Штатах. В этих исследованиях использовались комбинации Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus bifidus, а также Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus bulgaricus, которые приводили к снижению тяжести и продолжительности диареи [6]. В исследовании Y. F. Huang с соавт. было показано, что назначение препарата, содержащего три пробиотических штамма E. faecalis T-110, C. butyricum TO-A и B. mesentericus to-A (BIO-THREE), у пациентов в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, больных ОКИ (48 детей с сальмонеллезом, 42 — ротавирусная инфекция и у 69 больных этиология ОКИ не была установлена), приводит к уменьшению общей продолжительности диареи (p < 0,0001), снижению риска развития тяжелой формы инфекции и является безопасным [26].

Противовоспалительные эффекты (регуляция ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α) и потенциальная противоинфекционная роль описаны для комбинации штаммов Lactobacillus helveticus R0052 и Lactobacillus rhamnosus R0011 [27].

Вышеприведенные результаты клинических и научных исследований позволяют врачу выбирать как монокомпонентные, так и поликомпонентные пробиотические лекарственные средства для терапии ОКИ у детей. Критерием выбора препарата являются свойства штаммов, входящих в его состав.

Одним из таких средств является симбиотик Максилак, который представлен в формах, предназначенных для применения и у детей (микрогранулы в саше), и у взрослых (капсулы, с трех лет). Максилак в капсулах содержит Lactobacillus helveticus, Lactococcus lactis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Lactobacillus rhamnosus, Streptococcus thermophiles, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus plantarum и Lactobacillus casei в достаточной терапевтической дозе каждого штамма (10 8 КОЕ), а в состав Максилак Бэби входят лактобактерии (Lactobacillus acidophilus LA-14, Lactobacillus casei CBT, Lactobacillus paracasei Lpc-37, Lactobacillus plantarum Lp-115, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus salivarius Ls-33) и бифидобактерии (Bifidobacterium lactis BI-04, Bifidobacterium bifidum BF-2, Bifidobacterium longum BG-7).

Благодаря применению инновационной технологии производства MURE® (Multi Resistant Encapsulation), бактерии, присутствующие в Максилак, защищены от кислого содержимого желудочного сока, солей желчных кислот и пищеварительных ферментов. Использование данной технологии повышает биодоступность большей части пробиотических бактерий и обеспечивает максимум клинических эффектов входящих в состав препарата пробиотиков. Таким образом, оптимальный состав данного пробиотического средства (в него входят штаммы, демонстрирующие эффективность при ОКИ), инновационная технология доставки действующего вещества и клинический опыт применения позволяют рекомендовать препарат в терапии острых инфекционных диарей.

Литература

А. А. Плоскирева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

Пробиотическая терапия при острых кишечных инфекциях у детей А. А. Плоскирева
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2018; Номера страниц в выпуске: 20-24
Теги: кишечник, микробиоценоз, патогенетическая терапия

Читайте также: