Противовирусные препараты и сперматогенез

Обновлено: 27.03.2024


Для цитирования: Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю. Мужское бесплодие и эректильная дисфункция: влияние ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа на сперматогенез. РМЖ. 2015;11:626.

Актуальность
Распространенность бесплодия в мире, по данным ВОЗ, составляет около 15% [1, 2]. В России около 4,5 млн супружеских пар страдают от бесплодия [3]. При этом считается, что в примерно 50% случаев причина – женское бесплодие, в 30–40% – мужское и в 20–30% – сочетание мужского и женского факторов [4]. Таким образом, примерно у половины пар с бесплодием играет негативную роль мужской фактор.
Современная концепция ведения пары с бесплодием предполагает оптимизацию диагностического и лечебного процессов, обеспечивающих наступление беременности в кратчайшие сроки. Это достигается за счет диагностики с помощью алгоритма в течение 2–3 мес. от первого обращения супружеской пары. В дальнейшем необходимо перспективное определение этапов восстановления репродуктивной функции. Проведение диагностики и лечения на всех этапах, включая программы вспомогательных репродуктивных технологий, желательно осуществлять в специализированном лечебно-диагностическом центре.

В целом период лечения не должен превышать 12 мес. Если причиной бесплодия является изолированный мужской фактор, то за 6–8 мес. можно использовать все лечебно-диагностические возможности современной медицины, включая программы вспомогательных репродуктивных технологий (на завершающем этапе). За это время, при соблюдении всех современных рекомендаций по лечению бесплодия, можно либо достичь положительного результата, либо окончательно определить бесперспективность какого-либо дальнейшего лечения при сегодняшнем уровне развития медицины.

Диагностика мужского бесплодия
Что нам дает диагностика? Во-первых, выявляем фактор бесплодия: мужской, женский или смешанный. Во-вторых, определяем, какие именно нарушения (воспаление, генетический фактор, гормональные нарушения, иммунологический фактор и т. д.) имеют место. В-третьих, выясняем, какова перспектива лечения (выраженность нарушений сперматогенеза, эффективность планируемой терапии, этапность, стоимость и т. д.). В-четвертых, повышаем доверие пациента к проводимой терапии и лечащему врачу.

Каковы особенности диагностики мужского бесплодия? При диагностике необходимо придерживаться принятых стандартов и алгоритмов; диагностика не должна затягиваться (2 визита к врачу, не более 2-х нед. в самых тяжелых случаях); оборудование и специалисты должны соответствовать современным требованиям; диагностику лучше начинать с доступных и менее инвазивных методов.
Кроме оценки жалоб больного, сбора анамнеза заболевания и жизни, а также физикального исследования применяются методы лабораторной и инструментальной диагностики: спермограмма, определение антиспермальных антител, исследование функционального состояния сперматозоидов (оценка капацитации, акросомальной реакции, оксидативного стресса, уровня активных форм кислорода, степени фрагментации ДНК и др.), исследования на воспаление в мочеполовой системе, УЗИ и допплерография половых органов, определение уровней гормонов крови (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон, эстрадиол, пролактин, прогестерон, кортизол, тиреотропный гормон). При необходимости выполняются генетические анализы (кариотип, AZF-фактор, CFTR-ген муковисцидоза), определение уровня ингибина В, проводится медико-генетическое консультирование. При азооспермии выполняются различные виды биопсии яичек, придатков и/или симультанные реконструктивные операции на семявыносящих путях.

Роль неблагоприятных факторов образа жизни в консервативном лечении мужского бесплодия
В зависимости от выявленной причины мужского бесплодия назначаются различные виды его терапии.
В практике S.C. Esteves et al. из 2383 пациентов у 48,4% были потенциально корректируемые (медикаментозно или с помощью хирургии) причины бесплодия, но только 19% имели шансы на успешность изолированной консервативной терапии [5].

В то же время любое лечение следует начинать с коррекции неблагоприятных факторов образа жизни (ожирение, гиподинамия, курение, алкоголь, перегревание, баня (сауна), мобильные телефоны, Wi-Fi, ноутбуки и др.) [6].
В исследовании N. Zampieri et al. рассматривалось влияние коррекции неблагоприятных факторов образа жизни на качество эякулята у больных с бесплодием. Оценивалась спермограмма 52 курящих и употребляющих спиртное и кофе пациентов с бесплодием. У 76% мужчин, которые бросили курить или уменьшили количество сигарет, исключили кофе и спиртные напитки, употребляли фрукты и овощи ежедневно, наладили регулярную половую жизнь, отмечено улучшение показателей спермограммы [7].
Необходимо исключение профессиональных вредностей (работа на горячих производствах и в кулинарных цехах, контакт с тяжелыми металлами, пестицидами, полимерами, пылью, радиационное и электромагнитное излучение и др.) [8].

Отмена лекарственных препаратов, потенциально ухудшающих показатели спермограммы (циметидин, блокаторы Са2+, спиронолактон, статины, некоторые антибиотики (нитрофурантоины, эритромицин, сульфаниламиды), трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, литий, химиотерапевтические препараты, ингибиторы 5α-редуктазы, α-блокаторы и др.), также может привести к улучшению фертильности [9].
Часть больных мужским бесплодием имеют эректильную дисфункцию (ЭД) и получают лечение по этому поводу. Терапия этого состояния не должна угнетать сперматогенез.

Сперматогенез и ингибиторы фосфодиэстеразы
С 1998 г. для лечения ЭД эффективно применяются ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа, наиболее часто встречающейся в кавернозных телах полового члена.
Прежде чем перейти к изложению данных о влиянии наиболее важного на сегодняшний день класса медикаментозных препаратов для лечения ЭД на сперматогенез, считаем необходимым более подробно описать биохимические аспекты эректильной функции и ее нарушений.

Роль циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в регуляции функциональной активности гладкомышечных клеток различных органов изучена достаточно подробно. Единым для всех органов механизмом действия цГМФ является активация цГМФ-зависимых протеинкиназ. В ткани кавернозных тел оксид азота (NO), выделяемый из нервных окончаний или эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, инициирует этот биохимический каскад: NO диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов и соединяется с ферментом гуанилатциклазой (ГЦ), в результате чего активность данного фермента значительно возрастает [10]. Это приводит к повышению продукции цГМФ, который в свою очередь активирует протеинкиназу, фосфорилирующую несколько различных белков, что ведет к снижению внутриклеточной концентрации ионов Ca2+ в результате выхода ионов из клетки и их накопления в саркоплазматическом ретикулуме. Итогом описанного процесса является расслабление гладкомышечных клеток сосудов полового члена, ведущее к увеличению артериального притока с последующей активацией венокклюзивного механизма [10].
Концентрация цГМФ во всех клетках определяется соотношением между уровнем его продукции ГЦ и скоростью его распада, происходящего в результате воздействия ферментов группы ФДЭ. Нарушение баланса между этими 2-мя процессами приводит к снижению внутриклеточной концентрации цГМФ, которое в ткани кавернозных тел наиболее часто встречается при нарушении выделения NO эндотелиальными клетками (эндотелиальной дисфункции). В этой связи воздействие на активность ФДЭ-5, являющейся доминирующей формой данного фермента в кавернозной ткани, можно считать логически обоснованным методом коррекции такого рода нарушений, которые проявляются в форме ЭД [10, 11].

Следует отметить, что в условиях ингибирования ФДЭ даже незначительное усиление активности ГЦ может приводить к резкому повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и, соответственно, снижению тонуса гладкомышечных клеток. Это обстоятельство является причиной того, что применение нитратов является строгим противопоказанием для назначения ингибиторов ФДЭ-5 ввиду возможности развития выраженной гипотензии.
Несколько препаратов из данной группы, существующих на рынке в настоящее время, – силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил и аванафил являются конкурентными и обратимыми ингибиторами гидролиза цГМФ каталитическим центром молекулы ФДЭ-5. Силденафил и варденафил имеют в своей молекулярной структуре пуриновое кольцо, аналогичное цГМФ. Наличие дополнительных элементов в молекулах этих препаратов обеспечивает их более высокое сродство к ФДЭ-5 по сравнению с цГМФ и высокую селективность именно к этой форме фермента [12].
ФДЭ-5 является комплексным белком, имеющим 2 основные функциональные области примерно одинакового размера. Выделяют каталитическую и регулирующую области. Каталитическая область является местом воздействия ингибиторов ФДЭ. Регулирующая область ФДЭ-5 регулирует степень активации фермента [12].

Каталитическая область содержит 1 каталитический центр, с которым связывается цГМФ, в результате чего происходит его гидролиз до неактивного 5-гидроксиметилфурфурола, который быстро отделяется от молекулы ФДЭ-5. Поскольку ингибиторы ФДЭ-5 структурно схожи с цГМФ, они блокируют каталитический центр и препятствуют связи с ним цГМФ. Молекулы этих препаратов формируют дополнительные связи с молекулой ФДЭ-5, что обеспечивает им в несколько тысяч раз более высокое сродство к каталитической области ФДЭ-5 по сравнению с цГМФ. Другим важным преимуществом этих препаратов является то, что они не подвергаются гидролитическому действию. В результате этого распад цГМФ нарушается, и отмечается его накопление в гладкомышечных клетках [12, 13].

Семейство ФДЭ в последние годы приковывает к себе значительное внимание исследователей. Появление селективных ингибиторов ФДЭ-5 стало стимулом для проведения большого количества исследований, позволивших изучить функции и распределение в тканях разных типов ФДЭ, а также клиническое значение фармакологического воздействия на эти ферменты [12].
Наиболее полно изучены функции разных типов ФДЭ в сердечно-сосудистой системе. Первый селективный ингибитор ФДЭ-5 силденафил изначально изучали как антиангинальный препарат [14].
Фермент ФДЭ-5, как уже говорилось ранее, является основной формой ФДЭ в гладкомышечной ткани кавернозных тел полового члена [13]. Угнетение данного фермента блокирует гидролиз цГМФ, что приводит к резкому росту его концентрации [12]. Следует отметить, что ингибиторы ФДЭ-5 не вызывают эрекцию, а лишь облегчают ее развитие в результате действия эндогенного NO, выделяющегося из нервных окончаний и эндотелиальных клеток и усиливающего синтез цГМФ ферментом ГЦ. Расслабление гладкомышечных клеток приводит к расширению артерий и синусов кавернозных тел, что обеспечивает достижение необходимого для эрекции уровня интракавернозного давления крови [10].

Ингибиторы ФДЭ-5 являются наиболее высокоэффективными и безопасными пероральными препаратами для лечения ЭД и рекомендуются в качестве средств первой линии [11, 15–18]. Количество больных, принимающих эти препараты, продолжает увеличиваться параллельно с ростом распространенности ЭД.
Важнейшей фармакодинамической характеристикой разных ингибиторов ФДЭ-5 является селективность их действия на данный тип фермента. Последняя может быть оценена при сравнении концентраций препарата, угнетающих активность разных типов ФДЭ на 50% (IC50).

Силденафил и варденафил имеют схожую селективность в отношении ФДЭ-5, а при физиологических концентрациях они способны также оказывать слабое угнетающее действие на ФДЭ-1 и -6. Именно действием на ФДЭ-6 объясняют возможность развития нарушений цветоощущения при приеме этих препаратов [19].
Тадалафил при физиологических концентрациях также может угнетать ФДЭ-6, кроме того, данный препарат воздействует и на ФДЭ-11. Последнее может сопровождаться действием на сердечно-сосудистую систему, однако изучение этих эффектов тадалафила затруднено тем, что до настоящего времени функции ФДЭ-11 окончательно не ясны [19].
Различные исследователи находили ФДЭ-11 в герминогенном эпителии, семявыносящих канальцах, клетках Лейдига и сперматозоидах [20, 21].
По данным R.W. Baxendale et al., ФДЭ-11 является наиболее широко представленной изоформой в яичках [22]. В то же время в человеческом сперматозоиде четко выявлены ФДЭ-1 и -4. При этом, по данным J.D. Fisch и S.E. Lewis, ингибирование именно этих изоформ улучшало подвижность сперматозоидов и акросомальную реакцию у экспериментальных животных [23, 24]. В эксперименте показано, что подавление активности ФДЭ-11 уменьшает концентрацию сперматозоидов, количество активно-подвижных форм и процент жизнеспособных сперматозоидов у лабораторных мышей [23].
Имеются доказательства, что ФДЭ-11 участвует в капацитации сперматозоидов [25].

Силденафил не влиял на подвижность, жизнеспособность, целостность мембран сперматозоидов или их проникающую способность как среди доноров спермы, так и среди бесплодных пациентов [26]. Добавление различных концентраций силденафила в 85 образцов спермы в пробирке продемонстрировало увеличение подвижности сперматозоидов в различные периоды времени после эякуляции [27].
В другом исследовании силденафил стимулировал подвижность и капацитацию сперматозоидов, но не влиял на акросомальную реакцию за счет угнетения ФДЭ и повышения уровня циклического аденозинмонофосфата [28].
Малые дозы силденафила при коротком периоде экспозиции улучшают подвижность сперматозоидов и предотвращают преждевременную акросомную реакцию, которая вызывает неудачи при оплодотворении [29].
По результатам двойных слепых плацебо-контролируемых перекрестных исследований силденафил на показатели спермограммы у здоровых мужчин достоверно не влияет [30, 31].
В некоторых контролируемых исследованиях было выявлено статистически значимое увеличение процентного соотношения быстро движущихся сперматозоидов после приема силденафила [32, 33].
Улучшение подвижности сперматозоидов на фоне приема силденафила связывают с повышенной сексуальной стимуляцией и увеличением секреторной функции предстательной железы, что в свою очередь ведет к увеличению подвижности сперматозоидов [34].

Таким образом, ингибиторы ФДЭ-5 не влияют на объем эякулята, концентрацию и целостность мембраны сперматозоидов, способность проникновения сперматозоидов в яйцеклетку. Силденафил увеличивает подвижность и жизнеспособность сперматозоидов как в естественных условиях, так и в пробирке. Однако эти показатели увеличиваются при приеме низких доз и уменьшаются при высоких концентрациях ингибиторов ФДЭ-5 [35].

Новые формы силденафила
Кроме первого препарата силденафила на рынке появились дженерики. Одним из таких лекарств является препарат Торнетис.
На предпочтения пациентов при выборе препаратов влияют многие факторы, включая эффективность, качество эрекций, стойкость улучшения, скорость начала и длительность действия препарата, спектр побочных эффектов, а также стоимость лечения [36]. По данным I. Eardley et al., эффективность является наиболее важным фактором, определяющим предпочтения больных. Меньшее значение придается (в порядке убывания) переносимости, безопасности, возможности сочетания с другими препаратами, стоимости, скорости начала действия и его длительности [37].
Клиническая эффективность препарата Торнетис сопоставима с таковой у оригинала и не имеет существенных различий. Препараты являются биоэквивалентными (BE-study no.2006-23-FTA-2 of Sildenafil Tbl., Russia). В то же время стоимость дженерика существенно ниже.

Основное преимущество новой формы силденафила – возможность деления таблетки на 4 части, а значит, возможность подбирать дозировку индивидуально, в зависимости от реальной клинической ситуации, сопутствующей патологии и изменений в терапии. По неопубликованным данным, но доступным на сайте FDA, при проведении клинических исследований примерно 15% пациентов было достаточно дозировки 75 мг [38]. Отсутствие в линейке такой дозы существенно ухудшает потребительские свойства силденафила. Это особенно важно для пациентов с сопутствующей патологией, т. к. риск развития побочных явлений увеличивается с дозировкой, с одной стороны, и пропорционален числу принимаемых препаратов, с другой. Таким образом, возможность остановиться на 75 мг также поможет снизить риск развития нежелательных явлений, связанных с силденафилом.
Отличительной особенностью препарата Торнетис является таблетка, делимая на 4 части одним нажатием. Основным концептуальным подходом при назначении препаратов ингибиторов ФДЭ-5 является использование минимально эффективных доз. До этого назначение каждому пациенту препарата в индивидуальной дозе было весьма затруднительным и во многих случаях приводило к неоправданному завышению дозировки [39].
Уникальная система дозирования создана специально для легкого подбора дозы. Торнетис дает мужчинам возможность легкого индивидуального дозирования в соответствии с их потребностями и без вреда для сперматогенеза.

Заключение
Таким образом, при обследовании и лечении мужчин с бесплодием необходимо диагностическое обследование. При этом необходимо придерживаться принятых стандартов и алгоритмов; диагностика не должна затягиваться; оборудование и специалисты должны соответствовать современным требованиям; диагностику лучше начинать с доступных и менее инвазивных методов. В зависимости от выявленной причины назначаются различные виды терапии мужского бесплодия. При этом необходимо учитывать, что часть больных имеют ЭД. Терапия этого состояния не должна угнетать сперматогенез. Наиболее безопасным и изученным в этом отношении является силденафил. Возможность назначения низких, индивидуально подобранных доз силденафила может привести не только к восстановлению эрекции, но и к улучшению фертильности мужчин.

Острые респираторные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными среди всех инфекционных заболеваний. На долю ОРВИ, а также гриппа приходится не менее 70% инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируется около

Острые респираторные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными среди всех инфекционных заболеваний. На долю ОРВИ, а также гриппа приходится не менее 70% инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируется около 50 млн инфекционных заболеваний, из которых до 90% случаев приходится на ОРВИ и грипп.

Почти 90% населения как минимум один раз в году переносят одну из респираторных инфекций вирусной этиологии, что в целом предопределяет высокую заболеваемость и даже влияет на показатель смертности [2].

Столь высокая частота заболеваний респираторного тракта объясняется многообразием этиологических факторов (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы, респираторно-синцитиальные (РС) вирусы, микоплазмы, хламидии, бактериальные агенты), а также легкостью передачи возбудителя и высокой изменчивостью вирусов.

Дифференциальная диагностика гриппа и ОРВИ затруднена из-за сходства клинической картины этих заболеваний, но вполне возможна. Основными отличиями можно считать начальные признаки заболевания, симптомы интоксикации, характер катаральных явлений и лихорадки, тип развивающихся осложнений и др. Клинический диагноз, подтвержденный данными лабораторных анализов, и определяет выбор терапии.

Клиническая картина ОРВИ и гриппа зависит от вируса-возбудителя (см. таблицу).

Следует отметить, что осложнения при ОРВИ, особенно в период эпидемии, регистрируются в 20–30% случаев. Основными причинами осложнений являются нарушения иммунной защиты, приводящие к длительной недостаточности в работе иммунной системы. Снижение антибактериальной резистентности организма приводит к затяжным периодам реконвалесценции и обусловливает возможность осложнений в течение длительного времени. Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении (СПА), который может развиваться у 65% больных в течение 1 мес от начала заболевания. Ведущими симптомами СПА являются усталость, эмоциональные нарушения и различные психические расстройства.

Круг препаратов, используемых при лечении ОРВИ и гриппа, широк и разнообразен. Он включает живые и инактивированные вакцины, химиопрепараты этиотропного действия, а также средства, применяющиеся для иммунокорригирующей и патогенетической терапии.

Тем не менее течение гриппа и других ОРВИ по-прежнему плохо поддается контролю. Это связано не только с полиэтиологичностью данных заболеваний, но и с уникальной изменчивостью вирусов и глобальным характером эпидемий. Распространение ОРВИ в значительной степени зависит от экологической, социально-экономической ситуации, наличия у пациентов аллергических заболеваний и ряда других факторов.

Противовирусные препараты

Химиопрепараты

Механизм действия этой группы препаратов основан на избирательном подавлении отдельных звеньев репродукции вирусов, без нарушения жизнедеятельности клетки макроорганизма. При респираторных инфекциях используются две группы препаратов — блокаторы М2-каналов и ингибиторы нейроаминидазы, а также рибавирин, активный против РС-вируса.

Блокаторы М2-каналов

В 1961 г. был синтезирован симметричный амин — амантадин, а затем и ряд его производных (римантадин, мидантан, дейтифорин). В нашей стране получил широкое применение римантадин, который используется для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А. Эффективность этого средства составляет 70–90%.

Противовирусный эффект реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов. Примерно в 30% случаев может развиваться резистентность к римантадину [6].

Римантадин выпускается в форме ремантадина в таблетках по 50 мг и сиропа для детей от 1 до 7 лет альгирем—2 мг/мл. С лечебной целью препарат назначается с момента регистрации первых симптомов. Длительность терапии не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса. Профилактически римантадин необходимо принимать не менее 2 нед.

Ингибиторы нейроаминидазы

Препараты этой группы эффективны не только против вирусов гриппа типа А, но и против вирусов типа В.

Нейроаминидаза (сиалидаза) — один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию цитокинов (ИЛ-1 и фактора некроза опухоли), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя такие системные проявления вирусной инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита [7].

Предварительные исследования показали, что эффективность такого ингибитора в качестве профилактического средства составляет 70–80%. Прием этих препаратов позволяет сократить длительность болезни на 1–1,5 дней (если препарат начать принимать не позднее, чем через 36–48 ч с момента появления первых симптомов). В начале заболевания и на ранних его стадиях средняя продолжительность репликации вируса сокращается в среднем на 3 дня, а число тяжелых форм ОРВИ и гриппа, характеризующихся повышенной температурой, — на 85%. Препараты не оказывают вредного воздействия на центральную нервную систему. Однако следует отметить, что далеко не всегда представляется возможность их применения в первые 48 ч: из-за сложностей, связанных с дифференциальной диагностикой гриппа и других ОРВИ.

Представителями ингибиторов нейроаминидазы являются озельтамивир и занамивир.

Озельтамивир (тамифлю) назначается по 75–150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Для профилактики — по 75 мг 1 или 2 раза в день в течение 4–6 нед. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза снижается в 2 раза.

Занамивир (реленца) является структурным аналогом сиаловой кислоты — естественного субстрата нейроаминидазы вирусов гриппа — и, следовательно, обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активным центром. Ингалируется с помощью специального устройства — дискхалера. С лечебной целью назначается по 10 мг 2 раза в день (с интервалом 12 ч) в течение 5 дней, для профилактики — по 10 мг 1 раз в день в течение 4–6 нед. Ингаляционный способ введения имеет преимущество, так как обеспечивает достаточно быстрый противовирусный эффект в зоне первичного очага инфекции.

Побочные реакции данной группы препаратов составляют не более 1,5% случаев. Чаще всего это головная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита. У пациентов с обструктивными бронхолегочными заболеваниями возможно развитие бронхоспазма.

Препараты, активные против других вирусов

Рибавирин (виразол, ребетол), действующий на многие РНК- и ДНК-содержащие вирусы, в аэрозольной лекарственной форме используется при лечении инфекций, вызванных РС-вирусом. Предполагается, что препарат ингибирует ранние этапы вирусной транскрипции, нарушая синтез рибонуклеопротеидов, информационной РНК, блокируя РНК-полимеразу. Применяется ингаляторно с помощью небулайзера только в условиях стационара.

При приеме рибавирина могут отмечаться бронхоспазм, сыпь, раздражение глаз, причем не только у пациентов, но и у медперсонала. В редких случаях наблюдаются лейкопения, бессонница, раздражительность. Существует риск кристаллизации препарата в дыхательных путях и интубационных трубках. Обладает тератогенным действием.

Перспективным противовирусным препаратом является недавно разработанный в США пленоконарил. В исследованиях in vitro и в экспериментах на животных выявлена его активность против энтеровирусов и риновирусов. Данные первых плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности препарата при респираторных инфекциях и энтеровирусном менингите [8].

В России применяются оригинальные противовирусные препараты, созданные на основе отечественных разработок. Наиболее широко известный из них — арбидол. Он оказывает ингибирующее действие на вирусы гриппа типа А и В и другие респираторные вирусы, механизм которых до конца не выяснен. Предполагают, что подобное воздействие связано и с интерферониндуцирующими и с иммуномодулирующими свойствами препарата. В частности, арбидол стимулирует активность фагоцитарных клеток. Выпускается в таблетках по 0,1 г. В лечебных целях назначается по 0,2 г 3–4 раза в день в течение 3–5 дней. С профилактической целью применяется по 0,2 г/сут в течение 10–14 дней.

Интерфероны

Интерфероны (ИФН) относятся к числу регуляторов иммуногенеза. Они продуцируются различными клетками и не только реализуют противовирусный ответ, но и регулируют иммунологические реакции. Основные эффекты интерферонов можно подразделить на антивирусные, антимикробные, антипролиферативные, иммуномодулирующие и радиопротективные.

Несмотря на разнообразие генетического материала вирусов, ИФН подавляют их репродукцию на стадии, обязательной для всех вирусов: они блокируют начало трансляции, т. е. синтез вирусспецифических белков. Этим можно объяснить универсальность антивирусного действия интерферона. Под воздействием интерферона в организме усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов, экспрессия антигенов МНС I и II типа [1].

Для лечения вирусных инфекций применяются α- и β-интерфероны. Хороший эффект при лечении дает комбинированное применение химиопрепаратов и препаратов ИФН.

β-интерферон (бетаферон) выпускается в форме порошка, во флаконах, содержащих по 9,5 млн ЕД ИФН. При гриппе его закапывают или распыляют в носовые ходы не менее 4–5 раз в сутки [2].

Человеческий лейкоцитарный интерферон представляет собой смесь интерферонов, синтезируемых лейкоцитами донорской крови в ответ на воздействие вирусного индуктора. Препарат вводят ингаляторно или закапывают в носовые ходы водный раствор, приготавливаемый из сухого вещества в ампуле или флаконе.

Виферон — рекомбинантный интерферон-α 2b — выпускается в форме ректальных свечей и применяется при лечении ОРВИ и гриппа. Повреждение клеточных мембран, наблюдаемое в ходе развития инфекционного процесса, является причиной снижения противовирусной активности интерферона. Токоферола ацетат и аскорбиновая кислота, входящие в состав виферона, являются мембраностабилизирующими компонентами, антиоксидантами, в сочетании с которыми противовирусная активность рекомбинантного интерферона-α 2b возрастает в 10–14 раз [1].

Особенности введения лекарственной формы обеспечивают длительную циркуляцию в крови интерферона-α 2b.

Препарат применяется как у новорожденных детей, так и у взрослых больных при ОРВИ и гриппе в возрастных дозировках. Детям до 7 лет назначается виферон-1, детям старше 7 лет и взрослым — виферон-2.

Индукторы интерферона

Амиксин — низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона ароматического ряда, относящийся к классу флуоренонов. Основными структурами, продуцирующими интерферон в ответ на введение амиксина, являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты, гранулоциты. В лейкоцитах человека амиксин индуцирует образование интерферона, уровень в крови которого составляет 250 ЕД/мл. После приема амиксина внутрь максимум интерферона у человека определяется последовательно в кишечнике, печени, крови через 4–24 ч [2].

При лечении гриппа и ОРВИ амиксин назначается в первые часы заболевания, на курс достаточно 5–6 таблеток. С целью профилактики назначается 1 раз в неделю в течение 4–6 нед.

Циклоферон является низкомолекулярным индуктором ИФН-α , что определяет широкий спектр его биологической активности. Он быстро проникает в клетки, накапливаясь в ядре и цитоплазме. Циклоферон интеркалирует ДНК клетки, с чем связан механизм его интерферониндуцирующей активности [3].

Циклоферон быстро проникает в кровь. Отмечается низкое связывание его с белками крови и в то же время широкое распространение в различных органах, тканях, биологических жидкостях организма.

Ввиду того что циклоферон является низкомолекулярным препаратом, он легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, вызывая образование ИФН в мозге. Циклоферон быстро выводится из организма: 99% введенного препарата элиминируется почками в неизмененном виде в течение 24 ч.

Циклоферон хорошо переносится больными и назначается с первого дня от начала заболевания в виде таблетированной формы или парентерально [4].

Ридостин — высокомолекулярный индуктор ИФН природного происхождения. Ридостин представляет собой двуспиральную РНК, полученную из лизата киллерных дрожжей Saccharamyces cervisiae.

Системное введение ридостина стимулирует продукцию раннего ИФН. Максимальное накопление ИФН в сыворотке отмечается через 6–8 ч после инъекции; через 24 ч в кровотоке не определяется [1].

Препарат проявляет выраженный иммуномодулирующий эффект. Он стимулирует Т-клеточное и гуморальное звенья иммунитета, пролиферацию стволовых клеток костного мозга и фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов периферической крови. Ридостин повышает уровень кортикостероидных гормонов; применяется для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ.

В настоящее время незаслуженно забывают препарат дибазол, применяемый для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ. Дибазол обладает иммуномодулирующей активностью и индуцирует выработку эндогенного интерферона. Для профилактики назначается по 1 таблетке (0,02–0,05 г) 1 раз в день — 3–4 нед, для лечения — по 1 таблетке 3 раза в день — 5 дней.

Незаменимы в лечении гриппа и ОРВИ такие комплексные препараты, как гриппостад, ринза, терафлю, фервекс, а также препараты для наружного и местного применения — мазь от простуды доктор Мом, туссамаг бальзам от простуды.

Несмотря на многообразие препаратов, представленных для лечения ОРВИ и гриппа на современном этапе, выбор лекарственного препарата остается актуальной задачей для практикующего врача. Выбор тактики назначения и ведения больного с ОРВИ или гриппом напрямую связан с тяжестью течения инфекционного процесса, формой заболевания и наличием осложнений. Успех лечения зависит от правильной оценки состояния больного и раннего начала лечения.

Демографическая таблетка

Китай и Бразилия образца 1970-го года не могли допустить дальнейшего роста численности населения, которое и без того было нечем кормить, поэтому изобретение препарата, нарушающего сперматогенез, казалось отличным решением проблемы. Тот факт, что у каждого пятого из принимавших госсипол развивалось необратимое бесплодие, поначалу никого особо не смущал. Просто в инструкцию внесли пункт о том, что принимать его рекомендуется лишь после того, как мужчина произвел на свет запланированное потомство. Тем не менее до применения препарата в США и Европе дело так и не дошло. В 1998 году экспертная комиссия Всемирной организации здравоохранения по проблемам мужской фертильности приняла решение о запрете госсипола, потому что вреда от его приема оказалось больше, чем пользы. Ведь что такое госсипол? Один из пигментов хлопчатника, относящегося к классу полифенолов, который сам по себе достаточно токсичен.

Уровень небезопасности

Препарат может вызывать гипокалиемию – снижение уровня калия в крови, приводя к общей и мышечной слабости и нарушениям сердечной деятельности. Конечно, дефицит калия можно восполнить с помощью содержащих его лекарств – панангина или аспаркама. Их обычно назначают, чтобы компенсировать потерю этого минерала при приеме мочегонных средств (диуретиков), выводящих его из организма. А вот способность госсипола вызывать необратимое бесплодие намного серьезнее негативных эффектов гипокалиемии.

В качестве контрацептива он предназначался для мужчин, которые уже обзавелись потомством. А как противовирусное средство на сегодняшний день изготовителями препарата он рекомендуется не только взрослым, но и детям, начиная с трех лет. В том числе - мальчикам, каждый пятый из которых в результате приема препарата рискует заработать необратимые нарушения сперматогенеза. У 45% современных мужчин этот процесс балансирует на грани нормы и патологии, а 9% полностью бесплодны.

Иммунная индукция

Да и начать прием кагоцела нужно успеть до 4-го дня заболевания, иначе эффект будет не таким заметным. Получается, что ради повышения неспецифического иммунитета, который а) можно укрепить зарядкой перед открытой форточкой и обливанием холодной водой и б) от вируса на сто и даже на пятьдесят процентов не защищает, мы готовы пожертвовать репродуктивным здоровьем нации.

Клубок противоречий

Все это верно, но ведь связь госсипола с сополимером может разрушаться под действием ферментов желудочно-кишечного тракта и ряда других факторов. И тогда, если верить предупреждению ВОЗ, вред начинает преобладать над пользой.

ТОП-15 противовирусных препаратов

Вирусы — наиболее многочисленные и разнообразные "неклеточные организмы" на нашей планете. Они паразитируют на живых клетках, разрушая их и выделяя в организм токсичные продукты распада, что вызывает реакцию в виде воспаления, лихорадки. Многие вирусы опасны для жизни или вызывают серьезные осложнения, поэтому важно своевременно начать противовирусное лечение и использовать препараты с высокой эффективностью. Мы расскажем, какие противовирусные препараты лучшие.

Виды вирусных заболеваний

Человек контактирует с тысячами вирусов. На сегодняшний день классифицирована лишь часть из них. В основном их группируют по системам и органам, которые они поражают¹.

  • Респираторные. Это заболевания верхних дыхательных путей — от носоглотки до легких. Данные болезни вызывают вирусы гриппа, риновирусы, аденовирусы, коронавирусы и другие. От человека человеку передаются воздушно-капельным путем и вызывают насморк, кашель.
  • Желудочно-кишечные. Передаются оральным путем и вызывают рвоту, диарею. Для детей особенно опасны ротавирусы, астровирусы, аденовирусы, для взрослых — норовирусы.
  • Экзантематозные. Заражение чаще всего происходит воздушно-капельным путем. Вирусы переносят и насекомые. Они вызывают поражения кожи и такие болезни как корь, краснуха, скарлатина, тиф, ветряная оспа.
  • Неврологические. Вирусная инфекция поражает нервную систему. Наиболее известное заболевание — энцефалит. Переносчиками чаще всего выступают комары, клещи.
  • Инфекции печени. Наиболее распространены 5 видов гепатита. Вирусы передаются с кровью, выделениями, оральным путем и вызывают тяжелые поражения тканей печени, нарушение ее функций.
  • Дерматотропные. Поражают кожу и слизистые оболочки. Чаще всего встречаются вирусы герпеса, папилломы. Опасны тем, что могут вызывать раковые патологии.

Помогают ли от вирусов антибиотики?

Нет! Эти лекарства разработаны специально для борьбы с бактериями, а для лечения вирусных инфекций нужны специальные противовирусные препараты. Бактерии значительно крупнее и сложнее, чем вирусы, это микроорганизмы совершенно другой природы.

Причины вирусных заболеваний

Каждый вирус, попадая в организм человека, находит именно те клетки, на которых может паразитировать, и прикрепляется к ним. Большинство вирусов пребывают в организме в латентном состоянии, так как их контролирует иммунитет. Однако при значительном его снижении ослабевает и контроль. Вирус проникает в клетку, делится внутри нее и покидает оболочку. Чаще всего клетка погибает¹.

Процесс деления вирусов и отмирания большого количества клеток сопровождается выделением в организм токсических веществ. Они вызывают воспаление, лихорадку и другие специфические реакции, например, кожную сыпь, появление доброкачественных новообразований на коже или слизистых.

Иммунитет при активации вирусной инфекции начинает в ответ выделять антитела. Они прикрепляются к вирусу и не дают ему проникать в клетки. Однако при слабом иммунитете или значительном заражении этой защиты недостаточно. Нужны противовирусные препараты, эффективные в отношении именно того вируса, который атакует организм.

Как можно заразиться вирусом?

  • Воздушно-капельным путем;
  • пищевым;
  • трансмиссивным (при укусе);
  • через кожу;
  • половым путем;
  • парентеральным (инъекционным);
  • вертикальным (внутриутробным)⁵.

Виды противовирусных средств

При всем разнообразии вирусов выбор препаратов, имеющих доказанную эффективность, относительно невелик. Одни из них стимулируют собственный иммунитет пациента. Другие действуют по принципу антител, не давая инфекции проникнуть в клетку. Третьи блокируют вирус на определенном этапе его жизненного цикла. По целенаправленности выделяют следующие лекарства:

  • противогриппозные;
  • противогерпетические;
  • противоцитомегаловирусные;
  • антиретровирусные (против ВИЧ-инфекции);
  • препараты с расширенным спектром действия (интерфероны, ламивудин, рибавирин).

По способам воздействия на вирусную инфекцию препараты делят на большие группы местного и системного действия⁶.

  • Химиопрепараты — наиболее изученные и распространенные. Подавляют этапы размножения вируса, не влияя значительно на сами клетки.
  • Интерфероны — отличаются универсальностью, широким действием и максимальной безопасностью для организма.
  • Индукторы синтеза интерферона — стимулируют образование в организме интерферона, обладают широким спектром действия.
  • Иммуномодуляторы — улучшают недостаточные функции иммуноцитов (клеток иммунной системы).

Всемирная организация здравоохранения выделяет только противогерпетические, антиретровирусные, средства от гепатитов и другие средства, к которым относит рибавирин, валганцикловир³.


Противовирусных препаратов в аптеках достаточно, но не все они эффективны. Не увлекайтесь самолечением! Фото: alfexe / Depositphotos

ТОП-15 противовирусных препаратов

Далее мы рассмотрим действующие вещества, которые составляют основу наиболее эффективных лекарственных средств. Обращаем внимание, что их названия могут не совпадать с названиями препаратов, которые поступают в аптечные сети.

1. Фамцикловир

Один из самых эффективных противовирусных препаратов от герпетических инфекций. Его биодоступность, то есть способность усваиваться в организме составляет 77% (другие лекарства — не более 65%). Выпускается в форме таблеток и быстро всасывается в ЖКТ. Эффективен при опоясывающем лишае, постгерпетической невралгии, рецидивирующем генитальном герпесе. Курс лечения — 1 неделя с приемом 250-750 мг в сутки.

Для лечения наружного герпеса применяют другой вариант этого вещества — пенцикловир. Его выпускают в форме мази.

Противопоказания: беременность, повышенная чувствительность к действующему веществу.

2. Рибавирин

Отличается широким спектром действия и входит в перечни наиболее эффективных препаратов при гриппе А и B, различных ОРВИ, герпетической инфекции 1-3 типов, гепатитах А, B и С, кори, атипичной пневмонии (ТОРС). Подходит для лечения таких экзотических инфекций как среднеазиатская геморрагическая лихорадка или лихорадка Западного Нила.

Выпускается в форме капсул, таблеток, а также жидкого концентрата, чтобы готовить растворы для капельниц. Биодоступность составляет 65%, всасывание в ткани происходит практически сразу.

Противопоказания: беременность, лактация, болезни щитовидной железы, острые патологии почек, печени.

3. Амантадин

В торговые сети поступает под разными торговыми названиями в форме таблеток по 100 мг или раствора для инфузий. Лечебный или профилактический курс длится от 4-5 до 10-12 суток с ежедневным приемом 100-200 мг.

Противопоказания: беременность, острые/хронические патологии почек. С осторожностью — при тиреотоксикозе и тяжелых нарушениях психики.

4. Римантадин

Эффективное профилактическое и лечебное средство при различных штаммах гриппа. Кроме воздействия на вирусы, оказывает также антитоксическое действие. Отличается быстрым действием, быстрым всасыванием в ЖКТ. Может представлять собой таблетки, порошок, детский сироп. Курс терапии при гриппе проводится в течение 4-5 суток.

Противопоказания: возраст до 12 лет, беременность, грудное вскармливание, тиреотоксикоз, болезни печени, почек в стадии обострения.

5. Амбенония хлорид

Действующее вещество относится к синтетическим аминокислотам. Это хороший противовирусный препарат при гриппе, полиомиелите, вирусных энцефалитах. Активирует деятельность лейкоцитов, что помогает организму справляться с инфекцией. Максимальное действие наступает уже через 30-60 минут после приема.

Выпускается в двух формах — таблетки и порошок по 1, 5 и 10 мг. Лечение гриппа проводят в течение 3-4 суток с двукратным приемом по 5 мг. При других инфекциях программа терапии состоит из 15-20 приемов по 5-10 мг ежедневно или через день.

Противопоказания: беременность, стенокардия, атеросклероз, бронхиальная астма, брадикардия, эпилепсия.

Профилактика

Большинство лекарств против гриппа и ОРВИ можно принимать в профилактических дозах перед наступлением периода сезонного обострения. Дозировку должен определить врач после консультации.

6. Интерфероны

Интерфероны применяют для детей и взрослых любого возраста. Они не только подавляют вирусы, но и стимулируют иммунитет. Их выпускают в форме таблеток, капсул, растворов, порошков, ректальных суппозиториев, мазей, гелей, лиофилизата. Доза и программа лечения зависят от заболевания и вида интерферона.

Противопоказания: высокая чувствительность к белковым лекарствам, беременность и грудное вскармливание, почечная и печеночная недостаточность, эпилепсия.

7. Полиадениловая кислота + полиуридиловая кислота

Комплексный препарат против вирусных заболеваний глаз: аденовирусных и герпетических конъюнктивитов, кератитов, кератоувеитов и других патологий. Стимулирует выработку интерферона в организме. Способствует увеличению кроветворных клеток. Обладает противоопухолевым действием.

Выпускается в форме порошка-лиофилизата для приготовления растворов. Применяется чаще всего для закапывания в глаза (курс чаще всего длится 2-4 недели) или инъекций под конъюнктиву.

8. Натрия рибонуклеат

Выпускается в форме порошка для приготовления растворов для внутривенной инфузии или аппликаций.

Противопоказания: беременность, аллергия, тяжелые патологии крови, печени, почек.

9. Тилорон

Стимулирует образование в организме различных интерферонов и тем самым укрепляет иммунитет. Противовирусное действие выражено слабее. Биодоступность составляет 60%.

Противопоказания: беременность, грудное вскармливание.


Рисунок 3. Как правильно носить защитную маску. Источник: ВОЗ

10. Меглюмина акридонацетат

Иммуномодулятор, стимулирующий в организме выработку интерферонов. Обладает также противовирусным и противоопухолевым эффектом. Так как наибольшая концентрация интерферонов достигается в головном мозге, препарат применяется при терапии нейроинфекций: энцефалита, серозного менингита и других патологий. Эффективен при герпетических инфекциях, гепатите A, B, C, D.

В продажу поступает в ампулах и таблетках. Прием ведется по определенной схеме, которую назначает врач.

Противопоказания: беременность, грудное вскармливание.

Препараты против коронавирусов

Минздрав РФ составил перечень препаратов, которые могут применяться против COVID-19⁵:

  • фавипиравир;
  • гидроксихлорохин;
  • азитромицин+гидроксихлорохин;
  • интерферон-альфа;
  • ремдесивир.

11. Оксодигидроакридинилацетат натрия

Один из наиболее востребованных иммуностимуляторов для профилактических и лечебных целей. Применяется при респираторных, герпетических инфекциях, остром и хроническом гепатите B, C, энцефалитах, вирусных инфекциях кожи. Активирует стволовые клетки костного мозга, способствует активному образованию интерферонов.

Биодоступность достигает 90%. Выпускается в ампулах объемом 125 мг. Вводится с помощью инъекций. Курс лечения зависит от заболевания.

Противопоказания: цирроз печени, тяжелые патологии почек.

12. Зидовудин

Действующее вещество входит в рейтинг наиболее востребованных при лечении ВИЧ-инфекции и гепатитов B, C, D. Действие заключается в том, что препарат встраивается в цепи ДНК вируса в процессе их формирования. Это нарушает процесс деления и размножения вируса.

В аптечной сети продается в виде капсул, таблеток под различными названиями. Хорошо всасывается через ткани кишечника и быстро распространяется по всему организму. Принимают лекарство внутрь по 200 мг 6 раз в сутки.

Противопоказания: миопатия, нейтропения, жировая дистрофия печени, анемия.

13. Диданозин

Один из основных препаратов против ВИЧ-инфекции. Биодоступность достигает 89%. На рынок поступает чаще всего в форме капсул объемом 125, 200, 250, 400 мг, реже — в форме порошка. Применяют внутрь натощак дважды в сутки. Суточную дозу определяет врач.

Противопоказания: беременность, сердечно-сосудистая недостаточность, панкреатит, подагра.

14. Умифеновир

Это действующее вещество составляет основу популярных препаратов против вирусов гриппа, парагриппа, аденовируса, риновируса, некоторых коронавирусов. Используется также против ротавируса у детей старше 6 лет.

Способствует усилению иммунитета и повышению устойчивости организма к вирусным инфекциям. Уменьшает риск развития осложнений, которые связаны с вирусами. Выпускается, в основном, в капсулах. Курс лечения составляет 5-7 суток, профилактики — 2-3 недели.

Противопоказания: возраст до 6 лет, беременность.

15. Ганцикловир

Относится к средствам против цитомегаловирусов. Встраивается в цепочку ДНК и подавляет вирусный синтез. Применяется также при остром поверхностном кератите, причина которого — вирус простого герпеса.

В продажу поступает в таблетках для приема внутрь или флаконах по 500 мг в форме лиофилизата для приготовления инфузионного раствора или закапывания в глаза.

Противопоказания: беременность, тяжелые патологии почек, возраст до 12 лет.

Заключение

Обращаем внимание, что наш ТОП имеет лишь ознакомительные цели и не является рекомендациями для лечения тех или иных заболеваний. Выбор препарата, дозировку и длительность лечения определяет лечащий врач.

Читайте также: