Противовирусные препараты при эндометриозе

Обновлено: 18.04.2024

Эндометриоз яичника — наиболее часто встречающаяся форма эндометриоза, при которой частицы ткани, сходные по строению с клетками эндометрия, поражают овариальную ткань. Заболевание относится к наружной форме генитального эндометриоза и чаще всего диагностируется у пациенток репродуктивного возраста.

Эндометриоз яичников может быть точечным, при котором эндометриоидная ткань появляется на поверхности яичников или в корковом слое. Нередко формируются эндометриоидные кисты с плотной капсулой, заполненные видоизмененной кровью. Это заболевание может поражать яичник с одной стороны или распространяться на оба придатка. Часто эндометриоз яичников сопровождается поражением брюшины прямокишечно-маточного унлубления, спаечным процессом в области придатков матки.

Как появляется эндометриоз яичников

Частицы эндометрия, распространяясь за пределы матки, внедряются в ткань яичника. Если поначалу эндометриоидный очаг небольшого размера располагается поверхностно, то со временем процесс охватывает все большую площадь, распространяясь вглубь. Особенностью эндометриоидных гетеротопий (расположенных за пределами полости матки фрагментов эндометрия) является их схожесть по строению и функциональным свойствам с эндометрием, выстилающим полость матки изнутри. При поражении яичников эндометриоидные гетеротопии так же претерпевают циклические изменения, характерные фазам менструального цикла. Однако при поражении яичников кровь не способна изливаться естественным путем, как из полости матки, что приводит к увеличению патологических очагов с каждым циклом, прогрессированию симптоматики.

Степени эндометриоза яичника

Степень	Характеристика
I	Мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
II	Эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
III	Эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
IV	Двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Симптомы

Большая часть пациенток жалуется на появление боли в нижней части живота, нередко иррадиирующей в поясничную зону. Интенсивность болевых ощущений зависит от стадии заболевания и локализации процесса. Например, при эндометриозе правого яичника начальной степени боль ощущается справа, при тяжелой степени заболевания, при двустороннем процессе, с образованием спаек и поражением соседних органов, болезненные проявления охватывают живот, пах, иррадиируют в прямую кишку, влагалище, поясницу.

Характер болезненных ощущений зависит от фазы цикла: до начала менструации преобладает боль тянущего характера, усиливающаяся при физической нагрузке, с наступлением менструации боль становится интенсивнее, возможно появление болевых ощущений режущего характера.

У 30% пациенток изменяется характер менструаций, они становятся обильнее и длительнее. Вследствие дисфункции яичников возможно нарушение цикла, появляются мажущие выделения между месячными. Менструации сопровождаются слабостью, тошнотой, ознобом, возможно повышение температуры, головокружение, рвота.

Бесплодие — один из симптомов эндометриоза яичника. Стоит заметить, что у 40% женщин, обратившихся к врачу по поводу невозможности зачатия, бесплодие оказалось единственным признаком заболевания. Причиной нарушения функции репродукции может быть гормональный дисбаланс, нарушение процесса овуляции, непроходимость маточных труб, наличие спаек, сопровождающих эндометриоидное поражение яичников.

Диагностика

При эндометриозе яичника нет специфических симптомов, характерных только для этой болезни. Поэтому необходимо исключить иные заболевания с подобной симптоматикой. Помимо стандартного гинекологического осмотра в диагностические процедуры входит УЗИ органов малого таза, с помощью которого можно обнаружить деформацию контуров яичника, уплотнение или утолщение капсулы, наличие округлых очагов, а также кист, спаек. Не менее информативным методом диагностики является МРТ органов малого таза.

Один из высокорезультативных методов — диагностическая лапароскопия, в ходе которой можно визуально оценить состояние яичников, распространенность процесса на другие органы, наличие спаек. В ходе лапароскопии можно взять биопсию — частички ткани из очага изменений — для гистологического исследования. Для определения степени распространенности эндометриоза на другие органы также может потребоваться проведение гистероскопии, гистеросальпингографии, цистоскопии, урографии, ректороманоскопии, колоноскопии и других исследований. В качестве дополнительного метода возможно исследование крови на онкомаркеры (СА-125, СА 19-9, HE4, РЭА), данная методика может быть использована для определения степени заболевания и для оценки результатов лечения.

В нашей клинике можно пройти полное комплексное обследование, к услугам пациенток все необходимые и современные методы диагностики. Оснащенность клиники современным оборудованием позволяет пройти обследование в сжатые сроки.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!

Лечение

Для каждой пациентки я подбираю тактику лечения индивидуально, учитывая результаты обследования. Назначение противовоспалительных препаратов, спазмолитиков, анальгетиков, иммуностимуляторов показано для купирования симптомов, ухудшающих качество жизни пациентки, но не является лечением болезни.

Также медикаментозное лечение эндометриоза яичника возможно при наличии противопоказаний к операции. Иногда консервативная терапия проводится с целью приостановить прогрессирование заболевания. Однако для радикального удаления очагов эндометриоза самым эффективным способом является хирургическое вмешательство.

Когда нужна операция при эндометриозе яичника

При наличии кист, спаек, распространенности патологического процесса на соседние органы;
При выраженном болевом синдроме;
При бесплодии, когда исключены другие причины отсутствия наступления беременности.

Целью операции при эндометриозе яичника является удаление всех имеющихся эндометриоидных очагов, кист, рассечение спаек. Даже единственный незамеченный очаг может стать в дальнейшем причиной рецидива или осложнений. В зависимости от степени поражения может быть проведена:

цистэктомия — удаление капсулы кисты, без повреждения здоровых тканей;
овариэктомия — удаление яичника;
аднексэктомия — удаление яичника и маточной трубы со стороны поражения.

Цистэктомия или энуклеация кисты — наиболее предпочтительная и более часто применяемая операция при эндометриоидной кисте яичника. В отличие от применяемой ранее резекции яичника удаление только капсулы кисты с сохранением здоровой ткани позволяет минимизировать риск рецидива эндометриоза, способствует сохранению овариального резерва и, соответственно, увеличению вероятности наступления спонтанной беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. При эндометриозе яичника операция может быть проведена как традиционным методом, так и с помощью лапароскопии — через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке.

Мой подход к лечению эндометриоза яичника

Объем проводимой лапароскопической операции при эндометриозе яичника решается индивидуально: как на этапе обследования, так и во время вмешательства. Я всегда стремлюсь провести органосохраняющее лечение, используя для этого лапароскопическую методику. На начальном этапе операции я провожу ревизию брюшной полости и органов малого таза. В зависимости от степени поражения выбирается та или иная тактика.

При поражении эндометриозом толстой кишки в ходе резекции я использую уникальную методику, позволяющую вместо 15-25 см удалить лишь 1-2 см здоровой ткани. Такой прием позволяет сохранить пациенткам естественную функцию дефекации, тем самым дав возможность вести обычный образ жизни.

Преимущества лапароскопии

Использование лапароскопического доступа при лечении эндометриоза яичника имеет ряд преимуществ. Прежде всего стоит отметить, что операция проводится с помощью эндоскопического оборудования, оснащенного видеокамерой. Возможность визуализации зоны вмешательства позволяет проводить все манипуляции с высокой точностью, без риска повреждения важнейших структур организма. Таким образом:

риск интраоперационных осложнений практически отсутствует;
операция является малоинвазивной, отсутствует выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде;
активизация пациентки возможна даже в день операции;
госпитализация не превышает трех-четырех дней;
полное восстановление занимает около двух недель.

В нашей клинике при лапароскопии также существует возможность проведения симультанной операции. Пациентки, имеющие другие заболевания, требующие хирургического лечения, могут избавиться от 2-5 патологий в ходе одной анестезии.

Способность эндометриоза поражать различные ткани организма требует от хирурга опыта в проведении операций на разных органах: половых, мочевыводящих, кишечнике и т. п. Я имею несколько специализаций: хирургия, гинекология, проктология, урология, онкология, что позволяет мне проводить хирургические вмешательства на высоком уровне и в полном объеме.

На моем счету более 3500 успешно проведенных операций по поводу эндометриоза, из них большая часть — заболевания тяжелой степени. Многие из пациенток перед обращением ко мне прошли длительное, но безуспешное лечение в других клиниках, где нет возможности проведения операций многопрофильной бригадой хирургов, требующейся при выраженном распространении эндометриоза на органы малого таза и брюшной полости. Результат обращения в нашу клинику для многих, имеющих даже четвертую стадию эндометриоза — рождение здорового ребенка.

Обобщенные результаты проведенного лечения я отразил в многочисленных публикациях, размещенных в различных изданиях научного направления: как отечественных, так и зарубежных. На сегодняшний день количество публикаций превышает 70. Я также являюсь автором уникальных методик и приемов, которые позволяют проводить операции безопасно и бережно. На многие из них оформлены патенты, часть из разработанных методик активно используется российскими и зарубежными хирургами.

Роль гестагенов в лечении эндометриоза

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2018;64(1): 54‑61

Эндометриоз встречается у 10% женщин репродуктивного возраста и занимает третье место среди гинекологических заболеваний, являясь одной из причин бесплодия. Успех лечения эндометриоза зависит от индивидуально подобранной медикаментозной терапии на основании молекулярно-генетической характеристики эндометриоидной ткани пациента. Обзор посвящен механизмам развития эндометриоза и роли гестагенов в патогенезе этого заболевания. Описаны генетические и эпигенетические механизмы развития эндометриоза, приводящие к резистентности к эндогенному прогестерону — ключевому звену патогенеза эндометриоза. Так как монотерапия гестагенами рассматривается в качестве терапии первой линии, анализируются свойства гестагенов, обусловливающие показания к их применению при эндометриозе. В частности, гестаген должен обладать высокой гестагенной активностью и антипролиферативным действием на клетки-мишени. Перспективным для клинического применения является пероральный гестаген Гестобутаноил на основе 17-ацетокси-3-бутаноилокси-6-метил-прегна-4,6-диен-20-она (АМП-17), являющийся оригинальной отечественной разработкой. Гестагенная активность АМП-17 в тесте Клауберга—МакФейла в 102 раза выше, чем у прогестерона. АМП-17 обладает выраженным антипролиферативным действием на эстрогензависимые мишени — клетки рака молочной железы, клетки рака шейки матки и др.

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам сходной с эндометрием [1]. Эндометриоз встречается у 10% женщин репродуктивного возраста и занимает третье место среди гинекологических заболеваний [2, 3], являясь одной из причин бесплодия. Так как длительное течение эндометриоза приводит к малигнизации [4], своевременное и индивидуально подобранное медикаментозное лечение эндометриоза является чрезвычайно актуальной задачей. Согласно рекомендациям ведущих мировых гинекологических обществ, монотерапию прогестагенами (принимаемыми внутрь, вводимыми внутримышечно или подкожно) можно рассматривать в качестве терапии первой линии (уровень доказательности Ia) [5]. При этом важными характеристиками, которыми должен обладать гестаген, являются отсутствие вирилизирующего действия, высокая гестагенная активность и наличие антипролиферативной активности, что обусловливает необходимость поиска новых безопасных и эффективных аналогов прогестерона. Для персонализации терапии необходимо понимание причин возникновения и прогрессирования данного заболевания, а также различий механизмов действия препаратов с гестагенной активностью.

Этиология эндометриоза

В настоящее время доказано, что в развитии эндометриоза принимают участие как генетические, так и эпигенетические факторы (рис. 1). Рис. 1. Генетические и эпигенетические факторы развития эндометриоза.

К эпигенетическим механизмам относятся полиморфизм и изменение экспрессии ДНК-метилтрансфераз, к генетическим — мутации гена, кодирующего белок ТР53. Существуют исследования, подтверждающие корреляцию между полиморфизмом генов системы детоксикации, генов ферментов метаболизма половых стероидов, генов иммунного ответа и увеличенным риском заболевания эндометриозом [6]. Так, выявление аллельных вариантов генов ферментов метаболизма глутатион-S-трансферазы GSTM1, N-ацетилтрансферазы NAT-2, ферментов семейства цитохромов Р450 — CYP17, CYP19 коррелирует с предрасположенностью к эндометриозу.

Доказана роль полиморфизма гена 17β-гидростероиддегидрогеназы типа 2 в риске развития и патогенезе эндометриоза [7]. Полиморфизм генов иммунного ответа также играет немаловажную роль в развитии и прогрессировании эндометриоза, так как широкий спектр цитокинов участвует в распознавании, деструкции, а возможно, и в имплантации эктопических клеток эндометрия. Доказана корреляция полиморфизма промотора 509С/Т гена трансформирующего фактора роста β1, 881 Т/С полиморфизма гена рецептора ИЛ-2β и полиморфизма 627 А/С промотора гена ИЛ-10 с предрасположенностью к эндометриозу [8—10].

Важным звеном патогенеза эндометриоза является активная васкуляризация эктопических очагов эндометрия. Часто неоангиогенез активируется в результате полиморфизма гена VEGF [11]. Ингибиторы неоангиогенеза и блокаторы простагландиновых рецепторов рассматриваются в качестве дополнительной терапии эндометриоза [12].

Продукты вышеперечисленных генов регулируют ключевые процессы пролиферации и апоптоза в нормальном эндометрии, и мутации в этих генах неизбежно ведут к нарушению гомеостаза эндометрия, приводящему к активации одного или нескольких патогенетических звеньев эндометриоза. Основные из них:

1) полиморфизм, мутации в генах прогестероновых (ПР) и эстрогеновых (ЭР) рецепторов;

2) полиморфизм, мутации в генах ферментов метаболизма половых стероидов;

3) мутации генов иммунного ответа и неоангиогенеза — ИЛ-2, ИЛ-10, TNF-β, VEGF.

Генетические дефекты приводят также к нарушению восприимчивости эндометрия к бластоцисте и бесплодию. Снижение экспрессии молекул адгезии (интегрина, L-селектина), предецидуализация эндометрия вследствие повышенного синтеза простагландинов, дисрегуляция экспрессии генов секреторной трансформации — все это влияет на процесс имплантации и обусловливает так называемое эндометриальное бесплодие [13]. В дальнейшем увеличенная экспрессия периостина, N-кадгерина и виментина способствует миграции и инвазии клеток эндометрия, активируется эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМТ). [14]. При ЭМТ эктопические очаги эндометриоза ускоренно пролиферируют, увеличение активности и экспрессии матричных металлопротеиназ (ММТ) способствует миграции и инвазии клеток эпителия эндометрия [15].

Лечение эндометриоза сегодня и будущие перспективы

Лечение эндометриоза предусматривает удаление эндометриоидных очагов хирургическими методами. Медикаментозная терапия направлена на устранение болевого синдрома (использование нестероидных противовоспалительных средств — НПВС) и снижение уровня или активности эстрогенов (гормонотерапия), а также преодоление прогестероновой резистентности.

НПВС применяют для кратковременного устранения боли, связанной с эндометриозом, так как при эндометриозе обнаруживается гиперэкспрессия циклооксигеназ ЦОГ-1 и ЦОГ-2, вследствие чего повышенный синтез простагландинов провоцирует болевой синдром и активирует ароматазу. Активация ароматазы в свою очередь приводит к повышению концентрации эстрадиола. Таким образом, НПВС влияют как на синтез простагландинов, так и на синтез эстрадиола.

В качестве гормонотерапии рекомендованы:

— гестагены, инициирующие состояние псевдодецидуализации с последующей атрофией очагов эндометриоза;

— комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Механизм их действия обусловлен блокадой синтеза ГнРГ и, как следствие, подавлением циклической секреции ФСГ и ЛГ, что сопровождается ановуляцией, децидуализацией стромы и атрофией очагов эндометриоза;

Однако первой линией терапии с уровнем доказательности 1а следует считать использование гестагенов. Во-первых, гестагены оказывают центральное действие, блокируя гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и тем самым уменьшая секрецию эстрогенов яичниками. Во-вторых, они оказывают непосредственное влияние на эндометриоидные очаги, стмулируя дифференцировку стромальных клеток (децидуализацию) и секреторную трансформацию эпителиальных клеток эндометрия, что, в конечном счете, приводит к его атрофии. В-третьих, гестагены активируют 17β-гидростероиддегидрогеназу типа 2 (17β-ГСД-2), преобразующую эстрадиол в менее активный эстрон. Прогестагены оказывают ингибирующее влияние на синтез простагландина E₂ (ПГE₂), играющего ключевую роль в патогенезе эндометриоза и способствующего повышению синтеза эстрогенов за счет модулирующего влияния на экспрессию ароматазы (рис. 2). Рис. 2. Участие гестагенов в патогенезе эндометриоза.

В настоящее время для лечения эндометриоза применяют следующие пероральные прогестагены: медроксипрогестерона ацетат (МПА, провера), мегестерола ацетат (мегейс), норэтистерона ацетат (НЭТА), дидрогестерон (дюфастон), диеногест (визанна), а также парентеральные формы прогестагенов: МПА, вводимый внутримышечно (депо-провера), и внутриматочная система с левоноргестрелом (мирена). Рекомендуемые дозы большинства пероральных прогестагенов для лечения эндометриоза достаточно велики, что не отвечает современным требованиям, предъявляемым к препаратам (максимальный эффект при минимальной дозе). В наиболее низкой дозе используют диеногест (визанна, 2 мг/сут внутрь) и левоноргестрел (внутриматочно в составе системы мирена, 20 мг/сут). В табл. 1 приведены Таблица 1. Применение прогестинов в лечении эндометриоза Примечание. *— разрешен FDA для лечения эндометриоза; †— разрешен в странах Евросоюза и в России для лечения эндометриоза. данные о современных возможностях использования прогестинов в лечении эндометриоза.

Современные подходы к лечению эндометриоза, по данным разных авторов [20], могут включать фармакологические препараты и других групп, однако уровень доказательности их эффективности значительно ниже, чем у гестагенов.

В частности, антигестагены не влияют на размеры эктопического очага, но снижают экспрессию ЦОГ-2 и уровень ПГЕ₂ [21].

Сорафениб ингибирует МАР-киназы и VEGFR [22], активирует HIF-1, но его действие неспецифическое.

Активно исследуется препарат элаголикс (пероральный антГнРГ) [23]. Однако элаголикс предназначен для терапии ассоциированной с эндометриозом тазовой боли и диспареунии. О влиянии элаголикса на пролиферацию эндометрия пока неизвестно.

Единственной группой препаратов, направленных на патогенетическое лечение эндометриоза, остаются гестагены.

Молекулярные механизмы действия гестагенов на эндометрий

Прогестерон и его синтетические аналоги реализуют свои биологические эффекты через ядерные и мембранные рецепторы.

Активация ПР приводит к модуляции транскрипции не менее 1800 генов [24]. Установлено более 60 конкретных генов, транскрипция которых специфически регулируется ПР.

Чем выше сродство гестагена к ПР и чем меньше его связывание с другими гормональными рецепторами, тем выше специфическая гестагенная активность и терапевтический эффект при эндометриозе. Однако характер биологической активности того или иного гестагена определяется не только его сродством к ПР, но и фармакокинетическим профилем. В табл. 2 представлены Таблица 2. Фармакологические эффекты различных гестагенов [25] фармакологические эффекты различных гестагенов.

В лечении эндометриоза эффективны гестагены без андрогенной активности. К ним относятся ципротерона ацетат, дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат и диеногест. Диеногест оказался наиболее эффективным как для профилактики, так и для лечения эндометриоза [26]. При клинических испытаниях диеногеста у больных с эндометриозом учитывалось, что он обладает не только прогестагенным, но и антипролиферативным эффектом [27].

Влияние прогестерона на пролиферацию и апоптоз в эндометрии

Эндометрий представляет собой внутреннюю выстилку полости матки, состоящую из люминального эпителия, эпителиальных желез и прилежащей стромы. Функция прогестерона в эндометрии заключается в подавлении эстрогензависимой пролиферации эпителия и последующей секреторной трансформации желез, индукции децидуализации стромальных клеток, т. е. их дифференцировки в специализированные секреторные децидуальные клетки [28]. Ядерные рецепторы прогестерона экспрессируются как в эпителиальных, так и в стромальных клетках эндометрия. Строма и эпителий эндометрия содержат ПР в разных пропорциях, что затрудняет выбор тактики лечения, которое должно учитывать структуру эктопического очага эндометрия. При культивировании клеток, выделенных из очагов эндометриоза, последовательные пересевы сопровождаются исчезновением эпителиальных клеток; остаются лишь мезенхимальные стромальные клетки [29]. Прогестерон, действуя через ядерные ПР стромы, паракринно регулирует экспрессию в клетках эпителия ГСД17B2, катализирующую превращение эстрадиола в эстрон. Таким образом, координированное взаимодействие между эпителиальными и стромальными клетками важно для нормальных процессов пролиферации и апоптоза, ответа на действие гормонов, в том числе — прогестерона [28].

В экспериментах показано, что делеция ядерных ПР приводит к эпителиальной гиперплазии [30]. Резистентность к прогестерону или гипоэкспрессия его рецепторов также приводит к гиперплазии. Для реализации антипролиферативного действия прогестерона необходима изоформа ПР-А. Перед имплантацией содержание ядерных ПР в эпителиальных клетках снижается, а в стромальных возрастает. Причем, как показали эксперименты с нокаутными мышами, только наличие ПР-А необходимо для обеспечения функций матки, так как при делеции ПР-В биологические функции матки сохраняются.

При эндометриозе в строме эктопической ткани наблюдается повышенная выживаемость и устойчивость клеток к апоптозу. Причиной такой устойчивости является резистентность клеток к прогестерону при эндометриозе, характеризующемся чрезвычайно низким уровнем ПР-А и полным отсутствием ПР-В (см. рис. 2). Дефицит П.Р. в клетках стромы блокирует паракринный сигналинг транскрипционно активной ретиноевой кислоты (ta-RA), в норме продуцируемой стромой в ответ на прогестерон. Это, с одной стороны, еще больше снижает чувствительность клеток к прогестерону, поскольку снижается экспрессия ГСД17B2, превращающей эстрадиол в эстрон, а аномально высокий уровень эстрадиола повышает соотношение ЭР-β/ЭР-α. Стимуляция же экспрессии ядерных ПР осуществляется эстрогенами через ЭР-α. ЭР-β, связываясь с промотором гена ПР, блокирует индукцию гена эстрадиолом в клетках стромы эндометрия [31].

С другой стороны, показано, что ПР, независимо от связывания с лигандом, являются мощными регуляторами экспрессии STRA6 — специфического рецептора ретинолсвязывающего белка крови на поверхности клеток и CRABP2 — белка, связывающего липиды. В отсутствие ПР снижается захват из крови ретинолсвязывающего белка, что приводит к устойчивости и повышенной выживаемости клеток [32].

Исследование процессов, происходящих при эндометриозе, еще раз доказывает антипролиферативную и проапоптотическую функцию ПР не только в эпителиальных, но и в стромальных клетках эндометрия; прогестины в эндометрии выполняют антипролиферативную, противовоспалительную и проапоптотическую функцию [33].

Таким образом, основные молекулярные механизмы действия гестагенов на патогенетические звенья эндометриоза заключаются в следующем:

1) гестагены блокируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось синтеза эстрогенов;

2) гестагены конкурентно связываются с ЭР, оказывая антиэстрогенное действие;

3) гестагены ингибируют синтез простагландина Е₂;

4) гестагены ингибируют фермент ароматазу (CYP19);

5) гестагены активируют фермент ГСД17B2;

6) гестагены прямо ингибируют внутриядерный фактор каппа В (NF-kB), играющий ключевую роль в процессах воспаления и неоангиогенеза;

7) гестагены оказывают непосредственное влияние на эндометриоидные очаги, вызывая дифференцировку стромальных клеток (децидуализация) и секреторную трансформацию эпителиальных клеток эндометрия, что в конечном счете приводит к его атрофии.

Как уже сказано, в настоящее время показания к лечению эндометриоза имеют только 3 гестагена — МПА, диеногест и дидрогестерон. Из них в России назначается только диеногест.

Анализ фармакологической активности МПА, диеногеста и дидрогестерона показал, что, помимо общих механизмов действия, отраженных на рис. 2, каждый из них имеет определенные особенности.

Так, МПА обладает высокой антипролиферативной активностью, тормозит фазу G2M митоза, ингибирует теломеразу, регулирующую репликационную активность клеток [34].

Для диеногеста характерна высокая фармакологическая активность при низкой дозе. Диеногест сочетает свойства 19-нортестостерона (мощное прогестагенное воздействие на эндометрий, относительно короткий период полувыведения, высокая биоактивность при пероральном приеме) и производных прогестерона (антиандрогенный эффект, хорошая толерантность, преимущественно локальное действие). Диеногест ингибирует овуляцию в минимальной дозе 2 мг в день, оказывает мощное прогестагенное (проапоптотическое) влияние на эндометриоидные клетки, обладает антипролиферативным, противовоспалительным, антиангиогенным действием [18, 35, 36].

Кроме того, диеногест лишен седативного эффекта и положительно влияет на психоэмоциональное состояние [37]. Не менее широко применяемый в России дидрогестерон обладает высокой аффинностью к ПР [38], стимулирует синтез прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (PIBF), который запускает механизмы иммуносупрессии во время беременности: ингибирование цитотоксичности NK-клеток, изменение пути дифференцировки Т-клеток в сторону Тh2, преобладание регуляторных противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10). Из всего ряда прогестагенных препаратов, применяемых во время беременности, доказанным увеличивающим продукцию PIBF действием обладает только дидрогестерон [24].

В Эндокринологическом научном центре РАМН группой В.М. Ржезникова был синтезирован новый гестаген — 17-ацетокси-3-бутаноилокси-6-метил-прегна-4,6-диен-20-он (АМП-17), предназначенный для коррекции гестагенной недостаточности. Отсутствие в структуре АМП-17 Δ 4 -3-кето-группировки, характерной не только для прогестерона, но и для тестостерона, лишает этот препарат побочного андрогенного действия [39]. Гестагенная активность АМП-17 в 102 раза выше, чем у прогестерона [38], тогда как у дидрогестерона она лишь в 1,5 раза выше, чем у прогестерона [41]. АМП-17 обладает оптимальными физико-химическими свойствами для перорального применения, выраженным антипролиферативным влиянием на эстрогензависимые клеточные мишени (клетки рака молочной железы и рака шейки матки) [42], благодаря чему является перспективным препаратом для лечения эндометриоза.

Заключение

Гестагены считаются препаратами первой линии в терапии эндометриоза. Для эффективного лечебного действия препарат должен обладать не только высокой гестагенной активностью, но и антипролиферативными свойствами. В настоящее время показания к лечению эндометриоза имеют только 3 гестагена — МПА (медроксипрогестерона ацетат), диеногест и дидрогестерон. Все они производятся за рубежом. Созданный в РФ гестаген на основе 17-ацетокси-3-бутаноилокси-6-метил-прегна-4,6-диен-20-она (АМП-17) обладает высокой гестагенной активностью и антипролиферативным действием на эстрогензависимые клеточные мишени и пригоден для перорального применения, что служит основанием для его внедрения в клиническую практику.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

кафедра патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473

Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Эндометриоз: новый опыт негормональной лекарственной терапии

Журнал: Проблемы репродукции. 2018;24(6): 113‑120

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности применения негормонального препарата Эндоферин для лечения эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста. Материал и методы. В исследование включены 25 женщин с гистологически верифицированными формами эндометриоза матки в возрасте от 23 до 45 лет (в среднем 37,1±6 года), которые получили лечение препаратом Эндоферин, согласно протоколу исследования (пациентки находились под клиническим наблюдением в динамике во время лечения и в течение 3 мес после его окончания). Результаты. Положительный эффект лечения достигнут у 17 (73,9%) из 23 пациенток; число наблюдений с очагами аденомиоза выраженной активности снизилось в 4 раза (с 34,8 до 8,7%), умеренной — в 1,4 раза (с 43,5 до 30,4%). Выводы. На примере лечения 25 пациенток репродуктивного возраста с клиническими, ультразвуковыми и морфологическими признаками эндометриоза показана эффективность нового негормонального препарата Эндоферин. Необходимы дальнейшие исследования для изучения негормональных патогенетических звеньев эндометриоза и обоснования таргетной терапии.

Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии

Материал и методы

Критерии включения: женщины в возрасте 18—45 лет, с клиническими признаками эндометриоза, применявшие барьерные методы контрацепции; наличие информированного согласия.

Критерии исключения: беременность, лактация, детородный возраст, отсутствие адекватной контрацепции, злокачественные новообразования в анамнезе, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, наличие декомпенсированных заболеваний или острых состояний, способных существенно повлиять на результат исследования, получение какой-либо иммуномодулирующей или гормональной терапии; участие в каком-либо клиническом испытании в течение последних 6 мес.

Из программы исключены, по разным причинам, 9 пациенток (в 2 случаях диагноз не подтвержден гистологически до лечения, у 6 пациенток гистологический препарат был неинформативным после лечения, у 1 пациентки на фоне приема препарата наступила беременность, которая затем прервана).

где Б — интенсивность окраски в баллах (от 0 до 3), П — процент окрашенных клеток (от 0 до 100%) для каждого значения Б. Результаты морфометрического исследования обрабатывали статистически с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica for Windows 10.0, представляли в виде среднего значения, стандартного квадратического отклонения (М±σ) и применяли метод непараметрического анализа Манна—Уитни. Величину критического уровня значимости принимали равной 0,05, т. е. различия признавали статистически значимыми при p

Результаты и обсуждение

Сопутствующие заболевания представлены: патологией щитовидной железы у 9 (36%) больных (их них у 7 женщин обнаружены кисты, у 6 — узлы и у 2 — диффузные изменения), у 19 (76%) — фиброзно-кистозная мастопатия. Средний возраст начала первой менструаций у обследованных пациенток составил 13,2 года. В анамнезе имели беременность (от 1 до 13) 22 (88%) из 25 женщин, из них у 3 — 1 беременность, у 4 — 2, у 10 — 3, у 5 — 4 беременности и более; при этом роды (от 1 до 3) были у 21 (84%) из 25 пациенток, из них 1 раз рожали 14 женщин, 2 раза — 6, 3 раза — 1. Аборты (от 1 до 10) были у 16 (64%) из 25 женщин, из них 1 раз — у 8, 2 раза — у 4, более 2 раз — у 4 пациенток. Самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе отмечено у 4 (16%) из 25 женщин. Операции по поводу внематочной беременности перенесли 5 (20%) из 25 женщин. Средняя длительность заболевания составила 4,6 года. Лечение эндометриоза матки ранее получали 6 (24%) женщин (4 — препаратами прогестагена, 2 — аГнРГ). Клинические проявления заболевания на момент начала исследования отмечены у всех пациенток. Скудные кровяные выделения до и после менструации исходно отмечены у 10 (40%) из 25 женщин, обильные менструации — у 20 (80%). Болевой синдром разной интенсивности отмечали 23 (92%) пациентки, выраженный болевой синдром, при котором требовалось применение анальгетиков, был у 16 (64%) больных.

Результаты общеклинических анализов и уровни онкомаркеров СА 125, СА 19−9 и РЭА у всех пациенток были в пределах нормы. При первом УЗИ органов малого таза у 100% пациенток установлено наличие эндометриоза матки. Всем 25 больным с целью верификации диагноза проведена гистероскопия (у всех женщин визуально подтвержден аденомиоз) и гистерорезектоскопия с получением образца миометрия. Полученный материал исследован гистологически, и подтвержден диагноз эндометриоза. В ходе наблюдения проведены по 4 эхографических обследования малого таза и 2 раза (до начала и после окончания лечения) — гистерорезектоскопия, а также определение уровней гормонов, онкомаркеров и иммунограммы.

При анализе гормональных показателей выявлено, что распределение значений уровня прогестерона и эстрадиола отличалось от нормального распределения (критерий Шапиро—Уилка: в обоих случаях р<0,001). Анализ динамики исследованных параметров не выявил статистически значимого изменения уровня прогестерона (критерий Уилкоксона, р=0,242), но показал снижение уровня эстрадиола (критерий Уилкоксона, р=0,009) (табл. 1). Таблица 1. Динамика показателей прогестерона и эстрадиола у обследованных больных до и после лечения

Анализ уровня онкомаркеров проводили 3 раза: до, в конце и через 3 мес после окончания лечения по общепринятой методике стандартными наборами. Распределение исходных значений уровня онкомаркеров отличалось от нормального (критерий Шапиро—Уилка: во всех случаях р<0,05). Динамику значений всех показателей анализировали с помощью теста Фридмана. Статистически значимого изменения значений исследуемых онкомаркеров не было (тест Фридмана: для СА125 р=0,123; для РЭА р=0,061; для СА 19−9 р=0,642) .

Большой разброс показателей экспрессии Ki-67 и СЭФР в эпителиальном и стромальном компонентах очагов аденомиоза, а также в окружающем их миометрии (рис. 4) Рис. 4. Экспрессия Ki-67 и СЭФР в миометрии до (n=23) и после (n=19) лечения. Показатели экспрессии Ki-67 представлены относительных величинах (%). СЭФР — в виде коэффициента экспрессии (КЭ), различия показателей до и после лечения статистически незначимы (р>0,05). Экспрессия биомаркеров в окружающем очаги аденомиоза миометрии в 1,3—2 раза выше, чем в лейомиоцитах и эндотелии сосудов миометрия, удаленного от них (р>0,05), и в последующем не менялась до и после лечения. не позволил получить статистически значимые (р<0,05) различия между группами наблюдений до и после лечения. Следует отметить, что экспрессия биомаркеров в окружающем очаги аденомиоза миометрии была в 1,3—2 раза выше, чем в лейомиоцитах и эндотелии сосудов миометрия, удаленного от них (р <0,05), и в последнем не менялась до и после лечения (см. рис. 3). Рис. 3. Результаты иммуногистохимического исследования. Распределение очагов аденомиоза по трем группам разной степени активности у пациенток до и после лечения (n=23). * — включая 4 пациенток, у которых очаги аденомиоза после лечения уже не выявлялись. Для выявления изменений активности очагов аденомиоза у конкретных больных показателей экспрессии, изученных биомаркеров ранжированы на три группы со слабой, умеренной и выраженной активностью экспрессии каждого из них. Так, например, для показателя экспрессии Ki-67 границы этих групп составили в эпителии от 4,5 до 18,8% (1-я группа, слабая экспрессия), от 18,9 до 33,0% (2-я группа, умеренно выраженная экспрессия) и от 33,1 до 47,3% (3-я группа, выраженная экспрессия) (табл. 2). Таблица 2. Границы показателей слабой, умеренной и выраженной экспрессии Ki-67 и СЭФР у обследованных больных до и после лечения Примечание. СЭФР — сосудисто-эндотелиальный фактор роста.

Критерием отнесения наблюдения к 3-й группе считали выявление хотя бы одного показателя в ее границах, к 1-й — отсутствие показателей в границах 2-й и 3-й групп, а во 2-ю группу включали оставшиеся случаи.

Сравнение активности очагов аденомиоза с учетом выделения трех групп по степени выраженности экспрессии изученных биомаркеров показало, что их активность после лечения снизилась у 13 (56,5%) и осталась без изменений у 6 (26,1%) больных; еще у 4 (17,4%) — очаги аденомиоза после лечения не обнаружены. Следовательно, иммуногистохимический метод с морфометрической оценкой результата исследования позволил выявить положительный эффект лечения у 17 (73,9%) пациенток, что на 17,4% выше, чем по результатам гистологического метода.

Кроме того, результаты исследования показали, что до лечения очаги аденомиоза с выраженной активностью (3-я группа) были у 8 (34,8%) пациенток, умеренной (2-я группа) — у 10 (43,5%) и слабой (1-я группа) — у 5 (21,7%).

После лечения число наблюдений с очагами аденомиоза с выраженной активностью (3-я группа) снизилось в 4 раза (с 34,8 до 8,7%), с умеренной активностью — в 1,4 раза (с 43,5 до 30,4%), со слабо выраженной активностью выросло в 2,8 раза (вместе с 4 наблюдениями, в которых очаги аденомиоза не выявлены). Повышения активности очагов аденомиоза после лечения не выявлено ни в одном наблюдении (см. рис. 3).

Таким образом, поиск новых методов воздействия на множественные звенья патогенеза эндометриоза является обоснованным, поскольку гормональная терапия не всегда дает желаемый результат в связи с необходимостью длительного лечения и наличием побочных эффектов, отражающихся негативно на овариальной функции и минеральной плотности костной ткани [3, 10].

Заключение

На примере лечения 25 пациенток репродуктивного возраста с клиническими, ультразвуковыми и морфологическими признаками эндометриоза показана эффективность нового негормонального препарата Эндоферин. Комплексное клиническое обследование и морфологическое изучение биоптатов миометрия до и после лечения подтвердили положительное влияние курса терапии у 17 (73,9%) из 23 пациенток; число наблюдений, при которых обнаруживались очаги аденомиоза с выраженной активностью, снизилось в 4 раза (с 34,8 до 8,7%), с умеренной — в 1,4 раза (с 43,5 до 30,4%).

Изучение негормональных звеньев этиопатогенеза эндометриоза представляется перспективным направлением. Необходимы дальнейшие исследования для их изучения и обоснования таргетной терапии этого заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А., Л.А., О.З.

Сбор и обработка материала — О.З., Л.У.

Написание текста — Е.А., О.З.

Редактирование — Е.А., М.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

При лечении ХЭ необходимо учитывать все звенья патогенеза заболевания, поэтому оно должно быть комплексным, последовательным, этиопатогенетическим и контролируемым.

1. Прежде всего, необходимо элиминировать имеющихся возбудителей бактериальной инфекции. При наличии микозов или бактериального вагиноза, целесообразно проводить первостепенное лечение этих патологических состояний, которые затрудняют терапию любого воспалительного процесса.

Эффективным средством для лечения вагинального кандидоза (ВК) является пимафуцин (натамицин) – противогрибковый антибиотик полиенового ряда, обладающий фунгицидной активностью в отношении различных видов грибов рода Candid. Он применяется в виде крема, вагинальных свечей и таблеток для перорального применения. При остром ВК достаточно назначения пимафуцина по 1 свече на ночь в течение 6 дней. При хроническом течении ВК оптимально использовать комбинированную терапию: пимафуцин по 1 свече на ночь и пимафуцин в таблетках 2-4 раза в сутки в течение 6-9 дней. Следует отметить, что таблетированные формы пимафуцина не обладают системным действием, а лишь способствуют элиминации грибов из кишечника, поэтому их можно применять и во время беременности. Пимафуцин обладает высокой эффективностью. Достигающей 96%, отсутствием способности вызывать резистентность у различных видов грибов и отсутствием побочных эффектов.

Бактериальный вагиноз (БВ) при подготовке к беременности необходимо лечить даже при отсутствии клинических проявлений. Высокой эффективностью в терапии этого патологического состояния обладает трихопол, действующий преимущественно на анаэробную флору, гарднереллы, доминирующие при БВ, а также трихомонады. Трихопол применяется в виде вагинальных таблеток (500мг) и таблеток для перорального применения (250 мг). Трихопол легко проникает в одноклеточные организмы (простейшие, бактерии), вызывая нарушение структуры ДНК, действует на Trichomonas vaginalis, Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica, Balantidum col. Он активен в отношении некоторых аэробных грамотрицательных бактерий (гарднерелла), грамотрицательных и грамположительных бактерий (стрептококки, клостридии), а также простейших (трихомонады).

В настоящее время широко используются вагинальная форма трихопола. Преимуществами ее являются высокая эффективность при отсутствии отрицательного влияния на микрофлору влагалища, т.к. он не подавляет продукцию и функцию лактобацилл. Оптимальным является комбинированный прием трихопола: сочетание перорального и интравагинального путей введения препарата, что позволяет уменьшить дозу перорального трихопола и, следовательно, частоту побочных реакций. Стандартная схема применения трихопола: 1 вагинальная таблетка 1 раз в сутки в течении 7 –10 дней, в сочетании с пероральным приемом трихопола по 1 таблетке 2 раза в день.

Согласно международным рекомендациям CDC, для лечения БВ эффективна так же схема: внутрь метронидазол 500 мг 2 раза в сутки или клиндамицин 300 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней и во влагалище клиндамицин-крем 2%-5 г 1 раз в сутки в течение 3-7 дней или клиндамицин свечи 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней или метронидазол-гель 0,75% 5,0г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

В клинической практике хорошо себя зарекомендовал вагинальный крем клиндацин, содержащий клиндамицина фосфат, который активен в отношении всех микроорганизмов, вызывающих бактериальный вагиноз и неспецифические вагиниты. Клиндацин хорошо переносится, назначается коротким курсом. Высокая эффективность клиндацина обеспечивается как действующим началом, так и особенностями основы, в состав которой входит полиэтиленоксид (ПЭО), оказывающий дегидратирующее действие, а также натрия бензоат, обладающий антимикотическим действием.

Терапия бактериальных инфекций предполагает назначение антибиотиков широкого спектра действия и высокой способностью проникновения в клетку. Таким требованиям более всего удовлетворяют макролиды последнего поколения. Среди них наибольшей эффективностью в отношении всех видов хламидий, микоплазм и других возбудителей обладает вильпрафен (джозамицин). Он назначается по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Он легко проникает через биологические мембраны и накапливается в тканях, отличаясь высокой концентрацией, поэтому его эффективность составляет 95-97% при очень низкой частоте рецидива инфекции. Достоинствами препарата в отличие от других антибиотиков является также отсутствие негативного влияния на функцию печени и метаболизм других препаратов, на нормальную кишечную флору и моторику кишечника. Кроме того, пища и другие лекарственные препараты не снижает его биодоступность. Вильпрафен значительно превосходит эритромицин по профилю безопасности, поэтому он разрешен к применению во время беременности и лактации. Кроме этого используется вильпрафен - солютаб в дозе 1000 мг. В качестве альтернативной антибактериальной терапии могут применяться новые формы антибиотиков: юнидокс солютаб (доксициклина моногидрат) 100 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, флемоклав солютаб (амоксициллин клавуланат) 500 мг 2-3 раза в сутки, флемоксин солютаб (амоксициллин тригидрат) 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 10 дней. По сравнению с амоксициллином (капсулы) эти препараты обладают более высокой биодоступностью, меньше влияют на микрофлору и обладают низкой вероятностью развития резистентности.

Поскольку более 80% всех урогенитальных инфекций являются смешанными, в комплексное лечение необходимо включать трихопол, который эффективен в отношении микрофлоры, нечувствительной к антибиотикам. Его применение обусловленно также способностью индуцировать синтез интерферона, обеспечивающего иммунопротективный эффект. Трихопол назначается одновременно с антибиотиками по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.

2. Терапия рецидивирующего герпеса должна быть комплексный и этиопатогенетической, включающей не только противовирусные и иммуномодулирующие средства, но и противовоспалительные, гормональные, седативные средства и препараты, ускоряющие репарацию тканей.

Этиотропная терапия предполагает применение противовирусных средств:

аномальные нуклеотиды;
ингибиторы с различными механизмами действия;
интерфероны и индукторы интерферона;
гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины;
вакцины.

Наиболее распространенными и эффективными этиотропными препаратами являются аномальные нуклеотиды, которые проникая в инфицированную клетку, фосфорилируются, благодаря действию вирусной тимидинкиназы, и блокируют синтез вирусной ДНК, замещая натуральные нуклеотиды.

На фармацевтическом рынке в настоящее время имеются 2 группы эти препаратов: ацикловир и его производные, представляющие из себя нуклеозидный аналог гуанина и фамвир, действующим компонентом которого является пенцикловир. Первая группа препаратов ингибирует преимущественно вирусную ДНК-полимеразу, вторая – тимидинкиназу. . В целом же эти препараты близки по эффективности. Особенности их действия обусловливают тот факт, что наибольшей эффективностью они обладают именно в момент обострения заболевания. Семы лечения в момент обострения индивидуальны, в среднем 5-10 дней, но могут быть и длительными (до 30 дней и более).

Ацикловир назначается по 0,2-0,4г 4-5 раз в день, валацикловир по 0,5г 2 раза в день, фамвир - 60 мг 2-4 раза в день

Назначение аномальных нуклеотидов, в том числе и длительных супрессивных схем, практически не меняют уровень иммунной защиты, что может приводить к рецидивам инфекции сразу после отмены препаратов. Поэтому в комплексной терапии вирусной инфекции необходимо применение иммуномодулирующих средств.

3. Особое значение при бактериальной и вирусной инфекции имеет применение иммуномодуляторов, особенно препаратов интерферона.

Интерфероны являются основными компонентами иммунной системы, сдерживающие развитие клинических форм герпетической инфекции и способствующие противомикробной защите.

По своей функциональной активности интерфероны подразделяются на 2 типа.

К I типу относятся ИФН α, β, σ, ω, τ, которые продуцируются в ответ на инфицирование клетки вирусами. Основной противовирусный эффект ИФН - это нарушение синтеза вирусных частиц на этапе трансляции, т.е. синтеза вирусспецифических белков в результате дискриминации вирусных информационных РНК.

II тип интерферонов представлен γ-интерфероном. Он обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, вовлекая различные клеточные компоненты иммунной системы, в первую очередь цитотоксические клетки, в развитие иммунного ответа.

При использовании генферона интравагинально создается высокая концентрация интерферона в очаге инфекции, что способствует быстрому купированию субъективных симптомов, снижению доз и длительности курса антибиотикотерапии. Его использование не сопровождается побочными эффектами.

Лавомакс применяется в комплексе с этиотропными препаратами в течение 20-40 дней: по 125 мг 2 дня подряд и в дальнейшем каждые 48 часов. Он способствует нормализации интерферонового статуса и профилактике частоты и длительности рецидивов

Использование препаратов интрферона и индукторов интерферона показано и в межрецидивный период заболевания с профилактической целью.

4. Важным и в то же время самым сложным и длительным этапом в лечении ХЭ является восстановление обменных процессов в органах и тканях, способствующее нормализации структуры, функции и рецептивности эндометрия. С этой целью используется как лекарственные средства, так и физиотерапевтическое воздействие.

В комплексном лечении ХЭ хорошо зарекомендовал себя вобэнзим, содержащий протеолитические энзимы, которые обладают иммуномодулирующим действием по нормализации всех параметров иммунной системы, оказывает прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секркторную активность макрофагов, естественных киллеров. Данная терапия проводилась на фоне системной энзимотерапии препаратом Вобэнзим по 5 драже 3 раза в день 1 месяц. Препарат вобэнзим содержит протеолитические энзимы, которые обладают иммуномодулирующим действием по нормализации всех параметров иммунной системы, оказывает прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секркторную активность макрофагов, естественных киллеров.

Выраженным антиоксидантным действием обладает хофитол - препарат, основу которого составляет вытяжка из водного экстракта свежих листьев артишока. Благодаря входящим в его состав активным компонентам (каффеолиновые кислоты, флавоноиды, инулин, витамины группы А, В, С, макро- и микроэлементы, включая Fe, P, Mn и др.) хофитол является мощным антиоксидантом, улучшает реологические свойства крови, уменьшает токсико-метаболические нарушения в организме, что способствует полноценной регенерации эндометрия. Кроме того, он обладает выраженными дезинтоксикационными свойствами, нормализует липидный, белковый, азотистый и углеводный обмен, улучшает функцию печени и почек. Это очень важно при лечении пациенток с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

Для улучшения метаболических процессов в эндометрии применяются также витамины Е, группы В.

С целью восстановления рецептивности эндометрия эффективно использование физиотерапевтичских процедур, улучшающих кровообращение в органах малого таза и репаративные процессы в эндометрии: электрофорез с цинком, магнием; лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, озонотерапия.

5. Инфекционно- воспалительные процессы гениталий приводят к нарушению функции яичников, что проявляется, прежде всего, недостаточностью лютеиновой фазы. Для их реабилитации после проведенного противовоспалительного лечения показана гормональная терапия низко- и микродозированными комбинированными контрацептивами (КОК), содержащих высокоактивный гестаген. Оптимальными препаратами являются регулон (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) и новинет (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела). Их назначают по 1 таблетке с 5 по 25 дни менструального цикла в течение не менее 3 месяцев. Благодаря низкому содержанию гормонов, и высокоэффективному гестагенному компоненту, эти препараты не оказывают анаболического, андрогенного действия, не влияют на липидный спектр крови и артериальное давление. Кроме того, применение регулона оказывает положительный эффект при дисменорее и предменструальном синдроме, нередко сопровождающих ХЭ.

Комплексная терапия ХЭ у пациенток с невынаиванием беременности должна завершаться оценкой ее эффективности, для того, чтобы максимально снизить риск последующих репродуктивных потерь.

Критериями эффективности лечения ХЭ являются:

купирование клинических симптомов заболевания
элиминации патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследования.
восстановление эхографической картины эндометрия, кровотока в овариальных и маточных артериях
восстановление морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, адекватное дню цикла состояние эндометрия), подтвержденное гистологическим исследованием эндометрия на 5-8 дни менструального цикла, полученного с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм
восстановление функционального состояния эндометрия (нормализация продукции АМГФ, определяемое в смыве из полости матки, полученных на 22-24 дни цикла с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм
нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой

Адекватная терапия ХЭ на этапе прегравидарной подготовке женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, способствующая элиминации всех возможных инфекционных возбудителей, а также восстановлению структуры и функции эндометрия является залогом успешной имплантации, плацентации и благополучного течения следующей беременности.

Читайте также: