Противовирусные препараты при огс назначают не менее

Обновлено: 19.04.2024

Проблема заболеваний слизистой оболочки полости рта является одной из важнейших в стоматологии. Особое место здесь занимает острый герпетический стоматит, прежде всего потому, что на его долю приходится более 80% всех заболеваний слизистой оболочки полост

Какова клиника острого герпетического стоматита?
Каковы новые схемы лечения?

Совокупное использование методов вирусологического, серологического и иммунофлюоресцентного исследований подтверждает, что острый герпетический стоматит является одной из клинических форм первичной герпетической инфекции.

Распространение заболевания в 71% случаев среди детей в возрасте от 1 года до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.

Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфоузлам и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествуют лимфадениты разной степени выраженности. Наиболее часто они наблюдаются при тяжелом и среднетяжелом течении стоматита. Как правило, лимфадениты двусторонние, подчелюстные. Однако при среднетяжелой и тяжелой форме болезни возможны также и одновременные вовлечения в процесс шейных лимфатических узлов. Лимфаденит сопутствует всему периоду болезни и сохраняется на 7-10 дней после полной эпителизации элементов.

Устойчивость организма к заболеванию определяется его иммунологической защитой. В иммунологической реактивности играют роль как специфические, так и неспецифические факторы иммунитета. Нарушение неспецифической иммунологической реактивности определяет степень тяжести болезни и периоды ее развития. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводили к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливался через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка.

Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта. Развитие болезни проходит пять периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления.

В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает шести. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни 1-2 дня.

Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

У детей, страдающих этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз (у детей 1-3 лет количество лимфоцитов и в норме составляет до 50 %). Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются не часто. При этой форме хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В разгар болезни в слюне появляется противовирусный фактор интерферон от 8 до 12 ед./мл. Снижение лизоцима в слюне не выражено.

Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляются слабость, ухудшение аппетита, ребенок капризничает, может быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37,5°С.

Высыпания нередко рецидивируют, вследствие чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.

В крови отмечается СОЭ до 20 мм/час, чаще лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз. Палочкоядерные и моноциты в пределах высших границ нормы, лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител обнаруживается чаще, чем после перенесения легкой формы стоматита.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняется гингивит, резкая кровоточивость и лимфаденит.

При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислой, достигая во время высыпаний 6,96±0,07. Количество интерферона меньше, чем у детей с легким течением заболевания, однако не превышает 8 ед./мл и обнаруживается не у всех. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме стоматита. Температура неизмененной слизистой рта находится в соответствии с температурой тела ребенка, в то время как температура элементов поражения в стадии дегенерации на 1,0-1,2°С ниже температуры неизмененной слизистой. С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается до 1,80 и держится на более высоком уровне до полной эпителизации пораженной слизистой.

Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая.

В продромальный период имеют место все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия и артралгия и др. Нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- и тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.

В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, страдальчески запавшие глаза. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. В полости рта слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.

Через 1-2 суток в полости рта начинают появляться элементы поражения до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков образуются на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют, и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в боксированное отделение детской или инфекционной больницы.

В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживается лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних очень редко наблюдается токсическая зернистость. Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются, как правило, всегда.

В слюне кислая среда (рН 6,55±0,2), которая затем может сменяться более выраженной щелочностью (8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.

Диагноз острого герпетического стоматита ставится на основании клинической картины заболевания. Использование вирусологических и серологических методов диагностики, особенно в практическом здравоохранении, затруднено. Это связано прежде всего с трудностью проведения специальных методов исследования. Кроме того, с помощью этих методов можно получить результаты в лучшем случае к концу заболевания или через некоторое время после выздоровления. Такая ретроспективная диагностика не может удовлетворить врача-клинициста.

Следует подчеркнуть, что в последние годы находит все большее применение метод иммунофлюоресценции. Высокий процент совпадений (79,0±0,6%) диагноза острого герпетического стоматита, по данным иммунофлюоресценции, с результатами вирусологических и серологических исследований делают этот метод ведущим в диагностике заболевания.

Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться тяжестью заболевания и периодом его развития.

В связи с особенностями течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, то есть содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением следует обезболить слизистую оболочку полости рта 2-5%-ным раствором анестезиновой эмульсии.

Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Необходимо давать ребенку достаточное количество жидкости. Это особенно важно при интоксикации. В процессе еды следует давать натуральный желудочный сок или его заменители, так как при болях во рту рефлекторно падает ферментативная активность желез желудка.

Местная терапия при остром герпетическом стоматите ставит перед собой следующие задачи:

снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;
предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекция) и способствовать их эпителизации.

С первых дней заболевания, учитывая его этиологию, в местном лечении серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять 0,25%-ную оксолиновую, 0,5%-ную теброфеновую мази, зовиракс, растворы интерферона и неоферона.

Перечисленные лекарственные препараты рекомендуется применять многократно (3-4 раза в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами необходимо воздействовать и на пораженные участки слизистой, и на области, не содержащие элементов поражения, так как они обладают больше профилактическим эффектом, чем лечебным.

В период угасания болезни противовирусные средства можно отменить.

Особое значение в это время следует придавать кератопластическим средствам. Это прежде всего масляные растворы А и В, облепиховое масло, каратолин, масло шиповника, мази с метилурацилом, кислородный коктейль.

Исследование состояния местного иммунитета у детей больных острым герпетическим стоматитом, выявило, что он коррелирует с характером течения патологического процесса, поэтому мы считаем патогенетически обоснованным включение в комплексную схему терапии мероприятий, направленных на их устранение.

На кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ препарат имудон фирмы Solvay pharma назначался 80 детям в возрасте от 2 до 4,5 лет в комплексном лечении острого герпетического стоматита. У 40 детей диагностирована легкая, у 38 детей среднетяжелая и у 2 тяжелая форма стоматита.

Имудон представляет собой смесь лизатов: 0,050 г (сухой продукт) Lactobassillus acidophilus, fermentatum, helveticus, lactis Streptococcus pyogenes ( 2 var.), faecalis, faecium, sanguinis Staphilococcus aureus Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphteriticum, Fusiformis fusiformis, Candida albicans.

Консервант: Sodium mercurothiolate: 0, 0125 мг.

Наполнители: лактоза, маннитол, сахарин, натрия бикарбонат, безводная лимонная кислота, прецирол мелкодисперсный, магния стеарат, поливинилпирролидон.

Фармакологическое действие

Имудон предназначен для проведения местной специфической иммунотерапии заболеваний ротовой полости и глотки. Влияние препарата на иммунную систему выражается в увеличении фагоцитарной активности макрофагов, повышении содержания лизоцима в слюне, а также в увеличении числа иммунокомпетентных клеток и содержания местных антител (иммуноглобулинов класса А). Таким образом, имудон обладает лечебным специфическим антимикробным и противовоспалительным действием, а также, повышая иммунный местный защитный барьер, обеспечивает профилактику рецидивов.

Первую группу составили дети, для лечения которых применялась 0,5%-ная мазь теброфена, вторую — дети, лечившиеся раствором интерферона. В третьей группе в день обращения кроме 0,5%-ного теброфена назначался имудон, и в четвертой — имудон+интерферон. Таблетку имудона дети принимали 5-6 раз в день, не ранее чем через 30-40 минут после обработки полости рта противовирусной мазью, и рассасывали ее в полости рта.

Критерии клинико-лабораторной оценки терапевтической эффективности препарата имудон:

Лечебный эффект — средние сроки выздоровления.
Анальгезирующее действие.
Общие и местные реакции на препарат.
Влияние на состояние местного иммунитета.

Выздоровлением считалась эпителизация элементов поражения без полного излечения ребенка от острого герпетического стоматита, длительность которого определяется не только окончанием эпителизации элементов поражения, но и продолжительностью гингивита и лимфаденита, а также отклонениями в общем самочувствии ребенка.

Как видно из табл. 1, своевременная коррекция местного иммунитета повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий и позволяет ускорить выздоровление детей с ОГС.

Эффективность препарата проявлялась в 3-й и 4-й группах на второй день в случае обращения к врачу в первый день заболевания: эрозии в афты не переходили, окружающая слизистая оболочка не инфильтрировалась.

Данные табл. 1 свидетельствуют о преимуществе комплексной терапии ОГС над общепринятыми методами лечения, ее высокой эффективности, подтвержденной достоверным сокращением сроков эпителизации элементов и выздоровления детей.

Чем эффективнее препарат купирует заболевание, быстрее нормализует патологический инфекционный процесс, тем активнее восстанавливаются факторы местной иммунологической защиты. (табл. 2).

Нами дана высокая оценка эффективности новой схемы комплексной терапии ОГС с использованием средств стимулирующей иммунотерапии, в частности имудона; сделан вывод о принципиальной необходимости комплексного подхода к лечению острого герпетического стоматита с обязательным включением имудона как стимулирующего, так и заместительного средства для коррекции местного иммунитета.

Таким образом, установлена высокая эффективность имудона при лечении ОГС за счет иммунной коррекции слюны. Имудон обладает лечебным, противовоспалительным действием, сокращает сроки эпителизации элементов поражения. Осложнений и побочных действий при использовании препарата имудон не отмечалось. Дети с удовольствием применяли препарат, так как он обладает приятным, мятным, не раздражающим слизистую оболочку вкусом. По-видимому за счет аромата мяты присутствует слабый анальгезирующий эффект.

Все это позволяет рекомендовать имудон в комплексной терапии острого герпетического стоматита у детей.

В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит, протекая в любой форме, является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога, для того чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.

В настоящее время одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ), но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.

Герпетическая инфекция в целом относится к числу самых распространенных и плохо контролируемых. По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные ВПГ, занимают второе место после гриппа.

По данным литературы, общая зараженность ВПГ колеблется от 50 до 100%, что делает герпесвирусные заболевания социально значимыми. Герпетической инфекцией болеет одна треть населения земного шара, и свыше половины таких больных за год переносят несколько атак заболевания, в том числе нередко с проявлениями в полости рта. Инфицированность детей ВПГ в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам — уже 90%. С каждым годом увеличивается заболеваемость детей острым (первичным) герпетическим стоматитом.

Острый герпетический стоматит (ОГС) не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всех инфекционных заболеваний детского возраста. При этом у каждого 7–10 ребенка ОГС рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Клиническая картина

ОГС, как и многие другие инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Заболевание проходит пять периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни выделяют две фазы — катаральную и высыпания элементов поражения.

В этот период появляются симптомы поражения слизистой оболочки полости рта. Вначале возникает интенсивная гиперемия всей слизистой оболочки, а через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются элементы поражения. Тяжесть ОГС оценивается по выраженности проявлений токсикоза и характеру поражений слизистой оболочки полости рта.

Легкая форма ОГС

Характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически не проявляется. Болезнь начинается внезапно — повышением температуры до 37—37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. У ребенка иногда обнаруживаются незначительные явления воспаления слизистой оболочки полости носа, верхних дыхательных путей. Иногда в полости рта возникает гиперемия, небольшой отек, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность этой фазы — 1–2 дня. Стадия везикулы обычно просматривается родителями и врачом, так как пузырек быстро лопается и превращается в афту. Афта — эрозия округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном с ободком гиперемии вокруг.

У детей с этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз.

Обычно хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4 ± 0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В периоде разгара болезни в слюне появляется противовирусный фактор интерферон в концентрации 8–12 ЕД/мл. Снижение уровня лизоцима в слюне не выражено.

Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне таковых у здоровых детей, то есть при легкой форме ОГС клиническое выздоровление означает полное восстановление нарушенных защитных сил организма.

Среднетяжелая форма ОГС

Характеризуется достаточно четко выраженным токсикозом и поражением слизистой оболочки полости рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляются слабость, капризы, ухудшение аппетита, возможны катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания.

Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура повышается до 37—37,5°С.

По мере нарастания болезни в период развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура достигает 38—39°С, появляется головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки высыпают элементы поражения как в полости рта, так и нередко на коже околоротовой области. В полости рта обычно от 10 до 20–25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечается ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен.

Высыпания нередко рецидивируют, из за чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Продолжительность периода угасания болезни зависит от степени сопротивляемости организма ребенка, наличия кариозных и разрушенных зубов, рациональности терапии. При неблагоприятных условиях происходит слияние элементов поражения, их последующее изъязвление, развивается язвенный гингивит. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость десен и лимфаденит.

Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме течения стоматита. Температура внешне неизмененной слизистой оболочки полости рта соответствует температуре тела ребенка, тогда как температура элементов поражения в стадии дегенерации на 1,0–1,2 градуса ниже температуры неизмененной слизистой оболочки.

С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается примерно на 1,8 градуса и держится на более высоком уровне до полной эпителизации пораженной слизистой оболочки.

Тяжелая форма ОГС

Bстречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая. В продромальный период у ребенка имеются все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия и др. Нередки симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- или тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.

В период развития болезни температура повышается до 39—40°С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, обращают на себя внимание страдальчески запавшие глаза. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечные и гиперемированные конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, ярко гиперемирована, резко выражен гингивит.

В секрете из носа и гортани также обнаруживаются прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.

В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних редко выявляется токсическая зернистость. В период реконвалесценции, как правило, определяются герпетические комплементсвязывающие антитела.

В слюне кислая среда (рН 6,55 ± 0,2), которая затем может сменяться щелочной (8,1–8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.

Период угасания болезни зависит от своевременности и правильности лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.

Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой ОГС, в период реконвалесценции имеются глубокие изменения гомеостаза.

Диагностика

Диагноз ОГС ставится на основании клинической картины заболевания. Использование вирусологических и серологических методов диагностики в практическом здравоохранении затруднено. Это связано прежде всего со сложностью специальных методов исследования. Кроме того, с помощью этих методов можно получить результаты в лучшем случае к концу заболевания или спустя некоторое время после выздоровления. Такая ретроспективная диагностика не может удовлетворить врача клинициста.

В последние годы нашел широкое применение метод иммунофлюоресценции. Высокий процент совпадений (79,0 ± 0,6%) диагноза ОГС по данным иммунофлюоресценции и по результатам вирусологических и серологических исследований делает этот метод ведущим в диагностике заболевания. Сущность метода иммунофлюоресценции заключается в обнаружении специфического свечения клеток плоского эпителия, полученных с элементов поражения методом соскоба и окрашенных флюоресцирующей противогерпетической сывороткой. Возможность получить ответ в течение 2,5–3 ч с момента забора материала свидетельствует о перспективности данного метода этиологической экспресс-диагностики стоматита. Процент положительных результатов увеличивается, если материал для иммунофлюоресцентного исследования получают в первые дни высыпания элементов поражения в полости рта.

Лечение

Тактика лечения больных ОГС должна определяться степенью тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при ОГС включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.

В связи с особенностями клинического течения ОГС в комплексе лечебных мероприятий важное место занимают рациональное питание и правильная организация кормления больного. Пища должна быть полноценной, то есть содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта 2–5% масляным раствором анестезина или лидохлор-гелем.

Местная терапия при ОГС имеет следующие задачи:

Снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта.
Предупредить повторные высыпания элементов поражения.
Способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.

Следует иметь в виду, что противовирусными средствами рекомендуется воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на области без элементов поражения, так как эти препараты в большей степени дают профилактический эффект, чем лечебный.

Исследование состояния местного иммунитета у детей, больных ОГС, позволило уточнить характерную динамику разных факторов местного иммунитета при данном заболевании. Так, содержание иммуноглобулинов класса А, играющих основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и характером течения патологического процесса. Содержание лизоцима в слюне у больных ОГС зависит от степени выраженности стоматита и гингивита. Выявленные закономерности динамики показателей местного иммунитета полости рта позволяют считать патогенетически обоснованным включение в комплексную схему терапии ОГС препаратов, направленных на их корректировку. К числу таких препаратов относится Имудон ® , который представляет собой поливалентный антигенный комплекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим патологические процессы в полости рта.

Имудон ®

Усиливает фагоцитарную активность за счет повышения качественного и количественного уровня фагоцитоза.
Увеличивает содержание в слюне лизоцима, известного своей бактерицидной активностью.
Стимулирует и увеличивает число иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител.
Стимулирует и увеличивает количество sIgA, играющих главную роль в системе защиты ротовой полости.
Замедляет окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов.

Обладает двойным терапевтическим эффектом — лечебным и профилактическим.
Удобен в применении (таблетки для рассасывания) и обладает приятным вкусом.
Сочетается с любым видом терапии.
Не содержит сахара.
Имеет высокий профиль безопасности.

Состав

Смесь лизатов: 0,050 г (сухой продукт). Lactobacillus acidophilus, L. fermentaum, L. helveticus, L. lactis, Streptococcus pyogenes (2 var.), S. fatcium, S. sanguinis, Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphteriticum, Fusiformis fusiformis, Candida albicans.

Имудон ® активное специфическое противомикробное и противовоспалительное средство, значительно сокращающее сроки эпителизации элементов поражения при ОГС у детей путем коррекции местного иммунитета. За счет мяты отмечено непродолжительное анальгезирующее действие.

В связи с высокой эффективностью Имудон ® рекомендован для лечения ОГС у детей как в качестве стимулирующего, так и заместительного средства для коррекции местного иммунитета. Применять препарат Имудон ® необходимо не ранее чем через 30–40 мин. после обработки полости рта антисептическим и противовирусным препаратом. После рассасывания таблетки в течение 1 ч. не рекомендуется принимать пищу, полоскать рот.

Данные исследования свидетельствуют о преимуществе комплексной терапии ОГС с применением препарата Имудон ® , ее высокой эффективности, выражающейся в достоверном сокращении сроков эпителизации элементов поражения (см. таблицу).

Средние сроки выздоровления детей с ОГС в зависимости от вида лечения (дни):

На 2–3-й день в препаратах отпечатках элементов поражения появляются первые признаки регенерации по сравнению с общепринятыми методами лечения.

Осложнения и побочные действия при применении препарата Имудон ® не отмечались. Дети с удовольствием применяли Имудон ® , так как он имеет приятный мятный вкус и не раздражает слизистую оболочку полости рта. Новая схема комплексной терапии ОГС с назначением средств иммунотерапии, в частности препарата Имудон ® , рекомендована нами для практического применения.

В заключение следует отметить, что ОГС в любой форме является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога для того, чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести профилактические мероприятия в детских коллективах.

Схема оказания лечебной помощи детям с острым герпетическим стоматитом

Местное лечение

1. В продромальный период применяют: интерферон — по 3-4 капли в нос и под язык каждые 4 ч.

2. Обезболивающие средства перед приемом пищи:

5-10% раствор анестезина на персиковом масле.
Лидохлор-гель.

3. Средства для обработки полости рта после каждого приема пищи:

Р-р перманганата калия 1:5000.
Р-р фурацилина 1:5000.
Крепкий раствор свежезаваренного чая.
Растворы ферментов — трипсина или химотрипсина.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

1 Нераздражающая пища, обильное питье.
2 Гипосенсибилизирующая терапия — антигистаминные препараты.

Статья подготовлена по материалам:

Материал разработан при поддержке компании Эбботт в целях повышения осведомленности пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу.

Герпетический стоматит – это острое контагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса, протекающее с явлениями общего токсикоза организма и местными поражениями слизистой оболочки рта [1,2,5,6].

ВОП – врач общей практики
ВПГ – (геном) вируса простого герпеса
ВПГ – вируса простого герпеса
ИФА – иммуноферментный анализ
МКБ – международная классификация болезней
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СОПР – слизистая оболочка полости рта
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
Ig M – иммуноглобулины класса М

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские стоматологи, детские инфекционисты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [7]

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Классификация

Клиническая классификация [1,2,5,10,12,6]:

По течению:

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи.
· определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови ИФА-методом (УД А).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· ОАМ;
· определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови ИФА-методом (УД А).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· обнаружение вируса простого герпеса 1 и 2 типов в биологическом материале (мазки и соскобы со слизистой оболочки полости рта) методом ПЦР- качественный анализ (УД А);
· кровь на коагулограмму;
· биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинина).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза [1,2,9,10,12]:

Жалобы и анамнез:
· боль в полости рта при приеме пищи;
· отказ от приема пищи;
· гиперсаливация;
· гиперемия слизистой оболочки полости рта;
· повышение температуры тела 37-40Сº;
· нарушение сна у ребенка.

Легкая степень тяжести:
· умеренно выраженная интоксикация;
· температура тела от 37-ми до 37,5 градусов;
· гингивит;
· пузырьки в количестве от 3-х до 5-х штук, которые быстро вскрываются и образовывают эрозии и на эрозийной поверхности- фибринозный налет;
· длительность до 5 суток;
· подчелюстной лимфаденит.

Тяжелая степень тяжести:
· выраженная интоксикация;
· температура тела от 39-и до 40,0 градусов;
· гингивит;
· пузырьки в количестве до 100 и > штук, которые проявляются не только на слизистой оболочке губ, твердого и мягкого неба, но также и вокруг рта, сливающихся и образующих обширные эрозии;
· подчелюстной лимфаденит;
· длительность до 10-12 суток и более;
· судорожная готовность, судороги.

Рецидивирующий герпес:
В зависимости от частоты рецидивов выделяют следующие формы рецидивирующего герпеса: легкую (1-2 рецидива за 3 года), среднюю (1-2 рецидива за год), тяжелую (4-5 рецидивов за год или перманентно).
· синдром интоксикации выражен слабее или отсутствует;
· возникновению пузырьков предшествует ощущение зуда, онемения, жжения, напряжения или боли;
· типичная локализация высыпаний: граница красной каймы губ с кожей, кожа вокруг губ, крылья носа, твердое небо, десна, реже язык, щеки. Пузырьки с прозрачным содержимым, располагающиеся группами, мутнеют, быстро вскрываются с образованием эрозий;
· эрозии болезненные, мелкие, округлой формы, покрыты фибринозным налетом, они могут сливаться, образуя более крупные эрозии с фестончатыми краями и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Эрозии на губах покрываются корками;
· регионарный лимфаденит, сохраняющийся некоторое время после выздоровления.

Физикальное обследование:

Осморт полости рта:
· слизистая десны гиперемирована, отечна с элементами поражения (афта, эрозия);
· обильная тягучая слюна.

Явление катарального гингивита:
· регионарный лимфаденит.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – в начале заболевания обнаруживается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, норма/повышение СОЭ;
· общий анализ мочи – при тяжелом течении – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия;
· серологический метод диагностики – выявление Ig M к вирусам простого герпеса 1 или 2 типа;
· ПЦР – обнаружение ДНК ВПГ в биологических материалах;
· биохимический анализ крови – повышение креатинина и мочевины при тяжелой форме.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – при сопутствующих заболеваниях желудочно- кишечного тракта;
· консультация невролога – при судорогах.

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальный диагноз ОГС

симптомы	медикамен-тозный стоматит	многоформ- ная экссудатив- ная эритема	ящур	кандидоз	энтеровирус- ная герпангина	острый герпетический стоматит
1	2	3	4	5	6	7
анамнез	прием тех или иных лекарственных препаратов, предшествую-щий заболеванию.	после приема лекарств или в осеннее-зимний период после перенесенных вирусных заболеваний	возникает заболевание в результате контакта с крупным рогатым скотом, больным ящуром.	недавно перенесенные острые инфекционные и соматические заболевания, дети с иммуносупрес- сией, частое применение антибиотков.	контакт с больным энтеровирус- ной инфекцией, лихорадка, отсутствие кашля, насморка.	сезонность в весенние и осенние месяцы. контакт с больным простым герпесом.
изменения в ротоглотке	высыпания более распространены и могут быть истинно полиморфными (наряду с эрозиями и пузырьками наблюдаются папулы, пузыри, волдыри и др.)	на коже возникают папулезные кокардовидные элементы, имеющие синюшное пупкообразное вдавливание в центре на гиперемированном красном фоне кожных покровов. высыпания носят характер истинного полиморфизма, когда появляется одновременно несколько первичных элементов (папулы, пузыри, пузырьки, пятна, волдыри и т.д.), развивающихся во вторичные наряду с новыми высыпаниями первичных. b полости рта патологические элементы в виде гиперемированного очага, язв покрытых желтo-серым налётом	характеризуется наличием небольших по размеру, но глубоких и очень болезненных язвочек или эрозий, локализующихся на передней трети языка. высыпания локализуются также в межпальцевых сгибах	белый творожистый налет, сухость и выраженная гиперемия слизистой полости рта, быстро сменяющаяся ее отеком, легкой ранимостью. быстро появляются обильные белые творожистые налеты и афты. возможны эрозии и изъязвления слизистой оболочки. у некоторых больных с иммунодефицитным состоянием стоматиты приобретают форму язвенного процесса с поражением твердого неба и могут привести к генерализации кандидоза	поражения слизистой оболочки передних дужек, язычка, твердого неба, задней стенки глотки в виде появления на гиперемированном основании беловато-серых папул, которые в течение суток превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком. высыпания продолжаются несколько суток, оставляя после себя поверхностные эрозии	полиморфизм ложный, т.е. первичный элемент поражения один - пятно, которое затем превращается в пузырек и далее в афту. однако все эти элементы возникают в разное время, поэтому одновременно на слизистой оболочке рта при герпесе могут наблюдаться и пятна, и пузырьки, и афты

Лечение

· купирование симптомов интоксикации;
· профилактика осложнений;
· клиническое выздоровление.

Тактика лечения: [2,6,8,9,10,11,12,13] (УД - В)
· при легкой степени тяжести, лечение проводится в амбулаторных условиях;
· противовирусное (местное и системное) лечение;
· симптоматическая терапия СОПР;
· при интоксикации – дезинтоксикационная терапия.

Немедикаментозное лечение:
· обеспечить ребенка обильным питьем с комфортной температурой, сбалансированным питанием;
· избегать пищи, которая может травмировать пораженные участки;
· желательно кормить ребенка 3-4 раза в сутки, а в промежутках не давать дополнительной пищи, чтобы соблюдался временной интервал необходимый для воздействия лекарственных средств;
· соблюдать правила гигиены и ухода за полостью рта, чтобы избежать присоединения бактериальной инфекции;
· выделить больному ребенку отдельную посуду, игрушки.

Медикаментозное лечение: [1,2,5,6,8,9,10,12, 15-20]:
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50 С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг через рот с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот не более 3-х раз в сутки (УД - А) [21,22,23];
· в качестве местноанестезирующих средств применяют аппликации 2% раствор лидокаина 2-3 раза в сутки, комбинированные растворы содержащие хлоргексидин и лидокаин (УД - А) [16,17,20];
· в первые 3-5 дней от начало высыпания назначают местно противовирусные препараты: 5% мазь ацикловира 5 раз в сутки наносят на кончик языка с последующим распределением их по поверхности СОПР и красной каймы губ (УД - А) [15,18,19,20];

При установлении диагноза рецидивирующий герпетический стоматит:
Местная терапия (УД - А) [15,16,17,18,19,20]:
· в качестве местноанестезирующих средств, применяют аппликации 2% раствор лидокаина 2-3 в сутки, комбинированные растворы содержащие хлоргексидин и лидокаин;
· противовирусный препарат – 5 % мазь ацикловира 5 раз в сутки, наносят на кончик языка с последующим распределением их по поверхности СОПР и красной каймы губ.

При установлении диагноза герпетический стоматит средней и тяжелой степени тяжести, лечение проводится в условиях стационара:
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38 0 С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг через рот с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот не более 3-х раз в сутки (УД - А) [21,22,23];
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл/кг с включением растворов: декстрана (10-15 мл/кг), декстроза ы 5% или 10% (10- 15 мл/кг), натрия хлорида 0,9% (10- 15 мл/кг) (УД - B) [5,9];
· в качестве местноанестезирующих средств, применяют аппликации 2% раствор лидокаина 2-3 раза в сутки, комбинированные растворы содержащие хлоргексидин и лидокаин (УД - А) [16,17,20];
· в первые 3-5 дней от начало высыпания назначают противовирусные препараты 5% мазь ацикловира 5 раз в сутки, наносят на кончик языка с последующим распределением их по поверхности СОПР и красной каймы губ (УД - А) [15,18,19,20];
· с целью противовирусной терапии детям старше 2 лет – внутрь ацикловир по 200 мг 5 раз сутки в течение 5-7 дней (УД - А) [15,18,19,20];

При бактериальных осложнениях (УД - В) [24,25]:
· ампициллин + сульбактам 150 мг/кг в сутки, 2- 3 раза в/м, курс 5-7 дней;
· или цефуроксим по 50 – 100 мг/кг в сутки, 2- 3 раза в/м, курс 5-7 дней;
· или азитромицин по 10 мг/кг в первый день, со второго по пятый дни по 5 мг/кг - 1 раз в сутки через рот.

При осложнении - нейротоксикоз: (УД - А) [5,9,26,27]
· противосудорожная терапия – диазепам 0,5% - 0,2- 0,5 мг/кг в/м;
· дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации: внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: декстран (10-15 мл/кг) в/в капельно, декстрозаы 5% или 10% (10- 15 мл/кг) в/в капельно, натрия хлорида 0,9% (10- 15 мл/кг) в/в капельно, фуросемид 1- 2 мг/ кг в/в струйно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: (УД - А) [21,22,23,26,27]
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С– парацетамол 10- 15 мг/кг через рот; или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот;
· при судорогах – диазепам 0,5% - 0,2- 0,5 мг/кг в/м.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· реконвалесценты герпетического стоматита подлежат диспансерному наблюдению у ВОП в течение 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения:
· полная эпителизация очагов поражения;
· нормализация температуры тела;
· восстановление аппетита, улучшение самочувствия пациента;
· отсутствие осложнений.

Категории МКБ: Аденовирусная инфекция неуточненная (B34.0), Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.0), Вирусная инфекция неуточненная (B34.9), Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (J20-J22), Контакт с больным и возможность заражения другими инфекционными болезнями (Z20.8), Коронавирус COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1), Коронавирус COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2), Коронавирусная инфекция неуточненная (B34.2), Наблюдение при подозрении на другие болезни или состояния (Z03.8), Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06), Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.4)

Общая информация

Краткое описание

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ОРВИ) В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ COVID-19

ВЕРСИЯ 2 (16.04.2020)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острое инфекционное заболевание респираторного тракта, проявляющееся воспалением верхних дыхательных путей, в большинстве случаев завершающееся спонтанным выздоровлением. ОРВИ, как правило, протекает с катаральными симптомами (насморком, кашлем, болью в горле и др.), признаками общей интоксикации, субфибрильной, реже фибрильной, лихорадкой.

Основными возбудителями ОРВИ являются вирусы гриппа типа А и В, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, бокавирусы, сезонные коронавирусы. Вирусы, способные вызывать тяжелые пневмонии, такие как MERS-CoV и SARS-CoV-2 (возбудитель новой коронавирусной инфекции COVID-19), могут клинически протекать как сезонные ОРВИ. Также необходимо помнить, что ОРВИ могут иметь сочетанную этиологию, когда в развитии инфекционного процесса участвует несколько возбудителей.

Классификация

В зависимости от локализации процесса и этиологии заболевания используются следующие коды МКБ-10 для статистического учета случаев заболевания:

J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

B97.4 Респираторно-синцитиальная инфекция

U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)

U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)

Эпидемиология

ОРВИ являются наиболее частой инфекцией человека. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 30 млн случаев ОРВИ. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости ОРВИ неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3-5 раз.

Основным источником как сезонных ОРВИ, так и COVID-19 является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.

В Российской Федерации регистрация единичных случаев COVID-19 началась с конца января 2020 г. Заболеваемость начала нарастать во второй половине марта и до настоящего времени число ежедневно регистрирующихся случаев возрастает. Таким образом, в настоящее время наблюдается спад заболеваемости сезонными ОРВИ на фоне нарастания заболеваемости COVID-19. Принимая во внимание такие эпидемиологические особенности, любой случай ОРВИ вне зависимости от эпидемиологического анамнеза следует рассматривать как подозрительный на COVID-19.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать COVID-19 с гриппом, острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ (риновирус, аденовирус, РС-вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп), вирусными гастроэнтеритами, бактериальными респираторными инфекциями.

Инкубационный период большинства ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней, тогда как длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 1 до 14 дней, однако в среднем составляет 5 дней. При гриппе заболевание начинается остро, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, выраженность симптоматики нарастает постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

Основным методом этиологической диагностики как ОРВИ, так и COVID-19 является исследование биологического материала из верхних и нижних дыхательных путей с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), наиболее распространенным из которых является метод ПЦР.

Согласно определению подозрительного случая, любой случай острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель – сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза, считается подозрительным на COVID-19.

Лечение

Медикаментозное этиотропное лечение при ОРВИ доказано только в отношении одного возбудителя – вируса гриппа. ВОЗ для лечения гриппа рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса, то есть обладающих прямым противовирусным действием. При этом противовирусная терапия должна назначаться как можно раньше, с момента первых симптомов (в первые 48 часов болезни), и начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза. Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.

Преимуществами своевременного назначения противовирусной терапии являются снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов, что доказано клинически. Кроме того, противовирусная терапия показана даже при позднем обращении за медицинской помощью пациентов c тяжелыми формами или осложненным течением гриппа.

В Российской Федерации среди препаратов прямого противовирусного действия представлены ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (МНН:осельтамивир и МНН:занамивир), ингибитор гемагглютинина вируса гриппа /ингибитор фузии РНК-содержащих вирусов (МНН:умифеновир, МНН: энисамия йодид), блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (МНН:римантадин, МНН:амантадин), синтетический аналог нуклеозида гуанина - синтеза вирусных РНК (МНН: риамиловир)

Для возбудителей ОРВИ противовирусное действие других препаратов носит неспецифический характер и, скорее всего, относится к иммунотерапии.

Для иммунотерапии ОРВИ используются препараты интерферонов, индукторов интерферонов, а также иммуномодулирующие препараты с иным механизмом действия. Преимущества индукторов интерферонов в том, что они способствуют синтезу сбалансированного количества эндогенных интерферонов. Их однократное введение в терапевтических дозах приводит к длительной продукции эндогенных интерферонов. У некоторых препаратов иммуномодуляция обусловлена непосредственным воздействием на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, стимуляцией антителообразования.

Однако следует помнить, что индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия, они должны применяться только в составе комплексной терапии. В связи с недостаточной изученностью патогенеза COVID-19 и отсутствием экспериментальных и клинических данных о влиянии иммуномодулирующей терапии на течение этого инфекционного заболевания, в настоящий момент к ее назначению следует относится очень осторожно. Схемы лечения ОРВИ в зависимости от тяжести течения приведены в Приложении 1.

В соответствии с консенсусным экспертным мнением при лечении COVID-19 рекомендуется несколько лекарственных препаратов, которые можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации: МНН:хлорохин, МНН:гидроксихлорохин, МНН:мефлохин, МНН:лопинавир+ритонавир, МНН:азитромицин (Приложение 2).

Среди препаратов, которые проходят исследования in vitro, а также уже находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также МНН:умифеновир, МНН:ремдесивир, МНН:фавипиравир и другие.

Принимая во внимание особенности клинических проявлений COVID-19 (высокое сходство с клиническими проявлениями сезонных ОРВИ на ранней стадии заболевания), особенности течения данной инфекции (малосимптомное течение в первую неделю заболевания с риском развития двусторонней пневмонии), возможность сочетанных форм заболевания (сезонные ОРВИ и COVID-19), для профилактики неблагоприятного течения инфекции и развития осложнений целесообразным может быть использование комбинированных схем лечения, включающих как препараты для лечения сезонных ОРВИ, так и препараты, активные в отношении SARS-CoV-2.

Лечение должно назначаться как можно раньше, при появлении первых симптомов заболевания без ожидания лабораторного подтверждения диагноза. В амбулаторных условиях лечение может проводиться пациентам с легким течением ОРВИ. При этом следует помнить, что пациенты в возрасте старше 65 лет или имеющие хронические заболевания (заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания и др.) являются группой риска тяжелого течения COVID-19, поэтому вне зависимости от тяжести течения заболевания по решению врача помощь им может оказываться в условиях стационара. Алгоритм ведения пациентов с ОРВИ представлен в Приложении 3.

Лечение в амбулаторных условиях необходимо проводить под строгим контролем состояния пациента. В случае появления признаков ухудшения состояния пациента и прогрессирования заболевания следует незамедлительно обеспечить оказание помощи таким пациентам в условиях стационара.

В качестве возможных схем лечения легких форм ОРВИ с подозрением на COVID-19 в амбулаторных условиях можно включать комбинации препаратов с доказанной эффективностью в отношении сезонных ОРВИ и препараты, предположительно эффективные в отношении SARS-CoV-2. Особенностью предложенных схем является применение пониженных дозировок МНН:гидроксихлорохина и МНН:мефлохина, что снижает риск их кардиотоксического действия без значительного снижения эффективности. Применение данных схем возможно до получения лабораторного подтверждения диагноза. Учитывая небольшой опыт применения мефлохина при COVID-19, его использование рекомендуется только при недоступности гидроксихлорохина. После подтверждения диагноза лечение проводится в соответствие с клиническими рекомендациями по лечению ОРВИ или временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19.

Учитывая отсутствием объективных доказательств эффективности применения выше указанных препаратов при COVID-19, назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Информация

Источники и литература

Информация

Экстренная профилактика (при контакте с больным гриппом)

Грипп – легкие неосложненные формы

Грипп - среднетяжелые неосложненные формы

ОРВИ легкие, среднетяжелые неосложненные формы

Волчкова Елена Васильевна – заведующая кафедрой инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Никифоров Владимир Владимирович – заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова;

Свистунов Андрей Алексеевич – Первый проректор по инновационной политике Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Умбетова Карина Туракбаевна – профессор кафедры инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Фомин Виктор Викторович - проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Чуланов Владимир Петрович – заместитель директора по научной работе и инновационному развитию Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России, профессор кафедры инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Читайте также: