Противовирусные средства при нейроинфекциях

Обновлено: 26.04.2024

В остром периоде вирусных заболеваний мозга независимо от их этиологии на высоте общетоксических и общемозговых явлений проводится интенсивная терапия, направленная на коррекцию гемодинамических сдвигов и поддержание функций жизненно важных органов и систем; при необходимости — ИВЛ, дезинтоксикация организма. Применяются препараты дегидратирующего действия, глюкокортикоиды, антибиотики, церебропротекторы, симптоматические средства для устранения нарушений гомеостаза.

При отдельных формах заболевания с идентифицированным вирусным агентом используются специфические средства (вирусостатические препараты). При герпетической инфекции (вирус простого герпеса, тип 1) применяются цитозар, цитозин-арабинозин, зовиракс и др. В первые дни клещевого энцефалита эффективны специфические вакцины, человеческий иммуноглобулин. При ряде форм энцефалита в качестве патогенетического средства широко используется дезоксирибонуклеаза. Большое место в лечении занимают гамма-глобулин, рибонуклеаза, антигистаминные препараты, а также глюкокортикоиды. В инициальном периоде вирусных нейроинфекций, связанных с респираторной группой вирусов, применяют ремантадин, индукторы интерферона, антигистаминные средства и др. Используют также глюкокортикоиды и препараты, улучшающие церебральную гемодинамику. Применение антибиотиков показано преимущественно при бактериальных осложнениях. При заболеваниях, вызываемых вирусом ветряной оспы, с успехом используются иммуномодуляторы (левамизол и др.), а также средства, улучшающие микроциркуляцию, в некоторых случаях антибиотики. В восстановительном периоде ряда форм вирусных энцефалитов широко используются анаболические средства (инозин, ретаболил, неробол и др.).

С целью купирования психомоторного возбуждения, для предотвращения гипоксии мозга, предпочтение отдается транквилизаторам в сочетании с барбитуратами и другими противосудорожными средствами. Применяются с осторожностью галоперидол, дроперидол в комбинации с антигистаминными средствами. Эффективно раннее назначение лекарственных средств ноотропного действия, особенно при затяжных коматозных состояниях. Вводят капельно сравнительно высокие дозы пирацетама (10—12 г/сут) с дальнейшим переводом на его пероральный прием.

Эффективными средствами являются сонапакс, неулептил, бензодиазепины в комбинации с антидепрессантами при психопатоподобных реакциях. Широкое распространение в практике получили антиконвульсанты с нормотимическими свойствами (карбамазепин, производные вальпроевой кислоты), особенно при резидуальной эпилепсии и других пароксизмальных расстройствах. По дифференцированным показаниям у больных с затяжными астенодепрессивными, астеноипохондрическими, а также фобическими нарушениями применяются антидепрессанты, седативные средства и ноотропы.

В лечении больных с психическими нарушениями, развившимися вследствие нейроинфекций, широко используют психотерапию, правильно построенную психогигиеническую работу, проведение реабилитационных мероприятий.

Противовирусные препараты. Противовирусные средства. Классификация противовирусных препаратов. Этапы репродукции вирусов и мишени для основных противовирусных препаратов.

Сложность получения противовирусных средств обусловлена тесной связью этапов репродукции вирусов с метаболическими, энергетическими и ферментативными реакциями заражённой клетки. Б результате любой противовирусный препарат практически всегда оказывает токсическое воздействие и на внутриклеточные процессы. Именно поэтому до сих пор не найден пенициллин для вирусов.

Разработка противовирусных средств требует привлечения достижений в изучении молекулярной биологии вирусов, инфекционной иммунологии и принципов лечения бактериальных инфекций. В этом плане особое внимание привлекают природные соединения (в первую очередь ИФН), индуцирующие антивирусное состояние клетки, и перспективы выделения из клеток макро- и надмолекулярных продуктов, проявляющих антивирусный эффект.

Рис. 9-9. Этапы репродукции вирусов и мишени для основных противовирусных препаратов.

По характеру действия и клинической значимости препараты, применяемые для лечения вирусных инфекций, подразделяют на четыре основные группы — этиотропные, иммуномодулирующие (корригирующие дефекты иммунного реагирования, развивающиеся при заболевании), патогенетические (направленные на борьбу с интоксикацией, обезвоживанием, сосудистыми и органными поражениями, аллергическими реакциями, а также на профилактику бактериальных суперинфекций) и симптоматические (купирующие сопутствующую симптоматику, например кашель, головную боль и др.).

В настоящем разделе приведён обзор имеющихся этиотропных средств (блокаторы адсорбции и депротеинизации вирусов, ингибиторы вирусных ДНК-полимеразы и обратной транскриптазы, аналоги нуклеозидов). Большинство этиотропных препаратов имеет узкий спектр активности (в лучшем случае, в пределах одного семейства). Известно лишь несколько препаратов, воздействующих на ранние этапы репродукции, и ни одного ЛС, подавляющего сборку дочерних популяций. Рассматриваемые ниже препараты сгруппированы в порядке расположения мишеней их действия в динамике репликативного цикла вирусов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лекарства для лечения вирусных инфекций

Вирусы состоят в основном из генетического материала (нуклеиновой кислоты) и защитной оболочки, образованной белками, которая часто покрыта фосфолипидным бислоем со встроенными белками. У них отсутствует метаболическая система, а рост и репликация зависят от инфицированной клетки.

Целенаправленная терапевтическая супрессия репликации вируса достигается за счет ингибирования метаболических процессов, которые являются специфическими для вирусной репликации в инфицированных клетках.

II. Противовирусные механизмы. Организм нарушает репликацию вируса с помощью цитотоксических Т-лимфоцитов, которые распознают и разрушают вируспродуцирующие клетки (на их поверхности находятся вирусные белки) или с помощью антител, которые связывают и инактивируют внеклеточные вирусные частицы. Вакцинация разработана с целью запуска специфической иммунной защиты.

а) Интерфероны (IFN) — гликопротеиды, которые в отличие от других препаратов высвобождаются из инфицированных вирусом клеток. В соседних клетках интерферон стимулирует образование антивирусных белков. Они ингибируют синтез вирусных белков за счет (предпочтительного) разрушения вирусной ДНК или ингибирования трансляции. Интерфероны не направлены против конкретного вируса, а имеют широкий спектр антивирусной активности, который, тем не менее, является видоспецифическим.

Следовательно, интерферон для использования у человека необходимо получать из его клеток, а именно лейкоцитов (IFN-a), фибробластов (IFN-β; или лимфоцитов (IFN-y). Интерфероны используются при лечении определенных вирусных заболеваний, а также злокачественных новообразований и аутоиммунных расстройств. Например, IFN-a применяется при хроническом гепатите С, волосатоклеточном лейкозе и рассеянном склерозе.

в) Идоксуридин и синергисты встраиваются в ДНК с отрицательными последствиями, в т. ч. нарушением синтеза ДНК человека. Поэтому идоксуридин и аналоги подходят только для местного использования (при простом герпетическом кератите).

г) Среди вирусостатических антиметаболитов ацикловир имеет высокую специфичность, т. к. его биоактивация происходит только в инфицированных клетках, где он предпочтительно ингибирует синтез вирусной ДНК.
1. Кодируемая вирусом тимидинкиназа (специфичная для вирусов простого герпеса и ветряной оспы) осуществляет первый этап фосфорилирования. Два других фосфатных остатка присоединяются клеточной киназой.
2. Полярные фосфатные остатки делают мембрану непроницаемой для ацикловира трифосфата, что приводит к его накоплению в инфицированных клетках.
3. Ацикловира трифосфат является предпочтительным субстратом вирусной ДНК-полимеразы. Он ингибирует активность ферментов, а после встраивания в вирусную ДНК вызывает расщепление нити, т. к. у него отсутствует З'-ОН-группа дезоксирибозы, которая необходима для присоединения дополнительных нуклеотидов. При тяжелых инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса (энцефалит, генерализованная инфекция) и вирусом ветряной оспы (тяжелый опоясывающий лишай), его вводят в виде в/в инфузии.
Ацикловир также применяют внутрь, несмотря на неполное (15-30%) кишечное всасывание. Кроме того, он используется местно.

г) У валацикловира гидроксильная группа этерифицирована с аминокислотой L-валином. Это позволяет использовать дипептидный переносчик тонкой кишки, что почти удваивает скорость кишечного всасывания препарата по сравнению с ацикловиром. В дальнейшем при отщеплении остатка валина образуется ацикловир.

д) Ганцикловир используется при лечении тяжелых цитомегаловирусных инфекций (тоже принадлежащих к группе герпеса). Они не образуют тимидинкиназу, поэтому фосфорилирование начинается другим вирусным ферментом. Ганцикловир хуже переносится, нередко приводит к развитию лейкопении и тромбопении. Он вводится в виде инфузии или внутрь как эфир валина (валганцикловир).

е) Фоскарнет представляет собой аналог дифосфата. Встраивание нуклеотида в нить ДНК приводит к отщеплению дифосфатного остатка. Фоскарнет ингибирует ДНК-полимеразу за счет взаимодействия со связывающим участком. Показания: системная терапия тяжелых цитомегаловирусных инфекций у больных СПИДом; местное лечение герпесвирусных инфекций.

ж) Препараты для лечения вирусных гепатитов. Интерферон-а действует против вирусов гепатитов В и С (HBV, HCV) во время репликации. Присоединение молекулы полиэтиленгликоля к IFN-a (пегилирование) позволяет пегилированному IFN-a медленнее высвобождаться из места инъекции и выводиться почками, что увеличивает продолжительность действия пегилированного препарата.

Вирусостатические антиметаболиты необходимо рассматривать индивидуально в зависимости от возбудителя. Гепатит В: ламивудин, первоначально использовавшийся только как анти-ВИЧ препарат, в низких дозах эффективен против HBV. Телбивудин и энтекавир тоже являются производными нуклеозидов. Фосфонат адефовира дипивоксил, который активен против ламивудин-резистентного HBV, является атипичным нуклеотидом. Гепатит С: молекулярный механизм действия рибавирина, в котором изменены основание и остаток сахара (D-рибоза), неясен.

Препарат используется для профилактики, и поэтому его принимают до обострения симптомов. Он также является антипаркинсоническим средством.

Ингибиторы нейраминидазы предупреждают высвобождение вирусов гриппа А и В. Обычно вирусная нейраминидаза отщепляет N-ацетилнейраминовые (сиаловые) кислотные остатки на поверхности клеточной оболочки, что дает возможность вновь образованным вирусным частицам отделиться от клетки хозяина. Занамивир вводится в виде ингаляции. Оселтамивир подходит для применения внутрь, т. к. представляет собой сложный эфир пролекарства. Он используется при лечении и профилактики инфекций, вызванных гриппом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лекарства для лечения инфекций ЦНС. Вирусный менингит и энцефалит

Использование лекарственных средств для контроля или устранения инфекций ЦНС. После идентификации инфекционного агента необходимо выбрать препарат с наибольшей селективной токсичностью к агенту.
Препарат должен проникать через гематоэнцефалический барьер и достигать очага инфекции в адекватных концентрациях (абсцессы необходимо удалять хирургически в дополнение к фармакологическому лечению).

Использование лекарственных средств при инфекциях ЦНС для контроля реакции организма на инфекцию. Такими реакциями могут быть судороги, которые купируют противоэпилептическими препаратами, а также аллергические и другие иммунологические ответы, которые лечат глюкокортикостероидами.

Антибиотики и антивирусные препараты плохо проникают в ЦНС. Относительная концентрация пенициллина G в СМЖ, по сравнению с концентрацией в сыворотке, составляет 5%, ампициллина — 15%, нафцилли-на — 5%, ванкомицина — 10%, хлорамфеникола — 30%, гентамицина — 20%, цефотаксима — 15%, цефтриаксона — 5% и цефтазидима — 20%.

На вопрос, нужно ли антибиотики вводить непосредственно в СМЖ, ответа нет, но уровень смертности детей с менингитом, вызванным грамотрицательными возбудителями, увеличивался, когда гентамицин вводили в желудочки мозга. Таким образом впрыскивание антибиотиков в СМЖ представляет значительный риск.

Вирусный менингит и энцефалит

Практически любой вирус может вызвать энцефалит с различной степенью менингеального воспаления, включая вирус краснухи или вирус паротита, разнообразные вирусы герпеса, типы 1 и 2, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, вирус Коксаки и вирус иммунодефицита человека.

Для лечения используют соответствующий антивирусный препарат (если таковой существует), и почти всегда необходимо внутривенное введение:
• ацикловира — препарата выбора для лечения энцефалита, вызванного HSV-1. Использование ацикловира уменьшило смертность с 80 до 20%;
• фоскарнета — для лечения ацикловир-резистентного энцефалита, вызванного HSV-1;
• соривудина — для лечения инфекций, вызванных VZV;
• ганцикловира — для лечения цитомегаловирусного энцефалита, но препарат нужно использовать с осторожностью из-за его токсичности в отношении костного мозга; поскольку ганцикловир экскретируется прежде всего почками, необходимо проверить почечную функцию.

Лечение церебральной болезни у пациентов с ВИЧ затрагивает проблемы терапии ВИЧ или других агентов (грибы или паразиты), вызывающих патологию.
Некоторые вирусы, которые вызывают энцефалит (например, вирус бешенства), не восприимчивы к антивирусным средствам.

Бактериальный менингит и энцефалит

Способность бактерии вызывать менингит зависит от возраста пациента. Наиболее частые причины бактериального менингита:
• грамотрицательные бациллы и стрептококки группы В (у младенцев до 1 мес);
• Haemophilus influenzae, N. meningitidis и S. pneumoniae (у детей в возрасте от 1 мес до 15 лет);
• N. meningitidis, S. pneumoniae и стафилококк у людей старше 15 лет.

Бактериальные инфекции ЦНС необходимо диагностировать как можно быстрее, чтобы использовать определенные антибиотики. Для идентификации бактерий культурируют спинномозговую жидкость и определяют чувствительность к антибиотикам.

Если этиология инфекции ЦНС неизвестна, но есть уверенность, что она бактериальная, то первоначально используют антибиотики. Если бактериальная этиология известна, то используют антибиотики для начальной терапии.

Главное о нейроинфекциях

Инфекция может поразить любой участок ЦНС: головной мозг, спинной, периферические нервы. Инфекционные агенты могут проникать через разные повреждения центральной нервной системы. Это может быть перелом черепа, проникновение через кровь или нервы, а также иные способы. К самым опасным относят нейроинфекции головного мозга.

Обычно при хорошем иммунитете ЦНС вполне защищена от проникновения инфекционных агентов (благодаря черепу, спинному столбу, менингеальным мембранам). Но если иммунитет ослабевает, то вследствие проникновения инфекции (гельминтных паразитов, грибов, бактерий, вирусов) в тот или иной отдел ЦНС могут возникать разные патологии.

Инфекции делятся на первичные и вторичные. При первых возникает изначальное инфицирование ЦНС, при вторых инфекционные агенты попадают в центральную нервную систему из иных очагов. Нейроинфекции иногда выступают осложнением определенных инфекционных болезней (грипп, туберкулез, сифилис, герпес и проч.).

Отдельных видов инфекций ЦНС множество, но медики выделяют поражения оболочек головного мозга (менингиты) и спинного (миелиты), инфицирование вещества головного мозга (энцефалит) либо вещества спинного мозга (энцефаломиелит), воспаление корешков спинного мозга (радикулиты), поражения периферических нервов (невриты). Наши неврологи окажут помощь при самых разных типах нейроинфекций, таких как:

Менингиты.
Энцефалиты.
Лептоспирозы.
Миелиты.
Бешенство.
ВИЧ.
Столбняк.
Боррелиоз, клещевой энцефалит (инфекция передается клещами, возбудитель при укусе клеща попадает в кровь, далее в ЦНС).
Поражения ЦНС при кори, краснухе, паротите.
Инфицирование вирусами группы герпеса (герпес, цитомегаловирус и проч.).
Вирусные гепатиты.
Паразитарные болезни ЦНС.
Токсоплазмоз.
Лептоспироз.
Хламидиоз.
Микоплазмоз.
Нейросифилис.

Симптомы поражения ЦНС

Симптоматика болезней самая разная, она зависит от вида инфекции. Случаются двигательные расстройства, мышечная слабость, параличи, тремор. Могут быть нарушения речи, координации, тактильной чувствительности. К симптомам относятся также головные боли, боли в спине, конечностях.

Болезни могут проявляться лихорадкой, судорогами, возбудимостью, эпилептическими припадками, тошнотой, рвотой, усталостью, сонливостью, нарушениями сознания, поведения и умственной деятельности. При первых подобных признаках к врачу нужно обращаться незамедлительно.

Диагностирование инфекций ЦНС в клинике

Эффективное лечение нейроинфекций возможно только при постановке точного диагноза. Диагностическое обследование может включать:

Осмотр специалистом-неврологом.
Общие анализы мочи, крови, биохимия крови.
Лабораторные исследования, которые позволяют выявить возбудителя, оценить иммунитет (определение антител к инфекционным возбудителям, ПЦР-диагностика, культуральные посевы). Именно лабораторная оценка иммунитета может помочь определить, каким образом инфекция попала в ЦНС.
Электронейромиография выполняется для определения инфекций спинного мозга, периферических нервов. .
КТ головного либо спинного мозга позволяют выявить новообразования, кровоизлияния, то есть отличить инфекционные причины поражения ЦНС от неинфекционных.
Люмбальную пункцию.

Лечение нейроинфекций

Специалисты клиники на основе проведенных диагностических исследований выберут интенсивную терапию, направленную на:

Устранение возбудителя болезни. Для этого врачом назначаются самые современные антибиотики, противовирусные средства, интерфероны, иммуноглобулины.
Устранение источника инфекции. К примеру, если источник находится в гайморовых пазухах носа, необходимо привести их в порядок.
Восстановление противоинфекционного иммунитета. Для этого неврологом будут прописаны специальные препараты.
Стимулирование функций пораженных участков ЦНС с помощью эффективных лекарственных препаратов.