Протоколы воз по гепатиту

Обновлено: 23.04.2024

Вирус гепатита С может вызывать как острое, так и хроническое воспаление печени. Острые инфекции ВГС обычно протекают бессимптомно и в большинстве случаев не приводят к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15-45%) инфицированных в течение шести месяцев после заражения достигается спонтанное излечение.

У остальных 70% (55-85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. При хронической инфекции ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Территориальное распределение

Гепатит С распространен во всех регионах ВОЗ, однако бремя этого заболевания разное в зависимости от региона. По оценкам, как в Регионе ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья, так и в Европейском регионе ВОЗ гепатитом С болеет соответственно 12 миллионов человек. В регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана хроническим гепатитом С страдает примерно по 10 миллионов человек, а в Африканском регионе и Регионе стран Америки число больных хроническим гепатитом С, по оценкам, составляет 9 и 5 миллионов человек соответственно.

Механизмы передачи инфекции

Вирус гепатита С относится к гемотрансмиссивным вирусам. Наиболее распространенными путями передачи являются:

повторное использование или недостаточная стерилизация медицинского оборудования, в частности шприцев и игл, в учреждениях здравоохранения;
переливание не прошедших скрининг крови и продуктов крови;
совместное использование инъекционного инструмента при употреблении инъекционных наркотиков.

ВГС также может передаваться от инфицированной матери ребенку, а также при половых контактах, сопровождающихся контактом с кровью (например, у лиц с множеством половых партнеров или мужчин, вступающих в половые связи с мужчинами). Однако эти механизмы передачи инфекции являются менее распространенными.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или совместном приеме пищи и напитков с инфицированным лицом.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев первичная инфекция протекает бессимптомно. У больных с острым течением болезни к числу симптомов относятся высокая температура, утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в области брюшной полости, потемнение мочи, светлый кал, боли в суставах и желтушное окрашивание кожных покровов и склер.

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что первичная инфекция ВГС чаще всего протекает бессимптомно, в первое время после заражения у большинства инфицированных она не диагностируется. У пациентов с хронической инфекцией ВГС она также часто не диагностируется, поскольку болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов, связанных с серьезным поражением печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа:

для выявления инфекции выполняется серологическое исследование на антитела к ВГС;
при положительном результате исследования на антитела к ВГС для подтверждения хронической инфекции требуется выполнение исследования на наличие в крови пациента рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС, поскольку примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция спонтанно излечивается за счет сильного ответа иммунной системы и не требует лечения. У таких пациентов даже при отсутствии инфекции результат исследования на антитела к ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции ВГС пациента необходимо обследовать для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Для этого проводится биопсия печени или диагностика неинвазивными методами.

На основе данных о степени поражения печени принимается решение относительно методов лечения и ведения пациента.

Тестирование на гепатит С

Ранняя диагностика позволяет предотвратить развитие осложнений и дальнейшую передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование лиц в группах повышенного риска инфицирования.

К группам повышенного риска заражения ВГС относятся:

потребители инъекционных наркотиков;
лица, находящиеся в местах лишения свободы и других учреждениях закрытого типа;
лица, употребляющие неинъекционные наркотики;
мужчины, вступающие в половые отношения с мужчинами;
реципиенты инфицированных продуктов крови или пациенты, которым проводятся инвазивные процедуры в медицинских учреждениях с неудовлетворительным качеством инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
ВИЧ-инфицированные;
заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении;
лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В местах высокой серопревалентности ВГС у населения (т.е. там, где распространенность наличия антител к ВГС в популяции составляет >2% или >5%) ВОЗ рекомендует обеспечить всем взрослым возможность пройти тестирование на ВГС с дальнейшим оказанием услуг по профилактике, уходу и лечению.

Во всем мире около 2,3 млн человек (6,2%) из примерно 37,7 миллиона людей, живущих с ВИЧ, имеют серологические признаки текущей или перенесенной инфекции ВГС. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из основных причин заболеваемости и смертности среди людей, живущих с коинфекцией ВИЧ-ВГС.

Лечение

Первичная инфекция ВГС не всегда требует лечения, поскольку у части пациентов иммунная система сама успешно справляется с вирусом. Однако лечение показано тем пациентам, у которых гепатит С переходит в хроническую форму. Целью терапии является полное излечение гепатита С.

В обновленном руководстве ВОЗ от 2018 г. рекомендуется проводить терапию на основе пангенотипных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), и его продолжительность зависит от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего стоимость лечения пангенотипными ПППД остается высокой. Однако во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) благодаря появлению препаратов-дженериков цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2019 г. из 58 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 21% (15,2 млн человек); при этом, к концу 2019 г. курс лечения ПППД прошло около 62% (9,4 млн) диагностированных носителей хронической инфекции ВГС. Для достижения поставленной на 2030 г. цели по обеспечению лечением 80% инфицированных ВГС во всем мире требуется сделать еще очень многое.

Профилактика

Первичная профилактика

В настоящее время эффективной вакцины против гепатита С не существует; поэтому профилактика инфекции заключается в снижении риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированных или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводятся некоторые из рекомендованных ВОЗ мер первичной профилактики:

безопасное и правильное выполнение инъекций при оказании медицинской помощи;
соблюдение техники безопасности при обращении с колюще-режущими инструментами и отходами и их утилизации;
оказание комплексных услуг по снижению вреда, связанного с употреблением инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструмента и эффективное и научно обоснованное лечение наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
профилактика контактов с кровью во время половых сношений.

Вторичная профилактика

В отношении лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

санитарное просвещение и консультирование с разъяснением существующих возможностей получения помощи и лечения;
вакцинация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени пациентов;
раннее оказание надлежащей медицинской помощи больным, в том числе назначение противовирусной терапии;
регулярное наблюдение за пациентами в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Скрининг, оказание помощи и лечение лиц с ВГС-инфекцией

Руководство предназначено для использования должностными лицами государственных органов в качестве основы для разработки национальных стратегий, планов и клинических пособий по лечению гепатита. Целевая аудитория также включает руководителей страновых программ и работников здравоохранения, отвечающих за планирование и предоставление услуг помощи в связи с гепатитом, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода.

Краткое изложение основных рекомендаций

1. Скрининг на потребление алкоголя и консультирование в целях сокращения умеренного и высокого уровней потребления алкоголя

В отношении всех лиц с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня потребления предлагать меры по коррекции поведения для сокращения потребления алкоголя.

2. Обследование пациентов для определения стадии фиброза или цирроза печени

В условиях ограниченной обеспеченности ресурсами для определения стадии гепатического фиброза вместо других дорогостоящих неинвазивных тестов, таких как эластография или FibroTest, проводится тестирование для расчета отношения аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или тест FIB-4.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
разработка основанной на фактических данных политики и сбор данных для информационного обеспечения практических действий;
повышение справедливости в области здравоохранения в рамках мер по борьбе с гепатитом;
профилактика передачи инфекции;
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

С 2011 г. ВОЗ совместносо странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме и формирование более глубокого понимания проблемы вирусного гепатита. Этот день проводится 28 июля в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, д-ра Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Гепатит Е — это воспалительное поражение печени, вызванное заражением вирусом гепатита Е (ВГЕ). Существует не менее 4 типов вируса гепатита Е: генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были обнаружены только у человека. Генотипы 3 и 4 циркулируют среди некоторых видов животных (включая свиней, кабанов и оленей), не вызывая у них заболевания; встречаются случаи заражения этими генотипами человека.

Вирус попадает в окружающую среду с калом инфицированных людей и попадает в организм человека энтерально. Вирус передается главным образом через зараженную питьевую воду. Обычно инфекция имеет доброкачественное течение и самопроизвольно излечивается в течение 2–6 недель. В некоторых случаях заболевание приобретает злокачественное течение по фульминантному типу (острая печеночная недостаточность) с риском летального исхода.

Территориальное распределение

Вирус гепатита Е встречается во всех регионах мира.

Данное заболевание широко распространено в странах с низким и средним уровнем дохода и ограниченным доступом к базовым услугам в области водоснабжения, санитарии, гигиены и здравоохранения. В этих районах заболевание возникает как в виде вспышек, так и в виде единичных случаев. Вспышки обычно являются следствием фекального загрязнения питьевой воды и могут затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Иногда вспышки гепатита Е развиваются в зонах конфликтов и чрезвычайных гуманитарных ситуаций, например в районах военных действий, а также в лагерях беженцев или внутренне перемещенных лиц, где санитарно-бытовые условия и ситуация с водоснабжением являются особенно напряженными.

Как представляется, возникновение единичных случаев гепатита Е также связано с заражением воды, хотя и в меньших масштабах. В этих районах возбудителем заболевания чаще всего является генотип 1 вируса гепатита Е; заражение генотипом 2 наблюдается гораздо реже.

В районах с удовлетворительными санитарно-бытовыми условиями и водоснабжением гепатит Е встречается редко и проявляется только в виде единичных случаев. Большинство этих случаев вызваны генотипом 3 животного происхождения, заражение которым обычно происходит в результате употребления в пищу не прошедшего необходимую термическую обработку мяса животных (включая печень, особенно свиную) и не связано с контаминацией воды или других пищевых продуктов.

Серологические признаки ранее перенесенной инфекции обнаруживаются в большинстве районов, при этом наиболее высокий уровень серопревалентности (доля лиц с положительным результатом серологического исследования на антитела к ВГЕ) характерен для стран Азии и Африки. Тем не менее, присутствие этих антител не указывает на наличие заболевания или повышенный риск его возникновения. Кроме того, целесообразность использования этих данных для оценки эпидемиологической обстановки может быть ограничена в связи с неоднородной и, как представляется, неоптимальной эффективностью имеющихся методов серологического исследования, а также вероятностью постепенного снижения количества антител у лиц, контактировавших с вирусом.

Механизмы передачи инфекции

Основной путь передачи вируса гепатита Е – фекально-оральный через зараженную питьевую воду. На долю этого механизма передачи приходится подавляющее большинство случаев заболевания. Факторы риска заражения гепатитом Е связаны с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями, при которых вирус, выделяемый с калом инфицированных, попадает в систему питьевого водоснабжения.

Существуют другие пути передачи вируса, однако, как представляется, на их долю приходится намного меньшее число случаев заражения. К ним относятся:

употребление в пищу не прошедшего достаточную термическую обработку мяса или мясопродуктов, полученных от зараженных животных (например, свиной печени);
переливание зараженных продуктов крови;
вертикальная передачу от беременной матери ребенку.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода после попадания вируса гепатита Е в организм составляет в среднем 5-6 недель и колеблется в пределах от 2 до 10 недель. Период выделения вируса начинается за несколько дней до развития признаков болезни и продолжается 3–4 недели.

В районах с высокой эндемичностью заболевания симптоматическое течение болезни чаще всего встречается среди людей в возрасте от 15 до 40 лет. В этих районах дети также могут заражаться гепатитом Е, однако у них инфекция, как правило, протекает либо бессимптомно, либо с легкими симптомами без желтухи и не диагностируется.

К типичным признакам и симптомам гепатита относятся:

в начальном периоде отмечается легкое повышение температуры тела, отсутствие аппетита (анорексия), тошнота и рвота в течение нескольких дней; у некоторых пациентов могут возникать боли в области живота, зуд (без поражения кожи), кожная сыпь или боли в суставах;
желтуха (желтушное окрашивание кожных покровох и склер), потемнение мочи и обесцвечивание кала;
слегка увеличенная в размерах и чувствительная печень (гепатомегалия).

Эти симптомы, как правило, не отличаются от симптомов других болезней печени и обычно сохраняются в течение 1-6 недель.

В редких случаях острый гепатит Е может приобретать злокачественное течение и приводить к фульминантному гепатиту (острой печеночной недостаточности) с риском смертельного исхода. Чаще всего фульминантная форма гепатита Е развивается у женщин во время беременности. Беременные с гепатитом Е, особенно во втором и третьем триместрах беременности, подвержены повышенному риску разыития острой печеночной недостаточности, гибели плода и летального исхода. При заражении гепатитом Е в третьем триместре беременности летальность гепатита Е может достигать 20–25%.

Случаи хронического гепатита Е отмечены у лиц с ослабленным иммунитетом, особенно у реципиентов донорских органов, принимающих иммуносупрессивные препараты; в этих случаях возбудителем выступает вирус ВГЕ 3 или 4 генотипа. Тем не менее, хроническая форма гепатита Е остается редким явлением.

Диагностика

По клинической картине гепатит Е не отличается от других типов острого вирусного гепатита. При этом, подозрение на гепатит Е часто является обоснованным, если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных или если исключен диагноз гепатита А, на фоне неблагоприятной эпидемиологической обстановки, например, в случае выявления нескольких случаев инфекции в населенных пунктах, расположенных в эндемичных районах или в районах с риском заражения питьевой воды.

Обычно для подтверждения диагноза гепатита Е выполняется исследование крови на специфические к вирусу антитела класса IgM; как правило, в районах высокой распространенности заболевания, этого достаточно. Для использования на местах существуют экспресс-тесты.

В дополнение к этому может проводиться диагностика методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), позволяющая обнаружить РНК вируса гепатита Е в крови и/или стуле, для выполнения которой может потребоваться обращение в специализированную лабораторию. Этот метод диагностики особенно востребован в районах, где гепатит Е встречается нечасто, а также в редких случаях хронической ВГЕ-инфекции.

Лечение

Специфического лечения, способного повлиять на течение острого гепатита Е, не существует. Заболевание обычно излечивается самопроизвольно, как правило, без необходимости в госпитализации. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты следует назначать в малых дозах или исключить.

Однако в случае течения заболевания по фульминантному типу возникает необходимость в госпитализации; также вопрос о госпитализации следует рассмотреть в отношении беременных с выраженной симптоматикой.

Пациентам с хроническим гепатитом Е на фоне иммуносупрессии показано лечение рибавирином (противовирусным препаратом). В особых случаях эффективным может быть применение интерферона.

Профилактика

Наиболее эффективным методом борьбы с инфекцией является профилактика. На уровне популяции риск распространения ВГЕ и заражения гепатитом Е можно сократить посредством следующих мер:

соблюдение стандартов качества централизованного водоснабжения;
создание надлежащих систем утилизации фекальных отходов человека.

На индивидуальном уровне риск заражения можно снизить посредством следующих мер:

соблюдение правил гигиены;
отказ от употребления питьевой воды и льда неизвестного качества.

На основе работы СКГЭ ВОЗ опубликовала документ с изложением своей позиции.

Ниже в разделе, посвященном деятельности ВОЗ, приводится краткое изложение рекомендаций, представленных в этом документе.

Руководство по проведению эпидемиологических и противоэпидемических мероприятий

ВОЗ опубликовала пособие по выявлению, расследованию и контролю вспышек гепатита Е водного происхождения.

В кратком изложении, при подозрении на вспышку гепатита Е рекомендуется принимать следующие меры:

подтверждение диагноза и наличия вспышки;
установление пути передачи инфекции и выявление населения, подверженного повышенному риску инфицирования;
улучшение санитарно-гигиенических условий и ликвидация фекального загрязнения пищевых продуктов и воды;
ликвидация источника инфекции.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ выпустила технический доклад “Waterborne Outbreaks of Hepatitis E: recognition, investigation and control” (Вспышки гепатита Е водного происхождения: выявление, расследование и контроль). В нем приводится информация об эпидемиологических характеристиках, клинических признаках и методах диагностики гепатита Е. Доклад также содержит рекомендации для органов здравоохранения по реагированию на вспышки гепатита Е.

ВОЗ признает серьезность гепатита Е как проблемы общественного здравоохранения во многих развивающихся странах, особенно среди отдельных категорий населения, таких как беременные и лица, проживающие в лагерях для перемещенных лиц и в районах вспышек болезни.
ВОЗ воздерживается от рекомендации по включению вакцины в национальные календари плановых прививок в странах, где эпидемические вспышки и отдельные случаи заболевания гепатитом Е являются частым явлением. При этом, решение об использовании вакцины в свете местных эпидемиологических условий может быть принято по усмотрению национальных органов власти.
В связи с отсутствием достаточного объема информации о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцины в приведенных ниже популяционных подгруппах ВОЗ не рекомендует плановое использование вакцины среди детей младше 16 лет, беременных, пациентов с хроническими заболеваниями печени, пациентов, ожидающих трансплантации органов, а также лиц, совершающих международные поездки.
Тем не менее, могут возникать особые обстоятельства, например эпидемические вспышки, при которых риск заражения гепатитом Е, развития осложнений и летального исхода особенно высок. Текущая позиция ВОЗ в отношении плановой иммунизации против гепатита Е не исключает использование вакцины в таких ситуациях. В частности, целесообразно рассмотреть вопрос об использовании вакцины для смягчения или предупреждения вспышек гепатита Е, а также для смягчения потенциальных негативных последствий среди таких групп высокого риска, как беременные.
По мере появления дополнительных данных позиция ВОЗ по вакцине против гепатита Е будет пересматриваться и обновляться в свете новой информации.

В настоящее время ВОЗ ведет работу с экспертами и глобальными партнерами по разработке типового протокола для использования вакцины против гепатита Е в рамках противоэпидемических мер в случае вспышки заболевания. Кроме того, ВОЗ совместно с аналогичными категориями партнеров работает над созданием упрощенного алгоритма по диагностике, маршрутизации и ведению пациентов с гепатитом Е во время вспышек болезни.

Главной целью стратегии является элиминация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
повышение справедливости в области здравоохранения в рамках мер по борьбе с гепатитом;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услуг по скринингу, оказанию помощи и лечению.

С 2011 г. ВОЗ совместно со странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме и формирование более глубокого понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Территориальное распределение

Механизмы передачи инфекции

повторное использование или недостаточная стерилизация медицинского оборудования, в частности шприцев и игл, в учреждениях здравоохранения;
переливание не прошедших скрининг крови и продуктов крови;
совместное использование инъекционного инструмента при употреблении инъекционных наркотиков.

Симптомы

Тестирование и диагностика

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа:

для выявления инфекции выполняется серологическое исследование на антитела к ВГС;
при положительном результате исследования на антитела к ВГС для подтверждения хронической инфекции требуется выполнение исследования на наличие в крови пациента рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС, поскольку примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция спонтанно излечивается за счет сильного ответа иммунной системы и не требует лечения. У таких пациентов даже при отсутствии инфекции результат исследования на антитела к ВГС будет положительным.

Тестирование на гепатит С

К группам повышенного риска заражения ВГС относятся:

потребители инъекционных наркотиков;
лица, находящиеся в местах лишения свободы и других учреждениях закрытого типа;
лица, употребляющие неинъекционные наркотики;
мужчины, вступающие в половые отношения с мужчинами;
реципиенты инфицированных продуктов крови или пациенты, которым проводятся инвазивные процедуры в медицинских учреждениях с неудовлетворительным качеством инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
ВИЧ-инфицированные;
заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении;
лица, имеющие татуировки или пирсинг.

Лечение

Профилактика

Первичная профилактика

Ниже приводятся некоторые из рекомендованных ВОЗ мер первичной профилактики:

безопасное и правильное выполнение инъекций при оказании медицинской помощи;
соблюдение техники безопасности при обращении с колюще-режущими инструментами и отходами и их утилизации;
оказание комплексных услуг по снижению вреда, связанного с употреблением инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструмента и эффективное и научно обоснованное лечение наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
профилактика контактов с кровью во время половых сношений.

Вторичная профилактика

В отношении лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

санитарное просвещение и консультирование с разъяснением существующих возможностей получения помощи и лечения;
вакцинация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени пациентов;
раннее оказание надлежащей медицинской помощи больным, в том числе назначение противовирусной терапии;
регулярное наблюдение за пациентами в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Скрининг, оказание помощи и лечение лиц с ВГС-инфекцией

Краткое изложение основных рекомендаций

2. Обследование пациентов для определения стадии фиброза или цирроза печени

Деятельность ВОЗ

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
разработка основанной на фактических данных политики и сбор данных для информационного обеспечения практических действий;
повышение справедливости в области здравоохранения в рамках мер по борьбе с гепатитом;
профилактика передачи инфекции;
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Категории МКБ: Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич] (B20-B24), Острый гепатит a (B15), Острый гепатит b (B16), Острый гепатит c (B17.1), Хронический вирусный гепатит b без дельта-агента (B18.1), Хронический вирусный гепатит b с дельта-агентом (B18.0)

Общая информация

Краткое описание

В некоторых регионах вирусный гепатит С все чаще становится основной причиной заболеваемости и смертности среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в том числе среди людей, получающих АРТ.

более быстрое прогрессирование фиброза печени, особенно если уровень лимфоцитов CD4 меньше 200 клеток/мкл;
повышенный риск декомпенсации заболеваний печени у ЛЖВ даже на фоне успешной АРТ (т. е. снижение ВН в крови до неопределяемого уровня).

По этой причине следует рассматривать всех лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС как кандидатов на лечение ВГС. При принятии решения о начале АРТ у людей с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС следует руководствоваться теми же принципами, как и при моноинфекции ВИЧ 2 .

В мире из 36 миллионов людей, живущих с ВИЧ, 5-20% страдают от хронического вирусного гепатита B (ВГВ). Заболеваемость сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ является наибольшей в странах с низким и средним уровнями доходов, особенно в Юго-Восточной Азии и в странах Африки, расположенных к югу от Сахары (5).

В странах Африки и Азии с высокой распространенностью ВГВ-инфекции (>5%) заражение обычно происходит перинатально или в раннем детстве и в большинстве случаев предшествует инфицированию ВИЧ. В этих условиях распространенность ВГВ-инфекции у ВИЧ-положительных лиц близка к наблюдаемой в общей популяции.

быстрое прогрессирование ВГВ-инфекции в стадию цирроза и ГЦК, приводя к повышению уровня смертности от болезни печени;
снижение ответа на противовирусную терапию (ПВТ) ВГВ;
развитие перекрестной устойчивости к препаратам для лечения ВИЧ- и ВГВ-инфекции;
более тяжелое повреждение печени либо за счет прямой гепатотоксичности АРВП, либо из-за воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) связанного с АРТ, влияющего на повышение активности АЛТ и даже развитие фульминантного гепатита, если АРТ не включает препараты, влияющие на обе инфекции;
высокая частота хронизации после острой ВГВ-инфекции;
более высокий уровень репликации ВГВ и частота реактивации;
уменьшение доли случаев спонтанного излечения;
высокая частота латентной инфекции (когда определяется ДНК ВГВ, но отсутствует сывороточный HBsAg).

Врачи-инфекционисты, семейные врачи, эпидемиологи, гинекологи, медицинские работники станций скорой медицинской помощи, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, педиатры, эксперты ФОМС, преподаватели, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

2 Руководство по скринингу, оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, обновленная версия, ВОЗ, Женева, 2016.

Руководство по хроническому гепатиту В, профилактика, помощь и лечение, Март, 2015. Женева: ВОЗ; 2015

Диагностика

Большинство пациентов с хроническим вирусным гепатитом (ХВГС) не предьявляют жалоб, не имеют клинических признаков болезни и выявляются при обследовании по поводу хронического заболевания печени или скринингового исследования.

Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, не активная форма
Клинические критерии:

Отсутствие клинических проявлений как острого 4 , так и хронического гепатита.

Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
Не обнаруживается РНК HCV;
Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
Показатели АЛТ в пределах нормы;

Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, активная форма
Клинические критерии:

Отсутствие клинических проявлений острого гепатита;
Наличие у некоторых больных симптомов и признаков хронического гепатита С 5 ;
Утомляемость (от лёгкой до изнуряющей), депрессия, эмоциональная лабильность;
Снижение аппетита, тошнота, боли в животе, расстройство пищеварения;
Головные боли, боли в мышцах или суставах;
Внепеченочные проявления.

Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
Обнаруживаются РНК HCV;
Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
Обнаруживаются повышенные показатели АЛТ.

Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит С
В программу скринига на ВГC входит тест на антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV), методом иммуноферментного анализа (ИФА). Если результат этого теста положителен, то определяют наличие РНК ВГC и генотип ВГС, методом полимеразноцепной реакции (ПЦР).

Скрининг на ВГC должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции. В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГС (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно.
Для раннего обнаружения острой инфекции пациентам из группы риска (активное употребление наркотиков внутривенно, травмирующий слизистые оболочки секс, незащищенный анальный секс, недавно перенесенные ИППП), с необъяснимым увеличением трансаминаз (АЛТ, АСТ), несмотря на отрицательные результаты теста на антитела к ВГC (ИФА), следует провести тест на наличие РНК ВГC (ПЦР)
Тест на наличие РНК ВГC также рекомендован ежегодно для людей с высоким риском повторного инфицирования после успешного лечения или спонтанного самовыздоровления.

Стандартные определения случая ко-инфекции ВИЧ и ВГВ 11
Хронический вирусный гепатит В у ЛЖВ, неактивная форма
У большинства пациентов с хронической BГВ-инфекцией симптомы болезни не наблюдаются долгие годы.

отсутствие клинических проявлений острого гепатита;

наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (от легкой степени до выраженной):

быстрая утомляемость, слабость;
снижение аппетита, тошнота, боль в животе, расстройство пищеварения;
желтуха;
увеличение печени и селезёнки;
эмоциональная лабильность.

обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
обнаружение HBsAg;
ДНК ВГВ
нормальная активность АЛТ.

отсутствие клинических проявлений острого гепатита
наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (см. выше).

обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
обнаружение HBsAg;
ДНК ВГВ ≥ 2000 МЕ/мл;
повышенная активность АЛТ;
ДНК ВГВ

Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит В

Скрининг на ВГВ должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции.
В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГВ (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно при отсутствии вакцинации.

Скрининг на ВГВ проводится путем исследования на HBsAg методом ИФА.

При положительном результате этого теста необходимо определить наличие антител к вирусному гепатиту D (по возможности).
При отрицательном результате этого теста необходимо провести исследование на анти-HBs для выявления показаний к вакцинации против гепатита В.

3. Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит А

Лицам с вновь диагностированной ВИЧ-инфекцией, независимо от статуса по ВГВ и ВГС, рекомендуется скрининг на антитела к вирусу гепатита А (ВГА) IgM (маркер острой стадии) и IgG (наличие постинфекционного иммунитета) по возможности.

При наличии результатов:

положительного IgM, отрицательного IgG на фоне высоких показателей АЛТ и АСТ

Лечение

Новейшие схемы лечения ХВГС с помощью пероральных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) обеспечивают схожие показатели стойкого вирусологического ответа независимо от ВИЧ-статуса (таблица 1).

Таблица 1. Схемы противовирусной терапии ХВГС у ЛЖВ
(лица без цирроза, ранее не получавших ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)

Генотип 1
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель
Генотип 2
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель
Генотип 3
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
Генотип 4или 5 или 6
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель

* Рибавирин – ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

Для большинства пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС, в том числе имеющих цирроз печени, польза АРТ перевешивает опасения, связанные с риском развития лекарственного поражения печени (таблица 2).

Таблица 2. Схемы противовирусной терапии при наличии компенсированного и декомпенсированного цирроза печени в исходе ХВГС у ЛЖВ
(лица, ранее не получавшие ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)
Генотип 1
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель
Генотип 2
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 16 недель
Генотип 3
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
Генотип 4 или 5 или 6
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель

*Рибавирин - ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

Отслеживание взаимодействий лекарственных средств между препаратами для лечения ВИЧ-инфекции и ВГС

Важно тщательное изучение лекарственных взаимодействий (ВЛС), чтобы избежать токсичности и обеспечить эффективность схем, используемых для лечения как ВИЧ- инфекции, так и гепатита С.

Между ПППД и антиретровирусными препаратами происходит небольшое взаимодействие, а частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) при применении схем терапии на основе ПППД лиц с ко-инфекцией ВИЧ превышает 95% даже у пациентов с выраженным фиброзом печени или неэффективностью терапии ВГС в анамнезе. (таблица 3).

Таблица 3. Лекарственные взаимодействия при совместном применении препаратов для лечения ВГС и ВИЧ-инфекции 7

Риск развития побочных эффектов терапии ВГС у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ значительно выше, поэтому они нуждаются в пристальном наблюдении. Необходимо внимательно оценить ВЛС в этой группе пациентов еще до назначения терапии по поводу ВГС (таблица 4).

Таблица 4. Противопоказания/предостережения при лечении ПППД

Лекарственное средство	Противопоказания/предостережения
Ледипасвир/ софосбувир	Одновременный прием амиодарона Индукторы Р–гликопротеина (P–gp) Почечная недостаточность (рСКФ
Даклатасвир	Индукторы или ингибиторы CYP3A
Софосбувир	Одновременный прием амиодарона (следует также соблюдать осторожность при совместном применении с бета-блокаторами) Почечная недостаточность (рСКФ

Необходимо заменить антиретровирусный препарат до начала лечения ВГС, если вероятность возникновения ВЛС высока.

В связи с риском развития тяжелой анемии, крайне нежелательно совмещать прием зидовудина и рибавирина.

- Peg-IFN α2a:180 мкг/1,73 м², подкожно, 1 раз в неделю (макс. доза 180мкг)
Или
- Peg-IFN α2b: 60 мкг/м 2 , подкожно, 1 раз в неделю.

- Рибавирин (перорально) 7,5 мг/кг массы тела два раза в день.
Рекомендуется следующая фиксированная доза рибавирина по весу:

25-35 кг: по 200 мг утром и вечером;
36 - 48 кг: 200 мг утром и 400 мг вечером;
49 - 60 кг: по 400 мг утром и вечером;
61 - 74 кг: 400 мг утром и 600 мг вечером;
≥ 75 кг: по 600 мг утром и вечером.

Расчет площади поверхности тела можно провести, используя формулу Мостеллера или посчитать online калькулятором на сайте juxtra.info/diagnostics/body_surface_area.php

Примечание: Нормальные значения площади поверхности тела9:
Новорождённый 0.25м²; Ребёнок 2 года 0.5м²; Ребёнок 9 лет 1.07м²; Ребёнок 10 лет1.14м²; Ребёнок 12-13 лет 1.33м²; Для мужчин 1.9м²; Для женщин 1.6м²

ИФН - противопоказан детям с декомпенсированной болезнью печени, выраженной цитопенией, почечной недостаточностью, тяжелыми сердечными расстройствами и аутоиммунными заболеваниями, не связанными с ВГС.

Рибавирин противопоказан детям с нестабильной сердечно-легочной болезнью, тяжелой ранее существующей анемией или гемоглобинопатией (рибавирин и зидовудин усиливают развитие анемии, комбинированное их использование противопоказано).
Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) у пациентов с ВИЧ и ВГС, получающих АРТ, может проявляться в резком увеличении трансаминаз, поскольку количество лимфоцитов CD4 возрастает в течение первых 6-12 недель лечения. Необходимо провести дифференциальную диагностику между ВСВИ и лекарственной гепатотоксичностью или другими причинами гепатита.

Мониторинг эффективности лечения ВГС
Для мониторинга уровней РНК ВГС вовремя и после лечения следует использовать ПЦР с нижним порогом чувствительности

На фоне ПВТ: РНК ВГС следует измерять в начале терапии, на 4-й неделе, 12-й неделе и у пациентов с циррозом печени на 24-й неделе противовирусного лечения.
После окончания курса ПВТ: через 12 и 24 недель.

Препарат	Доза	Активность против ВИЧ
Интерферон (ИФН)-α2b	5 млн Ед/сутки или 10 млн Ед 3 раза в неделю п/к в течение 16–48 недель	Есть а
ПЕГ-ИФН-α2a	180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель	Есть а
Энтекавир	0,5 мг x 1 раз в сутки (при устойчивости к ламивудину 1,0 мг/сут)	Есть б
Эмтрицитабин в	200 мг x 1 раз в сутки	Есть б
Ламивудин	300 мг x 1 раз в сутки г	Есть б
Телбивудин	600 мг x 1 раз в сутки	Нет д
Тенофовир дизопроксилфумарат	300 мг x 1 раз в сутки	Есть б
Тенофовир алафенамид	25 мг х 1 раз в сутки е	Есть б,

При иммунодефиците, вызванном ВИЧ-инфекцией, снижается воспалительный процесс в печени у пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ.
Подавление репликации ВИЧ на фоне АРТ приводит к развитию ВСВИ, при котором в первые несколько недель после начала АРТ развивается клинически выраженный гепатит.
Этот синдром наблюдается у пациентов с очень низким исходным числом лимфоцитов CD4 и/или очень высоким уровнем РНК ВИЧ до начала АРТ.
Этих симптомов удается избежать, включив в схему АРТ препарат с двойной активностью.

Прекращение лечения гепатита В (особенно при приеме ламивудина) не рекомендуется, т. к. это может привести к реактивации ВГВ, всплескам уровня АЛТ и, в редких случаях, к печеночной недостаточности.

При необходимости замены АРВ-препарата из-за развития устойчивости ВИЧ или токсичности следует продолжать лечение тенофовиром с ламивудином или тенофовиром с эмтрицитабином вместе с другими АРВ-препаратами.

У пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ в терминальной стадии заболевания печени требуются те же меры по лечению асцита, гепаторенального синдрома, кровотечений из варикозно расширенных вен, печеночной энцефалопатии и других проявлений печеночной декомпенсации, как у неинфицированных ВИЧ пациентов с ВГВ-инфекцией.

Ко-инфекция ВГВ с дельта агентом (ВГD) у ЛЖВ
В настоящее время недостаточно данных, которые бы позволили сформулировать четкие принципы ведения лиц с ВГD-инфекцией.

Стойкая репликация ВГD является самым важным предиктором повышения риска смертельного исхода и необходимости противовирусного лечения.

Пег-ИФН – единственный препарат, эффективный в отношении ВГD, оптимальная продолжительность лечения не менее 48 недель.

Противовирусные нуклеоз(т)идные аналоги (энтекавир, тенофовир и др.) неэффективны или недостаточно подавляют репликацию ВГD.

повышенная исходная активность АЛТ, которая может быть связано с оппортунистическими инфекциями, обусловленными ВИЧ-инфекцией;
гепатотоксичность препаратов, использующихся для АРТ или лечения ТБ;
употребление алкоголя;
развитие лекарственной устойчивости;
ВСВИ.

Рекомендации по замене лечения ВГВ
Пациентов, получающих тенофовир (TDF), в случае развития существенной токсичности для почек или костного мозга — перевести на TAF или энтекавир. При назначении энтекавира вместо TDF, в схему АРТ необходимо включить другой препарат из группы НИОТ, чтобы обеспечить достаточное подавление ВИЧ.

Активная иммунизация вакцинацией против ВГА
Полный курс включает две дозы: начальную дозу и вторую – через 6-12 месяцев, который должен обеспечить максимальную выработку антител.

Эффективность вакцины против ВГА может отсутствовать во время клинических проявлений ВИЧ-инфекции или при высокой вирусной нагрузке ВИЧ, в связи с чем желательно назначать курс вакцинации против ВГА на ранних стадиях ВИЧ-инфекции или при CD4 >300 клеток/мкл. Если у пациента число CD4

Последующее определение уровня антител к ВГА необходимо у лиц группы высокого риска по ВГА для оценки эффективности вакцины и для отбора пациентов для повторной вакцинации.

Пассивная иммунизация иммуноглобуном против ВГА
Необходимо назначить иммуноглобулин (0.02 мл/кг в/м) для постконтактной профилактики ВГА неиммунным (постинфекционный иммунитет) или невакцинированным пациентам в течение 2-х недель после вероятного бытового и/или сексуального контакта с пациентом ВГА. Вакцина против ВГА не показана для постконтактной профилактики, однако, вакцина может быть использована одновременно с иммуноглобулином для длительной профилактики для лиц, имеющих наибольший риск 13 .

Читайте также:

Протоколы воз по гепатиту

Территориальное распределение

Механизмы передачи инфекции

Симптомы

Тестирование и диагностика

Тестирование на гепатит С

Лечение

Профилактика

Первичная профилактика

Вторичная профилактика

Скрининг, оказание помощи и лечение лиц с ВГС-инфекцией

Краткое изложение основных рекомендаций

Рекомендации по лечению гепатита С

Деятельность ВОЗ

Территориальное распределение

Механизмы передачи инфекции

Симптомы

Диагностика

Лечение

Профилактика

Руководство по проведению эпидемиологических и противоэпидемических мероприятий

Деятельность ВОЗ

Территориальное распределение

Механизмы передачи инфекции

Симптомы

Тестирование и диагностика

Тестирование на гепатит С

Лечение

Профилактика

Первичная профилактика

Вторичная профилактика

Скрининг, оказание помощи и лечение лиц с ВГС-инфекцией

Краткое изложение основных рекомендаций

Рекомендации по лечению гепатита С

Деятельность ВОЗ

Общая информация

Краткое описание

Диагностика

Лечение