Проявления эпидемического процесса при чуме

Обновлено: 19.04.2024

Чума – острая конвенционная инфекционная болезнь, характеризующаяся тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, поражением лимфатической системы, тенденцией к септицемии.

Этиология.
Возбудитель чумы – Yersinia pestis, согласно современным представлениям, признан как самостоятельный вид рода Yersinia. Имеет овоидную форму размерами 1,0-2,0х0,3-0,7 мкм, характеризуется полиморфизмом, грамотрицателен, спор не образует, образует капсулу, продуцирует экзотоксин, вирулентный для человека и лабораторных животных. По способности сбраживать глицерин (Г), рамнозу (Р) и образовывать нитриты (Н) Y.pestis разделены на варианты: крысиный (Г-Н+); сурчиный (Г+Н+); суслиный (Г+Н-); полевочьий (Г+Н+Г+); песчаночьий (Г+Н- и вызывает постоянную бактериемию у песчанок). Варианты или подвиды чумного микроба имеют стабильные признаки, занимают определенные ареалы, адаптированы к конкретным видам грызунов, обладают определенной вирулентностью к основным носителям и лабораторным животным и легко дифференцируются. Температура 50*С вызывает гибель чумной палочки в течение 30-40 минут, 70*С – в течение 10 минут, 100*С – в течение нескольких секунд. В мокроте и крови возбудитель переживает месяцами, в трупах грызунов и людей – несколько дней, в гное бубона – до 20-30 дней. В организме голодающих блох возбудитель чумы может сохранять жизнеспособность больше года. Микроб не выдерживает конкуренции других микроорганизмов, особенно гнилостных. К воздействию дезинфицирующих средств (5% раствор фенола, 1-2% раствор хлорамина) малоустойчив.

Механизм заражения.
Блохи, обеспечивая циркуляцию возбудителя чумы среди грызунов, также участвуют в заражении людей. Блохи заражаются возбудителем чумы при питании на больных грызунах, в крови которых находятся Y.pestis. Вирулентные штаммы чумного микроба попадают в преджелудок блохи, где размножаются и формируют блок, затрудняющий дальнейшее прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту насекомого. Такие блохи голодают и при укусе содержимое преджелудка, состоящее из чумных бактерий, попадает в ранку, обеспечивая заражение человека. Большинство блокированных блох отмирает в течение 2-7 дней, но некоторые особи, будучи зараженными, выживают до 180-360 дней и сохраняются в желудочно-кишечном тракте возбудителя чумы. Различают передачу возбудителей инфекции блохами от грызунов человеку и от человека к человеку. На территории, где протекает эпизоотия среди грызунов, человек подвергается угрозе нападения инфицированных блох. Эта опасность невелика, когда численность грызунов большая, но в результате резкого уменьшения численности грызунов блохи в поисках пищи нападают на человека, который для них становится случайным хозяином.

Если у больного чумой развивается сепсис, сопровождающийся интенсивной бактериемией, то при наличии человеческих блох в жилище они инфицируются и через 6-10 дней (время, необходимое для образования блока) становятся способными заражать других людей. В этих случаях заболевают почти все члены семьи, у которых преимущественно развиваются бубонно-септические формы чумы.

Охотники могут заражаться чумой, сдирая шкурки грызунов, лисиц, зайцев. При этом чаще возникает бубонная форма чумы. Особое место занимают вспышки чумы при контакте с больным верблюдом. В разделке вынужденно убитого верблюда участвует, как правило несколько человек, и мясо распределяется по нескольким семьям, в которых могут появиться первые больные. Большей частью у лиц, имевших контакт с сырым мясом возникает бубонная форма чумы.

Несмотря на зоонозную природу чумы, возможно возникновение заболеваний, связанных с передачей возбудителя от человека человеку аэрозольным путем. Эти заболевания возникают при появлении у больных вторичной чумной пневмонии, а затем и первичных пневмоний. Такие больные исключительно опасны, так как выделяют огромное количество возбудителей и вспышки развиваются по типу аэрозольных антропонозных инфекций.
Исключительно редко наблюдаются случаи инфицирования людей через выделения изъязвившихся бубонов или язв кожи при бубонной и кожной формах чумы. Следует также иметь в виду возможность появления кишечной формы чумы и опасность инфицирования через выделения больного.

Восприимчивость и иммунитет.
Восприимчивость человека к возбудителю чумы очень высокая. В прошлом от легочной формы чумы вымирали целые населенные пункты. Перенесенное заболевание оставляет после себя иммунитет невысокой напряженности и недостаточной продолжительности.
Основные клинические проявления. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 6 суток. Выделяют три основные клинические формы чумы: бубонную, септическую, легочную. При бубонной чуме иногда на месте внедрения микроба поражается кожа, в этих случаях заболевание квалифицируется как кожно-бубонная форма. Легочная форма подразделяется на первичную, возникшую в результате аэрозольного механизма заражения, и вторичную, развившуюся как осложнение бубонной формы.

Начало заболевания, как правило, внезапное. В течение нескольких часов температура тела повышается до 39-40*С и выше. Вследствие интоксикации наблюдается поражение центральной нервной системы, проявляющееся бессонницей, возбуждением или бредом. Нарушается речь, походка, координация движений. Лицо больного полнокровно и отечно, отмечается гиперемия конъюнктивы. Артериальное давление снижается до 80-90 и даже до 40 мм ртутного столба. На этом фоне развиваются местные симптомы, определяющие клиническую форму заболевания.

При типичной бубонной форме воспалительный процесс с геморрагической инфильтрацией распространяется на всю группу лимфатических узлов и прилегающую подкожную клетчатку. Преобладают бедренные и паховые бубоны, которые развиваются до размеров куриного яйца. При доброкачественном течении бубон нагнаивается, рассасывается или склерозируется. Наиболее частым осложнением бубонной чумы является сепсис со вторичной пневмонией. Чумная пневмония дает начало заражениям первично-легочной чумой. Летальность при нелеченной бубонной форме чумы составляет 30-50%.

При заражении большими дозами возбудителя возникает первично-септическая форма чумы. Клинические проявления нарастают очень быстро. Характерными симптомами являются – бред, адинамия, геморрагическая сыпь, поражение гортани и миндалин. Заболевание заканчивается летальным исходом почти в 100% случаев на 2-4 день от начала клинических проявлений.
Первичная легочная форма чумы возникает в результате аэрозольного заражения. На фоне тяжелого общего состояния отмечаются боли в груди, кашель и выделение во все возрастающих количествах мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, геморрагической). Больные погибают на 2-3 день от начала заболевания.

Лабораторная диагностика.
Для установления диагноза чумы используются бактериологические методы. Материалом для исследования служат пунктаты из нагноившегося лимфатического узла, мокрота, кровь больного, отделяемое свищей, язв, пробы воздуха, смывы с объектов помещения, где находился больной. Производится бактериоскопия препаратов из материала и выращивание микробов на питательных средах и их идентификация. Из серологических методов используют РПГА, реакции нейтрализации, непрямой иммунофлюоресценции, выявляющих на 2-ой неделе заболевания 4-кратное и более увеличение титра антител.

Проявления эпидемического процесса.

Основной структурной единицей зоны очаговости чумы является природный очаг. Природным очагом чумы считают энзоотичную по чуме территорию, имеющую географические и экологические преграды для носителей, переносчиков и внутривидовых категорий возбудителя чумы, в пределах которой саморегуляция эпизоотического процесса может обеспечиваться в одной или нескольких популяциях основного носителя.
Природные очаги чумы выявлены на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. Наиболее изученными являются природные очаги: Забайкальский, Тувинский, Горно-Алтайский, Тянь-Шаньский и Памиро-Алтайский, Гиссаро-Дарвазский, Среднеазиатский равнинный, Волго-Уральский, Зауральский, Северо-Западного Прикаспия, Центрально-Кавказский, Восточно-Кавказский.

Ежегодно в мире регистрируется несколько сотен случаев чумы человека. Заболевания преимущественно выявляются в Африке, Южной Америке и Юго-Восточной Азии. В странах тропического пояса в поддержании чумы важное значение имеют синантропные крысы, формирующие антропургические очаги этой инфекции. В среднеазиатских странах выявляются заболевания чумой, связанные с разделкой туш больного верблюда. В некоторых странах выявляются заносные случаи чумы, обусловленные лицами, прибывшими из эндемичных территорий в инкубационном периоде.

Профилактика.

Системой профилактических мероприятий в природных очагах чумы предусматриваются: 1) эпидемиологическая разведка и наблюдение; 2) вакцинация населения по показаниям; 3) борьба с грызунами; 4) борьба с блохами диких и синантропных грызунов; 5) мероприятия по предупреждению заноса чумы из зарубежных стран; 6) санитарно-просветительная работа.
Главной целью эпидемиологической разведки является быстрая оценка эпидемического состояния в очаге на основе эпизоотического обследования энзоотичной по чуме территории и медицинского наблюдения за населением. Эта работа выполняется системой противочумных учреждений. Ведутся поиски локальных и разлитых эпизоотий, определяется плотность грызунов – основных носителей чумы, численность переносчиков, проводятся бактериологическое, биологическое и серологическое исследования полевого материала.

Прививки против чумы в настоящее время целесообразно проводить преимущественно в природных очагах среди контингентов, подверженных опасности заражения (пастухи, чабаны, геологи). Массовая вакцинация проводится только по показаниям в случае возникновения острых эпизоотий в окрестностях населенных пунктов и угрозы возникновения вторичных очагов чумы среди синантропных грызунов. Применение вакцинации для предохранения от спорадических заболеваний чумы в природных очагах как мера плановой профилактики малоэффективна и в настоящее время не рекомендуется.
Одним из наиболее мощных средств профилактики чумы в природных очагах является борьба с дикими грызунами – носителями возбудителя болезни. В настоящее время эта мера надежно и быстро подавляет эпизоотии и снижает опасность заражения человека.

Борьба с блохами также является высокоэффективным профилактическим мероприятием. Полевая дезинсекция в природных очагах чумы, расположенных в зоне умеренного климата, основанная на принципе глубокой обработки нор инсектицидами, приводит к резкому сокращению численности блох и подавлению острых эпизоотий чумы. Несмотря на трудоемкость, такой путь борьбы с чу¬мой рассматривается как достаточно перспективный.

Мероприятия по охране территории и предупреждению заноса чмы из природных очагов и стран, эндемичных по чуме, проводятся сетью карантинных учреждений, отделами особо опасных инфекций, лечебно-профилактическими и амбулаторно-поликлиническими учреждениями.
Основу этих мероприятий составляют: 1) разработка и утверждение планов по предупреждению заноса и распространения чумы на определенной территории; 2) подготовка медицинского персонала по разделам клиники, лечения, лабораторной диагностики чумы и обеспечение его готовности к проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий; 3) рациональное распределение функций среди медицинских учреждений; 4) слежение за эпидемической ситуацией в мире и определение потенциальной опасности заноса чумы в страну; 5) контроль на санитарно-контрольных пунктах за своевременным выявлением среди пассажиров, прибывающих в страну, больных с подозрением на чуму; 6) изоляция на 6 дней лиц, в отношении которых возникает подозрение на заражение чумой; 7) накопление запасов диагностических, лечебных и профилактических средств.

Санитарное просвещение является важной частью любой программы борьбы с чумой. Цель просвещения – сообщить населению фактические данные о чуме, разъяснить роль грызунов, блох и значение человека в сохранении и распространении инфекции.

Противоэпидемические мероприятия.

При выявлении больного чумой на амбулаторном приеме, на дому или в иных условиях медицинский работник должен предпринять меры по его строгой изоляции и немедленной информации руководителя медицинского учреждения и санитарно-эпидемиологической службы. Больной чумой госпитализируется в специально оснащенный госпиталь. Лица, общавшиеся с больным чумой или трупом, подвергаются изоляции в течении 6 дней. Изоляция общавшихся с больным легочной формой чумы осуществляется индивидуально. В период изоляции дважды в день проводят медицинский осмотр и измеряют температуру тела. Общавшимся проводится экстренная профилактика с применением антибиотиков (стрептомицин, рифампицин и др.). В населенном пункте, где был выявлен больной чумой, при необходимости проводят подворные обходы с целью своевременного выявления новых случаев заболевания чумой.

Медицинский персонал, работающий в чумном госпитале или участвующий в других профилактических и противоэпидемических мероприятиях, должен соблюдать правила строгого противоэпидемического режима (работа в противочумных костюмах, вакцинация, экстренная профилактика, медицинские осмотры, контроль температуры тела и др.). Трупы умерших от чумы подвергают кремации или захоронению с соблюдением специальных требований. Заключительная дезинфекция в очаге проводится с использованием 5% раствора фенола, 3% раствора хлорамина и применением дезинфекционных камер. С учетом характера очага и населенного пункта определяются объемы и порядок проведения дератизационных и дезинсекционных работ.

Чума — зоонозная природно-очаговая бактериальная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, поражением лимфатической системы, сепсисом, в ряде случаев пневмонией и высокой летальностью.

Возбудитель чумы — YERSINIA PESTIS из семейства Enterobacteriaceae рода Yersinia. Вирулентность возбудителя определяет I фракция (поверхностное, капсульное вещество), которая образуется только в организме теплокровных животных, а также соматические антигены V и W. Y. pestis обладает выраженной устойчивостью во внешней среде, она десятками дней может сохраняться в почве, воде, трупах животных, но не выдерживает высушивания. Дезинфектанты в принятых концентрациях обладают надежным бактерицидным действием.

Источник инфекции, пути передачи.

Согласно классическому представлению чума относится к природно-очаговым заболеваниям, в качестве источника инфекции выступают различные виды грызунов (суслики, сурки, песчанки). Механизм передачи среди грызунов трансмиссивный, который реализуется блохами. Блоха после заражения становится заразной примерно через 5 дней и может сохранять возбудителя больше года. Таким образом, в естественных условиях сохранение возбудителя в природе обеспечивается не столько теплокровными животными, сколько блохами, которые и являются резервуаром возбудителя в природе.

Человек заражается при нападении блох, т. е. трансмиссивным путем. При заражении блохами развивается бубонная форма чумы: возбудитель фиксируется, задерживается на первом барьере — в регионарных лимфатических узлах, в результате в лимфатических узлах развивается воспалительный процесс (формируется бубон). Однако в ряде случаев, накопившиеся в лимфатическом узле микробы прорывают барьер, проникают в кровь, наблюдается генерализация инфекционного процесса. С кровью возбудитель чумы попадает во многие органы, в том числе легкие. В легких развивается пневмония (вторичная легочная чума), и с мокротой возбудитель выделяется во внешнюю среду. Больной становится источником инфекции, поскольку начинается передача воздушно-капельным путем и, как следствие, появление больных с первично легочной чумой.

Характеристика эпидемического процесса.

Заболевания людей возникают только в природных очагах. Наиболее важные природные очаги находятся в Африке, Америке, Азии. Сезонность заболеваемости определяется временем года, когда развивается эпизоотия, — это лето — начало осени. Именно в это время возникают иногда единичные случаи заболевания людей. Возможность возникновения заболеваний зависит от нахождения в природном очаге или при эпизодических его посещениях, поэтому заболевают люди (мужчины), которые профессионально связаны с зонами природных очагов —пастухи, охотники, ветеринарные работники.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

В соответствии с реальными угрозами появления больных чумой предусмотрены мероприятия в двух направлениях:

1.предотвращение заноса инфекции извне,

2.профилактические и противоэпидемические мероприятия в природных очагах.

Мероприятия для предотвращения заноса возбудителя извне строятся на основе постоянного надзора за приезжающими из-за рубежа пассажирами и поступающими грузами. При выявлении больного или подозрительного на заболевание осуществляется система изоляции и госпитализация больного, а также введения карантина сроком на 6 дней в отношении всех, бывших в контакте с больным. Кроме того, проводятся дезинфекционные мероприятия, дезинсекция и дератизация (при очевидных показаниях). В качестве дезинфицирующего препарата рекомендуются растворы фенола или лизола, которые обладают не только бактерицидными свойствами, но и инсектицидными.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в природных очагах, предусматривают при активизации очага вакцинацию лиц, постоянно находящихся в зоне очага или следующих в него, с помощью живой вакцины.

Организация эпидемиологического надзора.

Эпидемиологический надзор предусматривает постоянный контроль за людьми и грузами, поступающими из-за рубежа, имеющий в виду выявить больных чумой или подозрительных на заболевание, а также проникновение вместе с грузами зараженных грызунов. Этот контроль особенно важен в отношении людей и грузов, следующих из зон природных очагов. Эта работа выполняется прежде всего карантинной службой, в частности, санитарно-контрольными пунктами и другими структурами, которые размещены в аэропортах, имеющих международные связи, в морских портах, на пограничных железнодорожных станциях и пунктах, контролирующих движение автотранспорта.

Для нейтрализации возможной опасности, исходящей из природных очагов, предусмотрено постоянное слежение в них за плотностью популяции грызунов и развитием эпизоотии. Эта работа выполняется службой борьбы с особо опасными инфекциями, которая находится в системе существующей противоэпидемической службы.

Этиология. Возбудитель чумы – Yersinia pestis, согласно современным представлениям, признан как самостоятельный вид рода Yersinia. Имеет овоидную форму, размеры 1,0–2,00,3–0,7 мкм. Характеризуется полиморфизмом, грамотрицателен, спор не образует, формирует капсулу, продуцирует экзотоксин. По способности сбраживать глицерин (Г), рамнозу (Р) и образовывать нитриты (Н) Y.pestis разделены на варианты: крысиный (Г-Н+); сурчиный (Г+Н+); суслиный (Г+Н-); полевочьий (Г+Н+Р+); песчаночьий (Г+Н- – вызывает постоянную бактериемию у песчанок). Устойчивость возбудителя чумы позволяет ему переживать в мокроте и крови в течение нескольких месяцев, в трупах грызунов и людей – нескольких дней, в гное бубона – до 20–30 дней. В организме голодающих блох может сохранять жизнеспособность больше года. Микроб не выдерживает конкуренции других микроорганизмов, особенно гнилостных. Температура 50С вызывает гибель чумной палочки в течение 30–40 мин, 70С – 10 мин, 100С – нескольких секунд. К воздействию дезинфицирующих средств (5% раствор фенола, 1–2% раствор хлорамина) малоустойчив.

Источник инфекции. Чума является природно-очаговой инфекцией, приуроченной к определенным географическим зонам, в пределах которых имеются благоприятные условия для расселения основных носителей и переносчиков Y.pestis. В естественных условиях носителями возбудителя чумы являются теплокровные животные, относящиеся более чем к 300 видам. Однако эпизоотическую и эпидемическую значимость в наибольшей мере представляют 5 видов грызунов – сурки, суслики, песчанки, полевки и крысы. На территориях природных очагов среди полевых грызунов с участием специфических кровососущих переносчиков (блох) обеспечивается циркуляция Y.pestis. Увеличение численности животных и переносчиков на отдельных участках приводит к развитию острых эпизоотий чумы. В ходе эпизоотии одна часть популяции грызунов погибает, а вторая – выздоравливает и приобретает устойчивость к возбудителю чумы. Эти обстоятельства приводят к снижению интенсивности эпизоотического процесса. В условиях затухания эпизоотий происходят качественные изменения свойств возбудителя. Снижается вирулентность циркулирующих штаммов, появляются атипичные штаммы, увеличивается естественная проиммунизация популяции носителя. Наступает межэпизоотический период, когда чумной микроб обнаруживается с трудом или не обнаруживается современными методами вообще. Постепенно давление возбудителя чумы на популяцию носителя ослабевает, так как устойчивые к нему старые особи погибают, а их место занимают новые поколения животных, восприимчивых к чуме. Чувствительность к чуме восстанавливается у всей популяции. Эпизоотии среди диких животных приводят к распространению возбудителя чумы на синантропных грызунов и домашних животных (верблюдов).

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 6 дней, в среднем – 1–2 дня.

Механизм заражения – трансмиссивный, контактный, аэрозольный.

Пути и факторы передачи. В естественных условиях возбудители чумы распространяются среди грызунов с участием блох. Блохи инфицируются возбудителем чумы при питании на больных грызунах, в крови которых находятся Y.pestis. Вирулентные штаммы чумного микроба попадают в преджелудок блохи, где размножаются и формируют блок, затрудняющий дальнейшее прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту насекомого. Такие блохи голодают и при укусе содержимое преджелудка, состоящее из чумных бактерий, попадает в ранку, обеспечивая заражение других грызунов (или человека). Большинство блокированных блох отмирает в течение 2–7 дней, но некоторые особи, будучи зараженными, выживают до 180–360 дней и сохраняют в желудочно-кишечном тракте возбудителя чумы. Различают передачу возбудителей инфекции через блох от грызунов человеку и от человека к человеку. На территории, где протекает эпизоотия среди грызунов, человек подвергается угрозе нападения инфицированных блох. Эта опасность невелика, когда численность грызунов большая, но в результате резкого уменьшения последней блохи в поисках пищи нападают на человека, который для них становится случайным хозяином.

Если у больного чумой развивается сепсис, сопровождающийся интенсивной бактериемией, то при наличии человеческих блох в жилище они инфицируются и через 6–10 дней (время, необходимое для образования блока) становятся способными заражать других людей. В этих случаях заболевают почти все члены семьи, у которых преимущественно развиваются бубонно-септические формы чумы.

Охотники могут заражаться чумой контактным путем, сдирая шкурки грызунов, лисиц, зайцев. При этом чаще возникает бубонная форма чумы. Особое место занимают вспышки чумы при контакте с больным верблюдом. В разделке вынужденно убитого верблюда участвует, как правило, несколько человек, и мясо распределяется по нескольким семьям, в которых могут появиться первые больные. Большей частью у лиц, имевших контакт с сырым мясом, развивается бубонная форма чумы.

Несмотря на зоонозную природу чумы, возможно возникновение заболеваний, связанное с передачей возбудителя от человека человеку аэрозольным путем. Эти заболевания наблюдаются при появлении у больных вторичной чумной пневмонии, а затем и первичных пневмоний. Такие больные исключительно опасны, так как выделяют огромное количество возбудителей и вспышки развиваются по типу аэрозольных антропонозных инфекций.

Исключительно редко наблюдаются случаи инфицирования людей через выделения изъязвившихся бубонов или язв кожи при бубонной и кожной формах чумы. Следует также иметь в виду возможность появления кишечной формы чумы и опасность инфицирования через выделения больного.

Проявления эпидемического процесса. Чума относится к природно-очаговым инфекциям. Природный очаг – энзоотичная по чуме территория, имеющая географические и экологические преграды для носителей, переносчиков и внутривидовых категорий возбудителя чумы. В ее пределах саморегуляция эпизоотического процесса может обеспечиваться в одной или нескольких популяциях основного носителя.

Природные очаги чумы выявлены на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. Наиболее изучены: Забайкальский, Тувинский, Горно-Алтайский, Тянь-Шаньский и Памиро-Алтайский, Гиссаро-Дарвазский, Среднеазиатский равнинный, Волго-Уральский, Зауральский, Северо-Западного Прикаспия, Центрально-Кавказский, Восточно-Кавказский природные очаги.

Факторы риска. Нахождение на территории природного очага, недостаточность гигиенических знаний и навыков.

Профилактика. Системой профилактических мероприятий в природных очагах чумы предусматриваются: 1) эпидемиологическая разведка и наблюдение; 2) вакцинация населения по показаниям; 3) борьба с грызунами; 4) борьба с блохами диких и синантропных грызунов; 5) мероприятия по предупреждению заноса чумы из зарубежных стран; 6) санитарно-просветительная работа.

Главной целью эпидемиологической разведки является быстрая оценка эпидемического состояния в очаге на основе эпизоотического обследования энзоотичной по чуме территории и медицинского наблюдения за населением. Эта работа выполняется системой противочумных учреждений. Ведутся поиски локальных и разлитых эпизоотий, определяется плотность грызунов – основных носителей чумы, численность переносчиков, проводятся бактериологическое, биологическое и серологическое исследования полевого материала.

Прививки против чумы в настоящее время целесообразно проводить преимущественно в природных очагах среди лиц, подверженных опасности заражения (пастухи, чабаны, геологи). Массовая вакцинация осуществляется только по показаниям в случае возникновения острых эпизоотий в окрестностях населенных пунктов и угрозы возникновения вторичных очагов чумы среди синантропных грызунов. Применение вакцинации для предохранения от спорадических заболеваний чумы в природных очагах как мера профилактики малоэффективна и в настоящее время не рекомендуется.

Одним из наиболее мощных средств профилактики чумы в природных очагах является борьба с дикими грызунами – носителями возбудителя болезни. В настоящее время эта мера надежно и быстро подавляет эпизоотии и снижает опасность заражения человека.

Борьба с блохами – высокоэффективное профилактическое мероприятие. Полевая дезинсекция в природных очагах чумы, расположенных в зоне умеренного климата, основанная на принципе глубокой обработки нор инсектицидами, приводит к резкому сокращению численности блох и подавлению острых эпизоотий чумы. Несмотря на трудоемкость, такой путь борьбы с чумой рассматривается как достаточно перспективный.

Мероприятия по охране территории и предупреждению заноса чумы из природных очагов и стран, эндемичных по чуме, проводятся сетью карантинных учреждений, отделами особо опасных инфекций, лечебно-профилактическими и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Основу этих мероприятий составляют: 1) разработка и утверждение планов по предупреждению заноса и распространения чумы на определенной территории; 2) подготовка медицинского персонала по разделам клиники, лечения, лабораторной диагностики чумы и обеспечение его готовности к проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий; 3) рациональное распределение функций среди медицинских учреждений; 4) слежение за эпидемической ситуацией в мире и определение потенциальной опасности заноса чумы в страну; 5) контроль на санитарно-контрольных пунктах за своевременным выявлением среди пассажиров, прибывающих в страну, больных с подозрением на чуму; 6) изоляция на 6 дней лиц, в отношении которых возникает подозрение на заражение чумой; 7) создание запасов диагностических, лечебных и профилактических средств.

Санитарное просвещение является важной частью любой программы борьбы с чумой.

Бубонная чума – это карантинная природно-очаговая инфекция. Основным клиническим симптомом является наличие чумного бубона. Для нозологии характерна высокая лихорадка, выраженная интоксикация, при иммуносупрессии возможно висцеральное поражение, генерализация инфекции. Диагностика построена на обнаружении возбудителя в биологических материалах (микроскопия, посев, ПЦР), серологические методы малоинформативны, практически не применяются. Лечение проводится в условиях обязательного карантина, включает в себя антимикробную этиотропную терапию, массивную дезинтоксикацию, симптоматические методы. Реже прибегают к хирургическим вмешательствам.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Возбудитель болезни – бактерия Yersinia pestis. Источником и резервуаром инфекции служат больные люди, грызуны, зайцы, лисы, верблюды, домашние кошки и другие животные. Переносчики – блохи, в пищеварительном тракте которых размножаются чумные палочки. Заразными насекомые становятся уже через 3-5 суток после попадания в них возбудителя и остаются таковыми в течение года. При укусе блоха срыгивает внутрь ранки содержимое желудка с большим количеством бактерий. Также описаны воздушно-капельный, фекально-оральный и контактно-бытовые пути инфицирования.

Основными факторами риска заражения бубонной чумой считаются проживание и несение воинской службы на эндемичных территориях, профессии, связанные с истреблением грызунов, работой в зернохранилищах, ветеринарной службе. Опасности подвергаются археологические экспедиции, вскрывающие места старинных захоронений, а также животноводы, медицинский персонал, пастухи, туристы, работники международных аэропортов, зоопарков. Бубонной чуме наиболее подвержены дети, лица, не достигшие 20-ти лет, и взрослые мужчины.

Патогенез

После проникновения в организм чумные бактерии размножаются в месте внедрения, образуя воспалительный уплотненный участок либо папулу, пустулу с геморрагическим содержимым. Распространение возбудителя происходит лимфогенно до регионарных лимфатических узлов, внутри которых бактерии размножаются. Особенностью Y. рestis является способность к подавлению фагоцитарной активности макрофагов, внутриклеточному размножению в них. При этом выделяется большое количество токсинов, продуктов распада тканей, возбудителей, что обусловливает интоксикационные симптомы.

Плотная фиброзная нодулярная оболочка препятствует попаданию в очаг воспаления полиморфно-ядерных лейкоцитов и специфических антител. Активная репликация возбудителя способствует расплавлению и увеличению лимфатической ткани регионарных узлов, вследствие чего возникают конгломераты. Длительная персистенция, массивный воспалительный процесс приводит к геморрагическому некрозу нодулярной ткани и выходу чумной палочки в системный кровоток с последующей генерализацией инфекции; в 10-20% случаев развиваются симптомы вторично-легочной чумы.

Симптомы бубонной чумы

Инкубационный период составляет 2-6 суток, реже 1-12 суток, ведущими симптомами являются нарастающие локальные боли (обычно в паху), лихорадка до 39-40° C и более. Пациенты вынуждены сохранять крайне неудобные позы для уменьшения болевых ощущений. Характерны сильные ознобы, выраженная слабость, головные боли, расстройства сна, беспокойство, дискоординация движений, иногда бред, галлюцинации. Около половины заболевших бубонной чумой отмечают симптомы расстройств ЖКТ: абдоминальные боли, тошноту, рвоту, эпизоды диареи.

Спустя 1-3 дня без лечения преимущественно в паховой области, реже в зоне подмышек или шеи обнаруживается очень плотное, резко болезненное образование с гиперемированной, горячей, иногда лоснящейся над ним кожей. Конгломерат неподвижен, поскольку спаян с окружающей клетчаткой. Движения в конечности (чаще – нижней) ограничиваются. Через несколько дней образование размягчается, в нем появляются пульсирующие боли, может образовываться свищевое отверстие с изливающимся гнойным содержимым. После вскрытия бубона больные отмечают некоторое улучшение самочувствия, уменьшение выраженности симптомов.

Осложнения

К наиболее частым негативным последствиям бубонной чумы относят симптомы со стороны свертывающей системы крови (до 86% больных), что в 5-10% случаев приводит к возникновению сухой гангрены кожи, верхних и нижних конечностей. 5-50% пациентов имеют осложнения в виде единичных, множественных, либо массивных кровоизлияний. У больных бубонной чумой с нарушениями иммунитета, тяжелыми сопутствующими болезнями системного характера на 2-3 сутки заболевания возникает переход в генерализованную форму.

Диагностика

Стандарты диагностики бубонной чумы предусматривают консультацию инфекциониста, другие врачи привлекаются для осмотра и лечения по показаниям. Важным элементом диагностического поиска является сбор эпидемиологического анамнеза, строгое соблюдение правил осмотра, взятия, транспортировки и исследований биологических субстанций; работа с ними разрешена только в условиях лабораторий карантинных инфекций. Наиболее информативными инструментальными и лабораторными исследованиями при бубонной чуме считаются:

Физикальные данные. Объективно определяются симптомы интоксикационного вовлечения ЦНС: больные возбуждены, беспокойны, речь невнятная. Пальпаторно бубон представляет собой резко болезненный малоподвижный конгломерат лимфоузлов с нечеткими контурами, гиперемированной горячей кожей над ним, флюктуацией либо свищами; около образования возникают чумные фликтены. Отмечается вынужденная поза пациента. Патологические изменения со стороны внутренних органов обычно отсутствуют.
Лабораторные исследования. Общеклинический анализ крови характеризуется выраженным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилезом, нарастающей тромбоцитопенией, вторичной анемией, ускорением СОЭ. Изменения биохимических параметров транзиторны, чаще отмечается увеличение активности АЛТ, АСТ, общего билирубина, мочевины, креатинина, гипопротеинемия. В общем анализе мочи обнаруживается эритроцитурия.
Выявление инфекционных агентов. Через 1-2 часа лаборатория должна предоставить результаты микроскопии свищевого отделяемого или пунктата бубона; разрешается применение ПЦР. Обязательным является посев биологических материалов на питательные среды. Серологические методики (ИФА, РПГА) можно оценить только со 2-ой недели инфекции, исследуя парные сыворотки с интервалом 14 дней для фиксации роста титра антител не менее чем четырехкратно.
Инструментальные методики. Обязательно проведение рентгенографии грудной клетки для исключения рентгенологических симптомов чумной пневмонии; реже показаны КТ, МРТ. С целью дифференциального диагноза со злокачественными новообразованиями рекомендуется ультразвуковое исследование молочных желез, малого таза, органов брюшной полости, мягких тканей, забрюшинного пространства, лимфатических узлов; под контролем УЗИ возможна пункция бубона.

Дифференциальная диагностика осуществляется с туляремией (малоболезненный, не спаянный с кожей бубон). При туберкулезе рост лимфоузла постепенный, есть указания на иммунодефицит, симптомы туберкулеза в анамнезе. Укус крысы, пятнисто-уртикарная сыпь или оцарапывание кошкой, лимфангоит свидетельствуют в пользу содоку и болезни кошачьих царапин соответственно. Лимфогранулематоз манифестирует симптомами поражения легких, костей, ЖКТ. Хламидиозная инфекция иногда протекает с паховым односторонним лимфаденитом, спаиванием с окружающими тканями, формированием свищей.

Лечение бубонной чумы

Все пациенты с подозрением на заболевание либо с патогномоничными симптомами обязательно госпитализируются в боксированную палату инфекционного отделения для немедленного начала лечения. Постельный режим назначается до 4-5 дней нормализации температуры тела, передвижение ограничивается боксом. Диетические рекомендации неспецифичны, обусловлены необходимостью введения антибиотиков с широким спектром нежелательных токсических явлений, поэтому из рациона больного исключается тяжелая пища и алкоголь. Питьевой режим увеличивается с целью дезинтоксикации.

Консервативная терапия

Лечение больных с бубонной чумой направлено на снижение выраженности симптомов, профилактику заражения других людей. Пациентам обязательно назначаются антибактериальные средства, эффективные в отношении возбудителя и вводимые парентерально. К таковым относятся стрептомицин, тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины, рифампицин. Требуется массивная внутривенная дезинтоксикация глюкозо-солевыми, сукцинат-содержащими растворами, назначение обезболивающих, противовоспалительных, жаропонижающих средств. Объем симптоматического лечения зависит от клинической необходимости.

Хирургическое лечение

Местное лечение бубонов вне их размягчения не проводится. С лечебно-диагностической целью может осуществляться тонкоигольная пункционная биопсия лимфатических узлов с одновременным опорожнением бубона. При наличии кожной язвы проводят её иссечение с целью гистологического исследования. Хирургическое вскрытие и дренирование бубонов рекомендовано при появлении симптома флюктуации конгломератов, одновременно внутрибубонно вводят антибиотики, активные в отношении Y. Pestis, стрептококков и стафилококков.

Экспериментальное лечение

В ходе современных исследований установлено, что макрофаги несут на себе рецептор к кортикостероидам, что способствует потенцированию действия собственной иммунной системы при симптомах бубонной чумы. В экспериментах с лечением мышей было доказано повышение макрофагальной способности инфильтрировать инфицированные ткани и поглощать апоптозные нейтрофилы под действием указанных гормональных препаратов. Также было отмечено усиление бактериального поглощения и улучшение выживаемости зараженных животных.

Прогноз и профилактика

Прогноз при отсутствии лечения серьезный, смертность достигает 7-26%. Наиболее неблагоприятными локализациями считаются подмышечные (15-20%) и шейные (5%) зоны из-за риска развития симптомов легочной формы болезни и отека воздухопроводящих путей. Общая продолжительность стационарного лечения для больных, страдающих бубонной чумой, должна составлять не менее 4-х недель, медицинское наблюдение после выписки – не менее 3-х месяцев. Срок изоляции контактных лиц – 7 дней.

Специфическая профилактика показана лицам, проживающим в эндемичных регионах, туристам, военным. Вакцинация осуществляется сухой живой вакциной. К неспецифическим мерам относится строгий санитарный контроль над системами водоснабжения и водоотведения, плановая дератизация в канализационных коллекторах, надзор за мигрантами, туристами, ввозимыми продуктами, животными. Важными мерами борьбы с распространением чумы являются ранняя изоляция и лечение больных, карантинизация контактных лиц, дезинфекция в очаге, улучшение санитарно-гигиенических условий жизни.

3. Adjunctive Corticosteroid Treatment Against Yersinia pestis Improves Bacterial Clearance, Immunopathology, and Survival in the Mouse Model of Bubonic Plague/ Yinon Levy, Yaron Vagima, Avital Tidhar// The Journal of Infectious Diseases – 2016 - V.214, №6.

Чума – это высококонтагиозная бактериальная инфекция с множественными путями передачи и эпидемическим распространением, протекающая с лихорадочно-интоксикационным синдромом, поражением лимфоузлов, легких и кожи. Клиническому течению различных форм чумы свойственна высокая лихорадка, тяжелая интоксикация, возбуждение, мучительная жажда, рвота, регионарный лимфаденит, геморрагическая сыпь, ДВС-синдром, а также свои специфические симптомы (некротические язвы, чумные бубоны, ИТШ, кровохарканье). Диагностика чумы осуществляется лабораторными методами (бакпосев, ИФА, РНГА, ПЦР). Лечение проводится в условиях строгой изоляции: показаны тетрациклиновые антибиотики, дезинтоксикация, патогенетическая и симптоматическая терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Чума представляет собой острое инфекционное заболевание, передающееся преимущественно по трансмиссивному механизму, проявляющееся воспалением лимфоузлов, легких, других органов, имеющим серозно-геморрагический характер, либо протекающее в септической форме. Чума относится к группе особо опасных инфекций.

Причины чумы

Характеристика возбудителя

Yersinia pestis представляет собой неподвижную факультативно-анаэробную грамотрицательную палочковидную бактерию из рода энтеробактерий. Чумная палочка может длительно сохранять жизнеспособность в отделяемом больных людей, трупах (в бубонном гное иерсинии живут до 20-30 дней, в трупах людей и павших животных – до 60 дней), переносит замораживание. К факторам внешней среды (солнечные лучи, атмосферный кислород, нагревание, изменение кислотности среды, дезинфекция) эта бактерия довольно чувствительна.

Пути заражения

Резервуар и источник чумы – дикие грызуны (сурки, полевки, песчанки, пищухи). В различных природных очагах резервуаром могут служить разные виды грызунов, в городских условиях – преимущественно крысы. Резистентные к человеческой чуме собаки могут служить источником возбудителя для блох. В редких случаях (при легочной форме чумы, либо при непосредственном соприкосновении с бубонным гноем) источником инфекции может стать человек, блохи также могут получать возбудителя от больных септической формой чумы. Нередко заражение происходит непосредственно от чумных трупов.

Чума передается при помощи разнообразных механизмов, ведущее место среди которых занимает трансмиссивный. Переносчиками возбудителя чумы являются блохи и клещи некоторых видов. Блохи заражают животных, которые переносят возбудителя с миграцией, распространяя также блох. Люди заражаются при втирании в кожу при расчесах экскрементов блох. Насекомые сохраняют заразность около 7 недель (имеются данные о контагиозности блох на протяжении года).

Заражение чумой также может происходить контактным путем (через поврежденные кожные покровы при взаимодействии с мертвым животными, разделке туш, заготовке шкур и др.), алиментарно (при употреблении мяса больных животных в пищу).

Люди обладают абсолютной естественной восприимчивостью к инфекции, заболевание развивается при заражении любым путем и в любом возрасте. Постинфекционный иммунитет относительный, от повторного заражения не защищает, однако повторные случаи чумы обычно протекают в более легкой форме.

Классификация

Чума классифицируется по клиническим формам в зависимости от преимущественной симптоматики. Различают локальные, генерализованные и внешнедиссеминированные формы:

Локальная чума подразделяется на кожную, бубонную и кожно-бубонную.
Генерализованная чума бывает первично- и вторично-септической.
Внешнедиссеминированная форма подразделяется на первично- и вторично- легочную, а также – кишечную.

Симптомы чумы

Инкубационный период чумы в среднем занимает около 3-6 суток (максимально до 9 дней). При массовых эпидемиях или в случае генерализованных форм инкубационный период может укорачиваться до одного – двух дней. Начало заболевания острое, характеризуется быстрым развитием лихорадки, сопровождающейся потрясающим ознобом, выраженным интоксикационным синдромом.

Больные могут жаловаться на боль в мышцах, суставах, крестцовой области. Появляется рвота (часто – с кровью), жажда (мучительная). С первых же часов больные пребывают в возбужденном состоянии, могут отмечаться расстройства восприятия (бред, галлюцинации). Нарушается координация, теряется внятность речи. Заметно реже возникают вялость и апатия, больные ослабевают вплоть до невозможности подняться с постели.

Кожная форма

Проявляется в виде карбункула в области внедрения возбудителя. Карбункул прогрессирует, проходя последовательно следующие стадии: сначала на гиперемированной, отечной коже образуется пустула (выражено болезненная, наполнена геморрагическим содержимым), которая после вскрытия оставляет язву с приподнятыми краями и желтоватым дном. Язва склонна увеличиваться. Вскоре в ее центра образуется некротический черный струп, быстро заполняющий все дно язвы. После отторжения струпа карбункул заживает, оставляя грубый рубец.

Бубонная форма

Является наиболее распространенной формой чумы. Бубонами называют специфически измененные лимфатические узлы. Таким образом, при этой форме инфекции преимущественным клиническим проявлением выступает регионарный в отношении области внедрения возбудителя гнойный лимфаденит. Бубоны, как правило, единичны, в некоторых случаях могут быть множественными. Первоначально в области лимфоузла отмечается болезненность, спустя 1-2 дня при пальпации обнаруживаются увеличенные болезненные лимфатические узлы, сначала плотные, при прогрессировании процесса размягчающиеся до тестообразной консистенции, сливаясь в единый спаянный с окружающими тканями конгломерат. Дальнейшее течение бубона может вести как к его самостоятельному рассасыванию, так и к формированию язвы, области склерозирования или некроза. Разгар заболевания продолжается с течение недели, затем наступает период реконвалесценции, и клиническая симптоматика постепенно стихает.

Кожно-бубонная форма

Характеризуется сочетанием кожных проявлений с лимфаденопатией. Локальные формы чумы могут прогрессировать во вторично-септическую и вторично-легочную форму. Клиническое течение этих форм не отличается от их первичных аналогов.

Первично-септическая форма

Развивается молниеносно, после укороченной инкубации (1-2 дня), характеризуется быстрым нарастанием тяжелой интоксикации, выраженным геморрагическим синдромом (многочисленными геморрагиями в кожных покровах, слизистых оболочках, конъюнктиве, кишечными и почечными кровотечениями), скорым развитием инфекционно-токсического шока. Септическая форма чумы без должной своевременной медицинской помощи заканчивается смертью.

Первично-лёгочная форма

Возникает в случае аэрогенного пути заражения, инкубационный период при этом также сокращается, может составлять несколько часов или продолжаться о двух дней. Начало острое, характерное для всех форм чумы – нарастающая интоксикация, лихорадка. Легочная симптоматика проявляется ко второму – третьему дню заболевания: отмечается сильный изнуряющий кашель, сначала с прозрачной стекловидной, позднее - с пенистой кровянистой мокротой, имеет место боль в груди, затруднение дыхания. Прогрессирующая интоксикация способствует развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Исходом этого состояния может стать сопор и последующая кома.

Кишечная форма

Характеризуется интенсивными резкими болями в животе при тяжелой общей интоксикации и лихорадке, вскоре присоединяется частая рвота, диарея. Стул обильный, с примесями слизи и крови. Нередко – тенезмы (мучительные позывы к дефекации). Учитывая широкое распространение других кишечных инфекций, в настоящее время так и не решен вопрос: является ли кишечная чума самостоятельной формой заболевания, развившейся в результате попадания микроорганизмов в кишечник, или она связана с активизацией кишечной флоры.

Диагностика

Ввиду особой опасности инфекции и крайне высокой восприимчивости к микроорганизму, выделение возбудителя производится в условиях специально оборудованных лабораторий. Забор материала производят из бубонов, карбункулов, язв, мокроты и слизи из ротоглотки. Возможно выделение возбудителя из крови. Специфическую бактериологическую диагностику производят для подтверждения клинического диагноза, либо, при продолжительной интенсивной лихорадке у больных, в эпидемиологическом очаге.

Серологическая диагностика чумы может производиться с помощью РНГА, ИФА, РНАТ, РНАГ и РТПГА. Возможно выделение ДНК чумной палочки с помощью ПЦР. Неспецифические методы диагностики - анализ крови, мочи (отмечается картина острого бактериального поражения), при легочной форме - рентгенография легких (отмечаются признаки пневмонии).

Лечение чумы

Лечение производится в специализированных инфекционных отделениях стационара, в условиях строгой изоляции. Этиотропная терапия проводится антибактериальными средствами в соответствии с клинической формой заболевания. Продолжительность курса занимает 7-10 дней.

Специфическая терапия. При кожной форме назначают ко-тримоксазол, при бубонной – внутривенно хлорамфеникол со стрептомицином. Можно также применять антибиотики тетрациклинового ряда. Тетрациклином или доксициклином дополняется комплекс хлорамфеникола со стрептомицином при чумной пневмонии и сепсисе.
Неспецифическая терапия. Включает комплекс дезинтоксикационных мероприятий (внутривенная инфузия солевых р-ров, декстрана, альбумина, плазмы) в сочетании с форсированием диуреза, средства, способствующие улучшению микроциркуляции (пентоксифиллин). При необходимости назначаются сердечно-сосудистые, бронхолитические средства, жаропонижающие препараты.

Прогноз

В настоящее время в условиях современных стационаров при применении антибактериальных средств смертность от чумы довольно низка – не боле 5-10%. Ранняя медицинская помощь, предотвращение генерализации способствуют выздоровлению без выраженных последствий. В редких случаях развивается скоротечный чумной сепсис (молниеносная форма чумы), плохо поддающийся диагностированию и терапии, нередко заканчивающийся скорым летальным исходом.

Профилактика

В настоящее время в развитых странах инфекция практически отсутствует, поэтому основные профилактические мероприятия направлены на исключение завоза возбудителя из эпидемиологически опасных регионов и санацию природных очагов. Специфическая профилактика заключается в вакцинации живой чумной вакциной, производится населению в районах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой (распространенность чумы среди грызунов, случаи заражения домашних животных) и лицам, отправляющимся в регионы с повышенной опасностью заражения.

Выявления больного чумой является показанием к принятию срочных мер по его изолированию. При вынужденных контактах с больными используют средства индивидуальной профилактики – противочумные костюмы. Контактные лица наблюдаются в течение 6 дней, в случае контакта с больным легочной формой чумы производится профилактическая антибиотикотерапия. Выписка больных из стационара производится не ранее 4 недель после клинического выздоровления и отрицательных тестов на бактериовыделительство (при легочной форме – после 6 недель).

Читайте также: