Рак ротоглотки вирус папилломы человека

Обновлено: 28.03.2024

Хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы

Частота встречаемости и прогноз ВПЧ-позитивного рака ротоглотки

Цель исследования — определить частоту и прогноз ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки (РРГ) на основе ретроспективного анализа оперированных пациентов с III—IV стадией. Материал и методы. С апреля 2009 г. по ноябрь 2016 г. оперированы 72 пациента с РРГ III—IV стадии в возрасте от 42 до 77 лет. Первичная опухоль локализовалась на небной миндалине у 34 (46%), корне языка у 24 (33%) и мягком небе у 14 (21%) пациентов. На основе послеоперационного исследования удаленных препаратов распространение первичной опухоли соответствовало индексу Т1 у 6, Т2 у 12, Т3 у 28 и Т4 у 20 пациентов. 62 пациента оказались N-позитивными: N1 — 10, N2 — 51 (включая 5 пациентов с билатеральным поражением лимфатических узлов — N2c), N3 — 1. 45 (63,4%) пациентов получили адъювантную лучевую или химиолучевую терапию в дозе от 44 до 66 Гр. Для определения статуса р16, который является суррогатным маркером ВПЧ-ассоциированного РРГ, архивные парафиновые блоки опухолей были подвергнуты иммуногистохимическому исследованию. Выживаемость оценивали по методу Каплана—Майера с использованием даты последней явки или смерти пациента. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSSv. 23. Результаты. В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент. Из оставшися больных (n=71) архивный гистологический материал оказался доступен у 69 (97,2%). В 13 (18,8%) из 69 случаев опухолевые клетки (более 90%) интенсивно экспрессировали р16. Группа р16-положительных пациентов характеризовалась большим количеством лиц женского пола (38% против 11%), практически одинаковым средним возрастом (58 лет против 57,1 года), несколько большим количеством небольших по размеру первичных опухолей (38% против 25%), сходным количеством N-позитивных случаев (92,3% против 87,5%). Общая 3-летняя выживаемость в группе р16-позитивных (средний срок наблюдения 40,92; 11–94 мес) и р16-негативных (средний срок наблюдения 24,25; 2—94 мес) опухолей составила 65,81 и 37,89% соответственно (р=0,131). Заключение. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что распространенность ВПЧ-позитивного РРГ в РФ находится на достаточно низком уровне, что характерно для стран Восточной Европы и Азии. Более благоприятный прогноз для р16-позитивных случаев получил определенное подтверждение, хотя статистическая значимость этого вывода не была достигнута. Очевидно, для получения более достоверных результатов исследование ВПЧ-ассоциации должно проводиться на национальном уровне в рутинной практике всех онкологических учреждений. Учитывая низкую распространенность ВПЧ-позитивного РРГ, перспективы деэскалации лечения РРГ в Российской Федерации представляются малообоснованными для подавляющего большинства пациентов, страдающих этим заболеванием.

Хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы

Материал и методы

Проанализированы истории болезни, протоколы операций, амбулаторные карты 72 первичных пациентов с плоскоклеточным РРГ III—IV стадии (60 мужчин и 12 женщин в возрасте от 42 до 77 лет, средний возраст 57,4 года), оперированных с апреля 2009 г. по ноябрь 2016 г. Первичная опухоль локализовалась на небной миндалине у 34 (46%), корне языка у 24 (33%) и мягком небе у 14 (21%) пациентов. 14 (19%) пациентов до операции получили от 1 до 4 курсов полихимиотерапии по схеме PF без ответа со стороны опухоли. Всем больным выполняли удаление первичной опухоли и шейную диссекцию, которая была двусторонней в 11 случаях.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент, послеоперационная летальность составила 1,4%. Таким образом, отдаленные результаты доступны для 71 пациента. Из этого количества архивные парафиновые блоки были доступны у 69 (97,2%) больных. В 13 (18,8%) из 69 случаев опухолевые клетки (более 90%) интенсивно экспрессировали р16 (рис. 1). Рис. 1. ИГХ-исследование. Гиперэкспрессия онкопротеина р16. Некоторые клинические данные р16-положительных и -отрицательных пациентов представлены в таблице. Клинические характеристики р16-положительных (+) и р16-отрицательных (-) пациентов В группе р16-положительных пациентов больше лиц женского пола (38% против 11%), практически одинаковый средний возраст (58 лет против 57,1 года), несколько большее количество небольших по размеру первичных опухолей (38% против 25%), сходное количество N-позитивных случаев (92,3% против 87,5%). Некоторые отличия отмечены в локализации первичной опухоли. Если частота поражения корня языка оказалась практически одинаковой (31 и 32%), то поражение миндалины встречалось чаще в группе р16-негативных опухолей (50% против 31%). Напротив, р16-позитивные случаи характеризовались более высокой частотой поражения мягкого неба (38% против 18%). Различие ни в одном из этих параметров не достигло уровня статистической достоверности. Средний срок наблюдения составил 27 мес (2—94 мес). При данном сроке наблюдения умерли 38 (53,5%) пациентов. Из них у 33 (87% от общего числа умерших) причиной смерти был РРГ: локорегионарный рецидив заболевания у 30 пациентов, дистантные метастазы (головной мозг у 1, метастазы в легкие у 1, множественные метастазы в легкие и кости у 1). Медиана выживаемости составила 26 мес (CI 95% 11,196—40,804), 3-летняя общая выживаемость — 43,29%. График общей выживаемости пациентов по методу Каплана—Майера представлен на рис. 2. Рис. 2. Общая выживаемость по методу Каплана—Майера. Общая 3-летняя выживаемость в группе р16-позитивных (средний срок наблюдения 40,92 мес, 11—94 мес) и р16-негативных (средний срок наблюдения 24,25 мес, 2—94 мес) опухолей составила 65,81 и 37,89% соответственно (р=0,131) (рис. 3). Рис. 3. Общая выживаемость для р16-положительных и -отрицательных пациентов. Медиана выживаемости в группе р16-позитивных опухолей достигнута не была, в группе р16-негативных опухолей она составила 16 мес (95% СI 3,554—28,446). Причинами смерти в группе р16-позитивных опухолей были локорегионарный рецидив (1 случай), дистантные метастазы при локорегионарном контроле (1 случай), сопутствующие заболевания (2 случая). В группе р16-негативных опухолей наиболее частой причиной смерти были локорегионарные рецидивы — 32 из 34 случаев. Еще в 2 случаях это были дистантные метастазы.

Влияние ВПЧ-ассоциации при орофарингеальном раке продолжает оставаться одним из наиболее важных и горячо обсуждаемых вопросов [5—12], относящихся к онкологии головы и шеи. Существует явная географическая разнородность в частоте этой ассоциации: в Северной Америке, странах Северной Европы большинство пациентов (60% и более) имеют ВПЧ-позитивный РРГ, в то время как в других странах этот процент значительно меньше и даже может равняться 0 [12]. Ярким примером этой разнородности, кроме уже упомянутых исследований, является международный эпидемиологический анализ заболеваемости плоскоклеточным раком головы и шеи с 2002 по 2011 г., охватывающий страны Европы, Северной и Южной Америки, согласно которому на долю ВПЧ-ассоциированного РРГ приходилось 59% случаев в США, 38% — в Европе и лишь 4,1% — в Бразилии [18]. Данные настоящего исследования свидетельствуют, что доля ВПЧ-позитивного орофарингеального рака в Российской Федерации, по крайней мере в Северо-Западном регионе, невелика, что напоминает картину, наблюдающуюся в Азии, Индии или Южной Америке, хотя для более определенных выводов необходимы более масштабные, сплошные исследования. С большой долей вероятности при проведении такого рода исследований эта частота может оказаться еще ниже, так как достаточно большой процент пациентов с РРГ обращаются за медицинской помощью в региональные диспансеры на стадиях, когда любое специальное лечение является невозможным из-за степени распространенности опухоли или общесоматического статуса пациента. Практически все эти пациенты по своим клиническим признакам являются традиционными больными плоскоклеточным раком головы и шеи с многолетним стажем курения и употребления алкоголя, т. е. вероятнее всего имеют ВПЧ-неассоциированный РРГ. Некоторое удивление вызывает и факт достаточно частого поражения мягкого неба р16-позитивным раком, в то время как абсолютно во всех работах к ВПЧ-ассоциированному орофарингеальному раку относят исключительно рак небной миндалины и корня языка. Определенным объяснением данного факта может служить то обстоятельство, что все опухоли мягкого неба у данных пациентов были распространенными, соответствующими индексу Т3—T4 и распространялись на соседнюю небную миндалину. В таких случаях определить точку возникновения опухоли достаточно сложно, и обратная ситуация — опухоль миндалины, распространяющаяся на мягкое небо, представляется вполне вероятной. По результатам данной работы, р16-положительные и р16-отрицательные пациенты относятся практически к одной возрастной группе, что противоречит результатам большинства других исследований [19, 20], в которых ВПЧ-ассоциированный рак поражает гораздо более молодых пациентов. Аналогично данные настоящего исследования не нашли подтверждения тому, что ВПЧ-позитивные опухоли являются меньшими по размеру и чаще сопровождаются уже реализованными на момент установления диагноза регионарными метастазами. Возможно, причиной данных расхождений является малая выборка пациентов, которая препятствует достижению статистически достоверных выводов. Другим важным обстоятельством могут быть демографические и этнические различия, которые c высокой долей вероятности играют роль в данном вопросе [20, 21]. С другой стороны, анализ выживаемости показал, что результаты лечения гораздо выше в группе р16-положительных пациентов, хотя опять же из-за малого количества пациентов и неравности групп статистически доказать достоверность этого вывода не удалось. В подавляющем большинстве работ [14, 20] прогноз при ВПЧ-ассоциированном РРГ гораздо лучше, чем при ВПЧ-отрицательном варианте. В качестве типичного примера можно привести данные одной из клиник Израиля: 74 пациента (74% из них имели III—IV стадию заболевания), 5-летняя общая выживаемость для ВПЧ-негативной и -позитивной групп составила 58,9 и 80,1% соответственно [20]. Еще более значительная разница в безрецидивной выживаемости была найдена французскими онкологами: риск смерти от заболевания оказался в 3 раза выше при ВПЧ-негативном РРГ [22]. Наши результаты свидетельствуют также о более благоприятном прогнозе ВПЧ-позитивного РРГ, причем лишь в 2 из 4 летальных исходов в данной группе пациентов причиной смерти послужило основное заболевание.

Заключение

Результаты исследования показывают, что доля ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки в РФ достаточно низка, что подтверждает географическую неоднородность распространенности этой разновидности плоскоклеточного рака данной локализации. По этому параметру характер данного заболевания близок к таковому в странах Восточной Европы, Азии и Южной Америки, где основными этиологическим факторами продолжают являться табакокурение и употребление алкоголя. Вместе с тем подтвержден более благоприятный прогноз для р16-позитивного рака ротоглотки III—IV стадии при применении хирургического вмешательства на первом этапе лечения. Для более определенных выводов требуются более широкомасштабные исследования на национальном уровне.

Лаборатория онковирусологии Томского научно-исследовательского института онкологии, Томск, Россия, 634050;
Национальный исследовательский Томский государственный университет, Томск, Россия, 634050

Клинические аспекты ВПЧ-позитивного рака ротовой полости и ротоглотки

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(1): 72‑77

В обзоре рассмотрены частота и спектр инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) здоровых лиц и больных раком слизистой оболочки рта и ротоглотки. Сопоставлены данные о частоте встречаемости ВПЧ-позитивной и ВПЧ-негативной форм рака указанных локализаций в различных популяциях, клинические особенности течения заболевания и терапии. Рассмотрены клинико-морфологические особенности ВПЧ-позитивного рака полости рта и ротоглотки. Отдельное внимание уделено уровню общей и безрецидивной выживаемости, исходу и прогнозу у больных с вирус-негативной и ВПЧ-позитивной формой рака. Показано влияние таких факторов риска, как курение, возраст, этнические особенности пациентов. Рассматриваются подходы к лечению ВПЧ-позитивных больных. Сделано заключение о необходимости выделения ВПЧ-позитивной формы рака полости рта и ротоглотки как самостоятельной формы патологии, которая требует особого подхода к терапии (применения адекватных алгоритмов и схем лечения).

Лаборатория онковирусологии Томского научно-исследовательского института онкологии, Томск, Россия, 634050;
Национальный исследовательский Томский государственный университет, Томск, Россия, 634050

В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи занимают 20%, среди которых рак слизистой оболочки полости рта (РПР) и рак ротоглотки (РРГ) стоят на 4-м месте. Ежегодно в России регистрируется более 80 тыс. больных с данной патологией [1]. Максимальное и минимальное значение абсолютного показателя онкологической заболеваемости для РПР и РРГ среди федеральных округов России на 2011 г. составило 1221 (3,17 на 100 тыс.) и 698 (1,81 на 100 тыс.) случаев соответственно для различных областей Центрального федерального округа, 122 (1,29 на 100 тыс.) и 66 (0,70 на 100 тыс.) случаев — для Северо-Кавказского округа [2].

В США и Европе на долю рака области головы и шеи (ОГШ) приходится 3,5% от всех злокачественных новообразований, тогда как в странах Юго-Восточной Азии, Индии и Бразилии данная патология встречается с еще большей частотой [3].

Частота встречаемости рака основания языка и миндалин зависит от таких демографических показателей, как возраст, пол и этническая/расовая принадлежность. Традиционными факторами риска для рака основания языка и небных миндалин являются употребление алкоголя и курение.

Данные последних 20 лет показали, что существенный вклад в патогенез рака основания языка и миндалин вносят онкогенные вирусы папилломы человека (ВПЧ), признанные этиологическим фактором для рака шейки матки [4—6]. В 2010 г. Американское общество стоматологов, а в 2012 г. Международное агентство по изучению рака признали ВПЧ 16-го типа (ВПЧ16) этиологическим фактором для рака РПР и РРГ [7, 8].

Согласно данным других авторов, изучавших частоту ассоциации РПР и РРГ с ВПЧ в Северной Америке, ВПЧ 16 слабо ассоциировал с РРГ и был выявлен всего в 0—2% случаев [15, 16], тогда как при РПР ВПЧ 16 определяется в 50—78% случаев [17, 18]. Эти данные подтверждают результаты исследований, полученные на выборках меньшего объема [19, 20]. Наиболее высокие показатели инфицированности среди больных РПР и РРГ приводят М. Steinau и соавт. [21], согласно данным которых ВПЧ-позитивные случаи РРП отмечены в 72%, из них 62% — позитивны на типы 16/18. В литературе, к сожалению, мы не встретили объяснения причин различий в частоте инфицированности ВПЧ рака слизистой полости рта и ротоглотки, и данный вопрос остается открытым.

В литературе отсутствуют специфические гистологические критерии, позволяющие проводить дифференциальную морфологическую диагностику между ВПЧ-негативной и ВПЧ-позитивной формами плоскоклеточного РПР и РРГ. Несмотря на это, в морфологическом отношении выделяют некоторые признаки, ассоциированные с ВПЧ-инфекцией: дольчатая форма клеточного роста, гиперхроматиновое ядро, скудная цитоплазма и высокая митотическая активность опухолевых клеток [22—24]. В клиническом отношении для ВПЧ-позитивной формы плоскоклеточного РПР и РРГ характерна ассоциация со стадией опухолевого процесса, региональным и отдаленным метастазированием [17, 25]. ВПЧ-позитивную форму плоскоклеточного рака ОГШ часто диагностируют на ранней стадии, когда опухоль имеет небольшие размеры с тенденцией к региональному метастазированию [22, 26, 27], тогда как ВПЧ-негативную форму заболевания выявляют, наоборот, на более поздней стадии и с отдаленным метастазированием [17, 25]. Следует указать и на снижение среднего возраста постановки диагноза для вирус-позитивных больных до 59,8 года по сравнению с ВПЧ-негативными пациентами, средний возраст которых на момент постановки диагноза составляет 66,6 года [28].

Надо подчеркнуть, что 25% региональных метастазов из неверифицированного первичного опухолевого очага в 33—50% случаев оказываются ВПЧ-позитивными и происходят из области ротоглотки — миндалин и основания языка [29]. Вследствие особенностей гистологического строения миндалин у больных плоскоклеточным раком возможны инвазия и метастазирование уже на ранней стадии опухолевого процесса [29], поэтому в случае с метастазированием в шейные лимфоузлы при неустановленном генезе первичного очага следует провести определение ВПЧ-статуса опухоли [30]. ВПЧ-позитивный статус опухоли снижает уровень прогностической значимости регионарного метастазирования, т. е. наличие или появление метастазов у ВПЧ-позитивных больных с плоскоклеточным РРГ, получивших хирургическое лечение, не рассматривается как неблагоприятный прогностический признак [31]. Необходимо сказать и о феномене пузырчатых метастазов в шейных лимфоузлах, которые диагностируются в 40—64% случаев ВПЧ-позитивной формы плоскоклеточного РРГ (язычной/небной миндалин или корня языка), выступающего в качестве маркера не только вирус-позитивной опухоли, но и интегрированной формы генома ВПЧ [32]. Интеграция генома ВПЧ отмечается более чем в 50% вирус-позитивных опухолей миндалин и корня языка [25]. Наиболее частая локализация вторичного опухолевого очага у вирус-позитивных больных отмечается в области кожи и простаты, тогда как у вирус-негативных — в области почек и полости рта [33].

Первые сведения о значении ВПЧ-статуса опухоли для прогноза и исхода терапии больных раком ОГШ и ротоглотки были получены в небольших по объему ретроспективных исследованиях, которые показали благоприятный исход заболевания у вирус-позитивных больных по сравнению с вирус-негативными (получивших лучевое, химиолучевое лечение, хирургическое вмешательство или комбинированную терапию) [34—36]. Анализ ретроспективного материала опухолевой ткани больных ОГШ, включенных во II и III фазы клинических исследований и результаты трех метаанализов показали лучший прогноз для ВПЧ-позитивных больных [37, 38].

Плоскоклеточный рак с базолоидным фенотипом — наиболее часто встречаемый тип рака при ОГШ, для которого характерен неблагоприятный исход заболевания, подразделяют на две формы — ВПЧ-позитивную с вялым течением заболевания и благоприятным прогнозом и ВПЧ-негативную агрессивную форму с худшим прогнозом [39, 40].

Согласно данным литературы, на прогноз заболевания у ВПЧ-позитивных больных может оказывать неблагоприятный эффект такой фактор риска, как курение. Был продемонстрирован кумулятивный эффект курения, ВПЧ-статуса опухоли и TN категорий на прогноз заболевания для больных со II и III стадиями плоскоклеточного РРГ. Благоприятный прогноз отмечался у некурящих больных с вирус-позитивной формой плоскоклеточного рака и региональным метастазированием. Неопределенный прогноз был у некурящих больных с вирус-негативным плоскоклеточным раком и Т2—Т3 стадией процесса, неблагоприятный прогноз отмечался у курящих пациентов с вирус-негативной формой [41, 42]. С другой стороны, по данным С. Fakhry и соавт. [33], курение в анамнезе больных раком области головы и шеи не влияло на ассоциацию ВПЧ-статуса с выживаемостью.

Систематические обзоры и данные метаанализов, публикуемые мировым научным сообществом, убедительно демонстрируют высокую общую и безрецидивную выживаемость у ВПЧ-позитивных и относительно низкую — у ВПЧ-негативных больных плоскоклеточным РПР и РРГ [41, 43]. Так, M. O’Rorke и соавт. [38] приводят данные, согласно которым у вирус-позитивных пациентов с плоскоклеточным раком ОГШ в 54% случаев отмечен более высокий уровень общей выживаемости по сравнению с вирус-негативными (HR=0,46; 95% CI=0,37—0,57). Введенная величина — HR (hazard ratio) указывает на отношение рисков наступления неблагоприятного исхода у ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных пациентов. Чем ниже значение HR, тем больше разница в уровне выживаемости между ВПЧ-позитивными и ВПЧ-негативныи пациентами, т. е. у вирус-позитивных больных больше шансов остаться в живых. HR для рака миндалин и ротоглотки составил 0,50 (95% CI=0,33—0,77) и 0,47 (95% CI=0,35—0,62) соответственно. Значение уровня безрецидивной выживаемости было значительно выше в группе больных с вирус-позитивной формой рака ОГШ, а уровень смертности от прогрессирования основного заболевания и частота рецидивирования были значительно ниже, чем в группе ВПЧ-негативных пациентов [43].

На основании обследовавания 8270 больных за период с 1981 по 2007 г. показано, что в период 1981—1995 гг. вирус-позитивные больные имели худшую выживаемость (HR=1,3; 95% CI=1,14—1,44), в период с 1996 по 2007 г. показатели выживаемости выросли и у вирус-позитивных больных в этот период отмечалась лучшая выживаемость по сравнению с вирус-негативными пациентами (HR=0,57; 95% CI=0,48—0,67) [28].

Сообщается о статистически значимых различиях по уровню 3-летней общей и безрецидивной выживаемости в группах больных РРГ, стратифицированных по р16- и ВПЧ-статусу опухоли [группа A (9 больных): ВПЧ (+)/p16 (+); группа B (14 больных): ВПЧ (+)/p16 (-) или ВПЧ (-)/p16 (+) и группа C (43 больных): ВПЧ (-)/p16 (-)], составив 100, 78 и 42% (р=0,001) для общей выживаемости и 100, 78 и 46% — для безрецидивной выживаемости (р=0,004) [44].

Интересные данные о влиянии на уровень общей выживаемости больных РПР и РРГ ВПЧ-статуса, ассоциированного с расовой принадлежностью, приводят M. Worsham и соавт. [45]. В группе вирус-негативных афроамериканцев общая выживаемость оказалась значительно ниже, чем у вирус-позитивных (HR=3,44; p=0,0012), ВПЧ-позитивных американцев европейского происхождения (HR=3,11; p=0,049) и вирус-негативных американцев европейского происхождения (HR=2,21; р=0,049). Кроме того, именно среди больных европеоидного происхождения была отмечена высокая частота встречаемости ВПЧ (OR=3,28; p=0,035). ВПЧ-негативные больные европеоидного происхождения имели 2,7-кратный повышенный риск летального исхода по сравнению с ВПЧ-позитивными (р=0,004). ВПЧ-позитивные больные РРГ в этом исследовании имели сниженный риск прогрессии заболевания (HR=0,38; 95% CI=0,12—1,15; р=0,09) и, как следствие, летального исхода (HR=0,39; 95% CI=0,5—1,5; р=0,06) по сравнению с ВПЧ-негативными.

Результаты мультицентровых клинических исследований III фазы, в которые были включены больные плоскоклеточным раком ОГШ, последовательно получавшие химиолучевую и индукционную химиотерапию, показали, что пациенты европеоидной расы имели более высокие показатели безрецидивной выживаемости по сравнению с больными негроидной расы. Медиана выживаемости составила 52,1 мес у европейцев и 23,7 мес — у афроамериканцев (р=0,009). Частота инфицирования ВПЧ у европеоидов и негроидов составила 34 и 4% соответственно. Медиана выживаемости у ВПЧ-позитивных больных европеоидов и негроидов статистически значимо различалась и составила 70,6 и 0,9 мес (р=0,032). В то же время между ВПЧ-негативными больными европеоидами и негроидами значимых различий по уровню общей выживаемости не выявлено [46].

По мнению некоторых авторов, учитывая благоприятное клиническое течение, прогноз и исход у больных ВПЧ-позитивной формой плоскоклеточного РПР и РРГ, его следует рассматривать как самостоятельный тип, который требует особого подхода к терапии [47—53]. Предполагается несколько путей уменьшения агрессивности лечения у больных ВПЧ-позитивной формой рака: использование ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), снижение суммарной дозы лучевой терапии в общей схеме химиолучевой терапии с цисплатином либо замена химиолучевой терапии оперативным вмешательством с менее интенсивной адъювантной терапией [33, 37, 41, 43, 50, 54, 55].

Для доказательства эффективности реализации описанных путей уменьшения агрессивности лечения требуется проведение проспективных клинических исследований III фазы, в которое необходимо включать большое число ВПЧ-позитивных больных, что трудновыполнимо. Даже проведение ретроспективного исследования сопряжено с большими трудностями, поскольку канцер-регистры большинства стран не содержат информацию о ВПЧ-статусе больных плоскоклеточным РПР и РРГ [14]. Недавно были начаты рандомизированные клинические исследования (E1308, RTOG 1016, De-ESCALaTE HPV, NCT1088802/J0988, NCT01221753), направленные на оценку эффективности неагрессивной стратегии лечения данной категории больных. Предполагается, что ВПЧ-позитивные опухоли ОГШ обладают повышенной радиочувствительностью, в связи с чем для этой категории больных предполагается снижение интенсивности радиотерапевтического воздействия с 70 до 54 Гр. Кроме этого, проверяется и возможность снижения химиотерапевтической нагрузки, и замена цисплатина цетуксимабом [56].

Заключение

Принимая во внимание тенденцию к увеличению вирус-позитивной формы РПР и РРГ как среди больных российской, так и европейской популяции в целом, мы сочли актуальным в рамках данного обзора провести сравнительную оценку ВПЧ-позитивного и ВПЧ-негативного рака указанной локализации, акцентируя внимание на клинических особенностях течения заболевания. ВПЧ-позитивная категория больных интересна с клинической точки зрения, поскольку у вирус-позитивных по сравнению с вирус-негативными больными отмечены высокий уровень безрецидивной и общей выживаемости, лучший прогноз, ответ на химиолучевую терапию и, как следствие, благоприятный исход. Более того, для ВПЧ-позитивных больных характерна специфическая клиническая манифестация, которая проявляется в малых размерах опухоли, преимущественно региональном метастазировании и пузырчатой форме метастазов, что является маркером присутствия вируса в опухоли. Вышеприведенные факты убедительно показывают, что ВПЧ-позитивную форму РПР и РРГ следует отнести к отдельной категории и рассматривать как самостоятельную в клиническом отношении группу. ВПЧ-статус больных следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики (для верифицикации первичного опухолевого очага) и проведении корректной терапии, направленной на улучшение показателей выживаемости больных РПР и РРГ.

Злокачественная опухоль образуется из неороговевающих клеток эпителия на участке от мягкого неба до подъязычной кости.

Анатомическое строение

Ротоглотка – это продолжение носоглотки, средний отдел гортани. Она начинается от твердого неба и заканчивается у входа в гортань. Орган соединяется с полостью рта зевом, а отделяется небными дужками, мягким небом и спинкой языка. В этом отделе перекрещиваются пищеварительные и дыхательные пути. В состав ротоглотки входит:

  • задняя треть языка (его корень);
  • миндалины;
  • задние и боковые стенки глотки. Задняя стенка находится на уровне третьего шейного позвонка. Боковые стенки соединяются с евстахиевыми трубами ушей.


Классификация

Опухоль в ротоглотке делится на три вида:

Доброкачественные новообразования Неопасные, но причиняют дискомфорт. Устраняются хирургически Остеохондрома
Лейомиома
Эозинофильная гранулема
Остроконечная кондилома
Фиброма
Одонтогенные опухоли
Верруциформная ксантома
Гранулярно-клеточная опухоль
Пиогенная гранулема
Рабдомиома
Нейрофиброма
Шваннома
Кератоакантома
Папиллома
Липома
Предраковые состояния Есть риск малигнизации, но иногда дисплазия самостоятельно регрессирует Лейкоплакия. На слизистой возникают белесые или серые точки. Они выпячивают над поверхностью или остаются плоскими
Эритроплакия. Образуются красные пятна, которые кровоточат при легком прикосновении
Раковая опухоль, образующаяся из клеток неороговевающего эпителия Врач индивидуально подбирает схему лечения Карцинома, прорастающая только из поверхностного слоя эпителия. Диагностируется в 90% случаев, причем 60% связано с выявлением ВПЧ 16 или 18 штамма
Полиморфная низкосортная аденокарцинома
Аденоидная кистозная карцинома
Мукоэпидермальная карцинома
Лимфома


Рисунок 1. Лейкоплакия


Рисунок 2.1. Эритроплакия


Рисунок 2.2. Эритроплакия

Классификация TNM






Причины возникновения

Заболеваемость раком ротоглотки достигла пика в 2015-2016 году. Диагноз ставился 13% заболевших от общего числа онкологических больных, при этом процент смертности достигал 7,5%. Смертность каждого второго больного обусловлена распространением раковых клеток в полости рта и глотки, а каждого третьего – распространением рака в гортани. На сегодняшний день заболеваемость снизилась и составляет 8,7%, но смертность остается по-прежнему высокой.

Основная причина рака ротоглотки – курение и употребление крепких спиртных напитков. Каждый третий больной является курильщиком со стажем. Токсические вещества в первую очередь проникают в глотку, систематически раздражая слизистую оболочку, разрушая костные структуры.

В группу риска входят:

  • больные ВПЧ. Образование папиллом на слизистой рта и глотки может перерасти в онкологию, особенно при вирусе папилломы 16 штамма;
  • пожилые люди;
  • люди, которые подвергались мощному ультрафиолетовому излучению;
  • ослабленный иммунитет. В эту группу относят ВИЧ-инфицированных, а также людей, которые длительное время проходили курс лечения иммуносупрессивными препаратами;
  • больные врожденным дискрератозом и анемией Фанкони.

Симптомы

К сожалению, специфических признаков развития злокачественного новообразования в ротоглотке нет. Пациента должны насторожить следующие симптомы:

  • длительно непроходящая боль в горле;
  • ощущение инородного предмета в горле;
  • дискомфорт при глотании пищи или слюны;
  • сложность при пережевывании;
  • белесые пятна на слизистой с красной каймой;
  • онемение корня языка;
  • шарик при пальпировании шеи;
  • огрубевший или сиплый голос;
  • неприятный запах изо рта;
  • необоснованная потеря веса.

Коварство заболевания в латентном течении на первой стадии. Болезнь никак себя не проявляет, поэтому человек не обращается за медицинской помощью. Уже на 2-3 стадиях пальпируемый узелок на шее начинает болеть, ощущаться сильнее. Увеличиваются шейные лимфатические узлы. На 4 стадии рака ротоглотки нарушается дыхательный и глотательный процесс, опухоль распространяется на окружающие ткани. Болезнь обостряется кровохарканьем, стремительной потерей веса, истощением и анорексией. Иногда изо рта идет кровь. Если опухоль сдавила жевательные мышцы или нервные сплетения, движения мышц ограничивается.

Метастазы развиваются быстрее, чем сама опухоль.

Диагностика

После осмотра онколога и стоматолога назначается ряд обследований:

  • анализ крови на ВПЧ. Исследование проводится методом ПЦР, секвенирования или ферментного анализа. Подтверждение вируса папилломы человека изменяет тактику лечения опухоли;
  • эндоскопический осмотр гортани и ротоглотки методом ларинго- и фарингоскопии;
  • цитологическое исследование. При ларингоскопии врач берет соскоб со слизистой и отправляет на анализ. Определяется клеточный состав опухоли;
  • биопсия. Изъятый участок окрашивается эозином и гематоксилином, а затем наблюдается реакция на препарат;
  • КТ/МРТ. Томография уточняет локализацию и размер опухоли;
  • ПЭТ. Показывает распространенность опухоли на окружающие органы, а также метастазирование в органы грудной клетки.

Лечение

В зависимости от стадии заболевания и состояния больного врач назначает химиотерапию, лучевую терапию, операцию, таргетную терапию, иммунотерапию в комбинации друг с другом или отдельно.

Как правило, при операции врачи стараются сохранить орган, если раковые клетки не метастазировали. Если выявлены метастазы в лимфатических узлах, сосудах или клетки проросли в нервный ствол, проводится химиотерапия совместно с облучением. Таргетная терапия используется при раке ротоглотки, вызванном ВПЧ-ассоциированным плоскоклеточным раком. Исходя из практики, в этом случае результаты благоприятные.

После окончания курса лечения пациенты наблюдаются у онколога и стоматолога. Посещение врачей обязательно каждые 3-6 месяцев в течение первых двух лет. Следующие пять лет осмотр проводится раз в полгода-года. Последующие пять лет пациент посещает врача раз в год или чаще при недомогании. Во время посещения доктор анализирует состояние больного, учитывая результаты фиброскопии, ежегодной рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов, органов малого таза и органов брюшной полости.

Профилактика

Предотвратить онкологию можно, выполняя ряд рекомендаций специалистов. Прежде всего, важно правильно ухаживать за полостью рта и своевременно посещать стоматолога. Врач дважды в год поддерживает чистоту зубов и следит за состоянием десен и мягких тканей.

Поскольку ВПЧ – весомый фактор в развитии рака ротоглотки, важно снизить риск заражения. Для этого необходимо исключить беспорядочные половые связи и ставить вакцину.

Специалисты рекомендуют отказаться от вредных привычек и полностью бросить курить. Сразу после еды необходимо ополаскивать полость рта, а зубы чистить дважды в день. Рациональное питание – залог здоровья, поэтому ежедневно следует потреблять больше овощей и фруктов, кушать цельнозерновой хлеб, а от переработанного мяса, бобовых и курятины лучше отказаться.

Список литературы:

Рак ротоглотки


Авторская публикация:
Керимова С. Н.
Ординатор отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова


Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Рак полости рта

Инфекция ВПЧ может привести к развитию рака ротоглотки, в данный процесс часто вовлекается основание языка, миндалины и нижняя часть глотки и гортани.

Рак языка: Признаки, симптомы, диагностика, лечение


ВПЧ может вызвать рак в верхней части шеи в области, известной как носоглотки.

Развития рака при ВПЧ-инфекции

Наш организм с его иммунной системой организует защиту от ВПЧ (Папилломавирус человека), а измененные клетки устраняются иммунной системой, прежде чем мутируют в раковые. При наличии ВПЧ клетки слизистой оболочки имеют тенденцию к малигнизации. В большинстве случаев вы не можете видеть или ощущать эти изменения.

рак языка Фотографии
Karkinos рот - Фотографии

В тех случаях, когда организм не борется с вирусом, ВПЧ не только вызывает бородавки, но и может спровоцировать рак. Злокачественный процесс развивается не сразу, обычно проходит несколько лет после заражения ВПЧ. Эффективных исследований по поводу того, является ли инфекция ВПЧ самостоятельным провоцирующим фактором рака, или онкопроцесс возникает на фоне злоупотребления курением, употребления алкоголя, наличия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в комплексе с ВПЧ, в конечном итоге вызывают раковую мутацию, не проводилось.

Каковы признаки и симптомы рака ротоглотки?

Признаки и симптомы могут включать постоянное воспаление горла, отит, охриплость голоса, опухшие лимфатические узлы, боль в процессе глотания и необъяснимую потерю веса. У некоторых людей признаки рака на ранних стадиях вообще отсутствуют.

Ранние симптомы рака включают в себя:
  • затрудненное глотание;
  • постоянная боль в ухе;
  • кашель кровью (кровохарканье);
  • необъяснимая потеря веса;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • постоянная боль в горле;
  • хрипота;
  • отит.
Как часто ВПЧ ассоциируется с раком ротовой полости?

Исследования показали, что у 7% людей, у которых есть ВПЧ, только 1% имеют подтип типа ВПЧ 16, ответственный за рак ротоглотки. Рак ротовой полости ВПЧ примерно в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин

Признаки рака ротовой полости

Прогноз и лечение рака ротовой полости напрямую зависят от стадии, местоположения и от того, связан ли онкопроцесс с ВПЧ или нет. ВПЧ-позитивный рак имеет лучшие результаты и меньше рецидивов после лечения по сравнению с ВПЧ-негативным раком. Лечение рака может включать лучевую терапию, хирургию, химиотерапию и комбинацию этих методов лечения.

Рак полости рта

Данный список список отображает опасные симптомы, указывающие на наличие рака полости рта:

Вирус папилломы человека: симптомы и лечение

Существует около 200 различных типов ВПЧ, из которых более 40 могут инфицировать гениталии, рот и горло. Большинство людей, инфицированных ВПЧ (Вирус папилломы человека), не знают, что они инфицированы. Некоторые типы вызывают общие бородавки, когда они поражают кожные покровы. Другие типы являются причиной заболеваний, передающихся половым путем. На самом деле, ВПЧ является наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, включая генитальные заболевания и некоторые виды рака.

рот ВПЧ
ВПЧ - Герпес во рту

У большинства людей, которые вступают в половой контакт и заражаются ВПЧ, не развивается никаких симптомов. Большинство инфекций, вызванных ВПЧ, в течение двух лет переходят в спящее состояние. Но в некоторых случаях инфекция вызывать долговременные проблемы.
К таким проблемам относятся рак шейки матки у женщин, рак полового члена у мужчин, у обоих полов некоторые виды рака прямой кишки и рак ротоглотки (рак носоглотки, языка и миндалины).

Раньше рак носоглотки был связан с курением или злоупотреблением алкоголем. Сегодня рак полости рта и носа, связанный с курением и алкоголем, встречается гораздо реже, тогда как HPV рак резко возрастает. Прогнозируется, что к 2020 году связанные с ВПЧ раковые заболевания во рту и глотке будут развиваться чаще, чем рак шейки матки.
К сожалению, рак полости рта и ротоглотки чаще всего невидимы для пациента, при условии ранней стадии развития с минимальными симптомами. Вот почему основная цель стоматолога или хирурга состоит в том, чтобы исключить или подтвердить этот диагноз. Как и в случае других случаев рака, о которых вы знаете, таких как опухоль шейки матки, кожи, простаты, толстой кишки и груди, правильный диагноз является единственным фактором эффективного лечения на ранних стадиях развития.

На первом этапе проводится полное обследование ЛОР-врачом, включая анализ истории болезни (симптомы, продолжительность симптомов, учитывается профессия пациента, семейное положение и т.д.). Затем следует первичный осмотр с обследованием носа, рта, горла, пальпации миндалин, языка. В диагностику также включается обследование шейки матки у женщин и базальное эндоскопическое исследование носоглотки гибким эндоскопом.

Что такое ВПЧ?

Те же типы ВПЧ, которые локализуются в области половых органов, могут заразить рот и горло. Некоторые типы ВПЧ во рту, имеющие высокий риск озлокачествления, могут вызывать рак области головы и шеи. Другие типы образований ВПЧ (известные низкой вероятностью озлокачествления) приводят к появлению бородавок во рту, горле и языке. В большинстве случаев заражение ВПЧ всех типов может вызвать различные проблемы со здоровьем.

Бородавки на языке
Бородавки во рту - Изображения


ВПЧ передается прямым контактом с кожей или слизистой оболочкой. Однако простая передача вируса от человека к человеку обычно не вызывает острых проявлений. Условия проникновения вируса в эпителий подразумевают наличие потертостей и микротравм. Люди часто заражаются при занятиях оральным сексом.

Есть ли риск

Факторы риска ВПЧ следующие :

  • Повышенная сексуальная активность является фактором риска, особенно если у вас много сексуальных партнеров. Если у вас было 20 или более сексуальных партнеров, ваши шансы заразиться ВПЧ могут превышать 20%.
  • Курение является фактором риска. Вдыхание табака уменьшает защиту слизистой оболочки, рот становится более чувствительным к инфекциям. Лейкоплакия полости рта (симптомы лейкоплакии представляют собой плотную, жесткую, белую, слегка приподнятую бляшку или пятно на щеке, десне или языке, а иногда и на нижней губе).

языка Лейкоплакия
Лейкоплакия во рту

  • Потребление алкоголя является фактором риска. Вы еще больше подвержены риску, если курите и пьете.
  • Мужчины в большей мере подвержены оральной ВПЧ-инфекции, чем женщины.
  • Возраст является фактором риска для рака ротоглотки. Эти случаи чаще встречается у взрослых.
Симптомы

ВПЧ во рту часто протекает бессимптомно, поэтому люди не знают, что они инфицированы. При этом пациенты, по незнанию, менее склонны принимать необходимые меры для ограничения распространения болезни.

В некоторых случаях возможно развитие бородавок на языке, слизистых рта или горла, но это не распространенное явление.

Как я могу уменьшить риск заражения оральной ВПЧ?

В настоящее время нет специалистов, которые бы исследовали, как можно предотвратить заражение ВПЧ. Однако вполне вероятно, что презервативы при частом и правильном применении могут значительно снизить вероятность заражения ВПЧ во время полового контакта, поскольку они действуют как препятствия и предотвращают передачу ВПЧ от человека к человеку.

Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы понять, как передается ВПЧ (Папилломавирус человека), как можно предотвратить заражение, и кто в большей мере подвержен проблемам со здоровьем от оральной инфекции ВПЧ.

Есть ли тестирование на ВПЧ для меня, чтобы узнать, есть ли у меня оральный ВПЧ?

Пока еще нет теста для диагностики ВПЧ во рту или горле. Но если есть подозрение на поражение рта или горла, могут быть проведены гистологическое и иммуногистохимическое обследования для выявления ВПЧ и его подтипов.

Может ли вакцина против ВПЧ предотвратить рак ротовой полости и ротоглотки?

В настоящее время на рынке разработаны вакцины против ВПЧ, которые предотвращают рак шейки матки и другие менее распространенные раковые проявления. Вероятно, вакцины против ВПЧ могут также предотвратить рак ротоглотки, поскольку вакцинация предотвращает первоначальное инфицирование различными типами ВПЧ, которые могут вызывать рак ротоглотки. Однако никаких исследований не проводилось, чтобы определить, будут ли вакцины против ВПЧ предотвращать рак полости рта, рак языка и рак носоглотки.

Как происходит лечение ВПЧ во рту?

После заражения большинством типов ВПЧ должно пройти много времени, прежде чем они начнут причинять вред ротовой полости.
Если в вашем рту появились бородавки, связанные с ВПЧ, то хирург может удалить их в клинике под местной или общей анестезией. Лечение оральных бородавок с помощью местной терапии может быть затруднено, поскольку рецидивы, к сожалению, очень распространены.


ВПЧ папиллома винограда

Врач может использовать любой из следующих способов для лечения бородавок: классическое хирургическое удаление, удаление бородавок с помощью лазера или радиочастот, криотерапия, интерферон альфа-2b (Интрон А, Роферон-А) в инъекционной форме.
Обычно, если у вас есть бородавки в области горла, на языке или во рту, они могут быть удалены при помощи местного анестетика без боли.

Читайте также: