Расчет запасов профилактических и лечебных препаратов в период пандемии гриппа

Обновлено: 24.04.2024


"КРИТЕРИИ РАСЧЕТА ЗАПАСА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПЕРИОД ПАНДЕМИИ ГРИППА. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.06.2010)

4. Критерии расчета запаса лечебных и профилактических препаратов, аппаратов для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на период пандемического сезона

Готовность к пандемии в существенной степени определяется наличием неснижаемого запаса основных препаратов (этиотропных, симптоматических, патогенетических и реанимационных средств).

Стратегия защиты населения в период пандемии должна быть направлена на сохранение жизнедеятельности социальных структур и предотвращение смертельных исходов от гриппа и его осложнений. Исходя из этого первоочередной защите подлежит медицинский персонал, работающий непосредственно с больными или высокозаразным инфекционным материалом (персонал инфекционных стационаров, поликлиник, бригад скорой помощи, эпидемиологи, вирусологи). При высокой одномоментной заболеваемости велика вероятность дезорганизации хозяйственной и социальной жизни. Ввиду этого следует также проводить профилактику гриппа среди категории работников, обеспечивающих жизнедеятельность региона, например службы общественного порядка, транспорта и т.п.

Обязательной защите подлежат контингенты высокого риска осложнений гриппа, особенно дети 0 - 6 лет. Следует заранее определить численность этих контингентов в регионе и порядок распределения вакцин и других средств защиты среди них.

При расчете запасов препаратов, необходимых для профилактики и лечения гриппа в первую пандемическую волну, следует учитывать следующие факторы:

- численность и возрастная структура населения в регионах;

- заболеваемость и процент госпитализации (прогнозируемое число амбулаторных и стационарных больных);

- возрастная структура заболевших и госпитализированных;

- численность групп риска инфицирования и порядок приоритетности их защиты;

- возрастные пороги использования препаратов;

- чувствительность вирусов к химиопрепаратам.

Численность населения в регионах, возрастная структура. Для расчета потребностей региона в лечебных и профилактических препаратах, помимо общероссийских показателей, необходимо иметь сведения о численности и возрастном составе населения в регионе, поскольку местные показатели могут значительно отличаться от средних по России.

Заболеваемость и процент госпитализации. Возрастная структура.

В России так же, как и в других странах, переживших эпидемии, вызванные новым вирусом A(H1N1)v, в основной структуре заболевших преобладали дети школьного возраста и молодые люди. Заболеваемость детей 0 - 2 и 3 - 6 лет была традиционно высока, но превышала среднюю эпидемическую заболеваемость за последние 20 лет всего на 2 - 7%, тогда как в возрастной группе 7 - 14 лет превышение достигло 12,1%, что было в 1,6 раза выше, чем в обычные эпидемии (рис. 1 - здесь и далее рисунки не приводятся). Минимальная заболеваемость - 1,3% была у лиц старше 65 лет. Вместе с тем заболевания среди детей 0 - 2, 3 - 6 и 7 - 14 лет протекали относительно легко, что подтверждается достаточно редкой госпитализацией заболевших: 5,3, 1,9 и 1,5% соответственно. Эти показатели были на 0,2 - 0,5% ниже, чем в предыдущую эпидемию смешанной этиологии (A/H1N1, AH3N2, B) в январе - мае 2009 г. (рис. 2). Больные в возрасте 15 - 64 лет и старше 65 лет нуждались в госпитализации в 3,4 и 2,8 раза чаще, чем в предыдущую эпидемию. В среднем процент госпитализации в эпидемию гриппа A(H1N1)v составил для больных 15 - 64 лет - 2,4% и для больных 65 лет и старше - 1,4%. В целом госпитализации в Российской Федерации подлежало 2,6% от всех заболевших.

Всемирная организация здравоохранения по результатам анализа ситуации в разных странах (Приложение, табл. 2) определила средний процент госпитализации - 10%. При этом 25 - 30% госпитализированных нуждались в интенсивной терапии, а 12% госпитализированных - в подключении к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). По данным инфекционных стационаров, в России 7 - 12% госпитализированных нуждались в ИВЛ. Примерный расчет санитарных потерь в субъекте Российской Федерации с численностью населения 39,5 млн. чел. приведен в табл. 3 Приложения.

Одним из показателей тяжести эпидемии является летальность от гриппа. По данным, представленным 38 городами - опорными базами ФЦГ, из общего количества случаев смерти от лабораторно подтвержденного гриппа 92,4% приходилось на возраст 18 - 64 года, 4,5% - на детей 0 - 17 лет и 3,0% на лиц 65 лет и старше (рис. 3). Показатели летальности в эпидемию гриппа A(H1N1)v в 50 - 100 раз превышали аналогичные показатели в эпидемии 2 последних десятилетий.

Возрастные пороги использования препаратов. При расчете запасов химиопрепаратов следует учитывать возрастные пороги их использования, а также продолжительность курса химиотерапии. Ниже представлены основные препараты, запасы которых целесообразно иметь на случай пандемии. К таким препаратам относятся этиотропные антивирусные препараты, индукторы и препараты интерферона, жаропонижающие и противовоспалительные средства, антибиотики.

В настоящее время для этиотропного лечения применяют препараты - ингибиторы нейраминидазы. Вирусная нейраминидаза - один из двух поверхностных белков вируса, против которых направлен антивирусный иммунитет. Она обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки и ускоряет распространение вируса от клетки к клетке. Ингибиторы нейраминидазы подавляют репликацию вируса, снижают его патогенность, уменьшают выделение вируса из организма.

Осельтамивир ("Тамифлю") (капсулы по 75 мг, суспензия по 12 мг/мл). Взрослым и подросткам с массой более 40 кг - 75 мг дважды в сутки 5 дней (применение у других категорий пациентов см. ниже).

Занамивир ("Реленза") (ингаляционный препарат по 5 мг в одной дозе (ингаляции)). Взрослым и детям старше 5 лет: 2 ингаляции дважды в день в течение 5 дней. Побочные эффекты: может вызвать бронхоспазм и обострение сопутствующих заболеваний дыхательной системы и не рекомендуется больным с такими заболеваниями.

Ингибиторы вирусного белка M2-белка.

Амантадин и ремантадин. Противовирусный эффект этих препаратов заключается в блокаде ионного канала, образуемого вирусным белком M2. Это препятствует диссоциации основного мембранообразующего белка M1 от вирусной РНК и транскрипции генома.

Противопоказания: амантадин - беременность первый триместр, период лактации; ремантадин - детский возраст до 1 года, гиперчувствительность, период лактации, беременность.

Однако следует учитывать, что применение препаратов адамантанового ряда в качестве этиотропных антивирусных препаратов при гриппе A(H1N1)v неэффективно, т.к. вирусы гриппа A(H1N1)v, изолированные в России и других странах, являются устойчивыми к указанным препаратам.

Имеются также препараты с менее однозначным механизмом действия.

В России получил распространение арбидол - представитель класса индолов. Детерминантой чувствительности вируса к арбидолу является гемагглютинин. Арбидол действует на ранней стадии вирусной репродукции - ингибирует процесс слияния вирусной оболочки с мембранами эндосом при pH 7,4, приводящий к высвобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции. Терапевтическая эффективность этого препарата обусловлена также и его иммуномодулирующим, интерферониндуцирующим и антиоксидантным эффектами.

Ингавирин (2-(имидазол-4-ил)-этанамид пептандиовой-1,5 кислоты). Подавляет репродукцию на этапе ядерной фазы и цитопатическое действие вирусов гриппа типов A и B, аденовирусов. Оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона.

Для профилактики и лечения гриппа в нашей стране широко применяются препараты интерферона (ИФН) и их индукторы. Многообразие физиологических функций ИФН делает их одним из важнейших компонентов врожденного иммунитета и во многом определяет исход вирусных инфекций. Механизм их действия заключается в избирательном подавлении отдельных этапов репродукции вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма. Наиболее распространенными препаратами интерферона являются рекомбинантные (генноинженерные) соединения: альфарон, ингарон, гриппферон, виферон, реаферон-ЕС-липинт и др.

К индукторам интерферона относятся соединения синтетического и природного происхождения. В результате многолетнего целенаправленного скрининга были выявлены и рекомендованы для практического применения такие препараты, как неовир (низкомолекулярные синтетические соединения), кагоцел, ларифан, ридостин (природные соединения). Большинство из них показали эффективность при профилактике и лечении острых респираторных вирусных инфекций.

В рамках федеральной целевой программы "Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007 - 2012 гг." в НИИ гриппа РАМН завершены доклинические исследования и I фаза клинических испытаний нового отечественного противовирусного препарата "Триазавирин", являющегося аналогом нуклеозидов. Препарат проявил высокую противовирусную активность в отношении широкого спектра респираторных вирусов, в т.ч. эпидемических и пандемического A(H1N1)v штаммов вируса гриппа. Препарат "Триазавирин" относится к V классу "практически не токсичных" лекарственных средств по классификации Hodge, не обладает потенциальной канцерогенностью и мутагенностью. По результатам I фазы клинических исследований, проведенных в 2009 году, была показана хорошая переносимость и безопасность применения "Триазавирина". В настоящее время проводится II фаза клинических исследований по оценке безопасности и эффективности препарата при лечении больных с диагнозом грипп.

В табл. 4 Приложения дана дозировка "Тамифлю" в зависимости от веса ребенка.

Возрастные пороги применения основных препаратов для лечения указаны в табл. 5, 6 Приложения.

Чувствительность к химиопрепаратам. Важнейшим условием для успешного лечения гриппа является его чувствительность к химиопрепаратам.

С другой стороны, мутации в M-белке вируса гриппа, обусловившие их устойчивость к адамантанам, нестабильны и возможна реверсия вирусов по этому признаку. Поэтому в рефернс-центрах ведется постоянный мониторинг чувствительности вирусов к этиотропным препаратам и при назначении терапии следует учитывать его результаты.

Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом, наблюдались типичные симптомы гриппа и полное выздоровление наступало через одну неделю даже при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения.

Фактические данные, изученные группой экспертов, указывают на то, что осельтамивир, при его надлежащем назначении, может способствовать значительному снижению риска развития пневмонии (одной из основных причин смерти как от пандемического, так и от сезонного гриппа) и уменьшению потребности в госпитализации.

Для пациентов, у которых с самого начала развивается тяжелая болезнь или их состояние начинает ухудшаться, ВОЗ рекомендует начинать лечение осельтамивиром как можно раньше. Исследования показывают, что рано начатое лечение, желательно не позднее 48 часов со времени появления симптомов, в значительной мере связано с лучшими клиническими результатами. Лечение пациентов с тяжелой или ухудшающейся болезнью необходимо начинать даже и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно давать занамивир. Эта рекомендация применима ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, и ко всем возрастным группам, включая детей раннего и грудного возраста.

Для пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья, повышающими риск развития более тяжелой болезни, ВОЗ также рекомендует лечение осельтамивиром или занамивиром. Эти пациенты должны получать лечение как можно скорее после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.


5. Примеры расчета запасов вакцин и других препаратов для защиты населения от гриппа в период пандемии

РАСЧЕТ ОБЪЕМОВ ВАКЦИН ПРОТИВ ГРИППА НА ГОРОД С НАСЕЛЕНИЕМ В 1 МЛН. ЧЕЛОВЕК В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ (НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

N п/п Контингенты (возраст) Численность групп Плановый % охвата иммунизацией Число лиц, подлежащих иммунизации (число доз) Возрастные пороги применения отечественных вакцин и метод иммунизации
% абс. ИГВ Гриппол ЖГВ
ДЕТИ
1. 0 - 6 мес. 0,4 4000 не прививаются
2. 6 мес. - 2 г. 11 мес. 1,8 18000 50 9000 п/э
3. 3 - 6 лет 2,9 29000 70 20300 и/н п/э и/н
4. 7 - 14 лет 7,8 78000 70 54600 и/н п/э и/н
ВЗРОСЛЫЕ
5. 15 - 17 лет 4,5 45000 70 31500 п/э п/э и/н
6. 18 - 59 лет 62,6 626000 70 438200 п/э п/э и/н
7. старше 60 лет 20,0 200000 70 140000 п/э п/э и/н
ВСЕГО 100 1000000 693600

Примечание: и/н - интраназально, п/э - параэнтерально.

Вакцинопрофилактика в период пандемии имеет две особенности:

1. Однократная иммунизация, вероятно, не приведет к выработке надежного иммунитета, следовательно будет показана двукратная прививка. Расчетное число доз вакцины следует удвоить. В нашем примере потребность в вакцинах на 1 млн. жителей составит 1387200 доз.

2. В период активной циркуляции особо патогенного вируса иммунизация населения живыми вакцинами, по мнению многих специалистов, может быть достаточно опасной из-за возможности контаминации реассортанта (вакцинного штамма) высокопродуктивным штаммом-донором, т.е. эпидемически актуальным вирусом. В таком случае вакцинация приведет к распространению опасной инфекции. Для исключения этого явления необходим тщательный контроль партий вакцин, анализ высокопродуктивных реассортантов в полимеразной цепной реакции при использовании специфических праймеров для генов штамма-донора.

РАСЧЕТ ОБЪЕМОВ ОСНОВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ПРЕВЕНТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ ПРИ 50% ОХВАТЕ НАСЕЛЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 2 НЕДЕЛЬ (РАСЧЕТ НА НАСЕЛЕНИЕ В 1 МЛН. ЧЕЛОВЕК. ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ТА ЖЕ, ЧТО И В ТАБЛ. 4)

N п/п Контингенты Число лиц, подлежащих неспецифической профилактике (тыс. чел.) Препараты (количество упаковок)
озельтамивир ремантадин альгирем арбидол гриппферон амиксин
Дети:
1. 0 - 2 лет 11,0 3000 (с 1 года) 6000 (с 2-х лет) 5000
2. 3 - 6 лет 14,5 4500 10500 4500
3. 7 - 14 лет 39,0 13500 (с 12 лет) 10000 22500 5000
4. 15 - 17 лет Взрослые: 22,5 7500 5000 17250 2000
5. 18 - 59 лет 313,0 94500 50000 225000 10000
6. старше 60 лет 100,0 15000 40000 60000 2000
ВСЕГО: 500,0 130500 105000 7500 341250 16500 12000

Для 2-недельного курса профилактики на 1 человека требуется 1,5 упаковки. Количество препарата в одной упаковке см. в табл. 2.

Читайте также: