Реферат на тему вирусный пневмонии

Обновлено: 06.05.2024

Определение

Согласно последнему определению ВОЗ, пневмонии – группа острых воспалительных заболеваний легких с поражением респираторных отделов.

Распространенность

Пневмония не щадит никого, поражая, в частности, в России до 2 млн., а в США до 4 млн. человек ежегодно. Особенное, тяжелое течение с повышенным риском летальности встречается у детей в возрасте до 1 года (около 2% от показателя младенческой смертности), у пожилых с тяжелыми хроническими заболеваниями (как правило, неврологического профиля) и лиц с первичным и вторичным иммунодефицитом. Помимо наличия хронических заболеваний, прямо или косвенно нарушающих работу общего и местного иммунитета, к факторам, способствующим развитию пневмонии относят врожденное нарушение работы мукоциллиарного аппарата, длительное лечение глюкокортикостероидами, курение, профессиональные вредности и промышленное загрязнение воздуха.

Патогенез

При поиске новых возможностей патогенетической терапии пневмонии важная роль отводится изучению существенных звеньев ее патогенеза. Выделяют четыре основных патогенетических механизма развития пневмоний:

1. Аспирация секрета носоглотки и желудочного содержимого.

2. Ингаляция микробных частиц.

Инфекционный аэрозоль, состоящий преимущественно из мелких аэрогенных капельных ядер диаметром менее 3-5 мкм, не имеет склонности к быстрому осаждению и персистирует в воздушной среде долгое время, что повышает вероятность вдыхания человеком взвешенных микробных частиц. Кроме того, этот воистину коварный аэрозоль мелкодисперсен, что позволяет его компонентам свободно преодолевать защитные барьеры верхних и нижних дыхательных путей, оседать в концевых отделах легких – мелких бронхиолах и альвеолах, и активировать воспалительную реакцию.

3. Гематогенная диссеминация.

Распространение инфекции из внелегочно расположенного очага с развитием пневмонии– частое осложнение такого грозного и труднодиагностирумого заболевания как бактериальный эндокардит. Воспаление легких, развивающееся на фоне значительного ослабления иммунитета больного и/или задержки начала лечения эндокардита, значительно ухудшает прогноз основного заболевания вследствие повышения давления в легочных сосудах и создания дополнительной нагрузки на сердце. Нередко диссеминация микроорганизмов с током крови встречается у реанимационных пациентов в случае инфицирования венозного катетера и у инъекционных наркоманов.

4. Прямое распространение.

Смежный механизм попадания микроорганизмов непосредственно связан с патологическими процессами в соседствующих органах. Чаще всего причиной становятся поддиафрагмальные абсцессы с гнойным содержимым, прорывающимся в ткани легкого. В данной категории механизмов контактного проникновения инфекции в легкие так же рассматриваются медицинские манипуляции (пункции, интубация трахеи) и проникающие ранения грудной клетки. Патогенетическими механизмами, участвующими в легочном воспалении являются: - нарушение микроциркуляции, вентиляции и их соотношения в очаге поражения; - нарушение в системе гуморального и клеточного иммунитета - результирующая кислородная недостаточность. Для инфекционного поражения легких наиболее характерна комбинированная респиратоно- циркуляторная гипоксия. Респираторный компонент гипоксии развивается вследствие нарушения оптимального вентиляционно-перфузионного соотношения, снижения интенсивности диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану при сохранении перфузии невентилируемых воспаленных участков легких. Сохранение перфузии обусловлено дисфункцией физиологического защитного механизма гипоксической вазоконстрикции при выраженном воспалении, из-за уменьшения реактивности сосудистой стенки в результате накопления эндотоксичных соединений в условиях кислородного дефицита. Кроме того, кровь из выключенных из газообмена легочных участков смешивается с кровью из хорошо вентилируемых областей, что приводит к развитию гипоксемии. Особенно ярко вентиляционно-перфузионный дисбаланс выражен при интерстициальном характере воспалительного процесса. В этом случае затруднение процесса транспорта кислорода развивается из-за увеличения дистанции между альвеолоцитами и капиллярной мембраной. Циркуляторный компонент гипоксии проявляется в случае в среднетяжелого и тяжелого течения пневмонии в условиях развития сердечно-сосудистой недостаточности и расстройств микроциркуляции. Гипоксия при этом может быть результатом массовой гибели микроорганизмов и высвобождения эндотоксинов в результате высокой индивидуальной чувствительности к действию терапевтических лекарственных средств. И наконец, при пневмонии, как и при всех острых легочных заболеваниях, возможно развитие тканевой гипоксии, что по мере исчерпания возможностей защитного реагирования, основу которого будет составлять экономная утилизация кислорода клетками, снижение интенсивности окислительного фосфорилирования и торможение биосинтеза метаболитов пластического обмена, приведет к нарушению функционального состояния жизненно важных органов и систем.

Классификация

Инфекционные бактериальные пневмонии

МОРФОЛОГИЯ

Крупозная пневмония При пневмококковой этиологии заболевания морфологическая картина пневмонии может быть представлена очагами серого либо красного опеченения , что будет зависеть от стадии процесса и выраженности реактивности иммунной системы заболевшего. В период прилива обнаруживается внутриальвеолярный отек с единичными нейтрофилами в полостях альвеол. При красном опеченении на фоне отека в полостях альвеол выявляют большое количество эритроцитов и лейкоцитов. На стадии серого опеченения в полостях альвеол наблюдаются скопление нейтрофилов, а в перегородках - лейкоцитарную инфильтрацию. При затяжном течении пневмонии отмечается отложение фибрина в альвеолах с метаплазией альвеолярного эпителия и разрастанием в этих участках грануляционной, а затем и соединительной ткани в виде альвеолярных телец Массо (карнификация). Для пневмонии, вызванной Наеmophilus influenzae характерно ее сочетание с выраженным трахеобронхитом. На разрезе ткани легких видны очаги с гладкой влажной поверхностью. На гистологических препаратах видна инфильтрация стенок бронхиол лимфоцитами с примесью нейтрофилов, макрофагов, а в просвете дыхательных путей определяется слизисто-гнойный экссудат. Альвеолы отечны, в интерстиции обнаруживаются кровоизлияния. Пневмония, вызываемая Staphylococcus aureus, как правило, является бронхопневмонией. В бронхах скапливается гнойно-геморрагический экссудат с большим количеством нейтрофилов, фагоцитированных и нефагоцитированных микроорганизмов. Макроскопически выявляются фокусы кровоизлияний, сероватые участки некрозов неправильного очертания. Кроме того, в отличие от пневмококковой пневмонии, для поражения Staphylococcus aureus характерно развитие процессов разрушения легочной ткани (стафилококковая деструкция легких) осложнений в форме абсцедирования. При затяжном течении возможно образование бронхоэктазов, сетчатого и очагового пневмосклероза. При поражении Klebsiella pnumoniae легочная ткань уплотнена, выявляются обширные, долевые очаги безвоздушной ткани. При макроскопическом исследовании поверхность разреза слегка зернистая или гладкая, с нее отделяется тягучая серозно-геморрагическая жидкость. Примечательно, что от самой легочной ткани исходит запах горелого мяса. При гистологическом исследовании в бронхиолах и альвеолярных ходах обнаруживают рыхлый экссудат с преобладанием нейтрофилов и тяжи фибрина, по периферии в альвеолах – густой серозный экссудат с клебсиеллами. Нередки очаги инфаркта легкого как проявление тромбоза капилляров.

ДИАГНОСТИКА

Атипичные пневмонии

МОРФОЛОГИЯ

Особенностью изменений в легких при атипичных пневмониях является доминирование интерстициальных изменений над экссудативными процессами в альвеолах. Mycoplasma pneumoniae поражает нижнюю долю, и локализуется преимущественно центролобулярно. Стенки бронхиол утоньшены, просвете обнаруживается небольшое количество серозной жидкости с единичными или многочисленными эритроцитами, макрофагами, с небольшим числом нейтрофилов. Межальвеолярные перегородки полнокровные, утолщенные, с ограниченными периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами. При хламидийных пневмониях поражение чаще носит очаговый, реже – долевой характер, очаги поражения хорошо отграничены от неизмененной легочной ткани. Микроскопически в альвеолах - необильный серозный и фибринозный экссудат с примесью макрофагов и десквамированных альвеолоцитов, инфильтрация моноцитами и нейтрофилами, а так же утолщение межальвеолярных и междолевых перегородок. При поражении легких Legionella pneumoniae ткани на разрезе имеют серовато-красный цвет с ржавым оттенком, могут наблюдаться мелкие полости абсцессов, Возможно распространение возбудителей по лимфатическим и кровеносным сосудам с поражением лимфоузлов, почек, сердца, кожи. Экссудат в альвеолах состоит из множества распавшихся нейтрофилов, макрофагов, отдельных эритроцитов. Обнаруживаются гиалиновые мембраны, тромбоз мелких вен.

ДИАГНОСТИКА

Инфекционные вирусные пневмонии

Неинфекционные интерстициальные пневмонии

Пневмонии у лиц с ИД

Осложнения

Лечение

Вирусная пневмония – это инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, вызываемое респираторными вирусами (гриппа, парагриппа, аденовирусами, энтеровирусами, респираторно-синцитиальным вирусом и др.). Вирусные пневмонии протекают остро с внезапным повышением температуры тела, ознобами, интоксикационным синдромом, влажным кашлем, плевральными болями, дыхательной недостаточностью. При диагностике учитываются физикальные, рентгенологические и лабораторные данные, связь пневмонии с вирусной инфекцией. Терапия базируется на назначении противовирусных и симптоматических средств.

МКБ-10

Общие сведения

Вирусная пневмония – острое воспаление респираторных отделов легких, вызываемое вирусными возбудителями, протекающее с синдромом интоксикации и дыхательных расстройств. В детском возрасте на долю вирусных пневмоний приходится порядка 90% всех случаев воспаления легких. В структуре взрослой заболеваемости преобладают бактериальные пневмонии, а вирусные составляют 4–39% от общего числа (чаще болеют лица старше 65 лет). Частота возникновения вирусных пневмоний тесно связана с эпидемиологическими вспышками ОРВИ – их подъем приходится на осенне-зимний период. В пульмонологии различают первичную вирусную пневмонию (интерстициальную с доброкачественным течением и геморрагическую со злокачественным течением) и вторичную (вирусно-бактериальную пневмонию – раннюю и позднюю).

Причины

Спектр возбудителей вирусной пневмонии чрезвычайно широк. Наиболее часто этиологическими агентами выступают респираторные вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус. Лица с иммунодефицитами более других подвержены вирусным пневмониям, вызванным вирусом герпеса и цитомегаловирусом. Реже диагностируются пневмонии, инициированные энтеровирусами, хантавирусом, коронавирусом, метапневмовирусом, вирусом Эпштейна-Барр. SARS-ассоциированный коронавирус является возбудителем тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), более известного как атипичная пневмония. У детей младшего возраста вирусные пневмонии нередко вызываются респираторно-синцитиальным вирусом, а также вирусами кори и ветряной оспы.

Первичная вирусная пневмония манифестирует в первые 3 суток после инфицирования, а спустя 3-5 дней присоединяется бактериальная флора, и пневмония становится смешанной - вирусно-бактериальной. К числу лиц, имеющих повышенный риск заболеваемости вирусной пневмонией, относятся дети раннего возраста, пациенты старше 65 лет, лица с ослабленным иммунитетом, сердечно-легочной патологией (пороками сердца, тяжелой артериальной гипертензией, ИБС, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, эмфиземой легких) и другими сопутствующими хроническими заболеваниями.

Патогенез

Передача вирусов осуществляется воздушно-капельным путем при дыхании, разговоре, чиханье, кашле; возможен контактно-бытовой путь заражения через контаминированные предметы обихода. Вирусные частицы проникают в респираторные отделы дыхательных путей, где адсорбируются на клетках бронхиального и альвеолярного эпителия, вызывают его пролиферацию, инфильтрацию и утолщение межальвеолярных перегородок, круглоклеточную инфильтрацию перибронхиальной ткани. При тяжелых формах вирусной пневмонии в альвеолах обнаруживается геморрагический экссудат. Бактериальная суперинфекция значительно утяжеляет течение вирусной пневмонии.

Симптомы вирусной пневмонии

В зависимости от этиологического агента вирусные пневмонии могут протекать с различной степенью тяжести, осложнениями и исходами. Воспаление легких обычно присоединяется уже с первых дней течения ОРВИ.

Заболеваемость вирусной пневмонией на фоне гриппа значительно увеличивается в периоды эпидемий респираторной инфекции. В этом случае на фоне типичной симптоматики ОРВИ (лихорадки, резкой слабости, миалгии, явлений катара верхних дыхательных путей) появляется заметная одышка, диффузный цианоз, кашель с мокротой ржавого цвета, хрипы в легких, боль в груди при вдохе. У детей выражены общий токсикоз, беспокойство, могут возникать рвота, судороги, менингеальные знаки. Гриппозная пневмония обычно носит двусторонний характер, о чем свидетельствуют аускультативные данные и рентгенологическая картина (очаговые затемнения в обоих легких). Легкие случаи вирусной пневмонии, вызванной вирусом гриппа, характеризуются умеренно выраженной симптоматикой и заканчивается выздоровлением.

Парагриппозная пневмония чаще поражает новорожденных и детей раннего возраста. Она носит мелкоочаговый (реже сливной) характер и протекает на фоне катаральных явлений. Респираторные нарушения и интоксикационный синдром выражены умеренно, температура тела обычно не превышает субфебрильные значения. Тяжелые формы вирусной пневмонии при парагриппе у детей протекают с выраженной гипертермией, судорогами, анорексией, диареей, геморрагическим синдромом.

Особенностью респираторно-синцитиальной пневмонии служит развитие тяжелого обструктивного бронхиолита. Поражение нижних отделов респираторного тракта знаменуется повышением температуры тела до 38–39 о С, ухудшением общего состояния. Вследствие спазма и закупорки мелких бронхов слизью и десквамированным эпителием дыхание становится резко затрудненным и учащенным, развивается цианоз носогубной и периорбитальной области. Кашель частый, влажный, однако ввиду повышенной вязкости мокроты – малопродуктивный. При данной разновидности вирусной пневмонии обращает внимание несоответствие интоксикации (выражена умеренно) степени дыхательной недостаточности (крайне выражена).

Энтеровирусные пневмонии, возбудителями которых выступают вирусы Коксаки и ЕСНО, протекают со скудными физикальными и рентгенологическими данными. В клинической картине на первый план выходят сопутствующие менингеальные, кишечные, сердечно-сосудистые нарушения, затрудняющие диагностику.

Осложнения

Тяжелые формы вирусных пневмоний протекают с постоянной высокой лихорадкой, дыхательной недостаточностью, коллапсом. Среди осложнений часты гриппозный энцефалит и менингит, отит, пиелонефрит. Присоединение вторичной бактериальной инфекции нередко приводит к возникновению абсцессов легкого или эмпиемы плевры. Возможен летальный исход в течение первой недели заболевания.

Диагностика

Правильно распознать этиологическую форму пневмонии и идентифицировать возбудителя поможет тщательное изучение анамнеза, эпидемиологической обстановки, оценка физикальных и лабораторно-рентгенологических данных. Вирусные пневмонии обычно развиваются в периоды эпидемических вспышек ОРВИ, протекают на фоне катарального синдрома, сопровождаются признаками дыхательной недостаточности различной степени выраженности. Аускультативно в легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

При рентгенографии легких обнаруживается усиление интерстициального рисунка, наличие мелкоочаговых теней чаще в нижних долях. Подтвердить вирусную этиологию пневмонии помогает исследование мокроты, трахеального аспирата или промывных вод бронхов методом флуоресцирующих антител. В крови в остром периоде отмечается четырехкратное нарастание титров АТ к вирусному агенту. Всесторонняя оценка объективных данных пульмонологом позволит исключить атипичную, аспирационную пневмонию, облитерирующий бронхиолит, инфаркт-пневмонию, бронхогенный рак и др.

Лечение вирусной пневмонии

Госпитализация показана только детям до 1 года, пациентам старшей возрастной группы (от 65 лет), а также имеющим тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сердечную недостаточность, сахарный диабет). Больным назначается постельный режим, обильное питье, витаминизированное, высококалорийное питание.

Этиотропная терапия назначается в зависимости от вирусного возбудителя: ремантадин, осельтамивир, занамивир - при гриппозной пневмонии, ацикловир – при герпес-вирусной пневмонии, ганцикловир – при цитомегаловирусной инфекции, рибавирин – при респираторно-синцитиальной пневмонии и поражении хантавирусом и т. д. Антибактериальные средства добавляются только при смешанном характере пневмонии или развитии гнойных осложнений. В качестве симптоматического лечения применяются отхаркивающие, жаропонижающие средства. В целях облегчения отхождения мокроты проводятся лекарственные ингаляции, дренажный массаж. При выраженном токсикозе осуществляется внутривенная инфузия растворов; при развитии дыхательной недостаточности – кислородотерапия.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев вирусная пневмония заканчивается выздоровлением в течение 14 дней. У 30-40% пациентов отмечается затяжное течение заболевания с сохранением клинико-рентгенологических изменений на протяжении 3-4 недель с последующим развитием хронического бронхита или хронической пневмонии. Заболеваемость и смертность от вирусной пневмонии выше среди детей раннего возраста и пожилых пациентов.

Профилактика вирусной пневмонии тесно связана с иммунизацией населения, в первую очередь, профилактической сезонной вакцинацией против гриппа и наиболее опасных детских инфекций. Неспецифические меры по укреплению иммунитета включают закаливание, витаминотерапию. В периоды эпидвспышек ОРВИ необходимо соблюдать меры личной предосторожности: по возможности исключить контакты с больными респираторными инфекциями, чаще мыть руки, проветривать помещение и т. п. Особенно эти рекомендации касаются контингента повышенного риска по развитию и осложненному течению вирусной пневмонии.

1. Эпидемиология, клиника и лечение тяжелых форм вирусно-бактериальных пневмоний: учебное пособие/ Хапий Х.Х. и соавт. - 2014.

2. Внебольничная пне вмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/ Пособие для врачей. - 2010.

4. Особенности клинического течения, лечения тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии на фоне высоковирулентного гриппа A(H1N1) на Севере: Автореферат диссертации/ Савш П.А. - 2017.с

* Данная работа не является научным трудом, не является выпускной квалификационной работой и представляет собой результат обработки, структурирования и форматирования собранной информации, предназначенной для использования в качестве источника материала при самостоятельной подготовки учебных работ.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Зав. кафедрой д.м.н.,

Выполнила: студентка V курса ----------

1. Частота и этиология

2. Основной контингент

3. Патология и патогенез

5. Лечение и профилактика

Респираторные вирусы наносят огромный ущерб обществу. В США более половины острых заболеваний, связанных с потерей трудоспособности, вызывается респираторными вирусами. Спектр вызываемых ими заболеваний весьма широк -- от обычной простуды до жизнеугрожающей пневмонии. Вирусы вызывают инфекционное поражение нижних дыхательных путей преимущественно двух типов: трахеобронхит и пневмония. Без точной локализации клинических и рентгенологических изменений вряд ли возможно отделить тяжелый трахеобронхит от пневмонии. Для классической пневмонии характерны повышение температуры тела после озноба, появление кашля, плевритической боли в груди и одышки. Интенсивность клинических проявлений заболевания и его осложнения зависят от ответной реакции (сопротивляемости) макроорганизма.

На вирусную пневмонию приходится более одной трети всех приобретенных пневмоний. Понимание сущности заболевания помогает спланировать стратегию лечения. Хотя чаще всего эти небактериальные инфекции являются кратковременными, сезонными заболеваниями, их способность вызывать дыхательную недостаточность и даже смерть хорошо известна. Необходимо учитывать возможность возникновения эпидемий с тем, чтобы минимизировать влияние инфекции на здоровую популяцию и больных с пониженной сопротивляемостью к инфекционным заболеваниям (пожилых, ослабленных, сердечных и легочных больных). Поскольку для большинства этих пневмоний не существует специфического лечения, основное внимание должно быть направлено на выявление причинного агента и на поддерживающую терапию.

1. ЧАСТОТА И ЭТИОЛОГИЯ

У госпитализированных больных в качестве причинного фактора пневмонии доминируют бактерии. Вирусы ответственны лишь за 5--15 % приобретенных пневмоний. В тех случаях, когда причинный фактор не установлен, инфекцию принято называть "вирусной". В спектр острых респираторных заболеваний, вызываемых вирусами, входят фарингит, ларингит, трахеобронхит и бронхит. Небактериальные агенты ответственны более чем за 90 % инфекционных респираторных расстройств. Наиболее часто встречающиеся осложнения этих инфекций перечислены в табл.1.

Таблица 1. Осложнения вирусной пневмонии

1. Вторичная бактериальная инфекция

2. Повторная пневмония

3. Нарушение легочной функции

4. Дыхательная недостаточность вследствие генерализации инфекции и возникновения капиллярного феномена утечки

5. Бронхиальная гиперреактивность

6. Хронический бронхит

7. Облитерируюший бронхиолит

В настоящее время хорошо известно, что вирусная инфекция повышает реактивность дыхательных путей. Воспалительная реакция и повышенная чувствительность к холинергической стимуляции возникают как во время инфицирования, так и в постинфекционную фазу. Механизм гиперреактивности дыхательных путей остается неясным, однако больные с предшествующими легочными заболеваниями (бронхоэктазы, хроническое обструктивное заболевание легких) склонны к ухудшению показателей легочной функции во время инфицирования и после него. Все это лишний раз подчеркивает важность профилактических мероприятий и раннего лечения во время каждого эпизода респираторной инфекции.2. ОСНОВНОЙ КОНТИНГЕНТ

Вирусная инфекция дыхательных путей возникает обычно как эпидемия в общей популяции или в небольших коллективах (школьники, призывники в армию). Однако наблюдаются и спорадические случаи заболевания, как среди здоровых, так и среди иммунодефицитных лиц. Дети и ослабленные пожилые люди, особенно больные с сердечно-легочными расстройствами, могут стать жертвой вирусной пневмонии или следующей за ней ассоциированной вторичной бактериальной инфекции.

Вирусы гриппа и парагриппа

Из всех вирусов вирусы гриппа и парагриппа вызывают наиболее серьезные респираторные инфекции. Грипп ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью (либо непосредственно, либо через вторичную бактериальную инфекцию). Основной эффект вируса парагриппа состоит в вызывании тяжелого поражения верхних дыхательных путей у детей. Вирусы гриппа идентифицируются по их антигенам и обозначаются по месту их первичной изоляции. Они принадлежат к группе ортомиксовирусов. Их поверхности обладают гемагглютинином и нейраминидазной активностью, что и является их антигенной детерминантой. Антигенная вариабельность вирусов обусловливает затяжное течение инфекции. Резервуаром вирусов служат лошади, свиньи и птицы.

Другие вирусные инфекции

Респираторные синцитиальные вирусы, как правило, вызывают инфекционное поражение нижних дыхательных путей, в основном у детей. Риновирус (вирус обычной простуды), аденовирус, вирус коксаки А и В и эховирусы инфицируют главным образом верхние дыхательные пути. Важно уметь дифференцировать эти инфекции и пневмонию, а также учитывать их потенциал для вторичной бактериальной инфекции. Как у здоровых, так и у ослабленных людей вирус простого герпеса и вирус лимфоцитарного хориоменингита также могут вызвать пневмонию. Вирус кори вызывает преимущественно воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов и бронхиол, что приводит к бронхиту и бронхиолиту. Хорошо известно, что вследствие этой инфекции возможно возникновение тяжелой интерстициальной пневмонии. После эпидемий кори часто наблюдаются вторичные бактериальные инфекции, особенно у ослабленных младенцев и детей.

Инфицирование вирусом варицелла-зостер (ветрянка) обусловливает возникновение пневмонии. У взрослых в качестве осложнения ветрянки может развиться интерстициальная пневмония. Хотя ветряночная пневмония часто проходит сама по себе, она порой сопровождается тяжелыми системными симптомами (в частности, симптомами энцефалита и миелита); возможно также развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, что требует применения искусственной вентиляции.

3. ПАТОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Известно, что грипп и другие респираторные вирусные инфекции имеют очень небольшой инкубационный период и способны распространяться с быстротою кустарникового пожара среди ослабленных групп населения. Капельные частицы, содержащие вирус, распространяются наподобие аэрозоля и оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Симптоматическое заболевание развивается в пределах 24--48 часов. Воспалительные изменения в слизистой оболочке и в интерстиции легких, а также ухудшение мукоцилиарного клиренса предрасполагают к возникновению вторичной бактериальной инфекции. У небольшой части больных развивается интерстициальная пневмония, обусловленная инфицированием как таковым, либо реакцией антиген -- антитело. Если пневмония носит диффузный характер и прогрессирует, то возникает острая гипоксемическая дыхательная недостаточность.

Вирусная пневмония диагностируется у больного, который в период эпидемической вспышки простудных заболеваний предъявляет жалобы на боли в груди, кашель, лихорадку и одышку. Больные обычно жалуются на общее недомогание в продромальный период, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и (часто) на желудочно-кишечные расстройства. Клинические данные минимальны и весьма вариабельны. При аускультации может определяться дыхание со стридорозным оттенком. Наличие слабых хрипов указывает на вовлечение в патологический процесс легочного интерстиция. При рентгенографии грудной клетки могут обнаруживаться пятнистые уплотнения или поражение интерстиция. В случаях, осложненных дыхательной недостаточностью, на снимках наблюдается диффузное вовлечение, неотличимое от других причинных факторов респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

Отмечается умеренный лейкоцитоз (число лейкоцитов в периферической крови 10 000--15 000 в 1 мм 3 ). Окрашивание мазка мокроты по Граму не обнаруживает присутствия значительного количества бактерий. Подтверждение диагноза основывается на идентификации вирусных частиц и на серологических исследованиях. Для выделения вируса на этой стадии пневмонии может использоваться отделяемое из дыхательных путей. Метод иммунофлюоресцентного окрашивания очень информативен и способствует быстрой диагностике гриппа. Серологические тесты (хотя они мало полезны для быстрой диагностики) оказывают неоценимую услугу в эпидемиологических исследованиях. В случае подозрения на вторичную бактериальную инфекцию проводятся соответствующие дополнительные исследования. При изоляции патогенных агентов из нижних дыхательных путей и исключении других форм пневмонии целесообразна волоконно-оптическая бронхоскопия. В отдельных случаях для окончательного диагноза необходима биопсия легкого.

Критерии выздоровления

1. Клинические - исчезновение к концу 7-10 дня всех физикальных симптомов заболевания

2. Лабораторные - исчезновение воспалительной реакции крови до конца второй недели болезни

3. Рентгенологические - исчезновение рентгенологических признаоков острой пневмонии к 21 дню.

5. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Необходим строгий постельный режим во время всего лихорадочного периода. Питание больных преимущественно жидкое, легкоусваиваемой пищей в начале болезни, затем повышение энергетической ценности пищи и её витаминизация.

Поддерживающая терапия при вирусной пневмонии направлена на ослабление выраженности симптоматики. Общие лечебные мероприятия предусматривают постельный режим и применение анальгетиков, медикаментов, уменьшаюших застойные явления в дыхательных путях, антигистаминных препаратов и отхаркивающих средств. У более пожилых больных следует не допускать дегидратации; некоторым из них может потребоваться парентеральное введение жидкостей. Больным, имеющим значительно затрудненное (свистящее) дыхание, назначаются бронходилататоры, в том числе теофиллин и бета-2-агонисты в виде аэрозоля. При сочетанной бактериальной инфекции или вторичной стафилококковой инфекции применяются соответствующие антибиотики.

Таблица 2. Группы высокого риска в отношении заболеваемости гриппом, которые подлежат вакцинации

Взрослые и дети с хроническими сердечно-легочными заболеваниями

Коллективы домов ребенка, детских садов и других детских учреждений

Здоровые взрослые старше 65 лет

Взрослые и дети с хроническими метаболическими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, анемия, иммуносупрессивное состояние, бронхиальная астма)

Медицинский персонал, контактирующий с больными высокого риска

Тяжесть респираторных функциональных нарушений определяется при легочном функциональном тестировании, анализе газов артериальной крови и тщательной оценке клинического состояния больного. В случае прогрессирования респираторных затруднений лечебные мероприятия включают дополнительное введение кислорода и, если необходимо, вентиляторную поддержку.

Амантадин (1-адамантанамин гидрохлорид), как было показано, активен in vitro против вируса гриппа А. Его применение целесообразно при специфическом лечении и при профилактике. Если лечение начинается сразу после экспозиции вируса или в первые 48 часов инфекции, то происходит обратное развитие клинических симптомов заболевания. Препарат рекомендуется больным, имеющим высокий риск заражения и не прошедшим вакцинации перед сезонной вспышкой заболевания. Амантадин назначается в дозах от 100 до 200 мг/день. В целях профилактики препарат применяется в течение всего эпидемического периода. Побочные эффекты препарата отмечаются у 5--7 % больных и обусловлены его влиянием на ЦНС. В частности, отмечаются бессонница, беспокойство, затруднение концентрации внимания, головокружение и (редко) синкопальные эпизоды. Амантадин и его метаболиты экскретируются почками, поэтому необходима особая осторожность при их назначении больным с почечной патологией. При инфекционном поражении верхних и нижних дыхательных путей (особенно респираторным синцитиальным вирусом) целесообразно применение рибавирина в виде аэрозоля. При герпетической вирусной инфекции используется ацикловир.

Физиотерапевтическое лечение проводится после подтверждения диагноза, нормализации температуры и отсутствии кровохаркания. Используются тепловые процедуры, электрофорез рассасывающих препаратов (йода, алоэ, кальций хлорид, дионин), коротковолновая диатермия, индуктотермию. Также используют безаппаратную физиотерапию - круговые банки, горчичники, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи, полуспиртовые согревающие компрессы.

Реабилитационное лечение в специализированных стационарах и санаториях включает физиотерапию, лечебную и дыхательную гимнастику до полного восстановления трудоспособности больного. Например, занятия лечебной физкультурой в остром периоде инфильтрата выполняются в положении лёжа на больном боку с ограничением глубины вдоха и направлены на активизацию дыхания в здоровом лёгком и периферического кровообращения; по мере улучшения общего состояния (уменьшение болевых ощущений в груди и кашля) применяют дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, одновременно надавливая рукой на грудную клетку с лёгким вибрационным массажем, на выдохе больной кашляет, что способствует более полному расправлению лёгкого; дальнейшая активизация больного идёт за счёт постепенного увеличения нагрузки, включения в комплекс динамических дыхательных упражнений.

Вакцина против гриппа

Во время последних эпидемий гриппа была отмечена высокая агрессивность вирусов. Увеличение среди населения доли пожилых людей, а также больных с хроническими легочными заболеваниями, такими как кистозный фиброз, заставляет проявлять большую бдительность и активность в отношении профилактики гриппа. Противогриппозная вакцина эффективна в отношении вирусов А и В. Для приготовления вакцин используются ослабленные вирусы (целиком или фрагментарно). Технология изготовления вакцин определяется Всемирной организацией здравоохранения и Центрами по контролю заболеваемости. Акцентируется необходимость эффективной вакцинации подавляющего большинства лиц, входящих в группы высокого риска (табл.2). Современные вакцины имеют минимальные побочные эффекты, и их применение не связано с возникновением синдрома Гийена--Барре.

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. -- М.: Медицина, 2001.

МКБ-10

Общие сведения

Пневмония - воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
микоплазмы (6%);
вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Факторы риска

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Патогенез

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

внебольничные (внегоспитальные)
внутрибольничные (госпитальные)
вызванные иммунодефицитными состояниями
атипичного течения.

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

бактериальными
вирусными
микоплазменными
грибковыми
смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
посттравматические
послеоперационные
инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

односторонние (с поражением правого или левого легкого)
двусторонние
тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

острые
острые затяжные
хронические

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
с отсутствием функциональных нарушений.

7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

неосложненного течения
осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

паренхиматозные (крупозные или долевые)
очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Осложнения пневмонии

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

обструктивный синдром
абсцесс, гангрена легкого
парапневмонический экссудативный плеврит.

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

острая сердечно-легочная недостаточность
эндокардит, миокардит
менингит и менингоэнцефалит
инфекционно-токсический шок
анемия
психозы и т. д.

Диагностика

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
Рентгенография легких.Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:

Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %;
формирование участка локального пневмосклероза - 20 %;
формирование участка локальной карнификации – 7%;
уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей)/ Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е.,С.А. Рачина// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010 – Т. 12, №3.

3. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ Под ред. Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И. - 2010.

4. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения/ Новиков Ю.К.// Русский медицинский журнал. – 2004 - №21.

Респираторные вирусы и вызываемые ими заболевания. Вирусная пневмония, ее причины, осложнения, диагностика и критерии выздоровления. Группы высокого риска в отношении заболеваемости гриппом, подлежащие вакцинации. Побочные эффекты современных вакцин.

Рубрика	Медицина
Вид	доклад
Язык	русский
Дата добавления	26.04.2009
Размер файла	20,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Зав. кафедрой д.м.н.,

Выполнила: студентка V курса ----------

1. Частота и этиология

2. Основной контингент

3. Патология и патогенез

5. Лечение и профилактика

1. ЧАСТОТА И ЭТИОЛОГИЯ

Таблица 1. Осложнения вирусной пневмонии

1. Вторичная бактериальная инфекция

2. Повторная пневмония

3. Нарушение легочной функции

5. Бронхиальная гиперреактивность

6. Хронический бронхит

7. Облитерируюший бронхиолит

Вирусы гриппа и парагриппа

Другие вирусные инфекции

3. ПАТОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

4. ДИАГНОСТИКА

Критерии выздоровления

1. Клинические - исчезновение к концу 7-10 дня всех физикальных симптомов заболевания

2. Лабораторные - исчезновение воспалительной реакции крови до конца второй недели болезни

3. Рентгенологические - исчезновение рентгенологических признаоков острой пневмонии к 21 дню.

5. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Таблица 2. Группы высокого риска в отношении заболеваемости гриппом, которые подлежат вакцинации

Взрослые и дети с хроническими сердечно-легочными заболеваниями

Коллективы домов ребенка, детских садов и других детских учреждений

Здоровые взрослые старше 65 лет

Медицинский персонал, контактирующий с больными высокого риска

Вакцина против гриппа

Литература

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Подобные документы

Острая респираторно вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит. Частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела. Очаговая нижнедолевая пневмония справа. Гиперемия зева. Рентгенограмма органов грудной клетки.

история болезни [38,1 K], добавлен 17.03.2009

Инфекционное поражение легких как ведущая причина серьезной заболеваемости в младенческом и детском возрасте. Симптомы проявления пневмонии у детей различного возраста. Клиническое обследование детей с подозрением на пневмонию, характеристика лечения.

доклад [19,1 K], добавлен 28.05.2009

Различия в протекании пневмонии у детей и взрослых, исследование причин данных различий Гергардтом, Бартезом и Рийе. Возможные осложнения на органы и системы организма в результате перенесения пневмонии, факторы риска и главные симптомы заболевания.

реферат [17,3 K], добавлен 27.04.2010

Понятие госпитальной (назокомиальной, внутрибольничной) пневмонии как инфекционного осложнения, ее способы распространения, возбудители, диагностика, лечение и методы профилактики. Факторы риска колонизации патогенных микроорганизмов в организме человека.

реферат [23,5 K], добавлен 30.11.2009

Пневмония - группа заболеваний, различных по этиологии и патогенезу, основной чертой которых является наличие воспалительного процесса в легких. Острая, крупозная, очаговая и хроническая пневмония: клиническая картина, течение, диагностика и лечение.

реферат [733,6 K], добавлен 28.07.2010

Проблема гриппа и развития пневмонии, особенности заболевания у женщин во время беременности и в послеродовой период. Дифференциальная диагностика, этиотропная и антибактериальная терапия, рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов.

презентация [599,6 K], добавлен 14.01.2012

Двухсторонняя очаговая пневмония. Анамнез заболевания и жизни. Общая оценка состояния. Исследование кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Система органов кровообращения. Дифференциальная и клиническая диагностика. Симптоматическая терапия.

Читайте также: