Рекомендации после вирусного гепатита а

Обновлено: 28.03.2024

Вирусный гепатит А– острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстропроходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.

Вирусный гепатит Е – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с преимущественным водным путем передачи, характеризующееся синдромом интоксикации и нарушением функции печени.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
В 15 Острый вирусный гепатит А
В 15.0 Гепатит А с печеночной комой
В15.9 Гепатит А без печеночной комы
В17.2 Острый гепатит Е

Дата пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АлАТ аланинаминотрансфераза
АсАТ аспартатаминотрансфераза
Анти-HAV – JgM, JgG иммуноглобулины M,G против ВГА
Анти-HEV– JgM, JgG иммуноглобулины M, G против ВГЕ
в/в внутривенное введение
ВГА вирусный гепатит А
ВГЕ вирусный гепатит Е
ВОП врачи общей практики
ДНК HBV геном вируса гепатита В
ИФА иммуноферментный анализ
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОВГ острый вирусный гепатит
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
ОПН острая печёночная недостаточность
ПИ протромбиновый индекс
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНК HAV геном вируса гепатита А
РНК HEV геном вируса гепатита Е
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ЭКГ электрокардиограмма
ЩФ щелочная фосфатаза
УЗИ ультразвуковое исследование
УД уровень доказательности

Пользователи протокола: ВОП, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, фельдшера.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Вид ОВГ Критерий этиологического диагноза Форма тяжести Критерии оценки тяжести
(в желтушный период)
ГепатитА
а/HAV Ig M,
HAV - PНК
Легкая Симптомы интоксикации слабо выражены.
Билирубин общий до 100мкмоль/л, ПИдо 80%
Гепатит Е a/HEV Ig M
HEV – РНК
Средняя Симптомы интоксикации умеренно выражены.
Билирубин общий 100-180мкмоль/л, ПИ 60%-70%

Тяжелая Симптомы интоксикации резко выражены.
Билирубин общий более 180мкмоль/л, ПИ 40%-60%
Злокачественная (при гепатите Е у беременных женщин) Печеночная энцефалопатия,
Геморрагический синдром(коагулопатия), сокращение размеров печени.
Билирубин-протеидная диссоциация и билирубин-ферментная диссоциация.

По типу: типичная (желтушная) форма и атипичные формы (безжелтушная, стертая и субклиническая формы)

По течению:
· острое до 3 месяцев;
· затяжное до 6 месяцев

Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:

1 стадия –неврастенический синдром:
• психопатология: реакция на обращение и патологию сохранена, слабая способность к сосредоточению, истощаемость, эйфория или депрессия;
• неврологические симптомы: легкий тремор губ, гиперрефлексия
2 стадия –сомнолентность: • психопатология: реакция на обращение заторможена, неадекватное поведение, дезориентация во времении пространстве, сонливость и беспокойство, спутанность сознания;
• неврологические симптомы: выраженный тремор губ, гиперрефлексия, нарушение координации, скомканная речь
3 стадия – сопор:
• психопатология: реакция на обращение снижена, летаргия, пациента еще можно разбудить, афазия, реакция на болевой раздражитель замедлена;
• неврологические симптомы: клонические судороги, ригидность и спастичность мышц, атаксия, тремор губ, гиперрефлексия
4 стадия – кома:
• психопатология: реакции на обращение нет, реакция на болевое раздражениезаметна снижена, и ненаправленная, словесный контакт отсутствует;
• неврологические симптомы: спонтанная двигательная активность отсутствует или движения некоординированные, клонические судороги, ригидность и спастичность мышц, сохранены первичные реакции, положительный рефлекс Бабинского
5 стадия –глубокая терминальная кома: • психопатология: отсутствует реакция на болевой раздражитель;
• неврологические симптомы: тонус мышц вялыйлибо положение сгибанияили разгибания

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [1,2,3,4,8]

Лабораторные исследования:
Биохимическое исследование крови на билирубин, АлАТ, АсАТ
· В конце преджелтушного периода -повышение уровня трансаминаз;
· В желтушном периоде: повышение уровня трансаминаз АлАТ, АсАТ; повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции.
Общий анализ мочи Определение желчных пигментов
Общий анализ крови лейкопения или нормальный уровень лейкоцитов, лимфоцитоз
Кровь на ИФА Анти - HAVJgM и анти-HEVJgM
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости При повторных болях в животе и при длительно сохраняющемся желтушном синдроме.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.


Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Острый живот Наличие болей в животе в первые дни болезни ОАК, биохимический анализ крови Боли в области правого подреберья, наличие инфильтрата в правой подвздошной области. В общем анализе крови при остром животе – воспалительные изменения (лейкоцитоз с нейтрофилезом). В биохимическом анализе крови –нормальный уровеньАлАТ.
Надпеченочные желтухи (гемолитические анемии) Наличие желтухи ОАК, биохимический анализ крови При гемолитическойанемии цвет мочи и кала не меняется, уровень АлАТ в норме, повышение уровня билирубина за счет неконьюгированной фракции, в общем анализе крови - наличие анемии.
Механические желтухи Наличие желтухи, боли в животе Биохимический анализ крови, ОАК, УЗИ органов брюшной полости, возможно КТ или МРТ При механической желтухе уровень билирубина повышен за счет коньюгированной фракции, тогда как активность ферментов остается в норме или слегка повышена.Выражен болевой синдром, при пальпации живота могут определяться образования. В ОАК возможен лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. В ряде случаев на УЗИ могут определяться тени конкрементов.
Функциональныегипербилирубинемии (синдром Жильбера) Наличие желтухи Биохимический анализ крови Встречается в подростковом и молодом возрасте. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, при нормальном уровне трансаминаз, нет гепатомегалии, интоксикации. Гипербилирубинемия имеет волнообразный характер
Печеночные желтухи (при иерсиниозе, листериозе, инфекционном мононуклеозе и т.д.) Наличие гепатомегалии, болей в животе, повышения уровня трансаминаз, иногда и билирубина. ОАК, биохимический анализ крови, ИФА, бактериологический анализ. Часто продолжительная лихорадка, нерезко выраженная гипербилирубинемия, в ОАК нередко лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно ускоренное СОЭ, поражение других систем и органов. Окончательно диагноз выставляется после лабораторных исследований.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Декстроза (Dextrose)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,3,4,5,8]:
Лечение больных с легкой степенью тяжести ВГА и ВГЕ проводят в домашних условиях. Полупостельный режим назначают больным на период разгара заболевания. Создается физический покой, питье жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели). Рацион питания максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков.

Немедикаментозное лечение (базисная терапия):
· Режим: полупостельный на период разгара заболевания;
· Диета: стол № 5, где сохраняется возрастная норма белков, жиров и углеводов, пища должна быть приготовлена механически и химически щадящая, без экстрактивных веществ, исключаются мясные бульоны, острые и пряные приправы, трудно перевариваемая клетчатка.
· Питье жидкости вода, морсы, компот; щелочная минеральная вода

Медикаментозное лечение:
дезинтоксикационная терапия – для легкой формы проводится энтерально: 5% раствор глюкозы.

Перечень основных лекарственных средств: [4,5,6,7,8]

№ п/п МНН ЛС Показания УД
Прочие ирригационные растворы
1. Декстроза раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С целью дезинтоксикации С

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
патронаж участковой медсестры, в дальнейшем осмотр врачом и медицинской сестрой 1 раз в недели;
биохимический анализ крови на билирубин, АлАТ-1 раз через 10 дней после первого анализа, затем один раз в месяц, при необходимости (увеличение размеров печени, болей в области правого подреберья) повторить данный анализ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· купирование интоксикации;
· купирование желтухи;
· нормализация размеров печени;
· нормализация показателей общего билирубина и АлАТ.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,8,10,11]:
Больные дети гепатитом А и Е не нуждаются в назначении каких-либо лекарственных препаратов. Щадящий двигательный режим, лечебное питание, оптимальные условия госпитализации, исключающие возможность супер инфицирования, особенно другими вирусными гепатитами, обеспечивают гладкое течение заболевания и полное клиническое выздоровление.
Больным со средней и тяжелой степени тяжести по показаниям (повторная рвота, отсутствие аппетита) необходимо проведение в/в дезинтоксикационной терапии из расчета 30 -50 мл/кг в сутки - введение растворов 5%, 10%глюкозы, Рингера, 0,9% натрия хлорида.


Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение (базисная терапия):
· Режим: постельный для тяжелой формы и полупостельный для среднетяжелой формы болезни.
· диета: стол № 5, где сохраняется возрастная норма белков, жиров и углеводов, пища должна быть приготовлена механически и химически щадящая, без экстрактивных веществ, исключаются на острый период болезни мясные бульоны, острые и пряные приправы, трудно перевариваемая клетчатка.

Медикаментозное лечение: [1,2,4,8,10,11]
дезинтоксикационная терапия – энтерально: 5% раствор глюкозы, вода, морсы, компот; щелочная минеральная вода и парентерально при средней и тяжелой степени тяжести по показаниям (повторная рвота, отсутствие аппетита) в/в дезинтоксикационная терапия из расчета 30 -50 мл/кг в сутки - введение растворов 5%, 10%глюкозы, 0,9% натрия хлорида.
При желтухе более двух недель и холестазе-урсодезоксихолевая кислота10-15 мг/кг в сутки в течение всего желтушного периода.

Перечень основных лекарственных средств:[4,6,7,8,10]

№ п/п МНН ЛС Показания УД
Прочие ирригационные растворы
1. Декстроза раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С целью дезинтоксикации С
Солевые растворы
2. Натрия хлоридраствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл С целью дезинтоксикации С
№ п/п Лекарственные средства Показания УД
Гепатопротектор с желчегонным и холелитолитическим действием
1. Урсодезоксихолевая кислота, капсулы по 250 мг При холестазе, при гепатите – мембраностабилизирующее действие В

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· диспансеризация переболевших ОВГ А и Е осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний территориальной организации здравоохранения с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному;
· диспансерное наблюдение проводится за переболевшими ВГА,Е – три месяца. Первый осмотр через 30 дней после выписки из стационара, повторный — через 3 месяца. При отсутствии остаточных явлений и полной нормализации печѐночных проб реконвалесценты снимаются с учѐта. При наличии остаточных явлений диспансерное наблюдение проводится до полного выздоровления.
· лицам, перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение шести месяцев после выписки из стационара, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие интоксикации;
· нормализация показателей билирубина, АлАТ;
· нормализация размеров печени.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4,5,6,7,8,10]

Показания для плановой госпитализации:
· дети из закрытых и других медицинских учреждений;
· по клиническим показаниям- легкие формы при наличии сопутствующей патологии печени и желудочно-кишечного тракта;
· продолжительность желтухи более двух недель и ее нарастание;

Показания для экстренной госпитализации:
· дети до 5 лет, с наличием общих признаков опасностей (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
· среднетяжелые и тяжелые формы ВГА или ВГЕ.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Гепатит A (болезнь Боткина, желтуха) – это острое вирусное заболевание печени, которое вызывается вирусом гепатита А (HAV). Основными симптомами вирусного гепатита А являются повышенная утомляемость, тошнота, рвота, отрыжка горьким, боль в правом подреберье, желтуха, потемнение мочи и др. Диагностика гепатита А осуществляется на основании серологического анализа крови, который выявляет наличие антител против вируса гепатита А. Лечение гепатита А заключается в назначении диеты и симптоматического лечения. В большинстве случаев гепатит А заканчивается полным выздоровлением.

Как передается вирус гепатита А?

Вирус гепатита А передается от человека человеку фекально-оральным путем. Это означает, что больной гепатитом А выделяет вирусы с калом, которые, при недостаточном соблюдении гигиены, могут попасть в пищу или воду и привести к заражению другого человека. Гепатит А часто называют болезнью грязных рук.

Факторы повышающие риск заболеть гепатитом А.

Риск заболеть гепатитом А выше у:

  • детей посещающих детские дошкольные учреждения,
  • лиц, не соблюдающих правила личной гигиены или проживающих в перенаселенных районах,
  • у людей часто посещающих страны Средней Азии и Африки,
  • у людей контактирующих с больными гепатитом А.

Как вирус гепатита А действует на печень?

Вирус гепатита А передается фекально-оральным путем, то есть попадает в организм человека через рот с загрязненной пищей или водой, содержащие вирусы. Попадая в кишечник, вирус всасывается в кровь и проникает в печень. В клетках печени (гепатоцитах), вирус размножается, и изменяет их структуру и разрушает их. Далее вирус попадает в желчь, которая выбрасывается в кишечник. Вместе с желчью вирусы выводятся из организма с каловыми массами. В развитии гепатита А принимает участие и иммунная система человека. Дело в том, что во время размножения (репликации) вируса в гепатоците изменяется структура специальных маркеров (опознавателей) клеток печени и иммунная система начинает рассматривать их как чужеродные. В организме начинают вырабатываться антитела - вещества, вызывающие гибель гепатоцитов, которые усиливают губительное действие вируса на ткани печени.

Через какое время после заражения гепатит А начнет проявляться?

Инкубационный период вирусного гепатита А (время с момента заражения до появления симптомов) составляет в среднем 30 дней, однако может колебаться от двух недель до полутора месяца.

Каковы симптомы и признаки вирусного гепатита А?

Нередко вирусный гепатит А протекает бессимптомно, или под маской другой болезни (например, гастроэнтерит, грипп, простуда), но, как правило, некоторые из нижеперечисленных симптомов могут указать на наличие гепатита:

Слабость, повышенная утомляемость, сонливость, у детей плаксивость и раздражительность.

Снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отрыжка горьким.

Повышение температуры до 39°С, озноб, потливость.

Боли, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье

Потемнение мочи – наступает через несколько дней после появления первых признаков гепатита.

  • Желтуха (появление желтой окраски склер глаз, кожи тела, слизистой оболочки рта), как правило, появляется через неделю после начала заболевания, принося некоторое облегчение состояния больного. Нередко признаки желтухи при гепатите А вовсе отсутствуют.

src=/sites/default/files/2b44d2f4.jpg

У детей гепатит А довольно часто протекает бессимптомно или под видом острого гастроэнтерита (воспаления слизистой оболочки желудка и кишечника). Также развитие гепатита А у ребенка может напоминать грипп или простуду. В подобных случаях потемнение мочи и/или обесцвечивание кала, а также появление желтухи указывают на то, что ребенок болен именно гепатитом.
Вышеперечисленные симптомы характерны для любого типа вирусного гепатита, поэтому только на основании симптомов нельзя поставить диагноз острого вирусного гепатита А.

Что делать при подозрении на вирусный гепатит А?

При появлении симптомов, характерных для вирусного гепатита необходимо сразу же обратиться к врачу. Для выявления вирусного гепатита А (HAV) необходимо провести серологический анализ крови на наличие антител к вирусу гепатита А - anti-HAV IgM. При попадании вируса гепатита в кровь, организм немедленно начинает борьбу с вирусом, продуцируя против него антитела. Наличие в крови антител anti-HAV IgM может с высокой точностью указать на острый вирусный гепатит А.

В чем состоит опасность гепатита А?

Из всех известных типов вирусного гепатита (В, С, D, E) вирусный гепатита А является наиболее щадящим для печени. Острый вирусный гепатит А, как правило, длится около 6 недель и самостоятельно разрешается полным выздоровлением. Крайне редки случаи перехода острого вирусного гепатита А в фульминантную (молниеносную) форму с последующим летальным исходом. Такое развитие болезни более вероятно у лиц, уже болеющих гепатитом В или С.

Как лечить острый вирусный гепатит А?

Основными принципами лечения гепатита А являются соблюдение диеты и поддерживающая терапия (симптоматическое лечение). Лечение гепатита А проводится под контролем врачей инфекционистов. Самостоятельное лечение гепатита А недопустимо. В течение всего периода болезни больного гепатитом А изолируют от коллектива (особенно важно в случае детей). Больной гепатитом А перестает быть заразным примерно после 3 недели болезни.

Диета при гепатите А

Больному гепатитом А рекомендуют исключить из рациона питания жирное мясо, печень, жареные блюда, алкоголь, шоколад, газированные напитки. В рацион питания включают молоко и молочные каши, кефир, отварные овощи, нежирные сорта мяса и рыбы, фруктовые соки, мед.

Симптоматическое лечение гепатита А

Профилактика гепатита А

Гепатит А часто называют болезнью грязных рук, так как несоблюдение правил гигиены значительно повышает риск заболевания гепатитом А. Чтобы избежать заражения необходимо тщательно мыть руки с мылом перед едой, хорошо мыть под проточной водой фрукты и овощи, употреблять в пищу продукты, подверженные правильной термической обработке, пить воду из проверенных источников, или кипятить воду перед употреблением.

Иммунитет и прививка от гепатита А

Человек, переболевший гепатитом А скорее всего больше никогда не заболеет им вновь. Дело в том, что после выздоровления в крови человека навсегда остаются антитела против вируса гепатита А, которые при повторном попадании вируса сразу же атакуют его, не позволяя вызвать болезнь. Иммунитет против гепатита А можно приобрести и при помощи вакцинации (прививки). Вакцина против гепатита А состоит из мертвых вирусов гепатита, которые не в состоянии вызвать болезнь, но могут вызвать выработку иммунитета. Иммунитет, развившийся после вакцинации, сохраняется в течение 5-10 лет, защищая человека от заражения гепатитом А.

Кому показана вакцинация против гепатита А?

Поставить прививку от гепатита А может любой желающий человек, не перенесший гепатит А ранее. Чтобы узнать перенес человек гепатит А или нет, достаточно сделать серологический анализ крови на наличие антител против вируса. Если они отсутствуют – значит организм еще никогда не встречался с вирусом гепатита А и подвержен высокому риску заболевания. В таком случае показана вакцинация.



Факты о заболевании:

Гепатит А - вирусное заболевание печени, которое может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме.

Вспышки гепатита А в организованных коллективах происходят с определенной периодичностью.

Ежегодно в мире происходит 1,4 миллиона случаев заболевания гепатитом А.

В легкой форме заболевание переносят дети раннего возраста, у школьников и взрослых оно протекает гораздо тяжелее.

Вирус гепатита А передается при потреблении загрязненных продуктов питания и воды, а также при прямом контакте с инфицированным человеком.

Инфицирование вирусом гепатита А может вызвать симптомы, опасные для здоровья, в том числе молниеносный гепатит, который часто заканчивается летально.

Самым эффективным способом профилактики гепатита А являются благоприятные санитарно-гигиенические условия, а также вакцинация.


Риску заболевания гепатитом А и развития его тяжелых форм подвержены:

дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости;

лица, отправляющиеся в районы, эндемичные по гепатиту А (военнослужащие, туристы, люди, работающие по контракту);

воспитатели детских дошкольных учреждений, медицинские работники, работники питания;

больные хроническими гепатитами и циррозом печени.

Факторы риска:

плохие санитарные условия;

отсутствие безопасной воды;

совместное проживание с инфицированным человеком;

путешествия в районы, эндемичные по гепатиту А.


Инкубационный период – 14-28 дней.


Профилактика гепатита А

Основные направления профилактики гепатита А:

соблюдение правил личной гигиены;

использование доброкачественнорй воды и безопасных продуктов питания;

соблюдение санитарных норм и правил при заготовке, транспортировке, хранении и технологии изготовления и реализации продуктов питания.

Специфическая профилактика вирусного гепатита А .

В России вакцинация против гепатита А проводится по эпидемическим показаниям (лицам, проживающих в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом А, а также лицам, подверженным профессиональному риску заражения (медицинские работники, работники сферы обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, а также обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети). Также вакцинируются люди, выезжающие в неблагополучные страны (регионы), где регистрируются вспышки гепатита А.


Гепатит А — инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого гепатита. Гепатит А вызывает одноцепочечный РНК-содержащий вирус рода Неpatovirus семейства Рicornaviridae.

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 7

Максимальный инкубационный период (дней): 50

Инкубационный период продолжается от 7 до 50 дней, в среднем — от 2 до 6 нед.

Классификация

- Гепатит А без желтухи характеризуется лихорадкой, миалгией, анорексией, тошнотой и другими жалобами, но без желтухи, с выявлением анти-НАV IgM и повышением активности трансаминаз в крови.

- Субклинический гепатит А - НАV-инфекция без симптоматики, но с положительными анти-НАV IgM в сыворотке крови и с повышенной активностью трансаминаз в крови.

- Инаппарантный — НАV-инфекция без симптоматики, но с положительным анти-НАV IgM в сыворотке крови, тогда как активность трансаминаз остаётся в нормальных пределах.

Эпидемиология

Гепатит А распространён повсеместно, однако большую заболеваемость наблюдают в развивающихся странах, а также в странах, эндемичных по гепатиту А (страны Средиземноморья, особенно Греция, Канарские острова, Турция). Гепатит А чаще возникает у людей с более низким социально-экономическим статусом. Основной механизм передачи гепатита А фекально-оральный, реализующийся водным, пищевым и контактно-бытовым путями.

В 50% случаев больные гепатитом А не могут указать источник заражения. У детей младше 6 лет в 70% случаев течение НАV-инфекции не сопровождается какой-либо симптоматикой. Дети с бессимптомным течением гепатита А выступают основными переносчиками инфекции в популяции, особенно в детских учреждениях.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

внезапная слабость, боль в животе, боль в области правого подреберья, тошнота, рвота, анорексия, диарея, лихорадка, потеря массы тела, недомогание, кожный зуд, желтуха, темная моча, светлый кал.

Cимптомы, течение

Пациента при заражении вирусом гепатита А могут беспокоить внезапная слабость, боль в животе, преимущественно в области правого подреберья, тошнота,

рвота, анорексия, диарея, лихорадка, потеря массы тела, недомогание, кожный зуд. Синдром желтухи характеризуется изменением цвета кожи и склер, окраски мочи и стула, а также (при развитии холестаза) кожным зудом.

При обследовании пациента необходимо обратить особое внимание на болезненность живота при пальпации, гепатомегалию, желтушность кожи и склер.

Возрастные особенности. Для детей 2-5 лет более характерно бессимптомное течение гепатита А. У взрослых клинические проявления гепатита А существенно варьируют от гриппоподобного синдрома до фульминантного гепатита. Более тяжёлое течение гепатита А наблюдают у лиц старше 50 лет.

Диагностика

Гепатиты А следует предполагать при наличии характерной клинической симптоматики, а также при наличии в анамнезе контакта с заболевшим инфекционным гепатитом. Для установления диагноза гепатита А необходимо выявление в крови анти-НАV IgM.
Формы.

- Холестатический гепатит (7% случаев): снижение активности аминотрансфераз, нормализация протромбинового времени, концентрация билирубина превышает 340 мкмоль/л. В этом случае следует рассмотреть целесообразность назначения глюкокортикоидов или урсодеоксихолевой кислоты.

- Рецидивирующий гепатит А (3-20% случаев): продолжающееся повышение активности трансаминаз, возможно, связанное с рецидивированием гепатита А либо сопутствующими заболеваниями печени. Случаи рецидивирования гепатита обычно имеют нетяжёлое течение.

- Фульминантный гепатит (0,1% случаев при гепатите А): прогрессирующее увеличение протромбинового времени либо изменение психического статуса (развитие печёночной энцефалопатии) предполагает прогрессирующее поражение печени. Фульминантный гепатит чаще возникает у пациентов с сопутствующей патологией печени, особенно при хронических гепатитах В и С.

Лабораторная диагностика

Для установления диагноза гепатита А необходимо определение в крови вирусных маркёров. Это позволяет не только подтвердить диагноз активного гепатита, но и оценить наличие сформировавшегося иммунитета вследствие ранее перенесённой инфекции.

- Анти-НАV IgM - показатель активной инфекции. У большинства пациентов эти АТ выявляют к началу развёрнутой стадии заболевания, у меньшинства (3%) - через 1-2 нед от начала заболевания. Указанные АТ обнаруживают в крови ещё в течение 3-6 мес от начала заболевания, а у 25% больных - до 12 мес.

- Выявление в крови анти-НАV IgG указывает на перенесённую инфекцию, после которой формируется длительный иммунитет. Эти АТ начинают определяться в крови через 3 нед после появления анти-НАV IgM. Максимальные значения анти-НАV IgG наблюдают на 4-6-й неделе после появления симптомов заболевания и сохраняются на повышенном уровне в течение всей жизни (с постепенным снижением титра).

При серологическом исследовании крови следует иметь в виду возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Лечение

Необходима адекватная регидратация (увеличение количества принимаемой жидкости до 1,5-2 л в сутки). Для профилактики передачи инфекции нужно строго соблюдать правила личной гигиены (мытьё рук после каждого посещения туалета). Приём ЛС нежелателен; при необходимости их назначения (например, при сопутствующих заболеваниях) следует соблюдать осторожность и тщательно наблюдать за состоянием больного и вероятными побочными эффектами.

При остром гепатите лекарственная терапия обычно не показана. Исключение составляют случаи с нарастающей отрицательной динамикой состояния больного.
Холестирамин может быть эффективным в качестве симптоматического средства для лечения выраженного кожного зуда (обусловленного холестазом) при вирусном гепатите А. Взрослым колестирамин назначают по 4 г внутрь 2 раза в день (можно до 6 раз в день, но не более 32 г/сут), детям — в дозе 240 мг/кг внутрь, разделив дозу на 3 приёма. Максимальный эффект развивается в течение 2-недельного срока лечения. Препарат следует применять с осторожностью у детей, а также при запоре. Другие ЛС принимают за 1 ч до или через 4 ч после приёма колестирамина.

Преднизолон может уменьшить длительность затянувшегося холестаза при гепатите А. Препарат назначают в дозе 30 мг/сут с постепенным уменьшением дозы и отменой препарата в течение 1-2 нед. Эффективность при гепатите А точно не определена. Риск лечения преднизолоном заключается в развитии септицемии при наличии у больного инфекции, неконтролируемого повышения концентрации глюкозы плазмы крови у больных сахарным диабетом. Пациенту следует разъяснить важность постепенного снижения дозы преднизолона. Препарат принимают однократно утром. Возможны диспепсические расстройства.

Прогноз

Гепатит А не переходит в хроническую стадию, заболевание заканчивается полным выздоровлением, летальный исход наблюдают крайне редко. Рецидив гепатита А возникает у 3-20% больных. В 0,1% случаев инфекция вирусом гепатита А приводит к острой печёночной недостаточности (фульминантная форма). У больных с хроническим гепатитом В и/или С, а также при других хронических заболеваниях печени отмечают более высокие показатели заболеваемости гепатитом А и ассоциированной с ним смертности.

Госпитализация

В России госпитализации подлежит каждый пациент с желтухой (что не всегда оправданно). Отдельно следует выделить особые показания к госпитализации.

- Больные со средней степенью тяжести или тяжёлым состоянием: с выраженной дегидратацией, признаками печёночной энцефалопатии, при нарастающей лихорадке, при удлинении протромбинового времени, гепаторенальном синдроме, при необъяснимых кровоподтёках и кровотечениях (в том числе желудочно-кишечных) и для оценки необходимости трансплантации печени (при фульминантном гепатите).

Профилактика

- Соблюдение правил личной гигиены (особенно внимательное при зарубежных поездках в развивающиеся страны): тщательное мытьё рук после туалета пользование только чистой посудой (при невозможности следует пользоваться одноразовой посудой). Особую опасность в эпидемиологическом отношении представляют работники сферы питания.

Санитарно-эпидемиологическая служба должна отслеживать тщательность проведения мероприятий по изоляции экскрементов для исключения контаминации источников водоснабжения.

Иммунизация. Гепатит А - наиболее частая инфекция у путешественников, которую можно успешно предотвратить своевременной вакцинацией.

Первичная иммунизация должна быть завершена за 2 нед до возможного контакта. Своевременная вакцинация детей против гепатита А позволяет уменьшать заболеваемость и предотвращать вспышки заболевания.

Иммунопрофилактика гепатита А включает введение вакцины или иммуноглобулина (возможно одновременное назначение иммуноглобулина и вакцины). Взрослым и детям старше 2 лет вводят вакцину, младше 2 лет — иммуноглобулин. Если до отъезда в эндемичную зону осталось менее 2 нед, взрослым и детям старше 2 лет также вводят иммуноглобулин. При краткосрочных поездках в эндемичные по гепатиту А районы также может быть введён иммуноглобулин (эффективная защита от гепатита А на срок от 2 до 6 мес).

Иммунизация показана лицам, выезжающим в эндемичные по гепатиту А районы - развивающиеся страны, страны Средиземноморья, особенно Грецию, Турцию. Кроме того, введение вакцины против гепатита А настоятельно рекомендовано следующим категориям:

- больным с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническим вирусным гепатитом В и/или С (вакцинопрофилактика безопасна и эффективна);

Иммуноглобулин против гепатита А необходимо назначить на 2 нед всем лицам, бывшим или находящимся в контакте с больными гепатитом А, а именно:

- лицам, собирающимся в поездку в районы повышенного риска, если до отъезда осталось менее 2 нед и до этого вакцинация не проводилась.

Эффективность иммунопрофилактики иммуноглобулином составляет 75-85%, она подавляет репликацию вируса гепатита А и делает течение заболевания более стёртым; также уменьшается выделение вируса с фекалиями.

Читайте также: