Рентгенография легких при вирусной пневмонии
Обновлено: 19.04.2024
а) Терминология:
1. Определения:
• Бактерии: одноклеточные микроорганизмы
• Классификация по форме: кокки (сферические), бациллы (палочковидные), вибрионы (в виде запятой), спирохеты (спиралевидные)
2. Классификация пневмонии и факторы риска:
• Внебольничная пневмония (ВП):
о Пневмония, выявленная у амбулаторных пациентов или до 48 часов от момента госпитализации
• Внтурибольничная (нозокомиальная) пневмония (ВБП):
о Возникает спустя >48 часов после госпитализации
• Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
о У амбулаторных пациентов, получающих медицинскую помощь, или у лиц из группы риска мультирезистентных инфекций
• Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП):
о Возникает через >48 часов после интубации трахеи и механической вентиляции
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Участки консолидации на рентгенограмме органов грудной клетки, гнойная мокрота, температура >38°, лейкоцитоз или лейкопения
4. УЗИ легких при бактериальной пневмонии:
• Плевральный выпот (свободный или осумкованный)
• Экссудат может быть разделен перегородками
• Часто применяется для контроля торакоцентеза и дренирования
в) Дифференциальная диагностика бактериальной пневмонии:
1. Вирусная пневмония:
• Картина аналогична бактериальной пневмонии
2. Аспирационная пневмония:
• Поражение гравитационно зависимых отделов легких
• Аспирация, заболевания пищевода, неврологические нарушения
3. Организующаяся пневмония:
• Субплевральные и перибронховаскулярные участки консолидации
• Подострая или хроническая; пациенты часто получают лечение по поводу бактериальной пневмонии в течение различного времени
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Клинические проявления могут быть разнообразными и запутанными:
- Классические симптомы: лихорадка, общая слабость, кашель с мокротой, диспноэ, боль в грудной клетке (связанная с раздражением плевры), кровохарканье
- Атипичные проявления: усиливаются в старшем возрасте, при наличии сопутствующих заболеваний, вредных привычек, соответствующих причинных патогенов
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Шесть миллионов случаев в год в США
о ВП: наиболее типичная этиология S. pneumoniae
о Бактериальная внутрибольничная пневмония: 2-я наиболее типичная нозокомиальная инфекция в США:
- До 25% всех инфекций в отделениях интенсивной терапии
- Уровень летальности: 30-70%:
Р. aeruginosa или Acinetobacter
о Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных:
- Наиболее частая легочная инфекция у ВИЧ-инфицированных людей в развитых странах
- У ВИЧ-инфицированных встречается в шесть раз чаще, чем среди населения в целом
- Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) снижает вероятность бактериальной пневмонии
- Инфекции у пациентов с тяжелым синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД): N. asteroides, Rhodococcus equi, Bartonella henselae
о Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи:
- MRSA
о ВАП:
- Механическая вентиляция: >800 тысяч пациентов в год в США
- 10-30% пациентов, кому потребовалась механическая вентиляция легких в течение > 48 часов:
Р.aeruginosa, Acinetobacter, MRSA
3. Течение и прогноз бактериальной пневмонии:
• Паранеопластический плевральный выпот: 20-60% госпитализированных пациентов с бактериальной пневмонией
о В большинстве случае плевральный выпот является реактивным и разрешается при антибиотикотерапии
• Кавитация: позволяет предположить бактериальную, а не вирусную или микоплазменную этиологию пневмонии:
о Золотистый стафилококк, грам-негативные бактерии, анаэробы
• Гангрена легкого (некроз тканей):
о Обычная этиология: S. pneumoniae и Klebsiella
о Механизм: тромбоз легочных сосудов
е) Диагностическая памятка:
2. Советы по интерпретации изображений:
• Долевая пневмония обычно является бактериальной (S. pneumoniae, К. pneumoniae)
ж) Список использованной литературы:
1. Ash SY et al: Pneumococcus. Med Clin North Am. 97(4):647-66, x-xi, 2013
2. Miller WT Jr et al: Causes and imaging patterns of tree-in-bud opacities. Chest. 144(6):1883-92, 2013
3. Nguyen ET et al: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia: radiographic and computed tomography findings. J Thorac Imaging. 23(1 ):13-9, 2008
4. Tarver RD et al: Radiology of community-acquired pneumonia. Radiol Clin North Am. 43(3):497-512, viii, 2005
Для цитирования: Кутькин Д.В. Особенности рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозирование риска острого респираторного дистресс-синдрома. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;24(3):144-147.
Статья посвящена особенностям рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозированию риска острого респираторного дистресс-синдрома
Для цитирования. Кутькин Д.В. Особенности рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозирование риска острого респираторного дистресс-синдрома // РМЖ. 2016. № 3. С. 144–147.
Материал и методы
В настоящем исследовании использованы наблюдения, сделанные во время эпидемического сезона гриппа H1N1 в 2009–2010 гг., и небольшое количество наблюдений в ходе текущего эпидемического сезона 2015–2016 гг. С целью более эффективного анализа и сравнения рентгенологической картины легких разработаны 4 критерия качественной оценки (в т. ч. для КТ) у пульмонологических больных, которые обозначены аббревиатурой TPLS (от лат. – thorax, pulmones, lobules, substratum и греч. – syndrome) (табл. 1).
1. The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS // JAMA. Published online May 21, 2012.
2. Труфанов Г.Е., Кузнецова Н.Ю., Рязанов В.В. и др. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике хронической обструктивной болезни легких. СПб., 2009. 125 с.
3. Кутькин Д.В., Корнилова Т.А. Закономерности клинического течения и картины компьютерной томографии у больных пневмонией, динамическое наблюдение. Невский радиологический форум 2015. СПб., 2015. С. 377–378.
4. Герасимова А.С., Митрошина С.Ю., Купрюшина Н.В. и др. Клинико-морфологические особенности течения внебольничной пневмонии в эпидемию гриппа А/H1N1 // Пульмонология. 2012. № 4. С. 50–55.
5. Компьютерная томография высокого разрешения в дифференциальной диагностике интерстициальных пневмоний: учеб. пособие / под ред. А.Л. Юдина. М., 2007. 72 с.
6. Сильверстов В.П. Затяжные пневмонии. Л.: Медицина, 1981. 288 с.
Вирусные инфекции являются причиной 5–15 % всех внебольничных пневмоний, основное значение среди них имеет вирус гриппа [1, 2, 3]. Эпидемии гриппа случаются практически ежегодно, преимущественно в зимнее время. Опустошающие пандемии гриппа известны со времен античности и средних веков (1580 и 1782 г.г.). Однако наиболее трагичной по своим последствиям явилась пандемия “испанки” в 1918–1920 г.г., которая унесла более 20 млн жизней. Совсем недавно, в 1997г. эпидемия гонконгского гриппа (А/H5N1) напомнила нам о том, что данное инфекционное заболевание по–прежнему обладает высоким летальным потенциалом [4].
Грипп часто приводит к осложнениям по стороны респираторного аппарата, к которым относятся: острый ларинготрахеобронхит (круп), бронхиолит, пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры, обострения хронического бронхита и бронхиальной астмы [5]. Пневмония является одним из самых тяжелых осложнений. Практически до 50–х годов оставалось неясным, вызывается ли пневмония при гриппе самим вирусом, или связана со вторичной бактериальной инфекцией. Такие сомнения были связаны со сложностью идентификации возбудителя пневмонии, так как сам вирус гриппа был выделен лишь в 1933 г. Первая возможность для тщательного изучения роли бактерий и вируса при пневмонии представилась лишь во время пандемии 1957–1958 г.г., когда было показано, что около 25% всех фатальных пневмоний имели вирусную природу, а у большинства больных со вторичной бактериальной пневмонией также была обнаружена и вирусная инфекция [5, 6].
Пневмония при гриппе часто имеет драматическое течение. Во время эпидемии гриппа 1989–1990 г.г. в Великобритании (Leicestershire) умерли 78 из 156 больных, госпитализированных с пневмонией на фоне гриппа, причем треть летальных исходов наступила в первые 48 часов от момента госпитализации [4].
В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии [7]: первичная вирусная пневмония, вирусно–бактериальная пневмония, вторичная бактериальная пневмония.
Первичная вирусная пневмония
Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в легких. Наиболее уязвимыми для развития первичных гриппозных пневмоний являются больные с интеркуррентными сердечно–сосудистыми заболеваниями, иммунодефицитами, беременные женщины, дети [5, 8, 9, 10]. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто.
На момент госпитализации манифестируют явления дыхательной недостаточности. Выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз. Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования заболевания. На начальных этапах выслушивается крепитация, инспираторные жужжащие хрипы и иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких, впоследствии хрипы распространяются на все отделы легких, дыхание становится ослабленным. В терминальных стадиях заболевания хрипы и дыхание практически не выслушиваются, в то время как значительно выражено тахипноэ. Иногда диспноэ и ажитация больного выражены настолько, что пациент не способен переносить кислородную маску. В ряде случаев вирусная пневмония может осложняться острой почечной недостаточностью и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
У большинства больных лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз периферической крови (до 20 тыс/мл) за счет повышения содержания зрелых нейтрофилов и палочкоядерных форм. В то же время в мокроте основными клеточными элементами являются мононуклеары, а данная диссоциация между цитологическим составом мокроты и периферической крови свидетельствует в пользу первичной вирусной пневмонии, а не вторичной бактериальной инфекции [7]. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Может также наблюдаться небольшой плевральный или междолевой выпот.
Во время пандемии 1957–1958 г.г. летальность от первичной вирусной пневмонии достигала 80% [11]. На посмертном морфологическом исследовании обнаруживают признаки трахеита, бронхита, бронхиолита и потерю нормальных реснитчатых эпителиальных клеток. Альвеолы обычно заполнены отечной жидкостью, присутствуют как мононуклеарные, так и нейтрофильные инфильтраты, которые часто сопровождаются интраальвеолярными геморрагиями. Характерной морфологической находкой также являются бесклеточные гиалиновые мембраны, выстилающие альвеолы. Из ткани легких выделяют вирус гриппа, часто в очень высоком титре, и обычно не обнаруживают признаков застойной сердечной недостаточности и вторичной бактериальной инфекции.
В настоящее время не существует эффективной терапии первичной гриппозной пневмонии. Часто назначают противовирусный препарат амантадин, однако убедительные данные о его пользе при пневмонии отсутствуют. Амантадин препятствует проникновению вирусов гриппа А в клетки, поэтому он имеет в основном профилактическое значение. Амантадин может предотвратить клинические проявления гриппа у 70% контактировавших с вирусом гриппа А [12]. У больных гриппом А с легкими респираторными симптомами амантадин способен привести к более быстрому восстановлению легочных функций. Данный препарат эффективен только при назначении в течение первых 48 часов от начала заболевания [11].
Также не существует и доказательств эффективности при вирусной пневмонии новых ингибиторов нейраминидазы – занамивира и оселтамивира, которые целесообразно использовать только в течение первых 24–48 часов от момента появления симптомов [13]. Нет также и убедительных данных об эффективности глюкокортикоидов при первичной вирусной пневмонии.
Вирусно–бактериальная пневмония
При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больного. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В момент госпитализации, как правило, налицо признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз. При физикальном исследовании обнаруживается разнообразная картина. Большинство больных имеют признаки локальной консолидации, вовлекающей в процесс долю или несколько долей легких, данную картину дополняют признаки массивного вовлечения в процесс паренхимы легких, проявляющейся диффузными сухими инспираторными жужжащими хрипами и свистящими инспираторными и экспираторными хрипами. Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков консолидации. Рентгенографическая картина легких представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной гриппозной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.
Число лейкоцитов периферической крови может колебаться от 1 до 30 тыс/мл. При нормальном или повышенном числе лейкоцитов преобладают зрелые и молодые формы полинуклеаров, в то время как лейкопения обычно сопровождается гранулоцитопенией. Цитологический состав мокроты представлен в подавляющем большинстве случаев полинуклеарными лейкоцитами, даже у больных с резко выраженной лейкопенией периферической крови, кроме того, мокрота содержит большое количество бактерий.
В половине случаев вирусно–бактериальной пневмонии причинным микробным фактором является Staphylococcus aureus. Причины частой ассоциации гриппа и S. aureus следующие: повреждение вирусом гриппа мукоцилиарного эскалатора приводит к аккумуляции и адгезии S. aureus; S. aureus секретирует протеазу, расщепляющую гемагглютинин вируса гриппа, переводя его в активную форму и усиливая вирулентность; вирус гриппа приводит к депрессии клеточно–опосредованного иммунитета и функции полиморфно–ядерных лейкоцитов, что благоприятствует колонизации микроорганизмов на уже поврежденной слизистой дыхательных путей.
Частая ассоциация гриппа и S. aureus делает обязательным назначение на первом этапе терапии больным с подозрением на вирусно–бактериальную пневмонию антибиотиков, активных в отношении стафилококка. Даже при ранней и адекватной антибиотикотерапии летальность при данной форме пневмонии достигает 50% [7]. Комбинация сочетанной вирусной и бактериальной пневмонии и лейкопении говорит в пользу стафилококковой пневмонии и очень плохого прогноза заболевания. Диагноз стафилококковой инфекции у этих больных так очевиден, летальность так высока, а время от начала появления первых симптомов пневмонии и смерти больного так коротко, что необходимо немедленное назначение антибиотиков, обладающих активностью к пенициллин–резистентным S. aureus: оксациллин (2 г каждые 4–6 часов); цефалоспорины I–II поколения – цефазолин (1 г каждые 8 часов), цефуроксим (750 мг каждые 8 часов); ципрофлоксацин (200– 400 мг каждые 12 часов); клиндамицин (600 мг в/в каждые 6– 8 часов), имипенем/циластатин (тиенам, доза зависит от тяжести инфекции, обычно 500 мг в/в каждые 6–8 часов). Тиенам обладает исключительно широким спектром антибактериальной активности, что особенно благоприятно при назначении эмпирической терапии. В популяциях, где высока вероятность выявления метициллин–резистентных штаммов (в стационарах, домах инвалидов до 30– 40 %), наиболее оправданным выбором является назначение ванкомицина (1 г каждые 12 часов, необходима коррекция дозы при почечной недостаточности).
Вторичная бактериальная пневмония
Вторичная бактериальная пневмония является наиболее частым осложнением гриппа, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно–ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациент переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако затем через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациента быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Примерно в одной трети случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии “накладываются” на симптомы гриппа.
Физикальное обследование обнаруживает признаки фокального паренхиматозного процесса, часто с классическими признаками консолидации, эти данные подтверждаются рентгенографическим исследованием грудной клетки. Окраска мокроты по Граму позволяет выявить большое количество бактерий и полиморфно–ядерных лейкоцитов. Наиболее частым причинным бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является пневмококк, относительно часто выявляют и стафилококк – в 15–30% случаев [6]. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.). У больных со вторичной бактериальной пневмонией нет признаков серьезной вирусной инвазии в паренхиму легких, поэтому течение и прогноз заболевания полностью связаны с природой и тяжестью бактериальной инфекции.
Основными препаратами для начальной терапии вторичной бактериальной пневмонии являются антибиотики, активные по отношению к грамположительным микроорганизмам и H. influenzae: амоксициллин/клавуланат (1–2 г в/в каждые 6– 8 часов), эритромицин (1 г каждые в/в 6 часов), азитромицин (0,5 г per os в первый день, затем 0,25 г каждые 24 часа в течение 4–х дней), кларитромицин (0,5 г каждые 12 чаов), цефуроксим (750 мг каждые 8 часов).
Профилактика гриппа
В большинстве случаев заболевание гриппом можно предотвратить, используя адекватные вакцины. Состав вакцин должен меняться постоянно и включать антигены вновь выявленных штаммов, имеющих эпидемиологическое значение. Перед предполагаемой эпидемией гриппа должны быть иммунизированы пожилые больные, пациенты с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы, медицинский персонал, имеющий контакт с больными группы риска [14]. Детям до 12 лет рекомендуют 2 дозы вакцины с интервалами не менее 4–х недель, взрослым достаточно одной дозы. Активно внедряются новые стратегии производства вакцин: очищенные гемоагглютининовые вакцины; вакцины, основанные на клеточных культурах; адъювантные и ДНК–вакцины [15]. Основной проблемой является то, что подавляющую группу больных, нуждающихся в вакцинации, составляют лица старше 60 лет, у которых выработка антител в ответ на стандартные гриппозные вакцины может быть недостаточной.
1. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, Bartolome M, Balanzo X Epidemiology of community–acquired pneumonia in adults: a population–based study. Eur Respir J 2000;15: 757–63
2. Chien JW, Johnson JL Viral pneumonias. Epidemic respiratory viruses. Postgrad Med 2000;107: 41–2, 45–7, 51–2
3. Monto AS Viral respiratory infections in the community: epidemiology, agents, and interventions. Am J Med 1995; 99: 24S–27S
4. Nicholson K.G. Influenza: something for everyone. In: Advances in influenza. Ed. M.C.Zambon. in primary care. Blackwell Scince, 1999: 11– 18
5. Stamboulian D, Bonvehi PE, Nacinovich FM, Cox N Influenza. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 141–66
6. Piedra PA Influenza virus pneumonia: pathogenesis, treatment, and prevention. Semin Respir Infect 1995; 10: 216–23
7. Blinkhorn R.J. Community–acquired pneumonia. In: Pulmonary diseases. Ed: Baum G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Lippincot–Raven. Philadelphia. New York, 1998: 50– 542
8. Kao HT, Huang YC, Lin TY Influenza A virus infection in infants. J Microbiol Immunol Infect 2000; 33: 105–8
9. Ljungman P Respiratory virus infections in bone marrow transplant recipients: the European perspective. Am J Med 1997; 102: 44–7
10. Whimbey E, Englund JA, Couch RB Community respiratory virus infections in immunocompromised patients with cancer. Am J Med 1997; 102: 10–8
11. Nicholson K.G. Managing influenza in primary care. Blackwell Scince, 1999: 106p.
12. Libow LS, Neufeld RR, Olson E, Breuer B, Starer P Sequential outbreak of influenza A and B in a nursing home: efficacy of vaccine and amantadine. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1153–7
13. Long JK, Mossad SB, Goldman MP Antiviral agents for treating influenza. Cleve Clin J Med 2000 Feb;67(2):92–5
14. Morgan R, King D Influenza vaccination in the elderly. Postgrad Med J 1996; 72: 339–42
15. Gruber W. New influenza vaccines. In: Advances in influenza. Ed. M.C.Zambon. in primary care. Blackwell Scince, 1999: 19– 26
Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)
(Merck Sharp & Dohme Idea)
• первичная вирусная пневмония
• вторичная бактериальная пневмония.
Вирусная пневмония на КТ легких: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Определение:
• Легочная вирусная инфекция, протекающая с поражением респираторного эпителия от трахеи до терминальных бронхиол:
о Поражение альвеол наблюдается реже, но обычно выражено в значительной степени и быстро прогрессирует
2. Заболевания, обусловленные РНК-содержащими вирусами:
• Грипп:
о Сезонная инфекция, эндемическая инфекция, возможна также неконтролируемая пандемия
о Грипп А: наиболее важный респираторный вирус среди населения, приводящий к нарушениям здоровья и летальным исходам
о Важная причина дыхательных нарушений у лиц с иммунодефицитом
• Птичий грипп (H5N1):
о Контакт с инфицированными птицами, чаще всего домашними
о Общий уровень смертности достигает 60%
• Свиной грипп (H1N1):
о Первая пандемия 21 века, начавшаяся в Мексике весной 2009 года
о Высокая распространенность среди людей, но вирулентность не больше, чем при сезонном гриппе
• Парагрипп:
о Типичная сезонная инфекция верхних дыхательных путей у взрослых и детей
о Вирус парагриппа 3 типа: нарушение дыхания у людей с иммунодефицитом и реципиентов паренхиматозных органов
• Респираторный синтициальный вирус (РСВ):
о Повсеместно распространенный респираторный вирус
о Наиболее частая причина инфекций нижних дыхательных путей у детей
• Метапневмовирус человека (МПВЧ):
о Обнаруживается у 4-21 % детей с острым бронхиолитом:
- Симптомы неотличимы от РСВ
о В 4% случаев обнаруживается у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
• Корь:
о Одно из трех важнейших и повсеместно распространенных инфекционных заболеваний: 1,5 млн. летальных исходов у детей в год
• Вирус Коксаки, эховирус, энтеровирус:
о Спорадически могут приводить к инфекциям нижних дыхательных путей и не всегда связаны с пневмонией
• Т-лимфотропный вирус человека 1 типа (HTLV-1):
о Ретровирус, вызывающий T-клеточный лейкоз или лимфому у взрослых людей:
- Связан с миелопатией, синдромом Шегрена, лимфоцитарной пневмонией
• Хантавирус:
о Зооноз, распространяющийся через грызунов:
- Легочный синдром, обусловленный хантавирусом: тяжелый острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), быстрое прогрессирование, высокая летальность
• Тяжелый острый респираторный синдром (SARS):
о Атипичная пневмония, вызванная SARS-ассоциированным коронавирусом (SARS-CoV) в 2012 году (Гуандун, Китай)
о Атипичная пневмония, вызванная недавно открытым SARS-ассоциированным коронавирусом (SARS-CoV-2) в 2019 году (Китай), приведшая к локдаунам по всему миру
• Ближневосточный респираторный синдром (MERS):
о Острое респираторное вирусное заболевание, вызванное новым вирусом MERS-CoV (MERS-коронавирус)
3. ДНК-содержащие вирусы:
• Аденовирус:
о 5-10% острых респираторных инфекций у младенцев и детей более старшего возраста, о Синдром Суайра-Джеймса-Маклеода: приобретенный кон-стриктивный бронхиолит, обусловленный аденовирусной инфекцией, перенесенной в детстве
• Вирус ветряной оспы:
о Типичная контагиозная инфекция детского возраста, все чаще встречающаяся у взрослых:
- Пневмония, вызванная возбудителем ветряной оспы: 1 заболевание на 400 случаев ветряной оспы у взрослых людей
• Цитомегаловирус (ЦМВ):
о ЦМВ инфекция: 70% реципиентов гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), у 1/3 возникает пневмония, вызванная ЦМВ:
- Инфекция возникает в течение 30-100 дней после трансплантации
• Вирус Эпштейна-Барр:
о Первичная инфекция проявляется в виде инфекционного мононуклеоза
о Пневмония, вызванная ВЭБ: редко возникает у пациентов с нормальным или сниженным иммунитетом
о Связь с лимфомой Беркитта, лимфомой Ходжкина, раком носоглотки
б) Визуализация:
2. КТ легких при вирусной пневмонии:
• Утолщение междольковых перегородок:
о Распространенное при ОРДС
• Утолщение стенок бронхов и/или бронхиол:
о Воспалительная экссудация и утолщение стенок бронхиол вследствие отека и гиперплазии гладких мышц
в) Дифференциальная диагностика вирусной пневмонии:
1. Бактериальная пневмония:
• Консолидация, целлюлярный бронхиолит
• Возможна кавитация
2. Аспирация:
• Целлюлярный бронхиолит с преимущественным поражением базальных отделов
• Патология пищевода, неврологические нарушения, расстройства глотания
г) Патология. Микроскопия:
• Очаги с инфицированными клетками с включениями в цитоплазме: цитомегаловирус, аденовирус, вирус герпеса
• Некротизирующий бронхит и/или бронхиолит и диффузное альвеолярное повреждение (ДАП): грипп, РСВ, парагрипп
• Бронхиолит и бронхоэктазы: аденовирус
• Некротизирующая бронхопневмония, мультицентрические кровоизлияния (вдыхательных путях): вирус простого герпеса
• Острая интерстициальная пневмония:
о Диффузное утолщение альвеол за счет отека и мононукпеаров, фибринозный экссудат в дыхательных пространствах и/или в гиалиновых мембранах
о ЦМВ, хантавирусы (легочный синдром хантавируса), SARS, MERS
• Повреждение эндотелия мелких сосудов (фокальный геморрагический некроз, инфильтрация стенок альвеол мононуклеарами, фибринозный экссудат в альвеолах): вирус ветряной оспы
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Клиническая симптоматика:
- Простудные заболевания: поражение верхних дыхательных путей (тонзилофарингит, фарингит, эпиглоттит, синусит, средний отит, конъюнктивит)
- Грипп: внезапная лихорадка, головная боль, миалгия, недомогание
о Острый бронхиолит у младенцев и детей более старшего возраста: хриплое дыхание и признаки респираторных инфекций:
- РСВ (чаще всего), аденовирус, грипп, парагрипп
о Внебольничная пневмония: кашель с мокротой, диспноэ, лихорадка, нарушения при физикальном обследовании (хрипы в легких):
- Грипп и РСВ:
Факторы риска: курение, ХОБЛ, астма, сахарный диабет, злокачественные опухоли, сердечная недостаточность, неврологические заболевания, наркомания и алкоголизм, хронические заболевания печени
• Клинический профиль:
о Роль биомаркеров:
- Прокальцитонин: ↓ при вирусных инфекциях, ↑ при бактериальных инфекциях
о Повышение качества диагностических тестов позволяет обнаруживать несколько вирусов
2. Демография:
• Вирусы все чаще становятся причиной поражения легких во всем мире
• Высокий уровень вирусных инфекций при внебольничных пневмониях (2—35%):
о Грипп, метапневмовирус человека, РСВ: 2/3 всех вирусных патогенов у пациентов с внебольничной пневмонией
3. Течение и прогноз:
• Прогноз вариабелен:
о Полное разрешение у иммунокомпетентных лиц
Рентгенография легких — наиболее информативный способ диагностики, используемый для постановки точного диагноза при разных заболеваниях дыхательной системы, в том числе и пневмонии.
Основные признаки пневмонии для проведения рентгена:
Такие признаки характерны и для острого бронхита и иных воспалительных процессов, поэтому только рентген позволит показать наличие пневмонии, определить патологические изменения и составить общую картину заболевания.
При пневмонии делают рентген или флюорографию?
Для точной диагностики пневмонии делают именно рентген, флюорография не сможет достаточно четко визуализировать состояние легочной ткани, поставить точный диагноз.
Флюорографию в основном делают в профилактических целях, а рентген непосредственно при лечении и диагностике патологических изменений.
Как выглядит пневмония на рентгене?
Первый признак пневмонии — затемнение легочной ткани с неровными контурами, образование очагов от 3 до 12 мм, тени различной интенсивности окраски, изменение рисунка органа, жидкость в полости плевры.
Первая стадия болезни продолжается до 72 часов и проявляется ухудшением общего состояния здоровья и образованием жидкости в альвеолах, размытостью крайних точек и увеличением корней органа. Затем легочная ткань будет уплотняться, сформируются темные пятна со светлыми полосами. Уже при регенерации тканей на последних стадиях пневмонии будут четко видны крупные затемненные элементы рисунка органа.
Поэтому при пневмонии необходимо несколько раз (как минимум 3 раза) сделать рентген легких как взрослым, так и детям.
Причина пневмонии: вирусы или бактерии
Образование пневмонии могут спровоцировать как бактерии, так и вирусы, при этом общая картина течения болезни схожа.
Если сделать рентген при бактериальной пневмонии, то можно будет увидеть:
- множество очагов различных размеров;
- размытые контуры затемненных областей органа;
- общее затемнение легких из-за присутствия жидкости в плевральной полости.
На рентгене при вирусной и коронавирусной пневмонии можно будет рассмотреть следующие патологические изменения:
- затемненная область вокруг бронхов;
- утолщение междолевых перегородок;
- увеличение перебронхиальных узлов;
- в области корней легких будут ярко выражены сосуды.
Но чтобы со 100% точностью определить вирусная или бактериальная пневмония у пациента, необходимо сдать общий анализ крови, чтобы отследить количество лейкоцитов и лимфоцитов, а также мокроты.
Если пневмонию вызвали бактерии, то будет назначено антибактериальное лечение, при вирусной — противовирусные препараты.
Рентген покажет правостороннюю пневмонию у взрослых и детей, а также различные нарушения, патологические изменения, позволит в минимальные сроки поставить точный диагноз, отследить эффективность назначенной терапевтической схемы
Читайте также: