Репродукция вируса папилломы человека

Обновлено: 18.04.2024

Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae, обладает способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки. Идентифицировано более ста видов ВПЧ, из которых 35 способны инфицировать урогенитальный тракт человека, вызывая поражение покровного эпителия кожи и слизистых оболочек половых органов.

Основной мишенью для ВПЧ, представителя группы мукозотропных вирусов является эпителиальная выстилка аногенитальной области. ВПЧ обнаруживают на коже, слизистой оболочке полости рта, на конъюнктиве, в пищеводе, бронхах, мочевом пузыре.

ВПЧ является причиной разрастания клеток эпителия в виде бородавок, реже в виде обширных образований (кондилом). ВПЧ относят к высококонтагиозным вирусам с инкубационным периодом от 3 4 недель до 8 месяцев, (в среднем 3 месяца) [1,2,3]. ВПЧ имеет диаметр приблизительно 45 55 нм, состоит из 72 капсомеров и не имеет внешней оболочки. Вирус сохраняется при температуре 50 С ° в течение 30 минут, устойчив к эфирам и спиртам.

В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов.

Вирионы ВПЧ сферической формы, капсид с кубическим типом симметрии, построен из 72 капсомеров. Геном ВПЧ представлен циклически замкнутой двухнитевой ДНК с молекулярной массой 3 – 5 мД, размером 8 000 пар нуклеотидов.

Изолированная ДНК обладает инфекционными и трансформирующимися свойствами. Геном ВПЧ разделен на 3 функционально активных региона: Long control region (LCR), early (E), late (L).

Область LCR участвует в регуляции транскрипции вирусных генов [4]. Регион Е включает ранние гены (Е 6, Е 7, Е 1, Е 2, Е 4, Е 5), кодирующие ранние белки. Поздние гены (L l, L 2) кодируют структурные белки вириона.

Три ранних гена (Е 1, Е 2, Е 4) контролируют функции, необходимые для репродукции вируса, причем Е–2 обладает функциями регулятора транскрипции вирусной ДНК, которая начинается в регуляторной области LCR. Гены Е 5, Е 6, Е 7 обладают активностью, стимулирующей пролиферацию и трансформацию клеток [5]. Гены E6 и E7 всегда выявляются в опухолевых клетках зараженных ВПЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции.

Считается, что ВПЧ высокой степени онкогенного риска кодируют синтез капсидных белков Е6 и Е7, которые участвуют в злокачественной трансформации. Взаимодействия Е6/p53 и Е7/Rv1 приводят к сбою клеточного цикла с потерей контроля над репарацией ДНК и репликацией [5]. Таким образом, полиморфизм гена кодирующего р53, является генетической предрасположенностью для активного развития ВПЧ с малигнизацией клетки [6,7].

В составе вириона присутствуют два слоя структурных белков, обозначаемых буквой Е. Внутренние белки, соединенные с ДНК, являются клеточными гистонами, а капсидные белки – типоспецифическими антигенами [6]. Репродукция ВПЧ происходит в ядрах клеток, где вирусная ДНК присутствует в виде эписомы. Это первая особенность, отличающая ВПЧ от других онкогенных ДНК–содержащих вирусов (вирус гепатита В – семейство паднавирусов и вирус Эпштейна – Барра – семейство герпесвирусов), которые могут встраивать свой геном в ДНК трансформированной клетки.

Вторая особенность заключается в том, что состояние клетки хозяина регулирует экспрессию вирусного генома.

Однако, вирусный ген, ответственный за репликацию клеточной ДНК, также может транскрибироваться, в результате клетка хозяина снова и снова делиться вместе с ВПЧ, что приводит к продуктивному типу воспаления. ВПЧ инфицирует клетки эпителия, вызывая появление кожных бородавок и папиллом слизистой оболочки мочеполовых, дыхательных путей и пищеварительного тракта [6,7].

Использование современных алгоритмов диагностики и широкое внедрение молекулярно– биологических методов позволило обнаружить десятки типов папилломавирусов, отличающихся по эпидемиологической роли. В настоящее время выявлено более 70 типов ВПЧ, специфичных по тропности к различным тканям [8,9].

По классификации вирусов, принятой на 7 Международном Конгрессе по таксономии, папилломавирус образует семейство – Papillomaviridae. Семейство Papillomaviridae включает следующие роды: Alphapapillomavirus, Beta–papillomavirus, Gammapapillomavirus, Deltapapillomavirus, Epsilonpapil– lomavirus, Zetapapillomavirus, Etapapillomavirus, Thetapapillomavirus, Iotapapillomavirus, Kappapapillomavirus, Lambdapapillomavirus, Mupapil–lomavirus, Nupapillomavirus, Xipapillomavirus, Omikronpapillomavirus, Pipapillomavirus.

Alphapapillomavirus (HPV–2, HPV–3, HPV–6, HPV–7, HPV–10, HPV–13, HPV–16, HPV–18, HPV–26, HPV–28, HPV–32, HPV–33, HPV–34, HPV–40, HPV–42, HPV–45, HPV–52, HPV–53, HPV–54, HPV–55, HPV– 57, HPV–61, HPV–66, HPV–67, HPV–68, HPV–69, HPV–71, HPV–77, HPV–81, HPV–84, HPV–cand85, HPV–

cand86, HPV–cand89, HPV–cand90, HPV–cand91,HPV–94, PCPV–1, RhPV–1) Члены этого рода наиболее часто поражают слизистую лица и аногенитальной области. Для некоторых типов (ВПЧ 2, 10) более характерны кожные поражения.

Betapapillomavirus (HPV–4, HPV–5, HPV–9, HPV–12, HPV–14D, HPV–17, HPV–20, HPV–23, HPV– 25, HPV–38, HPV–47, HPV–48, HPV–49, HPV–50, HPV–60, HPV–65, HPV–75 HPV–88, HPV–cand92, HPV–

cand96, BPV–1, BPV–2, DPV, OvPV–1, OvPV–2). Члены этого рода наиболее часто поражают кожные покровы. Для инфекции характерно скрытое течение и активация при развитии иммунодефицита. ВПЧ 9, 49 типов связан с веруциформной эпидермодисплазией.

Epsilonpapillomavirus (BPV (Bovine papillomavirus) –5). Инфекция вызывает кожные папилломы у рогатого скота.

Zetapapillomavirus (EcPV (Equus caballus papillomavirus) 1, EcPV). Инфекция вызывает кожные поражения у лошадей.

Etapapillomavirus (FcPV (Fringilla coelebs papillomavirus), ChPV (Chaffinch papillomavirus)).

Инфекция вызывает кожные поражения у птиц.

Thetapapillomavirus (PePV (Psittacus erithacus timneh papillomavirus)). Инфекция вызывает кожные поражения у птиц.

Iotapapillomavirus (MNPV (Mastomys natalensis papillomavirus)). Инфекция вызывает кожные поражения у грызунов.

Kappapapillomavirus (CRPV (Cottontail rabbit papillomavirus), ROPV (Rabbit oral papillomavirus)).

Инфекция вызывает поражения кожи и слизистых у кроликов.

Lambdapapillomavirus (COPV (Canine oral papillomavirus), FDPV (Felis domesticus papillomavirus)).

Инфекция вызывает поражения кожи и слизистых у собак и котов.

Mupapillomavirus (HPV–1, HPV–63). Инфекция вызывает кожные поражения у человека.

Nupapillomavirus (HPV–41). Инфекция вызывает злокачественные поражения кожи и мягких тканей у человека.

Xipapillomavirus (BPV (Bovine papillomavirus) –3, BPV–4, BPV–6). Инфекция вызывает истинные папилломы кожи и слизистой оболочки крупного рогатого скота.

OmikronPapillomavirus (PsPV (Phocoena spinipinnis papillomavi–rus)). Инфекция вызывает половые бородавки у животных семейства китовых.

Pipapillomavirus (HaOPV Hamster oral papillomavirus). Инфекция вызывает поражения слизистых у хомяков. На сегодняшний день идентифицировано более 300 новых папилломавирусов, еще не вошедших в таксономию [10].

Условно все известные типы папилломавирусов можно разбить на следующие основные группы:

Неонкогенные папилломавирусы (HPV 1,2,3,5);

Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном HPV 6,11,42,43,44);

Онкогенные папилломавирусы среднего онкогенного риска (HPV 31, 33, 35, 51, 52, 58);

Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16,18, 39,45, 56,59 и 68).

Полиомавирусы. Папилломавирусы. Виды полиомавирусов и папилломавирусов.

Семейство полиомавирусы включает вирусы полиомы, обезьян (SV40, SA12), кроликов (RKV), мышей (К) и человека (ВК, JC). Вирионы полиомавирусов представляют собой безоболочные частицы кубической симметрии диаметром 45 нм. Капсид имеет двадцатигранную структуру, состоящую из 72 капсомеров, расположенных на вершинах икосаэдра, из которых 60 являются гексонами и 12 - пентонами. Липидов и углеводов в составе вирионов не обнаружено. Полиомавирусы содержат одну циркулярную суперспирализованную ДНК размером 5 тпн.
Белки составляют 88—90% массы вириона. В вирионах SV40 и других полиомавирусов обнаружено три полипептида с молекулярной массой 21—48 Kd.

Полиомавирусы обладают высокой хозяинной специфичностью, и многие из них способны вызывать опухоли как в естественных условиях, так и при экспериментальном заражении.

Капсиды полиомавирусов содержат три белка VP1, VP2 и VP3, которые окружают одну молекулу ДНК. Основным белком полиомавирусов является полипептид VP1, на долю которого приходится примерно 70% всех белков вириона; он тесно связан с вирусной ДНК. Структурные белки VP2 и VP3 находятся в вирионе в небольшом количестве: VP3 составляет шестую-седьмую часть молекулярного количества VP1, a VP2 — четвертую часть молекулярного количества VP3. Установлено, что VP3 является С-концевой частью белка VP2. Белки VP2, VP3 вируса SV40 гомологичны соответствующим белкам вируса полиомы на 34%, а основной белок капсида (VP1) - на 54%.

Вирусная ДНК объединена с клеточными гистонами Н2А, Н2В, НЗ и Н4 в форме хроматина. Икосаэдральный капсид, содержащий 360 молекул главного капсидного белка VP1, организован в 72 пентаметра, одиночные молекулы VP2 или VP3 связаны с каждым пептаметром. Полиомавирусы известны как мелкие ДНК опухолевые вирусы. Эти вирусы могут трансформировать клетки первичной культуры, превращая их в перевиваемые линии и вызывать опухоли у животных.

Синтез ДНК полиомавирусов начинается с одного уникального места репликации и продолжается двунаправленно, вдоль циркулярной родительской ДНК. Двунаправленная репликация, пройдя полный круг циркулярной геномной ДНК, завершается образованием потомства циркулярной ДНК, которое отделяется.

Вирионы формируются в ядре и освобождаются с гибелью клеток. Некоторые клетки проявляют характерный цитопати-ческий эффект с вакуолизацией цитоплазмы. В инфицированной клетке могут синтезироваться 10 000—100 000 вирионов.

Около 60% сывороток КРС, включая сыворотки эмбрионов и новорожденных телят, содержат палиомавирус КРС, который хорошо размножается в культуре клеток почки обезьян. В Голландии около 60% ветеринарных работников имели антитела к этому вирусу.

Папилломавирусы

Мелкие ДНК вирусы, которые индуцируют бородавки у различных высших позвоночных, включая человека. Папилломавирусам свойственна латенция. Спонтанная регрессия папиллом является необычным явлением. Она не предсказуема, и папилломы могут появиться вновь. Папилломавирусы различаются по спектру хозяев и нуклеотидной последовательности ДНК. Папилломавирусы включают вирусы папилломы кроликов (папиллома Шоупа, прототипный вирус), папиллом человека, крупного рогатого скота, лошадей, оленей, овец, коз, собак и хомяков. Новым типом вируса считается вирус, у которого гомология ДНК с другими вирусами того же вида < 50%. Если гомология >50%, но < 100%, вирус считается новым подтипом и обозначается порядковым номером. Согласно этому критерию идентифицировано 6 типов папилломавирусов КРС, 2 типа у лошадей и 77 типов у человека. Папилломавирусы обнаружены у других видов животных (обезьян, собак, оленей, слонов, мышей и др.). ДНК папилломавирусов различных видов животных обладает лишь небольшой степенью гомологии. Различают две группы ПВ КРС: вирусы 1, 2 и 5 связаны иммунологически, имеют одинаковый размер генома и сходную нуклеотидную последовательность ДНК; вирусы 3, 4 и 6 имеют небольшие геномы и сходную нуклеотидную последовательность ДНК и связаны лишь отдаленно.

За немногими исключениями, папилломавирусы не размножаются в культуре клеток, но могут вызывать трансформацию клеток in vitro. Частота трансформации клеток обычно не превышает 2—3%.
ДНК многих папилломавирусов инфицирует животных. Инфекционные вирионы образуются только в эпителиальных клетках на конечной стадии их дифференциации.

Папилломавирусы — безоболочные сферические вирионы икосаэдрической симметрии диаметром 45 нм. Капсид состоит из двух структурных белков. Основной капсидный белок L1 (~55 КД) составляет около 80% массы вирионного белка. Минорный белок L2 имеет массу ~70 КД. Геном представлен циркулярной двухцепочечной суперспирализованной ДНК размером 8 тпн с ковалентно замкнутыми концами, обладающей инфекционностью. Вирулентная ДНК связана с клеточными гистонами, образуя хроматинподобный комплекс. Папилломавирусы могут образовывать дефектные интерферирующие частицы (Диг).

Репродукция вируса происходит в ядре клетки. В процессе репликации транскрибируется только одна цепь вирусной ДНК. Интегрированная эписомальная ДНК вируса может быть онкогенной.

Репликация папилломавирусов тесно связана с ростом и дифференциацией клеток кожи или слизистой оболочки. Вирусиндуцированная гиперплазия, вызванная продуктами ранних вирусных генов, ведет к усилению деления базальных клеток и задерживает их созревание. Они составляют основную массу папиллом. Поздние вирусные гены кодируют капсидные белки. Вирионы образуются в стадии клеточной дифференциации клеток и, накапливаясь в большом количестве, вызывают цитопатологию.

Вирионы связываются с клеточными рецепторами, проникают в клетки путем эндоцитоза, транспортируются в ядро клетки, где освобождается вирусный геном. При продуктивной инфекции транскрипция генома разделяется на раннюю и позднюю стадии, которые кодируются областями, контролируемыми отдельными промоторами, расположенными на одной из цепей ДНК. Половина генома, содержащая поздние гены, транскрибируется с образованием мРНК, на которых синтезируются ферменты, связанные с репликацией вируса. Поздние мРНК, на которых синтезируются вирионные белки, транскрибируются на другой половине вирусного генома после начала его синтеза. Потомство вирусной ДНК служит дополнительными матрицами, увеличивающими продукцию структурных белков.

Среди папилломавирусов животных наиболее изучен вирус папилломы кроликов. В естественных условиях он вызывает образование доброкачественных опухолей эпителиального происхождения в различных участках тела диких американских и домашних кроликов. Членистоногие — механические переносчики вируса. Экспериментальную инфекцию легко вызывать у домашних кроликов и зайцев. У зараженных животных развиваются сходные опухоли, которые чаще, чем у диких американских кроликов, превращаются в злокачественные. Различные изменения содержат сходные антигены. Антигенное родство между вирусом папилломы кроликов и папилломавирусами крупного рогатого скота, собак, а также человека не установлено. Вирус папилломы кроликов имеет выраженную антигенную активность и индуцирует синтез нейтрализующих и комплементсвязывающих антител. С помощью МАТ в белке вируса папилломы 1 типа крупного рогатого скота выявлены конформационные и линейные эпитопы. Белок L1 является потенциальным иммуногеном, так как содержит иммунодоминантные, нейтрализующие эпитопы. Жизненный цикл вируса совершается в созревающих кератиноцитах, и вирионы освобождаются со слущивающимися клетками. Вероятно, поэтому иммунный ответ на вирусные антигены в инфицированном организме является минимальным. Т-клеточный ответ кажется наиболее важным, тогда как антитела помогают предотвращать распространение инфекции и снижают возможность реинфицирования. Регрессия инфекции и устойчивость к реинфицированию, вероятно, являются типоспецифическим явлением.

Папилломы развиваются после проникновения вируса в кожу. Развивается гиперплазия с последующей дегенерацией и гиперкеритозом. Эти изменения обычно начинаются через 4—6 недель после заражения.

Фибропапилломы, как правило, сохраняются 4—6 месяцев перед спонтанной регрессией; множественные бородавки обычно регрессируют одновременно. Эта стадия характеризуется цитопатологией размножения вируса и образованием кристаллических агрегатов вирионов в местах кожных поражений.

Папилломавирусы КРС 1 и 2 и ДНК, выделенная из них, могут трансформировать клетки in vitro. В отличие от других трансформирующих вирусов, ДНК папилломавирусов остается эписомальной и редко включается в геном клетки. Гены, экспрессируемые в таких клетках, кодируют белки, связанные с репликацией и регуляцией транскрипции вируса, так же как белки, которые непосредственно влияют на трансформацию клеток. Совместно с кофакторами, папилломавирусы могут вызывать карципомы у КРС, кроликов и человека.
Уровень ВН-антител, по-видимому, коррелирует с регрессией кожных изменений и защитой против реинфекции.

Специфическая профилактика папилломавирусных инфекций не разработана. Вакцинация белками вирусного капсида, полученными на основе рекомбинантной ДНК технологии, была обнадеживающей. Трудность состоит в том, что вакцина должна содержать много типов вируса, т.к. перекрестная (межтиповая) защита отсутствует.

Антитела к капсидным вирусным белкам L1 и L2 могут нейтрализовать внеклеточный вирус и защитить чувствительных животных от первичной инфекции. Идеальная вакцина, однако, должна вызывать регрессию патологических изменений, т.е. обладать терапевтическим действием и предохранять от любого проявления инфекции.

Решение задачи специфической профилактики осложняется отсутствием типоспецифических диагностических серологических тестов и невозможностью размножения папилломавирусов в культуре клеток.
ПВ КРС включают различные типы, инфицирующие кожные покровы (BPV1 и BPV2) или слизистые (BPV4). По структуре генома ПВ КРС подобен ПВ человека.

Иммунитет к ПВ КРС может быть вызван введением очищенного вируса или экстракта бородавок КРС. Он коррелирует с высоким титром нейтрализующих антител и является в основном типоспецифическим. Для того чтобы вакцина имела широкий защитный спектр, она должна включать антигены нескольких типов вируса.

СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер"

ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера" Роспотребнадзора

Городская больница №1, Новокузнецк

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора, Москва

ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора, Москва

ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

Репродукция вируса папилломы человека 16 генотипа и интеграция вирусной ДНК в измененном цервикальном эпителии

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(1): 21‑26

Ершов В.А., Вязовая А.А., Ильинская Е.В., Лисянская А.С., Куевда Д.А., Трофимова О.Б., Шипулина О.Ю., Нарвская О.В. Репродукция вируса папилломы человека 16 генотипа и интеграция вирусной ДНК в измененном цервикальном эпителии. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(1):21‑26.
Ershov VA, Viazovaia AA, Il'inskaia EV, Lisianskaia AS, Kuevda DA, Trofimova OB, Shipulina OIu, Narvskaia OV. Human papillomavirus genotype 16 reproduction and viral DNA integration in the altered cervical epithelium. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(1):21‑26. (In Russ.).

СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер"

Исследованы 57 цервикальных биоптатов эпителиальных неоплазий и смежных с ними участков цитологическим, гистологическим, иммуноморфологическим, электронно-микроскопическим методами и методом полимеразной цепной реакции. При нарастании тяжести повреждения цервикального эпителия снижалась встречаемость эписомной и низкой степени интегрированной форм генотипа ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 и экспрессии капсидного белка L1. Степень интеграции генотипа ДНК ВПЧ 16 более 33% обнаружена только в случаях высокой степени интраэпителиального повреждения плоского эпителия и плоскоклеточного рака. Экспрессию капсидного белка L1 наблюдали у женщин с псевдоэрозией шейки матки и слабой формой дисплазии в дифференцированных клетках плоского и метаплазированного цервикального эпителия. Продукция капсидного белка L1 ВПЧ 16 атипичными клетками выявлена в 2,3% случаев HSIL. В остальных случаях HSIL и в случаях плоскоклеточного рака белок L1 продуцировали клетки плоского и метаплазированного эпителия смежных с CIN участков и в паратуморальной зоне.

СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер"

Городская больница №1, Новокузнецк

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора, Москва

ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора, Москва

ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

После проникновения в базальную клетку многослойного плоского (МПЭ) или резервногенного эпителия освободившаяся от капсида ДНК вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) поступает в ядро, где поддерживается в виде эписомы.

Встраивание ВПЧ в клеточный геном сопровождается снижением функциональной активности вирусного белка Е2, приводящей к повышенной экспрессии вирусных белков Е6 и Е7 [5—8]. Морфологическими признаками этого процесса принято считать изменения, характерные для низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степеней интраэпителиального повреждения плоского эпителия с возможным последующим озлокачествлением.

Признаками репликации и транскрипции вирусной ДНК с последующим формированием вирусных частиц служат наличие в цервикальном эпителии капсидного белка L1 и выявление вирионов при электронной микроскопии. Отмечено, что связанные с ВПЧ ВКР L1-отрицательные слабые и умеренные диспластические поражения цервикального эпителия в 4 раза чаще прогрессируют в рак, чем L1-положительные неоплазии. Результаты этих наблюдений предлагаются к практическому использованию в качестве прогностического фактора развития неоплазии [9, 10], хотя существует и противоположная точка зрения [11].

Целью настоящего исследования являлось изучение репродукции генотипа ВПЧ 16 и интеграции вирусной ДНК в цервикальном эпителии.

Материал соскобов с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала для цитологического исследования в течение 10 мин распределяли на предметные стекла с помощью центрифуги Rotofix 32A при скорости 6000 об/мин, фиксировали в течение 5 мин в 95% растворе этилового спирта и окрашивали по методу Папаниколау.

Для гистологического исследования использовали материал, полученный при электроэксцизии шейки матки, который фиксировали в 10% растворе формалина, обезвоживали в этиловых спиртах восходящей концентрации, заливали в парафиновые блоки, с помощью микротома готовили срезы толщиной 5—6 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином.

Для ультраструктурного исследования использовали материал, полученный при электроэксцизии шейки матки у больной с тяжелой формой дисплазии. Кусочки ткани измельчали до 1 мм 3 , фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида на 0,1 М какодилатном буфере и в 1% растворе четырехокиси осмия на том же буфере, обезвоживали в серии этиловых спиртов восходящей концентрации и заключали в смесь смол эпона и аралдита. Ультратонкие срезы изготавливали на ультратоме LKB-100 (Швеция) и анализировали в просвечивающем электронном микроскопе JEM-1011 (Япония).

Физический статус генотипа ДНК ВПЧ 16 оценивали по соотношению количества вирусных генов Е2/Е7 с учетом стандартного отклонения и коэффициента вариации [14—16]. При эписомной форме это соотношение считали равным 1, при 100% интеграции — 0, при смешанной (эписомная + интегрированная) форме — от 0 до 1.

Расчет степени интеграции ДНК ВПЧ 16 осуществляли по формуле:

(1 – Е2/Е7) ×100%, где Е2 — число копий гена Е2, Е7 — число копий гена Е7.

Степень интеграции ДНК ВПЧ 16 определяли как низкую (от 1 до 33%), умеренную (от 34 до 66%), выраженную (от 67 до 99%), полную (100%).

Достоверность различий полученных результатов оценивали на основании критерия Фишера с уровнем значимости p

В результате морфологического исследования операционного материала у 3 женщин 32—50 лет верифицирована псевдоэрозия шейки матки, у 54 на ее фоне выявлены изменения МПЭ. Из них у 4 женщин 22—46 лет диагностирована слабая (CINI, LSIL), у 12 больных 25—54 лет — умеренная (CINII, HSIL), у 24 пациенток 22—60 лет — тяжелая форма дисплазии (CINIII, HSIL). У 6 женщин 29—61 года верифицирован интраэпителиальный рак (CINIII, carcinoma in situ, HSIL), у 8 пациенток 27—48 лет — плоскоклеточный рак шейки матки (SCC).

Среди женщин 40—49 лет слабая форма дисплазии выявлена у 2 (50%), интраэпителиальный рак диагностирован у 2 (33,33%) и плоскоклеточный рак — у 4 (50%). Среди пациенток 30—39 лет выявлена умеренная дисплазия у 5 (41,67%) и тяжелая — у 10 (41,67%).

ВПЧ 16 обнаружен в 40 (70,18%) случаях, его сочетания с папилломавирусами филогенетической группы (ФГГ) α9 — в 14 (24,46%), с ФГГ α9 и ФГГ α7 — в 1 (1,75%) и с ФГГ α7 — в 2 (3,51%) случаях.

По результатам ПЦР эписомная форма вирусной ДНК (степень интеграции 0) выявлена у 9 (15,79%) пациенток. Низкая степень интеграции обнаружена у 30 (52,63%), умеренная — у 10 (17,54%), выраженная — у 3 (5,27%), полная — у 5 (8,77%) пациенток соответственно (см. таблицу).

Капсидный белок L1 выявлен во всех наблюдениях псевдоэрозии шейки матки (см. таблицу). У женщин с эписомной формой ДНК ВПЧ экспрессию L1 наблюдали только в ядрах [17] поверхностных (рис. 1, а) Рисунок 1. Капсидный белок генотипа L1 ВПЧ 16 в цервикальном эпителии. Иммунопероксидазное окрашивание. а — внутриядерная экспрессия L1 в поверхностной клетке МПЭ в цитологическом препарате псевдоэрозии шейки матки. ×600; б — внутриядерная экспрессия L1 в промежуточной клетке МПЭ в цитологическом препарате псевдоэрозии шейки матки. ×600; в — внутриядерная экспрессия L1 в атипичных клетках в гистологическом препарате умеренной дисплазии шейки матки. ×400; г — экспрессия L1 в метаплазированном эпителии в цитологическом препарате умеренной дисплазии шейки матки. ×400; д — внутриядерная экспрессия L1 в базальных клетках МПЭ в гистологическом препарате тяжелой дисплазии шейки матки. ×1000; е — внутриядерная экспрессия L1 в парабазальных клетках МПЭ в цитологическом препарате тяжелой дисплазии шейки матки. ×1000; ж — внеклеточные скопления L1 и их фагоцитоз лейкоцитами в просвете цервикального канала в гистологическом препарате плоскоклеточного рака шейки матки. ×100. и прилежащих к ним промежуточных (см. рис. 1, б) клеток МПЭ, что характерно для продуктивного типа жизненного цикла папилломавируса [18, 19]. В этих же случаях белок L1 выявлен и в просвете дистального отдела цервикального канала, что иллюстрирует элиминацию вируса из клеток. У больной с низкой степенью интеграции вирусной ДНК капсидный белок обнаружен в ядрах парабазальных клеток.

В случаях низкой степени интраэпителиального повреждения плоского эпителия экспрессия L1 отмечена в 3 (75%) наблюдениях (см. таблицу), что в 1,5 раза превысило частоту выявления белка L1 в случаях LSIL в других исследованиях [9, 20]. Независимо от физического статуса генотипа ДНК ВПЧ 16 вирусные частицы, выявляемые с помощью антител к белку L1, обнаружены лишь в просвете цервикального канала, что считают признаком продуктивной формы папилломавирусной инфекции.

Капсидный белок L1 обнаружили в 8 (66,67%) случаях умеренной дисплазии (см. таблицу). Его экспрессию наблюдали у 1 (8,33%) пациентки с умеренной степенью интеграции ДНК ВПЧ 16 в ядрах клеток, характерных для HSIL (см. рис. 1, в), что отмечали и другие исследователи [9], и у 7 (58,33%) женщин в смежных с очагом CINII участках эпителия. Из них в 1 случае низкой степени интеграции вирусной ДНК белок L1 выявлен в ядрах поверхностных клеток плоского эпителия, в 3 случаях низкой степени и в 1 полной интеграции ДНК ВПЧ — в метаплазированных резервных клетках (см. рис. 1, г).

В 1 наблюдении с умеренной степенью и в 1 с выраженной степенью интеграции ДНК ВПЧ 16 капсидный белок L1 присутствовал только в просвете дистального отдела цервикального канала.

В 14 (58,33%) случаях тяжелой дисплазии (см. таблицу) экспрессию L1 наблюдали в участках эпителия, смежных с очагом CINIII. Из них у 1 пациентки с эписомной формой вирусной ДНК и у 6 — с разными степенями ее интеграции экспрессия L1 выявлена в ядрах поверхностных и прилежащих к ним промежуточных клеток. Независимо от степени интеграции ДНК ВПЧ в 3 случаях капсидный белок выявлен в ядрах базальных (см. рис. 1, д) и парабазальных (см. рис. 1, е) клеток, в одном — в ядрах метаплазированных резервных клеток. У 3 пациенток белок L1 обнаружен в просвете эндоцервикальных желез участка регенерации пораженного МПЭ, а также в просвете дистального отдела цервикального канала и внутри обнаруженных там же сегментоядерных лейкоцитов.

При электронно-микроскопическом исследовании случая тяжелой дисплазии наблюдали эпителиоциты как вытянутой, так и округлой формы, в которых форма ядер повторяла форму клетки. В ядрах, заполненных крупными глыбками гетерохроматина, и в околоядерной зоне цитоплазмы, содержащей тонофиламенты и большое количество свободных рибосом, а также немногочисленные короткие цистерны гладкого и шероховатого эндоплазматического ретикулума, обнаружены вирусоподобные частицы сферической формы размером около 50 нм (рис. 2), Рисунок 2. Электронограмма клетки цервикального эпителия. Частицы ВПЧ указаны стрелками. ЭК — эпителиальная клетка; Я — ядро. что соответствует размеру частиц ВПЧ [21] и свидетельствует о репликации и транскрипции вирусной ДНК [21—23]. Кроме того, за пределами некоторых из этих клеток также обнаружили подобные частицы. Во многих из них различима электронно-темная центральная часть, что считается признаком зрелого вириона [21]. Некоторые вирусоподобные частицы, расположенные внутри- и внеклеточно, имели равномерную электронную плотность по всей площади, свидетельствующую об отсутствии ДНК вируса внутри капсида. Независимо от локализации вирусные частицы располагались раздельно или образовывали аморфные скопления без формирования кристаллических фигур, что отмечено и другими исследователями [23, 24].

Во всех L1-положительных случаях интраэпителиального рака (50%) независимо от степени интеграции ВПЧ (см. таблицу) экспрессия белка L1 обнаружена в ядрах поверхностных и прилежащих к ним промежуточных клеток паратуморальной зоны, что согласуется с данными литературы о наличии папилломавирусов в эпителии вокруг carcinoma in situ [7]. В одном из этих наблюдений белок L1 также выявлен в пласте метаплазированного резервного эпителия, перекрывающего выводной проток эндоцервикальной железы.

В нашем исследовании частота выявления L1 в атипичных клетках HSIL (2,38%) была в 6—10 раз ниже приводимой в литературе [9, 20]. Капсидный белок в смежных с очагами CINII и CINIII участках отмечен в половине всех наблюдений, что в 1,5 раза реже частоты выявления папилломавирусов вокруг интраэпителиальной неоплазии в наблюдениях других авторов [7].

Положительная реакция на антитела к белку L1 определена у 3 (37,50%) больных плоскоклеточным раком шейки матки (см. таблицу). У 1 больной с полностью интегрированной формой ДНК ВПЧ экспрессия L1 обнаружена в атипичных клетках типа клеток парабазального и базального слоев МПЭ участка паратуморальной зоны с характерными для слабой дисплазии изменениями и в просвете цервикального канала. У 2 больных с низкой степенью интеграции вирусной ДНК капсидный белок наблюдали в метаплазированном резервном эпителии паратуморальной зоны и в просвете дистального отдела цервикального канала (см. рис. 1, ж). Отсутствие экспрессии капсидного белка L1 в клетках плоскоклеточного рака в наших исследованиях не противоречит наблюдениям других авторов [20]. При этом частота обнаружения вирусных частиц в клетках паратуморальной зоны была в 2 раза ниже таковой в других наблюдениях [7].

Наблюдаемые в гистологических и цитологических препаратах морфологические критерии поражения ВПЧ 16 атипичных клеток и окружающих их клеток в препаратах LSIL, HSIL и SCC [13, 25] не позволили отличить L1-отрицательные от L1-положительных случаев без использования иммуноморфологических маркеров.

Полученные нами результаты о разнообразии форм существования ДНК ВПЧ 16 (см. таблицу) при CIN и SCC не противоречат наблюдениям других авторов [26, 27].

Вместе с тем при прогрессировании повреждения цервикального эпителия отмечено снижение выявляемости ДНК ВПЧ 16 в эписомной и низко интегрированной формах — с 25% при LSIL до 12,5% при SCC и с 75% при LSIL до 33,3% при carcinoma in situ соответственно. Число случаев с умеренной степенью интеграции вирусной ДНК, наоборот, возрастало с 25% при CINII до 50% при carcinoma in situ. Показатели встречаемости ДНК ВПЧ с выраженной и полной интеграцией также повышались с 8,3% при CINII до 12,5% при SCC.

Выводы

1. При нарастании тяжести повреждения цервикального эпителия снижается встречаемость эписомной и низкой степени интегрированной форм генотипа ДНК ВПЧ 16 и выявляемость его капсидного белка L1.

2. Степень интеграции генотипа ДНК ВПЧ 16 более 33% обнаружена только в случаях высокой степени интраэпителиального повреждения плоского эпителия и плоскоклеточного рака.

3. Экспрессию капсидного белка L1 ВПЧ 16 наблюдали у женщин с псевдоэрозией шейки матки и слабой формой дисплазии только в дифференцированных клетках плоского и метаплазированного цервикального эпителия.

4. Продукция капсидного белка L1 ВПЧ 16 атипичными клетками выявлена в 2,3% случаев HSIL. В остальных случаях HSIL и плоскоклеточного рака белок L1 экспрессировали клетки плоского и метаплазированного эпителия смежных с CIN участков и паратуморальных зон.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Городской кожно-венерологический диспансер, Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский ГБУЗ КВД №8, Санкт-Петербург, Россия, 195112

Санкт-Петербургский ГБУЗ КВД №7, Санкт-Петербург, Россия, 198260

Папилломавирусная инфекция: современные представления о патогенезе и лечении

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(1): 94‑103

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Описаны современные представления о патогенезе папилломавирусной инфекции. Подробно изложены клиническая картина, диагностика и алгоритм лечения аногенитальных остроконечных кондилом (АОК) на основании анализа зарубежных данных литературы. Детально описан механизм действия и эффективность препарата имихимод для терапии АОК. Представлены иллюстрации и клинические примеры, демонстрирующие высокую эффективность крема имихимод (Кераворт) в лечении пациентов с АОК.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Городской кожно-венерологический диспансер, Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский ГБУЗ КВД №8, Санкт-Петербург, Россия, 195112

Санкт-Петербургский ГБУЗ КВД №7, Санкт-Петербург, Россия, 198260

Причиной возникновения аногенитальных остроконечных кондилом (АОК; венерические бородавки) является вирус папилломы человека (ВПЧ), насчитывающий более 120 генотипов и персистирующий в многослойном ороговевающем и неороговевающем эпителии кожи и слизистых оболочках [1].

АОК являются следствием гиперпролиферации кератиноцитов кожи и слизистых оболочек при инфицировании ВПЧ. Папилломавирусы содержат двухспиральную ДНК (приблизительно 55 нм в диаметре) и капсулу. Капсула вируса имеет сферическую 20-гранную форму и состоит из двух вирусных закодированных белков: L1 и L2. Эта оболочка (капсула) окружает вирусную ДНК, защищая ее от разрушения, а также способствует адгезии вируса к кератиноцитам [8].

ДНК ВПЧ не кодирует ни одной из известных видов полимераз, киназ или протеаз, которые в настоящее время используются в качестве целей (таргеты) для создания препаратов против герпеса и ВИЧ. Следовательно, ВПЧ нечувствительны к противовирусным препаратам, которые применяются при других вирусных инфекциях (например, при герпесе). Пролиферативный цикл ВПЧ полностью заканчивается только в многослойном плоском ороговевающем эпителии. Инфекционный процесс начинается с момента внедрения вируса в активные пролиферирующие базальные клетки эпидермиса через мацерированную или травмированную кожу, или слизистую оболочку с последующим распространением [9]. Иммунный ответ осуществляется клеточно-опосредованно через антиген-презентирующие клетки и лимфоциты. Клетки Лангерганса и межэпителиальные лимфоциты распознают вирусный антиген, располагающийся как в базальном, так и в шиповатом слоях. В связи с отсутствием виремической стадии в ответ на внедрение вируса системной иммунной реакции не наблюдают. Ввиду этого антитела к ВПЧ либо не продуцируются, либо выявляются в очень низких концентрациях. Приблизительно у 60% пациентов с АОК определяется низкий титр антител, который имеет тенденцию к сохранению в течение длительного времени. Вместе с тем эволюция ВПЧ сопровождается регрессией или прогрессией, вплоть до образований предраковых или злокачественных образований [10]. Опухолевый потенциал зависит от типа ВПЧ, который представлен тремя видами:

1. ВПЧ 1-, 2-, 3-, 4-го типов — причина вульгарных бородавок;

3. ВПЧ, выделяемые из очагов плоскоклеточного рака кожи с верруциформной дисплазией (типы 5 и 8).

Инфицирование взрослых происходит, как правило, половыми партнерами, имеющими клинические проявления болезни. Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких лет (в среднем 1—9 мес). АОК представляют собой мелкие новообразования, располагающиеся на неизмененном основании в виде тонкой нити или короткой ножки, напоминая маленькую бородавку, малину, цветную капусту или петушиный гребень. Цвет в зависимости от локализации может быть телесным или интенсивно-красным, а при мацерации — снежно-белым. По форме остроконечные кондиломы могут быть плоскими или экзофитными, иногда достигают размеров крупных опухолей; реже приобретают бородавчатую, нитевидную или висячую форму (последняя особенно характерна для кондилом, локализующихся на половом члене) [11].

Остроконечные кондиломы чаще всего локализуются на местах, которые подвергаются травматизации при половых контактах: у мужчин на уздечке, венечной борозде, головке и крайней плоти полового члена; реже на стволе полового члена и мошонке, где нередко бывают множественными [12]. Экзофитные кондиломы иногда поражают уретру (изолированно или в сочетании с экстрауретральными кондиломами). У женщин остроконечные кондиломы локализуются на наружных половых органах, в мочеиспускательном канале, влагалище, на шейке матки, примерно в 20% случаев вокруг заднего прохода и в промежности. На сводах влагалищной части матки остроконечные кондиломы наблюдаются преимущественно у беременных.

Остроконечные кондиломы, локализующиеся в области ануса и прямой кишки, являются следствием гениторектальных половых контактов, особенно у мужчин. Причиной их обычно является ВПЧ 6-го типа. У 50% мужчин, имеющих остроконечные кондиломы в области заднего прохода, их обнаруживают и на слизистой оболочке прямой кишки (особенно у мужчин, практикующих секс с мужчинами).

Для ранней диагностики субклинических проявлений остроконечных кондилом используют пробу с уксусной кислотой, для чего марлевую салфетку, пропитанную 5% раствором уксусной кислоты, оборачивают вокруг полового члена или помещают между половыми губами. Через 5—10 мин половые органы осматривают под лупой (Ув. 10) или проводят кольпоскопию. Начальные проявления остроконечных кондилом при этом выглядят как милиарные белесоватые папулы. Могут также быть использованы тесты гибридизации нуклеиновых кислот, гибридизации in situ и полимеразная цепная реакция. Эти тесты специфичны для инфекции ВПЧ. Они позволяют осуществить типирование ВПЧ и полезны при определении онкогенных типов вируса. Остроконечные кондиломы следует дифференцировать с сифилитическими папулами (широкие кондиломы), контагиозным моллюском, раком, красным плоским лишаем, блестящим лишаем, гиперплазией сальных желез.

Основными патоморфологическими признаками АОК в эпидермисе являются ортокератоз, резко выраженный акантоз, папилломатоз и большое число койлоцитов (инфицированных вирусом клеток) на уровне верхних отделов шиповатого и зернистого слоев. В сосочковом слое дермы выявляется периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат с большим числом расширенных сосудов капиллярного типа (рис. 1) Рис. 1. Основные патоморфологические признаки АОК в эпидермисе. В эпидермисе отмечен орто/паракератоз, выраженный акантоз, вакуолизация клеток зернистого и верхних отделов шиповатого слоев и роговая киста. [13].

В настоящее время этиологического лечения АОК не существует. В дерматологии деструктивные и оперативные методы лечения (криохирургия, лазерная деструкция и эксцизионная биопсия) на сегодняшний день остаются важными аспектами в терапии АОК. Поскольку латентный вирус продолжает существовать в зонах, простирающихся за границы лечения, в клинически нормальной коже во избежание рецидивов используют комбинированную терапию: удаление + имихимод; имихимод + удаление + имихимод (рис. 2). Рис. 2. Алгоритм лечения АОК по Antonios Kanelleas и Electra Nicolaidou.

Последние десятилетия в практику дерматолога, онколога, гинеколога активно и безоговорочно успешно внедрились местные иммуномодулирующие препараты для терапии остроконечных кондилом. Среди относительно новых препаратов в лечении АОК почти во всем мире — 5% крем имихимода (Кераворт). Преимуществом является использование его как в комбинированной, так и в монотерапии. Данный препарат также применяют для лечения базально-клеточного рака кожи, актинического кератоза, контагиозного моллюска, ограниченной склеродермии, а также при болезни Боуэна [14—17].

Кераворт (имихимод, 5% крем для наружного применения) является топическим активным иммуномодулятором, который стимулирует продукцию ИФН-α и сходных цитокинов, необходимых для иммунного ответа против ВПЧ [18—20]. Кераворт является также агонистом toll-подобных рецепторов-7 и -8, которые увеличивают ответную реакцию как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Последовательно активируется ядерный каппа-фактор B (NF-κΒ), который в свою очередь инициирует индукцию провоспалительных цитокинов, хемокинов и других медиаторов. Врожденный иммунитет активизируется за счет продукции цитокинов IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, в то время как при активизации приобретенного иммунного ответа участвуют ИФН-α, ИФН-γ и IL-12 [21]. Вместе с тем крем Кераворт стимулирует клетки Th₁ и плазмацитоидные дендритные клетки, чтобы произвести IFN-γ, который в свою очередь может активировать цитостатические Т-лимфоциты [22]. Эти клетки обеспечивают долгосрочную память за счет эффекта хоуминга (возвращения) (СD45 RO) и могут участвовать в защите от ранее внедренных вирусов или опухолевых клеток. В то же время независимо от toll-подобного рецептора-7 и -8 крем Кераворт вызывает рецептор-независимое уменьшение активности аденилилциклазы. Кроме того, Кераворт стимулирует клетки NK (натуральные киллеры) и увеличивает количество В-клеток в очагах поражения кожи [23]. Наконец, крем Кераворт индуцирует апоптоз опухолевых клеток в высоких концентрациях, что обеспечивает хороший клинический эффект при лечении базально-клеточного рака кожи [14].

Крем Кераворт (имихимод) наносят на АОК 3 раза в нед (через день) перед сном (на 6—10 ч), а на следующее утро область нанесения очищается водой с мягким мылом. Препарат упакован в одноразовые пакетики, содержащие необходимое количество крема для нанесения на пораженный участок кожи площадью 20 см 2 . Данная форма выпуска является важным преимуществом, поскольку одноразовые пакетики предотвращают бактериальную и грибковую обсемененность лекарства, как это бывает при использовании тубы. Это средство местной терапии для самостоятельного применения. Лечение продолжают до исчезновения элементов. При использовании препарата могут возникать местные реакции в области его нанесения. При необходимости можно сделать перерыв на несколько дней и продолжить терапию. По данным литературы [24—29], полное разрешение всех АОК происходит у 32—80% пациентов, получавших подофиллин, у 70—80% больных после криохирургии и у 80%, получавших дихлоруксусную и трихлоруксусную кислоты. В отличие от этих препаратов Кераворт (имихимод) характеризуется меньшей деструкцией ткани и воспалением в месте нанесения и имеет значительное преимущество перед всеми методами терапии. Рецидивы, хотя и встречаются при лечении имихимодом, но с меньшей частотой (в 2—5 раз ниже, чем при использовании других методов терапии генитальных бородавок). Очень низкий уровень рецидивов при использовании крема имихимод (Кераворт) и крема-основы неудивителен, поскольку эрадикация АОК происходит под действием собственных иммунологических механизмов пациента [30—32]. Использование этого препарата безопасно: до 70% пациентов отмечают хорошо переносимые местные воспалительные явления в тот или иной момент терапии [29]. Крем Кераворт (имихимод) существенно дополненяет имеющийся арсенал средств терапии АОК, включая возможность применения при беременности (с I триместра). В последних отечественных и зарубежных клинических руководствах по лечению ИППП также указано на целесообразность применения имихимода для самостоятельной терапии аногенитальных бородавок [33—40]. Ниже приведен алгоритм лечения АОК (см. рис. 2).

Клинический случай 1

В КВД из женской консультации была направлена девушка с АОК. Длительность заболевания около года (рис. 3). Рис. 3. Клинический случай 1. До лечения. ИППП в анамнезе отрицает.

После обсуждения вариантов лечения было выбрано самостоятельное лечение кремом Кераворт (имихимод), а при необходимости — лазерная деструкция кондилом в дальнейшем.

Перед началом лечения пациентка была обследована на ИППП: проведены серологические тесты на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию. Результаты — отрицательные.

Динамика регресса аногенитальных бородавок на Кераворте через 20 дней монотерапии представлена на рис. 4. Рис. 4. Клинический случай 1. Через 20 дней терапии. При последующем наблюдении через 1 мес рецидивы не обнаружены (рис. 5). Рис. 5. Клинический случай 1. Через 1 мес после лечения.

Клинический случай 2

К врачу обратился 32-летний пациент Д. с множественными аногенитальными бородавками на внутреннем листке крайней плоти (рис. 6). Рис. 6. Клинический случай 2. До лечения. Болен 1 мес. ИППП отрицал, но сообщил, что не женат и постоянной половой партнерши не имеет. После обсуждения вариантов лечения с учетом минимизации травматических проявлений при терапии лазером была выбрана комбинированная терапия, включающая предаппаратную подготовку: лечение кремом Кераворт в течение 2—3 нед, далее — удаление остаточных проявлений лазером с последующей противорецидивной патогенетической терапией кремом Кераворт в течение 1 мес.

Перед началом лечения пациент был обследован на ИППП: проведены серологические тесты на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию. Результаты — отрицательные.

На втором визите через 2 нед применения крема Кераворт отмечалась положительная динамика в разрешении процесса (рис. 7). Рис. 7. Клинический случай 2. Через 2 нед терапии.

После удаления лазером оставшихся проявлений заболевания крем Кераворт был назначен еще на 1 мес в качестве противорецидивной патогенетической терапии.

Клинический случай 3

Пациентка С., 21 год. Обратилась самостоятельно с жалобами на высыпания на половых органах, без субъективных ощущений. Считает себя больной в течение 2 мес, когда появились высыпания на больших и малых половых губах и в промежности. Процесс был представлен множественными папилломатозными высыпаниями размером от 2 мм до 1,5—2 см, значительно возвышающимися над уровнем кожи и местами сливающимися в более крупные вегетирующие бляшки. На основании клинический картины был выставлен диагноз: остроконечные кондиломы. Перед началом лечения пациентка была обследована на ИППП, включая ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В, С. Результаты обследования — отрицательные. Поскольку процесс у пациентки носил распространенный и сливной (веррукозный) характер, от лазерной деструкции решено было воздержаться. Площадь иссекаемых тканей была бы велика, и заживление — длительным. В результате была использована монотерапия кремом Кераворт.

При контрольном осмотре, через 3 нед, большинство элементов упластились, мелкие папилломы полностью регрессировали. Через 5 нед, при очередном осмотре, процесс полностью разрешился (рис. 8, 9, Рис. 8. Клинический случай 3. До лечения. Рис. 9. Клинический случай 3. Через 3 нед терапии. 10).

Рис. 10. Клинический случай 3. Через 5 нед терапии.

Клинический случай 4

Пациентка К., 24 лет, обратилась на прием с жалобами на зуд и жжение в области промежности и ануса. При осмотре выявлены множественные остроконечные кондиломы промежности и ануса размером от 1 до 5 мм (рис. 11). Рис. 11. Клинический случай 4. До лечения. Были взяты мазки на онкоцитологию, флору, ПЦР на ИППП, назначено обследование на RW, гепатиты В и С, ВИЧ, выполнена кольпоскопия шейки матки. При обследовании в анализах патологии не выявлено. Назначена монотерапия Керавортом. Динамика на терапию отмечалась положительная. При повторных визитах наблюдалось уменьшение размеров кондилом и в дальнейшем их полный регресс. Продолжительность терапии 5 нед (рис. 12, 13, Рис. 12. Клинический случай 4. Через 2 нед терапии. Рис. 13. Клинический случай 4. Через 4 нед терапии. 14). В последующем 4 мес наблюдался безрецидивный период.

Рис. 14. Клинический случай 4. Контрольный осмотр после 5-й недели.

Заключение

Кераворт (имихимод, 5% крем для наружного применения) высоко эффективен при лечении и противорецидивной терапии различных форм АОК как в составе комбинированной терапии, так и монотерапии.

Кафедра оториноларингологии с курсом офтальмологии Гомельского государственного медицинского университета, Республика Беларусь

кафедра акушерства и гинекологии Гомельского государственного медицинского университета, Гомель, Беларусь, 246005

Гомельская городская центральная поликлиника, филиал №8, Гомель, Беларусь, 246031

Роль перинатальной передачи и персистенции вируса папилломы человека в развитии ювенильного респираторного папилломатоза

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(4): 90‑94

В обзоре представлены данные современных исследований по изучению этиопатогенетической роли папилломавирусной инфекции в развитии респираторного папилломатоза у детей. Рассмотрены возможные пути и механизмы, а также частота и факторы риска передачи вируса папилломы человека от матери к ребенку во время беременности, родов и в постнатальном периоде. Приведены результаты исследовательских работ по изучению частоты инфицированности вирусом папилломы у детей, факторов риска персистенции данной инфекции и развития ювенильного респираторного папилломатоза. Предложены возможные пути профилактики вышеназванного заболевания.

Гомельская городская центральная поликлиника, филиал №8, Гомель, Беларусь, 246031

В настоящее время вирусным инфекциям придается особое значение в связи с их широким распространением, а также опасностью негативного воздействия на развитие плода, исход беременности и последуюшее здоровье ребенка [1, 2].

Особую актуальность проблема ларингеальной, оральной и генитальной папилломавирусной инфекции у детей приобрела в последнее десятилетие в связи с увеличением числа инфицированных взрослых. Передача вирусов папилломы человека (ВПЧ) возможна при генитальных контактах (непосредственно во время коитуса), контактах кожа-к-коже, мануально-генитальных контактах, орально и анально-генитальных, а также вертикально и горизонтально от инфицированной матери ребенку [3, 4]. Однозначно определить путь передачи инфекции в каждом конкретном случае крайне затруднительно. О.А. Биткина с соавторами считают, что вирус способен сохранять жизнеспособность даже на поверхности бытовых объектов, что не исключает его передачу подобным образом [5].

Предполагается, что в возрасте до 24 мес основным путем передачи ВПЧ-инфекции является интранатальное инфицирование во время прохождения ребенка через естественные родовые пути. В возрасте старше 2 лет вероятны как вертикальный путь передачи от матери плоду, но с более длительным инкубационным периодом, так и горизонтальный — от родителей или других членов семьи. Для детей в возрасте старше 8 лет, особенно с сочетанным поражением аногенитальной зоны и орально-ларингеальными папилломами, необходимо предусматривать вероятность сексуальной агрессии как одного из путей передачи ВПЧ-инфекции [6].

Российские оториноларингологи считают, что в инфицировании детей все же преобладает вертикальный путь передачи [7—10]. Однако на сегодняшний день нет достоверной информации, как часто перинатальная ВПЧ-инфекция прогрессирует у детей до развития клинических признаков ларингеальных или оральных поражений. При наличии у матерей цервикальной ВПЧ-инфекции у 4—87% новорожденных определяется ДНК ВПЧ в соскобах из полости рта [6, 11]. По результатам провеленных исследований, вирус обнаружен в амниотических водах у 15,4—23,1% беременных, а также в назофарингеальных смывах новорожденных [12—16]. Исследование, проведенное R. Rombaldi и соавт., было направлено на изучение вероятности трансплацентарной передачи папилломавирусов от матери плоду. В 23,3% соскобов из материнской и плодовых поверхностей плаценты вирусы были верифицированы, однако с учетом того, что все дети были рождены через естественные родовые пути и плацента проходила через родовой канал, не исключено контактное инфицирование плаценты. Поэтому результаты этого исследования не являются убедительным доказательством гематогенной трансмиссии ВПЧ-инфекции [цит. по 16, 17]. Некоторые авторы отмечают, что ДНК ВПЧ не определяется в ворсинах хориона [13, 18—20]. По мнению зарубежных исследователей, ВПЧ может передаваться в антенатальном периоде и кесарево сечение полностью не защищает новорожденных от вертикальной передачи вируса [16, 21]. В исследовании C. Tseng и соавт. [22] различия в частоте инфицирования детей, рожденных через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения, были статистически значимыми и составили 51,4 и 27,3% соответствснно. Это позволило сделать вывод, что вероятность инфицирования папилломавирусами выше у детей, рожденных через естественные родовые пути, чем оперативным путем.

По нашим данным, кумулятивная частота трансмиссии вируса папилломы человека от матери к ребенку во время беременности и родов составила 53,3%, причем при родах через естественные родовые пути данный показатель достигал 64,5%. Также было выявлено, что факторами высокого риска вертикальной трансмиссии ВПЧ-инфекции являются роды через естественные пути (р=0,0002), наличие нескольких генотипов (р=0,01) и высокая вирусная нагрузка в половых путях матери (р=0,003). Уровни вирусной нагрузки, выше которых возрастает риск вертикальной передачи, составили 4,8 lg на 100 000 клеток при родах через естественные родовые пути и 4,84 lg на 100 000 клеток независимо от метода родоразрешения [23].

Дискутабельным и малоизученным остается вопрос о возможности передачи ВПЧ через материнское молоко. По данным К. Yoshida и соавт. [24], ВПЧ в грудном молоке был обнаружен в 2 из 80 образцов (2,5%), однако в ротовой полости детей, получавших это молоко, он не был выявлен ни у одного ребенка. Результаты исследования подтверждают лишь возможность передачи ВПЧ-инфекции через материнское молоко. Однако возникает другой вопрос: каким образом вирус попадает в грудное молоко? Известно, что в состав последнего входят как эпителиальные клетки, так и клетки иммунной системы. Согласно общепринятому мнению, ВПЧ поражает эпителиальные клетки и размножается на участках перехода на кожу или слизистые оболочки, не приводя к виремии. Возможная подсказка лежит в исследовании de Villiers с соавт. [27], в котором ВПЧ был обнаружен в образцах рака молочных протоков соска, а эти опухоли имели типичные гистологические признаки ВПЧ-индуцированных опухолей человека. Данное исследование подтверждает точку зрения о патогенном механизме передачи ВПЧ ретроградным способом через сосок, ареолы, млечные каналы во время сексуального контакта.

В исследовании, проводимом нами, частота персистенции ВПЧ в ротоглотке детей, рожденных от матерей с генитальной папилломавирусной инфекцией, в возрасте 6 мес составила 12% (12/100), в возрасте 12 мес — 4,2% (2/48). У одного инфицированного ребенка был диагностирован ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП), у остальных детей клинических проявлений заболевания не установлено. Необходимо отметить, что более чем у половины инфицированных детей в возрасте 6 мес при их рождении вирус в аспиратах из верхних дыхательных путей не выявлен. Данный факт подтверждает значимость роли постнатального инфицирования.

Частота инфицированности верхних дыхательных путей ВПЧ у детей остается недостаточно изученной, на что указывают данные литературы по этому вопросу. По данным D. Velyvyte и соавт. [27], ДНК ВПЧ обнаружена в 23,1% биоптатов миндалин у лиц без клинических признаков респираторного папилломатоза, по данным D. Chen [28] — в 6,1% биоптатов. В исследовании J. Szvdlowski и соавт. [29], обследовавших соскобы из слизистой оболочки глотки 201 здорового ребенка в возрасте от 3 до 10 лет, ВПЧ диагностировали в 28,8% наблюдений, тогда как К. Ribeiro и соавт. [30] при ПЦР-исследовании биоптатов удаленных миндалин 100 детей в возрасте от 2 до 13 лет ни в одном случае папилломавирусы не обнаружили. Ю.Л. Солдатский и соавт. [31] выявили ДНК ВПЧ различных типов в соскобе слизистой оболочки задней стенки глотки и в биоптате глоточной и/или небных миндалин у 42,1% детей без клинических признаков ювенильного респираторного папилломатоза. Научно доказано, что одного присутствия вируса недостаточно для развития болезни, так как он длительно может персистировать в латентной форме [10].

Как правило, провоцирующим фактором в развитии клинических проявлений ЮРП могут быть иммуносупрессирующие воздействия или состояния физиологического иммунодефицита: сопутствующая вирусно-бактериальная инфекция, травма, стрессовая ситуация, беременность, способствующие реактивации ВПЧ и трансформации латентной инфекции в манифестную [32].

Распространенность респираторного папилломатоза (РП) в различных странах остается недостаточно изученной. При исследовании данной патологии в Дании (охвачено осмотром около 50% населения) установлено, что частота папилломатоза гортани составляет 3,84 наблюдения на 100 000 населения в целом; у детей — 3,62, взрослых — 3,94 на 100 000 [32, 33]. В США ежегодно регистрируют около 2500 новых случаев РП у детей (0,6—4,3 на 100 000) и 3600 случаев у взрослых (1,6—3,8 на 100 000) [32, 34]. Причем с 1979 по 2009 г. частота новых случаев возросла с 0,4 до 3,21 на 100 000 среди лиц государственного медобслуживания и 1,98 на 100 000 среди частного [35]. Отечественная статистика данными о частоте распространенности РП не располагает. Согласно данным белорусских исследователей, частота новых случаев ЮРП в Республике Беларусь за последнее десятилетие возросла в несколько раз, причем большинство из пациентов неоднократно проходят стационарное лечение (в течение года — от 2 до 7 раз) [36].

Папилломатозом гортани лица обоих полов страдают с одинаковой частотой. РП может возникать как в детском, так и во взрослом возрасте: в литературе приводятся сведения о врожденном папилломатозе гортани [36] и о возникновении заболевания в возрасте 84 лет [31, 33]. По данным Ю.Л. Солдатского и соавт. [31], более чем у 75% больных симптомы возникают до 5-летнего возраста, а пик заболеваемости приходится на детей первого (22,8%) и второго (23,6%) годов жизни.

В настоящее время существуют работы, посвященные связи риска развития папилломатоза гортани у детей с особенностями материнских факторов. В исследовании K. Shah и соавт. [37] показано, что для детей с ЮРП характерна триада таких материнских факторов, как первые вагинальные роды и возраст матери до 20 лет. В. Wiatrak и соавт. [38] отмечают низкую частоту заболеваемости папилломатозом гортани у детей, рожденных путем операции кесарева сечения. В нескольких зарубежных исследованиях продемонстрировано, что до 60% матерей детей, больных ЮРП, имели генитальные папилломы, а по данным M. Silvergberg и соавт. [39], наличие генитальных папиллом у женщин во время беременности повышает риск развития РП у рожденных ими детей в 200 раз. Таким образом, вышеперечисленные исследования также подтверждают теорию о роли перинатальной передачи вируса в развитии ЮРП.

Имеется мнение, что активации вируса и развитию РП у ребенка может способствовать дисфункция иммунной системы [7, 8, 12, 40]. Однако полностью механизм активации ВПЧ до настоящего времени не изучен, хотя известно, что важную роль в этом процессе играет клеточное звено иммунитета. Отмечено снижение абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, уменьшение процентного содержания Т-лимфоцитов (в основном за счет Т-супрессоров) при одновременном увеличении относительного содержания В-лимфоцитов [32, 41]. Изменения со стороны факторов гуморального иммунитета наиболее выражены у детей с распространенной формой заболевания: у больных в возрасте до 6 лет отмечается снижение уровня IgG и IgA, а у пациентов старшего возраста наряду со снижением IgG выявлено повышение уровня IgM [42].

Учитывая важную роль иммунной системы, многие авторы придают значение генетическим и иммунологическим факторам риска как в развитии РП, так и в определении прогноза тяжести заболевания. В исследовании, включающем 2296 случаев ЮРП, факторами риска развития данной патологии были наличие конкретных аллелей человеческого лейкоцитарного антигена II и иммунные факторы ответа, а предикторами тяжести заболевания — 11-й генотип вируса и более молодой возраст дебюта ЮРП. Однако многие авторы сходятся на том, что только фактор наличия генитальных кондилом у матерей всегда связан с развитием папилломатоза гортани у детей. Все изучаемые генетические и иммунологические факторы, лежащие в основе развития и клинического течения ЮРП, являются трудно управляемыми, поэтому предотвращение развития папилломатоза наружных половых органов у женщин детородного возраста может снизить риск развития этого тяжелого заболевания у рожденных ими детей [43].

Существует предположение, что иммунизация квадривалентной вакциной беременной женщины, которая имеет кондиломы или ВПЧ 6 и 11, приведет к выработке высокой концентрации нейтрализующих антител к вышеперечисленным генотипам, и эти антитела, переданные новорожденному, скорее всего будут защищать ребенка против развития ЮРП. Однако из-за низкой заболеваемости в группе риска детей довольно проблематично проверить эффективность материнской иммунизации для профилактики ЮРП [44]. Кроме того, несмотря на отсутствие данных, свидетельствующих о нежелательных воздействиях на беременность или на плод, адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения вакцины во время гестации не проводилось, что может стать еще одним препятствием для использования данного метода у беременных пациенток.

Другим открытым вопросом в отношении персистенции папилломавирусов в верхних дыхательных путях является значение генотипа. По мнению подавляющего большинства ученых, основное этиологическое значение имеет инфицирование низкоонкогенными 6-м и 11-м генотипами вируса. Однако, учитывая широкое распространение других генотипов, в том числе и высокоонкогенных, не изучено, насколько опасна персистенция данных вирусов, имеющих доказанный высокий канцерогенный потенциал, в отношении не только ЮРП, но и онкологических заболеваний рото- и гортаноглотки у детей.

Несмотря на невысокую частоту ЮРП, рассматриваемая проблема имеет огромные масштабы физического, психологического и экономического бремени, что подтверждают следующие цифры. По данным канадских ученых, 243 пациента с ЮРП для контроля симптомов заболевания были подвержены 3021 хирургической процедуре. Кроме того, инвазивный характер ЮРП имеет сложные последствия для здоровья и благополучия детей, а также их семей. Родители часто имеют труднопреодолимое чувство вины, а дети, как правило, становятся жертвами грубых комментариев и физических посягательств со стороны других детей [35].

Таким образом, приведенные в обзоре литературы сведения указывают, что, несмотря на доказанную этиологическую причастность 6-го и 11-го генотипов ВПЧ к возникновению ЮРП, патогенетические механизмы развития указанного патологического процесса изучены недостаточно. В связи с этим установленные дополнительные сведения и знания о повышенном риске развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей у детей, рожденных от женщин с генитальной папилломавирусной инфекцией, требуют активного взаимодействия специалистов различного профиля, что является основанием для более полноценного выявления, лечения и профилактики указанной патологии у различных категорий пациентов.

Читайте также: