Рнк содержащий вирус это гепатит

Обновлено: 18.04.2024

Вирус гепатита С и его геном

Вирус гепатита С (HCV) идентифицирован в 1989 году американскими исследователями под руководством М. Houghton, когда была выделена нуклеиновая кислота при экспериментальном заражении шимпанзе и в дальнейшем получена ДНК-копия, которую использовали для создания библиотеки клонов. Скрининг образцов из этой библиотеки позволил выявить клон, экспрессирующий антиген, который реагировал с антителами из сывороток людей, больных посттрансфузионным гепатитом ни А ни В.

Далее был получен рекомбинантный белок, который содержал последовательность из 363 аминокислотных остатков вирусного белка. Эту последовательность обозначили как С-100-3 и использовали в качестве антигена при создании иммуноферментной тест-системы.

Геном вируса гепатита С представлен однонитевой позитивной линейной молекулой РНК, состоящей из 9379 оснований и кодирующей полипротеин из ЗОН аминокислот, который под действием вирусных и клеточных протеаз нарезается на отдельные вирусные белки. Таксономический анализ выявил принадлежность вируса гепатита С к семейству Flaviviridae самостоятельному роду Hepacivirus.

Проведенный анализ нуклеотидных последовательностей изолятов вируса гепатита С различных частей его генома сделал возможным классификацию этого вируса. Наиболее удобной в настоящее время является номенклатура P. Simmonds et al, 1993, основанная на анализе последовательностей области NS5. Эта классификация, а также разработанная примерно в это же время система Н. Okamoto et al., 1992 стала общепринятой. К наиболее распространенным в мире генотипам вируса гепатита С относят: la, lb, 2а, 2b и 3а. Эти генотипы распространены в странах Западной Европы и в Америке, причем преобладающим является генотип lb.

Совсем другое распределение генотипов HCV в странах центрального Востока и Северной и Центральной Африки. Генотип 4, главным образом 4а, доминирует в Египте, Йемене, Кувейте, Ираке, Саудовской Аравии, Заире, Бурунди, Габоне. На юге Африке наиболее часто встречается генотип 5а, который в других частях мира находили исключительно редко. Генотип 3 выявлен в странах Западной Европы, в Сингапуре, Таиланде, Мьянме и Восточной Индии. Всего выделено 9 подтипов третьего генотипа HCV.

В России также проведены исследования по определению структуры генотипов ВГС, циркулирующих в различных ее регионах. Наиболее часто — 60-70 % случаев определен генотип HCV lb. Далее следуют генотипы За, 1а, и 2а. Так, в 1998 году Е. В. Лисицина во Владимирской области выявила следующую структуру генотипов HCV: lb — 72,9 %, 2а — 2,9 %, 2Ь — 2,9 % и За — 15,7 %. В 5,7 % случаев с имеющимся набором праймеров генотип определить не удалось.

При этом было отмечено, что у лиц различного возраста структура генотипов различается. У лиц в возрасте 7-14 лет генотип It и За выявлен с одинаковой частотой —42,9%. Среди лиц старше 50 лет генотип lb выявлен в 90% случаев, тогда как За не определен вовсе.

Потребность в интерпретации лабораторных тестов при вирусных гепатитах больше, чем при других инфекционных заболеваниях, потому что многочисленные тесты, назначаемые при подозрении на вирусный гепатит, предназначены для решения различных задач.

Врачами СИТИЛАБ подготовлены информационные материалы по лабораторным тестам при вирусных гепатитах в помощь специалистам.

Гепатит А

Вирус гепатита А (HAV), семейство Picornaviridae, родHepatoviridae.

Распространён по всему миру, самая низкая заболеваемость в Северной и Центральной Европе.

Почти всегда фекально-оральным путём через загрязненную пищу. Например, в мидиях вирус может сохраниться в течение многих месяцев. Из-за гигиенических мер профилактики новые случаи инфекции стали редкими в Северной Европе. Встречающиеся случаи - чаще привозные.

Всегда острый гепатит, часто проходящий незамеченным у детей, живущих в эндемичных районах. У взрослых течение болезни более тяжёлое, в редких случаях приводит к печеночной недостаточности. Никогда не переходит в хроническую форму и никогда не вызывает цирроз печени. Вирус выделяется с калом.

Медицинский персонал, сантехники, рабочие водоканала, наркоманы. Жители эндемичных районов, особенно старшего возраста, путешественники. Инфицирование HCV-положительных пациентов вирусом гепатита А может привести к тяжёлой форме заболевания.

При активной иммунизации длительно сохраняется иммунитет (10 лет). Иммунизация может быть проведена даже перед поездкой. Возможна также пассивная иммунизация в случае контакта с зараженными людьми.

Диагностика гепатита А

Определяются антитела классов IgG и IgM. Скрининговый тест при подозрении на новую или прошлую инфекцию. В начале заболевания может быть отрицательным. Тест может также использоваться для оценки напряжённости иммунитета перед прививкой.

Положительный в случае новой инфекции. Следует отметить, что тест может быть положительным в течение двух лет после перенесенного гепатита A. Антитела к HAV класса IgM могут быть положительными в течение короткого времени после прививки. В редких случаях, например, инфекция вирусом Эпштейна-Барр, тест может быть сомнительным или слабо положительным.

При гепатите А РНК вируса может определяться в крови.

Гепатит В

Вирус гепатита В (HBV), ДНК-содержащий вирус, семейство Hepadnaviridae, род Orthohepadnaviridae.

Распространён по всему миру, самая высокая заболеваемость в Юго-восточной Азии и Африке. Распространённость в Центральной Европе - 1-2%. В России больны хроническим гепатитом В около 8 млн человек.

HBV наиболее часто передается при половых контактах. Возможна вертикальная передача плоду при родах, через кровь от больного (переливание крови, препаратов крови; татуировки; пирсинг; повреждения кожи). HBV может обнаруживаться во всех жидкостях организма. Самая высокая концентрация вируса определяется в крови (до 1000 блн. инфекционных частиц/мл). Попадание в кровь приблизительно 10 вирусов достаточно для инфицирования.

2-3 месяца, в единичных случаях до 1 года.

HBV может вызывать как острый, так и хронический гепатит. Клиническое течение острого гепатита может быть различным от инапарантной формы (носительство) до молниеносного течения. Приблизительно у 10% инфицированных гепатит В протекает в хронической форме, выделяют хроническую инфекцию без клинической активности и хронический гепатит В. Приблизительно у 10% больных хроническим гепатитом В развивается цирроз печени. Кроме того, больные хроническим гепатитом В имеют высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Медицинский персонал, лица, перенёсшие переливание крови, реципиенты органов и тканей, диализные больные, лица, имеющие контакты с больными гепатитом В, новорождённые, рожденные от больных матерей, жители домов инвалидов и престарелых.

Иммунизация является успешной, если титр антител кHBsAg 100 мМЕ/мл или больше спустя 4-8 недель после третьей прививки. В этом случае иммунитет к заболеванию может сохраняться достаточно долго (по крайней мере, 10 лет). Лицам, у которых после 3-х должным образом проведённых прививок, через 8 недель титр антител к HBsAgне повысился, необходимо провести повторную вакцинацию (другой вакциной или большими дозами). Все новорождённые и подростки между 12 и 14 годами должны быть привиты, так же как и лица, входящие в группу риска. До проведения вакцинации необходимо провести исследование на антитела к HBsAg, если титр антител меньше 10 мМЕ/мл, то необходима срочная вакцинация.

Диагностика гепатита В

При гепатите В возможно определение антител, антигенов и ДНК вируса.

Поверхностный белок вируса гепатита В, обнаруживается в сыворотке в трех различных формах: на поверхности неповрежденных инфекционных частиц, или как свободный протеин (нитевидный или сферический). Основной маркер острого и хронического гепатита В. В большинстве случаев HBsAg обнаруживается уже в инкубационном периоде и при остром течении гепатита выявляется в крови в течение 5-6 месяцев. Обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В дольше 6 месяцев после начала заболевания свидетельствует о возможной хронизации процесса. Возможно пожизненное носительство HBsAg. Из-за наличия различных форм HBsAg в сыворотке, при его обнаружении невозможно дифференцировать заболевание и HBsAg-носительство. Для этого необходимо провести дополнительные исследования (определение ДНК вируса гепатита В, HBeAg и антител к HBeAg).

Методы иммуноферментного анализа, применяемые для определения HBsAg в сыворотке крови, являются скрининговыми и в очень редких случаях могут давать ложноположительные результаты. Поэтому в случае получения положительного результата для подтверждения его специфичности специалисты лаборатории ставят подтверждающий тест - повторное исследование сыворотки крови пациента с иммуноингибированием и разведением. Исследование проводится для подтверждения положительного результата исследования на HBsAg.

Показатель наличия иммунитета к вирусу гепатита В, проводится перед вакцинацией и через 4-8 недель после вакцинации для контроля за эффективностью вакцинации.

Антитела к HBcAg класса IgM выявляются в сыворотке при остром гепатите и реактивации хронического гепатита. При молниеносной форме течения заболевания только этот тест может давать положительный результат.

Определение антител к НBcAg класса IgG применяют в целях диагностики текущего или перенесенного в прошлом гепатита В. Однако наличие антител не дает возможности дифференцировать острую, хроническую или перенесенную в прошлом инфекцию.

HBeAg - маркер активной репликации вируса гепатита B. HBеAg является продуктом распада сердцевинного антигена вируса гепатита В (НBсAg).

Является показателем начала сероконверсии, свидетельствует о прекращении репликации вируса. Однако обнаружение антител к HBeAg не всегда является показателем отсутствия инфекционности. Иногда возможно появление мутантной, дефектной HBeAg-отрицательной формы вируса, то есть вирус данный антиген синтезировать не способен или синтезирует в малых количествах, при этом, хотя в крови обнаруживаются антитела к HBeAg, высокая репликативная активность вируса сохраняется.

Определяется ДНК вируса гепатита В в крови. При положительном результате исследования необходимо провести количественное исследование.

Определяется количество копий ДНК вируса гепатита B в 1 мл крови (вирусная нагрузка). Исследование проводится для контроля за эффективностью лечения.

Гепатит С

РНК-содержащий вирус, семейство Flaviviridae. В настоящее время выделяют 8 генотипов (1-7, 10) с многочисленными подгруппами.

Распространён повсеместно, наиболее высокая заболеваемость в Южной Азии, Египте и Центральной Африке. По данным Robert-Koch-Institute (RKI). гепатит С является причиной 20% острых гепатитов, больше чем 40 % всех случаев цирроза печени, 70-85% хронических гепатитов и 60% всех опухолей печени.

Как и при гепатите В, заражение происходит при переливании крови и продуктов крови. Передача инфекции половым путём не играет значительной роли; перинатальная передача низка (4%). Возможно заражение при инъекциях, аутогемотерапии, через инструменты стоматолога, при эндоскопии.

6-12 недель, иногда до 1 года.

Острый гепатит С часто имеет умеренное клиническое течение и остается незамеченным, у 85% заболевших развивается хронический гепатит и у 20% больных хроническим гепатитом развивается цирроз печени. Характерной особенностью клинического течения заболевания является небольшое увеличение активности трансаминаз, которое часто не связывают с возможностью вирусного гепатита. Это приводит к поздней диагностике заболевания.

Медицинский персонал, лица после переливания крови, диализные пациенты, дети, рождённые от матерей, больных гепатитом С.

В настоящее время вакцин нет.

Диагностика гепатита С

Антитела к HCV обычно определяются спустя 6-8 недель после инфицирования. В единичных случаях позже. Отрицательный результат не исключает недавно приобретенную инфекцию HCV. Положительный результат может свидетельствовать об остром или хроническом гепатите С. Данное исследование не позволяет различить острый и хронический гепатит, а также стадию выздоровления после гепатита С. Антитела к HCV необходимо определять у всех пациентов с незначительным повышением активности трансаминаз и у людей, относящихся к группе риска.

Определение суммарных антител к вирусу гепатита С является скрининговым тестом для диагностики заболевания. В случае получения положительного результата для подтверждения его специфичности используют подтверждающий тест - определение широкого спектра антител к белкам специфичным для вируса гепатита С (сore, NS1 NS2, NS3, NS4, NS5) в сыворотке крови больного. Исследование считается положительным, если выявляются антитела к 2 или более белкам вируса гепатита С. Подтверждающий тест на антитела к вирусу гепатита С используют для подтверждения специфичности скринингового метода.

Положительный результат может свидетельствовать об остром гепатите С или обострении хронического гепатита С. Отрицательный результат свидетельствует о том, что гепатит С не выявлен (при отрицательном результате исследования суммарных антител к гепатиту С), или у пациента хронический гепатит С вне обострения (при положительном результате исследования суммарных антител).

Определяется РНК вируса гепатита С в крови. Положительный результат свидетельствует о репликации вируса. При положительном результате должно проводиться количественное исследование, чтобы определить степень виремии. Метод выбора - так называемый "Real time" ПЦР. РНК вируса необходимо определять в случае положительного результата исследования на антитела, кроме того, и при отрицательном результате, если подозревается гепатит С (особенно в случае диализных пациентов). Исследование на РНК вируса гепатита С показано для новорожденных, рождённых от матерей больных гепатитом С. Так как у новорожденных в крови могут определяться материнские антитела, по этой причине обнаружение антител к HCV не может использоваться у этой категории пациентов.

Исследование проводится для определения вирусной нагрузки.

Определяется генотип вируса для выбора схемы лечения. В настоящее время в лабораторной практике определяется 5 генотипов.

Гепатит D

Дефектный РНК-содержащий вирус. Для репликации необходим вирус гепатита В. Обнаруживается только у лиц, инфицированных вирусом гепатита В.

Низкий уровень заболеваемости в Северной Европе; более высокий в Средиземноморских странах и в странах Черноморского региона; высокая заболеваемость в Центральной Африке и Южной Америке.

Как и гепатит B, парентеральным путем, при переливании зараженной крови или при сексуальных контактах.

Несколько недель или месяцев.

В случае коинфекции (одновременное заражение гепатитом B и гепатитом D) - острый гепатит с очень тяжёлым клиническим течением, часто наблюдается высокая смертность. В случае суперинфекции (заражение вирусом гепатита D HBV-положительных пациентов) развивается хронический гепатит с более тяжёлым течением, чем просто хронический гепатит B.

Такие же, как и для гепатита B, и лица, проживающие в эндемичных областях.

В настоящее время вакцин против гепатита D нет, но иммунизация против гепатита B защищает от инфицирования.

Диагностика гепатита D

Определяются IgG и IgM антитела. Скрининговое исследование назначается, если подозревается новая или хроническая инфекция. Антитела к HDV обнаруживаются спустя 1-2 недели после появления клинических признаков заболевания.

РНК к вирусу гепатита D обнаруживается в крови при появлении клинических признаков заболевания. Как правило, результат исследования на ДНК вируса гепатита В в этот период отрицательный.

Гепатит Е

РНК-содержащий вирус семейства Caliciviridae.

Высокая заболеваемость встречается в Центральной Америке, Южной Азии и в некоторых регионах Африки.

Как и у гепатита А - фекально-оральный.

Острый гепатит, который никогда не переходит в хроническую форму. У беременных женщин может развиться тяжёлый гепатит с молниеносной формой клинического течения с высокой летальностью.

Жители эндемичных районов, путешественники.

Вакцин в настоящее время нет.

Диагностика гепатита Е

Обнаружение антител класса IgM к вирусу гепатита Е свидетельствует об острой стадии гепатита Е. Антитела к вирусу гепатита Е IgM выявляются в крови после появления желтухи. Чувствительность данного исследования, по данным литературы, составляет более 93%. Отрицательный результат исследования не исключает инфицирования вирусом гепатита Е. Показания к назначению исследования: наличие клинической картины заболевания или лабораторных данных (повышение АЛТ, АСТ, билирубина), обследование в эндемичных районах.

Антитела класса IgG к вирусу гепатита Е появляются в период разгара заболевания. Антитела класса IgG могут исчезать после перенесенного заболевания в течение 6 месяцев, но у некоторых лиц могут определяться в крови до 6-8 лет и более. Показания к назначению исследования: диагностика гепатита Е, проведение эпидемиологических исследований.

Что такое гепатит А (болезнь Боткина)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит А (Hepatitis A viruses, HAV) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А, клинически характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом нарушения пигментного обмена, синдромами энтерита, холестаза, увеличением печени и в некоторых случая селезёнки, сопровождающееся нарушением функции печени, преимущественно доброкачественного течения.

Этиология

семейство — пикорнавирусы (Picornaviridae)

вид — вирус гепатита А (HAV)

Во внешней среде очень устойчив: при температуре окружающей среды около 4°C сохраняется несколько месяцев, при 2°C — несколько лет, при замораживании очень длительно, при комнатной температуре — несколько недель. В растворе хлорсодержащих средств (0,5-1 мг/л) гибнет в течение часа, при 2,0-2,5 мг/л — в течение 15 минут, ультрафиолетовое облучение приводит к гибели в течение минуты, при кипячении сохраняется до 5 минут. В кислой среде желудка не погибает.

Наиболее значимым маркером вирусного гепатита А являются антитела класса М (анти-HAV IgM), которые образуются в начальный период заболевания и выявляются до 5 месяцев. Появление анти-HAV IgG (маркера перенесённой ранее инфекции) начинается с 3-4 недели заболевания. Антиген вируса выявляется в каловых массах за 7-10 дней до начала манифестных (явно выраженных) проявлений болезни. [1] [2] [4]

Эпидемиология

Заражение гепатитом А происходит при контакте с источником инфекции — живым человеком (больной различными формами заболевания и вирусоноситель). Больные с типичными формами являются главным источником распространения вируса (от конца скрытого и всего желтушного периодов).

Ежегодно в мире регистрируется примерно 1,5 млн случаев заболевания (количество субклинических и бессимптомных форм сложно даже представить). Смертность по миру в 2016 г., по данным ВОЗ, составила 7134 человек [10] .

Условно существует территориальное распределение по уровням инфицирования населения: высокий, средний и низкий.

Районы с высоким уровнем инфицирования это преимущественно Юго-Восточная Азия, Средняя Азия, Африка, Центральная Америка (плохие санитарные условия и низкий доход) — большинство населения к периоду взросления уже переболели и имеют иммунитет, вспышки болезни встречаются редко.

Районы со средним уровнем инфицирования — страны с переходной экономикой, развивающиеся, имеющие различия в санитарно-гигиенических условиях на территории одного региона, например Россия (большая часть населения к периоду взросления не болела и не имеет иммунитета к вирусу, возможны большие вспышки болезни).

Районы с низким уровнем инфицирования — развитые страны с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями, например США, Канада, Европа, Австралия. Большинство людей не имеет иммунитета и не болела, вспышки случаются редко и чаще среди групп риска [7] .

В окружающую среду вирус выделяется преимущественно с фекалиями.

Механизм передачи: фекально-оральный (пути — водный, контактно-бытовой, пищевой), парентеральный (редко при переливании крови), половой (орально-анальный контакт).

Восприимчивость населения высокая.

Факторы риска заражения:

высокая скученность населения;
несоблюдение правил личной гигиены и правил хранения, обработки и приготовления продуктов питания;
неудовлетворительное состояние объектов водоснабжения;
бытовой очаг заболевания.

Кто находится в группе риска

путешественники (особенно в страны жаркого климата и с плохими социальными условиями);
гомосексуалисты;
люди, употребляющие наркотики (любые), алкоголики;
медработники (непривитые и не болевшие);
бездомные;
люди, имеющие постоянные контакты (в силу профессии или иных причин) с мигрантами из неблагополучных по гепатиту А регионов.

Характерна осенне-весенняя сезонность, повышенная привязанность к жарким южным регионам.

Иммунитет после перенесённого заболевания стойкий, пожизненный, то есть повторно заболеть нельзя [1] [3] [4] [7] [10] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита А

Заболевание начинается постепенно. Инкубационный период гепатита А протекает 7-50 дней.

Синдромы вирусного гепатита А:

общей инфекционной интоксикации;
нарушения пигментного обмена (желтуха);
энтерита (воспаление слизистой тонкой кишки);
холестаза (уменьшение количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки);
отёчный;
нарушения функции печени.

Типичное течение болезни — это желтушная форма болезни средней степени тяжести (устаревшее название — желтуха или болезнь Боткина).

Начальный период болезни (преджелтушный) имеет продолжительность от 2 до 15 дней и может протекать по нескольким вариантам:

При осмотре обнаруживается увеличение печени и, в меньшей степени, селезёнки, чувствительность края печени, повышение ЧСС (пульса), носовые кровотечения. В конце периода моча темнее, а кал становится светлее.

Следующий период (желтушный) длительностью около 7-15 дней характеризуется снижением выраженности симптомов предшествующего периода (то есть с появлением желтухи самочувствие улучшается). Усиливается желтушное окрашивание склер, кожных покровов и слизистой оболочки ротоглотки. Моча приобретает цвет тёмного пива, кал белеет. Присутствует общая слабость, недомогание, плохой аппетит, чувство тяжести и переполненности в правом подреберье, больной расчёсывает себя из-за зуда кожи (лихенификация), появляются петехии (мелкие кровоизлияния) на коже.

При врачебном исследовании выявляется увеличение печени и селезёнки, явственно положителен симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге), гипотония (может быть и нормотония), токсическая брадикардия (снижение ЧСС), появляются периферические отёки, возможны боли в суставах (артралгии).

Далее при благоприятном течении заболевания (которое наблюдается в большинстве случаев) происходит регресс клинической симптоматики, осветление мочи и потемнение кала, более медленное спадение желтушности кожи, склер и слизистых оболочек.

Под нетипичным течением болезни подразумеваются лёгкие безжелтушные формы гепатита А (отсутствие симптомов или лёгкая слабость без желтухи, тяжесть в правом подреберье), фульминантные формы.

Факторы, увеличивающие риск тяжёлого течения гепатита А:

Последствия для беременных

У беременных гепатит А протекает в целом несколько тяжелее, чем у небеременных. Примерно в 36 % случаев возможно развитие слабости родовой деятельности, преждевременные роды (31-37 неделя) и послеродовые кровотечения. Вирус не проникает через плаценту, то есть какого-то специфического действия на плод не оказывает. В грудном молоке вирус не содержится [1] [2] [4] [7] .

Патогенез гепатита А

Воротами для проникновения вируса является слизистая оболочка органов желудочно-кишечного тракта, где происходит его первичное размножение в эндотелиальной выстилке тонкого кишечника и мезентериальных лимфоузлах.

Далее происходит гематогенное распространение вирусных частиц и проникновение их в печень, где они локализуются в ретикулогистиоцитарных клетках Купфера и гепатоцитах. В результате этого происходит повреждение клеток:

проникновение вируса в клетку;
захват лизосомой;
разрушение белковой оболочки вируса;
сборка белков по программе вирусной РНК;
встраивание этих белков в цитолемму клетки;
образование патологических пор в оболочке клетки;
поступление внутрь клетки ионов натрия и воды;
баллонная дистрофия (разрушение ультраструктур клетки и образование крупных вакуолей) с последующим некрозом (его объём, как правило, ограничен);
гибель клетки и лимфоцитарная иммунная реакция, приводящая к основному объёму поражения.

В дальнейшем вирус попадает в желчь, с ней он проникает в кишечник и выводится в окружающую среду с фекалиями. Вследствие компетентных реакций иммунной защиты размножение вируса заканчивается, и он покидает организм больного. [2] [3] [4]

Классификация и стадии развития гепатита А

По степени разнообразия проявлений выделяют две формы гепатита А:

клинически выраженная (желтушная, безжелтушная, стёртая);
субклиническая (инаппарантная).

По длительности течения также выделяют две формы гепатита А:

острая циклическая (до трёх месяцев);
острая затяжная (более трёх месяцев).

Степени тяжести гепатита А:

лёгкая;
среднетяжёлая;
тяжёлая;
фульминатная (молниеносная).

Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра), заболевание подразделяют на три вида:

В15. Острый гепатит А;
В15.0. Гепатит А с печёночной комой;
В15.9. Гепатит А без печёночной комы. [2][4]

Осложнения гепатита А

Заболевание может привести к следующим осложнениям:

печёночная кома (дисфункция центральной нервной системы, связанная с тяжёлым поражением печени — встречается крайне редко);
холецистохолангит (выраженные боли в правом подреберье, нарастание желтухи и зуда кожи);
гемолитико-уремический синдром, преимущественно у детей (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность);
развитие аутоиммунного гепатита I типа.

Гепатит А не приводит к формированию хронических форм, однако из-за выраженного воспалительного процесса возможно появление длительных резидуальных (остаточных) явлений:

дискинезия (нарушение моторики) желчевыводящих путей;
постгепатитная гепатомегалия (увеличение размеров печени из-за разрастания соединительной ткани);

постгепатитный синдром (повышенная утомляемость, аснено-невротические проявления, тошнота, дискомфорт в правом подреберье). [1][5]

Диагностика гепатита А

Методы лабораторной диагностики:

Клинический анализ крови — нормоцитоз или лейкопения, лимфо- и моноцитоз, нейтропения, СОЭ в норме или снижена.
Биохимический анализ крови — повышение общего билирубина и в большей степени его связанной фракции (реакция Эрлиха), повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, снижение протромбинового индекса, повышение тимоловой пробы (снижение альбуминов и повышение гамма-глобулинов), повышение гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и другие показатели.
Биохимический анализ мочи — появление уробилина и желчных пигментов за счёт прямого билирубина. Ранее, особенно в вооруженных силах, для выявления больных на начальной стадии практиковалось использование пробы Разина: утром производится опускание индикаторной полоски в мочу (при наличии уробилина она меняет цвет), и военнослужащий с подозрением на заболевание госпитализировался для углублённого обследования. Тест на уробилин становится положительным в самом начале заболевания — в конце инкубационного периода из-за болезни печёночной клетки.
Серологические тесты — выявления анти-HAV IgM и анти-HAV IgG методом ИФА (иммуноферментного анализа) в различные периоды заболевания и HAV RNA с помощью ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) в острый период.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — увеличение печени и иногда селезёнки, реактивные изменения структуры печёночной ткани, лимфаденопатия ворот печени.

Обследование лиц, бывших в контакте с больным

Лица, контактирующие с больным вирусным гепатитом А, подлежат осмотру врачом-инфекционистом с последующим наблюдением до 35 дней со дня разобщения с больным. Наблюдение включает термометрию, осмотр кожных покровов, определение размеров печени и селезёнки, а также лабораторное обследование (АЛТ, общий билирубин, антитела классов М и G к вирусу гепатита А вначале и через три недели от первичного обследования).

Дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями:

в начальный период: ;
гастрит, гастроэнтероколит;
полиартрит;
энтеровирусная инфекция;
в желтушный период: ;
псевдотуберкулёз; ;
желтухи другой этиологии (гемолитическая болезнь, токсические поражения, опухоли ЖКТ и другие заболевания);
гепатиты другой этиологии (вирусные гепатиты В, С, Д, Е и другие, аутоиммунные гепатиты, болезнь Вильсона — Коновалова и т.п.) [1][2][3][4][9] .

Лечение гепатита А

Этиотропная терапия (направленная на устранение причины заболевания) не разработана.

Медикаменты

В зависимости от степени тяжести и конкретных проявлений назначается инфузионная терапия с глюкозо-солевыми растворами, обогащёнными витаминами. Показано назначение сорбентов, препаратов повышения энергетических ресурсов, при необходимости назначаются гепатопротекторы, в тяжёлых случаях — гормональные препараты, препараты крови, гипербарическая оксигенация и плазмаферез.

Нужна ли госпитализация

В случае лёгких форм гепатита А лечение может проводиться на дому (при наличии условий). Госпитализация потребуется, начиная со среднетяжёлых форм, лицам групп риска по тяжёлому течению, пациентам с осложнёнными формами, беременным и детям. Каких-либо особенностей при дальнейшем лечении вирусного гепатита А у детей нет.

Режим постельный или полупостельный. При гепатите А нарушаются процессы образования энергии в митохондриях, поэтому предпочтителен длительный отдых.

Лечение в стационаре и выписка

Лечение гепатита А проходит в инфекционном отделении больницы. Выписка пациентов происходит после появления стойкой и выраженной тенденции к клиническому улучшению, а также улучшения лабораторных показателей.

Критерии выписки больных:

стойкая и выраженная тенденция к клиническому улучшению (отсутствие интоксикации, уменьшение размеров печени, регресс желтухи);
стабильное улучшение лабораторных показателей (нормализация уровня билирубина, значительное снижение уровня АЛТ и АСТ).

При неосложнённых формах реконвалесценты (выздоравливающие больные) подлежат наблюдению в течении трёх месяцев с осмотром и обследованием не реже одного раза в месяц. [2] [3] [6]

Физиотерапия

В фазе реконвалесценции, особенно при затяжных формах болезни, возможно применение физиотерапевтических методов лечения:

грязевых аппликаций на область правого подреберья;
акупунктуры;
массажа проекции области печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков.

Диета

Показана диета № 5 по Певзнеру — механически и химически щадящая, употребление повышенного количества жидкости и витаминов, запрет алкоголя. Исключается острое, жареное, копчёное, ограничивается кислое и соль. Все блюда готовятся на пару, тушатся, отвариваются и подаются только в тёплом виде.

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Пациенты выздоравливают спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. В редких случаях заболевание приобретает затяжной характер.

Критерии излеченности:

отсутствие интоксикации;
полная нормализация уровня билирубина, АЛТ и АСТ;
нормализация размеров печени и селезёнки;
появление в крови антител к вирусу гепатита А класса G (Anti-HAV-IgG).

Неспецифические мероприятия, позволяющие снизить количество случаев инфицирования:

обеспечение условий и факторов потребления безопасной питьевой воды (водоснабжение);
обеспечение и контроль за соблюдением утилизации сточных вод (канализационное хозяйство);
контроль за качеством обследования персонала, связанного с пищевой промышленностью;
контроль и соблюдение технологии хранения, приготовления и транспортировки пищевых продуктов и воды.

К личным профилактическим мерам относится тщательное мытьё рук после посещения туалета, смены подгузников, а также перед приготовлением или приёмом пищи.

Вакцинация

Специфическим профилактическим мероприятием является проведение иммунизации против гепатита А: практически у 100% привитых двукратно людей вырабатывается стойкий иммунитет, предотвращающий развитие заболевания. Вакцинация — это самый лучший способ предотвратить заражение.

Вирусы гепатитов - характеристика, особенности поражения печени

Печень может страдать от различных вирусных инфекций, однако некоторые вирусы выделяют в особую группу гепатотропных из-за их способности избирательно поражать ткань этого органа. В настоящее время в нее входят пять возбудителей (от вируса гепатита А до вируса гепатита Е). Кроме того, растет количество данных в пользу существования других вирусов, вызывающих поражение печени. Большинство форм гепатитов не диагностируют, потому что они протекают субклинически.

Вирус гепатита А содержит РНК и вызывает острое течение гепатита с низкой смертностью и без длительных остаточных явлений.

Напротив, возбудитель гепатита В (HBV) — ДНК-содержащий вирус, вызывающий более тяжелое течение заболевания (особенно в раннем детском возрасте) с преобразованием в хроническую форму, сопровождающуюся постоянной циркуляцией вируса в крови. Заболевание прогрессирует и переходит в хронический гепатит с последующим перерождением в цирроз печени.

Электронная микрофотография: вирусные частицы гепатита А (27-32 нм в диаметре) с антителами на их поверхности. Электронная микрофотография вируса гепатита В.
На срезе видны мелкие сферические частицы с диаметром 28 нм (HBsAg); более крупные сферические двумембранные частицы Дейна (42 нм), продолговатые филаментозные частицы.

Вирус гепатита С (HCV) — РНК-содержащий. Подобно вирусу гепатита В передается парентеральным путем. Гепатит С представляет собой наиболее распространенное хроническое заболевание печени: им в мире поражены около 200 млн человек. Диаметр вируса составляет 30—60 нм. Геном возбудителя состоит из одноцепочечной молекулы РНК. Строение вируса показано на рисунке. Структурные и неструктурные белки закодированы на 5' и 3'-концах открытой рамки считывания. Нетранслируемые области располагаются как на 3', так и на 5'-конце рамки считывания и необходимы для процессов трансляции белков и репликации вируса.

Вирус гепатита С (схема). Структурные и неструктурные компоненты с некоторыми антигенами используют при диагностике с помощью антител.

Вирус гепатита D (дельта-антиген) имеет небольшой размер и содержит РНК. Сам по себе он не патогенен, но при одновременном инфицировании с вирусом гепатита В приводит к более тяжелому течению болезни, прогрессированию и развитию скоротечной формы.

Вирус гепатита Е передается фекально-оральным путем, он вызывает эпидемии в Азии, Африке, Латинской Америке, при которых заражение происходит через воду. Течение заболевания обычно доброкачественное, по типу гепатита А, однако достаточно высока смертность среди беременных.

Электронная микрофотография вирусных телец гепатита Е (100 нм).

Дифференциальная диагностика различных типов острых гепатитов клинически затруднена, и поэтому ее проводят с помощью серологических тестов. В силу тех же причин гистологическая диагностика в большинстве случаев также невозможна. Классические гистологические признаки при неосложненном остром (лобулярном) гепатите — повреждение печеночных клеток и некроз в центре дольки. Наблюдают дистрофию гепатоцитов в виде гидропической вакуолизации и накопления дегенеративных ацидофильных телец. Активность клеток Купфера повышена вследствие поглощения ими поврежденных или отмерших гепатоцитов.

Наряду с этими изменениями внутри долек накапливается воспалительный инфильтрат преимущественно в виде лимфоцитов с небольшим количеством плазматических клеток. Также обычно обнаруживают небольшой отек, скопление мононуклеаров и макрофагов в стенках воротной вены. Пролиферация клеток желчных протоков минимальна. Возникающий при данной болезни холестаз выражен в различной степени. В некоторых случаях у пациентов с сильной желтухой изменения в системе воротной вены могут имитировать симптомы внепеченочной обструкции.

По мере уменьшения воспаления дольки в центре ее более выраженным становится спадение фибрилл ретикулина, и происходит деформация клетки, однако эти явления преходящи. Воспаление стенок сосудов системы воротной вены — процесс длительный, который может приводить к формированию фиброзных перегородок.

Гистологическая картина острого долькового гепатита (а) (видны апоптозные тельца: х 320, окраска гематоксилин-эозином).
Увеличенные вследствие баллонной дегенерации гепатоциты (б) (х 125, окраска гематоксилин-эозином).
Активированные клетки Купфера (в) с PAS-позитивным содержимым (х 320, окрашивание PAS):

В более тяжелых случаях острого гепатита возникают мостовидные некрозы между центральными венами и портальными трактами (подострые печеночные некрозы). Портальные тракты при этом расширены, наблюдают пролиферацию стенок желчных протоков и инфильтрацию их нейтрофилами, что можно ошибочно принять за внепеченочную обструкцию. Граница между печеночной долькой и портальным трактом (пограничная пластинка) обычно сохранена.

Ее разрушение может быть связано с развитием хронического гепатита (см. выше). Подострый печеночный некроз может приводить к печеночной недостаточности и летальному исходу, хотя также возможно полное выздоровление. Более острый и тяжелый гепатит приводит к скоротечной печеночной недостаточности, при которой остается незначительное количество жизнеспособных клеток паренхимы, печень сморщена и окрашена в желтый цвет (острая желтая атрофия).

Гистологическая картина острого долькового гепатита: видно спадение фибрилл ретикулина в центре дольки.

Острые формы гепатитов В и С часто переходят в хронические. При этом в портальных трактах заметны основные гистологические изменения в виде скопления большого числа лимфоцитов и плазматических клеток. В процесс могут быть включены и прилежащие тракты. В некоторых случаях диагноз гепатита можно поставить на основании гистологической картины.

Видео лабораторная диагностика вирусных гепатитов

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Вирус гепатита В и его антигены

Среди вирусов, вызывающих гепатит у людей, HBV — единственный ДНК-содержащий вирус. Размер его генома всего 3,2 Кб, т. е. это мельчайший из ДНК-содержащих вирусов, вызывающих инфекционные заболевания у человека. Кольцевая ДНК вируса имеет двухцепочечную структуру лишь на протяжении части своей длины, тогда как значительный участок ДНК варьирующего размера остается одноцепочечным. Эндогенная ДНК-полимераза позволяет вирусу достраивать недостающий участок второй цепи из присутствующих в клетке нуклеотидов на основе вирусной матрицы.

Перед репликацией генома вирус синтезирует прегеном, представляющий собой полномерную одноцепочечную РНК-копию DNA HBV. Далее, используя эту РНК-копию в качестве матрицы, вирусная ДНК-полимераза (обратная транскриптаза) синтезирует ДНК-геном. Таким образом, HBV обладает главным свойством ретровирусов — способностью к обратной транскрипции. Полномерная прегеномная РНК выполняет также и вторую функцию: она служит матрицей для трансляции вирусных белков. Вирион состоит из белково-нуклеинового комплекса — нуклеокапсида, окруженного оболочкой — липопротеиновой мембраной.

Липиды оболочки представлены триглицеридами, фосфолипидами и холестерином, причем все они являются продуктами клетки хозяина. Нуклеокапсид имеет форму икосаэдра, присущую белку core (HBcAg) и содержит вирусную ДНК и полимеразу. Оболочка тесно связана с поверхностным (S-) антигеном (HBsAg) — трансмембранным белком, существующим в трех сходных формах. Все три формы белка являются продуктами одного гена, транслируемыми в S-OPC (открытую рамку считывания), но имеют три разных сайта начала трансляции (ATG). Общий стоп-кодон (ТАА) объясняет идентичность карбокситерминальной части всех трех форм белка.

Эти все формы, охарактеризованные пока неполностью и все вместе, называют поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBsAg). HBsAg первоначально называли антигеном гепатита, или антигеном, связанным с гепатитом или австралийским антигеном.

Геном HBV содержит 4 взаимно перекрывающихся открытых рамки считывания. По конечным продуктам экспрессии 4 ОРС названы: S (поверхностные белки), Р (полимераза), С (core) и X. В участке генома S выделяют области S, преSl и преS2. Область S кодирует основную, наименьшую по размеру форму HBsAg, состоящую из 226 аминокислот. Это наиболее обильно экспрессируемый белок вириона, составляющий также основную часть сферических и тубулярных частиц. Аббревиатуру HBsAg иногда применяют в узком смысле именно для обозначения этого белка.

Важным элементом стабилизации его трехмерной структуры служат дисульфидные связи. HBsAg — важнейший антиген HBV, так как именно он содержит эпитопы, к которым вырабатывается защищающий от HBV иммунитет и служит основным компонентом коммерческих вакцин. Установлено, что присутствие в сыворотке одних только антител к HBsAg достаточно для защиты от HBV-инфекции [5, 10]. Средняя по размеру форма HBsAg кодируется областями S и preS2 и содержит дополнительные 55 аминокислот, а максимальная по размеру форма кодируется областями S, preS2 и preSl и содержит еще 119 или 108 аминокислот в зависимости от субтипа (генотипа) вируса. Мембрана ьириона содержит смесь всех трех форм HBsAg как в гликозилированной, так и негликозилированной форме. Известно 6 генотипов HBV, обозначаемых латинскими буквами A-F. В основе разделения HBV на различные генотипы лежат отличия в последовательности нуклеотидов S-гена в сегменте между позициями 256 и 796.

Белок core (HBcAg) и секретируемый е-белок (HBeAg) являются продуктами гена pre-core и core и имеют примерно 160 общих аминокислот. HBeAg представляет собой полипептидный фрагмент HBcAg, подвергшийся посттрансляционному процессингу. HBeAg экспрессирован также на поверхности гепатоцитов и, по-видимому, служит важной мишенью для механизмов иммунитета, разрушающих гепатоциты. HBeAg индуцирует иммунологигескую толерантность и, таким образом, связан с хронической инфекцией.

Он также способен модулировать репликацию HBV, супрессируя инкапсулирование прегеномной РНК в нуклеокапсиды. Корпускулярный нуклеокапсидный антиген (HBeAg) в свободной форме может быть обнаружен в ядрах инфицированных гепатоцитов. В сыворотке крови его выявляют только в частицах Дейна.

Помимо структурных и секретируемых белков вирус способен синтезировать различные неструктурные белки. Ген Р кодирует вирусную ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу). Р-ОРС перекрывает все другие ОРС вируса ГВ. Ген X кодирует Х-антиген (HBxAg), белок, биологические функции которого пока еще охарактеризованы неполностью. Известно, однако, что он играет регуляторную роль в процессе размножения вируса и способен активировать транскрипцию ДНК вируса при помощи ряда клеточных промоторов.

Читайте также: