С-реактивный белок при вирусных инфекциях

Обновлено: 18.04.2024

С-реактивный белок – компонент крови, который обеспечивает первичную реакцию организма на повреждение и воспаление тканей. Это белок быстрой фазы, он только стимулирует иммунный ответ на патологический процесс. Поэтому СРБ обычно не выявляется в крови здорового человека.

Анализ крови на СРБ позволяет установить наличие заболевания и определить стадию и тяжесть его течения. Также по результатам данного исследования специалисты оценивают эффективность назначенного курса терапии, что дает возможность (при отсутствии положительной динамики) своевременно поменять схему лечения.

СРБ вырабатывается в клетках печени (гепатоцитах) сразу же после произошедшего повреждения, провоцирующими факторами которого могут быть бактерии, грибы, антигены, различные иммунные комплексы и пр.

Уровень С-реактивного белка напрямую зависит от вида, формы (острая, хроническая), стадии и активности заболевания. Через первые 4-6 часов после повреждения клеток начинается активный синтез СРБ, а спустя сутки его плотность возрастает в геометрической прогрессии.

При ранней диагностике заболевания и своевременно назначенном лечении уже через несколько дней анализ покажет снижение концентрации СРБ. Полностью показатель обнулится только через 1-2 недели после начала консервативной терапии.

Хронические патологии характеризуются волнообразностью течения, соответственно, и СРБ будет повышаться в период обострения и самостоятельно снижаться во время ремиссии (стихание клинических симптомов).

Биохимический анализ крови с определением значений СРБ позволяет отличить бактериальное заболевание от вирусного, грибкового или паразитарного. Известно, что при вирусной патологии СРБ увеличивается не намного, но в случае бактериальной инфекции может возрасти в несколько раз. Также высокая концентрация С-реактивного белка может указывать на злокачественное новообразование, травму или некроз (отмирание) тканей.

Важную роль анализ на СРБ играет при диагностике атеросклероза. Если уровень белка в плазме повышается, то можно говорить о патологии сосудистых стенок и начале воспалительного процесса. Дополнительная диагностика позволит выявить, какое именно заболевание развивается: инсульт или инфаркт, ишемическая болезнь, гипертензия, атеросклероз и т.д.

У новорожденных функция печени недостаточная, поэтому уровень С-реактивного белка может не повышаться даже при острых воспалительных процессах и сепсисе (инфицирование крови). Антибактериальное лечение младенцев следует начинать при превышении концентрации СРБ более чем на 12 мг/л.

Направление на определение С-реактивного белка может провести иммунолог, инфекционист, терапевт, педиатр или врач общей практики.

Проф. осмотры работников социальных учреждений.
Комплексное обследование людей старших возрастных групп.
Анализ состояния сердечно-сосудистой системы после коронарного шунтирования.
Контроль эффективности лечения сердечно-сосудистых патологий.
Мониторинг состояния пациентов после ангиопластики (операция по восстановлению просвета кровеносных сосудов).
Дифференциальная диагностика воспалительных, бактериальных, вирусных, грибковых, паразитарных и инфекционных заболеваний.
Контроль эффективности антибактериальной терапии.
Контроль терапии хронических болезней, профилактика рецидивов.
Диагностика и лечение онкобольных.
Определение риска развития сердечно-сосудистых патологий у диабетиков, а также пациентов с атеросклерозом и проходящих гемодиализ.
Контроль терапии сердечно-сосудистых заболеваний статинами и аспирином.

В норме концентрация СРБ у здорового человека варьируется в пределах 0-5 мг/л.

Для оценки риска развития сердечно-сосудистых патологий могут быть использованы следующие значения:

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер.

С-реактивный белок (СРБ, CRP): показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показания для назначения исследования

С-реактивный белок (СРБ) – наиболее высокочувствительный показатель повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. В крови здорового человека СРБ отсутствует или выявляется в минимальных количествах. Вырабатывается он преимущественно клетками печени (гепатоцитами), как реакция на попадание в организм человека возбудителей инфекций, на травму, а также при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматических заболеваниях).

Еще одним показателем острого воспаления является СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

СОЭ – неспецифичный маркер воспаления. Синонимы: Реакция оседания эритроцитов; РОЭ. Westergren sedimentation rate; Erythrocyte Sedimentation Rate; ESR; Sed Rate; Sedimentation Rate. Краткое описание исследования СОЭ Неспецифический показатель, отражающий изм.

Уровень СРБ при вирусных заболеваниях повышается незначительно, поэтому его существенный рост в сочетании с повышенной температурой тела с большой долей вероятности свидетельствует о наличии бактериальной инфекции.

На короткое время С-реактивный белок может повышаться после оперативных вмешательств из-за повреждения тканей, но при отсутствии бактериального воспаления в послеоперационном периоде быстро снижается.

Тогда как присоединение бактериальной инфекции, будь то локальный процесс или сепсис, сопровождается ростом СРБ или отсутствием его снижения.

Существует высокочувствительный метод определения СРБ – высокочувствительный С-реактивный белок (кардио). Исследование позволяет выявить повышение СРБ при вялотекущем, низкой степени активности воспалении внутренней поверхности сосудистой стенки, которое чревато образованием атеросклеротических бляшек. Анализ назначают только в отсутствии острых заболеваний и травм (при них повышение СРБ выявляется стандартным методом). Увеличение значений высокочувствительного С-реактивного белка может свидетельствовать о риске сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта.

Таким образом, анализ на С-реактивный белок в комплексе с исследованием некоторых показателей клинического анализа крови (уровня лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ) обычно назначают в случае повышения температуры тела, чтобы по степени их увеличения предположить вирусное или бактериальное воспаление.

СРБ определяют при болях в суставах, не связанных с травмой, для дифференциальной диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний – артроза и артрита. При ревматических заболеваниях СРБ исследуют для оценки активности процесса и контроля эффективности лечения.

Подготовка к процедуре

При необходимости можно сдавать анализ на СРБ через 4-6 часов после легкого приема пищи.

За 2-3 дня до исследования следует исключить физические нагрузки.

Не следует курить минимум за 30 минут до забора крови.

С-реактивный белок – белок острой фазы, чувствительный индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. Синонимы: Анализ крови на СРБ; С-реактивный белок сыворотки крови. C-reactive Protein (CRP), quantitative; C-reactive protein test; CRP test. Краткое описание опред.

Показания для назначения исследования

Еще одним показателем острого воспаления является СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Подготовка к процедуре

При необходимости можно сдавать анализ на СРБ через 4-6 часов после легкого приема пищи.

За 2-3 дня до исследования следует исключить физические нагрузки.

Не следует курить минимум за 30 минут до забора крови.

Ключевые слова: С-реактивный белок, экспресс-тест, респираторные инфекции, клинические рекомендации, COVID-19, пневмония, маркеры воспаления, антибактериальная терапия.

Для цитирования: Андреева Е.А. С-реактивный белок в оценке пациентов с респираторными симптомами до и в период пандемии COVID-19. РМЖ. 2021;6:14-17.

C-reactive protein in the assessment of patients with respiratory symptoms before and during the COVID-19 pandemic

E.A. Andreeva

Northern State Medical University, Arkhangelsk

Keywords: C-reactive protein, point-of-care testing, respiratory infections, clinical recommendations, COVID-19, pneumonia, inflammatory markers, antibacterial therapy.

For citation: Andreeva E.A. C-reactive protein in the assessment of patients with respiratory symptoms before and during the COVID-19 pandemic. RMJ. 2021;6:14–17 (in Russ.).

Введение

Роль СРБ в диагностике респираторных заболеваний

Российские профессиональные сообщества, разрабатывающие клинические рекомендации (которые в основном были утверждены до 2020 г.), включают определение уровня СРБ в стандарт диагностики и критерии оценки качества медицинской помощи при ряде нозологий:

внебольничная пневмония (Российское респираторное общество, 2018 г., проект) [5]: рекомендуется исследование уровня СРБ в сыворотке крови у всех госпитализированных больных, особенно — с неопределенным диагнозом пневмонии (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерными анамнезом, жалобами и локальными симптомами). При концентрации более 100 мг/л специфичность теста в подтверждении диагноза превышает 90%, в то время как при концентрации менее 20 мг/л пневмония считается маловероятной. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом заболевания. Определение уровня СРБ в крови при поступлении в стационар, а также снижение уровня СРБ более чем на 25% от исходного значения на момент выписки являются критериями качества специализированной медицинской помощи взрослым при пневмонии [5];

хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (Российское респираторное общество, 2018 г.) [6]: исследование уровня СРБ рекомендуется у пациентов с обострением ХОБЛ для определения показаний к антибактериальной терапии (при уровне СРБ от 10 мг/л и выше);

острая респираторная вирусная инфекция у детей (Союз педиатров России, 2016 г. и 2021 г., проект) [7, 8]: рекомендовано проводить исследование уровня СРБ в сыворотке крови для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей при температуре выше 38 °С, особенно при отсутствии видимого очага инфекции. Подчеркивается, что уровень СРБ выше 30–40 мг/л более характерен для бактериальных инфекций (диагностическая точность — более 85%), однако и при аденовирусной инфекции уровень СРБ может превышать 30 мг/л;

бронхит у детей (Союз педиатров России, 2016 г. и 2021 г., проект) [8, 9]: показаниями к незамедлительному исследованию уровня СРБ (обычно в условиях стационара) являются лихорадка более 39 °C с признаками интоксикации, дыхательная недостаточность, подозрение на бактериальную инфекцию, при этом показателем бактериальной инфекции является уровень СРБ более 30 мг/л;

пневмония (внебольничная) у детей (Союз педиатров России, 2021 г., проект) [8]: показания к исследованию уровня СРБ те же, что и при бронхите. Подчеркивается, что при типичной внебольничной пневмонии уровень СРБ достигает более 30–59 мг/л, при атипичной (микоплазменной, хламидийной) пневмонии повышение СРБ менее выраженно. Исследование уровня СРБ при сомнении в диагнозе пневмонии и определении ее типа у госпитализированных детей входит в критерии качества специализированной медицинской помощи;

острый средний отит (Национальная ассоциация отоларингологов, 2016 г.) [10]: показано определение уровня СРБ при тяжелом течении.

СРБ как индикатор бактериальной инфекции

Были определены критические уровни и динамика изменений концентрации СРБ при внебольничной пневмонии [11]. Так, например, при пневмонии легкой степени тяжести уровень СРБ составляет 50–60 мг/л, средней степени тяжести — 90–110 мг/л, тяжелой степени — 130–150 мг/л. Неблагоприятным признаком тяжелого течения, показанием к интенсификации антибактериальной и дезинтоксикационной терапии является уровень СРБ выше 150 мг/л. При пневмококковой и легионеллезной пневмониях в первые 32 ч болезни уровень СРБ может составлять 160–170 мг/л и 178–200 мг/л соответственно [11]. Показывают неэффективность лечения концентрация СРБ более 100 мг/л на 4-е сутки антибиотикотерапии, а также снижение уровня СРБ менее чем на 60% от первоначального уровня на 3-и сутки и менее чем на 90% от первоначального уровня на 7-е сутки антибактериальной терапии [11].

Точность диагностического теста как индикатора бактериальной инфекции повышается, когда он выступает частью алгоритма клинического исследования пациента с респираторной инфекцией [1, 2, 12]. В рекомендациях Европейского респираторного общества, опубликованных в 2011 г., вероятность диагноза внебольничной пневмонии предлагалось оценивать по уровню СРБ: ниже 20 мг/л при наличии симптомов в течение более 24 ч — диагноз пневмонии крайне маловероятен; более 100 мг/л — диагноз пневмонии оценивается как вероятный [13].

Возможность провести экспресс-тестирование уровня СРБ непосредственно во время приема позволяет минимизировать ненужную антибактериальную терапию и не подвергать пациентов риску потенциальных побочных эффектов. Особенно это актуально в условиях ограниченного времени, а также диагностической неопределенности, когда симптомы вирусных и бактериальных инфекций неспецифичны. Так, российское рандомизированное исследование по применению экспресс-теста на определение уровня СРБ показало, что врачи общей практики, которые использовали тест при остром кашле и/или инфекциях дыхательных путей, на 21,3% реже назначали антибиотики по сравнению с группой контроля (где решение вопроса о назначении антибиотика принималось только на основании клинической картины) [14].

СРБ как маркер воспаления при COVID-19

Исследование уровня СРБ в период пандемии COVID-19 не только не потеряло своей актуальности, но и приобрело дополнительную значимость. Мониторинг маркеров воспаления, в том числе СРБ, в рамках биохимического анализа крови при подтвержденном COVID-19 включен в национальные рекомендации многих стран, в том числе в России [15–18]. При этом, по данным ресурса UpToDate, концентрация СРБ, ассоциированная с тяжелым течением COVID-19, превышает 100 мг/л (нормальное значение — менее 8 мг/л) [19].

тяжесть течения, распространенность воспалительной инфильтрации и прогноз исхода пневмонии при COVID-19. В характеристику среднетяжелого течения COVID-19, наряду с клиническими показателями, включен и уровень СРБ более 10 мг/л; кроме этого, концентрация СРБ увеличивается у большинства пациентов одновременно с увеличением содержания интерлейкина (ИЛ) 6 и СОЭ;

развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При его развитии наряду с другими маркерами (ИЛ-6, D-димер, ферритин, фибриноген, триглицериды, лактатдегидрогеназа) рекомендуется определять уровень СРБ каждые 48–72 ч до получения стойкого отрицательного значения;

развитие синдрома активации макрофагов. Нарастающий уровень СРБ является лабораторным показателем прогрессирующего синдрома активации макрофагов (наряду с нарастанием уровня ферритина и развитием двух-трехростковой цитопении);

развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 сопровождается в том числе повышением уровня СРБ;

лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 включает определение уровня СРБ при среднетяжелом течении не позднее 24 ч после поступления, далее — не реже 2 раз в неделю, при тяжелом течении — не реже 1 раза в 2 дня;

показания к патогенетической терапии. Уровень СРБ включен в перечень критериев, определяющих показания для назначения патогенетической терапии COVID-19. Среди других лабораторных показателей — число лейкоцитов и лимфоцитов, уровень ферритина и ИЛ-6 (не всегда доступны для рутинной диагностики). Показанием к назначению ингибиторов янус-киназ или ингибитора ИЛ-17 является повышение уровня СРБ в пределах 3–6 норм, ингибиторов или блокаторов ИЛ-6 — в пределах 6–9 норм, для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 или ингибитора ИЛ-1β уровень СРБ должен превышать 9 норм или вырасти в 3 раза на 8–14-й день заболевания;

показания для выписки из стационара. Одним из критериев выписки из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях (до получения результата лабораторного исследования биологического материала на наличие РНК SARS-CoV-2) является концентрация СРБ менее 10 мг/л [18].

СРБ и антибактериальная терапия: смена парадигмы?

Пандемия COVID-19 заставила международное сообщество пересмотреть рекомендации по диагностике и менеджменту респираторных инфекций. Так, например, рекомендации Национального института здравоохранения Великобритании [20] для врачей первичного звена по ведению пациентов с внебольничной пневмонией ранее предлагали определять уровень СРБ при симптомах инфекции нижних дыхательных путей, если после клинического исследования диагноз пневмонии не был установлен и было неясно, назначать пациенту антибиотик или нет. Не следовало назначать антибиотик, если уровень СРБ был менее 20 мг/л, при уровне СРБ 20–100 мг/л рекомендовалось отсроченное назначение антибиотика (выдавался рецепт для последующего приема антибиотика при ухудшении симптомов), и при уровне СРБ выше 100 мг/л назначался антибиотик. Во время пандемии COVID-19 это руководство было отозвано и в настоящее время пересматривается [20]. Российское врачебное сообщество также ожидает обновленных рекомендаций, часть из них уже опубликована в виде проектов [8], часть — находится на пересмотре. Дальнейшие исследования покажут, будет ли в долгосрочной перспективе зависеть решение врача о назначении антибактериальной терапии при респираторной инфекции от результатов экспресс-теста на СРБ [2, 4, 21]. Внедрение таких тестов в рутинную практику врачей первичного звена должно рассматриваться в контексте инициатив по рациональному применению антибактериальной терапии.

Перед врачом первичного звена также встает вопрос, какой из воспалительных биомаркеров лучше использовать и насколько целесообразно назначать одновременно несколько тестов. В 2019 г. были опубликованы результаты проспективного когортного исследования почти 137 000 амбулаторных пациентов [22], которым при различных состояниях (в том числе при инфекциях) проводилось тестирование биомаркеров (включая СРБ или СОЭ либо одновременно оба теста). Было показано, что исследование СРБ имеет бóльшую диагностическую точность при инфекциях по сравнению с определением СОЭ, а использование одновременно двух тестов лишь незначительно увеличивает диагностическую точность (что спорно с клинической точки зрения и нерационально — с экономической). Авторы предложили использовать определение уровня СРБ в качестве теста первой линии в большинстве случаев (инфекции, аутоиммунные состояния, рак).

Заключение

Таким образом, определение уровня СРБ традиционно использовалось клиницистами для оценки состояния пациентов с респираторными симптомами при заболеваниях органов дыхания и принятия решения о назначении антибактериальной терапии. Повышенный уровень СРБ характеризовал преимущественно бактериальные инфекции, при вирусных же инфекциях в основном отмечалось незначительное повышение концентрации СРБ. В клинических рекомендациях определение уровня СРБ включено в стандарт диагностики и критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с респираторными заболеваниями, прежде всего с пневмонией. Однако пандемия COVID-19 внесла коррективы в традиционное использование СРБ-теста для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций. Определение концентрации СРБ как маркера воспаления при COVID-19, в первую очередь, позволяет оценить тяжесть течения, распространенность воспалительной инфильтрации и прогноз заболевания, но не используется для принятия решения о назначении антибактериальной терапии. Дальнейшие исследования необходимы для определения роли СРБ при респираторных заболеваниях в эпоху текущей пандемии COVID-19.

Читайте также: