Саркома капоши гепатит с и вич

Обновлено: 25.04.2024

Среди большого числа проявлений ВИЧ-инфекции поражения кожи занимают особое место. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение как для острой стадии болезни, так и для определения стадий вторичных заболеваний.

Among a large number of manifestations of HIV infection lesions occupy a special place. Skin lesions may have important diagnostic value for the diagnosis of acute stage of the disease, and to identify the stages of secondary diseases.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека) сохраняет тенденцию к неуклонному росту. Существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических заболеваний, в частности поражений кожного покрова. Диагностика этих изменений нередко представляет большие трудности на догоспитальном уровне для врачей общего профиля, а также дерматологов и инфекционистов [1, 2].

Среди множества специфических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний поражения кожи занимают особое место, т. к. уже с момента манифестации заболевания являются наиболее частым и ранним ее проявлением [1–3]. Вовлечение кожи в патологический процесс обусловлено как иммунодефицитом в целом, так и тем обстоятельством, что ВИЧ поражает не только Т-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичной репликации ВИЧ в коже.

В 2011–2014 гг. в ИКБ № 2, куда госпитализируется более 80% ВИЧ-инфицированных больных в г. Москве, нами наблюдались 586 пациентов с различными кожными проявлениями, что составило 69% от общего числа госпитализированных (в 4-й стадии ВИЧ-инфекции — 88%). Их можно подразделить на 3 группы: кожные проявления при манифестации ВИЧ-инфекции, заболевания в стадии вторичных проявлений (4-я стадия) и поражения кожи, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение. Часто на ранних стадиях развития болезни (уже через 3–4 недели после заражения) на коже больного может появиться острая экзантема (3-е место после мононуклеозоподобного синдрома и лимфаденопатии), состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул [1, 4]. Пятнисто-папулезная сыпь — своеобразное поражение кожи у ВИЧ-инфицированных, которое до сих пор не получило определенного нозологического статуса. Сыпь имеет распространенный характер, обычно сопровождается легким зудом. Она локализуется в основном на верхней половине туловища, шее и лице; дистальные отделы конечностей поражаются редко. Папулезную сыпь рассматривают как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование ВИЧ. Изменения на коже сопровождаются лихорадкой, изменениями на слизистых ротоглотки (чаще кандидоз полости рта). После стихания острой фазы (2–2,5 недели) пятна и папулы подвергаются спонтанному регрессу. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается морфологической спецификой, поэтому в стационар больные чаще всего направляются с диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция, токсикоаллергическая реакция, корь, краснуха. Надо отметить, что состояние иммунного статуса у этой категории больных не имеет существенных отклонений от нормы, а исследование крови на ВИЧ методом иммуноферментного анализа имеет сомнительные или отрицательные результаты, т. к. специфические антитела еще отсутствуют. В ранние сроки диагноз ВИЧ-инфекции может быть подтвержден только методом полимеразной цепной реакции. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, чаще через 6–12 недель от начала острой фазы болезни.

Экзантема, наблюдаемая в периоде сероконверсии, обусловлена самим вирусом иммунодефицита, все другие изменения кожи связаны с оппортунистическими заболеваниями, развивающимися на фоне иммунодефицита при снижении СД4+ менее 300 клеток. Этиологически можно выделить 3 основные группы кожных проявлений у больных ВИЧ/СПИД: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и дерматозы неясной этиологии. Первые две группы относятся к ВИЧ-индикаторным заболеваниям, так как все виды опухолей у больных ВИЧ/СПИД имеют вирусную этиологию и их формирование обусловлено тяжелым иммунодефицитом. Дерматозы неясной этиологии, возможно, обусловлены лекарственно-аутоиммунными поражениями, особенно при длительной антиретровирусной терапии (АРВТ) (в частности — Эпивиром) или специфической терапии оппортунистических заболеваний, не исключено и непосредственное воздействие ВИЧ на кожу. Самыми распространенными у больных СПИДом являются грибковые поражения кожи и слизистых. Наиболее часто наблюдаются кандидоз, руброфития, разноцветный лишай (81%) [5, 6]. Другие микозы встречаются значительно реже. Особенностями грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции являются: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; быстрая генерализация с формированием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову; упорное течение; резистентность к проводимой терапии. Характерно сочетание поражения кожи и слизистых оболочек (полость рта, гениталии). Второе место среди поражений кожи занимает себорейный дерматит (68%). Как правило, у этих больных он протекает остро и тяжело. Вначале процесс локализуется только на лице (брови, усы, область рта), волосистой части головы и на разгибателях верхних конечностей. При развитии процесса на волосистой части головы можно обнаружить довольно сильное шелушение, напоминающее перхоть. Иногда при ВИЧ процесс может распространиться по всему кожному покрову в виде зудящих экзематозных бляшек. Такое распространение дерматита говорит о резко пониженном иммунитете и является плохим прогностическим признаком. Третье место по частоте занимают герпетические инфекции, в частности вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и varicella zoster (28%) [7, 8]. Герпетические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще они возникают на губах, половых органах или в перианальной области. Высыпания часто трансформируются в крупные, болезненные, долго не заживающие язвы. Нередко клинические проявления герпеса напоминают ветряную оспу или импетиго. Помимо поражения кожи и слизистых оболочек, при ВИЧ-инфекции у больных часто развивается герпетический проктит, который проявляется в виде болезненной отечной эритемы в перианальной области. Опоясывающий лишай при условии возникновения его у лиц молодого возраста из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии служит индикатором ВИЧ-инфекции. Пузырьковые высыпания сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита. Наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции остается саркома Капоши, вызванная вирусом простого герпеса 6-го типа [9, 10]. Надо отметить, что ее частота снизилась с 40% у мужчин со СПИДом в 1980–90 гг. до 9% начиная с 2000 г. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши является то, что у большинства больных заболевание развивается в возрасте до 35 лет; очаги поражения на коже носят распространенный характер; склонность к быстрой генерализации процесса (в первую очередь поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, лимфоузлы и слизистая оболочка полости рта); высокая смертность в течение короткого времени без лечения. Появление на коже различных пятен синюшного или розового цвета, бляшек или папул у лиц молодого возраста обязательно должно насторожить лечащего врача в отношении ВИЧ-инфекции и требует обязательного проведения гистологического исследования биоптата кожи для исключения саркомы Капоши. В поздних стадиях болезни кожные элементы (розеолы, папулы, пятна) становятся многочисленными, инфильтрируются, могут изъязвляться. Обильные кожные проявления практически всегда сопровождаются выраженным лимфостазом, поражением суставов, с развитием контрактур. Примером прямой зависимости поражения кожи от ВИЧ-инфекции может служить папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек (10%) [11, 12]. У ВИЧ-инфицированных больных изменения на коже имеют необычный вид, поражают нетипичные места, многочисленные, имеют участки распада в центре папул, сливаются и после хирургического удаления практически всегда рецидивируют. Эти элементы появляются преимущественно на лице, а также в области гениталий и могут быть крупными (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, остроконечные кондиломы, обычные вульгарные бородавки и кератоакантомы.

У трети ВИЧ-инфицированных в течение нескольких недель от начала лечения различных оппортунистических инфекций этиотропными препаратами, а также АРВТ появлялась распространенная зудящая сыпь в виде эритематозных пятен и папул, что расценивалось как медикаментозная токсикоаллергическая реакция. Нами наблюдались и более тяжелые медикаментозные реакции, в частности синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Учитывая все вышеизложенное, больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек необходимо постоянное наблюдение врача-дерматолога. Для достижения положительного эффекта от проводимого лечения необходимы более продолжительные курсы терапии кожных заболеваний и максимальные дозы используемых препаратов, а после излечения — прием показанных препаратов профилактически. Помимо терапии кожных заболеваний больным ВИЧ-инфекцией показано назначение АРВТ. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению АРВТ, улучшению качества и продолжительности жизни пациента.

Литература

М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
О. А. Преснякова**
Е. Т. Вдовина**
Б. М. Груздев***, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2, Москва
*** МГЦ СПИД, Москва

ВИЧ-инфекция — один из факторов, который во много раз повышает вероятность развития рака. Выяснили, какие именно онкозаболевания чаще всего могут возникать при положительном ВИЧ-статусе, как их вовремя обнаружить, и на какие факторы риска еще нужно обратить внимание людям, живущим с ВИЧ.

Мишень вируса

Главная мишень вируса — CD4-Т-лимфоциты. Они передают сигнал другим клеткам, которые защищают организм от рака. В результате вмешательства вируса количество CD4-T-лимфоцитов постепенно уменьшается. Критически низкий уровень этих клеток - одна из причин отсутствия согласованной работы между звеньями иммунитета и главный механизм, приводящий к развитию СПИДа.

СПИД-индикаторные опухоли

Иммунитет человека с ВИЧ-инфекцией перестает контролировать процессы избыточного клеточного деления и злокачественной трансформации клеток. Вместе с уменьшением количества CD4-T-лимфоцитов происходит накопление раковых клеток. В результате у человека развиваются несколько видов опухолей, которые называют СПИД-индикаторными: появление такого вида рака с очень большой вероятностью означает наличие у человека СПИДа.

Однако повышается риск появления не только СПИД-индикаторных опухолей, но и тех видов рака, которые развиваются из-за потери иммунного контроля над несколькими онкогенными инфекциями: вирусом герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8), вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусами гепатита В и С (ВГВ, ВГС), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и другими.

Все эти состояния развиваются у людей с ВИЧ-инфекцией преимущественно на фоне снижения количества CD4-T-лимфоцитов до уровня менее 200 клеток/мкл (при разбросе в норме от 500 до 1100 клеток), но также могут возникать при нормальном или близком к нормальному уровню CD4-T-лимфоцитов.

Саркома Капоши

Саркома Капоши (СК) — СПИД-индикаторная опухоль, при которой происходит злокачественная трансформация клеток лимфатических и кровеносных сосудов. Риск развития СК у пациентов с ВИЧ-инфекцией увеличивается в несколько сотен раз. Различные белки ВИЧ-1 способны усиливать воспаление и нарушать регуляцию в эндотелиальных клетках. Это приводит к тому, что саркома Капоши может развиться до того, как уровень CD4-T-лимфоцитов упадет ниже 200 клеток/мкл. Еще одно обязательное условие для возникновения СК — наличие в организме вируса герпеса человека 8 типа.

Саркома Капоши развивается в виде папулы, пятна, узелка, бляшки коричневого, розового, красного или темно-красного цвета от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Обычно высыпания концентрируются на ногах, голове, шее, на слизистой оболочке — в области неба, десен, конъюнктивы.

До эры внедрения лекарств от ВИЧ — антиретровирусной терапии (АРТ) 5-летняя выживаемость (с момента диагностики опухоли) пациентов с саркомой Капоши составляла менее 10%. Применение АРТ значительно улучшило ситуацию — сейчас речь идет о 74%, — а также позволило снизить риск развития СК.

Более половины случаев СК (56%) диагностируются сейчас в локальной форме — до того, как опухоль распространится на лимфатические узлы, слизистую ЖКТ, печень, селезенку и другие органы. Прием антиретровирусной терапии помогает значительно замедлить прогрессию болезни и предотвратить распространение СК по всему организму.

Однако, человеку с ВИЧ и его амбулаторному врачу-инфекционисту необходимо учитывать несколько факторов риска развития этой опухоли:

Этническая принадлежность: люди еврейского или средиземноморского происхождения, а также экваториальные африканцы;
Мужской пол;
Иммунодефицит: Люди с уровнем CD4-клеток менее 200 кл/мкл, те, кто перенес трансплантацию органов или костного мозга или постоянно принимает глюкокортикостероиды;
Сексуальная ориентация: мужчины, имеющие секс с мужчинами(МСМ), подвержены более высокому риску развития СК.

Опухоли, связанные с ВПЧ

К онкологическим заболеваниям, ассоциированным с вирусом папилломы человека, относятся инвазивный рак шейки матки (ИРШМ), сквамозный (чешуйчатый) рак головы/шеи, рак анального канала, вульвы и влагалища. СПИД-индикаторной из них является только ИРШМ.

Распространенность генитальной онкогенной инфекции ВПЧ среди женщин, живущих с ВИЧ, в целом выше, чем у остального населения.

Вирус папилломы человека способен к самопроизвольной элиминации — исчезновению из организма. У ВИЧ-положительных женщин этот процесс занимает больше времени, что увеличивает вероятность появления патологических изменений в шейке матки.

Продолжительный прием АРТ приводит к более низкой распространенности ВПЧ высокого риска и поражений шейки матки и даже предотвращает новые случаи ИРШМ.

Раннее начало антиретровирусной терапии, приверженность лечению обеспечивают снижение вирусной нагрузки — количества вируса в крови. Эти меры очень эффективны в отношении местного иммунитета слизистой оболочки и профилактики ИРШМ.

Скрининг ИРШМ заключается в проведении ПАП-теста и ВПЧ-теста (ПЦР). Женщины с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 21 до 29 лет должны пройти ПАП-тест во время первичной диагностики ВИЧ, затем — через 12 месяцев, если анализ не показал патологии. Некоторые эксперты рекомендуют делать следующий ПАП-тест через 6 месяцев после первого. Если результаты трех последовательных мазков без отклонений, повторные тесты следует проводить каждые 3 года. ВПЧ-тест не рекомендуется подключать к ПАП-тесту до 30 лет — высока вероятность положительного результата, при этом оснований для активных действий нет. Лечения ВПЧ не существует, а для развития РШМ требуется, как правило, от 10 лет.

Также для предотвращения ИРШМ девочкам с сопутствующей ВИЧ-инфекцией старше 9 лет и до 26 лет крайне рекомендуется вакцинация от ВПЧ-инфекции (вакцины: 2-валентный Церварикс, 4-валентный Гардасил, в Европе/США - 9-валентный Гардасил-9). Кроме ИРШМ и дисплазии вульвы и влагалища у женщин, вакцинация предотвращает развитие рака анального канала. У ВИЧ+ гетеросексуальных мужчин и МСМ риск этого вида рака возрастает в 19 раз.

О чем еще нужно знать

У пациентов с ВИЧ-инфекцией повышается риск развития:

Гепатоцеллюлярная карцинома

К факторам риска развития ГЦК у пациентов с ВИЧ относятся: цирроз печени, ожирение, диабет, возраст старше 60 лет, мужской пол.

Скрининг ГЦК проводится с помощью анализа крови на альфа-фетопротеин (АФП), который может продуцироваться раковыми клетками, или инструментальных методик диагностики — УЗИ, КТ, МРТ.

В последние годы всё чаще используется фиброскан для оценки стадии фиброза и близости к циррозу, независимому фактору риска ГЦК.

Предотвратить появление гепатоцеллюлярной карциномы можно с помощью своевременной вакцинации и ревакцинации от вирусного гепатита В и контроля вирусной нагрузки.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ)

Несмотря на появление АРТ, НХЛ остаются актуальной проблемой для людей, длительное время живущих с ВИЧ. Хотя в большом количестве случаев неходжкинские лимфомы являются СПИД-индикаторными, они способны развиваться при нормальном уровне CD4-клеток и являются одной из наиболее частых причин смерти среди ВИЧ-положительных.

Общая выживаемость у пациентов с этим диагнозом низкая: более половины умирают в течение пяти лет от момента постановки диагноза

Отсюда возникают факторы риска развития НХЛ при ВИЧ-инфекции:

наличие ко-инфекции вирусными гепатитами В, C, H.pylori;
наличие вирусной нагрузки вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса;
наличие аутоиммунных заболеваний до постановки диагноза ВИЧ-инфекция;
наличие специфических изменений в протеинограмме до или во время ВИЧ-инфекции;
наличие минимальной вирусной нагрузки ВИЧ, несмотря на АРТ;
снижение CD4-Т-лимфоцитов.

К скринингу неходжкинских лимфом относятся мониторинг вирусной нагрузки ВЭБ, ВГС, ВГВ и проведение инструментальной диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, ФГДС).

С помощью контроля факторов риска и своевременного скрининга можно не только найти опухоль на ранней стадии, но и предотвратить заболевание.

Если рак все же обнаружили, ни в коем случае нельзя прерывать антиретровирусную терапию — она проводится по жизненным показаниям, что означает высокую вероятность неблагоприятного исхода противоопухолевой терапии без сопутствующего противовирусного лечения.

Мишень вируса

СПИД-индикаторные опухоли

Саркома Капоши

Этническая принадлежность: люди еврейского или средиземноморского происхождения, а также экваториальные африканцы;
Мужской пол;
Иммунодефицит: Люди с уровнем CD4-клеток менее 200 кл/мкл, те, кто перенес трансплантацию органов или костного мозга или постоянно принимает глюкокортикостероиды;
Сексуальная ориентация: мужчины, имеющие секс с мужчинами(МСМ), подвержены более высокому риску развития СК.

Опухоли, связанные с ВПЧ

О чем еще нужно знать

У пациентов с ВИЧ-инфекцией повышается риск развития:

Гепатоцеллюлярная карцинома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ)

Общая выживаемость у пациентов с этим диагнозом низкая: более половины умирают в течение пяти лет от момента постановки диагноза

Отсюда возникают факторы риска развития НХЛ при ВИЧ-инфекции:

наличие ко-инфекции вирусными гепатитами В, C, H.pylori;
наличие вирусной нагрузки вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса;
наличие аутоиммунных заболеваний до постановки диагноза ВИЧ-инфекция;
наличие специфических изменений в протеинограмме до или во время ВИЧ-инфекции;
наличие минимальной вирусной нагрузки ВИЧ, несмотря на АРТ;
снижение CD4-Т-лимфоцитов.

Вирус иммунодефицита человека угнетает защитную систему организма. Именно поэтому ВИЧ-инфицированные люди подвержены повышенному риску возникновения серьезных заболеваний, в том числе и онкологических. Мы разобрались, что такое ВИЧ-ассоциированные виды рака, какие факторы риска влияют на развитие рака у ВИЧ-положительных людей и как их можно уменьшить.

Правда, что ВИЧ-инфицированные люди имеют повышенный риск развития рака?

Да, но только некоторых его видов. Если сравнивать с общей популяцией, у ВИЧ-положительных пациентов в 500 раз чаще диагностируется саркома Капоши, в 12 раз чаще встречаются неходжкинские лимфомы, а риск возникновения рака шейки матки увеличивается в 3 раза. Эти три вида онкологических заболеваний называются ВИЧ-ассоциированными. Их диагностирование подтверждает развитие СПИДа у ВИЧ-инфицированного человека.

Кроме того, ВИЧ-положительные люди имеют более высокий риск и других видов рака. У них в 19 раз возрастает вероятность развития рака анального канала, в 3 раза чаще диагностируются рак печени, в 2 раза чаще возникает рак легких, полости рта и гортани, а также в 8 раз чаще встречается лимфома Ходжкина. Повышается не только заболеваемость, но и смертность.

Почему так происходит?

ВИЧ-инфицированные люди имеют ослабленную иммунную систему и чаще других заражаются вирусными инфекциями, которые могут привести к раку. Среди них:

Вирус герпеса человека 8 типа, который вызывает саркому Капоши и некоторые подтипы лимфом;
Вирус Эпштейна-Барр (герпесвирус человека 4 типа) провоцирует возникновение лимфомы Ходжкина и некоторых подтипов неходжкинских лимфом;
Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска вызывает рак шейки матки и рак анального канала;
Вирусы гепатита B и С запускают развитие рака печени.

Также известно, что ВИЧ-инфицированные больше курят и употребляют спиртные напитки. Эти факторы увеличивают риск возникновения онкологических заболеваний легких и печени. Иммуносупрессия (угнетение иммунитета) и воспаления при нарушениях иммунной системы у ВИЧ-положительных пациентов играют прямую или косвенную роль в развитии некоторых видов рака.

Изменились ли риски возникновения рака после появления высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ)?

Внедрение ВААРТ, начиная с середины 1990-х годов, значительно сократило заболеваемость некоторыми видами рака у ВИЧ-инфицированных пациентов. Как видно на графиках ниже, особенно снизилось количество диагностируемых сарком Капоши и неходжкинских лимфом.

Графики снижения заболеваемости саркомой Капоши и неходжкинскими лимфомами с 1996 по 2012 года в Америке, SIR — стандартизированный показатель заболеваемости. Источник: The Lancet HIV

Вероятное снижение заболеваемости раком связано с тем, что антиретровирусная терапия уменьшает количество вируса иммунодефицита, циркулирующего в крови. Это, в свою очередь, позволяет частично восстановить защитную функцию иммунной системы: организм борется с онкогенными вирусами,которые вызывают до 15% всех злокачественных опухолей.

Несмотря на то, что в последние годы риск ВИЧ-ассоциированного рака снижается, он все равно превышает уровень, характерный для остальной популяции. Это можно связать с двумя фактами. Во-первых, далеко не все ВИЧ-положительные люди знают о своем статусе. А во-вторых, прием ВААРТ хоть и восстанавливает иммунную систему, но не может вернуть ее в полностью здоровое состояние. Часто ВИЧ-инфицированные люди имеют трудности с доступом к медицинскому обслуживанию или не получают адекватную антиретровирусную терапию по другим причинам. Также при внедрении ВААРТ увеличилась заболеваемость раком, не связанная со СПИДом. Благодаря антиретровирусной терапии, ВИЧ-положительные люди стали жить дольше, а это один из основных факторов риска.

Как можно уменьшить риски развития онкологических заболеваний?

Во-первых, принимать антиретровирусную терапию. Это точно снизит риск саркомы Капоши и неходжкинской лимфомы и увеличит продолжительность жизни пациента.

Во-вторых, риски развития рака легких, горла и других видов рака можно уменьшить, отказавшись от курения. Исследователи считают, что программы профилактики табакокурения среди подростков, подверженных риску заражения ВИЧ, могли бы предотвратить до 46% случаев возникновения онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных взрослых.

Вирусный гепатит С повышает риск рака печени. При положительном диагнозе необходимо регулярно проверять печень и сократить потребление спиртных напитков.

Вирус папилломы человека и связанные с ним заболевания можно профилактировать вакцинацией. Вакцинация от ВПЧ рекомендуется всем девочкам и девушкам в возрасте от 11 до 26 лет до начала половой жизни. Независимо от того, сделала ли женщина прививку, необходимо каждые 3-5 лет, начиная с 21 года, проходить цитологический анализ (Пап-тест) или анализ на ВПЧ.

Рак анального канала также вызывается ВПЧ. Важно помнить, что люди, практикующие анальный секс без барьерной защиты, подвергаются особому риску. Скрининг с использованием Пап-теста может выявить ранние стадии рака, а своевременное лечение чаще всего предотвращает прогрессирование опухоли.

В статье описано клиническое наблюдение саркомы Капоши, ассоциированной с вирусом иммунодефицита человека, у больного диссеминированным туберкулезом легких, вирусными гепатитами В и С. Саркома Капоши – мультифокальная системная опухоль эндотелиального про

Abstract. The article describes the clinical observation of Kaposi sarcoma associated with HIV in a patient with disseminated pulmonary tuberculosis, viral hepatitis B and C. Kaposi sarcoma is a multifocal systemic tumor of endothelial origin with characteristic pathohistological signs associated with the human herpes virus type 8 (HHV-8). There are 4 clinical variants of Kaposi sarcoma: classical, endemic, epidemic, AIDS-associated, and immunosuppressive. The Kaposi sarcoma variant in HIV infection is characterized by rapid progression of the pathological process and multifocal dissemination. Clinical observation. Patient S., 41 years old, was admitted to the Surgut clinical tuberculosis dispensary with complaints of rashes on the skin of the entire body. The first elements of the rash appeared about two months ago. Objectively: the pathological skin process was widespread. Numerous bluish-red spots from 2 to 5 cm in diameter with a smooth surface, lenticular and numular papules, nodes up to 3 cm in diameter of a reddish-brown color with a purple hue, dense elastic consistency were diffusely localized on the skin of the face, trunk, and limbs. The diagnosis of Kaposi sarcoma associated with HIV was made based on clinical and anamnestic data and the results of additional research methods. Specific anti-tuberculosis and antiviral therapies were used in the treatment. Despite the treatment, the patient died as a result of decompensation of the main process. The described observation illustrates the complexity of managing patients with combined infectious pathology. Taking into account immunosuppression, disseminated pulmonary tuberculosis, the appointment of systemic cytotoxic therapy is difficult due to the risk of progression of Mycobacterium infection. The complexity of managing patients with Kaposi's epidemic sarcoma is also due to the high probability of multi-organ lesions and the high potential for dissemination of the process. For citation: Nelidova N. V., Kuzmina N. V., Rusak Y. E., Efanova E. N. Clinical observation of Kaposi sarcoma associated with HIV in a patient with disseminated pulmonary tuberculosis, viral hepatitis B and C // Lechaschi Vrach. 2021; 11 (24): 45-49. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.007

Выделяют 4 клинических варианта СК:

классическая (идиопатическая, спорадическая, европейская);
эндемическая (африканская);
эпидемическая, ассоциированная с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом);
иммуносупрессивная (ятрогенная, возникающая при проведении иммуносупрессивной терапии цитостатиками и иммунодепрессантами) 1.

СК – самая распространенная СПИД-ассоциированная опухоль у мужчин, вступающих в сексуальные отношения с представителями своего пола, – регистрируется у 20% больных СПИДом [1, 5]. В настоящее время выяснена взаимосвязь развития опухоли с определенными типами полового акта. Доказано, что риск заражения HHV-8 возрастает с увеличением числа половых партнеров и использованием орально-генитального и орально-анального видов полового акта [2, 6]. В группу риска по развитию СК в связи со СПИДом входят также наркоманы, использующие внутривенное введение препаратов, реципиенты донорской крови и пр. [2]. Вариант СК при инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отличается быстрым прогрессированием патологического процесса и мультифокальным диссеминированием 5. Отличительной особенностью этой формы СК является возникновение первичных очагов на лице и туловище вдоль линий наименьшего натяжения кожи 7. В 10-15% случаев в процесс вовлекаются полость рта и глотка, что редко встречается при других вариантах СК [1-3, 5, 10].

Диагноз СК необходимо подтверждать гистологическим исследованием биоптатов тканей и молекулярно-биологическими методами детекции HHV-8 [1]. Методы лечения СК зависят от клинического варианта. В терапии СПИД-ассоциированной СК рекомендуется начальная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ); при отсутствии эффекта – системная цитостатическая терапия [1, 2, 10, 11]. Лечение больных СК, особенно ассоциированной со СПИДом, представляет сложность ввиду нередкого наличия микст-инфекции у пациентов, полиорганности поражения [1, 2, 10-12].

Клинический случай

Пациент С., 41 год, поступил в Сургутский клинический противотуберкулезный диспансер с жалобами на высыпания на коже всего тела, легкий зуд в области высыпаний, общую слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела до 38,5 °С, кашель со слизисто-гнойной мокротой.

Анамнез заболевания: первые элементы сыпи появились около двух месяцев назад на коже лица в области носа в виде пятен темно-красного цвета. Постепенно в течение нескольких недель высыпания распространились на кожные покровы туловища и конечностей, присоединился зуд кожи, нарастала общая слабость. За медицинской помощью по этому поводу не обращался, самостоятельно не лечился.

Физикальная диагностика. При объективном обследовании состояние больного средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным синдромом. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Критика к заболеванию снижена. Индекс массы тела – 21,5. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно в проекции легких – легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах легких. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Границы сердца не изменены, пульс – 84 удара в минуту, ритмичен, достаточного наполнения. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотной консистенции, край ровный, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный в течение суток, соответствует уровню выпитой жидкости. Периферических отеков нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Функции тазовых органов контролировал.

Дерматологический статус. Кожные покровы бледной окраски, умеренной влажности. Патологический кожный процесс носил распространенный характер. На коже лица, туловища вдоль линий наименьшего натяжения кожи, конечностей диффузно локализовались многочисленные синюшно-красные пятна от 2 до 5 см в диаметре, с гладкой поверхностью, лентикулярные и нумулярные папулы, узлы до 3 см в диаметре красновато-бурого цвета с фиолетовым оттенком, плотно-эластической консистенции, склонные к группировке, чувствительные при пальпации. На слизистой оболочке ротовой полости в области твердого нёба визуализировалась бляшка консистенции теста, фиолетового цвета, с очаговым белесоватым налетом на поверхности. На коже верхних и нижних конечностей высыпания располагались по ходу лимфатических сосудов и были представлены преимущественно бляшками синюшно-багрового цвета. На коже ладоней и тыла стоп виднелись темно-коричневые пятна, атрофические рубцы до 0,5 см в диаметре и около 10 плотных округлых безболезненных узлов с четкими границами темно-красного цвета, размерами до горошины. На коже подошвенной поверхности стоп локализовались продольные сплошные инфильтрированные бляшки с гладкой поверхностью темно-красного цвета, размерами 4 × 10 см, единичные узлы на ножках. В области голеностопных суставов с переходом на латеральные и подошвенные поверхности стоп отмечались лентикулярные папулы, бляшки величиной до ладони с гладкой поверхностью, узлы до 2 см в диаметре, насыщенного красно-фиолетового цвета (рис. 1, 2). Там же визуализировалась древовидно разветвленная венозная сеть. Ногтевые пластины стоп тотально помутнены. Дермографизм красный, стойкий. Других высыпаний нет.

Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови: лейкоциты – 2,98 × 10 9 /л, эритроциты – 4,32 × 10¹²/л, гемоглобин – 126 г/л, тромбоциты – 162 × 10 9 /л, скорость оседания эритроцитов – 37 мм/ч, эозинофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 18%, моноциты – 7%.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1015, реакция слабощелочная, глюкоза – отрицательная, белок – отрицательный, эпителий – 0-1, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 10,2 мкмоль/л, тимоловая проба – 12 ЕД, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 62 ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 128 ед/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л, общий белок – 68,6 г/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, мочевина – 3,7 ммоль/л, креатинин – 60,4 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, кальций ионизированный – 1,12 ммоль/л, хлориды – 102 ммоль/л.

Анализ крови на гепатиты B и C: HbsAg положительный, антитела HCV положительные.

Иммунограмма: СD4+ – 0,008 × 10 9 /л, вирусная нагрузка – 2 040 000 коп./мл.

Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии при поступлении не выявило кислотоустойчивые микроорганизмы, методом полимеразной цепной реакции не обнаружено ДНК микобактерий туберкулеза. При бактериологическом исследовании на жидкие и плотные питательные среды выделены микобактерии туберкулеза, чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам.

Компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК). Заключение: КТ-картина множественных очагов в верхних долях обоих легких.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости отмечены диффузные изменения поджелудочной железы и печени, признаки гепатомегалии. Электрокардиография и спирометрия патологии не выявили.

Для уточнения клинического диагноза с согласия больного произведена биопсия участков кожи с узлами на туловище, правой кисти, правой стопе. При гистологическом исследовании в сетчатом слое дермы видны периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоидных элементов, гистиоцитов и плазмоцитов, очаги пролиферации веретеновидных клеток в виде тяжей, переплетающихся в различных направлениях, с формированием узлов различного размера. Имеются мелкие пролиферирующие тонкостенные сосуды. В части узлов – очаговая лейкоцитарная инфильтрация. Сделано заключение: морфологическая картина не противоречит диагнозу СК.

Проведены консультации смежных специалистов – терапевта, хирурга, дерматовенеролога, психиатра-нарколога, офтальмолога, инфекциониста.

Решением врачебной комиссии назначена специфическая терапия по первому режиму химиотерапии, интенсивная фаза лечения до 90 доз (изониазид, 0,6 г; рифампицин, 0,6 г; этамбутол, 1,2 г; пиразинамид, 1,5 г), симптоматическая терапия (фосфолипиды + глицирризиновая кислота, 100 мг, – по 2 капсулы 3 раза в день с гепатопротективной целью, таблетки лоратадин, 10 мг, – по 1 таблетке 1 раз в день 14 суток с гипосенсибилизирующей целью). Рекомендовано продолжить ВААРТ со сменой схемы: ламивудин, 0,3, – по 1 таблетке 1 раз в день, тенофовир, 0,3, – по 1 таблетке 1 раз в день, атазанавира сульфат, 0,2, – по 1 таблетке 2 раза в день постоянно длительно. Пациент периодически пропускал прием противотуберкулезной и антиретровирусной терапии, злоупотреблял алкоголем, психоактивными веществами. Для повышения приверженности к лечению неоднократно консультирован психиатром-наркологом, психотерапевтом, клиническим психологом.

Динамика и исходы

Через 2 месяца лечения в легких достигнута слабоположительная динамика в виде рассасывания части очагов, их уплотнения. Пациент продолжал лечение по интенсивной фазе первого режима химиотерапии до 90 доз на фоне ВААРТ. Учитывая низкий иммунный статус (уровень СD4-лимфоцитов – 0,009 × 109/л), тяжелую сопутствующую патологию, низкую приверженность пациента к лечению, решено продлить интенсивную фазу по первому режиму химиотерапии до 150 доз, повторить курс противовирусной терапии.

Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента ухудшалось. Появился отек век с резким сужением глазных щелей, затем отек всего лица, мошонки, стоп (рис. 3). Больному выполнено УЗИ мягких тканей: картина характерна для воспалительных изменений околоушной железы справа, отека мягких тканей орбит. УЗИ мошонки: признаки орхита правого яичка, округлого образования правого яичка, орхоэпидидимита левого яичка, округлого образования левого яичка.

Вновь появился кашель со слизистой мокротой, прогрессировали одышка, потерял 5 кг в течение месяца. КТ ОГК демонстрировала отрицательную динамику в виде увеличения очагов в обоих легких, появления в средней и нижней долях правого легкого множественных центрилобулярных очагов, перибронхиальной инфильтрации, гидроторакса справа. По тяжести состояния открытая биопсия легкого для подтверждения бронхиального диссеминирования СК не выполнялась. Спустя 7 месяцев с момента поступления в диспансер больной умер.

Основной: болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением микобактериальной инфекции: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации. МБТ (+), 1А ГДУ. Опухолевая саркома Капоши, ассоциированная с ВИЧ.

Фоновое заболевание: пагубное употребление наркотических веществ и алкоголя.

Сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С минимальной степени активности, хронический вирусный гепатит В минимальной степени активности. Двусторонний орхоэпидидимит, гидроцеле, объемное образование левого яичка.

Эпидемическая форма СК наблюдается преимущественно у гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ, и относится к СПИД-индикаторным заболеваниям [1-4, 10]. Отличается от других форм более агрессивным течением, быстрой диссеминацией процесса, распространением на внутренние органы. К особенностям СК при СПИДе относится также нетипичность расположения кожной сыпи: начало процесса на коже головы, шеи, слизистых оболочках [3-5, 7-9]. В клиническом примере представлен классический вариант эпидемической СК у ВИЧ-позитивного пациента. Пол, возраст больного, анамнестические сведения не противоречат большей части литературных данных по этому вопросу. Начало патологического кожного процесса, его быстрая диссеминация, вовлечение слизистой оболочки ротовой полости также характеризуют типичную картину эпидемической СК. Случай интересен микст-инфекцией и выраженным иммунодефицитом у пациента, обусловившими распространенность процесса, полиорганность поражения и неблагоприятный исход. Крайне важна для определения тактики ведения пациента лабораторная и инструментальная диагностика [1, 11, 12]. К важному аспекту лечения относится приверженность пациента к терапии. В приведенном случае отсутствие комплаенса сыграло не последнюю роль в летальном исходе заболевания.

Заключение

Описанное наблюдение иллюстрирует сложность ведения больных с сочетанной инфекционной патологией. Учитывая иммуносупрессию и диссеминированный туберкулез легких, назначение системной цитотоксической терапии затруднено в связи с риском прогрессирования микобактериальной инфекции. Сложность ведения пациентов с эпидемической СК обусловлена также вероятностью полиорганных поражений и высоким потенциалом диссеминации процесса. Врачу необходимо постоянно контролировать состояние и функции всех органов и систем пациентов этой группы. Представленный клинический случай демонстрирует крайне неблагоприятный исход заболевания.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

БУ ВО ХМАО – Югры СурГУ, 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Сургут, пр. Ленина, 1

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Клиническое наблюдение саркомы Капоши, ассоциированной с ВИЧ, у больного диссеминированным туберкулезом легких, вирусными гепатитами В и С/ Н. В. Нелидова, Н. В. Кузьмина, Ю. Э. Русак, Е. Н. Ефанова
Для цитирования: Нелидова Н. В., Кузьмина Н. В., Русак Ю. Э., Ефанова Е. Н. Клиническое наблюдение саркомы Капоши, ассоциированной с ВИЧ, у больного диссеминированным туберкулезом легких, вирусными гепатитами В и С // Лечащий Врач. 2021; 11 (24): 45-49. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.007
Теги: вирус иммунодефицита человека, кожа, сыпь, опухоль

Читайте также: